ГЛАВА 45. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СЕКСУАЛЬНОСТИ

Питер Райх (Peter Reich)

Сексуальные проблемы довольно часто встречаются в общей популяции. При одном из обследований здоровых супружеских пар среднего возраста было уста­новлено, что сексуальные нарушения имеют место у 40% мужчин и 63% жен­щин: у мужчин это прежде всего импотенция и преждевременная эякуляция, у женщин — неспособность достигнуть оргазма. В исследовании, в котором в процессе медицинского обследования проводили анкетирование амбулаторных больных общего профиля, сексуальные нарушения были выявлены у 53% из них.

Эти результаты свидетельствуют также о том, что пациенты стремятся умол­чать о своих половых проблемах, если врач не спрашивает их об этом специально. Лишь незначительная часть лиц, страдающих импотенцией, самостоятельно предъявляли жалобы. Даже больные, у которых после приема назначенных им медикаментозных средств нарушается эректильная функция, нередко не сообща­ют об этом. Супружеские пары, у которых возникают сексуальные проблемы, чаще склонны изменить свое поведение и привычки, чем обратиться за меди­цинской помощью.

Причины того, что многие лица испытывают сложности в обсуждении вопро­сов сексуальности с врачами, не подвергались систематическому обследованию. В некоторых случаях это может быть связано со стыдливостью, чувством нелов­кости, скромностью, чувством вины, волнением или ощущением своей неполно­ценности. Несмотря на прогресс во взглядах на сексуальность, у многих сохра­няется к этим вопросам старое отношение. Обычно после обследования и выяв­ления сексуальных нарушений больной благодарит врача, расспрашивающего его о состоянии половой функции. После таких вопросов пациенты, как пра­вило, относятся к врачу как к компетентному, серьезному и внимательному специалисту.

Врач в свою очередь может невзначай помешать пациенту рассказать о своих сексуальных проблемах, непроизвольно проявив свое неудовлетворение, неодобрение или смущение, задав бестактный или несвоевременный вопрос. Врач может не затрагивать эти вопросы, опасаясь, что у него может не хватить вре­мени для обсуждения этой волнующей больного темы и разрешения всех по­ставленных задач. На самом же деле для большинства врачей достаточно непро­должительной беседы с больным, чтобы хотя бы приблизительно оценить предъ­являемые жалобы. После этого уже нет необходимости в длительных обсужде­ниях.

Объективный подход к обсуждению сексуальных вопросов уменьшает сос­тояние напряженности у врача и больного, позволяет тому и другому касаться самых деликатных тем. Нередко пациент скрывает свои страхи и неправильные представления о своем заболевании. При откровенной беседе они могут быть выяснены и устранены. Симптомы сексуальных нарушений могут быть первыми проявлениями органических заболеваний. В связи с этим изменения половой функции в любом возрасте служат показанием для тщательного медицинского обследования больного. Таким образом, на враче лежит ответственность за установление точного и полного диагноза, включая как физиологические, так и психологические нарушения. Выраженность сексуальных нарушений следует рассматривать в контексте предшествующей жизни обследуемого, его образа жизни. Результат такого подхода может быть довольно высок: врач глубже понимает особенности медицинских проблем больного, между ними устанавли­ваются хорошие взаимоотношения, уменьшаются переживания больных.

Начиная обсуждать сексуальные стороны жизни больного, врач чаще, чем при затрагивании других медицинских проблем, должен занимать активную по­зицию. При сборе анамнеза ему следует задать рутинные вопросы, касающиеся всех систем органов. Это один из путей, не позволяющих «забыть» о половой сфере больного. Удобно перейти к обсуждению сексуальных вопросов после обсуждения состояния менструальной функции у женщин или системы мочеотде­ления у мужчин. Некоторые клиницисты предпочитают связывать вопросы о сексе с вопросами о взаимоотношениях больного с другими людьми и с вопросами о том, что приносит ему удовлетворение. Для того чтобы сбор анамнеза был эффективен, задаваемые вопросы не должны быть Очень конкретными и спе­циальными, они не должны заранее предопределять ответы больного и нести осуждающий оттенок.

