ГЛАВА 44. ИМПОТЕНЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН

Патрик К. Уолш, Жан Д. Уильсон (Patrick С. Walsh, Jean D. Wilson)

В норме половая и репродуктивная функция у мужчин находится под коор­динированным контролем целой серии физиологических механизмов: психических, гормональных, сосудистых и неврологических. В настоящей главе внимание скон­центрировано на клинических проявлениях сексуальных расстройств у мужчин ( также гл. 45 и 330).

Половая функция в норме.Для простоты нормальную половую функцию у мужчин можно подразделить на пять последовательных составных фаз, каждая из которых регулируется разными механизмами: либидо, эрекция, эякуляция, оргазм и детумесценция.

Первая фаза — половое влечение, или либидо,— регулируется психическими факторами и андрогенами яичек. Кастрация приводит к угнетению либидо, ко­торое может быть восстановлено после введения тестостерона.

Вторая фаза — эрекция — представляет собой нейрогенный процесс, приво­дящий к изменению сосудистого тонуса полового члена, в связи с чем он напол­няется кровью. Нервный компонент эрекции контролируется рефлекторными и психическими раздражителями. Чувствительная часть рефлекторной дуги начи­нается волокнами, исходящими из пластинчатых телец (тельца Пачини) поло­вого члена, которые затем со срамным нервом доходят до задних корешков нерв­ных узлов на уровне СII—CIV. Эфферентное колено начинается парасимпати­ческими преганглионарными волокнами на уровне СII—CIV, заканчивающимися синапсами в перивезикулярных, простатических и кавернозных сплетениях. От­сюда постганглионарные волокна направляются к сосудам кавернозных тел. Эфферентные волокна, отходящие от сегментов CIII—CIV, также направляются в составе срамного нерва к ишиокавернозным и бульбокавернозным мышцам. Симпатическая иннервация мужских половых органов осуществляется волокнами, исходящими из латеральных стволов на уровне txii—l.i, так называемого тораколюмбального центра эрекции, которые оканчиваются синапсами в тазовом и перивезикулярном сплетениях. Постганглионарные волокна иннервируют гладкие мышцы семявыносящего протока, семенных пузырьков и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Симпатическая и сакральная парасимпатическая иннервация действуют совместно, усиливая эрекцию, вызванную психическими раздражи­телями. Однако симпатическая иннервация не обязательна для осуществления эрекции. Это подтверждается сохранением нормальной потенции у мужчин после двусторонней полной симпатэктомии. Центральная нервная система регулирует процесс эрекции в связи с тем, что в ней находятся нервные пути, которые, как считается, нисходят в составе боковых стволов спинного мозга. Влияние цент­ральной нервной системы на эрекцию может быть как стимулирующим, так и подавляющим. Это подчеркивает важность психических факторов в осуществле­нии эрекции.

Переход полового члена из дряблого в напряженное состояние, т. е. собст­венно эрекция, представляя собой сосудистый феномен, находится под контролем парасимпатической нервной системы. Кровь поступает к половому члену через терминальные ветви правой и левой внутренних срамных артерий. Эректильные ткани полового члена включают в себя два пещетых тела, лежащих в его дорсальной части рядом, и губчатое тело, расположенное вокруг уретры. Эти эректильные ткани состоят из неправильной губкообразной системы сосудистых пространств, заключенных между артериями и венами.

Эрекция начиинастся со снижения артериального тонуса, что приводит к уве­личению притока артериальной крови с последующим уменьшением оттока ве­нозной крови. Нейромедиатор, участвующий в этих процессах, пока не идентифи­цирован. Релаксация гладких мышц сосудов или пещетых тел может быть опосредована через бета-адренергические, холинергические или сосудовктивные кишечные полипептидные механизмы. Кроме того, антагонисты альфа-адренорецепторов могут вызывать усиление притока крови в сосудистые тела полового члена, вызывая его эрекцию.

