ГЛАВА 7. БОЛЬ В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ШЕИ

Генри Дж. Мэнкин, Реймонд Д. Адаме (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams)

Анатомия и физиология нижней части спины

Скелет позвоночника представляет собою сложную структуру, которую анатомически можно разделить на две части. Передняя часть состоит из ци­линдрических тел позвонков, соединенных одно с другим межпозвонковыми дис­ками и удерживающихся вместе передней и задней продольными связками. Зад­няя часть позвонка состоит из более тонких структур, которые простираются от тела позвонка в виде ножек и расширяются назад с образованием тонких пластин, которые вместе со связочным аппаратом образуют позвоночный канал. Задние структуры сочленены со смежными позвонками двумя небольшими фа-сетными (с небольшими суставными поверхностями) синовиальными сочлене­ниями, которые обеспечивают определенную подвижность ( 7.1). Прочные поперечный и остистый костные отростки выдаются латерально (в боковом на­правлении) и постериорно (в заднем направлении) и служат местом прикрепле­ния мышц, которые приводят в движение, поддерживают и защищают позво­ночный столб. Стабильность позвоночника зависит от упоров двух типов: упора, который обеспечивается смыканиями костей (в основном, за счет сочленений позвонков через диски и синовиальными смыканиями задних структур позвон­ков), и вторым типом упора, обеспечивающегося связками (пассивные) и мы­шечными (активные) опорными структурами. Связочный аппарат обладает доста­точной прочностью, но поскольку ни он, ни комплексы тела позвонка с его дис­ком не имеют достаточной общей прочности, чтобы противостоять огромным силам, действующим на позвоночный столб во время даже простых движений, произвольные и рефлекторные сокращения крестцово-позвоночных, брюшных, ягодичных и поясничной мышц и подколенное сухожилие в основном обеспечи­вают стабильность.

Позвоночные и околопозвоночные структуры иннервируются от возвратных ветвей спинномозговых нервов. Болевые окончания и волокна были обнаружены в связках, мышцах, надкостнице отростков, наружных слоях фиброзного кольца и в синовиальной оболочке фасеточных (с небольшими суставными поверхно­стями) сочленений. Чувствительные волокна из этих структур- и крестцово-подвздошного и пояснично-крестцового сочленений, соединяясь, образуют синусопозвоночные нервы, которые поступают в состав возвратных ветвей спинномозго­вых нервов на уровне SI и LI—LV в серое вещество соответствующих сегментов спинного мозга. Эффективные (двигательные) волокна выходят из этих сегментов и достигают мышц в составе тех же самых нервов.

К отделам спины, которые обладают наибольшей свободой движения и, следовательно, чаще подвергаются повреждениям, относятся поясничные и шейные отделы позвоночника. Кроме произвольных движений, которые обеспечивают сгибание, повороты туловища и др., многие движения позвоночника имеют реф­лекторную природу и обеспечивают сохранение положения тела в пространстве.

7.1. Строение поясничного позвонка. Вид .сверху на поясничный позвонок (слева) и вид сбоку на два соседних поясничных позвонка (справа). 1 — пластинка дуги позвонка; 2 — остистый отросток; 3 — верхняя суставная поверх­ность; 4 — поперечный отросток; 5 — ножка; 6 — тело позвонка; 7 — позвоночный ка­нал; 8 — межпозвонковое отверстие; 9 — нижняя суставная поверхность (заимствовано из: Levins D. В. In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. 10th ed./Ed. D. J. McCarty, Philadelphia, Lea and Febiger, 1985).

Общие клинические положения

Типы боли в нижней части спины.Можно дифференцировать четыре типа боли: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторичного (защитного) спазма мышц.

Местная боль может быть связана с любым патологическим процес­сом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Вовлечение в патологический процесс структур, которые не содержат чувствитель­ных окончаний, безболезненно. Центральная, мозговая часть тела позвонка мо­жет быть разрушена, например опухолью, не вызывая боли, а переломы корти­кального слоя или разрывы и деформации надкостницы, синовиальных оболо­чек, мышц, фиброзных колец и связок часто чрезвычайно болезненны. Хотя болезненные состояния часто сопровождаются припуханием пораженных тканей, последнее может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может иметь свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая), и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Часто боль обостряется при движениях или положениях тела, которые вызывают смещение поврежденных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в пато­логический процесс, обычно вызывает болезненность при надавливании, которая помогает идентифицировать локализацию повреждения.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крест­цовых дерматом (соответствующие области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоноч­ника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; боль, свя­занная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, задние поверхности бедер и голеней, а иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что ее источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и довольно рас­сеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои. В целом отраженная боль соответствует интенсивности местной боли в спине. Другими словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, об­ладают подобным действием на отраженную боль, хотя и не таким выраженным, как при затрагивающей корешки спинномозгового нерва («корешковой») боли. Отраженную боль можно спутать с болью, обусловленной заболеваниями внут­ренних органов, но последнюю обычно описывают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может ме­няться под влиянием активности участвующих в болезненном процессе внутрен­них органов.

Относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («корешковая») боль имеет некоторые черты отраженной боли, но от­личается своей большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распро­странением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного центрально по отношению к внутрипозвоночному отверстию. Хотя сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, различные вмешательства, которые увеличивают раздражение корешков, могут значительно усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего ха­рактера. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от цент­ральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечно­сти. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, уси­ливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль. Любое дви­жение, которое вызывает растяжение нерва, например наклон при разогнутых коленях или подъем выпрямленной ноги, при заболевании нижней части пояснич­ного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгово­го нерва; сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызывать смещение положения или изменения дав­ления на корешок, обладает подобным действием. Корешки L_IV и L_V, а также S_I, которые дают начало седалищному нерву, обусловливают боль, которая рас­пространяется в основном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и в стопы (по ходу седалищного нерва), так называемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувстви­тельности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопро­вождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патоло­гический процесс вовлечены двигательные волокна переднего корешка спинно­мозгового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослаб­ление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (непроизвольные по­дергивания отдельных пучков мышечных волокон) и изредка застойный отек.

Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и может вызывать значительные нарушения нормального положения тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локализована именно в этих струк­турах.

Другие боли часто неопределенного происхождения иногда описываются больными с хроническим заболеванием нижней части спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боли в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению, должны всегда наводить врача на мысль о воз­можности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.

Помимо того, что нужно уметь оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, которые усугубляют и устраняют ее, ее постоян­ство, интенсивность в лежачем положении больного и ее подверженность влия­нию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперед, кашель, нас­морк и напряжение. Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент возникновения боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возмещения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.

Обследование нижней части спины

При осмотре здорового позвоночника обнаруживается дорсальный кифоз и поясничный лордоз в сагиттальной плоскости, которые у некоторых людей могут быть чересчур выраженными («круглая спина»). При нарушениях позвоночника следует внимательно изучить возможность излишней кривизны, сглаживания нормальной поясничной дуги, наличия горба (gibbus) (короткий, острый кифотический угол, обычно указывающий на перелом или порок развития позвоноч­ника), наклонного положения или искривления таза или асимметрии около­позвоночной или ягодичной мускулатуры. При тяжелой ишиалгии (боли по ходу воспаленного седалищного нерва) можно наблюдать вынужденное положение пораженной ноги, вероятно, уменьшающее напряжение раздраженного участка.

Позвоночник, тазобедренные суставы и нижние конечности необходимо об­следовать в процессе совершения определенных движений. Попытки выяснить, как часто больной получал ушибы, не облегчают постановку диагноза. Вместо этого значительно более важно определить, когда и при каких обстоятельствах возникает боль. Следует обратить внимание на ограничение обычных движений больного, когда он раздевается, встает или ложится. В положении стоя движение при сгибании туловища вперед в норме вызывает сглаживание поясничного лордоза и увеличение дорсальной кривизны позвоночника. При повреждениях пояснично-крестцовой области, когда в процесс вовлечены задние связки, сустав­ные поверхности или крестцово-остистые мышцы, и при разорванных межпозво­ночных дисках поясничного отдела позвоночника охранительные рефлексы пре­пятствуют растяжению этих структур. Как следствие этого, крестцово-остистые мышцы остаются напряженными и ограничивают движение в поясничной обла­сти позвоночника. Тогда сгибание вперед осуществляется в тазобедренных суста­вах и на стыке поясничного отдела позвоночника с грудной клеткой. При заболе­ваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков спинномозговых нервов больной наклоняется вперед таким образом, чтобы избежать напряжения мышц сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, перекладывая основную нагрузку на таз. При односторонней «ишиалгии» с увеличением кривизны в сто­рону поврежденной стороны поясничные и пояснично-крестцовые движения сопро­вождаются ригидностью мышц, болезненностью движений, и сгибание осуществ­ляется в основном за счет тазобедренных суставов; при определенных условиях колено на пораженной стороне может быть согнуто для того, чтобы устранить спазм подколенных сухожилий, а таз наклонен для того, чтобы ослабить корешки пояснично-крестцовых спинномозговых нервов и седалищного нерва.

