ГЛАВА 50. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ЗУД

Томас Б . Фитцпатрик , Джеффри Д . Бернард (Thomas В . Fitzpatrick, Jeffrey D. Bernhard)

Генерализованный зуд — частая и существенная проблема с точки зрения дифференциальной диагностики для врача общего профиля. Поскольку в его основе могут быть и такие банальные факторы, как сухость кожи, и такие серьез­ные, как скрытая лимфома или эндокринные нарушения, то анализ состояния больного, жалующегося на зуд, требует клинического мышления того же уровня, что и знания и навыки исследования кожных проявлений. В большинстве случа­ев зуд не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать кон­кретно общее заболевание, например обструктивную желтуху, гипертиреоз или лимфому. Для установления диагноза клиницист должен использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

При зуде и боли нейроанатомические пути проведения возбуждения общие, но сенсорные признаки различны. Свободные нервные окончания, играющие роль рецепторов при зуде, находятся в сосочковом слое дермы, рядом с дермоэпидермальной границей, и не относятся к специфическим. К периферическим и цент­ральным механизмам зуда относится ряд растворимых медиаторов. Гистамин, трипсин, протеазы, желчные соли при внутривенном введении вызывают зуд. Простагландин Е снимает порог появления зуда при действии как гистамина, так и папаина. В воспаленной коже содержание простагландинов увеличивается и, таким образом, они могут определять интенсивность зуда при воспалительных дерматозах. Представляется возможным, что в восприятии зуда принимают уча­стие опиатные пептиды и рецепторы центральной нервной системы. Опиат налоксона гидрохлорида при некоторых экспериментальных и клинических условиях уменьшает ощущение зуда. Это может послужить ключом к решению вопроса о том, каким образом опиаты облегчают боль, но обостряют зуд.

У больных, страдающих зудом, на фоне явных изменений кожи в виде, например, везикул и папул обычно обнаруживают первичное дерматологическое заболевание. Некоторые кожные болезни, сопровождающиеся зудом, приведены в табл. 50-1. Для диагностики часто оказывается необходимым использование спе­циальных методов в дерматологии, особенно биопсии кожи.

Больные с зудом, но без очевидных кожных сыпей, со следами постоянного расчесывания (экскориации) и растирания (лихенификация, полированные ногти) или без них представляют собой трудную задачу в отношении диагностики. Пре­жде всего, следует попытаться выявить первичные повреждения и некоторые свидетельства первичного кожного заболевания ( табл. 50-1).

Таблица 50-1. Болезни кожи, сопровождающиеся зудом

Паразитарные болезни

Чесотка

Педикулез

Укусы насекомыми (особенно блохи и постельные клопы)

Воспаления

Герпетиформный дерматит

Буллезный пемфигоид

Атопический дерматит

Плоский лишай (не всегда)

Потница

Крапивница (не всегда)

Дерматографизм

Водовызываемый зуд

Лекарственная гиперчувствительность

Полиморфная светозависимая сыпь

Инфекционные болезни

Ветряная оспа

Дерматофитоз

Фолликулит

Опухоли

Грибовидный микоз

Смешанные или идиопатические

Ксероз

Аногенитальный зуд

Мастоцитоз

Солнечный ожог

Эксфолиативный дерматит

Склерозирующий и атрофический лишай

Полное обследование больного с генерализованным зудом, предпринимаемое для выявления скрытого общего заболевания, должно включать в себя, кроме сбора анамнеза и осмотра, выполнение полной гемограммы, определение СОЭ, анализ мочи, определение уровня глюкозы в крови, проведение функциональ­ных печеночных проб, определение функции щитовидной железы и почек, рентге­нологическое исследование грудной клетки, исследование мазка, приготовленного по методу Папаниколау, и кала на яйца глистов, паразиты, скрытую кровь. При показаниях можно дополнительно использовать такие тесты, как электро­форез сывороточных белков, радиологические методы. Полезна оценка психиче­ского состояния больного. Неразумно связывать генерализованный зуд неясной этиологии с психическим заболеванием до тех пор, пока не рассмотрены все возможные причины.

Встречается психогенный зуд как реакция на стресс, но этот диагноз должен рассматриваться как исключительный, поскольку птуп интенсивного зуда сам по себе имеет характер стресса. Этот тип зуда часто ощущается на коже воло­систой части г*оловы и может сопровождаться другими жалобами на неприятные ощущения в виде горького привкуса во рту или жжения в языке. Некоторые больные с психогенным зудом убеждены в том, что его причиной служат внедрив­шиеся в кожу паразиты, невидимые ни для них, ни для врача. Больной в этом случае может расчесать кожу до изъязвлений и считать, что зуд исчез в резуль­тате удаления паразита или микроба.

Зуд, обусловленный сухостью кожи, часто встречается у лиц пожилого воз­раста. Иногда у некоторых из них при отсутствии явной сухости кожи появляется генерализовапный зуд, который не может быть объяснен эмоциональным стрессом или скрытым общим или кожным заболеванием. Этот так называемый сенильный зуд обычно обостряется, когда больной снимает одежду, готовясь ко сну. Чаще он начинается в какой-то одной области, особенно на спине, распростра­няясь затем на все тело. Ни психогенный, ни сенильный зуд не сопровождается бессонницей. Особой и существенной причиной зуда без видимых высыпаний может быть реакция на лекарственные препараты типа ацетилсалициловой ки­слоты, препаратов опия и их производных, хинидина. Некоторые препараты, на­пример аминазин, могут вызывать зуд в связи с замедлением выделения желчи.

Зуд, обусловленный педикулезом, может быть настолько интенсивным, что беспокоит человека во время сна. Для него характерны длинные линейные расчесы вдоль спины. В одежде, особенно в швах, могут быть найдены насекомые. Зуд при чесотке особенно выражен в ночное время. Чаще всего поражаются межпальцевые промежутки, паховые складки, подмышечные впадины и ягодицы.

В табл. 50-2 приведен перечень состояний, при которых генерализованный зуд не сопровождается признаками первичного кожного заболевания.

Генерализованный зуд часто бывает первым проявлением гипертрофического билиарного цирроза печени и возникает порой за много месяцев до развития желтухи. Он может быть и первым проявлением лимфомы, редко рака. Зуд может начинаться внезапно и быть очень интенсивным. Он часто появляется вначале на ладонных и подошвенных поверхностях. Состояние часто облегчается при приеме внутрь холестерамина.

Лечение при генерализованном зуде неэффективно, если не установлен ос­новной этиологический фактор. Высокая эффективность ультрафиолетовых лучей при уремическом зуде и холестерамина или активированного угля у больных с различными формами задержки желчи относится к разряду исключений. Ни один из препаратов системного действия, вводимых в кровь, не оказался эффективным при генерализованном зуде. Временное облегчение может принести препарат местного действия, содержащий 0,5% ментол и 1% фенол со смягчающим сред­ством типа масла «Нивел». Не следует назначать местноанестезирующие сред­ства из-за большого ка аллергической сенсибилизации. При бессоннице у больного с зудом возможно применение снотворных и седатнвных препаратов. Антигистаминные средства, кроме зуда, связанного с крапивницей, ценности не представляют, но могут оказать некоторое действие при зуде другой этиологии. Мнение клиницистов, что при зуде любого происхождения эффективна ацетил-салициловая кислота, ничем не подтверждено. Разработка препаратов, способ­ных купировать зуд, остается одной из самых больших задач медицинских исследований. Парадоксально, но факт, что острая боль может быть немедленно купирована целым рядом препаратов, но неизвестно пока ни одного средства, столь же эффективного при генерализованном зуде.