ГЛАВА 92. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ: ИММУНИЗАЦИЯ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Лоуренс Кори, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf)

Существуют три основных способа, предупреждения инфекционных болез­ней: 1) ограничение контактов; 2) иммунизация; 3) применение противобактериальных препаратов для предотвращения заражения и размножения возбуди­телей инфекций. Контакты могут быть уменьшены при ограничении распростра­нения патогенных микроорганизмов, проведении массовой вакцинации, а также путем изоляции инфицированных лиц. Что касается личной профилактики, са­мый надежный способ предупреждения инфекционной болезни заключается в обеспечении эффективной иммунизации или химиопрофилактики в отношении специфического возбудителя болезни. В настоящей главе в общем виде пред­ставлены современные методы вакцинации и принципы профилактического ис­пользования противобактериальных препаратов.

Иммунизация

Иммунитетможно определить как способность организма человека к со­противлению инфекции или ее преодолению. Он может быть врожденным или приобретенным. Иммунитет ко многим инфекциям вырабатывается в период вы­здоровления больного или при введении вакцин, приготовленных либо из уби­тых или живых ослабленных микроорганизмов, вызывающих легкие формы за­болевания, либо из специфических антигенов (одного или нескольких) этих микроорганизмов. Таким образом, цель иммунизации состоит в том, чтобы вы­звать специфический иммунный ответ на определенный инфекционный агент или его антигены в расчете на то, что в конечном итоге сформируется гумо­ральный и/или секреторный, и/или клеточный иммунитет. В то время как имму­нитет со временем может снизиться, повторное воздействие того же агента вы­зовет быстрое его повышение в результате усиления реактивности антитело-образующих, фагоцитирующих и других иммунокомпетентных клеток ( гл. 62).

Ряд возбудителей инфекционных болезней обладают особенностями, пре­пятствующими созданию вакцин против них. Например, известно несколько со­тен различающихся по антигенному составу штаммов сальмонелл и риновирусов, что очень затрудняет разработку соответствующих вакцин. Кроме того, входные ворота инфекции и местный иммунитет относятся к важным факторам, влияющим на эффективность введенной парентерально вакцины в отношении как защиты от инфицирования, так и от заболевания. И еще, иммунизация населения может быть затруднена даже при доступности эффективных вакцин в связи со сложностями их хранения и транспортировки.

Общие принципы иммунизации.Путем активной и/или пассивной иммуни­зации можно предупреждать инфекционные болезни или контролировать их. Активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами вызывает обычно субклинический процесс или умеренно выраженное заболевание, в некоторой степени сходное с инфекцией, против которой она направлена. В целом она соз­дает как местный, так и длительный гуморальный иммунитет. Так называемые убитые или инактивированные вакцины, например против гриппа, бешенства, брюшного тифа и холеры, вызывая иммунитет, не инфекционны. Вместе с тем они обладают некоторыми недостатками, в частности необходимостью паренте­рального введения больших доз антигена и большим периодом, проходящим от момента его введения до наступления защитного действия. В табл. 92-1 пред­ставлена краткая характетика используемых в настоящее время вакцин.

При использовании любого биологического препарата следует взвешенно подходить к его положительным и отрицательным качествам и необходимо должным образом оценивать каждую вакцину. В то время как иммунизация против ряда инфекций, например дифтерии, столбняка, полиомиелита, показана всем, в других случаях вакцины следует вводить только лицам из группы повы­шенного ка как заражения, так и осложненного течения болезни. В качестве примера можно указать на ряд вакцин, в частности пневмококковую полисахаридную, гриппозную, против гепатита В, вакцины БЦЖ и менингококковую.

Инактивированные вакцины против разных инфекций можно вводить од­новременно в разные области, однако вакцины, часто вызывающие выраженные побочные эффекты, следует вводить, как правило, в разное время. В некоторых вакцинах содержатся следы консервантов или антибиотиков, в отношении кото­рых у реципиентов может быть повышенная чувствительность, и хотя аллерги­ческие реакции на них довольно редки, следует всегда тщательно ознакомиться с прилагаемой изготовителями информацией. В живых вирусных вакцинах, при­готовленных из вирусов, выращенных в культуре клеток, обычно отсутствуют потенциальные аллергены. Многие виды живых вирусных вакцин, например про­тив кори, эпидемического паротита и краснухи, можно вводить одновременно. Однако при необходимости многократного введения интервал между введения­ми должен быть не менее 1 мес. После введения любого иммунобиологического вещества реципиенту должен быть выдан письменный документ с информацией о том, что именно ему ввели и когда ему необходима очередная прививка.

Противопоказания к вакцинации. При иммунодефицитных болезнях и снижении иммунологических реакций у больных лейкозом, с лимфомой или распространенными злокачественными опухолями, а также после ле­чения кортикостероидами, алкилирующими препаратами, антиметаболитами и ионизирующей радиацией возможно усиленное размножение вирусов после введения живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их не следует вво­дить этим больным. Иммунизацию не проводят при тяжелых лихорадочных состояниях, чтобы избежать обострения основного заболевания в результате воз­можных побочных реакций на вакцину. Живые аттенуированные вирусные вак­цины, как правило, не вводят беременным из-за ка поражения развивающе­гося плода. Беременность относится к абсолютным противопоказаниям для про­ведения иммунизации некоторыми видами вакцин, в частности живой аттенуированной вакциной против краснухи. Пассивно приобретенные антитела могут по­влиять на эффективность живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их вводят не ранее чем через 3 мес после пассивной иммунизации.

Иммунизация взрослых.Большая часть схем иммунизации разработана для новорожденных и детей раннего возраста. В то же время существенная доля за­болеваемости, предупреждаемой вакцинацией, и смертности приходится на лиц юношеского возраста и взрослых. В группу повышенного ка инфекций, ко­торые можно предупредить вакцинацией ( табл. 92-1), часто входят иностран­ные студенты, иммигранты и беженцы. С целью профилактики или ослабления течения инфекционных болезней вопросы иммунизации должны постоянно на­ходиться в поле зрения всех медицинских работников, обслуживающих взрослое население.

Дифтерия. В результате широкого использования дифтерийного анаток­сина заболеваемость дифтерией среди населения США резко снизилась, при этом за период 1980—1982 гг. было зарегистрировано всего 11 случаев заболе­вания. Вместе с тем у 62% взрослых в возрасте 18—39 лет и более чем у 50% лиц в возрасте старше 60 лет уровень циркулирующего в крови дифтерийного антитоксина был ниже вызывающего защитное действие. Миокард и перифери­ческая нервная система при дифтерии страдают в результате воздействия на них экзотоксина, вырабатываемого дифтерийной палочкой ( гл. 96). Дифтерий­ный анатоксин представляет собой освобожденный от клеток дифтерийный токсин, обработанный формальдегидом. Количество анатоксина варьирует в раз­ных препаратах, причем его концентрация в препаратах для взрослых ниже, чем в препаратах, предназначенных для детей. Побочные реакции зависят, как полагают, от дозы анатоксина и возраста реципиента. Иммунизация против дифтерии эффективна по меньшей мере в 95% случаев, что проявляется в сни­жении как ка заболеваемости, так и частоты тяжелых форм болезни. Диф­терийный анатоксин обеспечивает защиту только против токсина, но не против соматических коринебактерий дифтерии, при этом у привитых лиц возможно локальное развитие инфекции либо на слизистой оболочке дыхательных путей, либо на коже. Нетоксигенные штаммы также могут вызывать умеренно выра­женные очаговые формы инфекции.