При одностороннем напряжении связок или мышц наклон в противополож­ную сторону усиливает боль из-за натяжения и повреждения тканей. Кроме того, при боковых повреждениях межпозвоночных дисков изгиб позвоночника в сторону повреждения ограничен. При заболеваниях нижней части позвоночника сгибание в положении сидя с согнутыми тазобедренными суставами и коленями можно обычно легко выполнить вплоть до приведения колен в соприкосновение с грудной клеткой. Причина заключается в том, что сгибание колена ослабляет напряжение подколенных сухожилий и также устраняет натяжение седалищного нерва.

При пояснично-крестцовых поражениях и ишиалгии пассивное сгибание по­ясницы в положении лежа на спине вызывает слабую боль и не ограничено, пока подколенные сухожилия расслаблены и нет растяжения седалищного нерва. При заболевании пояснично-крестцового и поясничного отделов позвоночника (на­пример, при артритах) пассивное сгибание тазобедренных суставов происходит свободно, несмотря на то что сгибание поясничной области позвоночника может быть затруднено и болезненно. Пассивный подъем прямой, не согнутой в колене ноги (возможен у большинства здоровых людей до 80—90", за исключением лиц, которые имеют необычайно тугие подколенные сухожилия, ограничивающие с боков подколенную ямку) подобно наклону вперед в положении стоя с вы­прямленными ногами приводит к растяжению седалищного нерва и его корешков, вызывая боль. Она также может возникать при переднем вращении таза вокруг поперечной оси, увеличивающем нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение и таким образом вызывающем боль, если этот сегмент поражен артритом или другим патологическим процессом. Следовательно, при заболеваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков пояснично-крестцовых спинномозговых нервов это движение ограничено на пораженной и в меньшей степени на противополож­ной стороне тела. Симптом Ласега (боль и ограничение подвижности при сгиба­нии тазобедренного сустава при разогнутом колене) может оказать помощь в диагностике этого состояния. Подъем здоровой выпрямленной ноги может также вызывать контралатеральную (локализованную на противоположной стороне) боль, но меньшей интенсивности, и некоторые авторы считают, что она является признаком более серьезного поражения, а именно вытеснения фрагмента меж­позвоночного диска, а не просто его пролабирования (выпадения) или протрузии (выпячивания). Важно помнить, однако, что вызванная боль всегда иррадиирует в пораженную сторону тела вне зависимости от того, какая нога согнута.

Переразгибание наилучшим образом выполняется у находящегося в поло­жении стоя или лежащего на животе больного. Если состояние, вызывающее боль в спине, носит острый характер, то может оказаться затруднительным выпрямить позвоночник в положении стоя. Больной с напряжением в пояснично-крестцовой области или с заболеванием межпозвоночного диска обычно может разогнуть или переразогнуть позвоночник без усиления боли. Если повреждение локализовано в верхних поясничных сегментах позвоночника или если имеется активный воспалительный процесс или перелом (трещина) тела позвонка или задних структур позвонка, то переразгибание может быть значительно затруднено.

Пальпация и перкуссия позвоночника относятся к заключитель­ным стадиям исследования. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут служить источником боли. Проводящий обследование врач всегда должен знать, какие структуры могут пальпироваться ( 7.2). Локальная болезненность при надавливании редко обнаруживается при заболе­вании позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко, что они редко вызывают болезненность при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная бо­лезненность при пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (область иннервации кожи именно этим нервом).

Болезненность при надавливании на область. реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечников или на повреждение поперечных отростков L_I или L_II. Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного от­ростка позвонка или о напряжении мышц в местах их прикрепления. Болезнен­ность при пальпации остистого отростка позвонка или усиление боли вследствие мягкой перкуссии могут считаться неспецифичными признаками, но часто указы­вают на повреждение межпозвоночного диска в его центральной части, на воспа­ление (как при инфекции диска) или на перелом. Болезненность при надавли­вании в области суставных поверхностей между L_V и S_I свидетельствует о заболе­вании пояснично-крестцового межпозвоночного диска ( 7.2, 3). Она также часто встречается при ревматоидном артрите (инфекционное неспецифическое, прогрессирующее, деформирующее воспаление сустава).

При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости (что может служить признаком перелома или артрита) или в переднезадней плоскости. Смещение остистого отростка вперед на «шаг» мо­жет оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка).

Обследование брюшной полости, прямой кишки и органов таза, а также оценка состояния периферической сосудистой системы являются важными состав­ными частями обследования больного с жалобами на боли в нижней части спины и ими не следует пренебрегать. Они могут свидетельствовать о заболевании со­судов, внутренних органов, наличии опухоли или воспаления, которые могут простираться до позвоночника или вызывать боль, которая отражается в эту область.

7.2. Пальпация позвоночника. 1 — реберно-позвоночный угол; 2 — остистый отросток позвонка и межостная связка;

3 — область сочленения Lv с суставной поверхностью Si; 4 — тыльная поверхность крест­ца; 5 — область подвздошного гребня; 6 — подвздошно-поясничный угол; 7 — остистые отростки от Lv — S (болезненность при надавливании означает патологическое поло­жение тела или, изредка, скрытое незаращение позвоночного канала; 8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-подвздошные связки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной связки, часто болезненной при надавливании от L_V до s_i; 9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надавливании означает крестцово-копчиковую травму, например растяжение или перелом); 10 — область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвоночных дисков от l_iv до L_V и растяжение крестцово-подвздошной связки; 11 — ствол седалищного нерва (болезнен­ность при надавливании означает разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва).

Наконец, необходимо провести тщательное неврологическое исследование, об­ратив особое внимание на изменения двигательных, рефлекторных и чувствитель­ных функций ( ниже раздел «Выпячивание межпозвоночных дисков пояснич­ного отдела позвоночника»), в особенности нижних конечностей.

Специальные лабораторные методы.К специальным лабораторным тестам в зависимости от характера заболевания и конкретных обстоятельств относятся клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), особенно при подозрении на инфекцию или миелому, измерение в сыворотке крови содержания кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы (последний показатель особенно важен при подозрении на карциному, возникшую в результате метастазирования рака предстательной железы), электрофорез белков, электрофорез иммуноглобулинов и пробы на ревматоидные заболевания. В каждом случае болей в нижней части спины и ишиалгии необхо­димо сделать рентгенограмму поясничной области позвоночника в переднезадней, боковой и косой проекциях. В некоторых случаях дальнейшую информацию могут предоставить специальные прицельные проекции рентгенограммы или сте­реоскопическая или томографическая рентгенография. Сканирование помогает в выявлении некоторых видов переломов, новообразований и воспалительных из­менений.

Часто большую помощь в диагностике оказывает исследование позвоночного канала с использованием рентгеноконтрастного вещества, особенно при подозре­нии на опухоль спинного мозга или грыжу межпозвоночного диска, когда кон­сервативными способами не удается улучшить состояние больного. Миелографию (рентгенография спинного мозга) можно сочетать с пробами на динамику спинно­мозговой жидкости, и всегда отбирать образец жидкости для цитологического и химического исследования до инстилляции (введение малыми дозами, по кап­лям) рентгеноконтрастного вещества (пантопак, миодила или водорастворимое контрастное вещество). Введение и удаление пантопака требует специальных навыков и не должно проводиться персоналом, не имеющим достаточного опыта. При выполнении должным образом эта процедура очень редко приводит к ослож­нениям. Популярность введения рентгеноконтрастного вещества непосредственно в межпозвоночный диск (дискография) с годами уменьшилась и все еще остается спорной. Техника этого способа более сложна, чем техника миелографического исследования, а к повредить межпозвоночный диск или корешки спинномозго­вого нерва и возможность введения инфекции значительны.

