ГЛАВА 89. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИАРЕЕЙ, И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Чарльз К. Дж. Карпентер (Charles С . J. Carpenter)

Острые болезни, сопровождающиеся диареей и вызываемые бактериями, вирусами и простейшими, варьируют по течению от незначительной дисфункции кишечника, вызывающей неприятные ощущения, до молниеносных, угрожающих жизни, форм. В связи с тем что основной причиной острой диареи у взрослых служит энтеротоксигенная кишечная палочка, а у детей — ротавирус, ее специ­фическая этиология определяется у 80—85% больных. В первую очередь в на­стоящей главе будут обсуждены заболевания, вызываемые бактериями, по­скольку они чаще протекают с угрозой для жизни по меньшей мере у взрослых. В ней представлен общий обзор данных, а более детально отдельные нозологи­ческие формы будут рассмотрены в главах, посвященных конкретным возбуди­телям.

При обсуждении бактериальных диарей целесообразно разделить их на две группы: вызываемые инвазивными и неинвазивными микроорганизмами. Инвазивные возбудители, прототипом которых могут служить шигеллы ( гл. 108), как правило, вызывают боли в животе, лихорадку и другие общие симптомы, из которых чаще отмечают головные боли и миалгии. Заболевания, вызываемые неинвазивными возбудителями, прототипом которых можно считать холерный Вибрион ( гл. 115), в целом характеризуются отсутствием лихорадки и не­которыми общими симптомами (за исключением тех, которые непосредственно связаны с потерей жидкости через кишечник). Инвазивные возбудители отли­чаются тем, что они разрушают клетки слизистой оболочки кишечника, при этом типично поражение терминального отрезка подвздошной и толстой кишки, а в испражнениях обнаруживаются в том или ином количестве как лейкоциты, так и эритроциты. ГГри острой диарее, вызываемой неинвазиными бактериями, воспалительные клетки в испражнениях обычно отсутствуют.

Энтеротоксигенная кишечная палочка.Этиология и эпидемиология. В настоящее время считают, что основной причиной острых диарей в большинстве стран мира и наиболее частой причиной диареи путешественников служит продуцирующая энтеротоксин кишечная палочка (ПЭТКП), обладающая способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тон­кой кишки и продуцировать один или более токсинов, вызывающих диарею. Эпидемиология диарей, вызываемых ПЭТКП, изучена недостаточно главным образом из-за сложности современных методов выявления токсигенности. При­чиной большинства случаев диареи путешественников у лиц, посещающих раз­вивающиеся страны Южной Америки, Африки и Азии, служит ПЭТКП. В раз­вивающихся странах она является также одной из двух (наряду с ротавирусами) ведущих причин острых диарей у детей. Полагают, что энтеротоксигенная кишечная палочка вызывает молниеносные холероподобные диареи у взрослых в странах Южной и Юго-Восточной Азии, однако в других странах третьего мира она обычно вызывает у взрослых менее тяжелые, спонтанно разрешающиеся формы диареи. Удовлетворительно объяснить различия в тяжести течения диареи, вызванной ПЭТКП, у лиц, проживающих в разных географических регионах, не удается. Среди детей и взрослых, проживающих в США, редко бывают вспышки этого типа диарей.

Патогенез. Способность вызывать диарею не зависит от принадлеж­ности возбудителя к тому или иному серотипу кишечной палочки, но, по-види­мому, зависит как от плазмидного фактора колонизации, позволяющего ей прикрепляться к клеткам слизистой оболочки тонкой кишки, так и от одной или более плазмид, кодирующих продукцию одного из двух или обоих вызыва­ющих диарею токсинов, которые могут продуцироваться кишечной палочкой. Кинетика и механизм действия одного из токсинов, который термолабилен и от­личается довольно высокой относительной молекулярной массой (ОММ 83000), сходны с таковыми холерного энтеротоксина ( гл. 115); диарея развивается в результате стимуляции аденилатциклазы в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника. Другой термостабильный токсин с меньшей ОММ (2000) действует быстрее, вероятно, путем стимуляции гуанилатциклазы в клетках слизистой оболочки кишечника. Энтеропатогенная кишечная палочка может продуцировать либо тот токсин, либо другой, либо и тот и другой. В большинстве случаев выделенная от больных с тяжелой формой диареи, проживающих в Банг­ладеш, палочка продуцировала как термолабильный, так и термостабильный токсин, в то время как изолированная от •больных, проживающих в других развивающихся странах, отличалась значительной вариацией по способности продуцировать их. Возможно, что широкий спектр клинических проявлений ча­стично связан с тем, что возбудитель продуцирует в основном либо термо­лабильный, либо термостабильный токсин. Состояние питания больного, воз­можно, также влияет на клинические проявления болезни, вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой.

