ГЛАВА 354. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Р. К. Григгс, У. Г. Брэдли, Б. Т. Шахани (R. С. Griggs, W. С. Bradley, и. Т. Shahani)

Нервно-мышечные заболевания — это нарушения функции моторных (дви­гательных) единиц, а также чувствительных (сенсорных) и вегетативных перифе­рических нервов. Каждая моторная единица представлена:1) телом клетки моторного нейрона, локализующейся либо в переднем роге (для мышц, иннервируемых из спинного мозга) или в ядре черепного нерва (для лицевой, глазной и бульбарной мускулатуры);2) аксоном моторного нейрона в периферическом нерве;3) нервно-мышечным соединением и 4) мышечными волокнами, иннервируемыми моторным нейроном.

В сенсорном периферическом нерве различают:1) тело клетки сенсорного нейрона в ганглии заднего спинномозгового корешка;2) центральный аксон, входящий в спинной мозг в составе заднего корешка;3) дистальный аксон в периферическом нерве и 4) окончание (терминал) чувствительного нерва в коже, мышце, суставной капсуле и т. д. Вегетативные нервы представлены симпатическими и парасимпати­ческими. Симпатические преганглионарные волокна начинаются из тел клеток, ло­кализующихся в интермедиолатеральных столбах спинного мозга и вступающих в симпатические ганглии, из которых начинаются постганглионарные волокна, иннер­вирующие кровеносные сосуды и внутренние органы. Парасимпатические преганг­лионарные невроны локализуются в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга, а аксоны оканчиваются во внутренних органах, в которых располагаются постганглионарные нейроны и их нервные окончания.

Основными симптомами заболевания моторных единиц являются мышечная сла­бость, быстрая мышечная утомляемость, судороги, боли в мышцах и их напряженность. К симптомам поражения периферических нервов относятся также (в дополнение к вышесказанному) сниженная чувствительность (гипестезия или гипалгия), извра­щенная чувствительность (дизестезия) или болезненная чувствительность (парестезия) ( гл.18). Симптомы поражения вегетативной нервной системы включают посту­ральное (зависящее от положения тела) головокружение, функциональные расстрой­ства со стороны сердца, глаз и нарушения потоотделения.

Анамнез болезни

Мышечная слабость и быстрая утомляемость ( гл.15). Если мышечная слабость развивается постепенно, больной очень долго может ее не замечать. Это подчеркивает значимость известной аксиомы «признаки мышечной слабости пред­шествуют жалобам на нее». Свои жалобы больной может описывать как онемение мышц, мышца как бы мертвая, очень быстро утомляется. С другой стороны, жалобы на слабость могут быть результатом не столько нервно-мышечного расстройства, сколько общего, системного заболевания. У таких пациентов мышечная сила может оставаться нормальной или лишь незначительно снижаться, так как по сути имеется жалоба на потерю стеничности, снижение толерантности к физическим усилиям. Поэтому при обследовании больного с жалобами на мышечную слабость необходимо установить, идет ли речь об истинной мышечной слабости или это жалоба на общую слабость и астению. Если больной не может поддерживать обычную повседневную физическую активность, то скорее всего следует заподозрить истинную мышечную слабость. Это предположение подтверждается, если симптомы мышечной слабости переходят границы физиологической, нормальной индивидуальной вариа­бельности (например, у больного начинает двоиться в глазах, непроизвольно опу­скаются веки, он испытывает затруднения при глотании, у него происходит аспирация пищевых частиц или жидкости во время еды). И совсем другое дело, когда больной жалуется на то, что он не может поднять ту или другую вещь, не может ее нести или сдвинуть с места. Чтобы оценить течение болезни и выраженность мышечной слабости, пациента необходимо расспросить об изменениях его функциональных возможностей. Например, если начать сбор анамнеза с вопроса о функционировании нижних конечностей, нужно узнать, может ли больной самостоятельно подняться со стула или стульчика, или из положения на корточках; может ли подниматься или опускатья по лестнице; часто ли задевает при ходьбе окружающие предметы, спо­тыкается, падает. Вопрос о вовлеченности в процесс мышц проясняется, когда больной отвечает, испытывает ли он трудности в положении сидя. О возможностях рук можно судить по тому, не трудно ли больному мыть волосы во время купания, открывать банки, застегивать пуговицы или ставить те или иные предметы на полку.

Выявление отклонений в чувствительной сфере ( гл.18 и 355). Симптомы сенсорных расстройств обычно предполагают заболевание периферической нервной системы, однако также, как и жалобы на слабость, расстройства чувствительности могут сопровождать неврологические поражения на любом уровне нервной системы. Характетика и локализация сенсорных симптомов при различных периферических неврологических синдромах и заболеваниях рассмотрены в гл.18. В отличие от того, что было сказано в отношении жалоб на слабость, в данном случае в качестве аксиомы можно принять положение «сенсорные жалобы предшествуют объективным признакам сенсорных расстройств».

Жалоба на боль в мышцах ( гл.17). Жалоба на боль в мышцах может свидетельствовать о ее воспалении или каком-либо метаболическом нарушении, но чаще причиной боли оказывается поражение кости или сустава или неврологическое заболевание. Устойчивая боль в мышце при нормальной ее силе обычно бывает не связанной с миопатией. С другой стороны, перемежающаяся мышечная боль, особенно провоцируемая напряжением мышц, может свидетельствовать о каком-либо дефекте в потреблении энергетического мышечного субстрата, т. е. миопатии, обусловленной нарушением депонирования в мышце гликогена или липидов, дефектом в биохими­ческом цикле нуклеотидов, содержащих пурин, или недостаточностью миоаденилатдеаминазы. При этом необходимо уточнить, не провоцируется ли возникновение мышечной боли голоданием и не приобретает ли моча темную окраску (признак миоглобинурии).

Нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Чаще всего больные жалуются на «головокружение», временное потемнение в глазах при резком переходе из положения сидя в положение стоя, на внезапный понос, сменяющийся запором, частичную задержку мочи, снижение потенции у мужчин.

Физикальное обследование

Исследование мышечной силы. Для надежного тестирования мышечной силы необходимо, чтобы между врачом и пациентом установился контакт и больной охотно выполнял задания. Важно количественно оценить способность больного осуществлять двигательные функции. Проще всего оценить работу нижних конечностей. Для этого пациент должен пройтись на пятках и на цыпочках, встать со стула (важно обратить внимание, помогает ли себе больной при этом руками), выпрямиться из положения на корточках, встать на стул; следует также проверить, имеются ли запаздывания разгибания ноги в колене и может ли больной разогнуть ногу в колене против некоторого сопротивления (последнее указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра). При наличии даже минимального «запаздывания» и затруднения разгибания ноги в колене больные почти всегда жалуются на то. что часто спотыкаются и падают при ходьбе. Для того чтобы оценить состояние мышц туловища и шеи. больного нужно попросить сесть прямо и наклонить голову над краем стола; этот прием весьма точно выявляет слабость мышц шеи. Оценить силу мышц верхних конечностей несколько сложнее. При этом следует обратить внимание на правильность соотношения движений между плечами и лопатками при поднятии рук, понаблюдать за тем, как больной поднимает руки над головой. О силе мышц кисти можно судить по степени затруднения, которое испытывает врач при попытке отделить два пальца больного от кисти, сжатой в кулак, и по способности больного сильно сжимать кисть в кулак до побледнения кожи в этой области. Если в патологический процесс вовлечена какая-либо специфическая область, например плечевое сплетение или локтевой нерв, то важно протестировать каждую мышцу руки или кисти.

Тестирование (формальное) мышечной силы осуществляют по 5-балльной шкале MRC (Медицинского научно-исследовательского совета Великобритании):5 — норма;

4 —способность противостоять нагрузке и сопротивляться насильственному сгиба­нию — разгибанию;3 — способность к полному свободному движению с преодолением нагрузки, но не насильственного сопротивления;2 — способность к движению после удаления нагрузки;1 — способность к движению минимальна;0 — больной не способен совершать движения.

Можно использовать и 10-балльную шкалу, при этом точность оценки функци­ональных способностей мышц, особенно в интервалах 3—5 (или 6—10) повышается.

Основываясь на результатах тестирования, врач должен установить, действительно ли сила определенной мышцы меньше ожидаемой (в соответствии с нормой); при этом необходимо учитывать возраст, степень тренированности пациента и наличие у него какого-нибудь общего заболевания. Если у врача нет времени для проведения детального исследования мышечной силы, то оценка обычного повседневного мы­шечного функционирования больного представляется даже ценной, чем классическое (формальное) тестирование мышечной силы.

Оценка объема (массы) мышцы. Выявить атрофию или гипертрофию мышц часто довольно трудно из-за большой вариабельности этого показателя у здоровых лиц. Еще труднее обнаружить это у детей младшего возраста и у лиц с ожирением из-за наличия покрывающего мышцы слоя жировой ткани. Атрофию мышцы легче установить при наличии асимметрии. Увеличение объема мышцы, их гипертрофия характерны для физически тренированных лиц. В отдельных же случаях, например у лиц с длительным спастическим состоянием отдельных мышц или при нарушениях мышечного тонуса, это служит признаком болезни. Следует помнить о так называемой псевдогипертрофии мышц, когда мышечная ткань замещается соединительной или жировой тканью, что бывает достаточно ярко выражено при некоторых мышечных дистрофиях, при спинальной мышечной атрофии и прочих денервационных процес­сах. Иногда у таких больных также отмечают истинную гипертрофию мышечных волокон. Масса мышцы может увеличиваться в связи с инфильтрацией ее такими субстанциями, как амилоид, или при инвазии паразитами (цистицеркоз).

Локализованное увеличение мышцы. Очаговое припухание мышцы может быть обусловлено воспалительным инфильтратом, отложениями кальция, раз­рывом сухожилия. При спинальной мышечной атрофии и при некоторых формах мы­шечной дистрофии иногда возникает ложная картина очагового «припухания мышцы» в результате того, что часть мышцы атрофируется, а другая ее часть остается нормальной, что особенно хорошо видно при сокращении мышцы. Одиночные или множественные мышечные уплотнения могут быть проявлением неопластического процесса. К другим причинам, вызывающим увеличение размеров той или иной мышцы, относятся очаговый миозит, саркоидоз, эктопическую оссификацию и разрыв сухожилия.

