При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.
Решать эти вопросы значительно легче, если понимать специфику неотложных кардиологических состояний, учитывать факторы, влияющие на результаты неотложной кардиологической помощи.
Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной кардиологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.
Неотложные кардиологические состоянияК неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,
Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клиничес ки значимое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
Особенность неотложных кардиологических состояний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.
При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор времени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, проведенное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного птупа, больной может предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная через несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вследствие этого при неотложных кардиоло гических состояниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.
При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская помощь нередко необходима даже больным, находящимся в формально удовлетворительном состоянии. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций неотложные кардиологические состояния, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разделить на пять групп, которые различаются по экстренности, объему и содержанию необходимого лечебного пособия (табл. 1.1).
Прекращение кровообращения проявляется признаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыхания может развиваться несколько позже!).
Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения — фибрилляция желудочков, значительно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.
При внезапном прекращении кровообращения необходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудочков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанимационные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).
Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сердечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими расстройствами (коматозное состояние, судорожный синдром), реже — признаками внутреннего кровотечения.
К причинам острого, опасного для жизни расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, пароксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное расстройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно назначенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.
При нарушении кровообращения, опасном для жизни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечебных мероприятий зависит от основной причины неотложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни расстройству кровообращения, являются абсолютным жизненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.
В остальных случаях речь, как правило, идет об интенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутривенном (капельном или с помощью специальных дозаторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитро-пруссид, дофамин и т. п.).
Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).
Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, интенсивное наблюдение, мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Клинически значимое нарушение кровообращения проявляется ангинозной болью или ее эквивалентами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.
Причинами острого, клинически значимого нарушения кровообращения являются острая коронарная недостаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препараты.
Острое, клинически значимое нарушение кровообращения является показанием к неотложному лечению. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и способов их применения (внутривенный, аэрозольный, сублингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эффекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.
При повторных привычных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления неотложное лечение показано даже без признаков острого нарушения кровообращения, так как чем дольше продолжается аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.
При оказании неотложной помощи по поводу повышения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение лекарственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.
Угроза острого нарушения кровообращения возникает при ангинозных птупах, появившихся впервые в последние 30 сут; птупах стенокардии, впервые развившихся в покое; изменении привычного течения стенокардии; повторных обмороках или птупах удушья.
Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирургическом вмешательстве и т. п.
Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточность, транзиторные тахи- или брадиаритмии, рецидивирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированного электрокардиостимулятора.
При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения показаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптоматической терапией.
При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возникновения больные также заслуживают внимания. По показаниям им проводят минимально достаточное симптоматическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.
Как правило, речь идет об ухудшении течения хронического заболевания, например артериальной гипертензии или хрони ческой недостаточности кровообращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффекты лекарственных средств. Поэтому необходимы коррекция плановой терапии, активное наблюдение лечащего врача.
При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировку следует осуществлять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непосредственно специалисту стационара!
При привычных пароксизмах тахиаритмии экстренная госпитализация показана только в случаях отсутствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.
Главная страница --> 