ГЛАВА 107. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Ричард Л. Гуэррант (Richard G. Guerrant)

Род Salmonella состоит из трех видов, которые включают более 2000 раз­личных серологических типов. Серотииы значительно различаются между собой по степени патогенности, однако почти все они патогенны для животных и чело­века. Строгая специфичность в выборе хозяев, характерна для определенных серотипов, таких так S. typhi, который в естественных условиях передачи вызы­вает заболевание только у людей. Известны следующие клинические синдромы сальмонеллезной инфекции, которые иногда наслаиваются один на другой: кишечная лихорадка (брюшной тиф или паратиф), острый гастроэнтерит, бак­териемия и локализованная инфекция. Кроме того, часто отмечаются такие состояния, как бессимптомные кишечные инфекции и транзиторное кишечное носительство у реконвалссцентов. Иногда отмечается персистирующая очаговая инфекция желчного пузыря или мочевых путей, ведущая к формированию состояния хронического носи­тельства.

Этиология.Сальмонеллы — подвижные грамотрицательные бактерии, фер­ментирующие глюкозу и не ферментирующие лактозу или сахарозу. С помощью биохимических методов можно отдифференцировать S. typhi и S. cholerae suis от большинства других серотипов. S. typhi не образует газа и орнитинотрицательна, что отличает ее почти от всех других типов сальмонелл. S. cholerae-suis часто является дульцитолотрицательной и обладает почти уникальной трехалозотрицательной характетикой. Многие серотипы идентифицируются посредством высокоспецифичных О (соматических) и Н (жгутиковых) антигенов. Каждый ссротип содержит специфическую комбинацию множества О- и Н-антигенов. Идентификация серотипов обычно проводится только в крупных лабора­ториях по типированию сальмонелл, имеющих в своем распоряжении необхо­димые наборы антисывороток, требующихся для выполнения таких исследова­ний. Сальмонеллы разделяют также на группы, отличающиеся по составу О-антигена. Большинство изолятов из естественных источников относятся к пяти группам, от А до Е.

Виды S. typhi и S. cholerae-suis состоят только из одного серотипа каждый (в группах D и С соответственно). Значительное сходство антигенного состава лежит в основе перекрестных реакций, которые часто отмечаются при постановке серологических реакций с сальмонеллами.

В то время как в США количество случаев выделения S. typhi снизилось до примерно 500 в год (большинство из них завезены из-за рубежа), количество других (нетифозных) форм сальмонеллезов, по-видимому, стойко увеличивается, особенно у больных с нарушениями иммунной системы или у лиц, принимающих антибиотики.

Несмотря на пассивную, основанную на лабораторных данных систему учета, Центр по контролю за болезнями регистрирует стойкое ежегодное увели­чение числа выделений сальмонелл у людей в США от менее 20 000 случаев в 1968 г. до примерно 40000 в 1983 г. Это почти двукратное увеличение частоты случаев контрастирует с редкой встречаемостью сальмонеллезов в развиваю­щихся странах и свидетельствует о том, что по мере возрастания устойчивости к антимикробным препаратам увеличивается число случаев сальмонеллезов у людей, возможно, также в связи с особенностями сельскохозяйственного произ­водства в промышленно развитых странах. В США, по оценочным данным, ежегодно возникает более 2 млн случаев сальмонеллезов у людей.

В 1983 г. чаще всего выделялись следующие, в порядке убывания, виды сальмонелл: S. typhimurium, S. heidelberg, S. entertitidis, S. newport, S. agona, S. infantis, S. saint-paul, S. montevideo, S. oranienburg, S. typhi. Более 70% слу­чаев выделения сальмонелл у людей связаны с десятью чаще всего встречаю­щимися серотипами. Ежегодно 20—35% изолятов приходится на S. typhirrmrium. Продолжается рост числа случаев инфекций, вызываемых S. agona, возбудителем, который, очевидно, был занесен непрямым путем через животных, которым да­вали в 1971 г. корм из перуанской рыбы. В настоящее время все большее зна­чение придается связи сальмонеллезов, особенно вызываемых S. dublin, с упо­треблением сырого молока и применением антибиотиков у людей.

Брюшной тиф, классический пример кишечной лихорадки, рассматривается отдельно от других сальмонеллезов, ввиду его исторического значения, строгой специфичности возбудителя по отношению к хозяину и огромного материала по клинике этого заболевания.

Определение.Брюшной тиф — это острое системное заболевание, вызы­ваемое S. typhi. Встречается только у людей. Основные симптомы — недомо­гание, лихорадка, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, крат­ковременная сыпь, спленомегалия, а также лейкопения. Важнейшими осложне­ниями являются кишечное кровотечение и перфорация кишечника. Это заболе­вание можно рассматривать как классический пример кишечной лихорадки, вызываемой сальмонеллами. Кишечные лихорадки, сходные с брюшным тифом и вызываемые сальмонеллами других серотипов, называют паратифами.

Эпидемиология.Возбудитель брюшного тифа попадает в организм человека оральным путем почти во всех случаях в результате употребления инфициро­ванной пищи, воды или молока. Человек служит единственным истинным резер­вуаром возбудителя болезни в естественных условиях, причем источниками ин­фекции обычно являются больные, реконвалесценты или хронические носители возбудителя. Инфицированные лица могут выделять миллионы жизнеспособных брюшнотифозных палочек с фекалиями, которые обычно служат причиной за­грязнения пищи или продуктов. В период острой фазы болезни брюшнотифоз­ные палочки могут также иногда выделяться из организма с мокротой, рвотными массами или другими жидкостями. Мухи или другие насекомые переносят воз­будителей инфекции из фекалий или другого инфицированного материала на пищевые продукты или напитки, роль этого фактора отмечалась при анализе некоторых вспышек. Способность брюшнотифозной палочки выдерживать замора­живание или высушивание обусловливает возможность ее распространения посредством инфицированного льда, пыли, пищевых продуктов, а также сточных вод. Устрицы или другие моллюски иногда инфицируются в загрязненной воде и могут служить случайным источником заражения брюшным тифом.

В США, начиная с прошлого века, заболеваемость брюшным тифом не­уклонно снижалась и в настоящее время находится на относительно низком уровне, не превышающем 600 случаев в год. Указанное снижение заболевае­мости происходило одновременно с улучшением социально-экономических усло­вий и определенно связано с организацией безопасного водоснабжения, эффек­тивной системы удаления сточных вод, пастеризации молока, а также с приме­нением эффективных методов обнаружения возбудителя и мероприятий по пре­дупреждению его распространения от больных или бактерионосителей. Высокая заболеваемость брюшным тифом продолжает регистрироваться в странах с низким уровнем санитарии. Более 60% больных брюшным тифом в США зарази­лись во время посещения эндемичных по этой инфекции стран, при этом 65% из них побывали в Мексике и Индии. Однако летальные исходы чаще отмеча­ются у лиц, не выезжавших за рубеж, вероятно, ввиду поздней диагностики заболевания. В США примерно у 4% больных заражение происходит внутрилабораторно.

Брюшной тиф может быть полностью ликвидирован, поскольку возбудитель его встречается только у людей, а для лечения как острых форм болезни, так и состояний бактерионосительства имеются соответствующие лекарственные пре­параты. Значение удаления сточных вод, обеспечения чистой водой и лечения бактерионосителей. многократно подтверждалось тем, что вспышки брюшного тифа происходят при грубых нарушениях санитарного режима, например, не­достаточное хлорирование воды, или в результате природных бедствий, таких как наводнение.

В США существенной разницы в распределении больных брюшным тифом по полу не отмечается. В последние годы примерно 75% случаев приходится на лиц в возрасте моложе 30 лет. Напротив, состояние хронического бактерио­носительства намного чаще отмечается у женщин, чем у мужчин (соотношение женщин и мужчин составляет 3:1), и у лиц более старшего возраста (88% лиц старше 50 лет).