В табл. 45-1 приведены основные принципы сбора анамнеза, к помощи которых Ende и соавт. рекомендуют прибегать с целью обследования лиц с сексуальными нарушениями. Аналогичные рекомендации могут быть найдены в стандартных учебниках по психиатрии и по акушерству и гинекологии. При сборе анамнеза сексуального состояния память врача о подобной схеме оказывает большую пользу. Подробное руководство для оценки сексуальной функции было опубликовано группой прогресса психиатрии.

Направляющие вопросы при сборе анамнеза зависят от возраста и обстоя­тельств жизни обследуемого. Врач может задавать их всем больным по опре­деленной схеме, может возвращаться к ним спустя определенное время. В ряде случаев оказывается целесообразным опустить некоторые из них. Если у врача нет заранее подготовленной схемы сбора сексуального анамнеза, то, коснувшись этой темы, он может попасть в неловкое или затруднительное положение.

После выявления врачом основных признаков заболевания или предъяв­ления жалоб больным необходимо уточнить обстоятельства их появления и симптомы половых нарушений. Анализ того или иного сексуального нарушения аналогичен анализу нарушения функции любой другой системы органов. Прежде всего необходимо собрать информацию об отношениях обследуемого с половыми партнерами. Важно учитывать все факторы, вызывающие у него напряжение, беспокойство, предвзятое отношение, а также способствующие установлению прочного контакта. В результате тщательного сбора анамнеза и оценки обследуе­мого как личности, а также анализа всех обстоятельств, в которых появляются те или другие симптомы, врач формулирует так называемый рабочий диагноз, позволяющий назначить соответствующее лечение или необходимые дополнитель­ные исследования и консультации.

Врач должен первым начать обсуждение сексуальных проблем, если па­циент страдает каким-то заболеванием, вызывающим изменение половой функции. Пациент может избегать половой активности после перенесенного инфаркта мио­карда, эпизодов нарушения сердечного ритма. Ощущение снижения половой функции может возникать после трансуретральной простатэктомии, гистерэктомии и других вмешательств на мочеполовых органах, а также при ряде общих заболеваний. Прямо или косвенно половая функция иногда нарушается и при других заболеваниях, при которых снижается либидо или происходят анатомиче­ские изменения. Разбирая сексуальные проблемы, врач может помочь больному правильно оценить или избежать возникновения других нарушений, вызванных страхами или ложными представлениями.

Таблица 45-1. Схема сбора анамнеза, рекомендованная для получения пер­вичной информации (Ende и соавт.)

Вводный вопрос

1. Заметили ли Вы какие-либо препятствия к совершению или получению наслаждения от сексуальных контактов?

(После получения положительного ответа сбор анамнеза следует продол­жить после психологической подготовки обследуемого, а после получения отрицательного ответа продолжают дальнейший опрос по общей схеме.)

Опрос мужчин

2. Есть ли проблемы в наступлении или поддержании эрекции? Если есть, то при каких обстоятельствах?

3. Каковы проблемы в отношении оргазма (эякуляции) (наступает слишком рано или, напротив, чересчур поздно)? При каких обстоятельствах?

Опрос женщин

2. Возникают ли боли при введении полового члена во влагалище?

3. Не затруднено ли наступление оргазма? Если да, то при каких обстоя­тельствах?

Опрос мужчин и женщин

4. Являетесь ли Вы сексуально активным?

5. Не повлияло ли настоящее заболевание на половую функцию?

6. Нет ли каких-либо вопросов или проблем, касающихся половой функции?

Вопросы, позволяющие прояснить проблему

1. Насколько выражены проблемы?

2. Как давно беспокоят эти нарушения? Было ли, и если да, то когда, улучшение или ухудшение состояния?

3. Что Вы думаете по поводу возможных причин этих нарушений?

4. Обращались ли ранее за помощью по поводу этих или других половых расстройств?

5. Как Вы относитесь к тому, чтобы обследоваться и при необходимости начать лечение?

Несмотря на то что конфиденциальный характер всех разговоров между врачом и пациентом подразумевается сам собой, при обсуждении сексуальных тем бывает необходимо еще раз подчеркнуть, что содержание бесед сохранится в тайне. Уверенность в этом больного особенно важна, если врач обслуживает и других членов семьи или если больной вынужден рассказать о своих внебрач­ных. двусмысленных или полулегальных отношениях.

