ГЛАВА 43. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН

Брюс Р. Карр, Жан Д. Уильсон (Bruce R. Carr, Jean D. Wilson)

При изменении функции половой системы женщины, как правило, жалуются на нарушения менструального цикла, сексуальной функции, боли в области ма­лого таза или бесплодие. Однако единственное заболевание, например лейомиома матки, может сопровождаться любым из этих симптомов или несколькими. Кроме того, при нарушении половой функции жалобы, связанные с этими сим­птомами, могут сопровождаться другими жалобами. С одной стороны, при вы­раженном нарушении половой функции или конфликте с партнером женщина может предъявлять жалобы, мало связанные с состоянием ее половой сферы. В свою очередь женщины с тяжелыми органическими заболеваниями органов малого таза, например с параметритом, могут жаловаться на диспареунию, что фактически представляет собой второстепенное проявление основного заболе­вания.

Поскольку в норме репродуктивная функция зависит от интегрированной деятельности центральной нервной системы, эндокринных желез и половых ор­ганов, нарушения менструального цикла, половой функции и бесплодие могут быть результатом разнообразных системных и психологических аномалий, а так­же первичных дефектов эндокринной и половой систем. Гормональные и физио­логические изменения (как в норме, так и при патологии), связанные с половым созреванием, половой жизнью и менопаузой, обсуждаются в гл. 331. Настоящая глава посвящена первичному обследованию женщин с нарушениями репродуктив­ных органов.

Различают два вида подобных нарушений — аномальные маточные крово­течения и аменорею.

Аномальные маточные кровотечения.Под менструальным циклом понимают время от начала одного кровотечения до начала последующего. У здоровой жен­щины детородного возраста продолжительность цикла составляет в среднем 28±±3 дней, средняя продолжительность менструального кровотечения—4±2 дня, а объем теряемой крови—40—100 мл. В течение жизни от первой менструации до наступления менопаузы практически у каждой женщины происходит один или несколько эпизодов патологического маточного кровотечения, которое по таким параметрам, как частота, длительность и объем кровопотери, отличается от обыч­ных менструальных. Показаниями для обследования женщины с аномальным кро­вотечением служат его выраженность и многократность.

При подозрении на маточное кровотечение прежде всего следует убедиться в том, что кровь действительно выделяется из матки. Необходимо исключить такие источники кровотечения, как прямая кишка, мочевой пузырь, шейка матки или влагалище. После подтверждения маточного кровотечения важно устано­вить, не обусловлено ли оно патологией беременности (например, угрожающий или неполный выкидыш или внематочная беременность). Для этого проводят фи­зикальное обследование и ставят соответствующие лабораторные тесты. Пато­логическое маточное кровотечение может быть также первым или основным про­явлением генерализованного геморрагического диатеза. Остальные его причины связаны с овуляторным или ановуляторным циклом.

Овуляторные циклы. Менструальные кровотечения при овуляторных циклах спонтанны, регулярны, их продолжительность и объем теряемой крови постоянны, нередко они связаны с дискомфортом. Маточные кровотечения при этом обусловлены снижением уровня прогестерона в крови в конце лютеиновой фазы, им предшествуют изменения эндометрия под влиянием эстрогенов во вре­мя фолликулиновой фазы. Если при сохранении регулярности цикла изменяется характер менструального кровотечения, то причиной, как правило, служит орга­ническое заболевание половых органов. Например, регулярные, продолжительные, обильные кровотечения, не связанные с геморрагическим диатезом, обычно обусловлены такими заболеваниями матки, как подслизистая лейомиома, аденоматоз или полипоз эндометрия. С другой стороны, циклические, прогнозируемые менструации со скудным или незначительным выделением крови часто встреча­ются при обструкции путей, по которым кровь оттекает из матки (синехии матки или рубцевание ее шейки). Заболевания шейки матки или эндометрия нередко приводят к кровотечениям в период между овуляторными циклами.