Клинические проявления. По данным клинических наблюдений и результатам исследований на добровольцах, инкубационный период обычно составляет 24—72 ч. Проявления болезни весьма вариабельны: от молниеносных холероподобных синдромов, часто встречающихся у лиц; проживающих на Индийском субконтиненте, до более легко протекающей мексиканской формы, сопровождающейся умеренно выраженной водянистой диареей, кишечными коликами и иногда незначительным повышением температуры тела, которые больше влияют на самочувствие больных, чем представляют угрозу для их жизни. Менее чем у половины больных диареей, вызванной кишечной палочкой, начинается рвота, которая редко бывает причиной тяжелой дегидратации.

При молниеносном течении диарея редко продолжается более 24—36 ч, при этом особенно эффективно лечение растворами электролитов, вводимых как внутрь, так и внутривенно. При более легких формах болезни симптомы исче­зают медленнее, иногда они остаются в течение недели или долее.

Лабораторные данные. Как и при холере, в окрашенных по Леффлеру метиленовым синим препаратах фекалий эритроциты отсутствуют и встре­чаются лишь единичные лейкоциты и то не всегда. Поскольку кишечная палочка в норме путствует в кишечной флоре, а ее способность продуцировать энтеротоксин не связана с принадлежностью к какому-либо определенному стерео­типу, быстрые и простые методы лабораторной диагностики энтеротоксигенной кишечной палочки не разработаны. Весьма надежны биологические методы определения ее термолабильного токсина, основанные на способности изолиро­ванного возбудителя вызывать выделение жидкости в изолированной кишечной петле экспериментальных животных или стимулировать аденилатциклазу в клет­ках культуры тканей, как и биологические методы определения термостабиль­ного токсина у мышей-сосунков, но они мало пригодны для практического ис­пользования в клинике. Новейшие методы использования ДНК-зондов для быстрой идентификации генов, ответственных за продукцию термостабильных и термолабильных токсинов, по-видимому, будут достаточно эффективными и их можно будет адаптировать для широкого применения в будущем с эпидемиоло­гическими целями.

Лечение. В качественном отношении потери жидкости идентичны та­ковым при холере. В связи с этим принципы лечения больных с клинически выраженной дегидратацией идентичны таковым при холере ( гл. 115). Рас­творы, принимаемые внутрь, содержащие электролиты с глюкозой или сахарозой, весьма эффективны при потерях электролитов. Антибиотики (тетрациклин в су­точной дозе 30 мг/кг внутрь через каждые 6 ч или 160 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола дважды в сутки в течение 5 дней) уменьшают продолжитель­ность болезни, однако их влияние не столь существенно. Субсалидилат висмута по 60 мл ежечасно в 4 дозах используют для симптоматического лечения (при этом урежается частота испражнений, уменьшаются схваткообразные боли в животе). Кишечные колики можно быстро купировать с помощью как дифеноксилата, так и лоперамида, однако установлено, что ни тот, ни другой препарат не влияет на объем теряемой через кишечник жидкости.

Прогноз. Даже при очень тяжелом заболевании; вызванном энтеро­токсигенной кишечной палочкой, при адекватной регидратационной терапии прогноз вполне благоприятный.

Профилактика. Наиболее результативный метод профилактики заключается в соблюдении требований личной гигиены, тщательных очистке питьевой воды и кулинарной обработки пищи. Доксициклин в дозе 100 мг/сут эффективен в качестве профилактического средства в 60—90% случаев, причем его эффективность варьирует в зависимости от чувствительности штаммов ки­шечной палочки, встречающихся в данной географической местности, к препара­там тетрациклинового ряда. В качестве профилактического средства при диарее путешественников используют бактри.м (сочетание 180 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола) однократно в день.

Холеру. в гл. 115.

Другие энтеротоксигенные энтеробактерии.У жителей развивающихся стран при острой диарее иногда выделяли неинвазивные штаммы клебсиелл и энтеро­бактерии. Клиническое течение заболевания в этом случае не отличается от среднетяжелого течения диареи, вызванной кишечной палочкой. Аналогично и лечение больного.