Собирая анамнез, всегда следует помнить о человеческом достоинстве обследуемого, и при обсуждении вопросов, связанных с половыми органами или половыми действиями, предпочтительнее использовать научные термины. «Пло­щадных» или жаргонных выражений, а также шуток или других вольных заме­чаний следует избегать даже при общении с пациентом, который сам их исполь­зует. Ошибочно полагать, что они позволят больному чувствовать себя свобод­нее. То, что для врача может быть несущественным, иногда оставляет в памяти пациента глубокий след.

Для того чтобы не вызвать у обследуемого состояния дискомфорта, врач может избрать активный путь сбора анамнеза и прямо задать необходимый вопрос. Напротив, некоторые лица предпочитают, чтобы половые проблемы за­трагивались косвенно, с использованием образных выражений, таких как «изме­нение характера» или «проблемы взаимоотношений». Если врач не поймет чувств и настроений пациента, то контакт с ним может быть утрачен. Пациент решит, что врачу неинтересно продолжение разговора на эту тему. Иногда обсуждение сексуальных проблем возникает неожиданно, после начала обсуждения жалоб на нарушение функции мочевыводящей системы.

Особые сложности возникают при анализе состояния половой функции у лиц пожилого возраста и гомосексуалистов. Врач часто не может правильно оценить сексуальность пожилого человека. При хорошем общем состоянии у мужчин по­жилого возраста половое влечение и потенция могут сохраняться. Импотенция в любом возрасте представляет собой патологию. У женщин также сохраняются сексуальные реакции, хотя с возрастом они чаще, чем мужчины, лишаются поло­вого партнера. Врач может воздерживаться от обсуждения сексуальных вопро­сов, ошибочно полагая, что при достижении определенного возраста половые потребности перестают волновать человека. Со своей стороны обследуемый может смиряться со снижением половой функции в результате неправильного представ­ления о том, что оно обусловлено болезнью или возрастом. Депрессия может быть одной из причин подобных нарушений. В этой ситуации вопросы врача в сочетании с рассказом о том, что многие заблуждаются, считая невозможным восстановление способности вновь испытать удовлетворение, вскрывают проблему и пробуждают надежды у обследуемого.

Гомосексуалисты, страдающие нарушением половой функции, часто лишены доброжелательного отношения со стороны медицинских работников. При оказании гинекологической помощи лесбиянкам в одном из исследований основной причиной неполного сбора данных было убеждение врачей в том, что все па­циенты гетеросексуальны. Аналогичные проблемы возникают у мужчин гомо­сексуалистов при общении с врачом-гетеросексуалистом. Некоторые гомосек­суалисты предпочитают обращаться к врачам-гомосексуалистам или в клиники, финансируемые гомофильными организациями. Многие врачи, как и большая часть населения, имеют совершенно неправильное представление о гомосек­суальном поведении.

Kinsey с сотр. показал, насколько распространен гомосексуализм в западных странах. Обследуя более 16000 американских мужчин и женщин, oн установил, что приблизительно 4% мужчин и 2% женщин на протяжении всей своей жизни имеют исключительно гомосексуальные контакты. Еще у 13% мужчин гомо­сексуальные контакты преобладали по меньшей мере в течение 3 лет подряд. Случайные или периодические гомосексуальные связи были обычным явлением как у мужчин, так и у женщин. Приблизительно 1/3 обследованных мужчин после наступления у них половой зрелости имели один гомосексуальный контакт или более. При обследовании как мужчин, так и женщин-гомосексуалистов не было выявлено какой-либо связи между гомосексуальным поведением и структурой семьи, детскими переживаниями или влиянием родителей. Единственным признаком, по которому можно предсказать гомосексуальное развитие, было отсутствие в детстве типичного для определенного пола поведения. Гомосек­суализм не был сознательным выбором индивидуума. Складывается впечатление, что это заранее предопределенное явление. Гомосексуализм не сопровождается также психическими нарушениями. Поведение гомосексуалиста в обществе не обличается от поведения других лиц. Несмотря на все большее распространение этого явления, мужчины и женщины часто сталкиваются с психологической нетерпимостью и трудовой дискриминацией. Ожидание подобного отношения приводит к тому, что они скрывают свои гомосексуальные привычки от врача.

