ГЛАВА 32. ДИСФАГИЯ

Радж К. Гол (Raj К. Goyal)

Дисфагия определяется как ощущение «застревания» или препятствие про­хождению пищи через полость рта, глотку или пищевод.

Дисфагию следует отличать от других симптомов, связанных с глотанием. Афагия означает полную закупорку пищевода, которая обычно бывает обуслов­лена заклиниванием в пищеводе пищевого комка и требует неотложного меди­цинского вмешательства. Затруднение при попытке начать глотание происходит при нарушениях принудительной фазы глотания. Однако, начавшись, акт гло­тания завершается нормально. Одинофагия означает болезненное глотание. Часто одинофагия и дисфагия развиваются одновременно. Globus hystericus — это кажущееся ощущение того, что в горле застрял комок. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. Фагофобия означает страх глотания, а при заболевании истерией, бешенством, столбняком и параличом глотки может возникнуть обусловленный страхом аспирации отказ от глотания. К отказу от глотания могут привести и болезненные воспалитель­ные нарушения, которые вызывают одинофагию. Некоторые больные могут ощу­щать процесс прохождения пищи вниз по пищеводу. Однако такая чувствитель­ность пищевода не связана с застреванием пищи в пищеводе или с его заку­поркой. С дисфагией не следует, путать и ощущение переполнения в эпигастраль­ной области, возникающее после приема пищи или после заглатывания воздуха.

Физиология глотания.Процесс глотания начинается с принудительной (ро­товой) фазы, во время которой комок пищи проталкивается в заднюю часть глотки. Этот пищевой комок активирует расположенные в ротоглотке чувстви­тельные рецепторы, которые инициируют начало самопроизвольной (глоточной и эзофагальной) фазы, или глотательный рефлекс. Глотательный рефлекс пред­ставляет собой сложную последовательность событий, которые предназначены для продвижения пищи через глотку и пищевод и предотвращения ее попадания в дыхательные пути. В то же самое время, когда пищевой комок проталкивается языком кзади, гортань выполняет движение кпереди, и верхний эзофагальный сфинктер открывает просвет пищевода. По мере продвижения пищевого комка внутрь глотки сокращение верхнего сфинктера глотки на фоне сократившегося мягкого неба инициирует быстро распространяющиеся книзу петальтические сокращения, продвигающие пищевой комок через глотку и пищевод. Нижний эзофагальный сфинктер открывает просвет пищевода в тот момент, когда пища попадает в пищевод, и держит пищевод открытым до тех пор, пока петаль­тическое сокращение не продвинет пищевой комок в желудок. Петальтиче­ские сокращения, возникающие в ответ на глотание, охватывают все глотатель­ные каналы и называются первичной петальтикой. Локальное растяжение пищевода пищей активирует интрамуральные рефлексы в гладких мышцах, в ре­зультате чего возникает вторичная петальтика, ограниченная нижним отделом пищевода. Третичные сокращения не являются петальтическими, так как они происходят одновременно в длинном сегменте пищевода. Третичные сокращения могут возникнуть в ответ на глотание или на растяжение пищевода пищей, но они могут развиться и самопроизвольно.

Патофизиология дисфагии.Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от: 1) размеров проглоченного пищевого комка; 2) диаметра просвета глотательного канала; 3) петальтического сокращения и 4) угнетения глотательного центра, которое включает в себя нормальное рас­слабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угне­тение стойких сокращений, в теле пищевода, обусловленных, например, непо­средственно предшествующим глотанием. Дисфагия, вызванная слишком боль­шим размером пищевого комка или сужением просвета, называется механиче­ской дисфагией, в то время как дисфагия, обусловленная, некоординированными или слишком слабыми петальтическими сокращениями или же угнетением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия. Механическая дисфагия может быть вы звана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним су­жением или наружным сдавливанием просвета. У взрослого человека пищевод может растягиваться до диаметра просвета, превышающего 4 см, благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растя­нуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия; а в тех случаях, когда пищевод не может растянуться до диаметра просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет путствовать всегда. Повреждения, расположенные по всей окружности пищевода, вызывают дисфагию чаще, чем эксцентрические по­вреждения. Эксцентрические доброкачественные опухоли и повреждения, вызы­вающие наружное сдавливание, приводят к развитию дисфагии лишь в редких случаях. Причины развития механической дисфагии приведены в табл. 32-1. Частыми причинами ее развития являются рак, пептические и другие доброкаче­ственные стриктуры и нижнее пищеводное кольцо.