Ановуляторные циклы. Нерегулярные и непредсказуемые по коли­честву теряемой крови и продолжительности маточные кровотечения называют дисфункциональными маточными. Они обычно безболезненны и обусловлены на­рушением процесса созревания фолликула с последующим отсутствием овуляции. Эти кровотечения могут быть транзиторными или хроническими. Транзиторное прерывание синхронного взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-овариального гормональных звеньев, необходимого для поддержания овуляторного цикла, чаще всего происходит в первые годы становления менструаций, в период менопаузы или вторично вследствие различных стрессов и интеркуррентных заболеваний. Часто повторяющиеся дисфункциональные маточные кровотечения у женщин де­тородного возраста могут быть при разнообразных органических заболеваниях, при которых в процесс вовлекаются яичники. Как правило, они происходят по типу эстрогенных, обусловленных длительной стимуляцией эстрогенами эндомет­рия, которая не прерывается цикличным снижением уровня прогестерона в крови. Например, постоянная нецикличная продукция эстрогенов, не связанная с овуляцией, может наступить при поликистозе яичников.

Аменорея.Под термином «аменорея» подразумевают отсутствие менструаций у девушки, достигшей возраста 16 лет, независимо от выраженности вторичных половых признаков или отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщины, у которой ранее они были регулярными. Аменорея у никогда не менструирующей женщины считается первичной, прекращение же ранее регулярно наступавших менструаций называют вторичной аменореей. Поскольку некоторые заболевания могут вызывать как первичную, так и вторичную аменорею, авторы предпочи­тают использовать «функциональную» классификацию, в основе которой лежит природа исходного заболевания, а именно анатомические дефекты матки, ее шей­ки, влагалища, дисфункция яичников и хроническая ановуляция.

К анатомическим дефектам половых путей относят пороки раз­вития влагалища, неперфорированную девственную плеву, поперечную перетяжку влагалища, стеноз шейки матки, внутриматочные сращения (синехии), отсутствие влагалища или матки, недоразвития матки. Анатомический дефект диагности­руют обычно при физикальном обследовании, он подтверждается отсутствием кровотечения после приема эстрогенов с прогестероном в течение 21 дня.

К причинам дисфункции яичников относятся дисгенезия гонад, дефицит 17-a-гидроксилазы или 17,20-десмолазы, синдром резистентности яични­ков и их ранняя недостаточность. К последней относятся все нарушения, при которых в яичниках отмечается дефицит яйцеклеток или же они резистентны к действию фолликулостимулируюшего гормона (ФСГ). Диагноз дисфункции яичников, вызывающей аменорею, подтверждается при выявлении высоких уров­ней ФСГ в плазме (более 40 мЕД/мл).

У женщин с хронической а н овуляцией спонтанная овуляция не наступает, но способность к ней сохраняется при проведении соответствующего лечения. У некоторых из них продукция эстрогенов адекватна, но они не секрети­руются в фазу секреции, у других недостаточна продукция эстрогенов.

У женщин, у которых продукция эстрогенов сохранена и кровотечение про­исходит после прекращения введения прогестеронов, как правило, выявляют поликистоз яичников ( 331-7). К редким причинам этого заболевания относят гормонсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Женщины с недостаточной продукцией эстрогенов или ее отсутствием, у которых кровотечение не наступает после прекращения лечения прогестеронами, обычно страдают гипогонадотропным гипогонадизмом, обусловленным, как правило, органическими или функциональными изменениями в гипофизе или центральной нервной системе, например опухолью мозга, гипофиза, в частности пролактинсекретирующей аде­номой, первичным гипопитуитаризмом или синдромом Шихена.

Боли в полости малого таза могут исходить непосредственно из нее или иррадиируют из других областей тела. Полость малого таза как источник болей можно предположить при получении данных анамнеза (дисменорея и диспареуния) и результатов физикального обследования. Однако всегда следует помнить о других заболеваниях, которые могут симулировать тазовые боли (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, инфекция мочевых путей; гл. 5).