В США не наблюдается сезонных колебаний заболеваемости. Однако в стра­нах, эндемичных по брюшному тифу, заболеваемость возрастает в летние ме­сяцы.

Патогенез.Исход взаимодействия между брюшнотифозными палочками и организмом человека определяется в первые часы после заражения. Вскоре после заглатывания возбудитель инфекции попадает в тонкую кишку и размно­жается там. Далее с минимальным повреждением эпителия он проникает в слизистую оболочку и, возможно, через пейеровы бляшки, в лимфатические сосуды, а по ним в кровоток. Эта первичная бактериемия отмечается, по-види­мому, в интервале 24—72 ч после заражения и редко диагностируется на прак­тике, поскольку на этой ранней стадии инфекции какие-либо симптомы отсутст­вуют. Бактериемия бывает транзиторной и быстро прекращается посредством фагоцитоза возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы. Тем не менее жизнеспособные бактерии разносятся по всему организму и, по-видимому, выживают внутри ретикулоэндотелиальных клеток. После внутриклеточного раз­множения брюшнотифозные палочки снова попадают в кровоток, вызывая про­должающуюся в течение нескольких дней или недель бактериемию. Появление повторной бактериемии соответствует началу клинических проявлений болезни. В конечном счете расположенные внутриклеточно брюшнотифозные палочки уничтожаются, а клинические проявления болезни угасают и наступает выздо­ровление. Повышенная гибель возбудителя инфекции и выздоровление, по-види­мому, связаны с развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Выздоровление не зависит от появления даже в высоких титрах агглютининов против соматических, жгутиковых или Vi-антигенов брюшнотифозной палочки.

Величина инфицирующей дозы является важным фактором, определяющим возможность развития клинически выраженного заболевания при попадании брюшнотифозной палочки в организм человека. Эксперименты на добровольцах показали, что клиническая картина болезни развивается у 50% здоровых добро­вольцев при приеме внутрь примерно 10⁷ брюшнотифозных палочек штамма Куэйл. Величина инфицирующей дозы влияет также на продолжительность инкубационного периода, и в целом, чем короче инкубационный период, тем больше величина этой дозы. Исследования на добровольцах свидетельствуют также о том, что штаммы брюшнотифозных палочек значительно различаются по способности вызывать заболевания у людей.

Нормальная флора верхних отделов кишечника служит важным защитным механизмом против инфицирования брюшнотифозными палочками. Исследования на добровольцах показали, что назначение антимикробных препаратов за сутки или более до момента введения возбудителя заметно уменьшает величину инфи­цирующей дозы, вызывающей заболевание. Возможно, что определенные факто­ры, такие как недостаточность питания, которым придается значение при вспыш­ках брюшного тифа, повышают восприимчивость к этой инфекции путем нару­шения состава кишечной флоры или других защитных механизмов хозяина.

В период персистирующей бактериемии брюшнотифозные палочки неодно­кратно попадают во все органы. Возможно образование абсцессов, однако это нетипично. Вместе с тем почти во всех случаях происходит инфицирование желчного пузыря. Не вызывая клинически выраженного холецистита, брюшно­тифозные палочки размножаются в большом количестве в желчи, с которой и выделяются в просвет кишечника. Обычно отрицательные в инкубационном периоде и на ранних стадиях болезни посевы фекалий становятся положитель­ными во многих случаях на 3-й или 4-й неделе заболевания, когда выделение возбудителей с желчью достигает пика.

Недостаточно изучены факторы, вызывающие лихорадку, лейкопению и дру­гие характерные признаки брюшного тифа. Возбудители инфекции содержат биологически активные липополисахариды или эндотоксины, вызывающие лихо­радку, лейкопению, тромбоцитопению и гиперплазию ретикулоэидотелиальных клеток при введении их животным или людям. Полагают, что эндотоксины игра­ют важную роль в патогенезе признаков и симптомов брюшного тифа. Вместе с тем нет полной ясности в вопросе о том, каковы механизмы, посредством которых эндотоксин вызывает клинические проявления болезни. Например, в период реконвалесцеиции можно отметить повышение толерантности к пирогенному воздействию эндотоксинов, что свидетельствует о выделении эндотоксинов в процессе болезни. В то время как у больных с брюшным тифом при лаборатор­ном исследовании можно часто обнаружить признаки нерезкого, субклинического диссеминированного внутосудистого свертывания, выявить наличие у них эндотоксемии обычно не удается. Согласно другим исследованиям, брюшной тиф име­ет типичное течение у добровольцев с предварительно (до заражения) вырабо­танной толерантностью к эндотоксинам, что свидетельствует о том, что в раз­витии длительной лихорадки и токсемии играют роль наряду с эндотоксемией и более сложные механизмы. Полагают, что лихорадка при брюшном тифе может длительно поддерживаться эндогенными пирогениыми веществами, образующи­мися в участках местного воспалении под воздействием брюшнотифозного эндо­токсина.

Патологические изменения.При микроскопическом исследовании наиболее характерным признаком брюшного тифа является пролиферация во многих орга­нах крупных мононуклсарных клеток. Мононуклеарная гиперплазия ведет к лимфаденопатии, спленомегалии, а также к выраженному увеличению лимфоидной ткани в кишечнике, особенно в терминальном отделе подвздошной кишки (пейе­ровы бляшки). Пролиферацию мононуклеарных клеток можно также наблюдать в костном мозге, печени и легких. Исследования на добровольцах с использо­ванием меченного ¹³¹I агрегированного альбумина показали повышенную фаго­цитарную активность ретикулоэндотелиальной системы на 3—5-й день от начала заболевания. На пораженных участках кишечного тракта некроз гиперплазированных пейеровых бляшек, возможно, связан с эрозией кровеносных сосудов, что приводит к небольшой потере крови или массированным кровотечениям. Патологический процесс может распространяться в глубь кишечной стенки и вы­зывать ее перфорацию обычно в конечной части подвздошной кишки. Харак­терно, что это осложнение отмечается на поздних стадиях болезни, чаще всего на 3-й неделе лихорадочного периода.

На всем протяжении болезни желчный пузырь и желчные протоки инфици­рованы. Как правило, инфекция желчных путей протекает бессимптомно, хотя иногда возможно развитие острого холецистита. В период выздоровления у по­давляющего большинства больных инфекция желчных протоков прекращается спонтанно в пределах 12 мес, однако примерно у 3% взрослых лиц она сохра­няется и переходит в состояние хронического носительства.

Клинические проявления.Инкубационный период составляет в среднем около 10 дней, однако может варьировать в зависимости от величины инфици­рующей дозы от 3 до 10 дней.

Клинические проявления и длительность заболевания неодинаковы у разных больных. При среднетяжелых формах болезни клинические проявления, главным образом лихорадка, могут продолжаться в течение 1 нед, в случае отсутствия лечения заболевание может затянуться до 8 нед или более.

В типичных случаях, если не проводится лечение антибиотиками, заболевание длится около 4 нед, начинаясь постепенно с головной боли, недомогания, потери аппетита и повышения температуры тела. Головная боль— первый симп­том заболевания — обычно бывает разлитая и сильная. Часто отмечается познабливание или выраженный озноб. Лихорадка носит послабляющий характер, и по мере развития заболевания температура тела день ото дня ступенеобразно повы­шается. На ранней стадии болезни часто отмечается нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта — вздутие живота и запоры. Примерно у 60% больных начинается сухой кашель, причем иногда он бывает настолько выражен, что уводит внимание от системного характера проявлений инфекции. На ранней стадии болезни возможны носовые кровотечения.