Всем детям в возрасте до 7 лет должна быть проведена стандартная им­мунизация против дифтерии путем введения ДКО , содержащей абсорбирован­ные дифтерийный и столбнячный анатоксины и коклюшную вакцину. Абсорби­рованные анатоксины получают при добавлении соединений алюминия к инактивированным формалином анатоксинам, при этом они становятся более иммуногенными, чем жидкие (простые) препараты. Детей иммунизируют, вводя им первую дозу вакцины в возрасте до 1 года, вторую— в возрасте 18 мес, а третью—пе­ред поступлением в школу. Для первичной иммунизации детей, которые не переносят коклюшную, вакцину, можно использовать вакцину, не содержащую

В СССР принято название «адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина» (АКДС).— Примеч. пер. коклюшного компонента (ДС). Поскольку дети старшего возраста и взрослые реже заболевают коклюшем и он протекает у них в легкой форме, для их иммуни­зации рекомендуется комбинированная вакцина, состоящая из столбнячного и дифтерийного анатоксинов, в которой количество дифтерийного анатоксина уменьшено до двух флоккулирующих единиц на одну дозу с тем, чтобы преду­предить лихорадочные реакции, возможные при повторном введении дифтерий­ного анатоксина. Эту вакцину (СД) рекомендуется использовать для первичной иммунизации взрослых и детей в возрасте старше 6 лет, а также для ревакцина­ции с целью как предупреждения столбняка при ранениях, так и профилактики дифтерии. При первичной иммунизации взрослых необходимо внутримышечно ввести три дозы СД, при этом вторую дозу вводят через 1—2 мес после первой, а третью—через 6—12 мес. Затем через каждые 10 лет следует проводить ре­вакцинацию.

Столбняк ( гл. 99). Заболеваемость столбняком резко снизилась с тех пор, как в повседневную практику вошло применение столбнячного анаток­сина, представляющего собой очищенный от бактерий, обезвреженный форма­лином, фильтрат культуры столбнячной палочки. Почти исключительно все слу­чаи (ежегодно около 75) заболевания столбняком в США регистрируются сре­ди взрослого населения, либо не иммунизированного вообще, либо прошедших не­полный курс иммунизации. Введение двух доз абсорбированного анатоксина или трех доз жидкого анатоксина обычно обеспечивает защитный уровень антител примерно 0,01 ЕД/мл .столбнячного анатоксина. Иммунизированная беременная женщина обеспечивает временную защиту своему ребенку, поскольку ее анти­тела переходят к нему через плаценту. Столбнячный анатоксин можно вводить отдельно либо в комплексе с дифтерийным анатоксином (ДС или СД) или с дифтерийным анатоксином и коклюшной вакциной (ДКС). При раздельном введении первичную иммунизацию жидким анатоксином проводят тремя дозами, интервал между которыми должен быть не менее 1 мес, последующую ревакцина­цию проводят через 8—12 мес. Абсорбированную вакцину вводят дважды с интервалом в 1 мес. Настоятельно рекомендуется первичная иммунизация столбнячным анатоксином всех детей и взрослых. Далеко не всегда после клинически выраженного столбняка формируется иммунитет. После ране­вых инфекций рекомендуется через каждые 5 лет проводить ревакцинации. Ру­тинные ревакцинации проводят через каждые 10 лет (в возрасте 25, 35, 45 лет). Системные реакции после введения анатоксина (СД) встречаются нечасто. При повторной ревакцинации столбнячным анатоксином через 2—8 ч возможно развитие реакции повышенной чувствительности по типу феномена Артюса. Ука­зания на тяжелые аллергические или неврологические реакции следует считать противопоказанием к последующим ревакцинациям. Местные побочные реакции не исключают проведения ревакцинации в будущем через каждые 10 лет.

Коклюш. Эндемические случаи заболевания коклюшем встречаются во всех странах мира. При этом инфекции осложнения и летальные исходы чаще всего регистрируются среди детей, особенно в возрастной группе до 6 мес. В то время как существуют противоречивые взгляды на применение коклюшной вак­цины, ее широкое использование способствует снижению уровней заболеваемости и летальности при коклюше у новорожденных. Коклюшная инфекция у взрослых и у детей старшего возраста обычно протекает в умеренной форме, в то время как частота общих и местных реакций после вакцинации с возрастом увеличи­вается. Прививки против коклюша рекомендуют, как правило, проводить детям в возрасте до 1 года. Взрослых и детей в возрасте старше 6 лет иммунизиро­вать не рекомендуется. В исключительных случаях, например лицам, страдаю­щим хроническим легочным заболеванием и контактирующим с ребенком, больным коклюшем, или медицинским работникам, находящимся в очаге вспыш­ки коклюша, полезна ревакцинация адсорбированной коклюшной вакциной в дозе 0,20—0,25 мл.

Полиомиелит ( гл. 139). Взрослым жителям США проводить ру­тинную вакцинацию против полиомиелита нет необходимости, поскольку боль­шинство из них иммунны и к заражения для них незначителен. Однако в условиях высокого ка заражения во время путешествий или при контактах с диким или вакцинным штаммом вируса лицам, восприимчивым к этой инфекции, следует провести первичную иммунизацию вакциной, приготовленной из инактивированного или из дикого аттенуированного штамма полиовируса. В США раз­решены к применению как живая аттенуированная полиомиелитная вакцина (ПВ) для приема внутрь, так и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Первичная вакцинация как ПВ, так и ИПВ вызывает развитие имму­нитета ко всем трем типам полиовируса более чем у 95% реципиентов. На прак­тике предпочтение отдается чаще ПВ, чем ИПВ, поскольку ее удобнее исполь­зовать и, следовательно, отпадает необходимость в инъекциях. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что ПВ обеспечивает большую резистентность слизистой оболочки пищеварительного тракта к реинфекции; кроме того, она подавляет одновременную инфекцию, вызванную диким штаммом полиови­руса. Эти свойства ПВ особенно важны во время эпидемических вспышек полио­миелита. Лица, иммунизированные ПВ, выделяют вакцинный вирус, при этом возможны случаи его передачи непривитому человеку. В очень редких случаях у лиц, вакцинированных ПВ или контактировавших с вакциной, развивается паралитическая форма полиомиелита. к развития связанного с вакцинацией заболевания полиомиелитом составляет один случай на 9 млн реципиентов вак­цины и один случай на 7 млн лиц, контактировавших с больными и получивших по этому поводу ПВ. У взрослых по сравнению с детьми относительный к развития паралитической формы болезни несколько выше. В США используется главным образом трехвалентная вакцина для приема внутрь. В особых обстоя­тельствах, например при первичной иммунизации восприимчивых взрослых, а также лиц с иммунодефицитными состояниями и имеющих с ними бытовые кон­такты, рекомендуется вакцинировать ИПВ. Первичную иммунизацию ИПВ осу­ществляют в четыре приема: три первые дозы вводят с интервалом 1—2 мес, а четвертую (ревакцннирующая)—через 6—12 мес после третьей дозы. Под­держание длительного иммунитета после первичной вакцинации ИПВ обеспе­чивается путем ревакцинации ею через каждые 2—3 года, либо однократной ревакцинацией ПВ.