«Физиологические» тазовые боли.Боли, связанные с овуляцией («периодические боли»). Многие женщины испытывают в момент овуля­ции дискомфорт (неприятные ощущения) в нижних отделах живота. В типичном случае это тупые, ноющие боли, появляющиеся в середине цикла, локализую­щиеся в одном из нижних квадрантов живота, продолжающиеся в течение не­скольких минут или часов. Иногда они особенно сильны и нестерпимы. Взаимо­связь болей и механизма овуляции неизвестна. Они могут быть результатом раз­дражения брюшины фолликулярной жидкостью, выделяемой в брюшную полость в момент овуляции. Их диагностическим признаком служит их появление в се­редине цикла и малая продолжительность.

Предменструальные и менструальные боли. У здоровой женщины с нормальной овуляторной функцией в течение нескольких дней, пред­шествующих менструации, могут появляться незначительные или, напротив, до­вольно выраженные соматические симптомы. К ним относятся периферические отеки, нагрубание молочных желез, увеличение живота или чувство дискомфорта. Симптомокомплекс, состоящий из циклически возникающей раздражительности, депрессии и сонливости, известен как предменструальный синдром. Причина его неизвестна. Возможно, что он может быть опосредован через простагландины.

Сильные или нестерпимые сжимающие боли у женщин, связанные с овуля­торными менструациями, при отсутствии явных нарушений тазовых органов определяют как первичную дисменорею.

Боли в области малого таза вследствие органических изменений.Выра­женную дисменорею, связанную с заболеваниями органов малого таза, называют вторичной дисменореей. При этом следует отметить болезни: 1) матки; 2) придатков; 3) наружных половых органов и влагалища; 4) связанные с бе­ременностью.

Болезни матки. Боли, причиной которых служит матка, как правило, хронические и длительные, их интенсивность усиливается во время менструации и при половом акте. Они бывают обусловлены лейомиомой матки, в особенности подслизистой и дегенерирующей, аденоматозом и стенозом шейки. Инфекция мат­ки после внутриматочных манипуляций по расширению шейки матки и выскаб­ливания ее полости или после введения в нее механических контрацептивов так­же могут сопровождаться интенсивными болями ( гл. 331). При раке эндомет­рия или шейки матки боли в области малого таза обычно относятся к поздним проявлениям уже распространенного процесса ( гл. 331).

Болезни придатков. Наиболее частой причиной болей при заболева­нии придатков, к которым относятся маточные трубы и яичники, служит инфекция ( гл. 104). Острый сальпингоофорит, проявляющийся болями внизу живота, лихорадкой и ознобом через несколько дней после менструации, как правило, бывает результатом инфицирования хламидиями или гонококками, иногда в со­четании с пиогенной флорой. К хроническому воспалению тазовых органов при­водит повторное или даже однократное инфицирование. Оно проявляется наступ­лением бесплодия, хроническими болями в области малого таза, усиливающимися при менструации и половом сношении. При физикальном обследовании придатки ощущаются напряженными, увеличенными, в них могут появляться участки уп­лотнения. При разрыве тубоовариального абсцесса и развитии перитонита мо­жет возникнуть необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве. Вы­зывать боли могут также кисты или новообразования яичника. При их перекруте или разрыве боли усиливаются. При дифференциальной диагностике следует помнить о внематочной беременности ( далее). Эндометриоз, распространяю­щийся на маточные трубы, яичники или брюшину, может стать причиной как хронических болей внизу живота, так и бесплодия. Распространенность процесса в тканях не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. При эндометриозе типично усиление болей во время менструации, а при вовлечении в процесс задней связки матки — и во время половых сношений.

Болезни наружных половых органов и влагалища. Боль в этих областях чаще всего бывает результатом инфекционного вагинита, вы­званного такими микроорганизмами, как Monilia, Trichomonas или Gardnerella, на фоне выделений из влагалища и зуда. Герпетический вульвит, остроконечные кондиломы, кисты или абсцессы больших желез преддверия (бартолиновых) также могут вызывать боли в области вульвы.