В течение 5—7 дней температура тела постепенно повышается, достигает плато в виде постоянной или умеренно послабляющей лихорадки на уровне 39—40°С и может держаться на этих цифрах с небольшими колебаниями в те­чение 2—3 нед. У 30—40% больных отмечается относительная брадикардия. Длительная упорная лихорадка изнуряет больных, они слабеют, теряют аппетит. Часто отмечается психическая подавленность, иногда может развиться делирий. Нередко наблюдаются боли в животе и выраженный метеоризм. Запоры на ран­ней стадии болезни могут позднее смениться жидким стулом.

Характерная сыпь (розеолы) чаще всего наблюдается на 2-й неделе болезни. Элементы сыпи небольшого размера, 2--4 мм, в виде эритематозных пятен, локализующихся в небольшом количестве, на верхней части живота и передней стенке грудной клетки. Розеолы при надавливании на них бледнеют; исчезают через 2—3 дня. Розеолы встречаются, по одним данным, у 90% больных, в то время как по другим — лишь у 10% или менее. Причиной таких резких разли­чий опубликованных данных, вероятно, является быстропреходящий характер сыпи и трудности ее обнаружения у людей с очень пигментированной кожей.

После 1-й недели заболевания часто отмечается пальпаторно выявляемое увеличение печени и селезенки. Селезенку удается пальпировать примерно у 75% больных. Печень может быть болезненной, и иногда в области селезенки удается прослушать шум трения.

Нередко отмечаются боли в области живота, и в большинстве случаев жи­вот вздут. При выраженных болях в области живота и признаках перитонита следует думать о возможности перфорации кишечника.

После 3-й недели симптомы болезни постепенно угасают, температура нор­мализуется в течение нескольких дней.

Редким осложнением брюшного тифа является желтуха вследствие обшир­ной инфильтрации печени мононуклеарными клетками и некроза печеночных клеток. Также редко отмечается острая почечная недостаточность; патогенез этого так называемого брюшнотифозного нефрита выяснен недостаточно. При тяжелом брюшном тифе может развиться диссеминированное внутосудистое свертывание, ведущее к появлению дополнительных клинических признаков в ре­зультате тромбозов или геморрагии.

Осложнения. До внедрения в медицинскую практику левомицетина длительная брюшнотифозная лихорадка часто приводила к тяжелой астении, по­тере массы тела и множественным нарушениям питания. Кишечное кровотечение и перфорация кишечника, самые грозные осложнения инфекции, чаще всего при­водили к смерти больного в 12—32% случаев. Широкое использование эффек­тивной химиотерапии снизило частоту осложнений при брюшном тифе до 2%.

Кишечное кровотечение. Эрозия кровеносных сосудов в гипер­трофированных и некротизированных пейеровых бляшках или в других местах скопления мононуклеарных клеток в стенке кишечника приводит к кровотечению в просвет кишечника. В течение болезни весьма часто, примерно у 20% или более больных, в фекалиях обнаруживается скрытая кровь. Явная примесь крови в фекалиях наблюдается примерно у 10% больных, реже встречается массивное кровотечение. Обильные кровотечения являются обычно поздними осложнениями, которые чаще всего наблюдаются на 2-й или 3-й неделе заболевания. Первым клиническим признаком кровотечения служит внезапное падение кровяного дав­ления или температуры тела.

Перфорация кишечника. Патологический процесс в лимфоидной ткани кишечника может распространиться на мышечный и серозный слои стенки кишки и привести к ее перфорации. До применения левомицетина перфорация кишечника отмечалась примерно у 3% больных. Благодаря лечению антимик­робными препаратами частота этого осложнения снизилась примерно до 1%. Обычно перфорация отмечается в области дистального отрезка подвздошной кишки длиной 60см, причем это происходит чаше всего на 3-й неделе заболевания. Перфорация может начаться совершенно неожиданно на фоне внешне благоприятного процесса выздоровления. Воли в правом нижнем квадранте живота являются самым частым ранним клиническим признаком перфорации, затем очень быстро развиваются признаки локализованного или генерализованного перитонита.

Прочие осложнения. Брюшнотифозные палочки могут локализо­ваться в любом органе, вызывая местный гнойный процесс. В качестве примеров такого рода возможных иногда осложнений можно рассматривать менингит, хондрит, периостит, остеомиелит, артрит и пиелонефрит. Нередко встречается пневмония, которая, возможно, вызывается самими брюшнотифозными палоч­ками или вторичной бактериальной инфекцией, например, пневмококками. В ли­хорадочном периоде может отмечаться тяжелый глубокий тромбофлебит. К числу поздних осложнений относятся также периферический неврит, глухота и алопеция. Может наблюдаться гемолитическая анемия, особенно при инфекции у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Рецидивы. Через некоторое время, чаще примерно через 2 нед после выздоровления, все характерные для начальной стадии клинические проявления инфекции могут повториться. Посевы крови, отрицательные в период реконвалесценции, вновь могут стать положительными на наличие возбудителя. Хотя рецидивы инфекции могут быть весьма тяжелыми, но сравнению с началом бо­лезни они протекают в более легкой форме и менее продолжительны. До при­менения эффективной химиотерапии частота рецидивов составляла примерно 5—10%. Лечение левомицетином не снизило частоту рецидивов; более того, показатель частоты рецидивов у больных, получавших лечение левомицетином выше, чем у больных, не получавших этого препарата. Назначение антимикробных препаратов свыше 2 нед, по-видимому, не влияет на частоту рецидивов. Не удалось выявить корреляции между вероятностью рецидивов и уровнем титров агглютининов против жгутиковых, соматических, или Vi-антигенов брюшнотифоз­ных палочек.

Хроническое носительство. Хотя в период реконвалесценцни у подавляющего большинства больных брюшным тифом происходит искоренение локализованной в желчном пузыре инфекции, примерно у 3% взрослых этот процесс не завершается до конца, и они становятся хроническими носителями палочек брюшного тифа и выделяют их с фекалиями в течение многих лет, обычно пожизненно. По принятому определению, хроническим носителем явля­ется человек, который, по данным лабораторных анализов, выделяет брюшно­тифозные палочки с фекалиями в течение по меньшей мере 1 года. В США почти у всех хронических носителей возбудители инфекции локализуются в желчном пузыре, откуда они с желчью попадают в кишечный тракт. Хронические носи­тели могут быть выявлены при контрольном наблюдении за лицами, перенес­шими брюшной тиф, однако у многих носителей указаний на заболевание в прош­лом нет. Полагают, что у этих лиц первичное заболевание протекало настолько легко, что прошло незаметно или не было диагностировано правильно. Мало­вероятно, что у лиц, у которых в течение года в фекалиях обнаруживаются брюшнотифозные палочки, очаг инфекции в желчном пузыре ликвидируется спонтанно. У детей состояние хронического носительства встречается редко, по с возрастом частога его увеличивается; при этом оно примерно в 3 раза чаще отмечается у женщин, чем у мужчин. Возможно, что указанные возрастные и половые особенности связаны с тем, что частота заболеваний желчного пузыря у женщин с возрастом повышается, и этот фактор, вероятно, благоприятствует персистснции возбудителей брюшного тифа в желчных протоках.

Как правило, хроническое брюшнотифозное носительство в желчных протоках протекает бессимптомно. Несмотря на то что миллионы брюшнотифозных пало­чек попадают в кишечник с каждым миллилитром желчи, у пациентов не отмечается системных клинических проявлений. У большой части хронических носителей на холецистограммах можно обнаружить желчные камни и признаки дисфункции желчного пузыря, причем в некоторых случаях у них развивается клиническая картина острого холецистита.