Третья фаза—эякуляция—находится под контролем симпатической нерв­ной системы и состоит из двух этапов: эмиссии спермы и собственно эякуляции. Эмиссия обусловлена сокращением семявыносящих протоков, предстательной же­лезы и семенных пузырьков, что приводит к выходу семенной жидкости в про­свет уретры. Собственно эякуляция происходит вследствие сокращения мышц дна таза, включая бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы. Ретроградной эякуляции спермы в полость мочевого пузыря препятствует частичное закрытие его шейки, опосредованное через симпатические нервы.

Четвертая фаза — оргазм — представляет собой корковый чувствительный феномен, который заключается в восприятии как наслаждения сокращений бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц. Это чисто психический процесс. По­скольку оргазм может развиться без предварительной эрекции, эякуляции или закрытия шейки мочевого пузыря, некоторые фармакологические препараты, подавляя эрекцию или эякуляцию, не влияют на появление оргазма.

Детумесценция после оргазма и эякуляции может быть результатом сужения артериол, по которым кровь поступает к эректильным тканям полового члена. При этом сохраненный отток венозной крови сопровождается запустением со­судистых синусов, в результате чего половой член становится дряблым. После оргазма наступает рефрактерный период, характеризующийся угнетением меха­низмов эрекции и эякуляции. Продолжительность этого периода зависит от воз­раста, физического состояния и психических факторов.

Нарушение половой функции у мужчин, называемое часто импотенцией, может проявляться: утратой полового влечения, отсутствием или невозможно­стью поддержания эрекции, преждевременной эякуляцией, отсутствием эмиссии, неспособностью достижения оргазма. Многие лица предъявляют сразу несколько жалоб. Эти нарушения могут, быть следствием какого-либо хронического или истощающего заболевания, специфического поражения мочеполовой или эндо­кринной систем или результатом изменений психики. Во всех случаях прежде всего необходимо исключить органические причины, которые нередко могут быть устранены хирургическим или медикаментозным путем.

Утрата полового влечения.Поскольку половое влечение у мужчин во мно­гом определяется андрогенами, ослабление либидо может указывать на их дефи­цит в результате гипофизарной или тестикулярной недостаточности. Этот воз­можный механизм может быть проверен путем определения уровней тестостерона и гонадотропина в плазме. Поскольку уровень тестостерона в плазме, поддержи­вающий либидо, обычно ниже необходимого для полноценной стимуляции пред­стательной железы и семенных пузырьков, то отсутствие эмиссии обусловливается гипогонадизмом. Напротив, при сохранении нормального объема спермы мало­вероятно, что причиной половых расстройств служат гормональные факторы.

Недостаточная эрекция.Причины органической эректильной импотенции могут быть классифицированы на эндокринные, медикаментозные, местные, не­врологические и сосудистые (табл. 44-1).

Эндокринные причины тестикулярной недостаточности, приводящие к им­потенции, вызывают обычно настолько глубокие изменения, что возникающие при этом изменения распознать совсем не трудно. Однако у некоторых лиц с опухолями гипофиза импотенция может быть результатом гиперпролактинемии, признаки которой при физикальном обследовании могут быть не выражены. Гиперпролактинемия угнетает продукцию фактора, вызывающего синтез лютеинизирующего гормона. В результате уровни гонадотропинов и тестостерона в плазме находятся на нижней границе нормы. Бромокриптина медилат, агонист дофамина, может привести к снижению уровней пролактина и восстановлению потенции.

Импотенцию вызывают многие медикаментозные средства, в частности антигистаминовые, гипотензивные, антихолинергические, психотропные и вызывающие привыкание и зависимость. Обычный механизм заключается в блокаде нервных окончаний, что прежде всего относится к фармакологическим средствам, обла­дающим периферическим парасимпатолитическим свойством, например к трициклическим антидепрессантам. Другие механизмы могут быть связаны с усилением секреции пролактина. Остается неясным механизм развития импотенции у лиц, принимающих вещества, вызывающие зависимость. Она может быть следствием снижения уровней тестостерона в плазме или ухудшения общего состояния.

Болезни полового члена, приводящие к импотенции, почти всегда могут быть диагностированы на основании данных анамнеза и физикального обследования. К ним относят приапизм, травму полового члена и болезнь Пейрони.