Патологическая утомляемость мышц. Патологическую утомляемость обнаружи­вают у больных с нарушением нервно-мышечной передачи возбуждения, как. на­пример, при миастении. Так, длительный взгляд вверх может вызвать постепенный птоз века («симптом шторы»); движения глазных яблок становятся несодружествен­ными при упорном взгляде вперед (в горизонтальной плоскости); при длительной речи голос постепенно становится охрипшим, а речь смазанной или гнусавой; улыбка может быстро смениться усмешкой из-за того, что больной не в состоянии удерживать лицевую мускулатуру в активном состоянии. Количественно оценить способность больного удерживать конечности в состоянии мышечной активности несколько труд­нее, поскольку он может быть просто ослабленным по каким-то иным причинам, которые снижают выносливость мышц к напряжению.

Сенсорное тестирование.У бальных с периферической невропатией обычно наблюдают и сенсорные нарушения. Характер их распределения, а также качест­венные особенности часто имеют большое диагностическое значение ( гл.18 и 355).

Исследование вегетативной нервной системы.Снижение систолического арте­риального давления при переходе из положения лежа в вертикальное положение более чем на 20ммот. ст. свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции периферических кровеносных сосудов. Еще большее его падение может возникнуть во время выполнения физических упражнений. В положении стоя также возможно снижение АД, причем более значительное. При вегетативной невропатии частота пульса не увеличивается соответственно этому падению артериального давления. При выполнении же феномена Вальсальвы пульс не замедляется,

Некоторые другие данные

При осмотре больного необходимо обратить внимание на наличие фасцикуляций, миокимии (непроизвольное сокращение пучка мышечных волокон) и других прояв­лений спонтанной мышечной активности ( гл.17). Некоторые болезни, такие как миотоническая дистрофия и плече-лопаточно-лицевая дистрофия, характеризуются патогномоничными проявлениями в области лица. Менее характерными, но достаточно очевидными признаками слабости лицевой мускулатуры отличаются другие миопатии и миастения. Наличие контрактур суставов, в особенности в области ахиллова сухожилия и тазобедренных суставов, а также сколиоза свидетельствует о том, что мышечная слабость существует уже долгое время.

Дифференциальный диагноз

Участок моторной единицы, вовлеченной в патологический процесс, можно оп­ределить на основании клинических данных (табл.354-1). Поражение моторного нейрона подозревают ( гл.350) у тех больных, у которых мышечная слабость сопровождается выраженной атрофией мышц и фасцикуляциями при отсутствии сенсорных нарушений. В случае изолированного поражения передних рогов рефлексы могут быть резко угнетены, но при одновременном поражении верхнего мотонейрона, как это бывает при амиотрофическом боковом склерозе, их сила может быть пато­логически увеличена. Слабость дистальной мускулатуры в сочетании с потерей чувствительности свидетельствует о периферической невропатии ( гл.355). У подобных больных наблюдают угнетение сухожильных рефлексов. Если же рефлексы сохранены, то причина выраженной мышечной слабости, вероятно, кроется в другом. О поражении нервно-мышечного соединения ( гл.358) свидетельствует выражен­ная мышечная слабость глазной и бульбарной мускулатуры, особенно если степень ее изменяется в течение суток: обычно мышечная слабость усиливается к вечеру.

Характерна также патологическая утомляемость мышц. При поражениях нерв­но-мышечных соединений у большинства больных, особенно с миастенией, рефлексы сохранены.

Миопатия в сопоставлении с другими нервно-мышечными заболеваниями. Кли­нически миопатия в отличие от других поражений моторной единицы обычно про­является мышечной слабостью проксимальной локализации, при этом объем пора­женной мышцы не изменен или лишь незначительно увеличен, рефлексы сохранены. В табл.354-2 представлена классификация первичных мышечных поражений. Однако у многих больных с симптомами поражения мышц выявляют заболевания, не входящие в этот перечень, так как при прогрессировании этих болезней отчетливо проявляются признаки поражения другой части моторной единицы или другой системы организма ( гл.15). Так, например, у больных с денервацией вследствие повреждения нервного корешка из-за протрузии поясничного межпозвоночного диска отмечают судороги, боли и слабость в соответствующих мышцах, иннервируемых из поражен­ного нервного корешка. Более того, быстрая мышечная утомляемость и мышечная слабость вообще и даже болевые ощущения в мышцах довольно часто сопровождают нарушение деятельности сердца, легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, а также заболевания системы крови. Естественно, что в подобных случаях ожидать сохранности силы и выносливости мышцы по отношению к физической нагрузке нельзя, приходится все же, несмотря на то, что больные с патологией сердца или легких нередко предъявляют жалобы на быструю мышечную утомляемость и общую мышечную слабость, а также на то, что у них нередко находят и атрофию мышц, их легко отличить от больных с первичной мышечной патологией. Слабость прокси­мальных мышц, столь характерная для миопатий, может быть обнаружена также при острой и хронической воспалительной полиневропатии, при поражениях нерв­но-мышечного соединения и клеток передних рогов спинного мозга. Дело в том, что многие заболевания обозначают термином «миопатия» только на основании симптома проксимальной мышечной слабости. Так, к «миопатиям» относят и мышечную слабость при гипертиреозе и гиперпаратиреозе, при лечении кортикостероидами. Однако патофизиологическая основа перечисленных выше мышечных нарушений так и не определена окончательно.

Таблица 354-1. Клинические проявления нервно-мышечных заболеваний

Острая генерализованная мышечная слабость. Общая мышечная слабость, раз­вивающаяся в течение менее чем одного часа, обычно бывает связана с метаболическим или токсическим поражением нервно-мышечного соединения или самой мышцы. Внезапные изменения концентрации калия, кальция, натрия, магнезии или фосфора (фосфата) в циркулирующей крови может обусловить частичный или полный паралич мышцы. Так, острая недостаточность нервно-мышечного соединения с нарушением его трансмиссивной функции возникает при ботулизме и других токсикозах, при гипермагнезиемии как осложнение при применении аминогликозидных антибиотиков и некоторых других препаратов. Мышечная слабость, развивающаяся в течение суток, может сопровождать метаболические нарушения, изменения электролитного баланса, интоксикацию некоторыми веществами, периодический паралич ( гл.359). острые воспалительные миопатии, особенно вызываемые вирусами или паразитами ( гл. 356). а также некоторые острые полиневропатии (гл.355). Нередко больные с незаметно прогрессирующим хроническим течением заболевания впервые обращают внимание на мышечную слабость лишь при резком внезапном нарушении функции той или иной мышцы.

Подострая мышечная слабость.Мышечная слабость, развивающаяся в течение

Таблица 354-2. Классификация первичных мышечных поражений

I. Наследственные болезни:

А. Мышечная дистрофия ( гл. 357): Дюшенна, миотоническая, плече-лопаточно-лицевая, дистрофия конечностно-поясная, окулофарингеальная, скапуло-перонеальная, врожденная, дистальная, глазная

Б. Врожденные миопатии ( гл.357): центрально-стержневая, немалиновая миопатия, центронуклеарная, связанная с несоразмерностью мышечных во­локон

В. Метаболические миопатии ( гл.357):

1.Гликогеновые — недостаточность фосфорилазы, фосфофруктокиназы, фосфоглицеромутазы, кислой мальтазы и других ферментов

2.Липидные — с нарушением синтеза или транспорта карнитина; связанные с недостаточностью карнитинпальмитилтрансферазы

3.Связанные с нарушениями в пуриново-нуклеотидном цикле — недостаточ­ность миоаденилатдеаминазы

Г. Миотония ( гл.357): миотония врожденная, парамиотония

Д. Периодический паралич ( гл.17 и 359) — гипокалиемический, гиперкалиемический П. Первичные мышечные заболевания воспалительной природы ( гл.356)

А. Коллагенозы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, скле­родермия, смешанные болезни соединительной ткани

Б. Саркоидоз, карциноид, злокачественные новообразования В. Инфекции — многочисленные инфекционные болезни, особенно вирусные (грипп типа В), паразитарные (трихинеллез) и протозойные (токсоплазмоз)

Г. Идиопатические — полимиозит, дерматомиозит

III.Первичные мышечные поражения эндокринной и метаболической природы ( гл.357)

А. В результате нарушений электролитного баланса — нарушения обмена кальция, фосфора, магния, натрия, калия

Б. В результате эндокринных нарушений — гипер- и гипофункции щитовидной железы, патология надпочечников, паращитовидных желез, гипофиза

IV.Первичные поражения мышц токсической природы ( гл.357): алкоголь, опиаты, пентазоцин, клофибрат и др.

V. Опухоли — первичные и метастатические.

Опухание мышц — инфекции, саркоидоз, оссифицирующий миозит, кальциноз мышц, разрыв мышцы и кровоизлияние в нее

нескольких дней, более характерна для поражения периферического нерва или нервно-мышечного соединения, чем для поражения мышц или клеток передних рогов. Острая воспалительная полиневропатия (синдром Гийена —Барре), а также токси­ческие невропатии — порфирийная, дифтерийная и другие, характеризуются подо­стрым началом. При дифференциальной диагностике нужно учитывать миастению и другие заболевания нервно-мышечного соединения. Подострая мышечная слабость может возникнуть и при резко выраженных полимиозите и дерматомиозите. Подостро мышечная слабость проявляется при эндокринной патологии и при воздействии некоторых мышечных токсинов ( табл.354-2) ( гл.357). Из заболеваний клеток передних рогов спинного мозга подостро развиваются некоторые вирусные инфекции, в частности полиомиелит.