В эндемичных по мочеполовому шистосомозу районах мира хроническое носительство брюшнотифозных палочек или сальмонелл других серотипов в мо­чеполовых органах формируется вследствие обструктивных или других патоло­гических изменений в последних в результате шистосомоза. У лиц с такого рода носительством отмечается не только выделение сальмонелл с мочой, но возможны также перемежающиеся эпизоды бактериемии, которые не обязательно сопро­вождаются повышением температуры тела.

Лабораторные исследования.Характерным признаком лихорадочного перио­да брюшного тифа является лейкопения с количеством клеток 3,0—4,0 •io/a. При внезапном повышении числа лейкоцитов до 10-10/л или выше следует подумать о возможности перфорации кишечника, кишечного кровотечения или гнойных осложнений, однако эти осложнения могут развиться и без повышения количества лейкоцитов. По ходу болезни возможно развитие нормоцитарной нормохромной анемии, которая может усиливаться в результате кровопотерь из пораженных мест кишечника. Со 2-й недели болезни часто отмечается наличие в фекалиях скрытой крови и повышенного количества мононуклеарных лейко­цитов. Анализы мочи обычно нормальные, но во время лихорадочного периода появляется транзиторная альбуминурия.

Самым надежным методом для установления окончательного диагноза брюш­ного тифа является посев крови. На 1-й неделе болезни возбудители инфекции могут быть обнаружены при посевах крови у 70—90% больных. Бактериемия при этой инфекции непрерывная и длительная. Положительные посевы крови обнаруживаются на 3-й неделе заболевания у 30 40% больных, однако после этого срока частота выявления возбудителя в крови резко снижается. Весьма часто посевы крови бывают положительными во время рецидивов. Недавние исследования показали, что в посевах костного мозга можно обнаружить брюш­нотифозные палочки при отрицательных посевах других биологических материа­лов, особенно после назначения антибиотиков.

На 1-й неделе заболевания только у 10—15% больных посевы фекалий положительные. Однако по мере развития инфекции частота положительных по­севов фекалий возрастает, достигая на 3-й или 4-й неделе болезни 75%. Затем частота положительных результатов начинает снижаться таким образом, что после 8-й недели заболевания положительные посевы фекалий обнаруживаются примерно только у 10% больных. У большинства этих больных посевы становятся отрицательными в течение последующих нескольких недель или месяцев, однако примерно 3% взрослых продолжают выделять брюшнотифозные палочки даже спустя год после болезни. Упорное выделение возбудителей инфекции при хро­ническом носительстве является результатом их локализации в желчном пузыре и желчных протоках.

При брюшном тифе частота положительных посевов мочи заметно варьи­рует и прямо связана с частотой положительных посевов фекалий. Некоторые положительные посевы являются результатом загрязнения мочи фекалиями, содержащими брюшнотифозные палочки.

По мере развития заболевания у большинства, но, разумеется, не у всех боль­ных отмечается 4-кратное или более увеличение уровня сывороточных агглю­тининов против соматических, или О-антигенов брюшнотифозных палочек. Более чувствительным методом может оказаться обнаружение Vi-, D- или d-антигенов возбудителя инфекции в моче больных с брюшным тифом. В отсутствие свежей иммунизации увеличение сывороточных титров в 4 раза или больше сопоставимо с наличием брюшнотифозной инфекции, однако ни в коем случае не является строго специфичным. Все относящиеся к группе D бактерии, в том числе и брюшнотифозная палочка, равно как и представители групп А и В, имеют ряд общих антигенов, которые могут вызывать образование антител, реагирующих с О-антигенами, используемыми в реакции Видаля. Встречаются также агглюти­нины против жгутиковых или Н-антигенов, причем часто в более высоких тит­рах, чем агглютинины против О-антигенов. Однако Н-агглютинины менее спе­цифичны, чем О-агглютинины, и непригодны для диагностики. Агглютинины начинают появляться со 2-й недели заболевании, и пик их концентрации отме­чается на 5-й или 6-й неделе. Ранняя антимикробная терапия может уменьшить иммунный ответ у больных брюшным тифом. Наступление рецидивов не связано с уровнем агглютининов. У многих больных с тифо-паратифозными заболева­ниями возможно обнаружение в высоких титрах активности ревматоидного фактора.

Дифференциальная диагностика.Клиническая картина, брюшного тифа до­вольно характерна, вместе с тем ни один из симптомов и признаков инфекции не является патогномоничным. Клинические проявления многих инфекций могут на­поминать брюшной тиф; к ним относятся риккетсиозы, брюцеллез, туляремия, лептоспироз, пситтакоз, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, пер­вичная атипичная пневмония, милиарный туберкулез, малярия, лимфома и рев­матизм. Брюшной тиф следует заподозрить у каждого больного с лихорадкой неясной этиологии, особенно при наличии сведений о недавних поездках в эндемичные по этой инфекции страны.

Лечение.Антимикробная терапия. Левомицетин — препарат выбора для лечения брюшного тифа, вызванного чувствительными к нему возбу­дителями. Несмотря на то что ряд антимикробных препаратов обладает высо­кой активностью против брюшнотифозных палочек, левомицетин. неизменно отли­чается тем, что он более эффективен в купировании лихорадочного токсиче­ского течения болезни у большинства больных в более короткие сроки. Тем не менее клинический эффект при назначении левомицетина проявляется не столь резко или быстро. Самочувствие больных начинает улучшаться в течение 48 ч после начала лечения, однако на протяжении 2—5 дней после начала лечения температура остается еще повышенной. Бактериемия обычно прекращается в те­чение ближайших часов после начала лечения, однако иногда бактерии могут быть выделены из крови через 24—48 ч. Левомицетин следует назначать внутрь в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 3—4 равные дозы, с интервалом 6—8 ч. После нормализации температуры суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг. Лечение следует продолжать в течение 2 нед. Если нет возможности назначать препарат внутрь, соответствующие дозы его следует вводить парен­терально.

Ампициллин парентерально в суточной дозе 80 мк/кг или 6 г для взрослых, разделенной на 4 или 6 доз, или комбинация триметоприма и сульфаметоксазола достаточно эффективны при лечении брюшного тифа, однако по сравнению с левомицетином результаты лечения не столь предсказуемы или быстрые. При наличии противопоказаний к левомицетину рекомендуется проводить лечение ампициллином, амоксициллином или триметопримом—сульфаметоксазолом (бисептол).

В редких случаях у больных с брюшным тифом без гнойных осложнений клиническое улучшение не отмечается даже после 4-го или 5-го дня антимикроб­ной терапии, несмотря на то что посевы крови становятся отрицательными. Такого рода замедленный клинический эффект встречается примерно у 1% боль­ных при лечении левомицетином по сравнению с 5—10% больных при лечении ампициллином.

Штаммы, устойчивые к левомицетину, стали регистрироваться с 1972 г. во многих странах мира, преимущественно в Мексике, Юго-Восточной Азии, а также в Индии. Устойчивость обусловлена наличием переносимого R-фактора, кодирующего также устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклину и стрепто­мицину. У небольшого числа больных были выделены брюшнотифозные па­лочки, устойчивые как к левомицетину, так и к ампициллину, наряду с этим сооб­щалась о приобретении устойчивости к левомицетину и сульфаниламидам — триметоприму у больных при лечении этими препаратами. Если наблюдается устойчивость к левомицетину, лечение следует проводить ампициллином, амок­сициллином или триметопримом — сульфаметоксазолом.

Стероидные препараты. Лихорадка с тяжелыми токсическими проявлениями может быть купирована у некоторых больных в течение несколь­ких часов при назначении дексаметазона, предпизолона или других стероидных препаратов с аналогичным действием. Поскольку клиническое улучшение при лечении антимикробными препаратами наступает не сразу, больным с угрожаю­щей жизни токсемией, гипотонией или с помраченным сознанием следует наряду с левомицетином назначать короткий курс кортикостероидов. В то время как хороший эффект отмечается уже при назначении 300 мг кортизона (или 60 мг преднизона), при введении более высоких доз дексаметазона (3 мг/кг), по имеющимся данным, удается снизить летальность при очень тяжелом течении брюшного тифа. В любом случае курс лечения стероидами в снижающихся до­зах проводят в течение 24—48 ч. В ряде случаев в ближайшие часы после начала лечения стероидами отмечаются гипотермия и гипотензия.