Учнтывая развивающуюся в настоящее время эпидемию синдрома прнобретенного иммунодефицита (СПИД) среди мужчин-гомосексуалистов, для врача особенно важно выяснить половую ориентацию обратившегося к нему за по­мощью мужчины. При этом можно понять природу и других нарушений, к кото­рым предрасположены мужчины-гомосексуалисты, таких как гепатит и проктит. Медицинская помощь женщинам-гомосексуалистам также может быть более эффективной, если известна их половая ориентация. Как и при обсуждении дру­гих аспектов половой жизни, простой прямой подход к этому вопросу, как правило, адекватно воспринимается обследуемой. Один опытный клиницист реко­мендовал прямо спрашивать всех пациентов, являются они гомо- или гетеросексуалистами. Другие специалисты просят пациентов самих рассказывать о своих сексуальных склонностях. Независимо от того, стоит или не стоит вопрос о СПИДе у конкретного больного, мужчина-гомосексуалист может испытывать скрытый страх перед этой болезнью. Откровенная беседа поможет избавиться от него. Даже женатые мужчины и замужние женщины могут вступать в скры­тые гомосексуальные связи. Это имеет большое клиническое значение. Нередко к врачу за помощью обращаются родители гомосексуалиста. Им необходимо спокойно объяснить, что никакой вины их в этом нет и что их дети могут вести полноценную, продуктивную жизнь, сохраняя свои гомосексуальные привязан­ности. Важно подчеркнуть, что гомосексуализм не представляет собой какого-либо нарушения и не связан с расстройствами психики. Этот выбор не зависит от человека, поэтому нельзя заставить его отказаться от него.

После выяснения жалоб больного необходимо тщательно уточнить ряд спе­цифических моментов. Термины, которыми больные пользуются при объяснении своих сексуальных нарушений, могут быть подобраны ими неправильно, они могут не понимать их смысл или преувеличивать реальную опасность. В ряде случаев жалобы отражают неправильное понимание больным своего состояния, его заблуждения или страхи. Тщательный анализ обстоятельств появления тех или иных симптомов помогает разрешить эти проблемы. В зависимости от своих психологических особенностей больной может переоценивать или, напротив, недо­оценивать значение того или иного признака. Например, одна женщина считала себя фригидной только из-за того, что ее половой партнер, страдавший нервным расстройством, сравнивая ее со своими предшествующими половыми партнерами, всегда оставался недоволен ею. Многое может прояснить анализ обстоятельств, при которых появился первый признак сексуального нарушения, и изменений, последовавших за первыми симптомами. Важно установить, как влияли различ­ные внешние факторы и характер половой активности на выраженность этих нарушений.

Каждое сексуальное нарушение обусловлено сложным взаимоотношением физических и эмоциональных факторов. Каждый симптом следует оценивать в контексте отношений обследуемого с его половым партнером, а также в контексте его половой активности и желаний. Все данные о ранних переживаниях, отно­шениях с родителями, сексуальном поведении в детстве, физическом развитии, супружеской жизни, беременности могут оказаться полезными. Чрезвычайно важно определить зависимость состояния половой функции от общего состояния здоровья обследуемого. В связи с этим необходимо как можно более полно собрать анамнез медикаментозного лечения, обращая внимание как на самостоя­тельный прием препаратов, так и на прием препаратов, назначаемых врачом. Знание повседневных привычек больного служит ключом для постановки диаг­ноза. Усталость, беспокойство, стресс, как и регулярный прием алкоголя, нарко­тиков и медикаментозных средств, — все эти факторы позволяют вскрыть при­чину сексуальных нарушений.

При проведении общего физикального обследования большое внимание сле­дует уделять осмотру гениталий. В ряде случаев больной может скрыть или не знать об имеющемся заболевании половых органов. С другой стороны, чрезмерно чувствительные больные могут иметь неправильное представление о своем теле или даже стыдиться его. В этом случае их следует убедить в правильности строения их половых органов. Даже если причиной сексуальных нарушений слу­жит психогенный фактор, больной может поверить в отсутствие органического заболевания только после получения результатов полного медицинского обследо­вания по поводу предъявляемых жалоб.