Медленно прогрессирующая мышечная слабость.Медленно прогресси­рующая слабость проксимальных мышц, развивающаяся в течение не­дель и месяцев, может быть обусловлена полимиозитом или дерматомиозитом или, наконец, быть следствием недиагностированной эндокринопатии. Если же указанный процесс еще более длительный (до года и более), то следует подумать об одной из мышечных дистрофий, о спинальной мышечной атрофии или о поражении нервно-мышечного соединения, как в случае миастении. Невропатии редко сопровождаются слабостью проксимальных мышц, за исключением острой и хронической воспали­тельной полиневропатии, порфирийной невропатии и диабетической проксимальной мононевропатии. Медленно прогрессирующая слабость дистальных периферических мышц более характерна для поражения клеток передних рогов спинного мозга или периферических нервов, но не для поражения мышц или нервно-мышечного соединения. Наиболее распространенной дистальной миопатией является миотоническая дистрофия. Реже встречаются дистальная мышечная дист­рофия, центронуклеарная и немалиновая миопатии ( гл.357), а также некоторые варианты полимиозита, известные как миозит с включениями в виде телец ( гл. 356). Резко выраженную слабость дистальных мышц нижних конечностей наблюдают при плече-лопаточно-лицевой и скапуло-перонеальной мышечных дистрофиях, од­нако в этом случае в патологической процесс вовлекаются и более проксимально расположенные мышцы. Медленно прогрессирующая слабость буль­барных мышц более характерна для поражения клеток передних рогов или поражений нервно-мышечного соединения, чем для миопатий. Слабость бульбарных мышц (затруднения при разговоре, кашле и глотании) возникает обычно в случае поражения моторного нейрона (особенно при амиотрофическом боковом склерозе) и нервно-мышечного соединения (при окулофарингеальной и миотонической дист­рофии, а также при полимиозите или дерматомиозите). Слабость глазных мышц и птоз обычно нехарактерны для поражения моторного нейрона и пери­ферической нейропатии. Офтальмопарез типичен для миастении и может возникнуть также при миотонической и окулофарингеальной дистрофии. Мышечная слабость, ограниченная только (или преимущественно) глазными мышцами (прогрессиру­ющая экстремальная офтальмоплегия), возникает при таких пораже­ниях, как синдром Keams—Sayre ( гл.357).

Лабораторные методы исследования

Больные, жалующиеся на мышечную слабость, нуждаются в диагностическом об­следовании. В таких случаях необходимо провести анализ крови, мочи, исследовать функцию печени и определить содержание электролитов в крови. Многим больным по­казано исследование функции щитовидной железы, надпочечников и других эндокрин­ных желез. Целесообразно также осуществить исследование сывороточной креатинки­назы, проводимости импульса по нерву, электромиографию и биопсию мышцы. Иссле­дование нервной проводимости следует рекомендовать тем больным, у которых по данным анамнеза и осмотра можно предположить периферическую невропатию. Био­псия нерва — более специализированный метод исследования и показана не всем боль­ным ( гл.355). При подозрении на поражение нервно-мышечного соединения целе­сообразно произвести повторное раздражение изучаемого нерва и зарегистрировать мы­шечные сокращения. Перед проведением любого лабораторно-диагностического исследования необходимо определить его цель для того, чтобы избежать накопления ненужной и путающей диагностический поиск информации. Так, например, активность сывороточной креатинкиназы может оказаться повышенной даже после незначительной травмы мышцы, связанной с электромиографией. А при электромиографии и биопсии мышцы, вовлеченной в патологический процесс вследствие поражения заднего спинно­мозгового корешка (например, в результате грыжи межпозвоночного диска), могут быть выявлены патологические изменения, характерные для невропатии, но не имеющие отношения к вновь возникшему заболеванию. Изменения, обнаруженные при биопсии мышцы, которая совсем недавно была даже слегка травмирована (например, при внут­римышечной инъекции или электромиографии), могут быть ошибочно интерпретиро­ваны недостаточно бдительным врачом как свойственные миозиту.

Если больной жалуется на слабость и быструю утомляемость тех или иных мышц, а при осмотре больного это не подтверждается, показания для диагностических исследований становятся менее определенными. Однако в зависимости от результатов других исследований жалобы больного на резко выраженную мышечную слабость в течение продолжительного времени свидетельствуют о необходимости диагностиче­ского исследования. Если по данным анамнеза у больного предполагают метаболи­ческую миопатию ( гл.357), целесообразно провести углубленные биохимические исследования.

Анатомические и физиологические основы гистопатологических и электрофизиологических исследований

Моторная единица служит окончательным общим трактом для проведения мо­торной активности в нервной системе, а мышца является окончательным эффекторным органом моторной единицы. Все движения человеческого тела, его положение в пространстве и рефлекторная активность — это результат интегрированных импульсов большого числа моторных единиц, опосредованных как спинально, так и супраспинально. Сила мышечного сокращения зависит от числа моторных единиц, участву­ющих в данном сокращении; частоты, с которой происходит разрядка импульсов в моторной единице; скорости сокращения мышечных волокон в моторной единице и от природы (характера) моторной единицы (является ли она устойчивой к утомлению или, напротив, склонной к нему). Число моторных единиц в различных мышцах различно и колеблется от 100 в мышцах кисти руки до нескольких тысяч в мышцах ног. Число мышечных волокон, приходящихся на моторную единицу, также колеб­лется от нескольких (около 10) в наружных мышцах глаза до почти 2000 в мышцах ног, например в икроножной мышце. Число же мышечных волокон в одной мышце колеблется от 1000 в наружных мышцах глаза до 1 млн и более в больших мышцах ног. Чтобы правильно интерпретировать результаты клинических и лабораторных исследований как нормальной, так и поврежденной мышцы, необходимо понимать организацию моторных единиц и характер их возбуждения. Мышечные волокна моторной единицы распределены в мышце по случайному принципу и волокна, иннервируемые одной и той же клеткой переднего рога спинного мозга, как правило, не соприкасаются. Моторные единицы различаются между собой как по размерам, так по биохимическим и физиологическим свойствам их мышечных волокон. На основании этих свойств, выявляемых при окрашивании гистологических препаратов мышц на АТФазу, мышечные волокна подразделяют на два типа. Тип I— это волокна, которые прокрашиваются лишь незначительно и тип II — это волокна, которые в препарате выглядят темными. Названный метод гистологической иденти­фикации имеет большую диагностическую значимость, поскольку некоторые мышеч­ные заболевания характеризуются преобладанием патологических изменений в мы­шечных волокнах лишь одного типа. Так, число волокон II типа уменьшается при врожденных миопатиях, в то время как при миотонической дистрофии атрофии подвергаются именно волокна I типа.

По-видимому, все мышечные волокна, относящиеся к данной моторной единице, принадлежат к одному гистохимическому типу. Эксперименты на животных по пере­крестной иннервации, у которых все волокна данной мышцы относятся к одному гисто­химическому типу (тогда как в мышцах человека нервные волокна разных типов рас­пределены в данной мышце по случайному принципу), показали, что гистохимические, биохимические и физиологические свойства мышечных волокон меняются в ответ на изменение иннервации. Основой для контроля свойств мышечного волокна со стороны нервной системы, вероятно, являются особенности импульсного разряда, поскольку при экспериментальной хронической электрической стимуляции нервов биохимические и физиологические свойства мышцы меняются. Подобное же изменение типа мышечного волокна у человека может быть вызвано длительным упражнением данной мышцы; при этом увеличивается число волокон I типа (аэробного).

Физиологические свойства мышечных волокон определяют способность мышцы выполнять различные физические нагрузки. Моторные единицы с мышечными во­локнами I типа или мышечные волокна с реакцией медленного подергивания осу­ществляют длительную и продолжительную активность, так как их энергетическое снабжение за счет продукции АТФ основано на метаболизме субстрата, происходящего благодаря окислительным процессам в митохондриях. Мышечные волокна этих мо­торных единиц подчинены небольшим, низкопороговым моторным нейронам с мед­ленным проведением импульса, активизируемого напряжением небольшой интенсив­ности. Усилие же большой интенсивности, например поднятие тяжелого груза, требует включения больших высокопороговых моторных нейронов с быстрым проведением импульса, которые иннервируют II тип мышечных волокон.

Физиологические свойства моторных единиц и их ответная реакция на произ­вольные мышечные сокращения таковы, что существует стереотипный характер их мобилизация для каждой мышцы со строго определенной последовательностью ак­тивации мышечных единиц. Некоторые моторные единицы активизируются только большой активностью. Это частично обусловливает способность мышцы восстанав­ливать свой размер и силу при повторных значительных напряжениях. При этом число миофибрилл в мышечных волокнах увеличивается, а возможно, в какой-то степени увеличивается и число самих мышечных волокон. Недостаточная активация некоторых моторных единиц в обычных условиях и их включение при очень сильных тренировках может объяснить мышечную слабость, столь обычную у многих лиц, ведущих сидячий образ жизни, а также положительное влияние умеренных физи­ческих нагрузок на таких людей.

По мере расслабления мышцы прекращение поступления импульсов в отдельные моторные единицы происходит по отдельным группам волокон, так что лицо, произво­дящее неадекватное мышечное напряжение, вследствие функциональной слабости (на­пример, при истощении), в случае отсутствия мотивации или при болевом ощущении, часто выполняет его по типу «зубчатого колеса» или по типу «дай дорогу», что позволяет различить истинную и симулированную мышечную слабость.

Электромиография

Измерение электрической активности, возникающей в мышечных волокнах, осу­ществляют введением иглы электрода чрескожно в мышцу. Электрическая активность с этого электрода затем визуализируется на катодно-лучевом осциллоскопе и может быть трансформирована в звуковой сигнал.

Скелетные мышцы нередко имеют очень большие размеры. Поэтому электродные исследования таких мышц дают лишь усредненную картину их электрической ак­тивности. Поскольку при нервно-мышечных заболеваниях поражается только ске­летная мускулатура, нормальная электрическая активность в одном из участков мышцы не исключает возможности патологического процесса в соседнем ее участке. Таким образом, для тщательного физиологического анализа необходимы тонкие кон­центрические игольчатые электроды, которые должны быть введены в строго опре­деленные мышцы, для того чтобы регистрировать электрическую активность неболь­шого числа моторных единиц и мышечных волокон.

Потенциал действия. По мере того как электрический импульс распространяется от центра к любому концу мышечного волокна, электрический ток проводится на поверхности через нормально поляризованную область мышечной мембраны (сарко­леммы) по направлению к деполяризованной ее зоне (354-1). Регистрирующий электрод вначале приобретает слегка положительный заряд по отношению к индиф­ферентному электроду. Когда зона деполяризации движется под регистрирующим электродом, то на электромиограмме (ЭМГ) появляется негативный зубец. По мере того как активная зона мышцы удаляется от электрода, мембрана под ним постепенно реполяризуется. В результате на осциллоскопе записывается трехфазный по­тенциал действия ( 354-1).

