ГЛАВА 34. АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА И РВОТА

Курт Дж. Иссельбахер (Kurt f. Isselbacher)

Анорексия, или утрата желания есть, представляет собой известный симптом при целом ряде заболеваний кишечника и заболеваний, локализующихся вне пределов пищеварительного тракта. Следует четко отличать анорексию от ощу­щения сытости и от непереносимости отдельных пищевых продуктов. Анорексия развивается при многих заболеваниях и поэтому сама по себе не имеет большой диагностической ценности. Механизмы, посредством которых при различных бо лезненных состояниях модифицируются чувство голода и аппетит, недостаточно изучены. В норме процесс принятия пищи регулируется двумя гипоталамическими центрами: боковым «центром голода» и вентромедиальным «центром насыщения». Последний угнетает центр голода после приема пищи, приводя к появлению чувства сытости. Имеются данные, заставляющие предположить, что пептид холецистокинин (ХЦК) вызывает эффект насыщения и участвует в регуляции пищевого поведения.

Анорексия часто наблюдается при заболеваниях пищеварительного тракта и печени. Например, она может предшествовать появлению желтухи при. гепа­тите или может быть важным симптомом при раке желудка. При заболеваниях кишечника анорексию следует четко дифференцировать от ситофобии, или боязни принимать пищу из-за последующего или сопутствующего еде развития чувства дискомфорта. При таких условиях аппетит может быть сохранным, но, несмотря на это, потребление пищи будет снижено. Ситофобия наблюдается, например, при региональном энтерите (особенно при частичной непроходимости кишечни­ка) или у больных, страдающих язвой желудка, после частичной или тотальной гастроэктомии.

Анорексия также может быть важным симптомом тяжелых внекишечных заболеваний. Например, выраженная анорексия может наблюдаться при тяжелой застойной сердечной недостаточности и часто бывает связана с интоксикацией сердечными гликозидами. Она может быть важным симптомом у больных, стра­дающих уремией, легочной недостаточностью и различными эндокринопатиями (например, гиперпаратиреозом, аддисоновой болезнью и гипофизарной кахек­сией). Анорексия также часто сопутствует психогенным нарушениям, таким как тревога или депрессия. Обсуждение вопроса о нервно-психической анорексии при­ведено в гл. 73.

Тошнота и рвота могут возникать независимо одна от другой, но обычно они так тесно связаны между собой, что их можно рассматривать совместно. Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт; обычно тошнота ощущается в горле или в эпигастральной области. Рвота озна­чает непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка; позывы на рвоту означают затрудненную ритмическую дыхательную активность, часто пред­шествующую рвоте. Чрезвычайно сильная «фонтанирующая» рвота представляет собой особую форму рвоты, имеющую специфическое значение, так как она мо­жет означать наличие повышенного внутричерепного давления.

Тошнота часто предшествует рвоте или сопутствует ей. Она обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигатель­ной функции двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сопутствующая рвоте тяже­лая тошнота часто служит признаком изменения активности вегетативной нерв­ной системы (особенно парасимпатической): бледность кожных покровов, повы­шенное потоотделение, обильное выделение слюны и наблюдаемая время от вре­мени взаимосвязь с гипотензией и брадикардией (вазовагальный синдром). При этом часто наблюдается и анорексия.

Вслед за продолжающейся в течение некоторого времени тошнотой и крат­ковременным периодом позывов на рвоту развивается последовательность непро­извольных висцеральных и соматических двигательных актов, приводящая к возникновению рвоты. Желудок играет в процессе развития рвоты сравнительно пассивную роль. Основное усилие выталкивания содержимого желудка обеспе­чивается мышцами живота. При расслаблении дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления из-за непроизвольного сокращения диафрагмы и брюшной стенки. Такое сокра­щение вместе с одновременно происходящим сокращением привратника желудка приводит к выталкиванию содержимого желудка в пищевод. Повышенное внут­риплевральное давление приводит к дальнейшему продвижению содержимого желудка из пищевода в полость рта. Изменение направления петальтики пищевода на обратное может играть роль в этом процессе. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвотного акта предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, в то время как рефлекторное закрытие голосо­вой щели и угнетение дыхания помогают предотвратить аспирацию содержимого желудка в легкие.