Двигательная дисфагия. Двигательная дисфагия может возник­нуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении пе­тальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями глад­ких или скелетных мышц пищевода.

Заболевания скелетных мышц затрагивают глотку, верхний сфинктер пи­щевода и верхнюю часть пищевода. Эти поперечно-полосатые мышцы иннервируются соматическим компонентом блуждающего нерва, причем соматические клетки нижних мотонейронов локализуются в двойном ядре. Эти нейроны явля­ются холинергическими и возбуждающими и представляют собой единственный определяющий фактор мышечной активности. Петальтика в сегменте ске­летных мышц обусловлена последовательной центральной активацией нейронов, иннервирующих мышцы на различных уровнях. Двигательная дисфагия глотки развивается вследствие нервно-мышечных нарушений, вызывающих паралич мышц, одновременные непетальтические сокращения или препятствия откры­тию просвета пищевода верхним сфинктером. Нарушение открытия просвета пищевода верхним сфинктером вызывается параличом подбородочно-подъязычной и других расположенных выше подъязычных мышц или же неосуществлени­ем угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцы. Поскольку каждая сторона глотки иннервируется ипсилатеральными нервами, повреждение мотонейронов только на одной стороне ведет к одностороннему параличу глотки. Хотя поражения скелетной мышцы затрагивают и верхнюю часть пищевода, клинические проявления нарушения функции глотки обычно маскируют про­явления поражения пищевода.

Заболевания сегмента гладких мышц затрагивают нижнюю часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. Эти гладкие мышцы иннервируются парасимпати­ческими компонентами преганглионарных волокон блуждающего нерва и постганглионарными нехолинергическими нейронами ганглия мышечной оболочки кишечника. Эти нервы оказывают преимущественно тормозящее воздействие на нижний сфинктер пищевода и вызывают его угнетение, за которым следует со­кращение тела пищевода. Петальтика в этом сегменте обусловлена нервно-мышечными механизмами, действующими в самой стенке пищевода. Дисфагия развивается в тех случаях, когда петальтические сокращения слабы или же происходят одновременные непетальтические сокращения, а также, если утра­чивается способность нижнего сфинктера к нормальному открытию просвета пищевода. Утрата сократительной способности происходит вследствие мышечной слабости (как при склеродермии) или из-за дефицита нейронов в мышечной оболочке кишечника (как при ахалазии). Причина одновременного начала со­кращений, типичного при диффузном спазме пищевода, еще не выяснена. Нару­шение глотательного угнетения нижнего сфинктера пищевода связано с повреж­дением нервов, угнетающих сфинктер, и является основной причиной дисфагии при ахалазии.

Причины двигательной дисфагии приведены в табл. 32-2. Наиболее важными из них являются ахалазия, диффузный спазм пищевода и связанные с ним на­рушения двигательной функции, паралич глотки, ахалазия, связанная с неосу­ществлением угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцей, и склеродермия пищевода.

Анамнез. Анамнез может обеспечить постановку правильного диагноза более чем у 80% больных. Тип употребляемой пищи, вызывающей дисфагию, дает полезную информацию. За­труднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь уж сильно. Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный участок, выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета дис­фагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В отли­чие от этого на дыхательную дисфагию, обусловленную ахалазией и диффузным спазмом пищевода, одинаково влияет употребление как твердой, так и жидкой пищи с самого начала заболевания. Больные, страдающие склеродермией, под­вержены развитию дисфагии при употреблении твердой пищи, не связанному с положением тела, в то время как при употреблении жидкой пищи дисфагия наблюдается у них в положении лежа, но отсутствует при вертикальном поло­жении тела. В случае развития пептических стриктур у таких больных дисфагия приобретает более стойкий характер.