Регистрация активности моторной единицы (двигательной единицы). Трехфаз­ные потенциалы действия образуются в результате активности одиночных мышечных волокон. В нормальной мышце возбуждение начинается с возбуждения моторных нервов, иннервирующих многие мышечные волокна, так что все мышечные волокна одной данной моторной единицы активизируются одним импульсом, передающимся с моторного нейрона. Число мышечных волокон в одной моторной единице различно, а мышечные волокна отличаются друг от друга диаметром, длиной и формой, а также ориентацией в пространстве по отношению к электроду электромиографа. Мышечные волокна одной моторной единицы не собраны в пучки, а довольно широко разбросаны в том или ином участке мышцы, будучи перемешанными с мышечными волокнами расположенных рядом моторных единиц. Следовательно, активизация мышцы сопровождается образованием целого комплекса потенциалов моторных еди­ниц, являющихся суммой индивидуальных потенциалов действия.

Нормальная электромиограмма. В покое нормальная мышца не несет электриче­ского заряда, она электрически «молчалива». По мере того как замирает ее ак­тивность. индуцированная введением игольчатого электрода, т. е. активность, спро­воцированная травмой от укола, электроды уже не регистрируют никаких потенциалов действия. Когда же данная мышца произвольно сокращается, то появляются потенциалы действия, причем по мере усиления силы сокращения мышцы включаются единицы

354-1. Трехфазный потен­циал действия мышцы. Затененные участки представляют зону потенциала действия, кото­рая заряжена отрицательно по от­ношению ко всем другим точкам на поверхности мышечного волок­на. Это обозначено тремя точками (А, В, С) по движению потенциала вдоль мышечного волокна. В каж­дой точке часть трехфазного мы­шечного потенциала действия ото­бражается на катодно-лучевом ос­циллоскопе (КЛО), где регист­рируется разница потенциалов между активным (вертикальная стрелка) и индифферентным элек­тродами. На этом и последующих унках отрицательная поляр­ность изображена вверху. Время откалибровано на экране КЛО. (Подробности в тексте.)

второго и третьего порядка. При усилении мышечного сокращения появляются потен­циалы действия еще большего числа и более крупных моторных единиц, пока уже при полном сокращении мышцы не регистрируются беспорядочно расположенные потенци­алы действия, частота которых колеблется от 20 до 50 Гц. При этом потенциалы действия моторных единиц больше уже не различаются и может быть получена электромиограмма периода «полной мобилизации», или фазы интерференции. При заболеваниях центральной или периферической нервной системы этот период мобилизации, возни­кающий после максимального волевого усилия, направленного на сокращение мышцы, резко укорочен, так как при этом активизируется меньшее число моторных единиц. У больных же с поражением мышц период мобилизации при совершении максимального усилия остается полным; однако «peak-to-peak» амплитуда фазы «мобилизации» уменьшена.Таким образом, уменьшение амплитуды фазы полной «мо­билизации» при слабости мышцы, выявляемое при ЭМГ, служит самым характерным электромиографическим признаком мы­шечного заболевания.

Патологическая электромиограмма. Нарушения, регистрируемые на ЭМГ, харак­теризуются:1) возникновением спонтанной активности во время релаксации мышцы (фибрилляции, положительные волны, фасцикуляции);2) различными отклонениями в амплитуде, продолжительности и форме отдельных потенциалов моторных единиц;

3)уменьшением числа моторных единиц, которое, однако, может пополняться;4) об­наружением миотонии, парных потенциалов (тетания), странных повторяемых потен­циалов или электрического «затишья» во время укорочения (сокращения) мышцы.

Спонтанная активность во время полного расслабления мышцы. Персистирующую инсерционную (от введения в мышцу игольчатого элек­трода) активность можно наблюдать при нарушениях мышечного тонуса, при поли­миозите и в денервированных мышцах. Спонтанную активность всей моторной единицы или ее части называют фасцикуляцией, а спонтанную активность отдельного мышечного волокна — фибрилляцией. Фибрилляции возникают при деструкции моторного нейрона или его аксона, а также при мышечных заболеваниях, конца часть мышечного волокна отделяется от его иннервируемой части очагом сегментарного некроза. Когда моторный нейрон подвергается деструкции в результате патологического процесса или когда его аксон разрывается, дистальная часть аксона в течение нескольких дней подвергается дегенерации. Мышечные волокна, которые в прошлом иннервировались веточками погибшего аксона, как бы отъединяются от нервной системы. Хемочувствительная часть сарколеммы в области моторной концевой пластинки после денервации начинает распространяться на всю поверхность мышеч­ного волокна. Это наряду со снижением мембранного потенциала покоя денервиро­ванного мышечного волокна вызывает появление спонтанной активности в денерви­рованных мышечных волокнах в период 7—25 дней после «смерти» аксона (время определяется расстоянием от денервированных мышечных волокон до участка пора­жения). Эта спонтанная активность подобна той, которую обнаруживают в синусовом узле сердца, т. е. каждое мышечное волокно сокращается со своей собственной скоростью безотносительно активности мышечных волокон, расположенных рядом. При этом на ЭМГ денервированная мышца может давать совершенно случайный конгломерат потенциалов, состоящий из коротких, трехфазных фибрилляционных потенциалов и двухфазных положительных острых волн. Фибрилляции и активность положительных острых волн обнаруживают до тех пор, пока мышечные волокна не подвергнутся реиннервации за счет разрастания новых аксонов из про­ксимального конца поврежденного нерва или из волокон расположенного рядом здорового нерва, или пока, наконец, спустя месяцы и годы мышечные волокна не подвергнутся замене соединительной тканью. Фасцикуляции — это непроиз­вольные единичные сокращения всей моторной единицы или ее части. Поскольку огромное число мышечных волокон сокращается одновременно, то возникает видимая на глаз дефигурация кожи, покрывающей мышцу (образование ямочки или подер­гивание), однако при этом нет достаточной силы, чтобы вызвать движение в суставе, относящемся к данной мышце. Форма возникающих при этом на ЭМГ потенциалов, как и таковых обычной моторной единицы, относительно постоянна для каждой данной фасцикулирующей единицы. При этом наблюдают полифазную кривую, состоящую из трех —пяти фаз продолжительностью 5—15 мс, амплитуда которых несколько сот микровольт. При доброкачественной фасцикуляции, отме­чаемой у многих нормальных лиц, одна и та же единица имеет тенденцию сокращаться с регулярной скоростью, что указывает на ритмическую стимуляцию мышечных волокон, иннервируемых данным аксоном. Изменения на ЭМГ при доброкачественных фасцикуляциях практически соответствуют потенциалам нормальной моторной еди­ницы. Если же частота разрядов превышает таковую при фасцикуляциях, это сви­детельствует о каком-либо нарушении фасцикуляции, отмечаемом при медленно прогрессирующих заболеваниях клеток переднего рога, как, например, при амиот­рофическом боковом склерозе и при прогрессирующей спинальной мышечной атро­фии, обычно многочисленны, относительно пролонгированы, с высокой амплитудой. Такие же фасцикуляции появляются при компрессионных поражениях нервного корешка, при некоторых моторных невропатиях и на ранних этапах острой воспа­лительной полиневропатии. В случае поражения нервных корешков, как это бывает при грыже Шморля (с разрывом волокон диска), повреждается большое число аксонов, что сопровождается резко выраженными фасцикуляциями. В подобных ситуациях поврежденный нейрон как бы «раздражен» патологическим процессом, разряды импульсов в нем происходят многократно, и при этом возникает активность в мышечных волокнах, иннервируемых данным нейроном.

Фасцикуляции могут быть спровоцированы травматическими повреждениями периферического нерва, после смерти аксона их сменяют фибрилляции. Фасцику­ляции в икроножных мышцах и мышцах кисти часто возникают и у здоровых лиц.

Патологические изменения в потенциалах моторной еди­ницы. Патологические изменения потенциалов моторной единицы отражаются на их амплитуде, числе, продолжительности и форме.

Увеличение амплитуды. Через короткое время после денервации мо­торные единицы, находящиеся в функциональной связи со спинным мозгом, ос­таются нормальными, но число потенциалов моторных единиц, обнаруживающихся во время мышечного сокращения, уменьшается. Поздние потенциалы оставшихся моторных единиц также претерпевают изменения: увеличивается их амплитуда, превышая норму в 2—3 раза, возрастает продолжительность, они становятся поли­фазными (более четырех фаз). В моторных единицах, содержащих большое число мышечных волокон, возникают очень большие потенциалы (более 5 мВ) ( 354-2, в), причем эти мышечные волокна в данной мышце располагаются на большей площади. Подобные увеличенные моторные единицы появляются в тех случаях, когда отростки новых веточек из неповрежденных аксонов вновь иннер­вируют (реиннервируют) ранее денервированные мышечные волокна, тем самым поединяя их к своим собственным моторным единицам. Эти реиннервированные моторные единицы подчас генерируют уже полифазные и пролонгированные по­тенциалы действия, что является патогномоничным для феномена реиннервации. Эти потенциалы должны быть дифференцированы от полифазных потенциалов нормальной продолжительности, которые могут возникать в нормальных мышцах,

354-2. Потенциалы моторной еди­ницы.

Заштрихованные мышечные волокна — функ­циональные участки одной моторной едини­цы. Аксон (направление его показано стрел­кой) разветвляется на терминальные волокна, иннервирующие соответствующие мышечные волокна; потенциал действия моторной еди­ницы, образуемый каждой из них, показан справа вверху; его продолжительность оп­ределяется промежутком между двумя не­большими вертикальными линиями. Незаш­трихованные мышечные волокна относятся к другим моторным единицам. а — норма; изображено пять мышечных волокон в активной (моторной) единице; б — в этой миопатической моторной еди­нице только два мышечных волокна остались активными; остальные три (с неровными контурами) поражены мышечным заболева­нием; в — четыре мышечных волокна, от­носящиеся к другим моторным единицам и которые были денервированы ранее, в на­стоящее время вновь реиннервированы от­ветвлением терминальной веточки аксона, принадлежащего здоровой моторной единице. Как моторная единица, так и ее потенциал действия теперь представляются большими, чем в норме. Обратите внимание, что только при этих ненормальных условиях мышечные волокна в одной и той же (моторной) единице расположены рядом друг с другом.