Упорная рецидивирующая рвота может оказать пагубное влияние на орга­низм различными путями. Рвотный акт, если он достаточно сильный и упорный, вследствие создающегося при этом высокого давления может привести к раз­рыву пищевода (синдром Бурхаве) или к линейным разрывам слизистой оболочки кардиальной части желудка, что вызовет желудочное кровотечение (синдром Мэллори—Вейса). Длительная рвота может привести к гипогидратации и утра­те некоторых компонентов желудочного сока (особенно соляной кислоты), что приведет к возникновению метаболического алкалоза, сопровождающегося гипо­калиемией. И наконец, при угнетенном состоянии центральной нервной системы (кома и т. д.) содержимое желудка может быть аспирировано в легкие, что делает возможным развитие аспирационного пневмонита.

Механизм рвоты.Рвотный акт находится под контролем двух функциональ­но различных центров, расположенных в продолговатом мозге: рвотного центра и хеморецепторной триггерной зоны. Эти центры расположены поблизости друг от друга .и от других центров ствола мозга, регулирующих вазомоторные и веге­тативные функции. Рвотный центр контролирует и объединяет в единое целое фактический рвотный акт. Он получает афферентные сигналы от кишечника и других частей тела, из выше расположенных кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха, и из триггерной хеморецепторной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висце­ральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

Хеморецепторная триггерная зона также расположена в продолговатом моз­ге, но она сама по себе не способна опосредовать рвотный акт. Активация этой зоны ведет к посылке эфферентных импульсов к расположенному в продолгова­том мозге рвотному центру, который в свою очередь вызывает рвотный акт. Дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне могут активиро­ваться различными раздражителями, включая лекарственные средства, такие как апоморфин и леводопа, после декарбоксилирования в дофамин.

Производные фенотиазина, такие как прохлорперазин и метоклопрамид, угнетают мозговые дофаминовые рецепторы и могут быть эффективны при лече­нии тошноты и рвоты. Метоклопрамид является прототипом селективных анта­гонистов дофамина, называемых замещенными бензамидами. В отличие от фенотиазинов, которые вызывают антихолинергические эффекты, метоклопрамид обла­дает сильным холинергическим действием. Такое его действие в сочетании с анта­гонизмом к дофамину сделало метоклопрамид полезным лекарственным средст­вом, равноценным или превосходящим такие препараты, как прохлорперазин, при лечении тошноты и рвоты. Его обычная доза при пероральном применении составляет 10 мг 4 раза в сутки. Метоклопрамид также содействует ускорению очистки пищевода, ускоряя опорожнение желудка и уменьшая время прохож­дения пищи по тонкой кишке. Метоклопрамид можно применять внутривенно в дозах от 1 до 3 мг/кг в качестве профилактического средства перед примене­нием сильнодействующих химиотерапевтических средств, например цисплатина.

Клиническая классификация.Тошнота и рвота являются обычными прояв­лениями органических и функциональных нарушений. Точные механизмы, за­пускающие рвотный акт при различных клинических состояниях, недостаточно ясны, что делает затруднительной их классификацию. Категории этих механиз­мов, упомянутые ниже, служат для иллюстрации некоторых из многих нарушений, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Многие острые состояния в брюшной полости, которые ведут к развитию «острого живота», сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота может наблюдать­ся при воспалении какого-либо внутреннего органа, как, например, при остром аппендиците или остром холецистите, непроходимости кишечника или остром перитоните ( гл. 5).

Тошнота и рвота могут иметь место при многих нарушениях, связанных с хроническим расстройством пищеварения ( гл. 33). Рвота может быть или самопроизвольной, или самовызываемой и может приводить к уменьшению симп­томов заболевания, как, например, при неосложненной пептической язве. Тош нота и рвота могут сопутствовать растяжению живота и болям, наблюдаемым при синдромах, связанных с аэрофагией. У больных, страдающих хроническим расстройством пищеварения, тошнота и рвота часто могут провоцироваться упо­треблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи), хотя причины этого недостаточно ясны.