Первичную иммунизацию ПВ новорожденных и детей проводят в три прие­ма: первые две дозы вводят с интервалом не менее 6 (предпочтительнее 8) нед, третью через 8—12 мес после введения второй дозы. Ревакцинацию трехвалент­ной ПВ следует проводить при поступлении ребенка в детский сад или в школу. Рекомендуется дополнительная ревакцинация подростков (в возрасте 11— 12 лет) с тем, чтобы обеспечить им дополнительную защиту в зрелом возрасте. Допускается введение аттенуированной ПВ взрослым, которые были вакциниро­ваны в прошлом, а также при невозможности провести им курс ИПВ и если им не противопоказан прием вакцины.

Корь ( гл. 132). В США благодаря применению коревой вакцины зна­чительно снизился уровень заболеваемости корью, вместе с тем продолжают регистрироваться локальные вспышки, в частности среди подростков и юношей. Летальные исходы и энцефалиты чаще всего встречаются у взрослых, в связи с че-м в настоящее время предпринимаются усилия по прекращению вспышек кори как среди детей, так и среди взрослых. Коревая вакцина представляет собой аттенуированную живую вирусную вакцину (Шварца), полученную при пассаже коревого вируса штамма Эдмонстон, выращенного в культуре клеток ку­риного эмбриона.

Используемая в настоящее время вакцина отличается от прежней, приго­товленной из аттенуированных штаммов Эдмонстон, которую вводили вместе с человеческим иммуноглобулином.

Иммунизация вакциной Шварца сопровождается развитием постоянного иммунитета более чем у 95% реципиентов. Ревакцинация не вызывает каких-либо существенных побочных реакций. Рекомендуется проводить вакцинацию против кори всем лицам, родившимся в период после 1957 г., у которых отсутст­вует документ о вакцинации в возрасте 1 года и в последующие годы жизни или перенесшим точно установленную корь. В целом лиц, родившихся в период до 1957 г., можно считать иммунными. Во время вспышек кори рекомендуется иммунизировать всех восприимчивых детей, а также подвергающихся ку зара­жения юношей и взрослых. Лица, привитые в возрасте до 1 года или привитые убитой коревой вакциной, а спустя 3 мес живой вакциной либо коревой вакциной неустановленного типа в период 1963—1967 гг., должны быть ревакцинированы. Тутов следует вакцинировать до их выезда за пределы США. Повторная иммунизация живой коревой вакциной не влечет за собой никакого ка для тех, кто ранее переболел корью или был вакцинирован.

Примерно у 15% вакцинированных детей через 5—12 дней после прививки наступает лихорадочное состояние, продолжающееся в течение до 5 дней. У лиц, привитых ранее убитой вакциной, на месте инъекции возможно образование ограниченного инфильтрата и отека.

Таблица 92-1.Активная иммунизация взрослых

Иммунизация женщин детородного возраста.Краснуха ( гл. 33). Цель вакцинации против краснухи состоит в предупреждении поражения плода ее вирусом. Прямым путем к достижению этой цели была-бы иммунизация всех женщин до наступления беременности. Однако на практике такой подход ока­зался непригодным ввиду того, что весьма трудно исключить беременность у женщины в момент проведения вакцинации и повышенного ка сочетания симптомов инфекции в результате естественного заражения и самой вакцинации. Поскольку дети представляют собой важнейший источник заражения беременной женщины, обычно рекомендуется иммунизировать всех детей в возрасте старше 1 года. При применении вместе с коревым антигеном вакцину против краснухи следует вводить ребенку в возрасте примерно 15 мес для того, чтобы достичь максимального уровня сероконверсии в отношении кори.

С тех пор как в 1969 г. было разрешено применение вакцины против крас­нухи, заболеваемость ею стала непрерывно снижаться. Однако в США в течение этого периода было зарегистрировано 954 случая врожденной краснухи. При­мерно 10—15% лиц молодого возраста восприимчивы к краснухе, при этом ее вспышки регистрируются в университетах и других общественных и производст­венных организациях, в которых повышен к заболевания, в частности в боль­ницах. Введение планового обследования на предмет выявления антител к воз­будителю краснухи у всех вступающих в брак способствовало бы выявлению восприимчивых женщин до наступления первой беременности. Рекомендуется обследовать женщин в дородовом и/или предродовом периоде и вакцинировать восприимчивых к болезни сразу же после родов. Рекомендуется также вакцини­ровать против краснухи медицинских работников как мужчин, так и женщин, кон­тактирующих с беременными.

Вакцина против краснухи готовится на культурах клеток, вводят ее под­кожно. После введения первой дозы вакцины антитела вырабатываются при­мерно у 95% восприимчивых лиц. При их контакте с вакцинированным чело­веком к передачи инфекции отсутствует. В 1983 г. под наблюдением нахо­дилось 214 восприимчивых беременных, непреднамеренно (по недосмотру) вак­цинированных за 3 мес до зачатия или после него, у которых роды произошли в обычные сроки. Ни у одного из новорожденных не было отмечено типичных для краснухи уродств. Однако инфицирование плода вакциноподобным вирусом краснухи может вызвать патологические изменения в развивающихся органах. Полагают, что при инфицировании вакцинным вирусом тератогенный к значи­тельно ниже, чем при инфицировании «диким» вирусом. В тех случаях, когда беременной по халатности вводят вакцину или женщина беременеет в течение 3 мес после вакцинации, ее следует предупредить о возможном ке (3%) врожденного инфицированного плода и синдрома врожденной краснухи.

Вакцинация беременных.Если во время беременности появляются показа­ния для введения вакцины или анатоксина, рекомендуется воздержаться от иммунизации до II или III триместра, чтобы свести к минимуму обеспокоенность по поводу возможных тератогенных последствий. Беременные, ранее не привитые против столбняка или дифтерии, должны получить две дозы СД. Прошедшие неполный курс первичной иммунизации должны завершить его. Беременных можно ревакцинировать СД. В то время как живые вирусные вакцины бере­менным обычно не вводят, при необходимости в целях экстренной профилактики полиомиелита или желтой лихорадки можно ввести соответствующую вакцину. Если вакцинация против желтой лихорадки требуется только в связи с тури­стической поездкой, то можно получить документ о непроведении ее по меди­цинским показаниям. Беременность не служит противопоказанием к введению при необходимости человеческого иммуноглобулина и инактивированных вак­цин против таких инфекций, как гепатит В, грипп и бешенство.

Вакцинация восприимчивых мужчин молодого возраста.Эпидемиче­ский паротит ( гл. 141). Это заболевание встречается главным образом среди детей школьного возраста, юноши и взрослые заболевают примерно в 15% случаев, В большей части случаев заболевание протекает субклинически или спонтанно разрешается. Менингоэнцефалиты встречаются примерно у 15% больных, протекают обычно доброкачественно, без осложнений, хотя иногда (примерно 1:15000) может страдать слуховой нерв и наступает глухота. При­мерно у 20% мужчин молодого возраста возможно развитие орхита, обычно одностороннего. Бесплодие после перенесенного орхита наступает редко. С 1967 г. доступной стала живая аттенуированная вакцина (штамм Джерил—Линн), при­готовленная в культуре клеток куриного эмбриона. Вакцинация против эпидеми­ческого паротита рекомендуется всем детям в возрасте старше 1 года, особенно подросткам в период полового созревания, а также юношам и взрослым, в частности мужчинам, не перенесшим паротита или при отсутствии у них серо­логических доказательств специфического иммунитета. По результатам кожных проб нельзя с уверенностью установить перенесенный паротит (анамнестические данные). Живая вакцина не вызывает каких-либо осложнений при введении ли­цам, переболевшим паротитом или ранее иммунизированным. Вакцину вводят однократно подкожно. В течение последующих 12 лет после вакцинации обес­печивается как стойкий иммунитет, так и достаточный уровень антител. Весь­ма редко после вакцинации человек заболевает паротитом. Вакцину не следует вводить лицам с острым лихорадочным заболеванием или повышенной чувстви­тельностью к яйцам, а также онкологическим больным, получающим иммунодепрессивные препараты, и беременным. Установлено, что вакцинный вирус па­ротита проникает в плаценту, однако выделить его из тканей плода не удалось.