Компьютерная томография (КТ) и сравнительно недавно получивший при­знание в клинике ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) становятся очень ценными методами изучения спинномозгового канала, костных сегментов и смежных с ними мягких тканей. Компьютерная томография, особенно в сочетании с медлен­ным (по каплям) вливанием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, дает превосходное изображение узкого спинномозгового канала, деструктивных поражений тел позвонков и задних структур позвонков, скопления мягких тканей около позвонка, позволяет идентифицировать грыжу межпозвоночного диска, иногда с большей точностью, чем при помощи миелографии. Даже без радио­контрастного вещества в спинномозговом канале реконструированные компьютер­ные томографические изображения обладают высокой разрешающей способ­ностью и представляют собой неинвазивный метод изучения заболевания меж­позвоночного диска с использованием относительно низкого уровня радиации.

Подтверждение поражения проксимального участка двигательного или чувствительного нерва и корешков спинномозговых нервов можно получить, определив проводимость нерва, ответные реакции на тепло и на частоту прила­гаемого электрического тока (Н и F реакции соответственно) и методом электромиографии ( гл. 354).

Основные причины, вызывающие приводящую к потери трудоспособности боль в нижней части спины

Врожденные аномалии поясничного отдела позвоночника.Одним из наиболее частых нарушений является незаращение дуги позвонка (spina bifida), одного или нескольких поясничных позвонков или крестца. Признаком этого состояния может служить гипертрихоз (избыточное развитие волосяного покрова) или гиперпигментация в области крестца, но у большинства больных этот дефект позвоночника обнаруживается только рентгенографически. Возникновение боли при этой аномалии возможно, если она сопровождается пороком развития позво­ночных сочленений. Обычно боль вызывается травмой. Другие врожденные аномалии нижних поясничных позвонков, такие как асимметричные (с неболь­шими суставными поверхностями) сочленения, отклонение от нормы поперечных отростков позвонков, сакрализация Ly (сращение, при котором L_V прочно связан с крестцом) или люмбаризация S_I (сращение, при котором S_I напоминает L_VI), встречаются редко.

Спондилолиз (дефект в межсуставной части дужки позвонка) заклю­чается в повреждении кости, вероятно вызванном травмой врожденного аномаль­но расположенного сегмента в области межсуставных поверхностей (сегмент, расположенный около сочленения ножки с пластинкой дуги позвонка) в нижней поясничной области позвоночника. Это повреждение лучше всего обнаруживается на рентгенограммах, выполненных в косой проекции. У некоторых больных этот дефект носит двусторонний характер. В условиях единичной или множественных травм тело позвонка, ножка и суставная поверхность сдвинуты кпереди, оставляя задние части позвонка сзади. Это отклонение от нормы, известное как спондилолистез (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвон­ка), обычно приводит к появлению ряда симптомов. Больные жалуются на боль в нижней части спины, распространяющуюся на бедра, ограничение подвижно­сти. Часто при пальпации области сегмента, который «соскользнул» вперед (наиболее часто Lv на SI или изредка LIV на LV), выявляется болезненность, а при глубокой пальпации задних элементов позвонка может ощущаться «сту­пенька». Иногда отмечается смещение таза, сгибание в тазобедренном суставе ограничено спазмом подколенных сухожилий; разнообразие неврологических на­рушений, указывающих на радикулопатию (патологию корешков спинномозговых нервов), завершает клиническую картину. При чрезвычайно тяжелом спондилолистезе торс может оказаться укороченным, а живот выпуклым; оба этих призна­ка возникают в результате чрезвычайно большого смещения вперед LV на SI.

Травматические повреждения нижней части спины.Травма представляет собой наиболее частую причину болей в нижней части спины. При тяжелых острых травмах врач должен быть очень внимателен, чтобы избежать дальней­шего повреждения. При исследовании подвижности все движения должны быть сведены к минимуму до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и определены необходимые меры для надлежащего ухода за больным. У больного, жалую­щегося на боль в спине и неспособного двигать ногами, возможен перелом позво­ночника. В этом случае не следует сгибать шею; больному также не следует садиться ( гл. 353).

Растяжение, напряжение и дисфункции. Термины пояснично-крестцовое растяжение и напряжение часто используются неточно и не отра­жают определенное анатомическое повреждение. Предпочтительнее употреблять термин дисфункция нижней части спины или напряжение для небольших, само­произвольно излечивающихся повреждений, обычно связанных с подъемом тяже­сти, падением или внезапным торможением, как это может произойти при автомобильной аварии. Изредка эти признаки имеют хронический характер, свидетельствуя о том, что этиологическим фактором может быть патология меж­позвоночных дисков или артрит. Пациенты, жалующиеся на боль в нижней части спины, часто вынуждены принимать необычные позы тела из-за спазма крестцово-позвоночных мышц. Боль обычно ограничена нижней частью спины и исчезает в течение нескольких дней, если больной находится в состоянии покоя. Более затяжные сложные случаи, ранее классифицируемые как крестцово-подвздошное напряжение или растяжение, теперь в большинстве случаев связывают с пораже­нием межпозвоночного диска ( ниже).

Переломы позвонков. В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм при сгибании и представляют со­бою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, «разрывной» перелом .или асимметрич­ный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Основная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно бывает свя­зана с падением с высоты (в этом случае возможен перелом также пяточных костей), с автомобильной аварией или другим физическим воздействием. Пере­ломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) возможны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, особенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но воз­можны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, метастатическое поражение и большое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и рентгенографическое выявление повреждения поясничного сег­мента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает немедленно, хотя изредка до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в остром периоде травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непрохо­димость кишечника или задержка мочи.

Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разры­вом, околопозвоночных мышц, в основном поясничной мышцы. Они могут вызы­вать значительное кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к за­метному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаруже­нию болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, которые приводят к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотоп­ную томографию костей, компьютерную томографию (КТ) тела позвонка или получение изображения с помощью ядерно-магнитного резонанса изображения, помогают окончательному установлению диагноза. Переломы нескольких попе­речных отростков, хотя и не считаются опасным состоянием, должны быть объектом птального внимания врача, чтобы не пропустить внутреннее крово­излияние.

Протрузия (выпячивание) межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Это состояние является основ­ной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия (выпячивание) диска происходит между Lv и SI позвонками, реже между LIV и LV, LIII и LIV, LII и LIII и редко между LII и LIII поясничными позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TVII или между TV и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во мно­гих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, которая часто встречается у лиц сред­него и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжительной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студенистого ядра (nucleus pulposus), выталкивание назад изношенного и ослабленного фиброзного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвоночного диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.

Классический синдром разорванного межпозвоночного диска характеризует­ся болью в спине, вынужденным положением тела и ограничением подвижности позвоночника (особенно сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушениями чув­ствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожиль­ных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атро­фия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль и нарушение чувствитель­ности. Поскольку образование грыжи межпозвоночных дисков поясничного от­дела позвоночника наиболее часто происходит между Liv и Lv и между Lv и Si с раздражением и сдавливанием корешков Lv и Si позвонков соответственно, важно уметь распознавать клинические особенности повреждения этих двух лока­лизаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой по­верхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затрагивает разгиба­тель большого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы пяточного сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше за­труднений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Si боль ощущается в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена над средней частью ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), задней поверх­ностью бедра и икрой. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или большие половые губы. Парестезии и потеря чувствительности отме­чаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводя­щих мышц пальцев и мышц сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большинстве случаев пяточный рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабо­сти мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значительно более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При повреждении корешка любого спинно­мозгового нерва в остром периоде подъем выпрямленной ноги может быть огра­ничен.

Дегенерация межпозвоночного диска без выраженной экструзии (вытесне­ние) фрагмента ткани диска может вызывать боль в нижней части спины, или же диск может внедряться в губчатую кость тела соседнего позвонка, приводя к образованию грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенографически. В та­ких случаях часто обнаруживается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешка спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и в голень.

Более редкие повреждения корешков нервов на уровне Liv и LIII вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чув­ствительности. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симп­том Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежа­щего на животе) положителен при поражении корешка нерва LIII.

Синдромы повреждения диска поясничных позвонков обычно односторонни. Только при массивных дисфункциях диска или выталкивании большого, свободно лежащего фрагмента в позвоночный канал диагностируются двусторонние пора­жения и признаки болезни, причем последние иногда могут сочетаться с парали­чом сфинктеров. Боль может быть слабой или сильной. Описанные выше признаки могут проявляться все вместе или же по отдельности. Иногда боль в спине соче­тается со слабой болью или отсутствием боли в ноге, изредка больной испыты­вает боль в ноге, но не жалуется на болезненность в области спины. Нередко происходит разрыв нескольких межпозвоночных дисков поясничных или пояснич­ных и шейных позвонков, что может быть связано с рассеянным заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и цент­ральную часть межпозвоночного диска, студенистое ядро.

Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома; труд­нее бывает, если путствует только один признак (например, боль в спине), и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом. По­скольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не свя­занных .с разрывом межпозвоночного диска, необходимо использовать возмож­ности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвон­кового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут об­наруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска; в чрезвычайных случаях, обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может путствовать признак «вакуума» в диске, т. е. в межпозвон­ковом пространстве обнаруживается затемнение, обусловленное пузырьком газа. Часто, однако, бывает необходимо обратиться к миелографии с использованием пантопака или растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного ко­решка. Изредка при обширных поражениях встречается полное прекращение прохождения контрастного вещества. У некоторых больных компьютерная томо­графия с использованием или без рентгеноконтрастного вещества может четко определить грыжу межпозвоночного диска, даже когда она невелика или располо­жена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при компьютерной томографии или миелографии, особенно на уровне от Lv до Si, где имеется большой промежуток между позвоночным каналом и твердой оболочкой спинного мозга. Некоторые клиницисты исполь­зуют дискограммы (рентгенограммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвоночный диск) для того, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта манипуляция связана с определенным ком, а результаты бывает трудно истолковать. Для выявления денервации околопозвоночных мышц и мышц нижней конечности полезно про­вести электромиографию ( гл. 354). В некоторых случаях может повышаться содержание белка в спинномозговой жидкости.

Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой оболочкой спин­ного мозга или между листками твердой оболочки, может давать ту же кли­ническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвоночного диска ( гл. 353).

Другие причины боли в нижней части спины и при ишиалгнн.Большой клинический опыт, накопленный в отношении пациентов с болями в поясничной области, невралгией ягодичной области и ишиалгией, поражает значительным числом больных, у которых симптомы не могут быть объяснены разрывом меж­позвоночного диска. Часто больных оперировали по поводу дискогенного забо­левания с целью или «слить» поясничные позвонки или без нее, но боль при этом не исчезала. Показания для первичного оперативного вмешательства были сомнительными — только выпуклость межпозвоночного диска («жесткий диск») без отчетливых неврологических объективных признаков. Для объяснения этих хронических болевых состояний были введены новые нозологические единицы, некоторые из которых имеют весьма неопределенное описание. Ущемление одного или большего числа корешков спинномозговых нервов может быть следствием не только изменений диска, но также спондилезных костных выростов с разной степенью стеноза боковой пазухи и межпозвонкового канала, гипертрофией апофизиальных суставных поверхностей или «позвоночного арахноидита».

Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия по своим проявлениям отличается от симптомов разрыва диска. Боль возникает в одной или в обеих нижних конечностях при стоянии и хождении, имеет тенденцию усиливаться при педании на корточки или укладывании больного. В 35 случаях, опубликованных Mikhael и сотр., отмечалось изменение двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Рентгенографическими методами выявлялся стеноз на уровне одного из позвонков. В большинстве слу­чаев верхняя суставная поверхность Lv имела суженную боковую пазуху по верхнему краю ножки, сжимая корешок спинномозгового нерва Lv и иногда Si. Политомографическим методом было обнаружено, что боковая пазуха может уменьшаться до 3 мм и более. Самым подходящим обозначением для этого со­стояния является односторонний спондилез, а в некоторых случаях — спондилолиз. Иногда может повреждаться суставная капсула соседнего сочленения, при­водя к возникновению прямой или отраженной боли в дополнение к синдрому корешка спинномозгового нерва ( ниже и гл. 353).

Это состояние напоминает односторонний фасеточный синдром. Reynolds и сотр. опубликовали 22 наблюдения, в которых монорадикулопатия имитировала разрыв диска: 16 больных имели радикулопатию Sv, 3— Si и 3— Liv. Одновре­менно боль в спине отмечалась в 15 случаях. Миелография не обнаружила раз­рыв межпозвоночного диска. При хирургической операции оказалось, что корешок спинномозгового нерва придавлен к основанию или к верхней стенке межпозвон­кового канала гипертрофированной верхней или нижней суставной поверхностью. Фораминотомия и фасетэктомия устранили симптомы у 12 из 15 прооперирован­ных больных. Collier использовал денервацию суставных поверхностей пояснич­ного позвонка путем разрушения нервов, иннервирующих сочленения суставного отростка позвонка, при помощи высокочастотных электродов (чрескожный ризолиз); эффект был получен в 35 из 122 случаев. Тем не менее нельзя считать доказанным, что благоприятные результаты были обусловлены ризолизом, а не каким-то другим действующим фактором.

В некоторых случаях миелография выявляет многокамерное, кистообразное увеличение объема периневрального пространства. Оно может простираться за межпозвонковый канал. В патологический процесс могут вовлекаться многочис­ленные шейные или поясничные спинномозговые нервы. Имеются многочисленные сообщения относительно хирургического устранения «корешковой» боли и других симптомов путем вскрытия кист. Авторы настоящей главы затрудняются оценить эти результаты.

Все большее внимание врачей привлекает спаечный арахноидит пояснич­ного отдела спинного мозга с миелопатией. Он представляет собой неясную нозологическую форму, при которой больные после многочисленных хирургиче­ских операций в поясничной области позвоночника и миелограмм продолжают страдать болью в спине и в нижних конечностях в сочетании с изменениями двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Паутинная оболочка спин­ного мозга утончается и становится рентгеноконтрастной, сросшейся с твердой мозговой оболочкой и прочно связанной с мягкой мозговой оболочкой и кореш­ками спинномозговых нервов. Во время миелографии рентгеноконтрастное ве­щество не заполняет оболочки корешков нервов и имеет склонность беспорядоч­но разделяться на камеры. В соответствии с результатами английских исследо­вателей арахноидит поясничного отдела спинного мозга обнаружен лишь на 80 из 7600 миелограмм, но, по данным американских врачей, он встречается зна­чительно чаще. Собственный опыт авторов говорит о том, что факторами, которые способствуют развитию такого арахноидита, являются в различных соче­таниях разрыв межпозвоночного диска, многократное снятие миелограмм с ис­пользованием пантопака, хирургические оперативные вмешательства, инфекция и субарахноидальное кровоизлияние. Современные методы лечения неудовлетво­рительны; лизис спаек и внутриоболочечное введение стероидных лекарственных препаратов не приносят никакого эффекта.

У больных с устойчивой хронической болью в нижней части спины и ишиалгией после неудачной операции по поводу нарушения межпозвоночного диска или же болью и ишиалгией, обусловленной спондилезом, спондилолизом, дегене­рацией суставных поверхностей или арахноидитом, некоторые хирурги объяс­няют нетрудоспособность, по крайней мере частично, «нестабильностью» сег­ментов поясничного отдела позвоночника и сохранение боли за счет чрезмерных или патологических движений сегментов поясничного отдела позвоночника. Та­ким больным иногда бывает показано сращение позвонков, и оно в некоторых случаях устраняет боль. Задний артродез Siv и Sv к крестцу может уменьшить подвижность этих областей и уменьшить сдавливание корешков спинномозговых нервов, связанное с нарушением движений. Почти всегда, однако, больной про­должает испытывать боль (хотя и в меньшей степени), и это вмешательство нельзя рассматривать как панацею. Такое хирургическое вмешательство можно рекомендовать тогда, когда имеется четкий анатомический дефект, устранить который можно стабилизацией позвоночника.

Артрит.Артрит позвоночника является основной причиной боли в спине, в области шеи и затылочной головной боли.

Остеоартрит ( также гл. 274). Этот наиболее частый тип заболева­ния позвоночника встречается обычно в старческом возрасте и может вовлекать в патологический процесс любую область позвоночника. Однако наиболее часто он поражает шейный и поясничный отделы позвоночника, что определяет лока­лизацию симптомов. Больные часто жалуются на боль в позвоночнике, которая усиливается при движениях и почти неизменно сопровождается тугоподвижностью и ограничением движений. Такие общие симптомы, как утомление, недо­могание и лихорадка, как правило, отсутствуют, и обычно боль можно устранить покоем. Тяжесть симптомов часто не соответствует рентгенографическим данным; боль может отмечаться при минимальных рентгенографических изменениях и, напротив, значительное разрастание остеофита с образованием шпоры, гребня и перемычки между позвонками можно обнаружить у больных среднего и старче­ского возраста, не предъявляющих жалоб. Остеоартропатические изменения в шейном отделе позвоночника и в меньшей степени в поясничном отделе могут в связи со своим местоположением приводить к сдавлению корешков спинномозго­вых нервов, синдрому конского хвоста, или к сдавлению спинного мозга, с разви­тием спондилитной формы миелопатии ( гл. 353 и 354).