Клостридии ( гл. 101). Этот возбудитель остается важной причиной диареи, причем у жителей США он часто обнаруживается при острых пищевых отравлениях. Как в эпидемиологическом плане, так и по клиническим проявлени­ям, диарея, вызванная клостридиями, резко отличается от таковой при инфицировании кишечной палочкой. Для диареи, вызванной клостридиями, типичны микровспышки после употребления в пищу инфицированных продуктов из мяса, птицы или бобов. Важным моментом в диагностике является относительно короткий инкубационный период (6—12 ч). Весьма типично одновременное заболевание двух человек или более, употребивших одно и то же мясное блюдо. Все симптомы болезни обусловлены, по-видимому, действием специфического энтеротоксина, продуцируемого в кишечнике активно размножающимися микро­организмами. Одно из существенных отличий клинической картины диареи, вызванной С. perfringes, от таковой при диарее, вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой, заключается в том, что в качестве ведущего симптома выступают довольно сильные спастические боли в животе, интенсивность ко­торых при инфекции кишечной палочкой значительно слабее. Лечение состоит в симптоматическом использовании кодеина, купирующего боли, и внутривен­ного вливания жидкостей больным, у которых появляются клинические признаки дегидратации. Заболевание редко продолжается более 24 ч, разрешается спон­танно. Из-за непродолжительного течения болезни назначать антибиотики не­целесообразно. Поскольку С. perfringens в норме обитают в кишечном тракте млекопитающих и птиц, профилактика заболевания зависит от того, насколько адекватно хранятся и подвергаются кулинарной обработке продукты из мяса и птицы. При хранении мясных блюд при комнатной температуре в течение 12—24 ч в них начинают размножаться попавшие споры клостридий.

Золотистый стафилококк ( гл. 94). Острая стафилококковая диарея (классическое пищевое отравление) развивается в результате употребления содержащей энтеротоксин пищи, при этом часто в остром периоде болезни возбудитель в испражнениях отсутствует. Эта форма диареи часто встречается в виде вспышек в учреждениях общественного питания и характеризуется корот­ким инкубационным периодом (2—6 ч), относительно непродолжительным течением (обычно менее 10 ч) и весьма высокими показателями заболеваемости (часто выше 75% от числа заразившихся). Наряду с весьма типичными эпиде­миологическими особенностями острую стафилококковую диарею от других неинвазивных бактериальных диарей отличает рвота, почти постоянный клинический признак, очевидно, обусловленная непосредственным воздействием всосавшегося токсина на центральную нервную систему. Лечение должно быть направлено на коррекцию потери солей (внутривенное введение солевых растворов показано 10—20% больных), при необходимости с целью облегчения состояния больного купируют рвоту. Назначение противобактериальных препаратов нецелесообразно, поскольку пищевые стафилококковые отравления обусловливаются скоплением энтеротоксина и не зависят от путствия и размножения живых возбудителей.

В качестве типичного примера взрывного характера пищевых отравлений стафилококковой этиологии можно указать на вспышку заболевания у пассажи­ров реактивного лайнера, следовавшего из Анкориджа в Копенгаген. У 57% из них развилось острое заболевание с рвотой, диареей и схваткообразными болями в животе. Из 200 заболевших 30 потребовалось внутривенное введение солевых растворов, однако тяжелых последствий не развилось ни у одного из заболевших. Пищевые продукты, в которые попали стафилококки из гнойника на руке у бу­фетчика, не были должным образом охлаждены, что способствовало обильному росту стафилококков и образованию энтеротоксина. Поскольку стафилококки распространены повсеместно, предупреждение обширного инфицирования зависит главным образом от контроля за условиями их роста и прежде всего темпера­турного режима. Золотистый стафилококк может размножаться при темпера­туре 4—46°С, и, если инфицированные им пищевые продукты оставить после приготовления при температуре окружающей среды, возбудитель получает благоприятную возможность размножаться, особенно в кондитерских изделиях с кремом, картофельном салате и майонезе.

Bacillus cereus.В странах Европы все чаще стали регистрироваться случаи острой диареи, вызываемые Bacillus cereus, хотя в целом она встречается довльно редко. Заболевание обусловлено обширным инфицированием пищевых продуктов этой грамположительной палочкой, способной продуцировать по меньшей мере два разных энтеротоксина, один из которых имеет свойства, сходные с таковыми термолабильного энтеротоксина кишечной палочки, а другой действует подобно стафилококковому энтеротоксину. Таким образом. Bacillus cereus может вызвать два разных клинических синдрома: диарею в результате действия энтеротоксина типа термолабильного токсина кишечной палочки и рвоту в результате действия энтеротоксина типа стафилококкового. Вызываемый В. cereus диарейный синдром в целом сходен с обусловленным энтеротоксинпродуцирующей кишечной палочкой, за исключением того, что при нем чаще бывают схваткообразные боли в животе (в 75% случаев), короче инкубацион ный период (6—14 ч) и средняя продолжительность болезни (20 ч). Рвотный синдром клинически не отличим от вызываемого стафилококковым энтеротоксином и характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 2 ч), непродолжителен (в среднем 9 ч), рвота развивается у 100% больных (при диарейном синдроме менее чем у 25%). Проведение специфического лечения не­целесообразно, поскольку оба синдрома купируются спонтанно и в целом про­текают в умеренной форме. При подозрении на пищевое отравление, вызванное В. cereus, диагноз может быть подтвержден при обнаружении возбудителя в пи­щевых продуктах в количестве 10⁵/г и более. В. cereus быстро растет на простых лабораторных средах, включая кровяной агар, однако обычно ее не идентифи­цируют в качестве патогенного агента, если нет специального запроса. Выде­ление из кала В. cereus само по себе недостаточно для определения ее в качестве причины болезни, поскольку этот микроорганизм часто обнаруживают в кишечной флоре у здоровых лиц. В связи с тем что В. cereus распространена повсеместно в почве и в сырых высушенных пищевых продуктах, единственное практическое средство предупреждения вызываемого ею пищевого отравления .заключается в тщательной обработке пищевых продуктов. Рвотный синдром при этих формах пищевого отравления почти исключительно связан с употреблением в пищу инфицированного жареного а. В. cereus часто встречается в необработанном е, ее споры выдерживают кипячение и прорастают, продуцируя энтеротоксин в тех случаях, когда вареный оставляют неохлажденным. Недостаточно его кратковременное разогревание перед употреблением, поскольку в этом случае не разрушается относительно термостабильный токсин. Быстрое его охлаждение обеспечивает предупреждение заболевания.