Вакцинация при хронических болезнях сердца, легких, обмена веществ. Грипп ( гл. 130). В США случаи заболевания гриппом регистрируются еже­годно, однако уровень заболеваемости и места его географического распростра­нения меняются. На этом фоне периодически регистрируют эпидемические вспышки. Большую их часть вызывает вирус гриппа типа А, меньшую — вирус типа В. Важно подчеркнуть, что во время эпидемий, вызванных вирусом грип­па А, более высоки по сравнению с предполагаемыми обычно показатели смерт­ности. Так, в США в течение 12-недельной эпидемии, вызванной азиатским ви­русом гриппа в 1957—1958 гг., было зарегистрировано почти на 70000 случаев смерти больше, чем обычно. Во время большинства эпидемий число случаев смерти превышает на 10000—20000. Лиц из групп ка госпитализируют в 2—5 раз чаще. Во время эпидемий гриппа умирают главным образом лица, стра­дающие хроническими сердечно-сосудистыми болезнями, болезнями легких, по­чек, нарушениями обмена веществ и иммунной системы. Результаты эпидемио­логических обследований свидетельствуют о том, что почти 50% лиц пожилого возраста находились в условиях высокого ка, однако из них вакцинирован­ными были всего 25%. Доказано, что иммунизация лиц из групп высокого ка приводит к снижению уровня смертности и уменьшению частоты осложнений. Всеобщая иммунизация населения не имеет достаточного обоснования в ка­честве политики общественного здравоохранения, поскольку приобретенный им­мунитет при этом сохраняется в течение непродолжительного времени из-за анти­генной изменчивости вируса и кратковременной реакции антител на инактивированную вакцину, равно как и из-за редкости тяжелых инфекций у здоровых лиц.

Гриппозные вакцины готовят из инактивированных компонентов тех типов вируса гриппа, которые преобладают на конкретной территории. Вакцина обычно содержит прототипы антигенов вируса гриппа типов А и В. Существуют два типа вакцин из цельных вирусов и вакцины из расщепленных, или фракционирован­ных, вирусов. В общем вакцины из цельных вирусов более иммуногенны, но в то же время они и несколько более реактогенны, чем вакцины из фракционирован­ных вирусов. Результаты изучения вакцин того и другого типа указывают на то, что они эффективны в 60—90% случаев в зависимости от состава обследованных групп населения и соотношения штаммов вируса, вызвавшего эпидемию и входя­щего в состав вакцины. Взрослым можно вводить оба типа вакцин, тогда как из-за большой частоты лихорадочных реакций детям в возрасте до 12 лет сле­дует вводить две дозы вакцин из фракционированного вируса с интервалом при­мерно 3—6 нед. Вакцинацию обычно проводят в осеннее время года, путь вве­дения — под кожу. В то время как при внутрикожном введении вакцины гумо­ральная реакция антител, возможно, будет наиболее выражена, убедительных клинических данных о преимуществах этого пути введения вакцины не сущест­вует. Лицам с повышенной чувствительностью к яйцам и яичному белку не следует вводить вакцину, поскольку даже после зонального центрифугирования в инактивированной вакцине остаются следы яичного белка. Выраженные по­бочные реакции на гриппозную вакцину развиваются редко. У реципиентов гриппозной вакцины, приготовленной из свиного штамма вируса гриппа А/Нью Джерси/76, отмечен повышенный к развития синдрома Ландри—Гийена—Барре (10 из 1 млн вакцинированных). Это в 5—6 раз превышает число забо­левших из группы невакцинированных лиц, однако при использовании новейших гриппозных вакцин (не из свиных штаммов) повышенного ка развития синдрома Ландри—Гийена—Барре не отмечено.

Дешевизна, эффективность и слабая реактогенность гриппозной вакцины позволяют применять ее с целью профилактики. К эффективным средствам про­филактики гриппа относится амантадина гидрохлорид, особенно в периоды меж­ду эпидемиями. При несостоявшейся по тем или иным причинам очередной еже­годной вакцинации лица из группы ка должны принимать по 100 мг аманта­дина гидрохлорида дважды в сутки в течение всего периода, пока встречаются случаи заболевания гриппом, вызванным вирусом типа А, либо до тех пор, пока у них не разовьется после введения вакцины достаточный иммунитет.

Пневмококковая вакцина ( гл. 93). Несмотря на лечение ан­тибиотиками, уровни заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции остаются актуальной проблемой. Пневмококковый сепсис, по-видимому, чаще развивается у больных с серповидно-клеточной анемией, при анатомической или функциональной спленомегалии, агаммаглобулинемии, сахарном диабете, хрони­ческих сердечно-легочных болезнях, а также после трансплантации органов; как правило, в этих случаях показана вакцинация. Пневмококковую вакцину можно было бы с успехом использовать и в ряде других ситуаций, например в закрытых контингентах, среди членов которых системные пневмококковые бо­лезни встречаются как эпидемически, так и эндемически, либо в случае устойчи­вости пневмококков к антибиотикам.

В США разрешена к применению пневмококковая полисахаридная вакцина, содержащая очищенный капсульный антиген, выделенный раздельно из 23 типов пневмококков (датские типы 1, 2. 3, 4, 5, 6F, 8, 9N, 9V, 10A, HA, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 23F и 33F). В США эти 23 типа ответственны -примерно за 87% случаев пневмококкового сепсиса. Одна доза вакцины содержит 25 мг каж­дого типа полисахарида. У большинства взрослых и почти у всех детей в воз­расте старше 2 лет через 2—3 нед после введения вакцины появляется значи­тельный уровень гуморальных антител. Иммунитет вырабатывается только против тех типов пневмококков, из которых была приготовлена вакцина, хотя теоретиче­ски возможна перекрестная защита в отношении иммунологически сходных типов. Длительность защитного эффекта неизвестна, однако повышенный уровень анти­тел, По-видимому, сохраняется в течение 3—5 лет после иммунизации. Ревакци­нацию проводить не рекомендуется, поскольку при этом возможны выраженные побочные местные реакции. Лицам, получившим ранее тетрадекавалентную (из 14 типов) вакцину, не следует вводить более новую 23-валентную. Благодаря вакцинации уменьшается вероятность инфицирования носоглотки пневмококками. Отсутствуют указания на относительное увеличение частоты бактериальных ин­фекций другой этиологии среди реципиентов вакцины. Вакцинация уменьшает, по-видимому, примерно в 70% случаев частоту пневмококковых пневмоний и бактериемии, вызываемых теми типами пневмококков, из которых приготовлена вакцина. У лиц с циррозом печени или почечной недостаточностью эффектив­ность вакцины может быть несколько меньшей. За последние 5 лет 2/3 больных с тяжелыми болезнями, вызванными пневмококками, были госпитализированы. Это указывает на то, что необходимо вакцинировать госпитализированных лиц из группы высокого ка. Примерно у 1/2 больных в месте инъекции отмечается эритема и болезненность. Лихорадка и миалгии у реципиентов регистрируются менее чем в 1% случаев. Очень редки выраженные побочные реакции (примерно 5 на 1 млн вакцинированных).