Может быть целесообразным проведение общих лабораторных исследова­ний, к помощи которых прибегают при скрининге системных заболеваний, спе­цифических тестов, позволяющих выявить различные эндокринопатии, неврологи­ческие нарушения и другие системный аномалии, которые могут проявляться нарушением половых функций ( гл. 43 и 44). Одновременный анализ интел­лектуального статуса, в том числе оценка настроения, впечатлительности, мыс­лительных процессов, рассудительности и чувства реальности, позволяет врачу судить о связи симптомов половых нарушений с изменениями интеллекта. В редких случаях сексуальные проблемы, особенно утрата либидо, могут быть признаком поражения центральной нервной системы. При исследовании интел­лектуального статуса могут быть выявлены ранние признаки деменции или дру­гих органических изменений мозга.

Специфика нарушений половой функции обсуждается в гл. 43 и 44. Их выра­женность может варьировать от полной утраты потенции независимо от обстоя­тельств до относительно незначительных нарушений, проявляющихся лишь при определенных условиях или при контакте с определенным партнером. Реакция больных на сексуальные расстройства также может быть разной. Некоторые из них не обращают внимания на тяжелое заболевание или скрывают его, у других даже небольшое отклонение от нормы вызывает паническое состояние.

Если доказано, что заболевание имеет органическую природу, необходимо установить, являются ли половые нарушения прямым результатом анатомиче­ских аномалий мочеполовой системы, неврологических заболеваний, при которых нарушена иннервация половых органов, или эндокринопатии, при которых изменяются физиологические аспекты половой функции, или они возникают вторично вследствие изменения общего состояния, например при ревматоидном артрите, злокачественных новообразованиях, почечной недостаточности и других хронических заболеваниях или остро наступивших тяжелых состояниях (напри­мер, инфаркт миокарда, перенесенная операция, гепатит). Если лечебные меро­приятия не в состоянии остановить процесс угнетения половой функции, необ­ходимо консультирование у психиатра. Нет сомнений, что общее снижение жизненного тонуса, токсические факторы и метаболические изменения отрица­тельно влияют на либидо, тем не менее чувство безнадежности, депрессия, бес­покойство и другие психологические факторы, сопровождающие физические заболевания, могут усугублять половые нарушения еще в течение длительного времени после устранения органических причин. Длительная половая дисфунк­ция после сердечного птупа может отражать страх больного перед внезапной смертью во время полового акта.

Внешнее отсутствие органических причин сексуальной дисфункции еще не означает, что она психогенна. Незначительные сосудистые или неврологические изменения, на которые врач не обратил внимание во время общего обследования пациента с импотенцией, могут в некоторых случаях лежать в основе нарушения эрекции. Диагноз психогенной импотенции следует оставить для тех ситуаций, когда существуют явные доказательства эмоциональных нарушений. К психоло­гическим факторам, способным нарушить нормальные сексуальные реакции, относят страхи и конфликты на сексуальной почве, эмоциональные расстройства, несовместимые с половым возбуждением, недовольство или неудовлетворение партнером. После однократного неудачного полового акта, обусловленного той или иной причиной, может развиться ситуационное волнение, приводящее к дальнейшим расстройствам из-за страха перед повторением неудачи. В одном из исследований диагноз психогенной импотенции был поставлен у 14% боль­ных. Во многих случаях половой дисфункции психологические факторы перепле­таются с органическими предпосылками, что приводит к появлению симптомов заболевания.

Первичные психогенные нарушения, т. е. сохраняющиеся с момента поло­вого созревания, следует отличать от вторичных, обусловленных отклонениями исходно нормальной психической функции. Первые нередко отражают хрониче­ские и глубокие сексуальные конфликты, Если за медицинской помощью обраща­ется пациент с хроническим заболеванием, установление причины, заставившей его обратиться к врачу именно в этот момент, является необходимым элементом постановки диагноза. Вторичная психогенная декомпенсация может быть симпто­мом какого-либо заболевания, приводящего к изменению психической функции. Некоторые сексуальные нарушения могут развиться на фоне стресса или изме­нений в жизни, таких как уход на пенсию, беременность, неурядицы на работе или тяжелая личная утрата.

