ГЛАВА 35. УВЕЛИЧЕНИЕ И УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Даниель У. Фостер (Daniel U. Foster)

Общие положения

У здоровых людей масса тела стабильна, поскольку поступление энергии в организм уравновешивается с расходом энергии посредством координированной деятельности центров «голода» и «насыщения», предположительно локализован­ных в гипоталамусе. Конкретные сигналы, регулирующие взаимодействие этих двух центров, неизвестны; регуляция, возможно, является многофакторной, и, как полагают, действуют как кратко-, так и долгосрочные контролирующие меха­низмы. Каковы бы ни были эти механизмы, но система в норме эффективно дей­ствует на протяжении периодов от нескольких месяцев до нескольких лет.

Увеличение или уменьшение массы тканей определяется чистой разницей между поступлением энергии в организм и ее расходованием. Поступление энер­гии определяется наличием и привлекательностью пищевых продуктов, а также эмоциональными и физическими факторами. Основная часть расхода энергии обусловлена основным обменом веществ и физической активностью. Основной обмен веществ определяется как общая потребность в энергии в том случае, когда человек находится в положении лежа на спине и не совершает никаких движений, за исключением спокойного дыхания, т. е. то количество энергии, ко­торое требуется для поддержания структурной и функциональной целостности организма в отсутствие физической активности. В норме около половины общего суточного поступления энергии поглощается основными процессами обмена ве ществ. Деятельные лица затрачивают около 40% поступившей энергии на фи­зическую активность; спортсмены могут.утилизировать 50% или более получае­мой энергии на выполнение физических упражнений. Лица, ведущие сидячий образ жизни вследствие привычек, из-за болезни или ожирения, используют гораздо меньше энергии в форме физической активности. У лиц без ожирения, ведущих активный образ жизни, 10% поступившей энергии реализуется в виде тепла, связанного с абсорбцией пищи; такой процесс называется пищевым термогенезом. Эта доля энергии, ранее относимая на счет специфических динами­ческих действий, обычно считается отдельным компонентом энергетических за­трат. Тепло, генерируемое во время и после физических упражнений, и то тепло, которое высвобождается для поддержания температуры тела (регуляторный термогенез), включают соответственно в энергетические затраты на физическую активность и основной обмен веществ.

Изменения массы тела, происходящие вследствие добровольного изменения пищевого режима или физической активности, никогда не вызывает беспокой­ства; с другой стороны, такие изменения массы тела, которые не зависят от воли, часто заставляют больного обратиться за консультацией к врачу и нередко указывают на наличие заболевания. Изменения массы тела могут происходить вследствие изменения или массы тканей, или содержания жидкости в организме. Резкие колебания массы тела обычно объясняют последней из указанных при­чин. Даже в тех случаях, когда изменяется масса ткани, потеря или прибавка количества жидкости в организме составляет большую долю измеренной вели­чины изменения массы тела, особенно, если это изменение происходит в короткий срок. Это обстоятельство иллюстрируется приведенными в табл. 35-1 данными, представляющими собой результат оценки составляющих компонентов потерь массы тела в течение 24-суточного периода частичного голодания, проведенного 13 здоровыми мужчинами (суточное поступление энергии 1010 ккал). В течение первых 3 сут 70% снижения массы тела было обусловлено потерей воды, в то время как в последующие дни по существу вся потеря массы тела проис­ходила за счет потери белка и жира. Такой различный вклад потери жидкости в общую потерю массы тела объясняет, почему нельзя использовать неизменную во всех случаях формулу для прогнозирования потери или прибавки массы тела. Часто утверждают, что изменение поступления энергии на 7700 ккал будет со­провождаться изменением массы тела на 1 кг. В то время как эта оценка прием­лема для долгосрочных изменений поступления энергии, фактическая затрата энергии на 1 кг прибавки или потери массы тела будет изменяться в зависи­мости от величины, сопутствующих изменений содержания жидкости в организме. В эксперименте, результаты которого суммированы в табл. 35-1, например, отри­цательный баланс энергии только в 2596 ккал привел к потере 1 кг массы тела в период с 1-го по 3-й день частичного голодания, в то время как в период с 22-го по 24-й день потеря 1 кг массы тела уже требовала дефицита энергии в 8700 ккал. Вообще, если потеря или прибавка массы тела произошла на протя­жении недель или месяцев, то можно смело считать, что произошло изменение массы тканей; потеря или прибавка массы тела, происходящая на протяжении нескольких дней, может быть обусловлена исключительно изменениями количе­ства жидкости в организме. Иногда истинная потеря массы тканей может быть скрыта задержкой жидкости в организме, как это бывает у больного, страдаю­щего циррозом печени, у которого развивается асцит, или же у больного, стра­дающего нервно-психической анорексией, у которого имеются значительные отеки.