Вакцина против гепатита В. Вакцина против гепатита В пред­ставляет собой инактивированную фракцию поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Ее готовят путем концентрации, очистки и инактивации вируса гепатита В из донорской крови человека, у которого достаточно высок .титр HBsA в плазме. Вакцина содержит 20 мкг/мл белка HBsA. Вакцинировать человека рекомендуется тремя дозами по 1 мл с интервалом 1—6 мес. Новорож­денным и детям в возрасте 3 мес — 9 лет рекомендуется вводить по 0,5 мл (10 мкг) вакцины. Больным с иммуносупрессивным состоянием или после про­ведения гемодиализа ее следует ввести трижды по 40 мкг. После полного курса вакцинации более чем у 90% реципиентов вакцины, как взрослых, так и детей, можно обнаружить антитела к вирусу гепатита. Вакцину вводят в область дель­товидной мышцы, поскольку при инъекции в ягодичные мышцы скорость серо-конверсии ниже. Защитный эффект вакцины при ее использовании в целях про­филактики заболевания составил примерно 95% у мужчин-гомосексуалистов, 90% у медицинских работников отделений гемодиализа в эндемичных по гепати­ту В районах и 75% у больных с хронической почечной недостаточностью, ле­ченных гемодиализом в эндемичных районах. Данные о продолжительности за­щитного эффекта вакцинации и необходимости ревакцинации отсутствуют.

Учитывая дороговизну и ограниченную доступность вакцины, стратегия вак­цинации основывается на выборочной иммунизации лиц из групп высокого ка. К ним относятся находившиеся в бытовых и сексуальных контактах с больным с острым и/или хроническим гепатитом В, пользующиеся шприцами наркоманы, мужчины-гомосексуалисты, больные, которым необходимо введение концентри­рованных препаратов свертывающих факторов крови и переливание больших объемов крови, больные и персонал институтов и отделений гемодиализа, дети, рожденные от женщин-носителей HBsAg, а также контингенты лиц, находящиеся в местах, эндемичных по гепатиту В. Выборочно следует вакцинировать также медицинских работников, работающих с кровью и ее препаратами, ухаживаю­щих за больными, тесно контактирующих с больными гепатитом В или препара­тами крови врачей и стоматологов. Их необходимо вакцинировать как можно раньше после того, как они птупили к работе в условиях повышенного ка. Эта вакцина, по-видимому, не влияет на носителей HBsAg и на течение хрониче­ской формы гепатита.

В ряде клинических ситуаций, например с целью профилактики детей, рожденных, от женщин, больных острым или хроническим гепатитом В, половых партнеров больных острым или хроническим гепатитом В или лиц, пользовав­шихся иглой после ее использования носителем HBsAg, полезно было бы одно­временно вводить иммуноглобулин гепатита В (HBIG) и противогепатитную вакцину. При введении HBIG и вакцины в разные участки тела, по-видимому, не нарушается последующая выработка анти-HBs, при этом после сочетанного введения HBV и HBIG необходимо, как полагают, повторно ввести HBIG.

Вакцина против инфекции, вызываемой гемофильной палочкой ( гл. 109). Инфекция, вызванная Н. influenzae типа В, относится преимущественно к болезням детского возраста. Заболевают, как правило, дети в возрасте 6—12 мес. Дети в возрасте старше 5 лет обычно не инфицируются. Полисахаридная вакцина против этой инфекции недавно раз­решена к применению в США у всех детей в возрасте 24 мес. Ее можно вводить уже в возрасте 18 мес ребенку из группы высокого ка, например посещающим ясли. Данных об эффективности вакцинации детей старшего возраста и взрос­лых недостаточно. Вакцинировать следует детей с хроническими заболеваниями, связанными с высоким ком развития болезней типа В, таких как гаммаглобулинемия, аспления, болезнь Ходжкина.

Вакцины, эффективные при эпидемических вспышках болезней.Менингококковая вакцина ( гл. 103). Менингококковая инфекция эндемична во всех странах мира. Иногда она распространяется в виде эпидемий. В США она встречается спорадически среди гражданского населения; в большей части случаев ее вызывает менингококк серогруппы В, реже С и W-135. Вторичные случаи заболевания чаще регистрируются при бытовых контактах, нежели в общей популяции, поэтому основной метод уменьшения ка инфекции у на­ходившихся в тесном контакте лиц заключается в рациональной ее профилактике антибиотиками. Вакцины используются для купирования вспышек инфекции, вызванной менингококками группы А и С, поэтому, если ее причиной служат эти возбудители, необходимо выявить лиц высокого ка с целью их иммуниза­ции. Вакцинацию следует рассматривать как дополнительное средство профи­лактики (на фоне антибиотиков) заболевания лиц после их бытовых контактов с больными менингококковой инфекцией, вызванной возбудителями серогрупп А, С, Y или W-135. Поскольку 50% случаев вторичного заболевания в семьях регистрируется через 5 дней и позднее после заболевания первого члена семьи, этого времени бывает достаточно для проявления защитного эффекта вакцина­ции при неэффективности профилактики антибиотиками.

В США разрешены для выборочного применения две менингококковые полисахаридные вакцины: двухвалентная А—С и четырехвалентная А, С, Y и W-135. Эти вакцины отличаются по химической структуре антигенов, представляют со­бой очищенные капсулярные полисахариды и вызывают развитие специфического иммунитета к соответствующим серологическим группам возбудителя. Вакцину вводят парентерально однократно. Побочные реакции заключаются в ограничен­ной эритеме в течение 1—2 дней. Вакцина, по-видимому, эффективна при вве­дении детям всех возрастных групп старше 1 года; вместе с тем имеются убеди­тельные свидетельства о ее эффективности и у детей в возрасте 3 мес. Данные о продолжительности иммунитета и необходимости ревакцинации отсутствуют.

Вакцина БЦЖ. В США мероприятия по борьбе с туберкулезом на­правлены на раннее выявление активного заболевания и лечение больного, а также на химиопрофилактику изониазидом. Вводить вакцину рекомендуется неинфицированным лицам (при отрицательной кожной пробе после инъекции 5 ЕД туберкулина), часто контактирующим с нелеченными или недостаточно ле­ченными больными или носителями устойчивых штаммов возбудителя, а также медицинским работникам или лицам, ежегодная заболеваемость среди которых превышает 1%, несмотря на проведение лечебных и профилактических меро­приятий. Защитный эффект вакцины относителен и не отличается ни длитель­ностью, ни стабильностью. Через 2—3 мес реципиентам вакцины БЦЖ следует повторить кожную пробу: при ее отрицательных результатах их ревакцинируют. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить вакцину внутрикожно, однако можно использовать и накожный метод. Примерно у 1% реци­пиентов на месте введения вакцины появляется довольно глубокое изъязвление. Вакцину не следует назначать лицам с иммунодефицитным состоянием и бере­менным, несмотря на то что данные о ее вредном воздействии на плод отсут­ствуют.