Причиной импотенции могут стать многие неврологические нарушения (по­вреждение передней височной доли, болезни спинного мозга, недостаточное по­ступление в центральные отделы чувствительных раздражителей, что встречается при диабетической нейропатии, спинной сухотке или повреждении парасимпати­ческих нервов, например при таких хирургических вмешательствах, как тоталь­ная простатэктомия). Трансуретральная простатэктомия, напротив, не приводит к органической импотенции. Более того, поскольку иннервация полового члена обес­печивается через боковые ножки предстательной железы, то их сохранение при радикальной операции на железе предотвращает развитие импотенции у боль­шинства мужчин. Рефлекторная эрекция при травмах спинного мозга может со храниться в тех случаях, когда повреждение находится выше тораколюмбального отдела. Диффузное поражение спинного мозга приводит к полной импотенции. Специального обсуждения заслуживает сахарный диабет. Почти у половины муж­чин, страдающих сахарным диабетом, в течение 6 лет после начала заболевания развивается импотенция, которая может стать первым клиническим проявлением диабетической нейропатии. Однако при тщательном неврологическом обследова­нии, включающем в себя цистометрографию, обычно могут быть выявлены и другие неврологические признаки заболевания. Многие нейропатии приводят к аналогичным последствиям.

Таблица 44-1. Некоторые причины органической эректильной импотенции у мужчин

I. Эндокринные нарушения

Тестикулярная недостаточность (первичная или вторичная) Гиперпролактинемия

II. Прием медикаментозных средств Антигистаминные

Циметидин

Дифенгидрамин

Гидроксизин Гипотензивные

Клонидин

Метилдофа

Пропранолол (анаприлин)

Резерпин

Спиронолактон

Тиазиды

Антихолинергические препараты Антидепрессанты

Амитриптилин

Доксепин

Изокарбоксазид Антипсихотические препараты

Хлорпромазин (аминазин)

Галоперидол

Тиоридазин Транквилизаторы

Диазепам

Барбитураты

Хлордиазопоксид Вещества, вызывающие привыкание и зависимость

Алкоголь

Метадон

Героин

III. Болезни полового члена Перенесенный приапизм Травмы полового члена Болезнь Пейрони

IV. Неврологические болезни

Повреждение передней височной доли

Болезни спинного мозга

Нарушения чувственного восприятия

Сахарный диабет и различные полинейропатии

Спинная сухотка

Поражения узла заднего корешка

Повреждение эрегирующих нервов

Полная простатэктомия

Вмешательства в области сигмовидной и прямой кишки

Операции аортального шунтирования

V. Сосудистые болезни

Синдром Лериша

Сосудистые механизмы импотенции заключаются в недостаточном притоке крови к половому члену, в результате чего не может быть достигнута или поддер­живаться эрекция. Прототипом нарушения кровоснабжения полового члена слу­жит синдром Лериша, при котором обструкция дистального отдела аорты пре­пятствует притоку крови к половому члену. Клинически это проявляется пере­межающейся хромотой и импотенцией. Каждый из этих симптомов может встре­чаться по отдельности. Аналогичным образом окклюзия более мелких сосудов, снабжающих половой член, может приводить к импотенции. Наряду с нейропати­ей сосудистая недостаточность лежит в основе импотенции у многих мужчин, страдающих сахарным диабетом. Уменьшение притока крови к половому члену может быть выявлено с помощью метода Допплера. Определяя одновременно систолическое артериальное давление на половом члене и на плече и получая отношение этих величин, можно рассчитать соответствующий индекс. Величина индекса более 0,75 свидетельствует о нормальном кровоснабжении, если же он менее 0,6, можно говорить о сосудистом генезе импотенции. При индексе 0,6— 0,75 нельзя сделать однозначного заключения. Учитывая тот факт, что у пожилых мужчин с сохраненной потенцией этот индекс может быть небольшим, нельзя с полной уверенностью утверждать, что артериальная недостаточность ответственна за развитие импотенции у конкретного лица. Нормальные значения индекса пол­ностью исключают артериальную недостаточность. Однако выявление патологиче­ских значений требует для подтверждения диагноза проведения артериографии.