Поддерживающая терапия. Весьма важно обеспечить больным необходимый уход и питание. Несмотря на нарушение деятельности кишечного тракта (запор), следует избегать назначение больным слабительных и клизм, ввиду угрозы развития кровотечения или перфорации. Не следует применять салицилаты, поскольку наряду с их влиянием на тромбоциты и раздражающим действием на кишечник эти препараты могут вызывать резкие колебания тем­пературы с очень неприятными для больного ознобом и потоотделением. После назначения салицилатов у некоторых больных отмечаются гипотермия и гипо­тония.

Кровотечение и перфорация. Для своевременного выявления этих осложнений больные должны находиться под тщательным наблюдением. Непосредственно после установления диагноза брюшного тифа следует опреде­лить группу крови больного и подобрать соответствующую донорскую кровь, так как при наличии значительного кровотечения показана гемотрансфузия. Хирургическое вмешательство у больных брюшным тифом связано с большим ком. При подозрении на перфорацию особое внимание следует уделить про­филактике шока и декомпрессии кишечника. Для борьбы с перитонитом целе­сообразно назначить дополнительные антимикробные препараты. При наличии мелких локализованных перфораций лечение следует проводить без хирургиче­ского вмешательства. Однако, если нет признаков локализованности патологи­ческого процесса, может потребоваться срочная операция.

Рецидивы. При рецидивах лечение проводится так же, как и при первич­ных проявлениях инфекции.

Хроническое носительство. Хронических носителей необходимо обследовать на наличие конкрементов в желчном пузыре или нефункционирующего желчного пузыря. Носители, у которых при холецистографии или при ультразвуковом исследовании не обнаружено признаков желчнокаменной бо­лезни или холецистита, могут быть излечены путем длительного приема ампициллина. Один из вариантов эффективной программы лечения состоит в назна­чении внутрь ампициллина в суточной дозе 6 г, разделенных на 4 равные дозы, ежедневно в сочетании с пробенецидом. При наличии конкрементов или не­функционирующего желчного пузыря маловероятно, что лечение антимикроб­ными препаратами прекратит состояние носительства. В этих случаях следует провести холецистэктомию, которая способствует излечению хронического носи­тельства примерно у 85% больных. Лечение ампициллином может быть прове­дено в комплексе с холецнстэктомией. Прием ампициллина при этом следует начать за несколько дней до операции и продолжать в течение 2—3 нед. По дан­ным одного исследования, хроническое носительство сальмонелл было успешно излечено при назначении сульфаметоксазола — триметоприма и рифампицина.

Профилактика.Борьба с брюшным тифом включает мероприятия по улуч­шению санитарного состояния, удалению сточных вод, водоснабжению, а также выявлению и лечению хронических носителей или контролю за ними. Хотя имму­низация брюшнотифозной вакциной обеспечивает существенную защиту против заболевания, степень иммунитета при этом не столь велика, и он может быть лег­ко прерван при заражении большой дозой возбудителя. Тем не менее иммуни­зацию рекомендуется проводить лицам, проживающим или путешествующим в эндемичных по брюшному тифу районах, равно как и лицам, работающим с воз­будителями инфекции в лабораториях. Взрослым вакцину следует вводить дважды по 0,5мл с интервалом 1—2 нед. Для поддержания иммунитета сле­дует через каждые 3 года проводить ревакцинацию. Иммунизация брюшнотифоз­ной вакциной вызывает транзиторное повышение в течение нескольких месяцев титров агглютининов против брюшнотифозного О-антигена и длительное повы­шение — против Н-антигена. Разрабатывается живая аттенуированная вакцина, первые полевые испытания которой дали обнадеживающие результаты.

Информацию о каждом больном с брюшным тифом следует направлять в местные органы здравоохранения, в период реконвалесценцин следует проверять посевы фекалий. Получение трех последовательных с недельным интер­валом отрицательных посевов фекалий свидетельствует о полном, без формиро­вания носительства, излечении больного.

Следует соблюдать меры предосторожности по предупреждению распростра­нения инфекции от больных или носителей. Не следует допускать к работе с пищевыми продуктами хронических носителей или реконвалесцентов до тех пор, пока не будут представлены три отрицательных посева фекалий на брюшно­тифозные палочки. Носителей следует предупредить о соблюдении ими элемен­тарных правил гигиены.

Прогноз.До применения левомицетина летальность при брюшном тифе достигала примерно 12%. Смерть наступала в результате токсемии, истощения, пневмонии, перфорации кишечника и кишечного кровотечения. В настоящее время летальность все еще составляет около 2%; смертельные исходы наблю­даются главным образом у детей, у пожилых или у лиц с недостаточностью питания или другими фоновыми заболеваниями, а также с несвоевременно установленным диагнозом.

Определение.Сальмонеллы могут вызывать бессимптомную инфекцию ки­шечного тракта у людей или несколько различных клинических синдромов, включая острый гастроэнтерит (или энтероколит), бактериемию, паратиф или очаговые формы инфекции, начиная от остеомиелита и кончая эндокардитом. Четкая дифференцировка клинических синдромов, вызванных сальмонеллами, затрудняется тем, что иногда они накладываются один на другой.

В настоящее время в США сальмонеллезы входят в число наиболее рас­пространенных и известных инфекционных болезней, вызываемых бактериями. В подавляющем числе случаев эти инфекции передаются человеку от животных и реже от человека человеку, причем при заражении нормальных хозяев заболе­вание протекает обычно легко, быстро и самокупируется.

Эпидемиология.Сальмонеллы могут быть выделены из кишечного тракта человека и многих видов низших животных. Распространенность бессимптомного носительства сальмонелл среди населения в целом составляет примерно 0,2% (для США это, вероятно, более 2 млн случаев в год), однако важнейшим резер­вуаром сальмонелл служат домашние и дикие животные, среди которых показа­тели зараженности варьируют от 1 до 20% и более. Неполный перечень живот­ных, у которых были обнаружены сальмонеллы, включает кур, индеек, уток, свиней, коров, собак, кошек, крыс, длиннохвостых попугаев, а также определен­ные виды холоднокровных животных и насекомых. Животные, которых продают в качестве домашних, особенно цыплята, утята и черепахи, также могут быть инфицированы сальмонеллами и служить источниками инфекции.

Заражение сальмонеллезом происходит пероральным путем, обычно при употреблении контаминированной пищи или напитков. Редкими исключениями являются случаи заражения сальмонеллезом при внутривенном переливании тромбоцитов или при использовании контаминированных фиброскопов. Любой пищевой продукт можно рассматривать как потенциальную причину заражения человека. Источником заражения пищевых продуктов или напитков могут быть бессимптомные носители среди людей или лица с клиническими проявлениями инфекции, однако в США важнейшим исключительным источником заражения людей является огромный резервуар сальмонелл у низших животных. Высокая частота инфицированности домашних животных, используемых в качестве источ­ников продовольствия, и существующие методы обработки большого количе­ства продовольствия и пищевых продуктов приводят к тому, что к потребителям поступают пищевые продукты, возможность заражения которых сальмонеллами потенциально высока. Например, значительная часть, до 50% и более, сырого мяса, купленного в розничной продаже, инфицировано сальмонеллами. Мясо инфицируется различными путями, однако самыми частыми из них являются в естественных условиях заражение животных, используемых в качестве источника мяса, и контаминация на бойнях во время разделки туш. Яйца или продукты из яиц, включая яичный порошок или замороженные яйца, также являются частым источником заражения сальмонеллами. Среди различных видов животных домашняя птица, включая кур, индеек, уток, равно как и .яйца и продукты из яиц, представляют один из крупнейших резервуаров инфекции, из которого чаще всего происходит заражение людей. Адекватная кулинарная обработка пищи перед ее употреблением способствует уменьшению возможности заражения. Однако сальмонеллы могут выживать, если обработка проводится при недостаточ­но высокой температуре, или пища может быть снова инфицирована после приготовления от кухонного оборудования или от персонала. Все большее значе­ние придается сырому или недостаточно пастеризованному молоку в качестве потенциального фактора передачи сальмонеллезной инфекции, особенно S. dublin, которая может вызывать более тяжелые или бактериемические формы забо­леваний.