особенно в области концевых пластинок, а также от коротких полифазных по­тенциалов, характерных для патологии мышц.

Уменьшение амплитуды и продолжительности потенциала. При таких болезнях, как полимиозит, мышечные дистрофии и другие миопатии, при которых разрушаются рассеянные по моторной единице мышечные волокна ( 354-2, б), а также уменьшается и популяция мышечных волокон, приходящихся на одну моторную единицу. Когда подобная единица активизируется, амплитуда ее потенциалов снижена, а продолжительность уменьшена по сравнению с нормой; такой потенциал может казаться полифазным, поскольку видны потенциалы отдель­ных мышечных волокон. Когда большинство мышечных волокон данной моторной единицы поражено, потенциалы действия трудно отличить от фибрилляций, а когда деструктивный процесс охватывает все мышечные волокна, электрическая активность мышцы прекращается. Небольшие непродолжительные потенциалы действия вызы­вают характерное потрескивание высокого тона в звуковом регистраторе электроми­ографа. При миастении и при других заболеваниях, сопровождающихся прогресси­рующим нарушением передачи нервных импульсов во все новых и новых нервно-мышечных соединениях, электромиографический потенциал данной моторной единицы сначала может быть нормальным, но по мере развития мышечного утомления становится «миопатическим». Потенциалы действия с ослабленных мышц при ми­астении представляются пропорционально «миопатическими». Как показано на 354-2, б. потенциалы моторной единицы выглядят равно «миопатическими», если патологическим процессом или прямо поражаются отдельные мышечные волокна в пределах моторной единицы, как это бывает при мышечной дистрофии, или же нарушается нервно-мышечная передача нервного импульса в каком-нибудь одном нервно-мышечном соединении, как при миастении.

Уменьшение числа моторных единиц. Заболевания, при которых уменьшается число нижних моторных нейронов или моторных аксонов в перифе­рическом нерве, приводят к уменьшению числа моторных единиц, которое может быть восполнено в пораженных мышцах. Число моторных единиц, доступных акти­вации в денервированных мышцах, варьирует пропорционально силе максимального произвольного сокращения мышцы, а потенциал действия на ЭМГ уже не выглядит интерферентным, но скорее похож на потенциал отдельной моторной еди­ницы или при максимальном волевом усилии носит смешанный характер.

Уменьшение числа мышечных волокон. При таких мышечных заболеваниях, как мышечная дистрофия или другие миопатии, когда поражаются отдельные мышечные волокна, как правило, очень незначительно (или этого не происходит совсем) уменьшается число моторных единиц, которые могут быть ис­пользованы для восполнения утраченных, хотя каждая единица при этом содержит меньшее число мышечных волокон, чем в норме. При максимальном произвольном усилии на ЭМГ регистрируется кривая, характерная для полной мобилизации, не­смотря на выраженную слабость мышцы. Но в связи с тем что активизируется меньшее число мышечных волокон, амплитуда кривой уменьшена по сравнению с нормой. Таким образом, кривая в виде «полной мобилизации», но уменьшенной по сравнению с нормой амплитуды при наличии клинически значительной мышечной слабости является харак­терной чертой так называемой миопатической электромиограммы.

Варианты форм потенциалов действия. При некоторых поражениях нервно-мышечного соединения, как, например, при миастении или при синдроме Ламберта —Итона, образуются патологические формы и амплитуды потенциалов от­дельных моторных единиц. Эти колебания потенциалов моторной единицы являются результатом перемежающейся по интенсивности блокады проведения в отдельных нервно-мышечных соединениях.

Другие нарушения, выявляемые на ЭМГ. При миотонии сарколеммные мембраны очень легко раздражимы, так что повторная мышечная деполяризация и мышечное сокращение возникают, несмотря на усилия больного расслабить мышцу ( гл.17). Такой характер ЭМГ приобретает при врожденной миотонии, миото­нической дистрофии и гиперкалиемическом периодическом параличе. Миотония сопровождается образованием на ЭМГ высокочастотных повторных разрядов, амп­литуда и частота которых то усиливается, то ослабевает, а в звуковом регистраторе появляется звук «движущегося мотоцикла» или «ныряющего бомбардировщика». Фе­номен миотонии на ЭМГ возникает при перкуссии мышцы, при движении игольчатого электрода или, наконец, вслед за произвольным сокращением мышцы. Потенциалы моторной единицы выглядят как будто и нормально, однако за ними не следует периода электрического покоя, который в норме наступает после расслабления мыш­цы. Вместо этого наблюдают «взрыв» быстрой активности, который может продол­жаться даже в течение нескольких минут и только потом затихает. Некоторые потенциалы этого удлиненного разряда имеют продолжительность, амплитуду и форму активности одиночного мышечного волокна, в то время как другие похожи на потенциалы моторных единиц. При гипотиреозе и другой патологии, поражающей периферические нервы или мышцы, на ЭМГ видны уродливые высокочастотные повторные разряды без волн усиления или ослабления. Высокочастотные парные потенциалы действия, складывающиеся из двойных, тройных и более кратных оди­ночных (моторных) единиц, возникают при тетании и «спазме половины лица» и указывают на нестабильность реполяризационного процесса нервного волокна. При контрактурах, как, например, при болезни Мак-Ардла или при злокачественной гипертермии, электрических потенциалов нет.

ЭМГ одиночного мышечного волокна и макро-ЭМГ. Помимо обычной электромиограммы (ЭМГ) с концентрическими игольчатыми электродами, специальная техника позволяет регистрировать ЭМГ отдельных мышечных волокон или сразу всей моторной единицы (макро-ЭМГ). Посредством техники ЭМГ, регистрирующей потенциалы отдельного мышечного волокна, можно регистрировать также «джиттер» (вздрагивание) и измерять с точностью до микросекунд процессы, происходящие в отдельных нервно-мышечных соединениях. При этом характерные количественные отклонения от нормы обнаруживают при миастении и при других нарушениях нервно-мышечных соединений.

Исследования с одноволоконными ЭМГ используют для расчета волоконной плотности — число отдельных одноволоконных потенциалов действия, принад­лежащих к одной моторной единице в пределах регистрируемого участка одноволо­конного ЭМГ-электрода (приблизительно 200 мкм). Величина волоконной плотности возрастает после денервационно-реиннервационных процессов.

Посредством техники макро-ЭМГ регистрируют потенциалы всех мышечных волокон, принадлежащих к моторной единице; она позволяет оценить истинные ее размеры. Амплитуда и площадь макро-ЭМГ, регистрирующей потенциалы моторной единицы, увеличиваются при реиннервации и уменьшаются при первичных мышеч­ных заболеваниях, сопровождающихся уменьшением числа мышечных волокон, при­ходящихся на одну моторную единицу.

Исследования нервной проводимости

Стимулирование достаточно больших моторных и чувствительных нервов позво­ляет регистрировать их потенциалы действия и получать объективные количественные данные относительно латентного периода и скорости проведения импульса по нерву. Методика основана на стимулировании нерва поверхностными электродами, помещаемыми на кожу над исследуемым нервом. В результате электроды регистрируют составной потенциал действия в нерве, расположенном проксимально (при исследовании больших сенсорных волокон) или над мышцей, расположенной дистально (в случае исследования моторных волокон в смешанном двигательно-чувствительном нерве) (354-3). Время проведения импульса от наиболее дистально расположенного стимулируемого электрода, измеренное в мил­лисекундах, с момента стимуляционного воздействия до начала ответной реакции, получило название дистального, или периферического латентного, времени. Если второй стимул наносится на смешанный нерв более проксимально (или если регистрирующие электроды расположены более проксимально в случае исследования чувствительных волокон), то можно измерить новое и более продол­жительное время проведения. Если расстояние (в миллиметрах) между двумя уча­стками стимуляции двигательных волокон или регистрации с чувствительных волокон разделить на разницу показателей времени проведения (в миллисекундах), можно получить максимальную скорость проведения (в метрах в секунду). Она показывает скорость распространения потенциалов действия в наиболее крупных и наиболее быстро проводящих импульс нервных волокнах. Показатели этих скоростей у здоровых лиц колеблются довольно значительно — от 40—45 м/с (в зависимости от исследуемого нерва) до 75—80 м/с. У новорожденный эти значения несколько ниже (они составляют примерно 1/2 от показателей взрослых), но достигают данного уровня к 3—4 годам жизни. Получены показатели нормы периферических латентных периодов для наиболее дистальных участков различных смешанных нервов, иннер­вирующих соответствующие мышцы. Например, когда стимулируют срединный нерв у запястья, латентный период для проведения импульса через канал запястья к короткой отводящей мышце большого пальца у здоровых лиц составляет менее 4,5 м/с. Составлены специальные таблицы с подобными нормативами для скорости проведения и дистальных латентных периодов, показатели которых колеблются в зависимости от расстояния. Во время исследования нервной проводимости очень важно поддерживать нормальную температуру тела человека, так как при субнор­мальной температуре скорость проведения по нерву замедляется. Скорость проведения по нерву зависит от диаметра нервного волокна и степени его демиелинизации. Немиелинизированные нервные волокна малого диаметра характеризуются меньшей скоростью проведения, чем миелинизированные волокна большого диаметра. У во­локон с сегментарной демиелинизацией скорость проведения, как правило, умень­шена. При стимулировании моторных волокон периферического нерва при условии, что каждое нервное волокно находится в функциональном единении с иннервируе­мыми им многочисленными мышечными волокнами, с кожного электрода над ис­следуемой мышцей можно зарегистрировать составной мышечный потен­циал действия, являющийся результатом импульсных разрядов многих мышеч­ных волокон. Сенсорные потенциалы действия, регистрируемые непосредственно с самих нервных волокон, не обладают качеством «амплификации», создаваемым мы­шечными волокнами; дело в том, что для этого требуется большая электронная амплификация. В случае патологии нервов сенсорные потенциалы могут быть не­большими или их может не быть вообще, и, таким образом, зарегистрировать сенсорную проводимость становится невозможно. Напротив, достаточно надежно измерить скорость моторной проводимости возможно, даже если сохранным осталось лишь одно мышечное волокно. Измерения скорости нервной проводимости отражают

354-3. Измерение скоро­сти проводимости по нерву. Срединный нерв раздражают через кожу на уровне запястья (1) или в передней локтевой ямке (2), в результате чего возникает состав­ной мышечный потенциал дейст­вия, регистрируемый как разница потенциалов между поверхност­ным электродом над выпуклостью тенара (вертикальная стрела) и индифферентным (референтным) электродом (РЕФ), расположен­ным более дистально. Изгиб кри­вой 1 на катодно-лучевом ос­циллоскопе (КЛО) отражает мо­мент воздействия раздражения в точке 1, за которым следует мы­шечный потенциал. Дистальная «латентность»— это время А на кривой КЛО (например,3 м/с), которая соответствует проведению импульса на отрезке А по кисти.