Таблица 35-1. Процентный состав средней ежедневной потери массы тела у 13 молодых мужчин во время ограниченного поступления энергии в течение 24 дней

Хотя ожирение является одной из важных проблем здравоохранения ( гл. 317), его диагностика обычно не представляет сложности. Страдающие ожи­рением лица часто отрицают, что они переедают, но истинную ситуацию можно оценить или посредством подсчета фактического поступления пищи в организм и определения ее калорийной ценности по стандартным таблицам, или путем опроса семьи и друзей больного.

Независимо от анамнеза причиной ожирения в большинстве случаев явля­ется избыточное поступление энергии в организм с пищей. Патологические при­чины ожирения редки. У взрослого человека синдром Кушинга может привести к приобретенному ожирению больного, ранее не страдавшего ожирением, но обычно предполагать этот диагноз заставляют картина распределения жировой ткани в теле больного и клиническая картина. При дифференциальной диагно­стике ожирения часто рассматривают и другие эндокринные заболевания, такие как гипотиреоз, гипогонадизм и инсулинсекретирующие опухоли. Однако эти состояния несложно отдифференцировать. Врожденные заболевания, которые вызывают ожирение, такие как синдром Прадера—Вилли, синдром Лоренса—Муна—Бидля и синдром Альстрема, легко распознаются и проявляются в ран­ние сроки жизни. В редких случаях заболевание, затрагивающее гипоталамус (в частности, краниофарингиома), может вызвать приобретенное ожирение. Од­нако не показано всестороннее рассмотрение возможного участия центральной нервной системы в развитии ожирения, если отсутствуют вызывающие подозре­ние симптомы (головная боль, нарушения зрения, рвота или эндокринные изме­нения).

Уменьшение массы тела в отсутствие преднамеренного ограничения диеты является более серьезной проблемой, чем прибавка массы тела, поскольку в этом случае существует большая вероятность наличия органического заболевания. К числу механизмов, обусловливающих потерю массы тела, относятся снижение аппетита, ускоренный обмен веществ и потеря поступивших с пищей энергетиче­ских веществ с мочой или калом. Эти механизмы могут действовать как по от­дельности, так и в сочетании друг с другом. Здесь не будут перечисляться все заболевания, способные вызвать потерю массы тела, но из числа обследованных при проведении одного проспективного исследования у 26% не было идентифи­цировано каких-либо органических или психических заболеваний, на счет кото­рых можно было бы отнести уменьшение массы тела. Любое серьезное заболе­вание с выраженными симптомами может вызвать потерю массы тела, если оно будет протекать без лечения; обычным механизмом этой потери является анорек­сия, обусловленная или прямыми патофизиологическими последствиями бес­контрольно протекающего заболевания (например, застой крови в печени и в пи­щеварительном тракте при правожелудочковой сердечной недостаточности), или недомоганием и депрессией. Приведенные ниже примеры выбраны для специаль­ного рассмотрения потому, что потеря массы тела может быть одним из первых признаков этих заболеваний.

Сахарный диабет.Потеря массы тела в начальном периоде развития сахар­ного диабета происходит главным образом из-за выделения из организма боль­ного жидкости, которое обусловлено осмотическим диурезом, вызванным гипер­гликемией. Впоследствии происходит потеря массы тела при инсулинзависимой форме заболевания в результате потери поступившей с пищей энергии (как след­ствия гликозурии) и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания. Недостаток инсулина и избыток глюкагона приводят к нарушению синтеза белков и жиров и одновременно вызывают ускорение протеолиза и липолиза, так что обмен веществ приобретает характер катаболизма. Потеря массы тела при диабете часто сопровождается повышенным потреблением пищи.