Источниками контаминации пищевых продуктов или напитков могут быть также крысы, мыши, насекомые или другие вредители, зараженные сальмонел­лами. Иногда аэрогенным путем происходит перекрестное заражение, источни­ком которого служат высушенные продукты, например, яичный белок, или пыль, содержащая жизнеспособный возбудитель. Описаны также случаи контаминации сальмонеллами большого числа различных пищевых полуфабрикатов. Некоторые из этих продуктов содержат ингредиенты животного происхождения, такие как яйца, в то время как другие — контаминированные продукты растительного происхождения, например, кокосы или дрожжи. Имеются данные о том, что причиной заражения людей сальмонеллезом могут быть различные фармацевти­ческие продукты животного происхождения; к числу этих продуктов относятся карминовый краситель, панкреатин, желчные соли, а также экстракты из различ­ных органов, таких как щитовидная железа, надпочечники и желудок.

Комнатные черепахи являются важным источником сальмонеллезной инфек­ции для людей, особенно для детей, причем в определенных районах сальмонеллез такого рода отмечается, возможно, в 10—20% случаев. Черепахи инфици­руются на фермах по их размножению и продолжают выделять сальмонеллы с фекалиями в резервуары с водой в течение длительного времени. Хотя пути передачи инфекции человеку выяснены не полностью, вероятно, фекалии черепах или содержащая сальмонелл вода резервуаров загрязняют руки работников, откуда возбудители попадают в рот или в пищу и напитки.

Сальмонеллы могут также передаваться непосредственно или через бытовые предметы от человека человеку или от животных людям без употребления контаминированных пищевых продуктов или напитков, однако этот способ пере­дачи встречается редко. Тем не менее перекрестная инфекция такого типа, как было установлено, послужила причиной ряда вспышек сальмонеллеза в яслях и больницах. Внутрибольничный сальмонеллез представляет особую опасность для новорожденных, больных с иммуносупрессией, больных в ожоговых центрах и больных, получающих несколько антибиотиков широкого спектра действия, — все они могут заболеть при попадании минимального количества возбудителя. При внутрибольничных инфекциях часто обнаруживают сальмонелл с множест­венной лекарственной устойчивостью. Описаны вспышки инфекции в яслях, источником которых были новорожденные, матери которых недавно болели саль­монеллезом.

Рыбная мука, мясная мука, костная мука и другие сопутствующие про­дукты мясоперерабатывающей промышленности часто бывают контаминированы сальмонеллами. Эти продукты включают в корма для животных и птиц, и, ве­роятно, они играют важную роль в распространении инфекции среди домашних животных, которые могут служить источником заражения людей.

Весьма трудно определить, истинные показатели заболеваемости сальмо­неллезом. В США, согласно данным официальной регистрации, частота выде­ления сальмонелл у людей составляет примерно 10 случаев на 100000 жителей в год. Однако зарегистрированные случаи представляют лишь небольшую часть действительного количества, так как бактериологические исследования обычно проводятся только у больных с тяжелыми или затяжными формами диарейных болезней, а обследование многих вспышек не проводится вообще. В США по оценке возникает ежегодно, вероятно, более 2 млн случаев сальмонеллеза, пораженность населения при этом приближается к 1%. Хотя случаи заболевае­мости сальмонеллезом встречаются на протяжении всего года, согласно данным

Отдела по эпидемиологическому надзору за сальмонеллезами Национального центра по инфекционным болезням, в США отмечается определенная сезон­ность этой инфекции, когда наибольшее число случаев выделения сальмонелл отмечается ежегодно с июля по ноябрь.

В каждом географическом районе существует тесная связь между серотипами сальмонелл, чаще всего вызывающими заболевания у людей, и возбудите­лями, выделенными у животных. Эта связь свидетельствует о важной роли, которую играют в эпидемиологии сальмонеллеза у людей резервуары возбуди­теля этой инфекции среди животных.

Патогенез.Развитие инфекционного процесса при проникновении сальмо­нелл в желудочно-кишечный тракт определяется дозой, серотипом и вирулент­ностью, инвазивным потенциалом возбудителя, равно как и сопротивляемостью организма хозяина. Различные серотипы сальмонелл значительно отличаются по вирулентности и патогенности для человека. Например, S. anatum, как пра­вило, вызывает бессимптомную инфекцию кишечника и редко проникает в кровоток. И напротив, S. cholerae-suis, самый вирулентный серотип, часто приводит к развитию бактериемии и метастатической инфекции. Проникновение возбуди­телей в кровь может иметь место как осложнение гастроэнтерита, однако обычно это происходит на фоне отсутствия симптомов предшествующего поражения ки­шечника. Бактериемия, вызванная любым серотипом возбудителя, может иметь транзиторный или затяжной характер, и может сопровождаться рецидивирующими ознобами и повышениями температуры или клинической картиной пара­тифозного заболевания. Находящиеся в крови сальмонеллы могут быть занесены в любое место и вызвать гнойные процессы в костях, суставах, мозговых обо­лочках, плевре или в других тканях.

Размножение попавших в кишечник сальмонелл вызывает симптомы гастро­энтерита. Раздражение и воспаление кишечника является результатом действи­тельного инфекционного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки, о чем свидетельствует частое обнаружение полиморфно-ядерных лейкоцитов в жидких испражнениях больных. Однако опыты на животных показали, что одним только поражением слизистой оболочки нельзя полностью объяснить развитие диареи при экспериментальной инфекции. Секреторный эффект определенных штаммов S. typhimurium может быть купирован у животных назначением индометацина, при этом не нарушается ход инфекционного процесса. Этот факт лег в основу гипотезы о возможном нарушении транспорта жидкости в верхних отделах ки­шечника в результате действия фактора, сходного с энтеротоксином. Действие этого фактора отмечалось также при исследовании фильтрата культуры сальмо­нелл на животных и на моделях культуры тканей, используемых при изучении кишечной палочки и холерных энтеротоксинов.

Как показали исследования на добровольцах, чтобы вызвать клинически выраженное заболевание, необходимо ввести большое количество жизнеспособ­ных возбудителей. Однако состояние кратковременного носительства может быть достигнуто введением дозы возбудителя в 10 или в 100 раз меньше той, которая требуется для развития клинических проявлений инфекции. Минимальная инфи­цирующая доза значительно варьирует у разных серотипов сальмонелл.

Частота и выраженность сальмонеллезов зависят от многих факторов, свя­занных с хозяином. Минимальная инфицирующая доза значительно варьирует у разных лиц и, как показали эксперименты на животных, может быть умень­шена при назначении антацидных препаратов и уменьшающих петальтику средств или антимикробных агентов. Имеются сообщения о том, что гастроэнте­рит легкого течения после лечения препаратами антипетальтического действия осложнялся тяжелыми системными проявлениями.

