ГЛАВА 110. МЯГКИЙ ШАНКР

Аллан Р. Рональд, Фрэнсис А. Пламмер (Allan R. Ronald, Francis A. Plummer)

.Определение.Мягкий шанкр (венерическая язва)—острая передающаяся половым путем инфекция, характеризующаяся болезненными изъязвлениями по­ловых органов, часто связанными с воспалительной аденопатией паховых лимфа­тических узлов. Последняя может прогрессировать вплоть до развития нагноения. Диагноз устанавливается на основании выделения возбудителя — Haemophilus ducreyi из очага поражения или нагноившегося лимфатического узла. при условии исключения сифилиса, полового герпеса и других специфических возбудителей изъязвления половых органов.

Этиология.Выделение Н. ducreyi из очагов поражения доказывает микроб­ную этиологию мягкого шанкра. Часто обнаруживаются также грамположительные кокки и анаэробные грамотрицательные палочки. Однако не существует дока­зательств того, что именно эти микроорганизмы играют роль независимого возбу­дителя и требуют специфического лечения; клиническая эффективность антимик­робной терапии коррелирует с лекарственной чувствительностью Н. ducreyi. В районах, где заболевание мягким шанкром широко распространено, Н. ducreyi в 90% случаев выделяют из язв, клинически подозрительных на это заболевание. Возбудитель представляет собой грамотрицательный факультативный аэроб, тре­бующий для своего развития гемин (фактор X), но не нуждающийся в путствии никотинамидадениндинуклеотида (фактор Y); многие штаммы нуждаются также в путствии сыворотки. Хотя не существует какого-либо универсального биоло­гического или иммунологического признака этого микроорганизма, морфология колоний Н. ducreyi весьма характерна: желто-серые колонии возбудителя легко и без повреждений снимаются с поверхности агара. Окрашенные по Граму некото­рые штаммы представляют собой типичные стрептобациллярные «цепочки». Одна­ко этот признак весьма вариабелен и не может использоваться как таксономи­ческий критерий.

Эпидемиология.Истинная частота заболеваемости мягким шанкром неизвест­на, что обусловлено неточной диагностикой и неполной информацией. Заболева­ние широко распространено в юго-восточной Азии и Африке и во многих странах преобладает над сифилисом. В США ежегодно сообщается менее чем о 1000 забо­леваний. Однако отмечаются локализованные вспышки: например, в 1981 и 1982 гг. в Южной Калифорнии наблюдались сотни заболеваний, преимуществен­но среди мигрирующих сезонных рабочих. Соотношение больных мужчин и жен­щин составляет в США 5:1. Мужчины, не подвергнувшиеся обрезанию, более чувствительны к заражению. Главную роль в распространении заболевания игра­ет проституция, и среди моряков и военнослужащих, имеющих половые контакты преимущественно с проститутками, мягкий шанкр обнаруживается чаще, чем си­филис. Роль цервикального носительства Н. ducreyi в распространении инфекции неясна. В то же время известно, что более чем у половины вторичных половых партнеров мужчин, больных мягким шанкром, развиваются клинические проявле­ния болезни. Доказательств бессимптомного носительства возбудителя без клини­ческих проявлений заболевания не существует.

Клинические проявления.После инкубационного периода продолжительно­стью от 3 до 10 дней на месте внедрения инфекции появляется маленькая воспа­лительная папула, которая изъязвляется в течение 2—3 дней. Классическая ха­рактерная для мягкого шанкра язва ( 110-1), как правило, поверхностна, размеры ее варьируют от нескольких миллимегров до нескольких сантиметров в диаметре. Края неровные и подрытые, дно покрыто некротическим экссудатом. Язвы часто бывают множественными и могут сливаться, образуя гигантские, или ползучие, язвы. Иногда очаги поражения остаются пустулезными и напоминают фолликулиты или пиогенную инфекцию. В противоположность сифилису язвенные поражения при мягком шанкре у мужчин очень болезненны и не имеют плотной консистенции; наиболее часто язвы локализуются по краю крайней плоти, на ее

110-1. Классический мягкий шанкр.

внутренней поверхности и на уздечке. У женщин поражаются половые губы, уз­дечка половых губ и перианальная область; очаги поражения более поверхност­ные и менее болезненные.

Почти у 50% больных развивается острая, болезненная воспалительная аденопатия паховых лимфатических узлов, чаще односторонняя, сопровождаю­щаяся их уплотнением. Если своевременно не начать лечение, вовлеченные в про­цесс лимфатические узлы сливаются, формируя однофокусный гнойный бубон. Покрывающая его кожа натягивается, становится эритематозной и в конце кон­цов прорывается, формируя глубокую одиночную язву.