То же самое относится и к кривой 2 (стимул воздействует в точке 2, а время от начала его воздействия до ответной реакции равно А +В). Максимальную скорость моторного проведения от точки 2 до точки 1 можно получить, разделив расстояние В на время В.

состояние наиболее хорошо сохранившихся нервных волокон, и, если непораженным осталось лишь небольшое число нервных волокон, показатели нервной проводимости могут быть нормальными, несмотря на довольно распространенную нервную дегене­рацию. После неполного пересечения нерва острым предметом в небольшом числе оставшихся нервных волокон максимальная скорость моторного проведения может сохраниться, хотя мышца, вовлеченная в патологический процесс, почти полностью парализована. Аксон является первичным очагом поражения при алкогольной, али­ментарной, уремической и диабетической невропатиях. По оставшимся неповреж­денными аксонам проведение импульсов сохранено, так что, когда поражены более массивные нервные волокна, оставшиеся интактными нервные волокна меньшего диаметра, способные нормально проводить импульс, обеспечивают слегка замедленную скорость максимального моторного проведения. При многих невропатиях скорость нервной проводимости остается нормальной или лишь незначительно снижена. Обыч­ные исследования нервной проводимости осуществляют для того, чтобы подтвердить наличие невропатии.

При этом сравнивают результаты, полученные у испытуемых, с данными нервной проводимости в контрольной группе лиц, подобранной адекватно по возрасту и полу. Хотя многие заболевания периферических нервов не влияют на скорость нервного проведения, тем не менее такие заболевания, как острая идиопатическая полинев­ропатия (синдром Гийена —Барре), дифтерия, метахроматическая лейкодистрофия и гипертрофические невропатии, вызывают замедление скорости проведения, так как при этом первично поражаются шванновские клетки и наблюдается сегментарная демиелинизация. Очаговые сдавления нерва, как это бывает при синдроме ущемления нерва в костном канале, вызывают локализованное замедление проводимости вслед­ствие сжатия аксонов и демиелинизации в участке ущемления нерва. При обнару­жении такого очагового замедления нервной проводимости диагноз ущемления нерва подтверждается. Диагноз сдавления срединного нерва в канале запястья основан на сравнении периферической (терминальной) латентности (латентное время) одного срединного нерва с другим срединным нервом или с локтевым нервом. Однако даже если показатели проводимости при этом нормальны, исключить синдром ущемления нерва нельзя.

Другие методы оценки нервной проводимости. Для изучения нервной про­водимости в более проксимальных сегментах осуществляют измерение латентностей для F-реакций, Н-рефлексов и мигательных рефлексов. Эти методы позволяют определить скорость проведения с периферии (конечности, лицо) к центральной нервной системе (спинной мозг или ствол мозга) и обратно. Так, F-реакция определяет время, необходимое для прохождения раздражения, нане­сенного на аксон альфа-моторного нейрона, антидромно (т. е. в противоположном направлении) по направлению к переднему рогу спинного мозга и затем возвра­щение импульса ортодромно, обратно к тому же аксону. Н-рефлекс определяет время, необходимое для ортодромного (в прямом направлении) проведения воз­буждения вверх по нерву через чувствительные волокна группы IAчерез спин­номозговую синаптическую связь с альфа-моторным нейроном и затем ортодромно вниз к моторному аксону. Таким образом может быть измерена скорость проведения импульса по проксимальным сенсорным и моторным нервам и корешкам спинно­мозгового нерва. Использование указанных методик для определения скорости проведения в проксимальных нервах позволило выявить нарушение этого показателя у 80—90% больных с периферической невропатией. Мигательные рефлексы отражают скорость проведения импульсов по ветвям тройничного и лицевого нервов. Мигательный рефлекс, вызванный электрической стимуляцией супраорбитальных ветвей тройничного нерва, позволяет определить локализацию поражений в сис­темах лицевого и тройничного нервов.

Исследования нервной проводимости, описанные выше, достаточно условны, так же как и исследования запоздалых реакций. Они информативны лишь по отношению к быстро проводящим аксонам большого диаметра, но несут мало информации о характере проведения в промежуточных нервных волокнах и во­локнах небольшого диаметра. При использовании физиологических принципов стал­кивания нервных импульсов, вызванных стимуляцией в двух разных областях (проксимально и дистально) одного и того же нерва, можно измерить нервную проводимость в моторных аксонах малого диаметра. Патологические скорости нер­вного проведения в нервных волокнах промежуточного размера наблюдали у не­которых больных с метаболическими и алиментарными невропатиями даже тогда, когда результаты обычных методов исследования нервной проводимости и F-реакции были нормальными.

Тесты с повторной стимуляцией. При патологии нервно-мышечного соединения показатели начального составного мышечного потенциала действия, вызываемого супрамаксимальным электрическим раздражением исследуемого нерва, остаются нор­мальными, однако после нескольких стимуляций, проводимых со скоростью 2—3 Гц, амплитуда составного мышечного потенциала действия начинает уменьшаться, но после 4—5 раздражений вновь возрастает. Такой характер снижения потенциала, достигающего максимума при 4—5-м раздражении с последующим возрастанием при продолжающихся раздражениях, характерен для миастении. Этот дефект напо­минает частичную блокаду, вызываемую кураре, и отражает постсинаптическое нарушение синаптической функции. Дефект этот обратим при применении антихолинэстеразных препаратов, например при внутривенном введении эдрофониума гид­рохлорида (Edrophoniumhydrochloride) в дозе 5—10 мг. Прогрессирующее снижение составного мышечного потенциала действия при повторной стимуляции нерва на­блюдают при полиомиелите, амиотрофическом боковом склерозе, миотонии и при другой патологии моторной единицы. Однако при этих заболеваниях не регистрируют типичную кривую уменьшения —увеличения величины потенциала, столь характер­ную для миастении.

При синдроме Ламберта —Итона (миастенический синдром) повторные стимуля­ции облегчают трансмиссию импульса. Быстрая стимуляция нерва (20—30 Гц) вызывает прогрессирующее увеличение мышечных потенциалов действия, которые очень невелики или вовсе отсутствуют поначалу, при первой стимуляции, но затем амплитуда их увеличивается до нормальных значений. Это облегчение ответной реакции не подвергается воздействию антихолинэстеразных препаратов, но может быть заторможено гуанидин-гидрохлоридом (Guanidinehydrochloride), назначаемым по 10—30 мг/кг в день дробно. Нервно-мышечный трансмиссионный дефект этого «реверсированного» миастенического синдрома является результатом патологического высвобождения ацетилхолина. Такой же дефект возникает при воздействии ботули­нического токсина или при параличе, вызываемом аминогликозидными антибиоти­ками ( гл.358).

Электромиограмма при патологии центральной нервной системы

Использование ЭМГ и исследований проводимости по нервам для оценки функ­ционального состояния ЦНС получило название центральной ЭМГ. Поскольку моторная единица является конечным общим путем для всех нервных импульсов, контролирующих скелетную мускулатуру, нарушения двигательного контроля в ре­зультате поражений центральной нервной системы вызывают образование патологи­ческих импульсов в моторных невронах, которые могут быть зарегистрированы с помощью электрофизиологической техники. Так, например, поверхностная ЭМГ, регистрирующая импульсы от соответствующих пар антагонистических мышц, ре­гистрирует по сути «мобилизацию» отдельных моторных единиц, а микронейрографические исследования оказываются целесообразными при оценке различных типов тремора, включая тремор покоя при болезни Паркинсона, эссенциальный семейный тремор и физиологический тремор. С помощью этих методов церебеллярную атаксию можно отдифференцировать от других видов тремора и от сенсорной атаксии. Астериксис, таким образом, можно отличить от тремора, а также выявить различные типы миоклонуса. Изучение проприоцептивных и экстероцептивных рефлексов спо­собствует дифференциальной диагностике расстройств движения, позволяя отличить спастичность от других видов ригидности. Исследование Н-рефлексов и F-реакций дает информацию относительно возбудимости моторного нейронного пула. Влияние вибрации на Н-рефлекс было использовано для оценки пресинаптического тормо­жения при различных неврологических заболеваниях. Исследования так называемого периода затишья помогли оценить функции проприоцептивных «подводов» к мы­шечным «осям». Несоответствие информации от мышечных «осей» и от суставных рецепторов может привести к явной «церебеллярной» атаксии у больных с острой воспалительной полиневропатией (синдром Фишера) в результате повреждений в периферической нервной системе. Записи ЭМГ и мигательных рефлексов целесооб­разны. при документировании клинически скрытых поражений ствола мозга, при множественном склерозе, а также при локализованных компрессионных поражениях на самых ранних стадиях в области тройничного и лицевого нервов вследствие небольших опухолей в задней черепной ямке.

Гистопатология мышцы и нерва

Биопсия мышцы позволяет:1) отдифференцировать нейрогенный патологический процесс от миопатического;2) идентифицировать такие специфические мышечные поражения, как мышечная дистрофия или врожденные миопатии;3) идентифици­ровать специфические обменные поражения мышц (с применением гистохимических и биохимических методов);4) диагностировать заболевания соединительной ткани и кровеносных сосудов (например, узелковый периартериит) и инфекционные болезни (например, трихинеллез или токсоплазмоз).