Таблица 32 1. Причины развития механической дисфагии

I.Связанные с изменением просвета канала

Слишком большой размер пищевого комка Инородное тело

П. Внутреннее сужение

Воспалительное состояние, вызывающее отек и опухание

1. Стоматит

2. Фарингит, эпиглоттит

3. Эзофагит (например, вирусный, кандидозный) Мембраны

1. Гортанная (синдром Пламмера — Винсона)

2. Пищеводная Нижнее пищеводное кольцо

1. Слизистое кольцо (кольцо Schatzki) Доброкачественные стриктуры

1. Пептическая

2. Вызванная действием щелочи или лекарственных средств

3. Воспалительная (болезнь Крона, кандидоз, буллезный эпидермолиз)

4. Ишемическая

5. Послеоперационная, постлучевая

6. Врожденная Злокачественные опухоли

1. Первичный рак а. Плоскоклеточный рак б. Аденокарцинома в. Карциносаркома г. Псевдосаркома д. Лимфома е. Меланома

2. Метастатический рак Доброкачественные опухоли

1. Лейомиома

2. Липома

3. Ангиома

4. Воспалительный фиброидный полип

5. Эпителиальная папиллома

III. Наружное сдавление

Шейный спондилит Остеофиты позвоночника Заглоточный абсцесс и массы Увеличение щитовидной железы Дивертикул Ценкера Сдавление сосудами

1. Аберрантная правая подключичная артерия

2. Праволежащая высокая аорта

3. Увеличение левого предсердия

4. Аневризма аорты

Массы, расположенные в заднем средостении Опухоль поджелудочной железы, панкреатит Гематома, развившаяся после ваготомии, и фиброз

Примечание. Некоторые поражения могут развиться в любых участках глота­тельных каналов, в то время как другие развиваются только в строго определенном месте.

Таблица 32-2. Причины развития двигательной (нервно-мышечной) дисфагии

I. Нарушения инициирования глотательного рефлекса

Поражения в ротовой полости и паралич языка Ротоглоточная анестезия Понижение слюноотделения

Повреждения чувствительных компонентов блуждающего нерва и языкоглоточных нервов

Повреждения глотательного центра

II. Поврежден и я скелетных мышц глотки и пищевода Мышечная слабость

1. Повреждение нижнего мотонейрона (бульбарный паралич) Повреждение сосудов головного мозга при несчастном случае Заболевание мотонейрона Полиомиелит Полиневрит

Амиотрофический боковой склероз Семейная вегетативная дисфункция

2. Нервно-мышечное поражение Миастения

3. Повреждение мышц Полимиозит Дерматомиозит

Миопатии (дистрофическая миотония, офтальмоплегическая миопатия)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Глотка и верхний отдел пищевода Бешенство

Синдром «оцепеневшего человека» Поражение экстрапирамидальных путей Повреждения верхнего мотонейрона (псевдобульбарный паралич)

2. Верхний сфинктер пищевода (ВСП)

Паралич надподъязычных мышц (те же самые причины, что и при параличе мышц глотки) Перстневидно-глоточная ахалазия

III. Повреждения гладких мышц пищевода

Паралич тела пищевода, обусловливающий слишком слабые сокращения

1. Склеродермия и родственные коллагенозы

2. Дистрофическая миотония

3. Метаболическая невромиопатия (амилоид, алкоголь? диабет?)

4. Ахалазия (классическая) Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Тело пищевода

Диффузный спазм пищевода

Ахалазия (выраженная)

Варианты диффузного спазма пищевода

2. Нижний сфинктер пищевода (НСП) Ахалазия

Первичная Вторичная

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) Рак

Лимфома

Синдром кишечной непроходимости Токсины и лекарственные средства Облучение Нижнее мышечное (сократительное) кольцо пищевода

Знание длительности и течения дисфагии может помочь в постановке диагно­за. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена какими-либо воспалительными процессами. Прогрессирующая дисфагия в течение от нескольких недель до нескольких месяцев заставляет предположить наличие рака пищевода. Эпизодически возникающая дисфагия при употреблении твердой пищи, отмечающаяся в течение нескольких лет, указывает на доброкачественное заболевание и характерна для нижнего пищеводного кольца.