Введение.Шигеллы способны инвазировать толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки, разрушать участки слизистой оболочки кишечника и вызывать обширные воспалительные изменения в собственном слое. Их считают прототипом инвазивных возбудителей бактериальных кишечных инфекций. К чис­лу других важных инвазивных возбудителей бактериальных кишечных инфекций относятся сальмонеллы, иерсинии, кампилобактерии, Vibrio parahemolyticus и кишечная палочка, которые могут как повреждать слизистую оболочку кишеч­ника, так и продуцировать энтеротоксин. В отличие от неинвазивных инвазивные кишечные инфекции часто сопровождаются общими симптомами, в частности головными болями, миалгией, ознобом и повышением температуры тела. Сущест­вует правило, согласно которому при диареях, вызываемых инвазивными кишеч­ными бактериями, противопоказано назначать антипетальтические лекарствен­ные препараты, например опиаты, дифеноксилат, лоперамид и атропин, поскольку они усугубляют клиническое течение шигеллеза у человека и сальмонеллеза и шигеллеза у экспериментальных животных.

В клинике диарей, вызванных инвазивными бактериями, основную труд­ность представляет решение вопроса о дифференциальном диагнозе между: 1) шигеллезом и иерсиниозом, при которых противобактериальная терапия уменьшает их продолжительность и тяжесть и сокращается период выделения возбудителей с фекалиями; 2) сальмонеллезами, для которых характерны прежде всего водянистые испражнения и небольшое число общих симптомов, а противо­бактериальная терапия не влияет на продолжительность заболевания и может удлинить период выделения возбудителя.

Сальмонеллезы, шигеллезы и кишечный иерсиниоз соответственно в гл. 107, 108 и 114.

Кампилобактериоз.Этиология и эпидемиология. Впервые этиологическая роль кампилобактерии в развитии острой диареи была уста­новлена в 1972 г. В США к 1979 г. они занимали 2-е место после лямблий среди установленных причин вспышек диареи после употребления зараженной воды. Наиболее высоки показатели заболеваемости у подростков и лиц молодого воз­раста. Кампилобактерии встречаются в кишечной флоре у многих диких и до­машних животных и птиц и могут передаваться человеку с загрязненными молоком и водой. Микроорганизм распространен повсеместно и, по-видимому, служит причиной острой диареи в 5—10% случаев как в промышленно раз­витых, так и в развивающихся странах. В Северной Америке известны случаи инфекции, связанные с употреблением сырого молока и инфицированной воды из горных источников. Во время вспышек, обусловленных употреблением сырого молока, показатели заболеваемости достигали 60%.

Патогенез. С. jejuni вызывает пятнистую деструкцию слизистой оболочки как тонкой кишки, особенно дистального отдела подвздошной, так и толстой кишки, поэтому в испражнениях обычно определяются клетки гноя, а иногда значительная примесь крови. Кампилобактериоз редко сопровождается прехо­дящей бактериемией. Она, вероятно, развивается при иммунодефицитном со­стоянии.

Клинические проявления. После инкубационного периода про­должительностью 2—6 дней, что превышает таковую при большинстве других бактериальных кишечных инфекций, наступает лихорадочное состояние, появ­ляются схваткообразные боли в животе, жидкие испражнения, вначале водяни­стые, а затем с примесью крови и слизи. Диарея, как правило, умеренно вы­ражена, но иногда может быть весьма обильной. Обычно она купируется в те­чение 2—5 дней без применения противобактериальных препаратов, очень редко может продолжаться в течение 3—4 нед. В некоторых случаях боли в животе значительно более выражены, чем диарея, а клиническая картина может симу­лировать аппендицит или реже панкреатит. (Это справедливо также и в отно­шении кишечного иерсиниоза; гл. 114.) В этих случаях при лапаротомии обнаруживают острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов и оча­говое воспаление тонкой кишки. Острый реактивный артрит, подобный опреде­ляемому при других инвазивных бактериальных диареях (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз), может осложнить течение кампилобактериозного энтерита, при этом часто обнаруживается антиген HLA-B 27.