Боли при беременности. Беременность всегда следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза болей в тазовой области у женщины детородного возраста. При угрожающем или неполном выкидыше часто начинается судорожное сокращение матки, начинается кровотечение или выделение тканей из половых путей вслед за периодом аменореи. Внематочная беременность может протекать бессимптомно, в результате чего наступает тяже­лое внутрибрюшное кровотечение, заканчивающееся смертью беременной.

Для оценки болей требуется тщательно собрать анамнез и обследовать орга­ны малого таза. Как правило, при этом можно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. При сильных болях и неясном диагнозе врачу следует придерживаться схемы ведения больного при остром животе ( гл. 5). При подозрении на разрыв места развития внематочной беременности показана пункция прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство). При по­дозрении на трубную беременность или у женщины с выраженным ожирением, когда невозможно провести тщательное обследование органов малого таза, по­мощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковой метод исследования. Повторное определение активности человеческого хорионального гонадотропина (ЧХГ) может быть полезным при диагностике трубной беременности. И, наконец, в случае тяжелых или длительных болей неясной этиологии может встать во­прос о проведении диагностической лапароскопии и лапаротомии.

Некоторые женщины, рассказывая врачу о своих сексуальных проблемах, предъявляют жалобы прежде всего на нарушение функции половых путей. Напротив, нарушение половой функции можно рассматривать как причину дис­комфорта в нижних отделах живота или диспареунии при органических измене­ниях в половых органах. Однако все больше женщин обращаются за медицинской помощью по поводу сексуальных нарушений, связанных как с медицинскими, так и социальными аспектами.

Нормальная сексуальная реакция начинается с полового возбуждения, при котором кровь приливает в сосуды гениталий, что в свою очередь приводит к се­креторной активности слизистой оболочки влагалища, подготавливающей его к интромиссии. Смазывание стенок влагалища обусловлено образованием транс­судата в сочетании с застоем крови в сосудах половых органов, что обеспечивает основу для оргазма до его наступления. Сексуальные раздражители (зритель­ные, тактильные, слуховые и обонятельные), как и интактные ткани влагалища, — необходимые условия для скопления крови в сосудах гениталий и образования секрета, смазывающего стенки влагалища. Во вторую стадию сексуального от­вета серия непроизвольных сокращений мышц малого таза, находящихся под контролем вегетативной нервной системы, преобразуется в чувствительных от­делах коры головного мозга в феномен, называемый оргазмом. Для возникнове­ния оргазма у женщины важно непосредственное или косвенное раздражение клитора. Другими словами, сексуальные нарушения могут быть результатом из­менения фаз возбуждения и наступления оргазма. Их причиной может быть орга­ническое или функциональное нарушение или то и другое.

При заболеваниях, при которых нарушается функция нервной системы, на­пример при сахарном диабете или множественном склерозе, может не наступать нормальное половое возбуждение. Болезни отдельных органов малого таза, на­пример вагинит, эндометриоз и сальпингоофорит, могут препятствовать раз­витию нормальной половой реакции, вызывая диспареунию. Изнуряющие систем­ные болезни, такие как рак и сердечно-сосудистые, могут косвенно нарушать нормальную половую реакцию.

Отсутствие нормальной половой реакции чаще всего бывает результатом пси­хологических проблем, при которых угнетается половое влечение. К ним отно­сятся дезинформация, например утверждение о том, что получение полового удов­летворения — плохой поступок, или чувство вины за ранее совершенные действия, такие как инцест, изнасилование или нежелательная беременность. Кроме того, женщины, перенесшие гистер- или мастэктомию, могут иметь комплекс неполно­ценности. Стрессовые ситуации (беспокойство, депрессия, усталость), а также супружеские или межличностные конфликты могут приводить к тому, что не про­исходит застоя крови в ответ на половые раздражители, в связи с чем не насту­пают необходимые изменения в половых путях (отсутствие секрета во влагали­ще). В подобных ситуациях у женщины отсутствует нормальная сексуальная реакция, если она не получает необходимой профессиональной консультации се­мейного врача, психолога, психиатра или сексопатолога. Решение этих проблем заключается в выявлении и уменьшении выраженности стрессовых реакций, вызывающих эти нарушения.