Диагностика.Диагностика, основанная на оценке морфологии очагов пора­жения, расположенных на половых органах, чревата ошибками, и многие очаги, диагностируемые как проявления мягкого шанкра, на самом деле являются генитальными проявлениями герпеса или сифилиса. В одном проведенном в США ис­следовании из 100 последовательно включенных в него мужчин с наличием язвы на половом члене у 22 обнаружен генитальный гсрпес, у 17—сифилис, у 8— травматические очаги. Классические для мягкого шанкра язвы были отмечены у 12, но только у 2 из них из язв был выделен возбудитель. В другом исследовании у 2 больных с подозрением на паховую гранулему выделена культура Н. ducreyi. Эти поражения были определены как паховая гранулема мягкого шанкра. В про­тивоположность этому в Кении из 97 мужчин с изъязвлением полового члена 60 были инфицированы Н. ducreyi, у 11 был диагностирован сифилис и только у 4 — генитальный гсрпес.

Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса также вызыва­ет болезненную паховую аденопатню, но может быть распознана по особенностям начала заболевания с везикулярных очагов или по наличию в анамнезе данных о возможном заражении вирусом герпеса и по путствию системных симптомов, таких как лихорадка и миалгия. Мягкий шанкр системных симптомов, как прави­ло, не вызывает.

Шанкр первичного сифилиса отличается плотной консистенцией, сопровож­дается двусторонней аденопатией, безболезненный, без нагноения. Для исключе­ния сифилиса у всех больных, имеющих язвы на половых органах, необходимо произвести два последовательных (в разные дни) бактериоскопических исследова­ния в темном поле отделяемого язв, а также троекратное (с интервалами в один месяц) серологическое исследование сыворотки крови на наличие антител к воз­будителю сифилиса.

При венерической лимфогранулеме (LGV) в отличие от мягкого шанкра аденопатия развивается после заживления язвы. Она безболезненна, часто имеет двустороннюю локализацию и характеризуется многоочаговыми нагноениями и свищами.

Диагноз мягкого шанкра подтверждается выделением возбудителя Н. ducreyi из язв или бубонов. Экссудат следует высевать непосредственно на шоколадный агар, обогащенный 1% Isovitalex и 5% сыворотки барана с добавлением 3 мкг/мл ванкомицина. Видимый рост колоний обычно появляется через 48 ч ин­кубации в атмосфере, содержащей 5% двуокиси углерода при 100% влажности, но иногда для появления видимого роста может потребоваться 4—5 сут. Сероло­гических тестов для диагностики мягкого шанкра в распоряжении медицинских работников нет.

Лечение.Без соответствующего лечения язвы мягкого шанкра персистируют длительное время и часто прогрессируют. Малые очаги поражения могут зажи­вать в течение 2—4 нед. Хотя сульфаниламиды и препараты группы тетрациклина считаются активными при лечении мягкого шанкра, в ряде случаев лечение ока­зывается неэффективным вследствие множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Многие выделенные от больных штаммы Н. ducreyi обладают плазмидами, опосредующими устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклинам, левомицетину, ампициллину и канамицину. Центр по контролю заболеваний рекомендует применять для лечения мягкого шанкра триметоприм — сульфаметоксазол (320 мг триметоприма и 1600 мг сульфометоксазола ежедневно) или эритромицин в дозе 2 г в сутки в течение недели. Применение триметоприма — сульфаметоксазола не оказывает влияния на результаты проводимых во время лечения исследований по выявлению Treponema pallidum (в темном поле зрения) и на развитие положи­тельных серологических реакций на сифилис. Время, необходимое для заживле­ния очагов поражения, обычно составляет 9 дней с момента начала их лечения. В Кении доказана высокая эффективность применения при мягком шанкре не­скольких медикаментозных режимов, состоящих из однократного приема лекар­ственного препарата, в частности 640 мг триметоприма и 3200 мг сульфометокса­зола, 2 г спектомицина внутримышечно и 250 мг цефтриаксона (Ceftriaxone) внутримышечно. При появлении флюктуации бубонов, а также в том случае, если диаметр бубона более 5 см, их содержимое необходимо аспирировать во избежа­ние разрыва. Нагноение лимфатических узлов может прогрессировать, несмотря на то что другие очаги поражения успешно излечиваются.

Половых партнеров лиц, больных мягким шанкром, следует обследовать с целью выявления язв. Рекомендуется лечение контактных лиц. Хотя эпидемиоло­гия мягкого шанкра основана на том, что эффективные превентивные меры, на­правленные на ограниченные специфические контингенты населения (проститутки, установленные половые партнеры), могут остановить распространение болезни, требуются перспективные эпидемиологические исследования.