Данные лабораторных исследований. Диагноз кампилобактериоза подтверждается при обнаружении возбудителя в фекалиях больного. Поскольку эта изогнутая подвижная бактерия плохо растет на стандартных средах из-за конкуренции с другой кишечной флорой, ее редко можно обнару­жить без применения специальных методов бактериологического исследования. Материал следует инкубировать при температуре 42°С в микроаэробных усло­виях на кровяном агаре с добавлением некоторых противобактериальных препаратов. Иногда помощь оказывают серологические методы, поскольку разли­чают множество серотипов С. jejuni, а для постановки реакций агглютинации необходимы гомологичные штаммы возбудителя.

Лечение. Противобактериальные препараты не играют существенной роли в лечении, поскольку заболевание не отличается продолжительным тече­нием и купируется спонтанно. Вместе с тем эритромицин в дозе 30 мг/(кг•сут) значительно уменьшает период выделения микроорганизмов с фекалиями и мо­жет сократить среднюю продолжительность болезни. В тех редких случаях, когда у больных развивается обезвоживание, весьма эффективным методом лечения служит прием или внутривенное введение солевых растворов, исполь­зуемых при холере ( гл. 115).

Другие формы кампилобактериоза.Обнаружение мелких изогнутых грамотрицательных бактерий с характерным штопорообразным движением во многих пробах фекалий, из которых не удавалось выделить кампилобактерии, позволило идентифицировать несколько дополнительных их видов, вызывающих заболевание у человека. Все эти виды, по-видимому, эпизоотические, однако неизвестно, какие именно животные являются хозяевами того или иного из них. Обсуждение этого вопроса далее будет ограничено тремя видами кампилобактерии, вызы­вающих определенный спектр болезней.

Кишечные кампилобактерии,хотя и отличаются несколько по биохимическим свойствам, идентичны С. jejuni по морфологическим признакам, росту и путям распространения, а также по вызываемой клинической картине болезни. Кампилобактерии плода по морфологии и росту сходны с С. jejuni, но в от­личие от последней инфицируют в основном больных с хроническими болезнями почек, печени, с новообразованиями, а также страдающих алкоголизмом или нарушениями иммунологических функций. Несмотря на то что кишечник ослаб ленного хозяина и считают входными воротами инфекции, симптомы кишечной инфекции могут быть умеренными или отсутствуют, или перекрываются при­знаками бактериемии, проявляющейся высокой температурой тела, часто затяж­ной или рецидивирующей с такими осложнениями, как эндокардит, инфекция предсуществующей аневризмы аорты и/или септический флебит. Персистирующая бактериемия может усугубляться из-за относительной устойчивости кампилобактерий плода к бактерицидному действию нормальной сыворотки.

Несмотря на то что в редких случаях сепсис у больного купируется спон­танно, бактериемия обычно заканчивается летально, если не проводится лечение противобактериальными препаратами. Гентамицин считают препаратом выбора, хотя данные о контролируемых исследованиях отсутствуют. Курс лечения противобактериальным препаратом рекомендуется проводить не менее 4 нед с учетом тропизма С. fetus к локализации внутри сосудов.

Из группы кампилобактернеподобных микроорганизмов чаще всего выделяют Campylobacter cinaedi sp. п., который считают этиологическим агентом при простатитах, проктитах и энтеритах у мужчин-гомосексуалистов. Имея морфо­логическое сходство с С. jejuni, КПМ плохо растут при температуре 42°С (поэтому они не выявляются при использовании стандартных методов выявления С. jejuni и С. fetus), причем прототипные штаммы кампилобактериеподобных микроорганизмов отличаются малой (менее 2%) гомологичностью по ДНК с С. jejuni и С. fetus. Они медленно растут при микроаэрофильных условиях на модифицированном бруцеллезном агаре с добавлением 10% овечьей крови.

Несмотря на различные характетики роста, эти микроорганизмы вызы­вают изменения в кишечнике, идентичные таковым при заражении С. jejuni. Несмотря на то что КПМ чувствительны к эритромицину, данные о контроли­руемых исследованиях по этому вопросу отсутствуют.