Множественная спондилитная каудальная радикулопатия представляет со­бой другой вариант гипертрофического артрита. Врожденное утончение канала поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне Liv и Lv, приводит к инди­видуальной предрасположенности, либо к разрыву межпозвоночного диска, либо к артрозу. Последнее состояние прогрессивно сужает переднезадний диаметр поз­воночного канала и приводит к сдавливанию корешков спинномозговых нервов пояснично-крестцовых позвонков и даже к закупорке позвоночного канала. Ко­решки спинномозговых нервов оказываются защемлены между задней поверх­ностью тела позвонка и желтой связкой. За болями в пояснично-крестцовой области развивается слабость в нижней части ног, снижение голеностопного и коленного рефлексов, онемение и парестезия стоп и голеней. Выпрямление пояс­ничной области позвоночника во время ходьбы и стояния приводит к появлению или увеличению интенсивности неврологических симптомов, а сгибание устраняет их. Клиническая картина и наличие промежутков между птупами болезни со­ответствуют так называемой перемежающейся хромоте спинного мозга. Этот диагноз можно заподозрить на основании истории болезни и рентгенографиче­ских данных, но его необходимо подтвердить миелографией, компьютерной томо­графией или получением изображений с помощью ЯМР, которые обнаруживают сужение канала поясничного отдела позвоночника. Декомпрессия в позвоночном канале в значительной части случаев устраняет симптомы, но к ней следует подходить с осторожностью, поскольку она может привести к нестабильности позвоночника, требующей артродеза. Каудальная радикулопатия при спондилите является поясничным эквивалентом миелопатии шейного отдела позвоночника, описанной ниже. Каудальная радикулопатия проявляется синдромом конского хвоста, ее дифференциальный диагноз обсуждается в гл. 353.

Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит ( также гл. 263 и 267). Артрит позвоночника может проявляться в двух раз­ных формах: анкилозирующий (наиболее часто) и ревматоидный артрит.

Больные с анкилозирующим спондилитом (так называемый артрит Мари — Штрюмпеля) — обычно молодые люди, жалующиеся на слабую или умеренную боль, которая на ранней стадии заболевания сосредоточивается в спине и иногда распространяется на заднюю поверхность бедер. Вначале симптомы могут быть неопределенными («усталая» спина, «болезненная спина»), поэтому диагноз в течение длительного времени установить не удается. Хотя боль часто имеет перемежающийся характер, ограничение подвижности обнаруживается постоянно, постепенно усиливается и с течением времени становится доминирующим призна­ком заболевания. На ранней стадии процесса этот показатель описывается как «утренняя тугоподвижность» или увеличивающаяся тугоподвижность после пе­риодов покоя, и может отмечаться задолго до обнаружения рентгенографиче­ских признаков заболевания. Ограничение расширения грудной клетки при вдохе, болезненность при надавливании на грудину и уменьшение подвижности и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов также имеют место. Рентгено­графическими признаками заболевания являются разрушение и последующая облитерация крестцово-подвздошных сочленений, развитие синдесмофитов по краям тел позвонков с последующим образованием перемычки за счет костного выступа с образованием характерного «бамбукового позвоночника». Весь позво­ночник становится неподвижным, часто имеет согнутую форму, при этом боль обычно притупляется. Характерно ограничение подвижности, неотличимое от та­кового при анкилозирующем спондилите, может сопровождать синдром Рейтера, псориатический артрит и хронические воспалительные заболевания кишечника. У больных с этими нарушениями редко обнаруживаются суставные проявления периферического ревматоидного артрита, у них редко в патологический процесс вовлекаются тазобедренные и коленные суставы. Ревматоидный фактор обычно отсутствует, но скорость оседания эритроцитов часто увеличена, у многих больных обнаруживается антиген HLA-B27.

Изредка анкилозирующий спондилит осложняется прогрессирующими де­структивными поражениями позвоночника. Это осложнение можно заподозрить, либо когда боль возвращается после наступления неподвижности, либо когда она становится локализованной. Этиология этих повреждений неизвестна, но они могут представлять собой гиперактивную реакцию заживления перелома или излишнее образование воспалительных фиброзных тканей. Редко они могут при­вести к коллапсу сегмента позвоночника и к сдавлению спинного мозга. Другим осложнением тяжелого анкилозирующего спондилита является двусторонний ан­килоз в месте соединения ребер с позвоночником, который в сочетании с умень­шением высоты осевых структур грудной клетки приводит к значительному снижению дыхательной функции.

Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочлене­ния шейного отдела позвоночника и атлантоаксиальный сустав, затем в шее и в затылочной части головы появляется боль, ригидность и ограничение подвиж­ности. В отличие от анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит редко ограничивается позвоночником и не приводит к образованию существенных меж­позвонковых перемычек. Из-за обширного поражения других суставов диагноз бывает относительно легко установить, но можно не заметить существенное вовлечение в болезненный процесс шеи. На далеко зашедших стадиях заболева­ния могут развиваться смещение кпереди одного или нескольких позвонков или возникать синовит атлантоаксиального сустава и повреждать поперечную связку атланта, приводя к смещению атланта кпереди на осевой позвонок, т. е. к атланто-аксиальному подвывиху. В любом случае может развиться постепенное или вне­запное опасное для жизни сдавление спинного мозга ( гл. 263 и 353). Для выявления смещения или подвывиха необходимо осторожно выполнить рентгено­граммы в боковой проекции в согнутом и выпрямленном состояниях.

Другие деструктивные заболевания.Опухолевые, инфекционные и метаболические заболевания. Метастатический рак молочной железы, легкого, предстательной железы, щитовидной железы, почек, желудочно-кишечного тракта, множественная миелома и лимфома (не Ходжкина и Ходжкина) представляют собой злокачественные опухоли, которые наиболее часто пора­жают позвоночник. Поскольку их первичная локализация может ускользнуть от внимания или протекать бессимптомно, такие больные в момент обращения к врачу могут жаловаться на боль в спине. Боль обычно имеет постоянный и ною­щий характер, она часто не устраняется покоем. Ночью боль может усиливаться. На ранней стадии заболевания рентгенографические изменения могут отсутство­вать, но когда они появляются, то обычно представляют собой деструктивные поражения тела одного или нескольких позвонков с небольшим или ограниченным вовлечением в болезненный процесс части диска, даже вопреки сдавливающему перелому. Радиоизотопное сканирование кости с использованием ^99mТе дифосфоната может оказать помощь в обнаружении «горячих точек», указывающих на области увеличения циркуляции крови и на реактивный остеогенез, связан­ный с деструктивными, воспалительными или артритными поражениями. Следует отметить, однако, что при миеломе и иногда при метастатическом раке щитовид­ной железы может отсутствовать увеличение активности на сканограммах кос­тей.

Инфекционное поражение позвоночника обычно является следствием зара­жения пиогенными микроорганизмами (стафилококки или колиподобные бакте­рии) или возбудителем туберкулеза, что часто трудно распознать на основании клинических данных. Больные жалуются на подострую или хроническую боль в спине, которая усиливается при движениях, но не исчезает в состоянии покоя. Отмечается ограничение подвижности, болезненность при надавливании над ости­стыми отростками вовлеченных в болезненный процесс сегментов позвоночника и боль при таком специфическом сотрясении спины, которое возникает при ходьбе на пятках. Обычно у больных отсутствует повышение температуры тела и лейко­цитоз, однако СОЭ стойко увеличена. Радиографически можно обнаружить су­жение промежутка межпозвоночного диска с эрозией и деструкцией двух сосед­них позвонков. Может обнаруживаться большой объем околопозвоночной мягкой ткани, указывающий на абсцесс, который при туберкулезе может спонтанно дре­нироваться, на достаточно удаленном от позвоночного столба расстоянии. По­мимо компьютерной томографии кости для распознавания воспаления мягких тка­ней или инфекционного поражения, даже когда явная деструкция кости не выявля­ется при рентгенографии, иногда оказать помощь в диагностике может сканирова­ние с галлием.

Следует специально упомянуть эпидуральный абсцесс позвоночника (обычно вызывается стафилококками), который требует срочного хирургического лече­ния. Он проявляется локализованной болезненностью, возникающей спонтанно и усиливающейся при простукивании и прощупывании. Температура тела, как правило, повышена, больной жалуется на тяжелую «корешковую» боль, часто двустороннюю, быстро прогрессирующую до вялой параплегии ( гл. 340 и 353).

