Дефибрилляция

Дефибрилляцию осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на крупных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 с, то ее проводят "вслепую", не теряя времени на диагностические мероприятия, регистрацрно ЭКГ и начало сердечно-легочной реанимации.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

При работе с дефибрилляторами, как и с другими электро приборами, необходимо соблюдать следующие правила техники безопасности:

1. Строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором.

2. Не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором.

3. Не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопи-тельной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором.

4. Исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.

5. Следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими.

6. Исключить ремонт дефибриллятора неспециалистами.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросменяющихся "постконверсионных" аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж).

При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд энер гией 360 Дж осуществляют через 1 мин после введения лидокаи-на в дозе 1,5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд энергией 360 Дж повторяют.

При отрицательном результате можно попытаться провести дефибрилляцию после введения орнида сначала в дозе 5 мг/кг, а затем — 10 мг/кг или после введения 1000 мг новокаинамида. При неэффективности или отсутствии указанных препаратов перед нанесением электрического разряда используют амиода-рон (300-450 мг), магния сульфат (2 г).

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР, повторно вводят адреналин и атропин.

По нашим данным, может быть эффективно введение 240-480 мгэуфиллина. При наличии электрической активности сердца следует попытаться провести эндокардиальную, чрескожную или чреспищеводную элекгрокардиостимуляцию (ЭКС) желудочков ( ниже),

Метод активной компрессии-декомпрессии. Значительно улучшить результаты закрытого массажа сердца можно с помощью метода активной компрессии-декомпрессии. Для проведения СЛР методом активной компрессии-декомпрессии необходимо специальное ппособление — кардиопамп. Кардиопамп пасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъеме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессии составляет 4-5 см, частота — 80-100 в 1 мин, соотношение фаз — 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, равно 40-50 кг, для декомпрессии — 10-15 кг и контролируется по шкале на ручке устройства. Применение метода компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объем как искусственного кровотока, так и вентиляции легких,

улучшает непосредственные и отдаленные результаты СЛР [Cohen T.J. и соавт., 1993].

Натрия гидрокарбонат применяют только по специальным показаниям. Ощелачивающую терапию проводят в случае продолжительных реанимационных мероприятий под контролем кислотно-основного сочетания (КОС). Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг).

Например, для больного с массой тела 60 кг при дефиците оснований 10 ммоль/л необходимую дозу натрия гидрокарбоната можно рассчитать следующим образом:

0,3 х Ю ммоль/л х 60 кг = 180 ммоль.

Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно струйно, вто рую половину — капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и менее при значении рН крови 7,3-7,5.

В случаях, когда ощелачивающая терапия проводится без лабораторного контроля, натрия гидрокарбонат вводят сначала в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг через каждые 10 мин СЛР. Исходят из того, что 1 л 4 % раствора содержит 476 ммоль натрия гидрокарбоната (соответственно, 1 мл — примерно 0,5 ммоль). Таким образом, первое вливание 4 % раствора натрия гидрокарбоната осуществляют из расчета 2 мл/кг, а последующие — 1 мл/кг.

Применение натрия гидрокарбоната допустимо только у пациентов с эффективной ИВЛ. В противном случае возможно парадоксальное усиление внутриклеточного ацидоза, так как двуокись углерода, образующаяся при расщеплении натрия гидрокарбоната (если она не удаляется при дыхании), легко проходит через мембрану в клетку, а гидроксильная группа остается вне ее [Chamberlain D., 1989].

Неконтролируемое применение натрия гидрокарбоната приводит к гиперкапническому ацидозу (вне- и внутриклеточному), гипернатриемии, гиперосмолярности, что снижает оксигенацию тканей, сократимость и возбудимость миокарда, объем коронарного кровотока, эффективность адреномиметиков и дефибрилляции.

Использование тамина (THAM, Trisbuffer) при СЛР не рекомендуется.

Препараты кальция при СЛР противопоказаны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных

с исходной гиперкалиемией, например при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки антагонистов кальция.

*- Отказ от проведения реанимационных мероприятий возможен:

— в терминальной стадии неизлечимой болезни (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента остановки сердца прошло более 30 мин;

— если имеется документированный отказ больного от СЛР.

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если:

— по ходу проведения выяснилось, что СЛР больному не показана;

— при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 мин;

— наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям [Зильбер А. П., 1995].

Таким образом, реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 30 мин нет признаков их эффективности: отсут ствуют сознание, спонтанное дыхание, электрическая активность сердца, максимально расширены зрачки без реакции на свет.