Преждевременная эякуляция.Это нарушение редко бывает органической природы. Обычно оно связано с волнением в момент полового контакта, несо­гласованным его выполнением или эмоциональными стрессами. Разнообразные методы успешного лечения при этом состоянии описаны Levin.

Отсутствие эмиссии.Симптом может встречаться при: 1) ретроградной эякуляции; 2) симпатической денервации; 3) недостатке андрогенов; 4) приеме медикаментозных средств. Ретроградная эякуляция может развиваться после операций на шейке мочевого пузыря или возникает спонтанно при сахарном диабете. Определение спермы в моче после полового сношения подтверждает диагноз. Симпатэктомия, а иногда и обширные хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве нарушают вегетативную иннервацию предстательной железы и семенных пузырьков. В результате в момент эякуляции гладкие мышцы не сокращаются. Недостаток андрогенов приводит к угнетению образования простатического сока и секрета семенных пузырьков, вследствие чего уменьша­ется объем эякулята. В заключение, такие препараты, как гуанетидин, феноксибензамин и фенотоламин, значительно в большей степени влияют на эякуля­цию, чем на эрекцию и либидо.

Отсутствие оргазма.Если либидо и эрекция сохранены, то отсутствие оргазма практически всегда обусловлено психическими заболеваниями.

Нарушение детумесценции.Приапизм — это длительная болезненная эрек­ция, часто не связанная с половой активностью. Обычно он бывает идиопати­ческим, но может быть связан с серповидно-клеточной анемией, хроническим гранулоцитарным лейкозом или повреждением спинного мозга. Считается, что это состояние обусловлено свертыванием крови в сосудистой сети полового члена. Длительная эрекция приводит к разрыву сосудистой сети, вызывая фиброзирование с последующей эректильной импотенцией. Раннее хирургическое вмеша­тельство при приапизме, заключающееся в наложении шунтов, предотвращает развитие импотенции.

Установление причины импотенции.Наиболее частой причиной длительной импотенции бывает беспокойство или депрессия. Эти тесно связанные состояния могут быть диагностированы на основании критериев, сформулированных в гл. 11.

Другие психологические факторы, такие как равнодушие к партнеру, боязнь оказаться не в состоянии правильно осуществить половой акт, конфликты между партнерами, несоответствие сексуальных привычек, волнение, усталость, плохое самочувствие, часто встречающиеся в различных комбинациях, могут снижать сексуальные побуждения. Основным моментом при выяснении причины импотен­ции является разграничение психологических и органических факторов ( табл. 44-1). Обычно разграничить их можно уже при сборе анамнеза. Известно, что на протяжении всей жизни, начиная с самого раннего детства и до возраста 80 лет, во время обычного сна могут возникать эрекции. Этот феномен, полу­чивший название ночного напряжения полового члена (ННПЧ) появляется в момент быстрого сна. Общая продолжительность ННПЧ составляет в среднем 100 мин за ночь. Следовательно, если мужчина, страдающий импотенцией, ука­зывает на эпизоды напряженной эрекции, возникающие в различных ситуациях, часто при пробуждении ранним утром, то это свидетельствует о том, что пси­хические, эфферентные, нервные и циркуляторные механизмы эрекции интактны и дисфункция имеет психологическую природу. В этих случаях методы физикаль­ного и лабораторного исследований должны быть ограничены. Иногда ночные эрекции могут наступать у лиц с сенсорной нейропатией.

Если данные о ночных эрекциях сомнительны, то ННПЧ может быть заре­гистрировано с помощью чувствительных датчиков, фиксированных на половом члене и соединенных с регистрирующим устройством. Другим методом подтвер­ждения эпизодов ННПЧ является обвертывание полового члена клейкой перфо­рированной бумагой: отсутствие разрывов в месте перфораций в течение трех ночей подряд свидетельствует о том, что ночные эрекции не наступали. Несмотря на возможность получения ложноотрицательных и ложноположительных резуль­татов, эти методы позволяют дифференцировать психогенную и органическую импотенцию. Интересно отметить, что при психогенной импотенции ночные эрекции могут быть большей продолжительности и более частыми, чем у здоро­вых мужчин. На органическую природу импотенции указывают одинаковая выраженность нарушения эрекции при любых обстоятельствах, отсутствие связи между началом дисфункции и появлением каких-либо симптомов со стороны психики, длительный период нормальных эрекций в анамнезе, сохранение поло­вого влечения.