При так называемых метаболических заболеваниях костей (остеопороз или остеомаляция) значительная утрата костного вещества может происходить без каких бы то ни было симптомов. Многие больные с такими состояниями, однако, жалуются на продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничной или грудной области позвоночника. Наиболее вероятно, что она происходит вслед за травмой, иногда незначительной, которая приводит к коллапсу или заклиниванию позвонка. Некоторые движения резко усиливают боль, а определенные положения тела устраняют ее. В болезненный процесс могут быть вовлечены один или боль­шее число корешков спинномозговых нервов. Болезнь Педжета позвоночника почти всегда протекает без боли, но может привести к сдавлению спинного мозга или корешков спинномозговых нервов вследствие вторжения в позвоночный канал или позвоночные отверстия костного выступа. Диагностика этих костных наруше­ний обсуждается достаточно подробно в других разделах этой книги ( гл. 337 и 338).

Вообще, больных, у которых предполагают злокачественное, инфекционное или метаболическое поражение позвоночника, необходимо тщательно исследовать с помощью рентгенографических методов, радиоизотопного сканирования костей, компьютерной томографии и соответствующих лабораторных проб ( выше).

Боль, иррадиирующая в позвоночник при поражении внутренних органов. Боль при заболевании органов таза, брюшной полости и грудной клетки часто ощущается в области позвоночника, т. е. отражается в задние отделы того сегмента спинного мозга, который иннервирует заболевший орган. Изредка боль в спине может служить самым ранним и единственным объективным признаком заболевания. Как правило, боль при заболеваниях органов таза отражается в крестцовую область, органов нижней части брюшной полости — в поясничный отдел, (область 8ц—Siv), а заболевания внутренних органов верхнего отдела брюшной полости — в нижнюю часть грудного отдела позвоночника (область ТVIII—SI—SII). Характерно, что локальные признаки или ригидность мышц спи­ны отсутствуют, сохраняется подвижность с полной ее амплитудой без усиления боли. Однако придание телу некоторых положений, например сгибание пояснич­ной области позвоночника лежа на боку, может оказаться более удобным, чем в других положениях тела.

Боль в нижнем грудном и верхнем поясничном отде­лах позвоночника при заболеваниях органов брюшной полости. Пептическая язва или опухоль стенки желудка или двенадцатиперст­ной кишки обычно вызывает боль в эпигастральной области ( гл. 235 и 255), но если в болезненный процесс вовлечена задняя стенка этих органов и особенно если процесс распространяется за брюшину, то боль может ощущаться в области позвоночника. Боль может возникать в центральной части спины или же дости­гать максимальной интенсивности в одном из боковых отделов, или же может ощущаться и там, и там. Если боль интенсивная, то может показаться, что она носит опоясывающий характер. Боль сохраняет особенности, пущие пораже­нию того или иного органа; например, в случае пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боль появляется приблизительно через 2 ч после еды и устраняется приемом пищи и антацидами.

Заболевания поджелудочной железы (пептическая язва желудка или две­надцатиперстной кишки с распространением на поджелудочную железу, холе­цистит с панкреатитом, киста или опухоль) могут вызывать боль в спине, более выраженную с правой стороны позвоночника, если в болезненный процесс вовле­чена головка поджелудочной железы, и с левой стороны позвоночника, если поражены тело или хвост поджелудочной железы.

Заболевания забрюшинных образований, например лимфомы, саркомы и кар­циномы, также могут вызывать боль в этой части позвоночника с распростране­нием ее в нижнюю часть живота, в паховую область и на переднюю поверхность бедер. Односторонний метастаз в область подвздошно-поясничной мышцы часто вызывает одностороннюю продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с распространением в паховую область и в поло­вые губы или в яички; эти боли могут также свидетельствовать о вовлечении в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов верхних поясничных поз­вонков. Аневризма брюшной аорты может вызвать боль, которая ощущается на уровне аневризмы, но может возникать выше или ниже этой области в зависи­мости от локализации повреждения.

Внезапная боль неясного происхождения в пояснице у больного, получав­шего противосвертывающие лекарственные препараты, должна вызывать подо­зрение на забрюшинное кровоизлияние.

Боль в пояснице при заболеваниях внутренних орга­нов нижней части брюшной полости. Воспалительные заболева­ния толстой кишки (колит, дивертикулит) или опухоль толстой кишки вызывают боль, которая может ощущаться в нижней части живота между пупком и лобком, в средней части поясницы или и там, и там. Если боль интенсивная, то она мо­жет иметь опоясывающий характер. Боль при патологических изменениях попе­речной ободочной кишки или передней части нисходящей ободочной кишки может локализоваться в средней части живота или в его левых отделах, иррадиируя в спину на уровне Sn—8щ позвонков. Если в патологический процесс вовлекается сигмовидная кишка, то боль ощущается ниже (в верхней крестцовой области) или спереди (в центре надлобковой области или в левом нижнем квадранте живота).

Боль в крестце при урологических или гинекологи­ческих заболеваниях. В тазовой области редко возникают заболевания, которые вызывают неясную боль в нижней части спины, хотя таким образом могут проявлять себя гинекологические нарушения. Меньше 1/3 случаев патоло­гических изменений в области таза, сопровождающихся болью, обусловлены вос­палительным процессом. Другие возможные причины, такие как расслабление структур, поддерживающих матку, ретроверсия матки, варикозные расширения вен таза и отек придатков яичника, требуют дальнейшего изучения. В качестве важного дополнительного метода, помимо исследований прямой кишки и таза, ректороманоскопии и внутривенной пиелографии, недавно была предложена диаг­ностическая лапароскопия. Необходимо подчеркнуть значимость психических за­болеваний в большинстве нераспознанных случаев.

Боль при менструации как таковая может ощущаться в крестцовой области. Она довольно плохо локализована, склонна распространяться в нижние конеч­ности и имеет характер колик. Наиболее важным источником хронической боли в спине, иррадиирующей из органов таза, являются, однако, маточно-крестцовые связки. Эндометриоз или рак матки (тела или шейки) может поражать эти струк­туры, а неправильное положение матки может приводить к их натяжению. Боль ощущается в центре крестца, ниже пояснично-крестцового сочленения, но может быть сильнее выражена на одной стороне крестца. При эндометриозе боль воз­никает до менструации, продолжается некоторое время и переходит в боль при менструации. Некоторые исследователи полагают, что неправильное положение матки (отклонение кзади, опущение и выпадение) приводит к боли в крестце, осо­бенно после длительного пребывания на ногах. Влияние положения тела в дан­ном случае аналогично тому, что наблюдается при растяжении маточно-крестцовых связок фибромой матки. Карциноматозная боль, обусловленная вовлечением нервных сплетений, продолжительна и постепенно становится более тяжелой; ин­тенсивность боли увеличивается ночью. Первичное поражение при исследовании органов таза может оказаться незамеченным. Наиболее ценными диагностиче­скими приемами в данном случае считаются мазки по методу Папаниколау, пие­лография и компьютерная томография. Рентгенотерапия этих опухолей может вызвать боль в крестце в результате некроза ткани и повреждения корешков спинномозговых нервов. Боль в нижней части спины с распространением на одно или в оба бедра — обычное явление для последних недель беременности.

Хронический простатит, подтвержденный нарушением функции предстатель­ной железы, жжением при мочеиспускании, увеличением частоты мочеиспускания и небольшим снижением половой потенции, может сопровождаться ноющей болью в крестце; она может преобладать на одной стороне и иррадиировать в одну ногу, если в болезненный процесс вовлечен семенной пузырек на той же стороне. Рак предстательной железы с метастазами в нижнюю часть позвоночника являет­ся другой наиболее частой причиной боли в крестце или в пояснице. В этом случае боль может не сопровождаться увеличением частоты мочеиспускания или жжением. Опухолевые клетки могут инфильтрировать спинномозговые нервы, сдавление спинного мозга возможно при поражении эпидурального пространства. Диагноз устанавливают на основании исследования прямой кишки, данных рент­генографических методов и радиоизотопного сканирования позвоночника и опре­деления активности кислой фосфатазы (особенно фракции фосфатазы предста­тельной железы). Патологические изменения мочевого пузыря и яичек обычно не сопровождаются болью в спине. При заболевании почек боль возникает на той же стороне, в боку или в поясничной области. .

Любой тип дисфункции внутренних органов может усиливать боль, вызван­ную артритом, а наличие артрита может влиять на иррадиацию боли от внутрен­них органов. Боль в пояснично-крестцовых отделах позвоночника может усили­ваться, например, при расширении ампулы сигмовидной кишки из-за скопления каловых масс или при обострении колита. У больных с артритом шейного или грудного отделов позвоночника боль при ишемии миокарда может иррадиировать в спину.

Неясные боли в нижней части спины и психические заболевания.За медицин­ской помощью часто обращаются больные, которые жалуются на боль неясного происхождения в нижней части спины. Обычно эти нарушения имеют доброка­чественную природу и связаны с каким-то незначительным нарушением, мышеч­ным напряжением или пролапсом межпозвоночного диска. Это особенно верно для тех повреждений, которые имеют острое начало, усиливаются при движении и устраняются покоем. Значительно большие трудности представляют больные с хронической болью, особенно те, которые ранее перенесли хирургическую опера­цию на спине или хроническое заболевание внутренних органов, а также больные с тяжелой и прогрессирующей болью, при которой необходимо иметь в виду воз­можность новообразования или инфекции.

Даже после проведения исчерпывающего исследования остается группа больных, у которых невозможно обнаружить анатомические или патологические изменения. Эти больные обычно разделяются на две категории: больные с болью в спине, зависящей от положения тела, и больные с психическим заболеванием.

Боль в спине, зависящая от положения тела. Многие ли­ца астеничного телосложения и некоторые больные среднего возраста, страдаю­щие ожирением, ощущают недомогание в спине. Боли продолжаются в течение длительного времени и препятствуют эффективной работе. Объективные исследо­вания приводят к отрицательному результату, за исключением дряблости муску­латуры и плохой осанки. Боль отмечается в средней или нижней области спины, устраняется постельным режимом и вызывается поддержанием специфического положения тела в течение определенного периода времени. Боль в области шеи и между лопатками — обычная жалоба худощавых, нервных, активных женщин и, вероятно, может быть связана с напряжением трапециевидных мышц.

Психические заболевания. Боль в нижней части спины может встречаться при компенсированном истерическом неврозе и симуляции, при со­стоянии страха или нейроциркуляторной астении (ранее обозначалась как невра­стения), при депрессии и ипохондрии и у многих возбудимых людей, чьи симптомы и жалобы нельзя отнести к какой-либо категории психических заболеваний. Ре­зонно предположить, что боль в спине у таких больных обычно предвещает забо­левания позвоночника и расположенных рядом структур, что заставляет врача искать специфическую причину. Однако даже когда установлены органические нарушения, боль может усиливаться, становиться более продолжительной и при­водить к инвалидности или потере трудоспособности из-за одновременного при­сутствия психологических факторов. Это особенно следует помнить, когда больной имеет материальную заинтересованность (например, когда речь идет о компенса­ции за увечье).

Боль в области шеи и плеча

Для удобства заболевания, сопровождающиеся болью в области шеи и в плече, можно разделить на три категории: заболевания позвоночника, плечевого сплетения и плеча. Хотя боли в этих трех областях могут накладываться друг на друга, больной обычно в состоянии указать локализацию боли. Боль, возникшая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и в затылочной части головы (хотя она часто может иррадиировать в плечо и в предплечье), вызы­вается или усиливается определенными движениями или положениями шеи, со­провождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Подобным образом боль, возникшая в результате нарушения плечевого сплетения, ощущается в плече и в надключичной области; возникает при выпол значительной, так и после незначительной травмы (внезапное переразгибание шеи, прыжки в воду, мощные физические нагрузки и т. д.).

В сущности у каждого больного отмечается нарушение движений шеи (ограничение подвижности и боль). Переразгибание шеи представляет собою движение, которое в наибольшей степени усиливает боль, хотя это лишь изредка осознается больным, который связывает ограничение подвижности со сгибанием. Вращение шеи и боковые ее движения часто вызывают лишь умеренную болез­ненность. При боковой локализации повреждения диска между СV и CVI симпто­мы проявляются со стороны корешков спинномозгового нерва. Полная клиниче­ская картина характеризуется болью в трапециевидном гребне, в верхней части плеча, в передней верхней части предплечья, в лучевой кости предплечья и часто в большом пальце руки; отмечаются парестезии и снижение чувствительности или, наоборот, повышение чувствительности в тех же самых областях, болезнен­ность при надавливании выше ости лопатки, в надключичной области и в области двуглавой мышцы плеча, слабость при сгибании предплечья, снижение вплоть до полного исчезновения рефлексов двуглавой мышцы и мышц-сгибателей (рефлекс от трехглавой мышцы плеча сохраняется или усиливается). Когда выпячивание межпозвоночного диска располагается между CVI—СVII, в болезнен­ный процесс вовлекается корешок спинномозгового нерва СVII. В этих условиях у больного с полной клинической картиной боль локализуется в области плеча, груди и в средней подмышечной ямке, заднебоковой верхней поверхности пред­плечья, в локте и задней части предплечья, указательном и среднем пальцах или во всех пальцах; болезненность при надавливании наиболее ярко выражена над медиальной стороной лопатки, расположенной напротив остистых отростков TIII— TIV, в подключичной области и в области трехглавой мышцы плеча; парестезия и утрата чувствительности наиболее выражены во втором и третьем пальцах или в кончиках всех пальцев; слабость выявляется при разгибании предплечья, раз­гибании запястья и при сжатии кисти руки в кулак; рефлекс от трехглавой мыш­цы плеча уменьшается вплоть до полного исчезновения, рефлексы двуглавой мышцы и мышц-сгибателей сохраняются. Клиническая картина может быть не­полной в том отношении, что путствует лишь один из наибольшего числа типичных признаков (например, боль). Обычно больной утверждает, что кашель, чиханье и давление вниз на голову в положении переразгибания позвоночника усиливают боль, а вытяжение позвоночника (даже выполненное руками) устра­няет ее.

В отличие от межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника диски шейного отдела, если они крупные и расположены центрально, могут приводить к сдавлению спинного мозга (центральный диск — всего спинного моз­га, околоцентральный диск—части спинного мозга). Центральный диск часто почти безболезнен, и симптоматика со стороны спинного мозга может напоминать дегенеративные заболевания (амиотрофический боковой склероз, сочетанные си­стемные заболевания). Частая ошибка заключается в том, что врач не принимает во внимание возможный разрыв межпозвоночного диска в шейном отделе позво­ночника у больного с неясными симптомами со стороны нижних конечностей. Диагноз разрыва диска шейных позвонков необходимо подтвердить теми же лабораторными методами, которые были указаны выше в разделе «Спондилез».

Другие состояния.Метастазы в шейном отделе позвоночника, к счастью, встречаются реже, чем в других частях позвоночного столба. Они часто болезнен­ны и являются причиной нарушения функционирования корешков спинномозговых нервов. Компрессионные переломы или распространение опухоли в заднем на­правлении может привести к быстрому развитию квадриплегии.

Травмы плеча (мышцы-вращателя), субапромиальный и субдельтовидный бурсит, «замороженное плечо», периартрит или капсулит, тендинит и артрит могут развиваться у больных, не страдающих другими заболеваниями. Эти состояния также часто возникают при гемиплегии или у лиц с заболеванием коронарных сосудов сердца. Часто боль интенсивная и распространяется в направлении шеи и вниз по руке, достигая кисти руки. В тыльной части кисти может ощущаться по­калывание без других объективных признаков участия нервов в этом болезненном процессе. В кисти также могут происходить вазомоторные и артропатические изменения (плечевой синдром, снижение рефлексов), а через некоторое время— остеопороз и атрофия кожных и подкожных структур (атрофия Зудека или синдром Зудека—Лериша). Эти состояния относятся больше к компетенции ортопе­дии, чем к терапии, и подробно здесь не обсуждаются. Врач-терапевт должен, однако, знать, что их часто можно предупредить адекватными физическими уп­ражнениями ( гл. 198).

Запястный синдром с парестезией и онемением в направлении распростране­ния срединного нерва ладони и продолжительная, тупая, но не интенсивная боль, которая достигает предплечья, могут быть ошибочно приняты за заболевание плеча или шеи. Подобным образом другие, менее обычные формы ущемления нерва могут поражать локтевые, лучевые или срединные нервы предплечья и приводить к ошибочному диагнозу поражения локтевого сплетения или синдрома шейного отдела позвоночника. В таких ситуациях могут оказаться полезны электромиография и изучение проводимости нерва ( гл. 354).

Лечение боли в области спины и шеи

Несомненно, профилактика боли в спине имеет важное значение. Проблем могло бы быть гораздо меньше, если бы взрослые люди поддерживали мышцы своего туловища в оптимальном состоянии такими регулярными физическими упражнениями, как плавание, езда на велосипеде, быстрая ходьба, бег или ритми­ческая гимнастика. Регулярные физические упражнения для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц часто оказываются весьма эффективны у больных с хроническим недомоганием в нижней части спины. Наиболее подходящим време­нем для таких упражнений является утро, поскольку спина у пожилых людей имеет тенденцию становиться в течение ночи тугоподвижной из-за отсутствия фи­зической активности. Это происходит вне зависимости от использования деревян­ной кровати без матраца или же жесткого матраца. Перерастяжение спины во время сна и сидение в течение длительного времени на очень жестком стуле или на неудобном сиденье автомобиля обычно усугубляет состояние больного с бо­лями в нижней части спины. Установлено, что давление между межпозвоночными дисками увеличивается на 200% при изменении положения тела от лежачего до стоячего и на 400% при сидении в удобном кресле. Правильная сидячая поза уменьшает это давление. Длительные путешествия в автомобиле или в самолете без изменения положения тела создают максимальное напряжение на межпозво­ночный диск и на связки позвоночника. Движение из положения с согнутым туловищем, например при вынимании небольшого плоского чемодана из автомо­биля, кованно (как и всегда движение с предметом, расположенным близко к телу). Внезапная, требующая усилий физическая деятельность без подготови­тельных упражнений и разминки также, вероятно, неблагоприятно влияет на межпозвоночный диск и на связки (наиболее общий источник боли в спине); вероятно, имеет место и семейная предрасположенность.

Напряжение мышц и связок, а также умеренное выпадение межпозвоночных дисков обычно приобретают обратимый характер в относительно короткий срок в ответ на простые лечебные процедуры. Основным принципом лечения является покой в положении лежа в течение нескольких дней или недель. При возобновле­нии нагрузок легкий пояснично-крестцовый корсет обычно помогает продлить иммобилизацию позвоночника вплоть до полного выздоровления. Такие физиче­ские воздействия, как прогревание, холод, диатермия или массаж, имеют ограни­ченное использование; как для уменьшения спазма, так и для увеличения мы­шечного тонуса более эффективны активные физические упражнения. Болеуто­ляющие лекарственные препараты необходимо широко использовать в течение нескольких первых дней: 300 мг кодеина и 0,6 г ацетилсалициловой кислоты — или 50 мг пентазоцина; 65 мг пропоксифена или 50 мг меперидина. Часто вспо­могательное лечебное воздействие оказывают миорелаксанты, в частности, такие лекарственные препараты, как диазепам (обладает как транквилизирующим, так и миорелаксантным действием) в дозе от 8 до 40 мг на несколько приемов, кото­рый может сделать постельный режим сносным. Если подозревается воспали­тельный компонент заболевания, то может оказаться полезным прием индометацина в дозе 75 мг в сутки (несколько приемов) или по 600 мг ибупрофена 3 или 4 раза в сутки.

При лечении острого или хронического разрыва межпозвоночного диска поясничного или шейного отделов позвоночника обязателен, по крайней мере первоначально, строгий постельный режим, могут также потребоваться сильные болеутоляющие лекарственные препараты. Вытяжение позвоночника имеет огра­ниченное значение при заболевании межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника, поэтому лучше, если больной сам найдет более удобное положение тела. Вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специального ворот­ника может значительно облегчить состояние больного с синдромом диска шейного позвонка. Оно может быть назначено больному в лежачем положении или же после улучшения, достаточного для того, чтобы больной мог передвигать­ся, может быть выполнено прерывисто в выпрямленном положении стоя с исполь­зованием специального ппособления. Во время соблюдения постельного ре­жима при лечении заболевания межпозвоночного диска поясничного отдела су­щественное значение могут иметь, как описано выше, физические упражнения, направленные на уменьшение спазма, миорелаксанты и противовоспалительные лекарственные препараты. Через 2—3 нед постельного режима больному можно разрешить постепенно возобновить физическую активность, обычно под защитой бандажа или легкого корригирующего корсета. В это время полезны физические упражнения, предназначенные для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц. Больной может отмечать возобновление боли, но способен продолжать свою обычную физическую активность, и в конечном счете наблюдается выздо­ровление. Если боль и неврологические показатели не исчезают при продолжи­тельном консервативном лечении или если больной испытывает частые рецидивы болей, может быть показано хирургическое вмешательство. Ему всегда должна предшествовать миелография и компьютерное реконструирующее сканирование тела для того, чтобы определить локализацию повреждения (и исключить интра- и экстрадуральные опухоли). Наиболее частое хирургическое вмешатель­ство заключается в гемиламинэктомии с иссечением вовлеченного в патологиче­ский процесс межпозвоночного диска. Артродез пораженных сегментов показан только в тех случаях, при которых отмечается чрезвычайно большая нестабиль­ность позвоночника, обычно связанная с анатомическими отклонениями от нормы (такая, как при спондилолизе), или для шейного отдела позвоночника, где обширная ламинэктомия приводит к нестабильности позвоночника. Результаты консервативного лечения при так называемых ишиалгических болях, выполненно­го по определенной программе Coxhead и соавт., выявили приблизительно в 80% случаев улучшение в конце 4-й недели независимо от того, были ли использованы вытяжение, физические упражнения, процедуры или корсет или их сочетание.

В течение двух последних десятилетий ортопеды и нейрохирурги выполнили целый ряд исследований, заключающихся во введении внутрь межпозвоночного диска фермента химопапаина при лечении заболеваний межпозвоночного диска. Теоретические преимущества такого метода ясны; если локализацию повреждения можно резко очертить при помощи миелографии и дискографии и в промежуток диска ввести этот мощный протеогликанолитический агент, то у больного через короткое время должна исчезнуть боль, локализованная в спине и в корешках спинномозговых нервов, он сможет избежать ка хирургического вмешатель­ства, утраты трудоспособности и продолжительного периода выздоровления. Во время таких исследований стало, однако, очевидным, что этот метод может иметь ряд осложнений, которые всегда можно предсказать и которые представляют угрозу здоровью больного. У небольшого, но все же значительного числа боль­ных развивается анафилактическая реакция к этому препарату, и во многих слу­чаях тотчас же после процедуры возникают тяжелые спазмы в нижней части спины и в нижних конечностях. Обеспокоенность вызывают очень небольшое число больных, у которых вслед за этой процедурой развивается необратимый миелит поперечных отростков позвонков, или другие неврологические осложнения. Хотя авторы настоящей главы с такими осложнениями не сталкивались, они в настоящее время не пропагандируют этот метод, за исключением использования его у больных, у которых боль не поддается консервативному лечению и которым противопоказана хирургическая операция на открытом позвоночнике.

Спондилолиз шейного отдела позвоночника, если он сопровождается болью, требует постельного режима и вытяжения; если имеются объективные признаки вовлечения в болезненный процесс спинного мозга, то эффективным может ока заться использование корсета для фиксации шейных позвонков. Декомпрессирую­щая ламинэктомия или переднее сращение позвонков приберегаются для тяже­лых случаев заболевания с далеко зашедшими неврологическими симптомами. Плечевой синдром можно ослабить блокадой звездчатого ганглия или ганглиэктомией, но основным способом лечения является физиотерапия с использованием или без использования преднизолона, а хирургические вмешательства применяют­ся только тогда, когда исчерпаны все другие методы.

Оказание помощи больным с синдромом верхних отделов грудной клетки сложно и требует сначала тщательного изучения для того, чтобы быть уверен­ным, что причина этого повреждения действительно заключается в механиче­ском вторжении плечевого нервного сплетения в промежуток между ключицей и I ребром. Физические упражнения в этом случае предназначены для того, чтобы уменьшить напряжение в этой области, укрепить мышцы ключицы и улучшить позу. Многим больным полезно изменение условий работы, а для женщин с отвис­лыми молочными железами иногда полезен хорошо подогнанный бюстгальтер. В ряде случаев эффективны нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, а также такие миорелаксанты, как диазепам. В случае, когда консер­вативное лечение не приносит результата или сдавление корешков спинномозго­вого нерва приводит к появлению неврологических нарушений, с успехом может быть применена операция переднего треугольника лестничной мышцы с резек­цией I ребра.