Аденовирусная вакцина. Эпидемические вспышки острых респи­раторных болезней, вызванных аденовирусами серотипов 4 или 7, регистрируются почти исключительно среди военнообязанных новобранцев. В настоящее время вы­пускается эффективная аттенуированная .аденовирусная вакцина для приема внутрь, но поскольку клинически выраженные аденовирусные инфекции не по­вышают уровней заболеваемости и смертности среди гражданского населения, вакцинировать его не рекомендуется.

Брюшнотифозная вакцина. В США в обычных условиях брюшно­тифозную вакцину не назначают. Вместе с тем рекомендуется проводить селек­тивную иммунизацию лиц, находящихся в бытовых контактах с установленными носителями брюшнотифозной палочки, или тутов, выезжающих в страны, эндемичные по брюшному тифу. Введение брюшнотифозной вакцины в общем не обязательно лицам, находящимся в зоне наводнения или других стихийных бедствий или проживающим в сельской местности в летних палаточных лагерях. Брюшнотифозная вакцина представляет собой приготовленный разными мето­дами препарат из цельных убитых концентрированных брюшнотифозных палочек с добавлением консерванта. Согласно.указаниям изготовителей, следует вводить две дозы по 0,5 мл подкожно или 0,1 мл внутрикожно. Через каждые 3 года (или более) рекомендуется ревакцинация. Возможно появление местных реакций, на­пример ревакцинация. Возможно появление местных реакций, например покрас­нение и уплотнение, а также умеренно выраженное лихорадочное состояние в течение суток. В контролируемых исследованиях показано, что вакцина в 70— 90% случаев обеспечивает защитный клинический эффект. При попадании слиш­ком больших количеств возбудителя возможно ослабление иммунитета, что со­провождается локализованным повреждением желудочно-кишечного тракта и ди­ареей. Полученная недавно брюшнотифозная вакцина для приема внутрь обеспечивает защитное действие, ее намного проще применять, особенно в энде­мичных регионах. .

Вакцинация лиц, выезжающих за рубеж.Иммунизация выезжающих в зару­бежные страны тутов преследует две цели: 1) выполнение предъявляемых странами требований в соответствии с международными правилами о профилак­тике и распространении болезней (например, желтой лихорадки, холеры и оспы); 2) охрана здоровья самих тутов.

Вакцинация против оспы ( гл. 134). В мае 1980 г. ВОЗ объявила о том, что оспа на земном шаре ликвидирована. В настоящее время ни одна страна не требует свидетельства о проведении вакцинации против оспы в качестве условия для въезда в нее иностранных тутов. В США в мае 1983 г. было прекращено введение оспенной вакцины гражданскому населению. Вакцинация против оспы рекомендуется только лицам, работающим с вирусами оспы в специальных лабо­раториях. Оспенную вакцину не следует применять для лечения бородавок или профилактики рецидивов инфекции вирусом простого герпеса.

Вакцинация против желтой лихорадки. Администрация мно­гих стран требует свидетельства о вакцинации против желтой лихорадки у лиц в возрасте старше 6 мес, в течение предыдущих 6 дней находившихся в стране, в которой регистрируются случаи заболевания ею (Южная Америка и Африка). По­скольку эти требования меняются и часто различаются в зависимости от длитель­ности пребывания в стране, эндемичной по заболеванию, все намеревающиеся по­сетить ее должны получить перед поездкой необходимую информацию в соответст­вующих медицинских учреждениях -либо у представителей международных авиа­компаний. Вакцинация против желтой лихорадки должна проводиться в спе­циальных центрах. Свидетельство о вакцинации годно в течение 10 лет, всту­пая в силу через 10 дней после введения вакцины. В США разрешена к примене­нию только живая аттенуированная вакцина, приготовленная на куриных эмбрио­нах. Ее вводят подкожно в дозе 0,5 мл. В 10% случаев у реципиентов наступает лихорадочное состояние, появляется чувство разбитости, однако серьезные ос­ложнения, например энцефалит, встречаются редко. Беременных, как правило, не следует вакцинировать живым аттенуированным вирусом, вместе с тем, поскольку к для плода весьма невелик, при предстоящей поездке в страны с высоким ком заражения их необходимо иммунизировать. Больных с тяжелыми фоно­выми заболеваниями, например лейкозом, или лиц, получающих иммунодепрессивные препараты, иммунизировать не следует.

Вакцинация против холеры ( гл. 115). При поездках в страны Ближнего Востока, Азии и Африки у тутов могут потребовать свидетельство о проведении вакцинации против холеры. В связи с этим их следует вакциниро­вать за 1 мес до выезда. Как правило, необходимый эффект достигается при проведении одного первичного курса иммунизации или путем ревакцинации. Для тутов, проживающих в нормальных условиях, к заражения холерой не­велик, а доступные в настоящее время вакцины эффективны всего в 50% случаев, их защитное действие продолжается в течение всего 3—5 мес. Вакцины против холеры не предупреждают передачи инфекции.

Вакцинация против брюшноготифа. Туты, собирающиеся по­сетить страны с низким санитарным уровнем, возможно, изъявят желание полу­чить брюшнотифозную вакцину. Однако к наиболее предпочтительным методам про­филактики брюшноготифа относится использование доброкачественных продуктов питания и воды.

Вакцинация против японского энцефалита ( гл. 143). Среди тутов встречаются случаи заболевания японским энцефалитом. В Японии выпускается эффективная инактивированная вакцина, приготовленная из мозговой ткани зараженных мышей. В США она не разрешена для широкого применения, од­нако ее можно получить для исследовательских целей в центре по борьбе с болез­нями. Вакцинация показана лицам, планирующим совершить поездку на 3 нед или более в регионы в период повышения в них уровня заболеваемости энцефалитом при условии, что совершающий поездку будет много ездить по сельским районам, в которых много комаров — переносчиков инфекции. При кратковременном по­сещении городов в этих регионах вакцинация необязательна.

Вакцинация против чумы ( гл. 114). Иммунизацию против заболевания чумой рекомендуется проводить только лабораторным работникам и, например, добровольцам из Корпуса мира или агрономам, проживающим в энзоотичных или эпидемичных районах, где трудно избежать контактов с гры­зунами или блохами. Тутам при посещении эндемичных по чуме стран вво­дить противочумную вакцину не требуется.

Предупреждение заражения лиц особо опасных профессий.Как правило, следует заранее вакцинировать сотрудников лабораторий или полевых служб, которые по роду своей деятельности подвергаются особому ку заражения ин­фекциями, которые можно предупредить путем иммунизации. Например, следует вакцинировать работников лабораторий, контактирующих с возбудителями бе­шенства, чумы, оспы, риккетсиозов, желтой лихорадки или венесуэльского или. восточного лошадиного энцефалита, сибирской язвы, туляремии. Профессиональ­ный к заражения инфекционными болезнями требует проведения предвари­тельной иммунизации: против бешенства ветеринаров, спелеологов и других лиц, у которых^возможны контакты с потенциально бешеными собаками, кошками, скун­сами, лисами и летучими мышами; против чумы полевых работников в эндемичных районах; против сибирской язвы работников предприятий, на которых обрабаты­ваются кожа, волосы, костная мука и шерсть животных, потенциально опасных в отношении инфекции.