После того как установлена органическая этиология импотенции, основной проблемой становится дифференциальный диагноз ( табл. 44-1). При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможные симптомы сахарного диабета, периферической нейропатии или дисфункции мочевого пузыря, на симптомы пора­жения сосудистой системы, например перемежающуюся хромоту, а также ука­зания на болезни полового члена, например приапизм. Следует собрать медика­ментозный анамнез, осведомиться о перенесенных оперативных вмешательствах, в результате которых могли возникнуть неврологические расстройства.

Физикальное обследование должно включать в себя внимательный осмотр гениталий с целью выявления патологии полового члена. Пальпация яичек позво­ляет определить их размеры и заподозрить наличие объемных образований. Если длина яичек менее 3,5 см, то можно диагностировать гипогонадизм. Важно обратить внимание на такие признаки феминизации, как гинекомастия и пато­логическое распределение на теле волос. Необходимо пальпаторно определить пульс во всех доступных местах, включая половой член. Для этого оба кавернозных тела следует слегка сжать между большим и указательным пальцами. При этом пульсовая волна ощущается с обеих сторон от средней линии. Однако поскольку лишь часть поверхностных артерий спинки полового члена достигает пещетых тел, неизмененный дорсальный пульс не исключает глубокой кавернозной арте­риальной окклюзии. Если на основании данных анамнеза или физикаль­ного обследования можно судить о сосудистых изменениях полового члена, то целесообразно выполнить допплеровское исследование или артериографию.

Неврологическое обследование включает в себя измерение тонуса анального сфинктера, определение промежностной чувствительности и бульбокавернозного рефлекса. Последний заключается в сокращении анального сфинктера при на­давливании на головку полового члена. Необходимо также попытаться выявить периферические нейропатии, в том числе определить слабость дистальных мышц, утрату сухожильных рефлексов на ногах и провести тесты, с помощью которых можно оценить вибрационные, позиционные, тактильные и болевые нарушения. При отсутствии нейрогенного мочевого пузыря можно предпринять электромиографическое исследование сакральных сигналов, соответствующих бульбокавернозному рефлексу. Этот метод представляет собой полезное дополнительное средство выявления локализованной периферической нейропатии. Техника его осуществления заключается в регистрации латентных периодов появления бульбокавернозной реакции после электрической стимуляции головки полового члена. Несмотря на то что этот метод нуждается в дальнейшем углубленном изучении, имеются сведения о том, что операция реваскулярнзации полового члена будет успешна только в том случае, если результаты этого теста не отличаются от нормы.

Ценность лабораторных методов исследования, по-видимому, минимальна. При отсутствии признаков феминизации или гипогонадизма определение уров­ней тестостерона в сыворотке редко обладает диагностической ценностью.

Лечение при импотенции.За исключением случаев гипогонадизма, эффект лечения андрогенами незначительно превышает эффект плацебо. При пролактин-секретирующей опухоли гипофиза ее удаление или же лечение бромокриптином обычно приводит к восстановлению потенции. Хирургическое лечение может быть эффективным при снижении потенциала вследствие обструкции аорты. В то же время потенция может полностью исчезнуть (вместо повышения) в случае повреждения во время операции на аорте вегетативных нервов, иннервирующих половой член. Выраженность этого осложнения может быть сведена к минимуму, если выполняется эндартерэктомия или если при шунтировании аорты реконструируется дистальный участок выше места отхождения наружных под­вздошных артерий.