Инфекция, вызываемая V. parahemolyticus.Этиология и эпидемио­логия. Vibrio parahemolyticus — изогнутый аэробный неподвижный грамотрицательный микроорганизм. Несмотря на повсеместное распространение в при­брежных водах в зоне умеренного климата, его чаще всего считают причиной острой диареи у жителей Японии, как предполагают, в связи с частым употреб­лением сырых морских продуктов питания. Микроорганизм считают прототипом галофильных вибрионов, поскольку он растет быстрее в 6% растворе хлорида натрия, чем в изотонических или гипотонических средах, используемых для культивирования большинства патогенных бактерий. В сравнительно небольшой части случаев (менее 10%) V. parahemolyticus вызывает острую диарею у взрос­лых и детей в сельских местностях Бангладеш, в которых связь заболевания с употреблением морских продуктов питания выражена менее четко. Этот воз­будитель был причиной ряда вспышек острых диарей в прибрежных районах США, причем всегда это были вспышки групповых заболеваний, связанных с употреблением в пищу недостаточно обработанных морских продуктов, обычно креветок. Вторичные случаи инфекции, обусловленные передачей возбудителя от человека к человеку, встречаются редко. Имеются сообщения о вспышках этой инфекции у пассажиров морских судов, совершающих тутические рейсы.

Патогенез. Несмотря на то что V. parahemolyticus вырабатывает токсин, который может вызывать скопление жидкости в кишечнике эксперимен­тальных животных, роль этого токсина в развитии заболевания у человека не ясна. V. parahemolyticus вызывает пятнистое изменение слизистой оболочки дистального отдела подвздошной и толстой кишки. В фекалиях обычно содер­жатся многочисленные сегментоядерные лейкоциты и иногда значительное коли­чество крови. При этой инфекции потери жидкости обычно невелики, поэтому редко требуется внутривенное введение растворов. Заболевание обычно купиру­ется спонтанно, средняя его продолжительность составляет около 24 ч.

Клинические проявления. Симптомы появляются примерно через 6—48 ч после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Потери жидкости обычно невелики, заметным симптомом могут быть довольно сильные схваткообразные боли в животе, примерно у поло­вины больных появляется озноб, повышается температура тела. Рвота обычно выражена умеренно и встречается не более чем у /з больных. Заболевание обычно купируется спонтанно; во время его вспышек в США среди более 1000 больных не было зарегистрировано ни одного летального исхода.

Данные лабораторных исследований. При вспышке острой диареи среди лиц, употреблявших пищу, приготовленную из свежих или за­мороженных морских продуктов, следует предположить общий источник инфек­ции. Диагноз подтверждают путем посева содержимого прямой кишки на агаро­вую среду, содержащую тиосульфат-цитрат-желчные соли и сахарозу (ТЦЖС), на которой через 24 ч появляются типичные колонии V. parahemolyticus. (Коло­нии этого микроорганизма растут медленно, поэтому их часто не замечают в культурах, растущих на средах с дезоксихолатом.) В фекалиях обычно опре­деляется большое число сстментоядерных лейкоцитов и небольшое число эритро­цитов, однако эти изменения выражены значительно меньше, чем при шигеллезах.

Лечение. В большинстве случаев специального лечения не требуется. Противобактериальные препараты не сокращают ни продолжительности болезни, ни сроков выделения возбудителя с фекалиями. Отсутствуют убедительные данные эффективности препаратов с антипетальтическим действием. В тех редких случаях, когда больной теряет большое количество жидкости, ему не­обходимо вводить внутрь растворы.

Прогноз. Исход болезни почти всегда благоприятный. В Японии иногда регистрируют летальные исходы у больных с тяжелыми основными заболева­ниями.

Инфекция, вызываемая V. mimicus.Была установлена роль Vibrio mimicus в развитии спорадических вспышек острых диарей у проживающих вдоль по­бережья Мексиканского залива ранее здоровых лиц всех возрастных групп, употреблявших в пищу сырые морские продукты (особенно устрицы). В эпиде­миологическом плане эта инфекция отличается от вызываемой V. parahemolyti­cus тем, что, за исключением одной вспышки, возбудитель выделялся споради­чески. Несмотря на то что V. mimicus, подобно холерному вибриону, не относится к галофильным вибрионам (он растет быстрее в 1% растворе натрия хлорида, нежели в солевых растворах более высокой концентрации), он не продуцирует холерного энтеротоксина, а вызываемое им заболевание по клиническому те­чению не отличается от вызываемого V. parahemolyticus.

По меньшей мере у 40% больных начинается лихорадка, и примерно у 15% появляется кровянистая диарея. Поскольку болезнь обычно самокупируется, проводится только симптоматическое лечение. Назначать антибиотики нецеле­сообразно.

Инфекция, вызываемая инвазивной кишечной палочкой.Значительно менее распространенная но сравнению с энтеротоксигенной кишечной палочкой инвазивная кишечная палочка может вызывать клиническую картину, весьма сходную с таковой при шигеллезе, за исключением того, что при заражении ею реже наступает рвота и заболевание менее продолжительно. Эта инфекция в США встречается редко, однако она была причиной кратковременной потери трудо­способности в странах Восточной Европы и Юго-Восточной Азии. Поскольку заболевание непродолжительно, антибиотики, по имеющимся данным, не влияют существенно на его течение.