Специфическим для сексуальной дисфункции является невозможность дос­тижения оргазма. Многие женщины получают от половых контактов наслаждение разной степени, не испытывая при этом оргазма. Удовольствие им доставляют близость и ласки любящего и любимого партнера. Однако для некоторых жен­щин сексуальные отношения, при которых оргазм наступает редко или не насту­пает никогда, неприятны и оставляют чувство неудовлетворенности. Во многих случаях отсутствие оргазма обусловлено недостаточной стимуляцией клитора. Со­ответствующая консультация и обучение позволяют женщине решить эту проб­лему.

К редким причинам диспареунии относится так называемый вагинизм, т. е. состояния, для которых характерны болезненные непроизвольные сокращения мышц, окружающих вход во влагалище. Его механизм условнорефлекторный и формируется в ответ на перенесенные ранее или ожидаемые травматичные половые контакты или на боязнь их последствий. Лечение направлено на пре­рывание условного рефлекса путем обучения супругов постепенному расшире­нию влагалища.

Подробно проблемы бесплодия обсуждаются в гл. 331. При бесплодии обсле­довать необходимо как мужчину, так и женщину. Первичное обследование вклю­чает в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез должен содержать информацию о частоте половых сношений, сексуальных реакциях обоих партнеров, об использовании контрацептивов и смазывающих средств, о всех перенесенных заболеваниях и принимавшихся медикаментозных препаратах.

Приблизительно в 1/3 случаев к причинам бесплодия относятся различные нарушения у мужчин. Вот почему одним из первых шагов при обследовании бес­плодных пар должен быть анализ спермы ( гл. 330). Первичное обследование женщины включает в себя подтверждение нормального овуляторного цикла. Све­дения о регулярных, цикличных, предсказуемых, самостоятельных менструациях свидетельствуют о ненарушенном овуляторном цикле. Это может быть подтверж­дено при измерении базальной температуры тела, данными своевременно про­веденной биопсии эндометрия или анализа плазмы с целью определения уровня прогестерона в лютеиновой фазе цикла. Эти методы позволяют диагностировать дисфункцию в лютеиновой фазе. Если у женщины выявлен ановуляторный цикл, то для того, чтобы вызвать овуляцию, могут быть использованы разнообразные методы: назначение цитрата кломифена, человеческого гонадотропина (в периоде менопаузы), месилата бромокриптина, агонистов фактора, высвобождающего лютеинизирующий гормон, или клиновидная резекция яичников.

К наиболее частым причинам бесплодия у женщин относятся болезни ма­точных труб, как правило, вследствие инфекций (воспалительные болезни ор­ганов малого таза) или эндометриоза. Патология маточных труб может быть выявлена с помощью гистеросальпингографии или диагностической лапароскопии. Лечение при бесплодии вследствие патологии труб прежде всего хирургическое.

Цервикальный фактор как причина бесплодия оценивается путем обследова­ния шейки матки непосредственно после полового сношения. При этом наблю­дают движение спермы в слизистой оболочке шейки матки. Кроме того, бесплодие может иметь иммунологическую природу, что должно быть подтверждено дан­ными ряда лабораторных исследований. Однако у 10% супружеских пар специ­алисты не в состоянии установить причину бесплодия.

Нередко причина,, по которой женщина обращается за медицинской по­мощью или с целью обследования, заключается в желании контролировать рождаемость или обеспечить контрацепцию. К наиболее широко используемым для предотвращения беременности методам относятся: 1) техника проведения и прекращения полового акта; 2) барьерные методы; 3) внутриматочные контра­цептивы; 4) пероральные стероидные контрацептивы; 5) стерилизация; 6) аборт. Обсуждение этих методов и возможные осложнения при каждом из них обсуж­даются в гл. 331.