Большое влияние на дальнейшую судьбу сальмонелл оказывает бактериаль­ная флора кишечника. Все большее количество эпидемиологических и экспе­риментальных данных свидетельствует о том, что антибиотики увеличивают восприимчивость к заражению сальмонеллами. Во время вспышек сальмонеллеза клинически выраженные формы инфекции часто бывают связаны с недавним употреблением антибиотиков. Введение мышам внутрь определенных антибио­тиков приводит к 10000-кратному увеличению восприимчивости к заражению S. enteritidis. При экспериментальном брюшном тифе у добровольцев доза брюшнотифозной палочки, необходимая для возникновения инфекционного про цесса, при введении ее внутрь может быть также резко уменьшена путем назна­чения определенных антибиотиков внутрь перед заражением. Эпидемиологиче­ские исследования свидетельствуют также о том, что предшествующее лечение антибиотиками нарушает способность кишечного тракта человека освобождаться от приобретенной в естественных условиях сальмонеллезной инфекции. Указан­ное влияние антибиотиков может быть отнесено за счет выраженного умень­шения количества бактероидов или других микроорганизмов, продуцирующих такие вещества, как жирные кислоты с короткими цепями, подавляющие рост сальмонелл. Как полагают, нарушения кишечной флоры являются также одним из механизмов повышенной восприимчивости к кишечной форме сальмонеллеза у больных с предшествующей обширной операцией на желудке, особенно гастрэктомией и гастроэнтеростомией. Вместе с тем пониженная кислотность или ускоренное время эвакуации в результате операции на желудке могут также играть роль в увеличении количества жизнеспособных сальмонелл, попадающих в тонкую кишку.

Механизмы клеточного иммунитета также имеют большое значение в защите хозяина от развития сальмонеллезной инфекции. Примерно у 30% госпитали­зированных но поводу сальмонеллеза больных отмечается то или иное фоновое заболевание, в частности, лейкоз, лимфома, системная красная волчанка или апластическая анемия. Имеется несколько сообщений о том, что у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) отмечается повышенная частота случаев персистирующих или рецидивирующих форм сальмонеллеза. Существует ряд других болезней, при которых отмечается особая предрасполо­женность к заражению сальмонеллезами, превышающая восприимчивость к дру­гим бактериальным инфекциям. Для больных с серповидно-клеточной анемией и другими гемолитическими синдромами характерна необычно высокая восприимчи­вость к бактериемическим формам сальмонеллезной инфекции. У лиц с серповид­но-клеточными гемоглобинопатийми наблюдается выраженная тенденция к лока­лизации инфекции в костях, причем у этих больных самой частой причиной остеомиелита являются именно сальмонеллы, а не стафилококки. Сальмонеллезная бактериемия является .также весьма частым осложнением острой гемолитической стадии бартонеллеза ( гл. 116).

По сравнению со взрослыми дети более восприимчивы к сальмонеллезам и более длительно выделяют возбудителей в период реконвалесценции. Ле­тальность при сальмонеллезах также выше у детей и у пожилых, чем у лиц молодого возраста.

Клинические проявления.Гастроэнтерит. Хотя гастроэнтерит часто встречается в виде крупных вспышек среди лиц, употреблявших одну и ту же контаминированную пищу, еще более часто он отмечается в виде семейных вспышек и спорадических случаев. Заболевание начинается остро, после инку­бационного периода продолжительностью 8-48 ч, со схваткообразных болей в области живота и жидкого водянистого стула, иногда с примесью слизи и крови. Как правило, наблюдаются тошнота и рвота, но они редко бывают очень интен­сивными или затяжными. Температура тела повышается до 38--39°С, лихорад­ка, озноб. При пальпации живота обычно отмечается легкая и умеренной сте­пени болезненность, однако у некоторых больных болезненность может быть весьма резкой и отмечаются признаки раздражения брюшины. Петальтика обычно повышена. У некоторых больных наличие выраженных абдоминальных симптомов может привести к ошибочному диагнозу острых хирургических забо­леваний живота, таких как острый аппендицит или острый холецистит. Воз­можны симптомы и признаки поражения толстой кишки — тенезмы, отек сли­зистой оболочки и формирование абсцессов в криптах. Симптомы обычно быстро регрессируют в течение 2—5 дней, выздоровление проходит без осложнений. Однако иногда заболевание затягивается, при этом диарея и невысокая темпе­ратура тела продолжаются в течение 10—14 дней. Частота смертельных исходов среди заболевших редко превышает 1%, причем они почти полностью прихо­дятся на лиц детского и пожилого возраста и резко ослабленных больных.

Сальмонеллы часто можно выделить из подозреваемых пищевых продуктов, а также из фекалий в остром периоде заболевания. Посевы фекалий стано­вятся отрицательными обычно в течение 1—4 нед, однако некоторые больные продолжают выделять сальмонеллы на протяжении месяцев. У младенцев и детей младшего возраста отмечается тенденция к более длительному выделению возбудителя, чем у детей старшего возраста и взрослых. Количество лейкоцитов крови обычно в норме. Посевы крови отрицательные.

Определенные виды сальмонелл могут вызывать заболевание, клинически неотличимое от брюшного тифа, с затяжной лихорадкой, розеолезной сыпью, спленомегалией, лейкопенией, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, а также положительными посевами крови и фекалий. Чаще всего такое заболевание вызывают S. cholerae-suis и S. enteritidis, серотипы паратифа А и паратифа В. Иногда через несколько дней после типичной кар­тины пищевой токсикоинфекции развиваются клинические проявления паратифа. В целом паратиф протекает менее тяжело по сравнению с брюшным тифом, однако провести между ними дифференциальный диагноз у конкретного боль­ного по клиническим данным не представляется возможным. После выздоровле­ния в течение нескольких месяцев может отмечаться выделение возбудителя с фекалиями, однако состояние хронического носительства формируется реже, чем при брюшном тифе.

Бактериемия. Сальмонеллы могут вызывать заболевание, которое ха­рактеризуется главным образом длительной лихорадкой и положительными посе­вами крови. Хотя бактериемии могут предшествовать симптомы гастроэнтерита, последние обычно отсутствуют, и большинство случаев возникает спорадически. Во многих случаях единственным проявлением инфекции является затяжной лихорадочный синдром, причем повышение температуры тела обычно сопровож­дается повторными ознобами, усилением потоотделения, ломотой, анорексией и потерей массы тела. При этом отсутствуют характерные признаки брюшного тифа и паратифа, такие как розеолезная сыпь, персистирующая лейкопения и типичная температурная кривая. Посевы фекалий обычно отрицательны. В от­личие от постоянной бактериемии при брюшном тифе выход сальмонелл в кровь происходит с перерывами, поэтому для их обнаружения могут потребоваться повторные посевы крови. Примерно в 25% случаев на той или иной стадии забо­левания могут возникнуть признаки очаговой инфекции. При этом относительно часто отмечаются легочная инфекция в виде бронхопневмонии или абсцесса, плеврит, эмпиема, перикардит, эндокардит, пиелонефрит, менингит, остеомиелит и артрит. Количество лейкоцитов крови обычно в норме, однако при развитии очаговых поражений отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 20—25•10⁹/л. Бактериемия, вызываемая сальмонеллами, может представлять значительные диагностические трудности, особенно до формирования очаговых поражений, поэтому о ней следует думать при обследовании больных с лихорадкой неясной этиологии.

У больных с гепатоспленической формой кишечного шистосомоза в Бразилии и других эндемичных странах описаны затяжные лихорадочные заболевания, продолжающиеся в течение ряда недель или месяцев и характеризующиеся потерей веса, выраженной анемией, гепатоспленомегалией и сальмонеллезной бактериемией. У больных с мочеполовым шистосомозом, у которых, кроме того, имеется носительство сальмонелл в мочевыводящей системе, отмечается также перемежающаяся сальмонеллезная бактериемия.