Эндокринные заболевания.Хотя потеря массы тела не является неизбежной (в действительности редко можно встретить больного с тиреотоксикозом, у ко­торого происходит прибавка массы тела), но это обычно имеет место при гипертиреозе. Как правило, наблюдается повышенный аппетит и увеличивается объем потребляемой пищи, причем больные часто предпочитают пищевые продукты с большим содержанием углеводов. Энергозатраты при этом огромны, главным образом, из-за повышения скорости обмена веществ, но определенную роль в этом играет и увеличение двигательной активности. Молекулярный механизм, посредством которого при тиреотоксикозе происходит потеря массы тела, не уста­новлен, но полагают, что гормон щитовидной железы увеличивает активность натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (АТФаза) во многих тканях, а это заставляет предположить, что эффективность поступившей с пищей энергии обесценивается из-за бесполезного цикла синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) и потери части энергии в виде тепла. При «апатичном» гипертиреозе потеря массы тела и слабость могут быть преобладающими симптомами, сочетаясь с не­большой степенью нервозности или другими симптомами. Другой причиной умень­шения массы тела, обусловленной повышенной интенсивностью обмена веществ, является феохромоцитома, индуцирующим фактором при которой служит вы­свобождение катехоламинов. Гипофизарная кахексия и недостаточность надпо­чечников также могут быть связаны с потерей массы тела, главным образом в результате снижения аппетита, вторичного по отношению к недостаточности кортизола.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.Явная или скрытая стеаторея, обусловленная спру, хроническим панкреатитом или муковисцидозом, может вызвать истощение, несмотря на значительное увеличение количества потребляе­мой пищи. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду хрониче­скую диарею, обусловленную воспалительным заболеванием кишечника (со сви­щами или без них) или наличием паразитов, заболевания пищевода, сопровож­дающиеся рефлюксом или рвотой, и даже обычную пептическую язву. Механиз­мом потери массы тела при заболевании пищеварительного тракта обычно служит или потребление сниженного количества пищи, или нарушение процесса всасывания, хотя воспаление и само по себе, вероятно, играет какую-то роль в потере массы тела при язвенном колите и региональном энтерите.

Инфекция.У больных с необъяснимой потерей массы тела всегда следует учитывать возможность скрытой инфекции. Важное место в списке подозревае­мых причин должны занимать такие инфекционные заболевания, как туберкулез, грибковые заболевания, амебный абсцесс и подострый бактериальный эндокардит. Механизм потерн массы тела при инфекционном заболевании, вероятно, вклю­чает в себя как анорексию, так и вызванное воспалением ускорение клеточного метаболизма. Глюкагон может играть какую-то роль в развитии отрицательного азотного баланса и истощения тканей при воспалении, но развитие катаболического состояния, вероятно, также требует и изменения концентраций других гормонов.

Злокачественные заболевания.Скрытое злокачественное заболевание, ве­роятно, является самой частой причиной уменьшения массы тела в условиях отсутствия выраженных признаков и симптомов заболевания. При проведении исследований, направленных на выявление злокачественного процесса, особое внимание должно быть уделено пищеварительному тракту, поджелудочной же­лезе и печени. Необходимо также рассмотреть вероятность наличия у больного таких заболеваний, как лимфома и лейкоз. Хотя скрытое, ничем, за исключением потери массы тела, не выявляющее себя злокачественное заболевание может развиться в любом органе, наиболее часто оно локализуется в пищеварительном тракте. Механизмы потери массы тела при раке различны, и часто их бывает не­сколько. Например, хотя анорексия почти всегда имеет место при раке поджелу­дочной железы, преобладающую роль при этом, по-видимому, будет играть синд­ром пониженного всасывания, причем введение ферментов поджелудочной же­лезы часто приводит к увеличению массы тела при этом заболевании. При других злокачественных заболеваниях, в частности при лимфомах и лейкозах, механизм потери массы тела, по-видимому, будет заключаться в повышении обмена ве­ществ, сопровождающемся потерей полученной с пищей энергии.

Психические заболевания.Классическим примером психического заболева­ния, связанного с выраженной потерей массы тела, является нервно-психиче­ская анорексия ( гл. 73). Конверсионные истерические расстройства, шизо­френия и депрессия также могут вызвать потерю массы тела, обусловленную сниженным потреблением пищи. Несмотря на то что необходимо исключить на­личие у больного органического заболевания, вызывающего как анорексию, так и депрессию, психическую природу нарушений обычно бывает легко распознать.

Заболевания почек.Одним из.самых ранних проявлений уремии является анорексия. Поэтому все больные, страдающие необъяснимой потерей массы тела, должны пройти тесты, направленные на проверку функции почек.

Уменьшение массы тела представляет собой диагностическую проблему чаще, чем прибавка массы тела, и чаще является признаком тяжелого органиче­ского заболевания. Если потеря массы тела сочетается с увеличенным потреб­лением пищи, то ее причиной могут быть диабет, тиреотоксикоз или синдром пониженного всасывания; реже потерю массы тела при повышенном потреблении пищи вызывают лейкозы, лимфомы или феохромоцитома. Если потребление пи­щи остается в норме или снижено, то более распространенными причинами сни­жения массы тела в этом случае являются злокачественные заболевания, инфек­ционные заболевания, заболевания почек, психические синдромы или эндокрин­ная недостаточность.