В других случаях нарушения половой функции отражают серьезные психи­ческие заболевания и поддаются только специфическим методам лечения, направленного на коррекцию именно этих нарушений. Снижение сексуальной реак­тивности, импотенция или нарушение эякуляции могут встречаться при депрессии. Неожиданные и странные жалобы на повышенную или сниженную половую ак­тивность могут указывать на начинающийся психоз. К характерным признакам психоза относится избыточное описание больным симптомов и сопровождающих их ощущений. Гиперсексуальность может встречаться также при мании или де­прессии, особенно у женщин в периоде менопаузы.

Существенную роль в нарушении потенции может играть алкоголь. Первое проявление вторичной импотенции нередко сопровождает прием алкоголя. Кроме того, синдром депрессии у лиц среднего возраста, который часто связы­вают с вторичной импотенцией, может еще больше усугубляться при избыточном потреблении алкоголя. Барбитураты и опиаты также могут снижать либидо и потенцию. Сексуальная функция, особенно у мужчин, нарушается и при приеме гипотензивных препаратов, транквилизаторов, гипнотических средств, ненарко­тических анальгетиков и седативных препаратов.

Половые расстройства могут возникать после получения различных травм. Например, импотенция может развиться после цистоскопического исследования или удаления семявыносящего протока, несмотря на то что эти манипуляции не оказывают прямого физиологического влияния на половую функцию. Автомо­бильная катастрофа, изнасилование, беременность, трудности с контрацепцией, прерывание половых контактов, а также другие эмоционально отрицательные эпизоды могут вызвать внезапное изменение половой функции. Длительное воз­держание или, напротив, чрезмерная половая активность может привести у жен­щин к устойчивому угнетению половой функции или дисфункции. Многие жен­щины предпочитают не вспоминать о случаях изнасилования или кровосмешения, другие почти не помнят о них, особенно если они произошли в детстве. В то же время именно эти моменты могут отложить глубокий отпечаток на сексуальное поведение взрослого человека.

Слишком старательный врач часто непреднамеренно гипердиагностирует половые расстройства. Многие пациенты не уверены в себе и не удовлетворены половой жизнью, несмотря на то что половая функция у них не нарушена. Сле­дует помнить о возможных пограничных состояниях, для того чтобы дифферен­цировать варианты нормы от состояний, при которых действительно требуется лечение.

Некоторые сексуальные проблемы разрешаются самопроизвольно во время проведения диагностики, особенно при глубоком обследовании. , Однако ряд нарушений может сохраняться, и врач должен решить, назначать ли лечение или направить больного на дополнительное консультирование. Лечение при сек­суальных расстройствах, вызванных органическими причинами, в гл. 43, 44. Сексуальные нарушения, связанные с соматическими заболеваниями, корриги­руются врачами соответствующих специальностей. В целом вторичные, или реактивные, психогенные дисфункции, особенно если они возникают в ответ на стрессовую ситуацию, легче корригируются при общем психотерапевтическом консультировании. Больным с более глубокими изменениями, по-видимому, целесообразно обращаться к психиатрам для детального обследования и проведения соответствующего лечения.

Общее психотерапевтическое воздействие, заключающееся, как правило, в беседе с пациентом семейного врача, не может быть жестко спланировано зара­нее. Необходимыми условиями успеха при этом являются неспешность, непри­нужденность и искренний интерес врача к проблеме, волнующей обследуемого. Ему следует предоставить возможность полностью подробно изложить всю исто­рию своего заболевания, заостряя его внимание на обстоятельствах, сопровож­давших появление симптомов, взаимоотношениях пациента и его партнера, привязанностях пациента, а также на факторах, способствовавших возникновению беспокойства или депрессии. В ряде случае бывает необходимо тщательно про­анализировать все детали осуществления пациентом сексуальных контактов. Иногда, напротив, к пониманию причин появления симптомов может привести даже косвенное знакомство с техническими аспектами половой жизни. Сек­суальное несоответствие часто вызывает волнение, которое в свою очередь ведет к новым неудачам и снижению либидо. Без уменьшения волнения и устранения депрессии половая функция не может быть нормализована.