Эффективным хирургическим методом восстановления потенции в случаях. рефрактерных к другим вариантам лечения, например у лиц с диабетической нейропатией, является имплантация протезов половых членов, а именно подшивание в толщу кавернозных тел небольших тупоконечных стержней из силастика. Пациента следует поставить в известность о том, что с помощью этих ппособ­лений нельзя достигнуть полной эрекции, их предназначение заключается лишь в предотвращении сгибания полового члена во время полового сношения. Кроме того, некоторые исследователи сообщают о высоком проценте осложнений при использовании этих протезов. Между тем были разработаны надувные протезы, которые имплантируют с двух сторон в оба кавернозных тела. Резервуар с напол­няющим материалом помещают в перивезикулярной области, а насосное устрой­ство — в мошонке. При необходимости с помощью насоса половой член может быть приведен в состояние практически полной эрекции. По окончании сношения давление в половом члене снижают. Улиц, у которых импотенция не связана с сосу­дистыми изменениями, внутрикавернозные инъекции папаверина и/или фентоламина позволяют обеспечить транзиторное напряжение полового члена, достаточное для осуществления полового акта. Остается неясным, можно ли успешно корриги­ровать половые дисфункции подобными инъекциями, которые выполняет сам пациент.

У значительной части лиц сексуальные нарушения связаны с психическими заболеваниями, сопровождающимися беспокойством или депрессией. Уменьшение выраженности этих психогенных факторов и консультирование у сексопатолога, интеллект пациента и психотерапия позволяют восстановить половую потенцию.

Приблизительно 1/10 всех семейных пар в США бесплодны, еще у 1/10, рож­дается меньше детей, чем желали бы супруги. Муж бывает виновником бес­плодия в 1/3 случаев.

Бесплодие может быть результатом нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичек или патологии эякуляторной системы. Собирая анамнез, врач должен обратить внимание на данные, касающиеся бесплодия у родственников, длительности бесплодия, наличие в предшествующих браках у мужа и жены детей, приобретенные или врожденные заболевания, которые могли бы привести к бесплодию, а также способы и частоту половых сношений. Для того чтобы исключить серьезные нарушения эндокринной системы, при физи­кальном обследовании следует изучить распределение волос на теле обследуе­мого, выявить гинекомастию, обратить внимание на развитие мошонки и поло­вого члена, локализацию наружного отверстия уретры, состояние семявыносящих протоков и придатков яичек. Следует определить размеры каждого яичка. Поскольку семенные протоки составляют более 75% от массы яичек, уменьше­ние размеров последних (менее 3,5 см в длину) указывает на недостаточность их сперматогенной функции. В заключение следует отметить, что для выявления варикоцеле обследуемого просят выполнить пробу Вальсальвы в вертикальном положении.

Анализ спермы позволяет провести полуколичественную оценку степени дис­функции. Нормальным считается результат, если сперма вначале свертывается, а затем разжижается, объем ее при этом составляет 2—5 мл, количество сперма­тозоидов превышает 20 млн/мл, более 60% из них активно двигаются и более 60% имеют нормальную морфологию. Отсутствие спермы называют азоос­пермией; если же в 1 мл спермы определяется менее 20 млн сперматозоидов, говорят об олигоспермии. Если азооспермия сочетается с нормальными размерами яичек, следует проводить дифференциальный диагноз между гиалинизацией семявыносящих протоков, синдромом клеток Сертоли, недостатком гонадотропина, обструкцией семявыносящих протоков и нарушением созревания сперматозоидов. Определение уровня тестостерона в плазме, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов помогает в постановке диагноза. При гиалинизации семявыносящих канальцев уровень тестостерона в плазме снижен или находится на нижней границе нормы. При синдроме клеток Сертоли уровень тестостерона и лютеинизирующего гормона обычно сохраняется в пределах нормы, а уровень фолликулостимулирующего гормона повышен. При недостаточ­ности гонадотропинов уровни этих гормонов снижены, а при обструкции семя­выносящих протоков или нарушении созревания сперматозоидов остаются в пределах нормы. Для проведения дифференциального диагноза между двумя последними нарушениями необходимо произвести биопсию яичка. У больных с олигоспермией при отсутствии специфических анамнестических данных и каких-либо видимых изменений маловероятно, что углубленные лабораторные иссле­дования позволят установить этиологию заболевания. Этих пациентов, как пра­вило, относят в большую группу так называемой идиопатической олигоспермии.