Острые, системные инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, особенно у маленьких детей, часто сопровождаются рвотой -и тяжелой диареей. Механизм, посредством которого инфицирование удаленных от пищеварительного тракта органов вызывает эти проявления, неясен. Вирусное, бактериальное и паразитар­ное инфицирование пищеварительного тракта может сопровождаться тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Тяжелая тошнота и рвота могут быть выраженными при вирусном гепатите, даже до развития желтухи.

Заболевания центральной нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой, часто даже фонтани­рующей. Таким образом, отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, острой гидроцефалией, опухолями и т. д., может осложняться рво­той. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей, которые лежат в основе головокружения, довольно часто сопровождаются рвотой и тош­нотой с позывами к рвоте. Острый лабиринтит и болезнь Меньера могут слу­жить примерами таких нарушений. Головные боли по типу мигрени, диабетиче­ские кризы и острый менингит служат дополнительными примерами таких со­стояний нервной системы, которые могут привести к развитию рвоты. В реак­тивной фазе гипотензии, сопровождающейся обмороком, также возможны тош­нота и рвота.

Тяжелая тошнота и рвота могут наблюдаться при остром инфракте миокар­да, особенно при его локализации в задней стенке левого желудочка. Тошнота и рвота могут иметь место также при застойной сердечной недостаточности, возможно, в связи с застоем крови в печени. Следует всегда иметь в виду, что у кардиологических больных эти симптомы могут быть обусловлены лекарствен­ными средствами (например, опиатами или препаратами наперстянки).

Тошнота и рвота обычно сопутствуют тяжелым эндокринным заболеваниям, включая диабетический ацидоз и недостаточность надпочечников, особенно при адреналовых кризах. Утренняя тошнота на ранних сроках беременности явля­ется еще одним примером взаимосвязи тошноты и рвоты с гормональными из­менениями.

К числу побочных эффектов многих лекарственных средств и химиопрепаратов также относятся тошнота и рвота. В, некоторых случаях это обусловлено раздражением желудка, которое стимулирует расположенный в продолговатом мозге рвотный центр. Проглатывание какого-либо токсина (например, пищевые отравления) также может вызвать развитие острой рвоты.

Психогенная рвота означает рвоту, которая может развиться как часть какого-либо эмоционального расстройства на преходящей основе или сохранять­ся более упорно как часть психического расстройства. Тщательное наблюдение обычно позволяет обнаружить, что это состояние является скорее срыгиванием, чем рвотой, и потеря массы тела может совершенно не соответствовать описанию больным частоты и тяжести отмечающейся у него рвоты. Как описано в гл. 73, нервно-психическая анорексия представляет собой эмоциональное расстройство, которое может быть связано не только с анорексией, но и с рвотой. Часто у больных, страдающих эмоциональными расстройствами и рвотой, сохраняется относительно нормальное состояние питания, так как при рвоте утрачивается сравнительно небольшое количество проглоченной пищи.

Дифференциальная диагностика.Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может .происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

Временная взаимосвязь между рвотой и приемом пищи может быть полез­ным диагностическим признаком. Рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности и при уремии. Алкоголь­ный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота). Рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита. С другой стороны, рвота, возникаю­щая через 4—6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбро­сом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непрохо­димости привратника). Однако при задержке пищи в желудке рвота может раз­виваться и в более ранние сроки (30—90 мин) после приема пищи.

Характер рвотных масс помогает поставить диагноз. Если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обуслов­лена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка. Гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содер­жимое кишечника. Такая рвота может наблюдаться при непроходимости в ниж­них отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного сви­ща. При длительной рвоте, в содержимом желудка часто путствует желчь. Это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве. В последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы. Наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пище­вода, желудка или двенадцатиперстной кишки.