Некоторые врачи не практикуют консультирование у сексопатолога, в то время как другие считают его очень эффективным. В том и другом случае врач должен быть знаком с доступными методами лечения, знать их возможности и недостатки. Врачи, не занимающиеся сексуальным консультированием, обычно с этой целью направляют пациентов к гинекологам, урологам и психиатрам. Кро­ме того, во многих городах существуют специальные службы семейного и сек­суального консультирования. В них пациентов направляют при возникновении у них сексуальных проблем, при необходимости модификации их образа жизни или изучения личностных особенностей. Некоторые лица предпочитают обсуждать ин­тимные вопросы половой жизни только с гинекологом или урологом, других сле­дует направлять в центральные специализированные клиники, в которых поль­зуются поведенческими подходами к больному с сексуальной дисфункцией.

Дополнительные консультации бывают психологически трудны для па­циентов, поскольку это подразумевает повторное обсуждение с незнакомым чело­веком интимных проблем, которые ранее уже были доверены другому врачу. Нередко в этом случае у пациента исчезают заинтересованность и желание обследоваться и лечиться. В некоторых клиниках подобные специалисты нахо­дятся в штате, что позволяет лечащему врачу поддерживать личный контакт как с пациентом, так и с консультантом. К недостаткам системы относится необходимость для врача передоверять другому специалисту определение эмо­циональных проблем у больного вместо того, чтобы самому полностью прово­дить диагностическое обследование. Для оценки эффективности и контроля пра­вильности выполнения назначенного лечения, а также для осуществления при необходимости психологической поддержки врач должен постоянно поддерживать контакт с больным.

Несколько примеров могут проиллюстрировать основные элементы проведе­ния лечения больного с половыми расстройствами.

Адвокат в возрасте 56 лет, недавно перенесший инфаркт миокарда, обратился к врачу с жалобами на утрату полового влечения. До болезни это был энергич­ный, самолюбивый, активный, самостоятельный человек, увлекавшийся спортом и бывший лидером в своей фирме. Врач подробно расспросил его о повседневной жизни, и обнаружилось, что снижение либидо было лишь одним из изменений в поведении больного. После перенесенного инфаркта он стал избегать споров, прекратил играть в гандбол, уменьшил нагрузку на работе, у него уменьшилась масса тела, нарушился сон и исчез аппетит. Из дальнейшего расспроса было выяснено, что он страшится наступления внезапной смерти и фатально убеж­ден, что дни его сочтены. Больной был уверен в необходимости строго ограничить свою активность. Его жена разделяла подобные настроения и настаивала, чтобы он избегал напряжения. Вместе они решили отказаться от половых контактов. В дальнейшем, однако, желание возобновить их у него не появилось. В течение нескольких длительных бесед врач убедил пациента, что его страхи преувели­чены. Он рассказал также, что они пущи многим людям с заболеваниями сердца, объяснил, в чем заключаются выявленные у него нарушения, и помог ему и его жене реально взглянуть на свою жизнь и восстановить многие из остав­ленных привычек, в том числе и половые контакты.

Женщина в возрасте 26 лет обратилась к врачу по поводу беспокоившей ее фригидности. Она оставила своего мужа после 6 лет неудачной семейной жизни. В дальнейшем у нее было несколько непродолжительных половых связей, не приносивших удовлетворения. При опросе врач установил, что для пациентки характерны постоянное беспокойство, самолюбие, хроническая неудовлетворен­ность, служебные неудачи и разочарование в интимной жизни. После тщатель­ного анализа физических аспектов ее половой жизни и возникающих при этом проблем врач пришел к заключению, что в данном случае причина сексуальных нарушений заключается в затяжных психологических конфликтах, и направил больную к психиатру.

Моряк в возрасте 34 лет обратился с жалобами на импотенцию. Это был нервный беззащитный человек, жизненные стремления которого не реализова­лись. Он работал в подчинении у своего старшего брата. Его жена, активный работник в системе государственной службы, психологически отдалилась от него, отношения между ними стали напряженными. Двое детей-подростков занялись мелкими махинациями. Импотенция наступала при контактах только с женой. При внебрачных связях половая функция не нарушалась. Пациент признался, что он никогда не мог полностью удовлетворить свою жену: она избегала кон­тактов с ним или, напротив, предъявляла постоянные претензии. Врач пришел к заключению, что в данном случае импотенция не имеет органических причин, и больной был направлен на консультацию по вопросам семьи и брака. Там было обнаружено, что жена пациента страдала депрессией, в связи с чем было назначено специфическое лечение. Позднее пациент сообщил, что после норма­лизации состояния у жены его потенция восстановилась.