Осуществляют биопсию под местной анестезией. У детей и у взрослых, отяго­щенных какими-нибудь хроническими заболеваниями, достаточное количество ма­териала для биопсии мышцы может быть получено при пункционной биопсии. При диагностике локализованных, местных патологических процессов (например, миозит или васкулит) может оказаться необходимой открытая биопсия. Во всех случаях мышца, выбранная для биопсии, должна адекватно отражать наличие патологического процесса в ней, а исследовать биоптат необходимо в соответствующей лаборатории. Нецелесообразно проводить биопсию мышцы, только что травмированной электро­миографической иглой или перенесшей какое-либо иное болезненное состояние (на­пример, сдавление спинномозгового корешка), поскольку может быть получена не­достоверная информация, затрудняющая диагностику.

Гистология нормальной мышцы.На поперечном срезе нормальной мышцы видно большое количество мышечных волокон, сгруппированных в пучки соединительно­тканными перегородками (перимизиум), по которым проходят нервные пучки и кровеносные сосуды. Отдельные мышечные волокна заключены в тонкий коллаге­новый футляр (эндомизиум), на котором расположена сеть капилляров. Диаметр мышечных волокон в мышцах конечностей взрослого человека составляет 40—80 мкм. Каждое мышечное волокно состоит из миофибрилл, которые погружены в цитоплазму, с расположенными в ней митохондриями и саркоплазматической сетью и содержащую гликоген. Мышечное волокно окружено плазмолеммой (сарколемма) и базальной пластинкой. Мышечные волокна многоядерные (каждое из них по сути представляет собой синцитий), но почти все они оттеснены в субсарколеммиую область. Между базальной пластинкой и плазмолеммой мышечного волокна распо­ложено несколько стволовых клеток или клеток-сателлитов; они являются основным источником миобластов, необходимых для регенерации поврежденных мышечных волокон. Гистохимическое деление мышечных волокон на I и II типы описано выше.

Следует отметить, что число патологических реакций мышцы на повреждение довольно ограниченное.

Денервация, ре иннервация. Денервированное мышечное волокно атрофи­руется, причем в начальных стадиях миофибриллы исчезают в большей степени, чем саркоплазма, содержащая митохондрии, так что гистологически мышечные волокна вы­глядят «очень темными» и окрашиваются на окислительные ферменты (354-4). Денервированные волокна, сжимаемые окружающими нормальными волокнами, ста­новятся изломанными и атрофичными. В начальных стадиях денервации благодаря фе­номену наложения многих моторных единиц в одной и той же области атрофированные волокна расположены беспорядочно по всей мышце. Сохранившиеся моторные аксоны начинают давать отростки для реиннервации атрофированных мышечных волокон, в конечном итоге образуя группировки волокон по их типам ( 354-2, в). После отмирания этих увеличенных моторных единиц развивается атрофия волокон по груп­пам (I и II типа). В хронически денервированной и реиннервируемой мышце распреде­ление мышечных волокон в зависимости от диаметра происходит следующим образом: атрофичные денервированные волокна составляют одну популяцию, а иннервирован­ные, нормальные волокна (или гипертрофированные)— другую. В случае феномена мышечной денервации-реиннервации, как правило, бывает трудно установить специ­фический (нозологический) диагноз или определить специфическую этиологию пора­жения только на основании данных мышечной биопсии.

Некроз мышечных волокон и их регенерация. Повреждение сарколеммы мышечного волокна способствует проникновению кальция в высокой, экстрацеллюлярной концентрации в среду саркоплазмы с низким содержанием этого иона. Поступление кальция вызывает активизацию нейтральной протеазы, что и начинает процесс протеолиза. Кальций подавляет митохондриальные функции и вызывает гибель митохондрий, приводя тем самым к смерти клетки. Проникающие в этот участок макрофаги фагоцитируют мышечные волокна. Клетки-сателлиты, которые обеспечивают основу для регенерации мышечных волокон, также участвуют практически во всех процессах, сопровождающихся повреждением мышцы. Так, они пролиферируют и «растворяются» для того, чтобы образовать многоклеточные мы­шечные трубочки, что способствует регенерации мышечных волокон. Регенерирующие мышечные волокна небольшого размера, базофильные благодаря повышенной кон­центрации РНК, в них заключены крупные везикулярные внутренние ядра. Распре­деление диаметра мышечных волокон при типичной хронической миопатии харак­теризуется однотипностью и широтой, что существенно отличается от бимодального распределения этих диаметров в случае денервации-реиннервации мышцы.

Некроз мышечных волокон и их регенерация — это обычная ответная реакция мышцы на повреждение, включая травму, дистрофию Дюшенна, полимиозит и дерматомиозит. В конечном итоге, если некроз протекает хронически, регенерация может «ослабеть», что приведет к прогрессирующей потере мышечных волокон и замене их жировой и соединительной тканью. Гистологические изменения в мышцах при хронической миопатии и при дистрофии Дюшенна показаны на 354-5. Различия в распространенности скорости протекания указанных процессов позволяют гистологически дифференцировать мышечные дистрофии, воспалительные миопатии и острый рабдомиолиз.

Структурные изменения в мышечных волокнах. Дегенерация мышечных волокон без выраженного некроза вызывает структурные изменения в отдельных мышечных волокнах. Возникает дезорганизация миофибрилл, а сарко­плазма образует «мишеневидные» волокна ( 354-4), появляются кольцевидные перетяжки (как будто часть одного мышечного волокна обнаруживается вокруг другого), центральные «стволики» из некротизированной ткани, тельца в виде клеток и немалиновые тельца. Иногда мышечные волокна напоминают «мышечные трубочки» (центронуклеарная миопатия). Изменения в митохондриях свидетельствуют о нарушениях биохимических процессов в них, а наличие вакуолей позволяет предположить возможность нарушения обмена гликогена или липидов. Очень четко очерченные вакуоли (скопление дегенерирующих фосфолипидов между миофибриллами) наи­более характерны для окулофарингеальной мышечной дистрофии и миозита с ви­русными включениями.

354-4. Типичная гистологическая картина денервированной и реиннервированной мышцы. а — биоптат нормальной скелетной мышцы, окрашенный на миозин-АТФазу (рН 9,4).

Волокна I типа выглядят светлыми,II типа — темными; б — хронический процесс деиннервации-реиннервации, видна группировка волокон по типам (миозин-АТФаза, рН 9,4); в — процесс хронической деиннервации-реиннервации при боковом амиотрофическом склерозе (окраска на митохондриальный энзим NADH-TR). Видны группы рсиннервированных волокон II типа (светлые) и деформированных денервированных атрофических волокон, многие из них «сверхтемные» или «мишеневидные» (светлый центр и темные края); г — атрофия мышечных волокон II типа (окраска миозин-АТФаза, рН 9,4).

Воспалительные изменения. Для полиомиозита и дерматомиозита ти­пична периваскулярная и интерстициальная воспалительная клеточная инфильтрация из лимфоцитов. Происходят также некроз и регенерация мышечных волокон. Иногда на периферии мышечного пучка можно обнаружить атрофию мышечных волокон (перифасцикулярная атрофия), которая бывает достаточно резко выражена и служит индикатором воспалительной миопатии даже в том случае, когда в биоптате мышцы не найдено фокуса воспаления. У больных с коллагенозами в мышечном биоптате выявляют васкулит, а при саркоидозе — гранулемы.

Изменения мышечных волокон, специфичные для опреде­ленного типа волокон. Патологическим изменениям могут подвергаться лишь волокна какого-либо одного гистологического типа. Так, чаще всего встречается атрофия мышечных волокон II типа ( 354-4), которая характерна для многих заболеваний, ограничивающих подвижность больного. Она возникает при длительном бездействии определенных мышц, при мышечной и суставной болях и при верхней моторной нейрональной дисфункции. Атрофия мышечных волокон I типа встречается гораздо реже — при миотонической дистрофии, ревматоидном артрите и при неко­торых врожденных миопатиях.

354-5. Гистологические изменения в мышцах при дистрофии Дюшенна. а — нормальная мышца; б — мышечная дистрофия Дюшенна. Видны гипертрофия и атрофия мышечных волокон. Волокна дс иннервированы, число их уменьшено, заметен фиброз. Окраска гематоксилином и эозином.

Биопсия нерва. Биопсия нерва — достаточно трудно осуществимая проце­дура — более травматична для больного. Она показана относительно редко и лишь при особых обстоятельствах ( гл.355). Для биопсии обычно выбирают икроножный нерв или поверхностный лучевой нерв в области запястья. Оба эти нерва являются чувствительными, так что при чисто моторных нейропатиях в них может быть не обнаружено никаких патологических изменений. Процедуру биопсии нерва выпол­няют под местной анестезией, беря кусочки нервной ткани для световой, электронной микроскопии и для разволокнения отдельных нервных волокон. Биопсию нерва осуществляют при:1) дифференциации между сегментальной демиелинизацией и аксональной дегенерацией;2) при идентификации воспалительных невропатий и 3) при установлении таких специфических диагнозов, как амилоидоз, саркоидоз, лепра и некоторые метаболические невропатии. Полноценное исследование биоптата может быть проведено лишь в специально оборудованной лаборатории, специализи­рующейся по заболеваниям периферических нервов. При биопсии нерва чаще стал­киваются с двумя основными патологическими процессами.

Световая микроскопия обычно малоинформативна, так как позволяет выявить лишь самую грубую патологию: васкулит, воспаление, гранулематозную инфильт­рацию или скопление амилоида, потерю аксонов, их дегенерацию. Гораздо более информативны электронная микроскопия и исследование отдельных, разволокненных нервных волокон. При некоторых заболеваниях поражаются особые типы нервных волокон; большие миелинизированные волокна поражаются при атаксии Фридрейха, а немиелинизированные волокна — при семейном амилоидозе. Дополнительную информацию может предоставить количественная морфометрия (определение коли­чества волокон и распределения их диаметра).