Установление локализации дисфагии имеет диагностическую ценность в том случае, когда ее описывают как стеснение в области грудной клетки, где место локализации дисфагии обычно коррелирует с местом обструкции пищевода. Одна­ко ощущаемая больным локализация дисфагии в области шеи не имеет никакой диагностической ценности, поскольку поражения глотки, шейного отдела пищево­да и даже более низко расположенных участков пищевода могут быть причиной дисфагии, ощущаемой в. шее.

Сопутствующие симптомы имеют важное диагностическое значение. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются призна­ками паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища. Трахео­бронхиальная аспирация, не связанная с глотанием, может быть вторичной при наличии ахалазии, дивертикула Ценкера или желудочно-пищеводного рефлюкса. Резко выраженное снижение массы тела, не пропорциональное степени тяжести дисфагии, весьма характерно для рака пищевода. В случае, если дисфагии предшествует хрипота, первичное поражение обычно локализуется в гортани. Хрипота, возникающая после развития дисфагии, может указывать на вовлече­ние в процесс гортанного возвратного нерва посредством распространения рака пищевода за пределы стенок пищевода. Иногда хрипота может быть обусловлена ларингитом, вторичным по отношению к желудочно-пищеводному рефлюксу. Со­четание симптомов поражения гортани с дисфагией наблюдается и при различных нервно-мышечных нарушениях. Икота заставляет предположить поражение ди­стального отдела пищевода. Односторонние хрипы, сочетающиеся с дисфагией, указывают на процесс в средостении, поражающий пищевод и крупный бронх. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. Боль в области грудной клетки, сходная с болью, испытываемой при диффузных спаз­мах пищевода, может возникнуть и при острой афагии, обусловленной слишком большим пищевым комком. Наличие в анамнезе длительно существующей из­жоги и рефлюкса, предшествующих дисфагии, указывает на пептическую стрик­туру. Аналогично наличие в анамнезе длительной носожелудочной интубации, случаев проглатывания едких веществ, предшествующей лучевой терапии или сопутствующих кожно-слизистых заболеваний может указать на причину стрик­туры пищевода. Если у больного наблюдается одинофагия, следует предполо­жить наличие у него кандидозного или герпетического эзофагита, особенно у ослабленных больных раком или у больных, получающих иммунодепрессивную терапию.

Физикальное обследование. Физическое обследование имеет важ­ное значение при двигательной дисфагии, обусловленной поражением скелетных мышц, неврологическими заболеваниями и заболеваниями ротоглотки. Следует тщательно проверить, нет ли в дополнение к признакам генерализованного нервно-мышечного заболевания признаков бульбарного или псевдобульбарного пара­лича, к которым относятся дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка и гипер­активные сокращения челюстных мышц. Необходимо обследовать область шеи с целью убедиться в том, что отсутствуют увеличение щитовидной железы или спинальные нарушения. Тщательное обследование полости рта и глотки должно выявить поражения, которые могут препятствовать дальнейшему прохождению пищи из полости рта или пищевода из-за болей или обструкции. Изменения на коже или конечностях могут заставить предположить диагноз склеродермии и других коллагеновых заболеваний или кожно-слизистых заболеваний, таких как пузырчатка или врожденный буллезный эпидермолиз, которые способны вызы­вать поражение пищевода. Возможны признаки метастатического поражения лимфатических узлов и печени, а также легочные осложнения, обусловленные острой аспирационной пневмонией или хронической аспирацией содержимого желудка.

Диагностические методы. Дисфагия является одним из важных симптомов заболевания пищевода, и причина возникновения этого симптома должна быть четко установлена. Поэтому все больные с дисфагией подвергаются тщательному обследованию с целью установления конкретной причины ее разви­тия. Это особенно важно потому, что лечение зависит от лежащей в основе заболевания пищевода причины развития дисфагии. Основными диагностически­ми методами являются рентгенокинематографическое исследование с проглатыванием бария, эзофагогастроскопия с взятием биопсии и цитологическое исследование взятого материала, а также оценка сократительной способности пище­вода ( гл. 234).