Пассивная иммунизация.В целях профилактики инфекционных болезней и лечения больных можно использовать также пассивную иммунизацию, которая ос­нована на введении готовых антител, полученных от человека или животного пос­ле активной иммунизации. Ввиду возможности появления у реципиентов аллер­гических реакций при введении антисывороток животных более предпочтительно использовать антисыворотку человека. Иммунитет после пассивной иммунизации непродолжителен. Антитела, как правило, не воздействуют на внутриклеточные вирусы, а уже при развившейся инфекции роль антител сводится к тому, чтобы сдерживать дальнейшее распространение вирусов.

Гепатит А ( гл. 247). Сывороточный иммуноглобулин, введенный до заражения или в инкубационном периоде гепатита А, в 80—90% случаев пре­дупреждает его развитие или смягчает течение заболевания. Профилактический эффект наиболее выражен при его введении в раннем инкубационном периоде, поэтому не рекомендуется назначать его через 2 нед от момента заражения или начала клинических проявлений болезни. Сывороточный иммуноглобулин рекомендуется вводить лицам, не имевшим бытовые контакты с больным гепати­том А, однако имевшим контакты в школе, больнице или других учреждениях. В тех случаях, когда в организованных коллективах периодически бывают вспышки гепатита А, введение иммуноглобулина членам коллектива может ограничить распространение инфекции. Человеку, контактировавшему с больным, с профилакти­ческой целью его вводят в количестве 0,02 мл/кг.

Для выезжающих из США тутов к заражения гепатитом А невелик. Однако тутам, направляющимся в тропики или развивающиеся страны и путе­шествующим вдали от известных тутских маршрутов, следует, по-видимому, ввести сывороточный иммуноглобулин. Если время пребывания в районах ка зараже­ния составляет 2—3 мес, его рекомендуется вводить тутам однократно внутри­мышечно в дозе 0,02 мл/кг, если же оно превышает 3 мес, введение повторяют каж­дые 5 мес по 0,06 мг/кг. Доступны специальные препараты иммуноглобулина для внутривенного введения с профилактической целью лицам, которым противо­показаны внутримышечные инъекции из-за тромбоцитопении и геморрагических болезней. Необходимо строго выполнять указания производителей в отношении доз и путей введения препарата.

Гепатит В ( гл. 85, 247). Иммуноглобулин против гепатита В от­дельно или в сочетании с соответствующей вакциной используется в профилакти­ческих целях при ке заражения. Мнения об относительной эффективности и целесообразности назначения иммуноглобулина, содержащего антитела к по­верхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs), или гипериммунного глобулина,, содержащего в высоком титре анти-HBs (иммуноглобулин против гепатита В), противоречивы. Последний рекомендуют вводить восприимчивым медицинским работникам, кровь которых отрицательна по анти-HBs и которые контактируют с сероположительной кровью доноров. Идеально было бы в течение 48 ч после возможного заражения ввести его однократно в дозе 0,06 мл/кг, или 5 мл, взрослому. В связи с дешевизной и, возможно, большей эффективностью при профилактике гепатита ни А ни В сывороточный иммуноглобулин можно вво­дить восприимчивым лицам при возможности их парентерального заражения.

В течение 1 нед после возможного заражения следует также провести иммуни­зацию троекратным введением вакцины против гепатита В. Вакцину и иммуноглобулин можно вводить одновременно, но в разные участки тела. Лицам, ко­торые не изъявили желания получить вакцину против гепатита В, следует ввести через 1 мес вторую дозу иммуноглобулина. В 90% случаев иммуноглобулин и вакцина против гепатита В, введенные детям, родившимся от женщин, больных острым или хроническим гепатитом В, предупреждают хроническое заболевание. Иммуноглобулин необходимо ввести ребенку в течение 24 ч после рождения (предпочтительнее сразу же в родильном зале), а затем в течение 1-й недели жизни провести вакцинацию. При ке заражения от мужчины-гомосексуалиста, кровь которого сероположительна по HBsAg, восприимчивому человеку вводят однократно иммуноглобулин в течение 14 дней после полового контакта, затем его вакцинируют. При гетеросексуальных контактах с больным острым гепати­том рекомендуется однократное введение иммуноглобулина. Если источник ин­фекции остается сероположительным по HBsAg в течение 3 мес и контакты с ним продолжаются, следует подумать о повторном введении иммуноглобулина и про­ведении вакцинации.

Сывороточный иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Введение этого иммуноглобулина вос­приимчивому. человеку со сниженным иммунитетом не позднее 72 ч после его контакта с источником инфекции может предупредить или смягчить течение бо­лезни. В гл. 135 приведены показания к назначению иммуноглобулина. Он не показан при активной герпетической инфекции или взрослым, перенесшим вет­ряную оспу.

Дифтерийный антитоксин ( гл. 96). С профилактической точки зрения дифтерийный антитоксин может быть эффективным при бессимптомной ин­фекции у неиммунных лиц, контактировавших в быту с больным на фоне: 1) приема таблеток эритромицина либо внутримышечного введения бензатиновой соли пени­циллина; 2) иммунизации дифтерийным анатоксином. При решении вопроса о его применении следует помнить о возможности развития сывороточной болезни, тем более что примерно 20% к в прошлом заражения дифтерией при бытовых кон­тактах с наступлением эры антибиотиков стал практически несущественным

Столбнячный иммуноглобулин ( гл. 99). Этот иммуногло­булин становится препаратом выбора при инфицированных ранах у лиц, у кото­рых отсутствуют или неполны данные о предшествующей специфической имму­низации. В настоящее время с профилактической целью его рекомендуется вво­дить внутримышечно в дозе 250—1000 ЕД. Он не влияет на первичный иммунный ответ на введенный одновременно, но в другой участок тела, столбнячный ана­токсин,

Бешенство ( гл. 142). Профилактика после контакта с.возможным ис­точником инфекции заключается в проведении как пассивной, так и активной имму­низации. Более предпочтительно использование человеческого антирабического иммуноглобулина в дозе 20 МЕ/кг, причем одну ее половину вводят внутри­мышечно, другую — внутривенно.

Коклюш ( гл. 109). Гипериммунный коклюшный глобулин, по-видимому, малоэффективен в качестве профилактического средства при введении не вакци­нированным восприимчивым новорожденным.

Корь ( гл. 132). Сывороточный иммуноглобулин не следует вводить с лечебной целью во время эпидемии кори. Как правило, живая коревая вакцина может предупредить развитие болезни, если с момента контакта прошло не более 2 дней. Сывороточный иммуноглобулин показан восприимчивым лицам после бы­товых контактов, в частности детям в возрасте до 1 года, беременным или лицам, которым противопоказана живая коревая вакцина, например при иммунодефицитных состояниях. Его вводят обычно внутримышечно в дозе 10—20 мл.

Краснуха ( гл. 133). Улиц, имевших контакты с больным краснухой, сывороточный иммуноглобулин не предупреждает развития инфекции или виремии, но может смягчить или купировать клинические проявления болезни. Жен­щинам в ранние сроки беременности не рекомендуется вводить его с целью про­филактики при возможном ке заражения краснухой, так как были зарегистри­рованы случаи врожденной краснухи у детей, матери которых получали иммуно­глобулин вскоре после контакта с источником инфекции.

