ГЛАВА 33. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Лоуренс С. Фридман, Курт Дж. Иссельбахер (Lawrence S. Friedman, Kurt J. Issel backer)

Нарушение процессов пищеварения, или диспепсия, — это термин, который часто употребляют больные для описания различных симптомов, обычно воспри­нимаемых как недомогание, связанное с приемом пищи. Этот термин неспецифи­ческий, и он может иметь разный смысл для больного и для врача. Поэтому, имея дело с больным, страдающим расстройством пищеварения, врачу прежде всего следует добиться от больного точного описания своего состояния. Некото­рые больные под расстройством пищеварения понимают ощущение болезненности в области живота, чувство распирания желудка или изжогу. Другие больные мо­гут использовать этот термин для описания чувства переполнения желудка или неопределенного ощущения, что у них нарушен естественный процесс пищеваре­ния. Иногда этим термином характеризуют такие состояния, как отрыжка, ощу­щение чрезмерного газообразования в кишечнике или метеоризм. Эти состояния рассматриваются в настоящей главе. В других главах обсуждаются тесно свя­занные с ними симптомы, такие как дисфагия, анорексия, тошнота и рвота ( гл. 32 и 34).

После того как врач установит, что именно имеет в виду больной под тер­мином «расстройство пищеварения», следует выяснить: 1) локализацию и про­должительность ощущения больным дискомфорта, 2) взаимосвязь времени по­явления отмечаемых больным симптомов расстройства пищеварения с временем приема пищи и 3) возможную связь этих симптомов с употреблением опреде­ленных пищевых продуктов (например, молока, жирной пищи) или лекарственных средств.

Расстройство пищеварения может развиться в сочетании с заболеваниями пищеварительного тракта или патологическими состояниями других систем орга­нов. В результате систематического клинического и лабораторного исследований часто можно выявить поддающиеся определению патологические процессы, от­ветственные за симптомы, характерные для данного случая расстройства пище­варения. Однако нередко не удается установить четкую этиологию описываемых больным расстройств. Такие случаи часто обозначают как «функциональное рас­стройство пищеварения», подразумевая, что в основе этого состояния лежат психосоматические факторы. Хотя ясно, что психологические факторы действи­тельно могут привести к появлению симптомов расстройства пищеварения, все же определение «функциональное расстройство пищеварения» редко можно рассмат­ривать в качестве удовлетворительного объяснения. Кроме того, на основании результатов электрофизиологических исследований кишечника становится оче­видным, что в некоторых случаях функциональное расстройство пищеварения может развиться в результате тонких нарушений сократительной функции пище­варительного тракта. Действительно, у некоторых больных, страдающих функ­циональным расстройством пищеварения, имеются также и другие характерные признаки синдрома раздражения кишечника, позволяющие предположить наличие диффузного нарушения сократительной функции пищеварительного тракта ( гл. 239).

Характер боли.Тщательное выяснение характера боли может дать врачу важную диагностическую информацию. Истинные висцеральные абдоминальные боли передаются висцеральными афферентными нервами, которые сопутствуют висцеральным симпатическим проводящим путям ( гл. 5). Висцеральную боль обычно описывают как тупую, постоянную по своему характеру боль с диффуз­ным распространением по средней линии живота или же как ощущение пере­полнения или растяжения желудка. Локализация чувства дискомфорта обычно соответствует сегментарному уровню иннервации пораженного органа. Абдоми­нальную висцеральную боль можно вызвать экспериментально путем искусствен­ного увеличения давления в полом органе. Обычно такая боль возникает в ре­зультате растяжения или чрезмерного сжатия мышц полого органа. Воспаление обычно, снижает порог чувствительности боли, вызванной такими раздражи­телями.

Висцеральную боль при расстройстве пищеварения следует отличать от острой, локальной по своему характеру боли, возникающей в результате острых процессов в брюшной полости, затрагивающих брюшину. В отличие от истинной висцеральной боли эта боль распространяется по спинномозговым афферентным нервам.

Ввиду того что истинная висцеральная абдоминальная боль имеет диффуз­ный характер, основным ключом к пониманию вызвавшей ее причины служит локализация этой боли и соответствующего сегментарного уровня иннервации; однако при рассмотрении какого-либо конкретного сегментарного участка не­возможно определить, какой именно из нескольких внутренних органов, иннервирующихся данным сегментом, является источником боли (табл. 33-1). При этом полезно знать следующие правила, уже описанные в гл. 5: загрудинная боль, вызванная поражениями пищеварительного тракта, обычно возникает при заболевании пищевода или области кардиального отдела желудка. Поскольку боль, ощущаемая в этой области, часто бывает связана с заболеваниями сердца, необходимо тщательно рассмотреть вероятность такого заболевания и убедиться в его отсутствии. Боль в эпигастральной области обычно возникает при пора­жениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных протоков или поджелу­дочной железы. (Эпигастральная область часто является и местом локализации «функциональной» боли.) По мере того как патологические процессы в желчных путях или в поджелудочной железе становятся более интенсивными, боль может сместиться в бок и локализоваться в типичном месте, например, боль, вызванная заболеванием желчных .путей,—в области правого верхнего квадранта живота и у верхушки лопатки, а боль, вызванная заболеванием поджелудочной желе­зы, — в левом верхнем квадранте живота и в левой части спины. Боль вокруг пупка обычно бывает связана с заболеваниями тонкой кишки. Боль ниже пупка часто вызывается аппендицитом, заболеваниями толстой кишки или органов малого таза.

Таблица 33-1. Классификация висцеральных болей и примеры заболеваний, часто поражающих определенный орган

Временные взаимосвязи. Тщательное рассмотрение временных взаимосвязей симптомов у больного часто дает дополнительную информацию для постановки диагноза. Важно установить, путствуют ли эти взаимосвязи у больного постоянно (т. е. на протяжении больших промежутков времени, непре­рывно), как это может происходить, например, при инфильтрирующем раке желудка, или же они являются перемежающимися, как при остром гастрите или при желчной колике. Симптомы могут иметь каждодневный характер, как в слу­чае рефлюкс-эзофагита, при котором боль часто возникает ночью и в положении лежа. Боль, которая заставляет больного пробуждаться от глубокого сна, раз­вивается чаще всего при язве двенадцатиперстной кишки. Иногда симптомы носят сезонный характер, как при пептической язве желудка, при которой неко­торые больные испытывают больший дискомфорт весной и осенью, чем в другие времена года.

Еще одним полезным диагностическим признаком является взаимосвязь боли с приемом пищи. Возникновение болей вскоре после приема пищи говорит о за­болевании пищевода, остром гастрите или раке желудка. Появление симптомов расстройства пищеварения в отдаленные сроки после приема пищи (т. е. через несколько часов) может отражать неадекватное опорожнение желудка (как в случае закупорки выхода из желудка, так и при атонии желудка) или наличие язвы. желудка, при которой боль возникает в результате воздействия на изъязв­ленную слизистую оболочку соляной кислоты, секретируемой желудком и не нейт­рализованной пищей. И наоборот, исчезновение боли после приема пищи или антацидных средств характерно для язвы двенадцатиперстной кишки и объясня­ется предположительно нейтрализацией кислоты. Расстройство пищеварения в отдаленные сроки после приема пищи может быть также результатом нарушения процессов пищеварения и абсорбции, как это имеет место при нарушении функ­ции поджелудочной железы.

Важно помнить, что описанные выше характетики боли и взаимосвязи симптомов с временем приема пищи отражают обобщенные данные и что многие реальные случаи не укладываются в классические и учебные схемы. Например, хотя боль, ограниченная правым верхним квадрантом живота, часто вызывается заболеванием желчного пузыря, около половины страдающих этим заболеванием больных испытывают боль только в эпигастральной области. Аналогично у одних больных, страдающих пептической язвой желудка, боль не проходит после при­ема антацидных средств, в то время как у других больных, страдающих функ­циональным расстройством пищеварения и даже раком желудка, прием анта­цидных средств снимает боль.

Изжога — это ощущение тепла или жжения, локализующегося за грудиной или в верхней части эпигастральной области и иррадиирующего в область шеи, а иногда в предплечье. Случающаяся время от времени изжога распространена и среди здоровых людей, но часто возникающая и сильно выраженная изжога обычно является проявлением дисфункции пищевода. Изжога может быть результатом нарушения двигательной активности или растяжения пищевода, за­броса кислоты или желчи в пищевод или непосредственного раздражения сли­зистой оболочки пищевода (эзофагит).

Изжога чаще всего бывает связана с гастроэзофагальным рефлюксом ( гл. 234). В этом случае изжога развивается после обильного приема пищи, при наклоне или сгибании корпуса, или когда больной находится в положении лежа на спине. Она может сопровождаться самопроизвольным появлением во рту жидкости, которая может быть солоноватой («кислая отрыжка»), кислой (содержимое желудка) или горькой, имеющей зеленый или желтый цвет (желчь). Изжога может возникать после употребления определенных пищевых продуктов (например, соки цитрусовых) или лекарственных средств (например, алкоголь и ацетилсалициловая кислота). Обычно изжогу удается смягчить сразу (хотя бы временно) приемом антацидных средств.

Изжога может возникать и в отсутствие видимых патологических состояний или нарушений двигательной функции. В этом случае она часто сопровождается аэрофагией, которая может отражать попытку больного облегчить чувство дис­комфорта, и часто ее относят на счет психологических факторов из-за отсутствия другого объяснения.

У некоторых больных специфические пищевые продукты или виды пищевых продуктов, по-видимому, вызывают развитие расстройства пищеварения. Тща­тельное документирование признаков такой взаимосвязи иногда оказывает боль­шую помощь в прояснении этиологического диагноза.

Некоторые пищевые продукты плохо переносятся из-за их консистенции. Больные, страдающие сужением пищевода или раком пищевода, могут хорошо переносить жидкую пищу, но испытывать дискомфорт (особенно в загрудинной области) после употребления твердых пищевых продуктов ( гл. 234). Опре­деленные пищевые продукты могут плохо переноситься из-за нарушения про­цессов кишечного пищеварения или абсорбции. Это состояние может развиться после употребления жирной пищи у больных, страдающих заболеваниями под­желудочной железы или желчных протоков. Плоды цитрусовых, обладающие сравнительно низкой рН, часто провоцируют появление симптомов у больных, страдающих пептической язвенной болезнью или пептическим эзофагитом.

Некоторые больные могут обладать врожденной или приобретенной недо­статочностью специфического фермента, необходимого для кишечной абсорбции определенного пищевого продукта, или же этот фермент может совсем отсутст­вовать у них. Одним из примеров таких состояний является дефицит лактазы, фермента слизистой оболочки кишечника, который катализирует гидролиз лакто­зы. У лиц, страдающих дефицитом лактазы, употребление молока (которое со­держит лактозу) приводит к развитию спазмов в животе, вздутию живота, диарее и метеоризму ( гл. 237). Определенные вещества могут вызвать также раз­витие тяжелых системных поражений из-за наличия у больного биохимических дефектов, которые делают эти вещества особенно опасными для больного. При­мером таких состояний является непереносимость галактозы у лиц, страдающих галактоземией ( гл. 314).

Существует целый ряд других состояний, при которых плохо переносятся те или иные пищевые продукты. Например, некоторые пищевые продукты могут вызывать развитие аллергических реакций, наличие которых следует предпола­гать в тех случаях, когда симптомы появляются сразу после употребления конкретного пищевого продукта, рецидивируют при проведении провокационной пробы и сопровождаются другими признаками аллергической реакции, такими как отек губ, крапивница, отек Квинке, астма и, в редких случаях, анафилакти­ческий шок. Иные пищевые продукты могут оказывать токсическое воздействие на кишечник у лиц, обладающих повышенной чувствительностью к этим продук­там (например, к глютену у больных, страдающих глютеновой болезнью).

Описанные выше механизмы не объясняют большинства клинических ситуа­ций, при которых расстройство пищеварения связано с употреблением специфи­ческих пищевых продуктов. Например, в анамнезе лиц, страдающих расстрой­ством пищеварения, часто отмечается непереносимость или невозможность упо­требления жирной или острой пищи. Однако механизмы, лежащие в основе воз­никновения этих симптомов, в таких обстоятельствах все еще остаются неясными.

Ряд распространенных клинических синдромов, которые больной может опи­сывать как расстройство пищеварения, по-видимому, связаны с повышенным газообразованием или чрезмерной чувствительностью кишечника к газам.

Аэрофагия. Можно наблюдать, что у больных, жалующихся на хро­ническую, повторную отрыжку, каждому акту отрыгивания предшествует загла­тывание воздуха, большой объем которого проходит только часть пути вниз по пищеводу, а затем отрыгивается. Таким образом, чрезмерно интенсивная от­рыжка возникает в результате аэрофагии (заглатывание воздуха), а не из-за по­вышенного газообразования в желудке или в кишечнике. Незначительная сте­пень аэрофагии имеет место и у здоровых людей, но некоторые лица заглаты­вают чрезмерное количество воздуха из-за хронического состояния беспокойства, быстрого поглощения пищи, употребления газированных напитков, жевания ре­зинки, затекания выделений в носоглотку или из-за плохо подогнанных зубных протезов. Вследствие того что отрыжка, которая следует за аэрофагией, может дать больному временное чувство облегчения, может образоваться порочный круг заглатывания воздуха с последующей отрыжкой.

Приблизительно от 20 до 60% газа, находящегося в кишечнике, прихо­дится на долю заглатываемого воздуха. Поскольку только азот и кислород при­сутствуют в атмосфере в значительных концентрациях и поскольку эти газы не продуцируются в пищеварительном тракте, выявление этих газов при хроматографическом исследовании взятого из кишечника газа указывает на то, что источником их проникновения туда должен являться заглатываемый воздух. Не отрыгнутая часть проглоченного воздуха попадает в желудок и в кишечник. Накопление воздуха в желудке может вызвать ощущение его переполнения и растяжения после приема пищи, а при рентгенологическом исследовании брюш­ной полости выявляется большое количество" воздуха в области дна желудка. Этот комплекс симптомов, определяемый как синдром желудочного пузыря, мо­жет развиться, когда больной лежит на спине после обильного приема пищи, так что находящийся в желудке воздух оказывается загнанным в ловушку ниже места соединения пищевода с желудком давлением расположенной над ним жидкости, и этот воздух невозможно отрыгнуть. Острое растяжение желудка проглоченным воздухом иногда может вызвать появление острых болей, которые могут имитировать стенокардию. Та часть проглоченного воздуха, которой уда­лось пройти дальше через желудок, может вызвать диффузное вздутие живота или оказаться в ловушке в селезеночном изгибе толстой кишки. Последнее со­стояние, известное как синдром левого изгиба-ободочной кишки, характеризу­ется ощущением переполнения и распирания в левом верхнем квадранте жи­вота, иррадиирующим в левую половину грудной клетки. Облегчение боли часто следует за дефекацией или выделением газов из кишечника. Диагноз этого синдрома можно предположить при выявлении тимпанического звука при пер­куссии самой верхней части левой половины живота во время физикального обследования больного или большого количества воздуха в области селезеноч­ного изгиба толстой кишки при рентгенологическом исследовании полости жи­вота.

Газообразование, вздутие живота и метеоризм. Несмот­ря на широко распространенное мнение о том, что диффузная боль в животе и вздутие живота часто вызываются скоплением чрезмерного количества газа в кишечнике, проведенные с применением метода смывания кишечного газа ис­следования заставляют предположить, что у больных, жалующихся на скопление чрезмерного количества газа, на самом деле в, кишечнике имеются нормальные объемы газа. Первоначальным нарушением, вызывающим функциональное взду­тие живота и боль у таких лиц, по-видимому, является нарушение двигательной активности кишечника, которое и приводит к тому, что больной ощущает боль при таком объеме кишечного газа, который спокойно переносится здоровыми людьми. В иных случаях, наоборот, двигательная активность кишечника может быть нормальной, но повышается чувствительность к импульсам, поступающим от пищеварительного тракта.

Основным источником продуцирования кишечного газа является фермента­тивное действие кишечных бактерий на углеводы и белки в просвете кишечника. В норме распространение этих бактерий ограничивается толстой кишкой, а ос­новными газами, образующимися в кишечнике, являются углекислый газ и во­дород в дополнение к незначительному количеству зловонных газов, которые и придают выделяемым из кишечника газам их характерный запах. В верхних отделах тонкого кишечника также происходит процесс образования СО₂, когда соляная кислота из желудка или поступившие с пищей жирные кислоты нейтра­лизуются бикарбонатом. (Этим отчасти можно объяснить расстройство пище­варения, связанное с употреблением жирной пищи.) В дополнение к этому, приблизительно у 1/3 взрослого населения происходит образование заметного количества метана в толстом кишечнике; эта особенность, по-видимому, явля­ется семейной чертой, не связанной с расстройством пищеварения. Увеличение газообразования в просвете кишки, приводящее к растяжению брюшной полости, вздутию живота и метеоризму, происходит после употребления определенных пищевых продуктов, таких как плоды бобовых и некоторые крупы, содержащие значительное количество неабсорбируемых углеводов, попадающих в толстый кишечник, где они служат субстратом для газообразования в результате жизне­деятельности содержащихся в толстой кишке бактерий. Наиболее детально из таких пищевых продуктов изучены бобы, которые содержат олигосахариды — стахиозу и рафинозу, которые не расщепляются ферментами слизистой оболочки тонкой кишки. Как отмечалось выше, повышенное газообразование в просвете кишечника может происходить также у больных, состояние которых характери зуется нарушениями всасывания углеводов, например лактозы, обусловленное дефицитом лактазы в пищеварительном тракте. Патологическая бактериальная колонизация тонкого кишечника (синдром чрезмерно быстрого роста бактерий) или инфицирование ее Lamblia intestinalis также могут вызвать увеличение газообразования в просвете кишки, приводящее к вздутию живота, возникнове­нию боли, развитию диареи и метеоризма.

Ряд заболеваний, локализующихся вне пределов пищеварительного тракта, могут вызвать расстройство пищеварения с помощью механизмов, которые еще недостаточно понятны. Например, жалобы на расстройство пищеварения могут путствовать при застойной сердечной недостаточности, туберкулезе легких, опухолевых заболеваниях и уремии. Кроме того, ряд лекарственных средств, таких как аспирин, нестероидные противовоспалительные средства и кортико­стероиды, могут вызвать появление симптомов расстройства пищеварения вслед­ствие их ульцерогенных свойств.

Расстройство пищеварения представляет собой трудную диагностическую задачу вследствие неспецифического характера его проявлений. Основой для оценки расстройства пищеварения является получение ясного и детального опи­сания специфических симптомов и особенно выяснение того, что именно подра­зумевает больной под термином «расстройство пищеварения». Необходимо вы­яснить характер недомогания, частоту и время его возникновения, его взаимо­связь с приемом пищи и ее особенностями, а также конкретные обстоятельства, приводящие к обострению или облегчению симптомов. Следует установить, при­сутствуют ли у больного сопутствующие кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота, аномальные особенности функционирования кишечника, диарея, стеаторея и мелена; необходимо оценить состояние питания, аппетит и наличие изме­нений массы тела. Тщательно собранный анамнез должен включать в себя и оцен­ку общего состояния здоровья пациента, включая возможное наличие заболева­ний, локализованных вне пищеварительного тракта, которые могут вызвать рас­стройства пищеварения. Очень важна тщательная оценка психологических фак­торов, поскольку они часто играют этиологическую или предрасполагающую роль в возникших у больного проблемах; особенно следует обратить внимание на такие факторы, как тревога, депрессия и истерия ( гл. 11).

Физикальное обследование редко позволяет установить точный диагноз, но оно может оказаться полезным для выявления заболеваний других систем орга­нов, которые могут влиять на функцию пищеварения (например, застойная сер­дечная недостаточность). Необходимо оценить стул больного по внешнему виду и для выявления наличия в нем крови.

Показания к проведению дополнительных диагностических исследований зависят от конкретного характера жалоб больного и его возраста (больных старшего возраста чаще беспокоят мысли о злокачественных опухолях в пище­варительном тракте). Причины боли в животе можно попытаться установить при помощи рентгенологических исследований пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, -поджелудочной железы и желчных протоков. Могут оказаться полезными или даже необходимыми и эзофагогастроскопия, эндоскопическая холангиопанкреатография, ректороманоскопия или колоноскопия. С другой сто­роны, маловероятно, что проведение рутинных диагностических исследований у больных, страдающих болями в эпигастральной области (типичны для язвенной болезни желудка), выявит наличие тяжелых заболеваний (например, рака же­лудка), и такие исследования часто дают отрицательный результат; поэтому, прежде чем начинать дополнительные диагностические исследования, может ока­заться полезной эмпирическая попытка назначения антацидных средств или, возможно, лекарственных средств, блокирующих Н₂-рецепторы. В отношении лиц, жалующихся на стойкую отрыжку, простая демонстрация того, что заглатывание воздуха воспроизводит беспокоящие их симптомы, может оказаться достаточной для подтверждения диагноза и будет способствовать преодолению больным этой привычки. Больных, жалующихся на чрезмерное газообразование, метеоризм, вздутие и растяжение живота, следует тщательно расспросить относительно их диетических предпочтений и взаимосвязи симптомов с употреблением конкретных пищевых продуктов. В некоторых случаях попеременное исключение из диеты и временное возвращение определенных пищевых продуктов (например, молока) может подтвердить роль этих продуктов в развитии симптомов у больного. В дру­гих случаях для постановки диагноза могут оказаться полезными такие про­цедуры, как исследование кала на наличие в нем жира, мышечных волокон и паразитов (таких как Lamblia intestinalis), дыхательные тесты для выявления нарушения всасывания углеводов и исследования двигательной активности ки­шечника.

Даже после завершения тщательных диагностических исследований во мно­гих случаях может оказаться, что развитию расстройства пищеварения у боль­ного не удается найти ясного объяснения. Некоторые из случаев расстройства пищеварения являются психогенными, и тогда эффективными могут оказаться соответствующие психиатрические воздействия. Другие случаи этих расстройств обусловлены тонкими физиологическими нарушениями, которые невозможно вы­явить с помощью существующих в настоящее время диагностических методов. В некоторых из таких случаев может оказаться полезным эмпирическое назна­чение антагонистов дофамина, таких как метоклопрамид, который усиливает двигательную активность пищеварительного тракта. Иные случаи соответствуют ранним стадиям процессов развития действительно имеющегося заболевания, и эти процессы могут быть выявлены традиционными методами только на более поздних стадиях развития. Поэтому окончательная оценка расстройства пище­варения требует от проводящего обследование врача предельной степени усер­дия, чуткости и участия.