Профилактика ранних осложнений

Профилактика ранних осложнений, прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда. Чем меньше времени прошло от начала ангинозного птупа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни. Поэтому во всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетвори-

тельное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение и мо-ниторировать сердечный ритм.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация периферической вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства для усложненной СЛР должны находиться в постоянной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения осложнений, в т. ч. и фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс лечебных мероприятий: своевременное полноценное обезболивание, раннее и адекватное назначение блокаторов р-адре-норецепторов и нитроглицерина, стрептокиназы или гепарина и аспирина, коррекция артериального давления и сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое отношение к больному.

Пропранолол. О высокой терапевтической ценности блокаторов р-адренорецепторов при инфаркте миокарда было сказано выше. В исследовании PREMIS доказано, что внутривенное введение 2-8 мг пропранолола на догоспитальном этапе в первые 4 ч заболевания способствует снижению частоты фибрилляции желудочков.

Лидокаин. В результате мета-анализа 14 контролируемых исследований выявлено, что профилактическое введение лидокаина при остром инфаркте миокарда уменьшает частоту фибрилляции желудочков на 35 %, но не снижает летальность вследствие значительного увеличения числа случаев развития асистолии [Мае Mahon S. и соавт., 1988]. Поэтому в рекомендациях Европейского кардиологического общества и Европейского совета по реанимации (1998) подчеркивается, что профилактическое назначение лидокаина при остром инфаркте миокарда не показано.

Магния сульфат. В ряде исследований установлено, что применение магния сульфата в первые часы инфаркта миокарда достоверно снижает частоту тяжелых желудочковых аритмий (включая фибрилляцию), наджелудочковых аритмий и леталь ность [Spath G., 1988]. В контролируемом исследовании LIMIT-2 обнаружено снижение ранней летальности и частоты сердечной недостаточности при внутривенном введении магния сульфата в первые сутки инфаркта миокарда.

При остром инфаркте миокарда магния сульфат может быть эффективен в первые часы заболевания, при желудочковых или

наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к лечению лидокаи-ном или пропранололом, либо при наличии противопоказаний к их назначению. Для подавления аритмий магния сульфат вводят внутривенно струйио очень медленно в дозе 2 г (8 мл 25 % раствора). При необходимости инъекцию повторяют.

Для профилактики аритмий (при наличии показаний) в первые сутки инфаркта миокарда магния сульфат рекоменду ют вводить внутривенно капельно в суточной дозе до 7,5 г (30 мл 25 % раствора).

Профилактика сердечной недостаточности. При обширном поражении миокарда или появлении первых клинических признаков сердечной недостаточности с большой осторожностью (чтобы не вызвать чрезмерного снижения артериального давления!) назначают ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ. В связи с наблюдающейся при инфаркте миокарда нейрогормональной активацией (повышением активности ренин-апгиотензин-альдостероновой системы, концентрации норадреналина, предсердного натрийуретического гормона) при обширном поражении сердечной мышцы (в частности, при субэндокардиальном инфаркте миокарда) даже без явных признаков сердечной недостаточности показано назначение ингибиторов АПФ. Также лекарственные препараты этой группы следует использовать при исходной либо развившейся дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности. Доказано, что назначение ингибиторов АПФ всем больным с инфарктом миокарда достоверно снижает летальность (GISSI-3, ISIS-4). При применении этих средств у пациентом с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, снижение летальности выражено в еще большей степени (SAVE, AIRE, AIREX).

В начале лечения лучше использовать короткодействующий препарат каптоприл. На первый прием каптоприл назначают в дозе 6,25 мг, далее — по 12,5 мг 3-4 раза в сутки. После стабилизации состояния пациента переходят на ингибиторы АПФ второго поколения (рамиприл, эналаприл, периндоприл).

Для предупреждения рецидивов заболевания всем пациентам с инфарктом миокарда, не имеющим противопоказаний, назначают ацетилсалициловую кислоту и блокаторы (3-адренорецепторов.

При проведении вторичной профилактики у больных с инфарктом миокарда весьма обнадеживающие результаты по-

лучены при длительном (1 год) применении гликозаминоглика-нов. В исследовании IPO-V 2 назначение пациентам с инфарктом миокарда сулодексида (вессел дуэ ф) по 600 LRU в течение 1 мес внутримышечно, а в последующие 11 мес внутрь привело к достоверному снижению летальности, частоты возникновения сердечной недостаточности и тромбоза левого желудочка. Еще более перспективным может оказаться использование препарата у больных с инфарктом миокарда, страдающих сахарным диабетом, так как вессел дуэ ф особенно эффективен для предупреждения и лечения диабетических ангиопатий [Agrati A. M. и со-авт., 1992; Ernst E. и соавт., 1993; Colette F. и соавт., 1994].

Препараты с кардиопротекторным действием для профилактики ранних осложнений инфаркта миокарда имеют второстепенное значение. Их влияние на исход заболевания, несмотря на положительные результаты отдельных исследований, нельзя считать установленным.

Фосфокреатинин (неотон) повышает энергетический потенциал клетки. Предложен для защиты сердечной мышцы от ише-мического повреждения.

Считают, что при остром инфаркте миокарда неотон может способствовать ограничению размеров некроза, предупреждению аритмий и сердечной недостаточности, улучшению течения и исхода заболевания [Перепеч Н. Б. и соавт., 1990; Голиков А. П., Рябинии В. А., 1993].

Неотон назначают внутривенно капельно с первых часов инфаркта миокарда. Доза неотона, рекомендуемая для введения в первые сутки инфаркта миокарда, варьируется от 10 до 70 г.

Эффективность и безопасность этого метода лечения пока не подтверждена в крупных контролируемых исследованиях.

L-карнитин относится к аналогичной группе лекарственных средств. В исследовании CEDIM показано, что его назначение в дозе 9 г/сут в первые 5 дней заболевания и по 6 г/сут в последующие 12 мес может оказать положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка.