ГЛАВА 52. СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ДРУГИЕ РЕАКЦИИ НА СВЕТ

Мадхукар Л. Патак, Томас В. Фитцпатрик, Джон А. Парриш (Madhukar A. Pathak, Thomas B. Fitzpatrick, John A. Parrish)

Эволюция человека происходила в условиях воздействия на него солнца. Человек зависит от него и в настоящее время, и не только потому, что оно слу­жит косвенным источником питания и поддерживает тепловой режим Земли. Естественный свет всегда считали силой, обеспечивающей здоровье. Кожа чело­века, глаза, кровеносные сосуды, функции ряда эндокринных желез реагируют на радиацию электромагнитного спектра солнца. Давно известна роль солнечных лучей в борьбе с рахитом, поскольку под их влиянием из стироловых предшест­венников в коже образуется витамин D. От солнечных циклов зависят некоторые из наших ежедневных биоритмов. Вместе с тем солнечный свет может оказывать и вредное воздействие, повреждая или убивая живые клетки. Он вызывает ожоги, разрушает дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), приводит к раку кожи, ее сморщиванию и преждевременному старению, воспалению глаз и, возможно, катаракте. В течение последнего 10-летия интерес к реакции кожи человека на световое воздействие возобновился в результате: 1) всеобщего увлечения сол­нечными ваннами, что приводит к преждевременному старению кожи (солнечный эластоз); 2) получения демографических данных, свидетельствующих о том, что солнечная радиация служит важным фактором в развитии базальноклеточного и плоскоклеточного рака или даже меланомы в подверженных ее воздействию уча­стках; 3) широкого применения ряда лекарственных препаратов типа фенотиазинов, тиазидов, сульфаниламидных диуретиков и антибиотиков (диметилхлортетрациклин), нарушающих кожные реакции на солнечный свет и вызывающих нежелательные светозависимые изменения; 4) усиливающегося беспокойства в связи с тем, что солнечная радиация представляет собой основную причину дискомфорта и светочувствительных реакций у больных с некоторыми видами порфирии, особенно эритропоэтической протопорфирией; 5) развития нового направления в науке, а именно фотомедицины и фотохимиотерапии, базирую­щихся на современных успехах молекулярной фотобиологии и возможностях применения систем ультрафиолетового излучения высокой мощности. Это по­зволило исследователям и практическим врачам использовать ультрафиолетовые лучи (УФЛ) и видимую часть спектра вместе с некоторыми лекарственными пре­паратами (или без них) для получения отчетливого лечебного эффекта при таких заболеваниях, как псориаз, полиморфный фотодерматит, грибовидный микоз, плоский лишай, витилиго, уремический зуд и др. Облучение видимой частью спектра успешно применялось при желтухе новорожденных с целью предотвра­щения билирубиновой энцефалопатии. Излучение лазеров некоторых типов все более широко используется в лечении больных с сине-красными «родимыми» пятнами, телеангиэктазией и другими сосудистыми нарушениями; 6) признания того факта, что УФЛ могут нарушать функционирование и жизнеспособность клеточных компонентов иммунной системы; изменения нормальных и аномальных иммунных реакции могут обусловить местные нарушения иммунной защиты в очаге воздействия или ряд специфических изменений общего характера в отдаленных областях.

У человека известно более 25 болезней, вызываемых или усиливающихся при воздействии на кожу солнечных лучей: от ощущения дискомфорта или нетрудо­способности до развития дегенеративных и неопластических изменений. Эти па­тологические реакции на свет кратко представлены в табл. 52-1.

В настоящей главе обсуждаются: 1) чаще всего встречающиеся состояния, например солнечный ожог, дегенеративные и неопластические изменения, обус­ловленные солнечной радиацией (базальноклеточный и плоскоклеточный рак, злокачественная меланома, солнечные кератозы) и хронической солнцезависимой дегенерацией; 2) светочувствительность, связанная с воздействием лекарствен­ных препаратов и усиленной продукцией фотосенсибилизирующих порфиринов

Таблица 52-1. Заболевания, вызываемые или усиливающиеся при воздействии солнечных лучей

I. Воздействие только солнечных лучей

Генетически обусловленные (веснушчатость) Идиопатические

Солнечный ожог

Дегенеративные изменения соединительной ткани (морщинистость)

Телеангиэктазии

Солнечные кератозы и лентиго

Базальноклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Злокачественная меланома Полиморфный фотодерматоз

Солнечная крапивница

Актинический ретикулоид

II. Воздействие солнечных лучей и других экзогенных факторов

Химические или лекарственные вещества фототоксические реакции

Фитофотодерматит

Красная волчанка (с апрессином, новокаинамидом) Химические и иммунные (фотоаллергические реакции)

III. Воздействие солнечных лучей и метаболитов

Порфирии Поздняя кожная порфирия, связанная с гексахлоробензеном, эстрогенами, спиртом

IV. Воздействие солнечных лучей на фоне предшествовавшего заболевания

Генетически обусловленные болезни Наследственные:

Пигментная ксеродерма

Кожно-глазной альбинизм

Витилиго

Синдром Хартнупа Пищевые или метаболические

Пеллагра

Злокачественный карциноид Вирусные

Пузырьковый лишай (простой герпес) Неизвестной этиологии

Красная волчанка (кожная, системная)

у больных со всеми типами порфирий (кроме острой перемежающейся порфирии);

3) некоторые идиопатические формы часто встречающихся фотодерматозов;

4) фотохимиотерапия; 5) светозащита.

Общепринятой единицей для оценки длины волны, используемой для изме­рения и выражения неионизирующих УФЛ и видимой части спектра, считают нанометр (1 нм= 10~⁹ м= 10 А).

Электромагнитное излучение солнца характеризуется широким спектром и состоит из электро- и радиоволн, инфракрасных лучей, видимого света, УФЛ, рентгеновских, g -и космических лучей. Длина самых коротких волн, достигаю­щих поверхности Земли через атмосферу, составляет примерно 286—290 нм. Лучи с более короткой длиной волны поглощаются в основном озоном страто­сферы. В .солнечных лучах у поверхности Земли зона УФЛ составляет 290— 400 нм, видимая часть спектра — 400—760 нм, инфракрасная часть спектра — более 760 нм.

Часть спектра солнечного излучения, которая может повреждать кожу чело­века, включает лучи с длиной волны 290—760 нм. Вместе с тем вызывать терми­ческие повреждения (включая ожоги), облегчать развитие фотохимических и биологических реакций, инициированных УФЛ или видимой частью спектра, могут инфракрасные лучи (1,5—1000 мкм). В практических целях УФЛ условно подразделяются на три типа: 1) УФЛ-А (320—400 нм, т. е. длинноволновые); 2) УФЛ-В (290—320 нм, вызывающая солнечный ожог часть спектра) и 3) УФЛ-С (длина волны менее 290 нм, бактерицидное действие).

Интенсивность и тип солнечного излучения, особенно УФЛ, достигающего определенного участка Земли, определяются многочисленными факторами, из которых следует отметить географическую широту, время дня, время года, высоту над уровнем моря, местные атмосферные условия (смог, облачность, дымка, пыль, задымленность, влажность, аэрозольные частицы), толщину озонового слоя и высоту стояния солнца над горизонтом.

Около половины лучистой энергии солнца относится к видимой части спектра (400—760 нм), около 44%—к инфракрасной части и около 6%—к ультра­фиолетовой. Повреждения кожи (солнечный ожог, рак кожи) вызывает 3% ультрафиолетовой части спектра с длиной -волны 290—360 нм. Проникающая способность лучистой энергии варьирует в зависимости от длины волны и об­ласти тела человека и составляет 0—70%. Лучи с более короткой длиной волны (менее 285 нм) поглощаются преимущественно погибшими клетками рогового слоя, в эпидермисе же задерживается и подавляющая часть излучения, вызы­вающего солнечный ожог (290—315 нм). От 5 до 15% УФЛ-В достигают сосочкового слоя дермы, глубина их проникновения зависит от степени меланиновой пигментации кожи. Лучи с длиной волны порядка 320—760 нм проникают в более глубокие слои дермы. Проницаемость лучей с разной длиной волны зависит от:

1) толщины эпидермиса в облучаемом участке; 2) степени гидратации; 3) кон­центрации компонентов, поглощающих УФЛ и лучи видимой части спектра, а именно меланина, белков (кератин, эластин, коллаген), нуклеиновой и мочевой кислот, каратиноидов, гемоглобина; 4) количества и положения в пространстве меланосом и кровеносных сосудов. У светлокожих 85—90% лучей с длиной вол­ны 290—315 нм поглощается эпидермисом и только 5—15% могут достигать дермы. У лиц с темной кожей около 90—95% этих лучей задерживаются эпи­дермисом. Проникающая способность длинноволновых УФЛ (320—400 нм) и лу­чей видимой части спектра (400—760 нм) по отношению к эпидермису варьирует в пределах 20—70%. Оптические свойства гипопигментированного эпидермиса у светлокожих таковы, что в дерму проникает примерно 2—5% лучей с длиной волны 250 нм (бактерицидные), 12—15% —с длиной волны 300 нм и около 50% — с длиной волны 360 нм. Поскольку кожный кровоток составляет при­мерно 500 мл/мин, вся циркулирующая кровь проходит через кожу в течение 11 мин. Таким образом, проникшие через эпидермис и достигшие капиллярной сети и небольших сосудов УФЛ могут повреждающе воздействовать на лимфо­циты, а их длительное воздействие (более 90 мин) может повредить значитель­ную часть циркулирующих клеток. В настоящее время известно, что под влиянием УФЛ теряют свою жизнеспособность мононуклеарные клетки, наиболее чувстви­тельные к УФЛ-С (длина волны менее 290 нм) и менее чувствительные к УФЛ-В и УФЛ-А (соотношение степени чувствительности составляет 10⁴:10:1). Происхо­дящие при этом нарушения иммунных функций, по всей вероятности, влияют на патогенез экспериментального фотоканцерогенеза у мышей. Конкретное зна­чение нарушения функции лимфоцитов при воздействии УФЛ не вполне понятно, однако не исключено, что они играют роль в развитии УФЛ-индуцированного рака кожи, красной волчанки и некоторых светозависимых болезней. Наруше­ния функции лимфоцитов и иммунных реакций могут помочь в понимании поло­жительного эффекта фототерапии и фотохимиотерапии при некоторых кожных. заболеваниях.

Наиболее разрушительный результат действия УФЛ заключается в гибели клеток, в том числе в мутагенезе, канцерогенезе, нарушении или подавлении синтеза ДНК, РНК, белка, иммунных нарушениях. По всей вероятности, мутагенное и канцерогенное влияние опосредуется через воздействие УФЛ-В на ДНК. Они же служат причиной наиболее частых реакций типа солнечного ожога, за­гара или меланиновой пигментации, синтеза витамина D, кератоза и процесса старения кожи. Несмотря на то что длинноволновое излучение (УФЛ-А с длиной волны 320—400 нм и 400—760 нм) отличается большей проницаемостью и ин­тенсивностью, чем УФЛ-В, его влияние на развитие указанных светозависимых феноменов невелико, оно, например, в 800—1000 раз меньше, чем влияние УФЛ-В в отношении эритемы и дегенеративных изменений. Вместе с тем в путствии ряда химических агентов (например, перорально применяемых препаратов или эндогенных порфиринов при некоторых порфириях) это излучение может стать высокоповреждающим и при очень малых дозах вызывать резкую фотосенсиби­лизацию кожи. Способы защиты кожи от этих воздействий явились предметом многих исследований, и для предупреждения солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, различных форм светозависимых расстройств было рекомендовано большое количество экономически: рациональных средств защиты от солнца.

Солнечный ожог и загар

Клинические изменения. Эритема или реакции в виде солнечного ожога.

Эритему вызывают в основном лучи с длиной волны 290—320 нм; максимально она выражена при воздействии солнечных лучей с длиной волны 300—397 нм, а при воздействии лучей от искусственных источников — при длине волны 297 и 254 нм. Лучи с длиной волны более 320 нм (320—760 нм), как полагают, не вызывают эритемы, хотя пролонгированное воздействие (1,5—2 ч при полуден­ном летнем солнце в северных широтах) излучения с длиной волны 320—400 нм может привести к тяжелому солнечному ожогу у здорового человека. За мини­мальную эритемную дозу (МЭД) принимают наименьшую дозу УФЛ, вызыва­ющую сколько-нибудь заметную красноту в течение 24 ч после воздействия опре­деленной части излучения (УФЛ-В или УФЛ-А). Для светлокожих МЭД УФЛ-В составляет приблизительно 20—50 мДж/см², что примерно равно 12—25-минут­ному воздействию солнечных лучей в северных широтах в июне и июле. Дозы УФЛ-В. в 3—9 раз превышающие МЭД, вызывают после более непродолжитель­ного латентного периода более резкую эритему с возможным развитием отека и даже пузырей. При большой суммарной дозе могут появляться боль и общие симптомы, например лихорадка. Минимальная эритемная доза УФЛ-А (320— 400 нм) составляет примерно 25—100 Дж/см², она в 800—1000 раз выше, чем МЭД УФЛ-В.

Солнечный ожог, загар и шелушение—реакции, свойственные практически всем светлокожим, различия заключаются в степени их восприимчивости. Дан­ные о солнечном ожоге (легкая, умеренная степень, тяжелый и др.), шелушении, загаре (слабый, средний, чрезмерный и др.) помогают подразделить лиц разных этнических групп на 6 типов, отличающихся по реакции на солнечную радиацию (табл. 52-2).

Реакция в виде солнечного ожога представляет собой сложный воспали­тельный процесс. Гистологически обнаруживают клетки с признаками дискератоза, содержащие пикнотические ядра, спонгиоз, вакуолизацию кератиноцитов и отек. Изменения в дерме включают в себя воспалительный инфильтрат (преиму­щественно лимфоцитами), набухание эндотелия и увеличение проницаемости капилляров, выражающееся в экстравазации эритроцитов. Выраженность и скорость развития этих феноменов зависят от дозы облучения, его длины волны, степени кожной пигментации. Светлокожие, у которых кожа пигментирована слабо, например рыжеволосые с веснушчатостью (ирландцы и шотландцы), более восприимчивы с точки зрения ожогов, чем легко загорающие лица с пиг­ментированной кожей. Природа хромофора, абсорбирующего световую энергию, которая дает толчок развитию первичных фотохимических реакций, в достаточ­ной мере не установлена, хотя ряд данных позволяет думать, что к первичным поглощающим элементам при излучении 290—320 нм относятся нуклеиновые кислоты (ДНК). Расширение сосудов, сопровождающее солнечный ожог, обус­ловлено, вероятно, активацией и высвобождением одного или нескольких хими­ческих медиаторов (например, простагландины, кинины, серотонин, гистамин).

Таблица 52-2. Классификация типов кожи по реакции на солнечную радиацию

После однократного воздействия летних солнечных лучей в течение 45 .мин.

Большое внимание было уделено роли простагландинов (ПГ) и связанных производных арахидоновой кислоты как медиаторов в механизмах развития вы­званной УФЛ-В эритемной реакции замедленного типа. Простагландины групп Е и F представляют собой насыщенные кислородом низкомолекулярные произ­водные жирных кислот, синтезируемые с помощью ферментов микросом (ПГ-синтетаза, липоксигеназы и циклооксигеназы), путствующих во всех клетках мле­копитающих, включая эпидермоциты. Повышенный уровень простагландинов (группы Е) обнаруживался при самых разных типах кожных воспалительных реакций. Индометацин, нестероидный противовоспалительный препарат, приме­няемый местно или вводимый внутрикожно, может снижать интенсивность ожо­га, вызванного УФЛ-В. Поскольку этот препарат подавляет синтез простаглан­динов, подтверждается мнение об их возможной роли в качестве медиаторов эритемной реакции замедленного типа на УФЛ-В. Интересно отметить, что ко­личество простагландинов увеличивается в коже и под воздействием эритемогенных доз УФЛ-С (бактерицидные). Однако ПУФЛ-А (псорален в сочетании с УФЛ-А) индуцированная фототоксическая реакция не сопровождается повы­шением уровня простагландинов и местно или внутрикожно применяемый индометацин не уменьшает интенсивность эритемы. Это заставляет предположить, что фотосенсибилизация, вызываемая ПУФЛ-А, не медиируется простагландинами. Вероятно, другие медиаторы, в том числе гистамин, также могут быть задействованы в механизме вызываемой УФЛ-В эритемы, возникающей как не­посредственно, так и замедленно. Ультрафиолетовые лучи могут оказывать и прямое действие на кровеносные сосуды верхнего слоя дермы (капилляры, венулы и артериолы). Предполагают, что важную роль в повреждении клеточных и лизосомных мембран, связанных с окислением липидов, играет образование реактивных кислородных соединений типа атомарного кислорода, перекисей, перекисных анионов и свободных радикалов. Известно, что повреждающе дей­ствующие свободные радикалы (молекулы-с непарными электронами) образу­ются в светлой коже под влиянием лучей с длиной волны 290—330 нм.

Загар (увеличение количества меланинового пигмента), обусловленный воз­действием на кожу солнечных лучей, имеет в своей основе два отчетливых фото­биологическихпроцесса: 1) быстрое пигментное потемнение, потемнение в эпи­дермисе преформированного пигмента, инициируется лучами с длиной волны 320—720 нм: 2) меланогенез, или загар, — это сложный процесс, включающий эритемную реакцию, вслед за которой обычно через 3—4 дня следует новообра­зование пигмента. Быстрое пигментное потемнение — кислородзависимая реак­ция, приводит к окислению меланина в меланиновый полимер, может иметь место и транспорт меланосом из меланоцитов, перераспределение в кератиноцитах уже существующих меланосом.

Меланогенез сопровождается: 1) увеличением числа функционирующих меланоцитов в результате их усиленной пролиферации и активации дремлющих клеток этого типа; 2) усилением отторжения отростков меланоцитов; 3) увели­чением числа меланосом в пролиферирующих меланоцитах; 4) повышением ак­тивности тирозиназы; 5) усилением транспорта меланосом из меланоцитов к кератиноцитам. Однако степень меланиновой пигментации, которой можно до­стичь под воздействием солнечной радиации, генетически предопределена. Лица со светлой кожей, с легкостью получающие солнечные ожоги, но слабо загораю­щие или не загорающие совсем (типы кожи I и Н), не могут, подвергая себя повторным воздействиям солнечных лучей, добиться той степени загара, которая легко достигается человеком, у которого интенсивный загар под влиянием мини­мальной дозы облучения генетически обусловлен. Замедленная реакция загара имеет, видимо, значение для защиты кожи от повторных воздействий.

Гиперплазия.В течение 72 ч после воздействия солнечных лучей увеличи­вается число эпидермоцитов с высокой митотической активностью. Через 7— -10 дней скорость клеточной пролиферации снижается, и толщина эпидермиса постепенно нормализуется в течение последующих 30—60 дней. При вызванной УФЛ гиперплазии активность полиаминовых биосинтетических ферментов, орнитиндекарбоксилазы (ОДК) и S-аденозилметиониндекарбоксилазы в облученной УФЛ-В коже усиливается, что сопровождается увеличением количества путрегцина и спермидина. ПУФЛ-А и УФЛ-С также увеличивают активность ОДК в эпидермисе, что свидетельствует о потенциальном значении полиаминов для роста и гиперплазии клеток,

Изменения ДНК и РНК.Повреждения ДНК в результате воздействия УФЛ (290—320 нм) могут привести к мутации или гибели клеток. К основным продук­там светового воздействия на ДНК эпидермиса относятся циримидиновые, на­пример тиминовые, димеры циклобутанового типа, образующиеся между при­лежащими пирнмидиновыми основаниями. Могут оказаться поврежденными клеточные мембраны, ДНК, РНК, белковые и другие молекулы; сразу после облучения синтез ДНК, РНК и белка может быть временно подавлен. Признаки его восстановления отчетливо отмечаются через 24 ч, оно достигает своего мак­симума через 60—70 ч.

Митоз.Подавление митоза эпидермиса, замедление жизненного цикла базальных эпидермоцитов проявляются в течение 1 ч после воздействия на них. Жизненный цикл эпидермоцитов прерывается в S-фазе синтеза ДНК. Подавле­ние митоза может продолжаться в течение 7—24 ч, вслед за этим ускоряются митотическне деления и цикл превращения базальных клеток, достигающий максимума через 48—72 ч и сочетающийся с гиперплазией эпидермиса. По-ви­димому, митотический цикл прерывается на стадии Оз, в профазе или на той и другой стадии. Повышенная митотическая активность и гиперплазия могут про­исходить в течение 30—60 дней. Предполагается, что последняя объясняется со­четанием удаления ингибиторов митоза в эпидермисе (кейлоны) и стимуляции роста цАМФ и гуанозин-5-монофосфатом (ГМФ).

Образование витамина D.Уже давно кожа признана местом фотосинтеза витамина D при воздействии на нее солнечных лучей. Действие соответствующей части излучения (290—320 нм), вовлеченные в синтез фотохимические механиз­мы в настоящее время достаточно изучены и обсуждаются в соответствующем разделе.

Из злокачественных новообразований и их предшественников, явно связан­ных с воздействием солнца (прежде всего УФЛ-В), следует отметить солнечные, или актинические, кератозы, базальноклеточный и плоскоклеточный рак и кератоакантомы. По некоторым данным, рак кожи чаще возникает в тех участках, которые обычно подвергаются воздействию солнечного света. На голове и руках к ним относятся области носа, центральной части шеи, веки и тыльная поверх­ность кистей. У светлокожих, легко загорающих, эти опухоли развиваются почти исключительно на открытых для солнца участках лица, головы, шеи и рук. Наоборот, у чернокожих эти области явно резистентны к развитию рака кожи, что характерно и для белых с пигментированной кожей (например, восточные индейцы), американских индейцев, представителей азиатских попу­ляций;

Рак в указанных участках кожи чаще развивается у лиц, проводящих зна­чительную часть времени на открытом воздухе, он превалирует среди других раковых опухолей у белых жителей Австралии, Южной Африки и южной час­ти США. Вызывающая рак часть спектра близка к той, которая вызывает загар.

Ряд демографических исследований населения США, Австралии и Ирландии позволяет с уверенностью утверждать, что раньше и чаще рак кожи развивается у лиц со светлой кожей и веснушками, которые с трудом загорают, но легко получают солнечные ожоги, и преимущественно кельтского происхождения (лица с I и II типами кожи). Наибольшая частота рака кожи в мире отмечается в Австралии, население которой большей частью ведет родословную от британцев, при том что 25% лиц относят себя к кельтской вет­ке, включающей выходцев из Ирландии, Шотландии и Уэльса. Во всех этих трех областях лица кельтского происхождения характеризуются непропорционально высокой частотой рака кожи. Наименее восприимчивы в этом плане темнокожие и лица, легко загорающие (IV—VI типы кожи). В коже открытых участков тела у многих светлокожих могут развиваться небольшие очаги гиперкератоза, рас­сматриваемые как солнечные кератозы. Уже на третьем 10-летии жизни они могут прогрессировать до плоскоклеточного или базальноклеточного рака. У восприимчивых лиц очаг поражения может быть не единственным, что легко распознается с помощью местного воздействия 5-фторурацила.

Все разновидности рака кожи могут развиваться у больных с пигмент­ной ксеродермой, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Это редкое заболевание представляет собой чрезвычайно серьезную проблему в пла­не влияния солнечной радиации на развитие рака кожи. При этом заболевании очень высокая вероятность развития злокачественных опухолей в подверженных действию света участках кожи. К типичным кожным проявлениям относятся атрофия, телеангиэктазии, гиперпигментированные пятна, кератозы и изъязвле­ния.

В первые годы жизни развивается базально- или плоскоклеточный рак, саркома или злокачественные меланомы. Раковый потенциал больных с пигмент­ной ксеродермой может быть, но крайней мере частично, связан с врожденным ферментным дефектом. У этих больных фибробласты в культуре ткани высво­бождают тиминовые димеры из ДНК, в результате чего они теряют возможность восстанавливать свою ДНК, поврежденную ультрафиолетовыми лучами. Пиг­ментная ксеродерма — наиболее типичное заболевание, при котором нарушен восстановительный процесс. При этом удаляются образовавшиеся под воздей­ствием УФЛ димеры, вслед за чем синтезируются и реформируются новые сег­менты ДНК. Это ферментное нарушение может выражаться в высокой скорости соматической мутации клеток кожи после воздействия солнечных лучей и в ко­нечном счете в развитии рака.

Поскольку известно, что в широком плане мутагенез обусловлен ошибками в процессе восстановления поврежденной световым излучением ДНК и что УФЛ относится к мутагенным факторам, резонно полагать, что толчком к УФЛ-зависимому канцерогенезу может служить ошибка в восстановлении и репликации поврежденной ДНК.

Дегенеративные изменения кожи (морщинистость, телеангиэктазии. керато­зы) чаще отмечаются у светлокожих лиц, проживающих на территориях с вы­сокой интенсивностью УФЛ (например, в юго-западной части США, Австралии. Южной Африке). Термином «солнечная дегенерация», или дерматогелиоз, обо­значается группа изменений в подвергающихся облучению участках кожи: мор­щинистость, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, телеангиэктазии, желтые узелки и бляшки, кератозы. Морщинистая и плотная кожа особенно часто бы­вает у светлокожих со слабой восприимчивостью к загару, .постоянно подвер­гающихся воздействию солнечных лучей. Самые типичные и настораживающие изменения могут возникать в результате биохимических и структурных наруше­ний в соединительной ткани (как в эластической, так и в коллагеновой). Деге­неративные изменения вызывают прежде всего лучи с длиной волны 290—320 нм и в меньшей степени УФЛ-А с длиной волны 320—400 нм, способные проникать глубоко в дерму. Тепловое воздействие (инфракрасные лучи) может ускорять актиническую дегенерацию.

В постоянно повреждаемом световым излучением эпидермисе укорачивают­ся и уплощаются складки, он истончается за счет уменьшения числа мальпигиевых клеток, большого числа аномальных клеток с хаотическим их распреде­лением. Дегенеративные процессы прогрессируют в сосочковом и подсосочковом слоях дермы. К другим изменениям относятся: 1) сосудистые эктазии: 2) накоп­ление кислых мукополнсахаридов; 3) увеличение аномальных форм фибробластов; 4) утрата коллагена; 5) дегенерация эластических элементов (актинический эластоз); 6) дезорганизация соединительной ткани в виде образования аморф­ных скоплений. В поврежденной коже может увеличиваться количество эластина на фоне уменьшения количества коллагена. Эти изменения чаще необратимы, но могут быть сведены к минимуму ежедневным местным применением эффек­тивных солнцезащитных препаратов.

Чувствительность к солнечному свету представляет собой нередкую пробле­му. Постоянное ежедневное воздействие солнечных лучей само по себе может стать основным фактором в развитии кожных изменений (например, веснушки, телеангиэктазии, морщинистость, кератоз, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, карциномы) на открытых участках тела. Помимо этого, может повышать­ся чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и лучам видимой части спектра. Кожа отграничивает организм от окружающей среды, и непосредствен­но воздействующие на нее физические (свет) и химические агенты относятся к важным этиологическим или ускоряющим факторам в развитии светозависимых изменений.

Действие лекарственных препаратов и других химических соединений в со­четании со световым облучением.Некоторые химические и лекарственные веще­ства как таковые не представляют собой контактные раздражители и при отсут­ствии облучения кожи безвредны. Однако по достижении некоторой их концент­рации и при воздействии световых волн определенной длины эти агенты могут вызывать нежелательные реакции со стороны кожи.

«Кожная светочувствительность»-- термин общего порядка, применяемый для обозначения аномальной реакции кожи человека на световой раздражитель. Реакции, имеющие в основе химическую или лекарственную фото­чувствительность, могут быть клинически определены как неблагоприятный от­вет кожи на воздействие комбинации некоторых лечебных или химических пре­паратов и УФЛ. Для большинства этих реакций вызывающий их спектр вклю­чает лучи с длиной волны 320—400 нм. Они могут появляться у человека, при­нимавшего некоторые лекарственные препараты внутрь или контактировавшего с рядом химических средств (табл. 52-3 и 52-4), при этом появляются отек, узел­ки, пятна, везикулы, пузыри, острая экзематозная реакция или крапивница. Возможны десквамация эпителия, гипер- и гипопигментация кожи. Эти неблагоприятные светозависимые реакции подразделяют на: 1) фототоксические и 2) фотоаллергические.

Таблица 52-3. Контактные фотосенсибилизаторы: химические средства, вызывающие фоточувствительные реакции у человека

Фототоксические реакции усиливаются при воздействии УФЛ, признаки участия в них иммунной системы отсутствуют. Они обычно появляют­ся почти всегда после воздействия световых лучей достаточной мощности и с соответствующей длиной волны, с достаточной концентрацией примененного местно или внутрь препарата. Подобное сочетание приводит к выраженной реак­ции типа солнечного ожога с развитием болезненного отека или без него. Реак­ция появляется в течение 5—18 ч после воздействия солнечных лучей и дости­гает апогея обычно в течение 32—72 ч. Возможны также гиперпигментация и десквамация эпителия. Реакция обычно ограничивается областью воздействия При высокой концентрации препарата могут появляться пузыри или небольшие везикулы. У человека фототоксические реакции наиболее часто вызывают: 1) антрахиноновые красители; 2) хлоротиазиды; 3) аминазин и фенотиазины; 4) деготь, содержащий антрацен, акридин, фенантрен и др.; 5) налидиксовая кислота; 6) протриптилин; 7) псоралены (8-метоксипсорален и 4,5^8-триметилпсоренал); 8) сульфаниламиды; 9) тетрациклины (диметилхлортетрациклин и др., табл. 52-4).

Некоторые фототоксические реакции требуют путствия молекулярного кислорода (например, гематопорфирин, некоторые красители). Кислородзависимые реакции обозначаются как фотодинамические. С другой стороны, многие фототоксические реакции могут развиваться при его отсутствии (например, псораленовая фотосенсибилизация).

Большинство фототоксических феноменов требует для своего развития воз­действия УФЛ-А (320—400 нм), однако некоторые из них могут инициироваться УФЛ-В (290—320 нм) и лучами видимой части спектра (400—700 нм). В целом их следует рассматривать как нежелательные последствия усиления исходных фотохимических реакций, составляющих основу воспалительного процесса в коже в ответ на действие УФЛ. Вероятно, несущая опасность часть лучистой энергии поглощается кожей и фотосенсибилизирующими агентами. Эта поглощенная энергия может повреждать непосредственно клетки за счет формирования ковалентной связи сенсибилизирующей молекулы с пиримидинами (например, тимин) в клеточный ДНК. Эта связь (образование циклобутановых фотоаддук­торов сенсибилизатора и пиримидинов) может оказаться для клетки губитель­ной.

Фотосенсибилизаторы типа псораленов избирательно вторгаются между двумя парами оснований (двумя основными парами) и образуют одноцепочеч­ные фотоаддукторы с пиримидиновыми основаниями в ДНК или внутрицепочечные перекрестные связи с ДНК эпидермиса. Кроме того, фотосенсибилизирующая молекула может перенести поглощенную энергию и стимулировать образо­вание свободных радикалов (высокореактивные молекулы с непарными электро­нами), вызывая повреждение клеточных мембран и лизосом. Эти фотосенсибилизирующие молекулы в путствии некоторых порфиринов (гематопорфирин, протопорфирин) могут создавать реактивную атомарную форму кислорода. Вы­зываемые лекарственными препаратами фототоксические реакции могут, таким образом, повреждать ДНК, РНК, клеточные мембраны, лизосомы и другие органеллы. Некоторые препараты (аминазин, беноксапрофен) могут участвовать как в фотодинамических, так и в фотоаллергических механизмах реакций.

Таблица 52-4. Фотосенсибилизаторы общего действия: химические вещества, вызывающие у человека реакцию на свет

Продолжение

Фотоаллергия к лекарственным средствам — приобретенная и из­мененная способность кожи отвечать на световое воздействие в путствии фотосенсибилизатора и с вовлечением в процесс иммунной системы. Клинически реакция представляет собой не столько выраженный ожог, сколько экзематозные высыпания с отдельными папулами или бляшками. Поглощенная световая энер­гия может спровоцировать фотохимическую реакцию между лекарственным ве­ществом и белками кожи. Препарат может действовать таким образом, что об­разуется гаптеновая группа, либо непосредственно связываться с белком, образуя фотоантиген, либо изменяться под воздействием поглощенной энергии. Эта из­мененная гаптеновая группа в последующем взаимодействует с белком и фор­мирует антиген. Фотоантиген подвергается воздействию макрофагов и предпо­ложительно вступает в контакт с Т-клетками, обусловливая гиперчувствительную реакцию обычного типа либо замедленную. При повторном контакте с сенсиби­лизированными Т-клетками полного фотоантигена развивается папуловезикулярная или экзематозная реакция.

Клинические проявления фотоаллергических реакций могут варьировать от острых крапивницеподобных изменений, развивающихся в течение нескольких минут после воздействия, до экзематозных или папулезных форм, которые раз­виваются в течение 24 ч и позднее. Высыпания могут распространяться за пре­делы зоны воздействия. При повторных экспозициях как в ближайшие, так и отдаленные сроки возможно развитие изменений в ранее не затронутых ими об­ластях. Для большинства высыпаний типичны некоторый отек и расширение сосудов. Воздействует обычно длинноволновая часть спектра (320—400 нм), и для развития фотоаллергических реакций требуется меньшая энергия, чем для фототоксических. В целом фотоаллергия встречается значительно реже, чем фототоксические реакции; при исследовании с помощью светового микроскопа кожных биоптатов выявляют характерные, хотя и не имеющие диагностического значения, плотные периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Лечебные препараты общего действия и их влияние на кожу на фоне све­тового воздействия (фототоксические и фотоаллергические реакции) приведены в табл. 52-4 вместе с данными о биологическом действии вызывающих их излу­чений.

Фитотоксические реакции (фитодерматит) могут быть результатом контакта со многими растениями (в основном, семейства Rutaceae и Umbelliferae, напри­мер некоторые виды лип, петрушка кудрявая, сельдерей, смоковница) и после­дующего воздействия на кожу солнечных лучей. Фотодерматит сопровождается эритематозной реакцией разной выраженности (от слабой до резкой) с форми­рованием пузырьков/пузырей или без них. В течение 3—8 дней отмечается от­четливая после воспалительна я гиперпигментация. Гиперпигментация с эритемой или без нее может быть вызвана и некоторыми видами духов и туалетной воды, содержащими бергамотовое масло. Конфигурация зон пигментации при аллер­гическом дерматите кажется случайной, на самом же деле они соответствуют области воздействия ароматического вещества. Пятна гиперпигментации могут быть каплевидной, кулоноподобной формы, откуда и соответствующее название. Этот тип фитофотодерматита, как и другие, развивающиеся в результате кон­такта с различными растениями, предположительно связывают с воздействием фурокумаринов (например, 5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален и другие псоралены), обычно содержащихся в этих растениях. Сочетание воздействия длин­новолновых УФЛ (320—400 нм) и фурокумаринов ведет к значительно более выраженным эритеме и пигментации.

Лечение.При острых фототоксических реакциях, вызванных воздействием местных или общих факторов, наиболее результативны удаление раздражающего агента, предохранение от воздействия солнца или то и другое вместе. При необ­ходимости для снижения чувства дискомфорта, сопровождающего воспалитель­ную реакцию, следует использовать обычные в дерматологии меры. Если прием лекарственного препарата общего действия должен быть по жизненным пока­заниям продолжен, можно предупредить развитие фотореакции кожи, посоветовав больному не покидать помещения или избегать воздействия солнечного света в период между 10 и 16 ч. Обычно в течение недели после прекращения сочетан-ного воздействия солнца и препарата реакция затухает. Могут быть использо­ваны и солнцезащитные средства, приведенные в табл. 52-5.

В эту группу входят некоторые реакции на свет у больных с различными формами порфирии. Они связаны с усиленной продукцией в организме фото-, уро- и/или копропорфиринов или их предшественников. При порфириях эндо­генно синтезируемые порфириновые молекулы вызывают под воздействием света ожоги, зуд, крапивницу, отек, образование корок и рубцов, везикулы, атрофию и многие другие изменения кожи. Светопоглощающие молекулы, участвующие в этих реакциях, представляют собой комплекс окисленных порфиринов, коли­чество которых в эритроцитах, плазме, коже, печени, кале и моче значительно увеличено. Наиболее явные признаки фотодерматита развиваются при воздей­ствии узкой части светового спектра (400—410 нм), соответствующей одному из пиков поглощения порфиринами. Вместе с тем больные обычно чувствительны к лучам с длиной волны 380—600 нм. Наиболее повреждающие фоточувстви­тельные реакции встречаются при эритропоэтической (врожденная) порфирии (болезнь Гунтера) и эритропоэтической фотопорфирии. Признаки чувствитель­ности к солнечному свету появляются в раннем детстве.

Нежелательные кожные реакции на солнечные лучи у больных с эритропо­этической фотопорфирией (ЭФП) становятся менее интенсивными при перораль­ном применении р-каротина. Принимающие его больные могут выдерживать длительное воздействие солнечных лучей, их обычные светочувствительные реак­ции уменьшаются. Рекомендуется ежедневный прием р-каротина в количестве, достаточном для поддержания его в крови на уровне 6000—8000 мг/л (обычная доза для взрослого составляет 120—180 мг/сут, для ребенка в возрасте до 12 лет—30—90 мг/сут). Светозащитное действие р-каротина проявляется через 4—6 нед, лечение обычно продолжается в течение года. In vitro он является эффективным ингибитором образующихся в путствии кислорода и активируе­мых светом порфиринов. В процессе фоточувствительных реакций с участием порфиринов образуются и перекисные радикалы (НО₂), повреждающие липидные мембраны. Предполагается, что b-каротин в основном окисляется и, подавляя атомарный кислород, ингибирует образование перекисных липидов.

Полиморфная световая сыпь относится к приобретенным идиопатическим синдромам, характеризующимся запоздалой патологической реакцией на свет и вариабельными морфологическими изменениями. Клинические проявления разно­образны, на коже чаще появляются множественные небольшого размера папулы или папулы с везикулами, которые могут сливаться, что иногда напоминает эк­зему. Лишаеподобные изменения -из-за расчесывания при изменениях кожи, сопровождающихся зудом, не типичны, но могут встретиться. Реже первичное повреждение представляет собой большую папулу, которая может развиваться по типу многоформной эритемы. Эти папулы могут сливаться, образуя бляшки, что более типично для области лица и шеи. Единственной и постоянной гисто­логической особенностью является плотный периваскулярный инфильтрат в верх­ней и средней части дермы, преимущественно лимфоцитарного характера. Из всех мононуклеаров инфильтрата преобладают Т-клетки. Характерно развитие кожных изменений ранней весной и каждый раз после светового воздействия. Период от момента воздействия до появления сыпи может варьировать от не­скольких часов до 2 дней, чаще он составляет 24—36 ч. Часто поединяется зуд, он может появиться в момент, .воздействия солнечных лучей и предшество­вать высыпаниям. Раздражающие папулы могут сливаться в бляшки, которые часто подвергаются экскориации, но через 2—5 дней, если воздействие солнечных лучей прекращается, их выраженность уменьшается. У большинства больных полиморфная световая сыпь относится к сезонным (ранняя весна и первые лет­ние месяцы) изменениям, позднее их состояние улучшается. У индейцев Север­ной и Латинской Америки встречаются семейные и наследственные формы забо­левания.

Наибольшую кожную реакцию вызывает часть спектра, провоцирующая солнечные ожоги (УФЛ-В с длиной волны 290—320 нм). Однако нередко спектр может заходить в УФЛ-А область (320—400 нм), а иногда и в видимую часть спектра. Полиморфная световая сыпь может быть вызвана даже a-части­цами, рентгеновскими лучами и бактерицидным излучением (290 нм). Несмотря на то что механизмы, лежащие в основе этих реакций, неизвестны, имеется до­статочно свидетельств того, что речь идет о действии антигена, образующегося под влиянием излучения.

Лечение.Выраженность клинической реакции может быть значительно уменьшена при защите от светового воздействия с помощью экранирующих пре­паратов (табл. 52-5), отказе от пребывания на открытом воздухе в летние меся­цы в период между 9—17 ч, ношении одежды с длинными рукавами. Эффектив­ны синтетические противомалярийные препараты, но во избежание ретинопатии и атрофии зрительного нерва их следует применять с большой осторожностью. Один из эффективных способов лечения состоит в снижении восприимчивости кожи и ее уплотнении путем пряема внутрь метоксалена (0,6 мг/кг). Это усиле­ние толерантности кожи или ее десенсибилизация с помощью серии дозируемых воздействий солнечных лучей или лучей от искусственных источников (УФЛ-А) на фоне приема псораленов (метоксален) связывают с утолщением эпидермиса и его повышенной пигментацией. Именно это, по-видимому, объясняет редкие случаи заболевания у жителей Австралии, светлокожее население которой под­вергается воздействию солнца в течение всего года. Прием внутрь b-каротина (Scolatene) недостаточно эффективен.

Встречаются и другие идиопатические формы фотодерматозов, что расши­ряет эту группу довольно редких, вызываемых светом патологических реакций. Солнечная крапивница — редкое, но вполне отчетливое состояние, наступающее после кратковременного воздействия солнечных лучей или искусственного излу­чения. Облученные участки кожи краснеют, на ней появляются отдельные пузыри, позднее сливающиеся, вокруг них образуются зоны яркой гиперемии с призна­ками крапивницы или без них. Причина неизвестна. У некоторых больных после воздействия УФЛ-А, УФЛ-В или видимой части спектра отмечались увеличение количества гистамина, дегрануляция тучных клеток, повышение уровня эозинофильных и нейрофильных хемотоксических факторов в крови, что свидетельст­вует о возможной роли в этих процессах тучных клеток. У некоторых больных эффективны антигистаминные препараты, но и местное применение экранирую­щих препаратов широкого спектра действия и постепенное увеличение толерант­ности кожи к естественному или искусственному облучению и дозируемое луче­вое воздействие волн соответствующей длины уменьшают кожную реакцию.

Актинический (фотохимически активный) ретикуло-и д представляет собой еще одну форму стойкого хронического фотодерматита, развивающегося преимущественно у мужчин среднего возраста и старше. Это самый тяжелый вид стойких светозависимых реакций, характеризующийся эритематозными папулезными и экзематозными высыпаниями, обычно сопровожда­ющимися сильным зудом. Гистологически определяется лимфоидная инфильтра­ция, особенности которой и обусловили название «ретикулоид». Больные чрез­вычайно чувствительны к УФЛ-В, УФЛ-А и даже лучам видимой части спектра. У одних в течение многих лет не исчезает экзема, у других фоточувствительность начинается с фотоконтактного дерматита в связи с химическим воздействием. Фотохимиотерапия в виде приема внутрь псораленов сопровождается некоторым эффектом при фотодерматозах.

Фототерапия основывается на эффекте УФЛ (обычно 290—320 нм) или ви­димого излучения без применения препаратов общего действия. Фотохимиотера­пия представляет собой сочетание неионизирующего электромагнитного излучения и фотохимически активного агента, вводимого системно. Как правило, ни лекар­ственный препарат, ни излучение по отдельности в обычных дозах неэффективны, эффект возможен только при правильном их комбинировании, фототерапия по­казана при различных дерматозах, уремическом зуде, неонатальной гипербилирубинемии. Использование видимого синего света (430—500 нм) обусловливает фотоизомеризацию билирубина, в связи с чем формирующиеся водорастворимые билирубиновые продукты легко выводятся с желчью и мочой. Состояние больных с псориазом, экземой, розовым лишаем Жибера может улучшиться в результате дозируемых солнечных облучений. УФЛ-В (290—320 нм) составляет, таким об­разом, часть лечебных мероприятий при этих видах дерматозов.

Поиски средств лечения при псориазе и других кожных заболеваниях пролиферативного характера привели к попыткам затормозить клеточную пролифе­рацию и синтез ДНК. Более 50 лет назад W. H. Goeckerman, работавший в кли­нике Мэйо, впервые предложил способ лечения, заключающийся в местном при­менении препаратов неочищенного дегтя с последующим воздействием ультра­фиолетового облучения, ставший классическим при выраженном генерализован­ном псориазе. Несмотря на мнение о том, что лечебный эффект объясняется вы­званной дегтем фототоксичностью, нарушающей в свою очередь синтез ДНК, пока не ясно, зависит ли эффект только от химических ингредиентов самого дегтя или он определяется фотосенсибилизирующим действием УФЛ-А (320—400 нм) или УФЛ-В.

Фотохимиотерапия с использованием псораленов.Псоралены образуются в естественных условиях фурокумаринами и представляют собой трициклические соединения, многие из которых фотохимически активны, например 8-метоксипсорален (метоксален) и 4,5,8-триметилпсорален (триоксален). Известно, что УФЛ-А (320—400 нм) на фоне псораленов может обусловить образование их ковалентных связей с пиримидиновыми основаниями в ДНК. Такое светозависимое вза­имодействие может иметь следствием перекручивание поперечных связей псоралена между основными парными нитями ДНК, подавление ее синтеза и гибель клеток. Псоралены на фоне действия УФЛ-А в настоящее время широко исполь­зуются для лечения больных с псориазом, витилиго, грибовидным микозом. Через 2 ч после приема метоксалена (0,6 мг/кг) больных подвергают воздействию определенной дозы УФЛ-А. Исходная доза зависит от чувствительности кожи больного к ультрафиолетовым лучам (кожный тип) и степени ее меланиновой пигментации. Многократный прием псоралена на фоне действия УФЛ-А сопро­вождается исчезновением псориатических проявлений, после 20 сеансов (по два-три в неделю) псориаз обычно купируется. Рекомендуется поддерживающее лечение (один раз в неделю в течение 2 мес). Данные, свидетельствующие об эффективности этого способа лечения, основаны на тщательном изучении более 5000 больных в университетских медицинских центрах США и Западной Европы.

При витилиго, характеризующемся амеланотическими пятнами разных раз­меров и отсутствием меланоцитов, этот метод лечения может быть использован для нормализации цвета кожи в депигментированных участках. При этом можно добиться репигментации более чем на 70% поверхности. Курс лечения состоит из 100—200 сеансов, поэтому он нередко оказывается утомительным, особенно если пигментация развивается медленно, непредсказуемо; его эффективность зависит от функционирующих меланоцитов и их пролиферации.

Из возможных отдаленных неблагоприятных последствий фотохимиотерапии следует отметить преждевременное старение кожи (необратимые изменения со­единительной ткани, кровеносных сосудов, кератиноцитов), катаракту, рак кожи. Новым шагом считается применение на фоне приема внутрь метоксалена длинно­волнового ультрафиолетового излучения. Лечению были подвергнуты более 200000 больных с псориазом и несколько тысяч больных с витилиго, при этом подтвержденные случаи актинического кератоза или раннего плоскоклеточного рака были нечасто зарегистрированы у светлокожих больных (I—III типы кожи), получивших более 80 сеансов лечения. В качестве предрасполагающих к разви­тию плоскоклеточного рака факторов, по-видимому, служат рак кожи в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации и прием препаратов мышьяка. Отсутствуют доказательства катарактогенеза у больных с витилиго, леченных псораленами и солнечным светом в течение последних 33 лет; этого ка можно избежать, защищая глаза задерживающими УФЛ-А линзами. Фотохимиотерапия — эффек­тивный метод лечения, и если сопоставить ее с другими лечебными мероприятиями при генерализованном псориазе или витилиго, то с точки зрения соотношения ка и пользы она представляется наиболее приемлемой.

Другим многообещающим методом служит лечение опухолей с помощью фотосенсибнлизатора и видимого света. Для местного лечения при ряде злока­чественных изменений (например, метастазы рака молочной железы),.в частнос­ти кожи, в последнее время все более активно используется сочетанное воздей­ствие производных гематопорфирина и видимой части спектра. Эффект объясня­ется способностью гематопорфирина накапливаться в опухоли, его фотодинами­ческой способностью вызывать гибель злокачественных клеток, в основе которой заложено действие активируемых светом гепатопорфиринов, образующих и уча­ствующих в образовании атомарного кислорода, что и ведет к повреждению ДНК и других компонентов клеток.

Местные экранирующие препараты в норме и патологии.Воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей относится к основной причине развития рака кожи и ее актинического старения. Этот к может быть значительно снижен, если уменьшить достигающий кожи поток радиации местным применением эф­фективных экранирующих препаратов, защищающих живые клетки кожи путем поглощения и отражения излучения ( табл. 52-5). Большинство из этих средств предназначено для защиты от УФЛ-В (290—320 нм). Содержащие два поглощающих УФЛ химических агента и более [например, бензофеноны с про­изводными циннамовой кислоты или бензофеноны с эфиром парааминобензойной кислоты (паримат О)] не пропускают ни УФЛ-В, ни УФЛ-А и рассматриваются иногда как экранирующие препараты широкого спектра действия. Эффективность препарата определяется по его солнцезащитному фактору (СЗФ). Этим терми­ном обозначается соотношение МЭД защищенной кожи к МЭД незащищенной кожи: чем выше СЗФ, тем эффективнее защита кожи. При выборе рекомендаций в связи с предупреждением солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, актини­ческого эластоза и различных форм чувствительности к воздействию солнечных лучей необходимо принимать во внимание ряд факторов. К наиболее важным из них относятся особенности индивидуальной реакции на солнечный свет.

Лицам со светлой кожей, голубыми глазами, веснушками или без них, легко обгорающим, но слабо загорающим (типы кожи I и II, табл. 52-2) следует применять экранирующие препараты с СЗФ от 10 и более ( табл. 52-5). Ли­цам с III и IV типами кожи, умеренно или минимально обгорающим, но легко загорающим, могут быть рекомендованы препараты с СЗФ от 6 до 8. Подвер­гающиеся воздействию области, например лицо, уши, шея, кисти, руки, жела­тельно защищать ежедневно немасляными лосьонами.

Для наиболее эффективной защиты следует использовать экранирующие препараты с СЗФ-10 и более за 1 ч до воздействия солнца. Несмотря на то что многие препараты резистентны к воде ( табл. 52-5), желательно повторно наносить их после купания или во время длительных солнечных ванн. У многих больных кожа исключительно чувствительна безотносительно к ее типу, для них может оказаться необходимым сочетание двух или нескольких экранирующих препаратов (желательно малопроницаемых). Вызываемые лекарственными сред­ствами фотоаллергические реакции могут быть сведены к минимуму или предот­вращены применением препаратов, содержащих бензофеноны ( табл. 52-5). Препараты, включающие парааминобензойную кислоту (ПАБК) или ее произ­водные, не следует рекомендовать лицам со светочувствительностью к опреде­ленным медикаментам или с признаками фототоксических или опосредованных клеточными механизмами гиперчувствительных реакций замедленного типа. У больных, использующих гипотензивные тиазидовые диуретики или сульфаниламиды, возможна перекрестная реакция с ПАБК, обусловливающая экзема­тозный дерматит. Им следует рекомендовать экранирующие препараты, содер­жащие бензофеноны ( табл. 52-5) или включающие в себя окиси цинка и ти­тана и другие светорассеивающие вещества типа каолина.

Лиц с острым солнечным ожогом, эритемой, отеком, болезненной реакцией с образованием пузырей можно лечить введением кортикостероидов. С такой острой реакцией можно справиться приемом внутрь преднизолона, начиная с дозы 40—60 мг и уменьшая ее в течение 4—8 дней.