Инфекция, вызываемая цитотоксической кишечной палочкой.Только одному штамму кишечной палочки, а именно 0157: Н7, отводится этиологическая роль в развитии геморрагического колита, частого заболевания, встречающегося в США в виде спорадических вспышек. Известно, что инфицирование чаще всего происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанного мяса, особенно в виде гамбургеров. К этой инфекции восприимчивы лица всех воз­растных групп, ее клиническая картина не отличима от таковой при шигеллезе. При колоноскопии находят воспаление, отек и/или участки кровоизлияний главным образом в восходящем и проксимальном (поперечная ободочная) отделах толстой кишки. Средняя продолжительность болезни составляет 8 дней.

Все выделенные от больных кишечные палочки типа 0157: Н7 оказались неинвазивными (отрицательная реакция Сереньи), но выделяли цитотоксин Веро, иммунологически не отличающийся от токсина Шига, продуцируемого шигеллами типа I. Доступные данные свидетельствуют о том, что гемолитико-уремический синдром встречается при колите, вызванном этим штаммом кишеч­ной палочки, так же часто, как при шигеллезе, вызванном шигеллами типа I. Эта инфекция обычно купируется спонтанно, за исключением редких случаев, когда у больного развивается гемолитико-уремический синдром.

Лечение соответствующими противобактериальными препаратами, но имеющимся данным, не влияет на продолжительность или тяжесть заболевания, однако в связи со спорадичностью заболевания провести контролируемые испытания антибиотиков при этой инфекции не удавалось.

Острые вирусные гастроэнтериты детально обсуждаются в гл. 139. Они более распространены среди детей младшего возраста и более опасны для их жизни, чем для жизни взрослых. В США у детей первых 2 лет жизни ротавирусы ответственны за значительную часть диарей, которыми они обычно заболевают в зимний период. Эти инфекции редко встречаются у взрослых. В сельских районах Бангладеш ротавирус ответствен примерно за 60% случаев диареи у детей в возрасте 6—24 мес и приблизительно за 5% — у детей в возрасте 2—5 лет. Заболевание редко встречается в юношеском возрасте и у взрослых. Обычно болезнь начинается с рвоты, затем поединяется диарея и незначи­тельно повышается температура тела, боли в животе при этом небольшие или отсутствуют. Рвота представляет собой особенно заметный и почти постоянный ранний признак ротавирусного энтерита, но она редко продолжается более 24 ч. Диарея часто продолжается в течение 4—8 дней. Несмотря на то что заболевание в целом не опасно для жизни, многим больным показано введение солевых растворов. Поскольку рвота непродолжительна, регидратация может быть обеспечена путем приема тех же солевых растворов, которые успешно применяют при холере ( гл. 115).

Диагноз можно подтвердить с помощью различных методов лабораторного исследования, включая выявление вируса в фекалиях с помощью электронной микроскопии, определения повышения титра в реакциях связывания комплемен­та, а также радиоиммунологических методов. Наиболее надежным методом быстрой диагностики в полевых условиях служит обнаружение антигена в фе­калиях с помощью реакции антител, меченных ферментами.

В настоящее время в США у 1/3 взрослых больных с эпидемическим гастро­энтеритом выявляют вирус Норфолк и Норфолк-подобные вирусы. Инфекции, вызываемые ими, отличаются умеренно тяжелым непродолжительным (менее 36 ч) течением и купируются спонтанно, при них не требуется ни регидратационная, ни лекарственная терапия ( гл. 139).

В последние годы было установлено, что лямблии играют важную роль в развитии острых диарей ( гл. 160). Несмотря на то что их и ранее считали причиной заболевания детей и жителей развивающихся стран, они оказались самой частой причиной вспышек водных диарей в США, в основном в районе Скалистых гор, причем чаще заболевают приезжающие туда туты, чем местные жители. Для заболевания типичны внезапное появление водянистых испражнений и мальабсорбция на фоне чувства дискомфорта в животе (от лег­кого до умеренного), его вздутия и отхождения газов. Эти симптомы могут продолжаться иногда в течение нескольких недель, пока не будет проведена соответствующая специфическая терапия. Затяжное течение болезни с симпто­мами мальабсорбции иногда отмечается v ранее здоровых лиц, но особенно часто это происходит у больных с дефициюм IgA, у которых выявляют более острые формы лямблиоза.