Химиопрофилактика инфекций

Лечение одним препаратом.Профилактическое введение антибиотиков пре­следует цели предупредить: 1) заражение патогенными микроорганизмами из внешних источников; 2) распространение местной флоры в обычно стерильные ткани; 3) активизацию дремлющей инфекции и развитие болезни. Профилактическое ис­пользование одного препарата в течение непродолжительного времени, направ­ленное против того или иного возбудителя, как правило, бывает успешным. При­мерами такого рода применения небольших доз противобактериальных препаратов узкого спектра действия могут служить бензатиновая соль пенициллина (бензилпенициллина) для предупреждения рецидивов ревматизма в результате ин­фекции стрептококками группы А, хлорохин при малярии, амантадин при зара­жении вирусом гриппа А. В табл. 92-3 представлен ряд клинических ситуаций, при которых эффективна длительная химиопрофилактика с целью предупреждения как заражения патогенными микроорганизмами извне, так и реактивации дрем­лющей инфекции в организме восприимчивого хозяина.

Встречаются также ситуации, когда кратковременное введение антибиотиков может предупреждать развитие бактериемии, например при бактериальном эндо­кардите у лиц с приобретенными или врожденными болезнями сердца, либо купировать локализованную форму инфекции слизистых оболочек. Использование ан­тибиотиков в этих случаях обосновывается тем, что на самых ранних этапах болезни, когда инфекционный процесс еще только начинается, кратковременное введение противобактериальных препаратов может предупредить полное развитие болезни. В табл. 92-4 представлены некоторые примеры краткосрочной профилак­тики противобактериальными препаратами.

Таблица 92-3. Препараты, которые можно назначать с профилактической целью при продолжительном ке заражения или в течение длительного времени

Может потребоваться лишь непродолжительный курс лечения. ² Не разрешен к применению в США Управлением по пищевым продуктам и ле­карственным препаратам.

Таблица 92-2.Пассивная иммунизация

Профилактическое использование антибиотиков в хирургии.В контроли­руемых исследованиях по эффективности кратковременной профилактики противо­бактериальными препаратами было установлено, что при селективном использова­нии антибиотиков, в частности при операциях на потенциально контаминированных органах и тканях, уменьшается частота послеоперационных осложнений. Профилактическое применение противобактериальных препаратов в хирургии должно основываться на следующих принципах (табл. 92-5): 1) их следует на­значать только в тех случаях, когда имеются данные о широкой распространенности потенциально опасных послеоперационных инфекционных осложнений; 2) они должны быть эффективными в отношении часто встречающихся возбудителей после­операционных инфекций; 3) их следует назначать непосредственно перед опера­цией, во время нее и в течение непродолжительного времени после нее; 4) при возможности профилактику проводить одним препаратом. По доступным данным, профилактическое лечение одним антибиотиком сопровождается тем же эффектом, что и одновременное использование многих антибиотиков при проведении опе­раций на сердце, толстой кишке, влагалище и желчных путях.

Таблица 92-4. Краткосрочное использование противобактериальных препаратов с профилактической целью

С профилактической целью может потребоваться длительное лечение.

Таблица 92-5. Системное введение антибиотиков с профилактической целью в хирургии

Профилактически антибиотики рекомендуется назначать при проведении «чис­тых» хирургических манипуляций, например при протезировании, когда при­соединение инфекции может привести к тяжелым осложнениям или смерти. С этой целью их вводят и при некоторых других манипуляциях, например при обработке частично инфицированных, инфицированных или «грязных» ран с развитием ослож­нений в 10—40% случаев. Этот вопрос обсуждается также в гл. 85. При выборе необходимых препаратов следует руководствоваться данными, представленными в гл. 88.

Влияние антибиотиков на организм восприимчивого больного.В отличие от кратковременного профилактического использования только одного антибиотика, когда к развития неблагоприятных реакций практически отсутствует, назна­чение с целью профилактики инфекций нескольких препаратов в больших дозах в течение относительно продолжительного времени часто может быть причиной тяжелых последствий. К числу неблагоприятных эффектов при пролонгированном профилактическом лечении противобактериальными препаратами относятся: 1) су­перинфекция, поединившаяся во время лечения антибиотиками и устойчивая к ним; 2) повышение частоты токсических и аллергических реакций; 3) удорожа­ние лечения и, наконец, 4) последнее по счету, но не по значению: ложное чувство безопасности у лечащего врача или хирурга, что приводит к менее строгому наблюдению за больным. Однако многие больные, получающие с профилактической целью антибиотики, особенно подвержены инфицированию, поэтому за ними требует­ся особенно тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие инфекции и при необходимости провести неотложное лечение. Это более рационально по сравнению с чрезмерно широким и длительным профилактическим использованием противобактериальных препаратов.

Антибиотики неэффективны при профилактическом использовании с целью предупреждения бактериальных осложнений при предшествующей острой респира­торной инфекции, например при гриппе, либо инфицирования больных в отделе­ниях интенсивной терапии. И действительно, в этих клинических ситуациях да и многих других к развития суперинфекции устойчивыми к лекарственным препаратам возбудителями перевешивает потенциально маловероятную эффектив­ность профилактического лечения антибиотиками (табл. 92-6). Вместе с тем у некоторых больных, например с обширными ожогами или при выраженной гранулоцитопении, профилактическое лечение антибиотиками может оказаться эффектив­ным. Инфекционные болезни на фоне гранулоцитопении очень часто приобретают весьма тяжелое, угрожающее жизни, течение. В большинстве случаев они развиваются на фоне длительной (более 14 дней) и выраженной (менее 100 гранулоцитов в 1 мл) гранулоцитопении. Повреждение слизистой оболочки при лечении больного со злокачественной опухолью сопровождается инфицированием пище­варительных и дыхательных путей и полости рта, что приводит к развитию пневмонитов, эзофагитов, колитов, а также воспалению в перианальной об­ласти. Во многих случаях инфекции бывают обусловлены местной флорой больного, в других — внутрибольничными патогенами. У некоторых больных удается добиться уменьшения местной микрофлоры (и предупреждения инфи­цирования) путем ее подавления при приеме внутрь не абсорбирующихся анти­биотиков, таких как гентамицин, ванкомицин и нистатин, в палатах с принуди­тельной вентиляцией или без нее, или путем выборочного подавления микрофло­ры пищеварительного тракта с помощью триметопримсульфаметоксазола (бактрим) в сочетании с противогрибковым препаратами, например кетоконазолом, или без них. Необходимость длительного лечения гентамицином, ванкомицином и нистатином, трудности с наблюдением за приемом препаратов больным, появление устойчивых к триметопримсульфаметоксазолу возбудителей, а также ограниченные вспышки инфекций, вызванных необычными возбудителями, сви­детельствуют о том, что необходимо дальнейшее совершенствование схем про­филактического лечения антибиотиками. Установлена эффективность системного введения акцикловира с целью предупреждения эндогенной реактивации вируса простого герпеса у лиц после трансплантации органов. В ряде случаев эффек­тивны иммунобиогенные препараты, например интерфероны или иммуноглобулины, используемые для профилактики цитомегаловирусных инфекций, что тре­бует дальнейшего их изучения.

Таблица 92-6. Больные, которым не показано профилактическое лечение антибиотиками

Амбулаторные больные

Вирусные респираторные болезни

Вирусные болезни с высыпаниями на коже

Предупреждение тяжелых обострении бронхиальной астмы

Стационарные больные

Предупреждение пневмонии у больных, находящихся в коматозном состоянии

Предупреждение инфицирования трахеи

Предупреждение инфекций у больных с застойной сердечной недостаточностью

Длительная катетеризация (более 24 ч) мочевого пузыря

Длительная катетеризация (более 48 ч) вен

Лечение большими дозами стероидных препаратов

Недоношенный ребенок

Шоковое состояние