Семейный анамнез был собран у женщины, больной раком молочной же­лезы. Она сообщила, что муж прекратил с ней сексуальные контакты после того, как узнал, что у нее развились метастазы. Врач встретился с ее мужем, который признался, что имеет внебрачные связи и предполагает оставить жену. Он также рассказал, что испытывает необъяснимое недовольство ею, сочетающее­ся с чувством стыда и безысходности. При дальнейшей беседе выяснилось, что их семья была на редкость дружной и муж не мог смириться с мыслью о скорой смерти супруги. Половые контакты напоминали ему о неизбежности утраты. Его недовольство и внебрачные связи были своеобразной защитной реакцией. Врач встретился с мужем несколько раз. Избегая морализации и подчеркивая, что многие супруги, столкнувшись с серьезными заболеваниями жены, испытывают сходные переживания и стремятся найти утешение во внебрачных контактах, врач, разделив с пациентом его несчастье, помог ему преодолеть себя. Резуль­таты были благоприятные: муж остался в семье и старался облегчить последние дни жизни своей супруги. Этому способствовали периодические встречи с врачом.

При разборе сексуальных проблем почти всегда требуется уделять внимание семейным или другим половым отношениям. Консультирование, направленное именно на эти отношения, получило название супружеского консультирования. В отличие от обычного медицинского консультирования, предметом которого является каждый больной в отдельности, супружеское консультирование подра­зумевает обследование обоих партнеров, хотя беседы с каждым из них могут проводиться в разное время.

Такой специфический характер консультирования определяется жалобами или особенностями семейной жизни супружеской пары. Обязательным условием успешной работы врача при этом является желание достигнуть положительного результата, не считаясь со временем, а также заинтересованность в общем, функ­циональном, здоровье пациентов в большей степени, чем в решении чисто меди­цинских проблем при том или ином заболевании. Стрессы и неурядицы первых лет семейной жизни следует учитывать.наряду с переживаниями, связанными с рождением детей. В последующие годы могут доминировать служебные проблемы и конфликты в результате неудовлетворения своей ролью в жизни. Позднее развиваются синдром пустого гнезда, климактерические изменения и изменения, характерные для середины жизни. Появляются признаки так называемого синд­рома депрессии у мужчин, заключающиеся в осознании приближения к гори­зонту и неизбежности старения.

Большинство сложностей семейной жизни не обусловлены сексуальными проблемами, хотя последние могут выступать в качестве наиболее ярких прояв­лений, особенно в том случае, если половой совместимости придают большое значение. Сексуальное удовлетворение зависит от широкого спектра взаимоот­ношений партнеров, включая интеллектуальное и физическое здоровье. Проводя беседу, думающий врач должен затронуть эти глубокие слои семейной жизни. Вот почему решение сексуальных вопросов зависит от успешного решения семейных проблем. Уже в начале беседы следует определить желания и взгляды обоих партнеров. Если один из супругов решил разрушить брак, консультирую­щий врач может сообщить об этом второму супругу с тем, чтобы они могли от­крыто обсудить все связанные с этим проблемы. С другой стороны, явное стрем­ление к разрыву одного из супругов требует тщательного анализа, поскольку за этим может скрываться депрессия, параноидная реакция или другие проб­лемы, такие как стыд за супружескую измену, страх, болезнь или личные неудачи, от которых пациент стремится уйти посредством развода.

При консультировании супругов, как и при любом варианте медицинского консультирования, следует избегать прямых советов по поводу межличностных отношений. Во время анализа семейной ситуации врач может помочь пациенту самому прийти к тому или иному решению проблемы. Принимая одну из сторон в семейном конфликте или придерживаясь только этических принципов, врач может непроизвольно внести дополнительные трудности или стать марионеткой в руках одного из супругов.