Заболеваемость среди лиц, употреблявших воду из зараженных источников, может быть довольно высокой (более 50%). Примерно 60% жителей Север­ной Америки, вернувшихся из Ленинграда, где источники водоснабжения, по-видимому, были заражены цистами лямблии. Инкубационный период составляет обычно 10—20 дней, поэтому заболевание часто начинается после возвращения тута домой. В связи с этим важное значение для установления диагноза имеет получение информации о бывших путешествиях. Иногда регистрируются случаи заболевания местных жителей, .никуда не выезжавших. Примерно в 50% случаев диагноз может быть подтвержден путем анализа фекалий на цисты простейших. Если у больного с типичными клиническими признаками инвазии результаты исследования фекалий отрицательные, то при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсийного материала, как пра­вило, обнаруживают типичные трофозоиты лямблии. Для .специфического лече­ния обычно с успехом используют хинакрин (акрихин) по 100 мг трижды в день в течение 5—7 дней, а также метронидазол в дозе 250 мг трижды в день в те­чение 7 дней.

Диарея до сих пор является самым частым заболеванием лиц, посещающих развивающиеся страны. Из 16 млн жителей промышленно развитых стран, ежегодно посещающих развивающиеся страны, примерно 1/3 заболевают диареей. Показатели заболеваемости диареей путешественников заметно варьируют в раз­ных странах.

Этиология и эпидемиология.Фактически все случаи заболевания обуслов­лены попадающими в организм человека микроорганизмами при употреблении пищи и воды, загрязненных фекалиями. Особенно большой к представляют собой сырые овощи, мясо и дары моря. Широко распространенной причиной кишечных инфекций служит энтеротоксигенная кишечная палочка, ответственная за 50—75% случаев диареи. Разные ее штаммы в разных регионах м.ира могут продуцировать как термолабильный, так и термостабильный токсин, либо одновременно тот и другой. В большинстве других случаев могут быть выделены и другие возбудители кишечных инфекций, однако при этом заметны большие региональные различия в показателях их распространенности. Например, в Мексике шигеллы вызывают до 10% случаев диареи путешественников, но в Северной Африке они редко становятся причиной этой болезни. Vibrio parahemolyticus относительно часто вызывает диарею путешественников у японских тутов, посещающих Азию, но не Южную Америку. В целом вирусы (ротави­русы, Норфолкподобные вирусы) и простейшие (амебы, лямблии) менее чем в 10% случаев вызывают это заболевание.

Патогенез.Развитие болезни связано с видом возбудителя, причем в боль­шей части случаев заболевание, даже вызванное шигеллами, обычно купируется самостоятельно и не сопровождается серьезными последствиями у ранее здоро­вых лиц.

Клинические проявления.Диарея путешественников обычно начинается внезапно с острого нарушения функции кишечника, схваткообразных болей в животе, тошноты и часто незначительного повышения температуры тела. В большинстве случаев потери жидкости не достигают большой степени, и симп­томы заболевания постепенно исчезают в течение 3—5 дней.

Лечение.Поскольку потери жидкости организмом больного чаще всего не­велики, специальной регидратационной терапии не требуется. Больные страдают главным образом от схваткообразных болей в животе и диареи. Прием висмута субсалицилата в виде микстуры Пепто-Бисмол в дозе 60 мл 4 раза в день может сопровождаться уменьшением интенсивности симптоматики. Для симптоматиче­ского лечения можно использовать дифеноксилат и лоперамид, однако их не следует назначать в тех редких случаях, когда у больного заметно повышается температура тела или в испражнениях появляется кровь. Препараты с анти­петальтическим действием следует отменить, если симптомы не купируются через 48 ч. У больных с выраженной симптоматикой (например, жидкие испраж­нения более 3 раз в течение 8 ч) могут оказаться эффективными противобактериальные препараты. Установлено, что 160 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола дважды в день или только 200 мг триметоприма дважды в день в течение 3 дней способствуют сокращению средней продолжительности болезни с 4 до 1,5 сут. Однако неизвестно, одинаково ли они эффективны у больных во всех развивающихся странах.

Профилактика.Единственно надежным методом профилактики служит отказ от употребления загрязненных воды и пищевых продуктов, что практически очень трудно выполнить в большинстве случаев при поездках в развивающиеся страны. В разных странах, по данным тщательно контролируемых исследований, существенный профилактический эффект отмечался после приема двух противобактериальных препаратов: доксициклина и триметоприм — сульфаметоксазола (бактрим). В этом случае показатели заболеваемости удавалось снизить на 50—86%. Однако, учитывая возможный к от профилактического приема этих препаратов и в целом самокупирующееся течение диареи, не рекомендуется широко их назначать. Вместе с тем желательно, чтобы туты заранее при­обретали лечебные дозы эффективных противобактериальных препаратов до поездки в районы с высоким ком заболевания и принимали их сразу при развитии заболевания, не пользуясь потенциально опасными случайно куплен­ными «лекарствами от живота».