Сальмонеллы могут вызвать формирование абсцессов почти в любой анатомической области, причем это может произойти независимо от наличия предшествующих симптомов гастроэнтерита или другого системного заболевания либо как осложнение при бактериемии. Гнойные поражения не имеют каких-либо характерных признаков, в связи с чем правильный этиологический диагноз весьма редко устанавливается только на основании клинических данных. Для сальмонелл характерна выраженная склон­ность к локализации в тканях, измененных в результате предшествующего пато­логического процесса. Описаны случаи локализации очагов в аневризмах, при­лежащих к аневризмам аорты костях, гематомах, во многих различных опухолях, включая гипернефрому, кисту яичника и феохромоцитому. У новорожденных и детей раннего возраста очаги инфекции часто отмечаются в мозговых оболочках, причем иногда небольшие вспышки сальмонеллезов в яслях состоят почти полно­стью из случаев менингита. Наряду с гнойным поражением суставов описаны случаи хронического асептического полиартрита.

Диагностика.Протекающий с лихорадкой сальмонеллезный гастроэнтерит достаточно сложно отдифференцировать от гастроэнтеритов, вызываемых виру­сами, кампилобактером или шигеллами. Как правило, это возможно только с помощью соответствующих посевов фекалий, особенно при диагностике спора­дических случаев. Полиморфно-ядерные лейкоциты часто обнаруживают в фека­лиях при сальмонеллезном гастроэнтерите и при бациллярной дизентерии (шигеллезе), но не встречаются при гастроэнтеритах, вызываемых вирусами, лямблиями или энтеротоксинами. Стафилококковые пищевые токсикоинфекции обычно протекают без повышения температуры и с выраженной рвотой, что нехарак­терно для большей части случаев сальмонеллеза. Системные проявления обычно намного меньше выражены у больных с гастроэнтеритами, вызванными энтеротоксигенной кишечной палочкой и Clostridium perfringens. Большое число раз­ных токсичных веществ и препаратов могут вызвать диарею, тошноту и боли в животе, однако при этом редко отмечается повышение температуры и диагноз устанавливается на основании анамнестических данных. Распознавание паратифа или сальмонеллезной бактериемии зависит от выделения возбудителя. Исполь­зование в обычных лабораториях реакции агглютинации при исследовании сывороток больных и реконвалесцентов не дает надежных результатов. При тяжелых формах сальмонеллеза следует думать о возможном наличии у каж­дого больного фонового заболевания.

Лечение.При сальмонеллезном гастроэнтерите проводится поддерживаю­щая терапия. Для коррекции обезвоживания следует парентерально вводить жидкости и электролиты. Интенсивность кишечных колик и диареи часто намного уменьшается, если больному ничего не дают внутрь в течение 8—12 ч. Анти­микробные препараты не сокращают продолжительности клинического течения сальмонеллезного гастроэнтерита, но фактически удлиняют период выделения возбудителей с фекалиями и могут увеличить частоту клинических рецидивов. При неосложненном сальмонеллезном гастроэнтерите назначение антибиотиков не показано, если нет точных данных о бактериемии или затяжной лихорадке, свидетельствующих о возможном наличии паратифа. Больным в возрасте старше 50 лет, особенно тем, у кого имеются атеросклеротические аневризмы артерий, протезы сосудов или клапанов или фоновое заболевание клапанов или коронар­ных сосудов, и у кого развивается сальмонеллезный энтерит с лихорадкой и воз­можна бактериемия, показано раннее назначение антимикробных препаратов ввиду того, что при бактериемии сальмонеллы обладают склонностью колонизировать поврежденные участки сосудистой системы. Разумеется, эффективную антибакте­риальную терапию следует проводить больным с доказанной бактериемией или тем, у кого возникают рецидивы при наличии уже существующих или возмож­ных внутосудистых очагов инфекции.

За последние годы у выделенных от человека штаммов сальмонелл отме­чается стойкое увеличение частоты случаев устойчивости к антимикробным пре­паратам ввиду наличия передаваемых факторов устойчивости. Частично это может быть связано с широким применением антибиотиков в животноводстве и медицине.

Левомицетин в суточной дозе 3 г для взрослых является препаратом выбора при лечении системных форм сальмонеллезной инфекции, включая бактериемию, метастатические очаги и паратиф. Характерно, что клинический эффект при назначении этого препарата наступает медленно, температура тела редко норма­лизуется ранее 3—4-го дня после начала лечения. Препарат следует принимать по меньшей мере в течение 2 нед, однако при некоторых формах инфекции, та­ких как остеомиелит или менингит, длительность курса лечения может быть увеличена. Поскольку устойчивость ко многим противомикробным средствам возрастает, при наличии бактериемии, метастатических очагов инфекции и пара­тифа следует определять чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Ввиду гематологической токсичности левомицетина некоторые врачи предпо­читают назначать ампициллин для лечения системных форм инфекции, вызван­ных чувствительными к нему штаммами сальмонелл, причем ампициллину от­дают предпочтение перед левомицетином при подозрении на наличие упомяну­тых выше сосудистых поражений. Вместе с тем значительная часть штаммов сальмонелл высокоустойчива к ампициллину in vitro. Поэтому этот препарат не следует использовать при лечении тяжелых форм инфекции, если .не установлено, что возбудитель чувствителен к нему. Как и в случае с брюшным тифом, для лечения сальмонеллезов можно использовать комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, если возбудитель устойчив к левомицетину и ампициллину. Иногда положительный эффект отмечали при назначении препаратов тетрациклинового ряда, однако стрептомицин, полимйксин, неомицин, канамицин, а также сульфаниламиды в целом неэффективны.

Антимикробные препараты обычно не следует назначать реконвалесцентам или бессимптомным транзиторным носителям сальмонелл. У подавляющего боль­шинства лиц состояние носительства прекращается спонтанно в течение 1—3 мес.

Хроническое носительство с локализацией очага инфекции в желчном пузыре и выделением возбудителя с фекалиями в течение срока, превышающего 1 год, редко встречается при сальмонеллезах, кроме случаев, вызываемых возбудите­лями брюшного тифа и паратифа А и В. Лечение таких форм инфекции описано выше. Гнойные очаги инфекции следует дренировать хирургическим путем.

Профилактика.Постоянный эпидемиологический надзор и тщательный учет всех изолятов сальмонелл дают более полное представление о новых штаммах, распространенных источниках, устойчивости к антибиотикам и случаях носитель­ства. Ввиду большого количества различных серотипов эпидемиологический над­зор и серотипирование иногда вскрывают широкое распространение относи­тельно редких серотипов, связанных с одними и теми же источниками. Пра­вильная кулинарная обработка мясных и яичных продуктов и тщательный эпи­демиологический контроль за продуктами птицеводства и работниками пищевых предприятий дают лишь небольшой результат в борьбе с сальмонеллезами. Вероятно, самым важным фактором наряду с контролем за пищевыми продук­тами является личная гигиена, включая мытье рук. Транзиторные или постоян­ные носители должны помнить об этом и стараться в максимальной степени избегать участия в приготовлении пищи. Сокращение до минимума времени хранения пищевых продуктов при комнатной температуре (после извлечения из холодильника и до кулинарной обработки) будет способствовать уменьшению возможности роста количества сальмонелл до опасного для заражения человека уровня.

При поступлении женщины в родильное отделение следует всегда тщательно выяснить, нет ли у нее каких-либо болезней, сопровождающихся диареей, при­чем если последние обнаружены у матери и младенца, их следует изолировать до получения результатов посевов на сальмонеллы и решения вопроса о носительстве. И, наконец, ввиду роста числа случаев устойчивости сальмонелл к анти­биотикам следует избегать безразборчивого назначения ненужных или «профи­лактических» антимикробных препаратов.