Сегментарная демиелинизация. Приразличных патологических со­стояниях может поражаться либо миелин, либо шванновские клетки, при этом происходит дегенерация миелиновой оболочки, а аксон остается неповрежденным. Процесс восстановления при сегментарной демиелинизации проходит стадию образо­вания необычайно истонченной миелиновой оболочки, которая, однако, в конечном итоге достигает нормальной толщины. И все же даже после восстановления при исследовании отдельных разволокненных нервных волокон можно выявить укоро­ченные или различной длины участки нервного волокна между соседними перехватами Ранвье. Если этот процесс прогрессирует, возникают образования, напоминающие «луковицы», с нервными волокнами, покрытыми тонким слоем миелина и распола­гающимися в центре концентрической пластинки избыточной цитоплазмы шваннов­ской клетки.

Дегенерация аксона. Смерть тела нервной клетки или части (секции) аксона на любом уровне приводит к дегенерации дистальных частей аксона с вто­ричной дегенерацией миелиновой оболочки. Если же нервная клетка остается ин­тактной, то проксимально начинается регенерация аксона с образованием своеобраз­ных выростов. Эти нервные «отростки» («пучки») типичны для аксональной дегене­ративной и регенеративной невропатий. Чаще всего дегенерация аксонов возникает при токсикозах, наследственных, травматических и ишемических заболеваниях. Для аутоиммунных воспалительных болезней и наследственной патологии характерна сегментарная демиелинизация; при аутоиммунных воспалительных болезнях встре­чается воспалительная клеточная инфильтрация. При сахарном диабете обнаружи­вают смешанное поражение — аксональную дегенерацию, сегментарную демиели­низацию наряду с васкулопатией (микроангиопатии). Некоторые специфические гистологические изменения могут указывать на предположительную этиологию не­вропатии. При иммунофлюоресцентном анализе обнаруживают отложения IgM на связанный с миелином гликопротеид миелина, характерные для IgM-гаммапатий. При амилоидной невропатии в нерве обнаруживают фибриллы (волокна) амилоида. При метахроматической лейкодистрофии и при адреномиелолейкодистрофии в шван­новских клетках находят специфические включения.

Биохимические исследования

Некоторые ферменты, в значительных концентрциях содержащиеся в мышечной саркоплазме, при повреждении мышцы могут просачиваться («утекать») в кровь и, таким образом, служить индикаторами мышечного повреждения. Креатинкиназа (КК)— наиболее чувствительный и специфичный в этом отношении тест. В то время как при периферических невропатиях и поражениях нервно-мышечного сое­динения активность КК в сыворотке крови остается нормальной, при спинальной мышечной атрофии, амиотрофическом боковом склерозе и других заболеваниях моторного нейрона она несколько повышается. В сыворотке крови больных с активной мышечной деструкцией может быть повышена активность аспартатаминотрансферазы (AST, SGOT), аланинаминотрансферазы (ALT, SGPT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и альдолазы. Поскольку активность некоторых из названных ферментов определяют в крови при рутинном скрининговом исследовании, то не так уж редко больного с мышечным поражением впервые идентифицируют по неожиданной для врача высокой активности в крови одного из этих ферментов. Почему при мышечных поражениях так диспропорционально повышается активность именно КК, не совсем ясно. Но тем не менее для оценки состояния больного с нервно-мышечным заболеванием достаточно определить в крови активность именно этого фермента — КК. Известны изоэнзимы КК: MM, MBи ВВ, причем ММ преобладает в скелетной мускулатуре, MB— в сердечной мышце и ВВ — в мозге. Повышение в крови активности КК-МВ свиде­тельствует о повреждении сердечной мышцы. Повышенная активность КК при мы­шечном повреждении обычно обусловлена повышенной активностью ее изоэнзима ММ. Однако у больных с продолжительной мышечной патологией, у атлетов и у других лиц с хронически повышенным уровнем КК в крови пропорция изоэнзима MBв скелетной мускулатуре повышается, вследствие чего повышается и пропорция КК-МВ. Увеличение в крови активности КК, превышающее норму более чем в 10 раз, указывает на деструкцию мышц. Не столь значительное повышение в крови активности КК отличают при многих нервно-мышечных заболеваниях, небольших травмах мышц (например, после электромиографии) у лиц, страдающих психозом или алкоголизмом, при гипотиреозе и гипопаратиреозе, при гипертрофии мышц и в случае носительства некоторых генетических миопатий. У здоровых лиц активность сывороточной КК может повыситься после резкого мышечного напряжения или после травмы мышцы. Обычно уже спустя 6 ч после мышечного перенапряжения в крови повышается активность КК.

Состав мышцы и ее масса. При КТ и ЯМР в мышце четко видны мышечные волокна, жировая и соединительная ткань. Эти методы позволяют дифференцировать мышечную дистрофию от других форм мышечных заболеваний. Однако высокая стоимость названных методов обследования, довольно ограниченные возможности с точки зрения «частоты поперечных срезов» исследуемой конечности, а также малая специфичность получаемых результатов дают основание полагать, что применение КТ и ЯМР при диагностике нервно-мышечных заболеваний должно быть весьма ограниченным. Оценка же общей мышечной массы весьма важна при некоторых метаболических исследованиях. Простое уменьшение мышечной массы без появления мышечной слабости свидетельствует не в пользу нервно-мышечных заболеваний, а скорее указывает на процессы старения, наличие злокачественного новообразования, нарушение питания, патологию печени или почек. Для оценки общей мышечной массы чаще всего прибегают к определению суточной экскреции креатинина с мочой; следует помнить, что экскреция креатинина уменьшается у больных, у которых по тем или иным причинам снижается масса тела. У больных, теряющих массу тела на фоне нервно-мышечных заболеваний, содержание креатинина в сыворотке крови довольно низкое — около 2—5 мг/л. При уменьшении мышечной массы, несмотря на нарушение почечной функции, происходит диспропорционально резкое снижение уровня креатинина в крови больного; у больных же с активной мышечной деструкцией содержание креатинина в крови соответственно резко повышается.

Метаболические и эндокринные исследования. Резкую, обычно остро развива­ющуюся мышечную слабость могут вызвать гипо- и гиперкалиемия, гипернатриемия, гипо- и гиперкальциемия, гипофосфатемия и гипермагниемия, концентрация калия в сыворотке крови непостоянна, что обусловлено развивающимися ацидозом или алкалозом. Внутриклеточная концентрация калия обычно высокая, так что гемолиз, возможный при взятии крови, часто имитирует завышенное содержание калия в крови. А при остром мышечном повреждении, вызывающем рабдомиолиз, развивается истинная гиперкалиемия. Хотя повышение содержания калия в крови не превышает 0,1 мэкв/л, если, конечно, в сыворотку не попал гемоглобин, как это бывает в случае гемолиза, или если в мочу не попадает миоглобин, как это случается при рабдоми­олизе. Мышечная слабость может быть следствием хронической эндокринной пато­логии — гипо- или гиперфункции щитовидной железы, надпочечников или пара­щитовидных желез. Нарушения функции щитовидной и паращитовидной желез может вызвать мышечную слабость, даже если нет других клинических проявлений эндокринопатии. Мышечной слабостью также могут проявиться или осложниться такие заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), склеродермия, синдром ревматической полимиалгии. Так что при поиске причин необъяснимой мышечной слабости необходимо провести соответствующие диагности­ческие исследования, направленные на выявление перечисленных выше заболеваний. В подобных случаях мышечная слабость часто бывает вызвана атрофией мышц от бездействия и болями в суставах; воспаление и деструкции мышцы довольно редко служат причиной мышечной слабости.

Тестирование мышцы физической нагрузкой ( гл.357). У больных с мы­шечной слабостью, обусловленной нарушением потребления энергетического субстрата мышечного сокращения, как правило, снижена толерантность к мышечным усилиям и при последующих нагрузках в мышцах возникают слабость и боль. Большинство нарушений в ферментных системах гликолиза приводит к нарушению в мышце синтеза АТФ из гликогена, следствием чего является уменьшение продукции (или даже отсутствие таковой) молочной кислоты. Больных с такими нарушениями вы­являют с помощью определенных упражнений для мышц предплечья с последующим исследованием содержания молочной кислоты в венозной крови. У больных с на­рушением метаболизма жирных кислот (дефицит карнитинпальмитинтрансферазы) жирные кислоты с длинной цепью не поступают в митохондрии для последующего бета-окисления, однако продукция в мышцах молочной кислоты происходит нор­мально, у больных с недостаточностью миоаденилатдеаминазы образование лактата находится в пределах нормы или даже несколько увеличено, но синтез аммиака при мышечной нагрузке нарушен ( гл.357). Определить причину функциональных нарушений в мышце может помочь исследование других мышечных метаболитов и специфических ферментов.

Миоглобинурия. Острая мышечная деструкция, рабдомиолиз, возникает при острых интоксикациях, метаболических нарушениях, при инфекционных заболева­ниях, в результате травматического повреждения мышц и сопровождается миогло­бинурией ( гл.356). Молекулярная масса миоглобина меньше такового гемоглобина, так что при рабдомиолизе изменяется цвет мочи, а не сыворотка крови. При незна­чительной миоглобинурии реакция на кровь в моче будет положительной, даже если там нет эритроцитов. Для подтверждения диагноза необходимо специфическим им­мунологическим методом исследовать мочу на миоглобин.

Общетерапевтические соображения

Болезни сердца.Большинство заболеваний скелетной мускулатуры, как правило, сопровождается изменениями и в сердечной мышце. При этом клинически сердечная дисфункция проявляется довольно редко, что можно объяснить малой физической нагрузкой больных, страдающих мышечной слабостью, т. е. требования к сердечной мышце при этом существенно уменьшаются. Довольно специфические электрокар­диографические изменения возникают при дистрофии Дюшенна и при дефиците кислой мальтазы у младенцев. У больных с миотонической дистрофией могут воз­никнуть нарушения сердечной проводимости, включая полную поперечную блокаду сердца. Во всяком случае ЭКГ необходимо сделать всем больным с нервно-мышечной патологией, особенно бальным с миопатиями.

Патология системы органов дыхания. Ослабление функции легких у больных с острыми и хроническими нервно-мышечными заболеваниями может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Ранними проявлениями ослабления дыхательной мускулатуры являются снижение максимального экспираторного и инспираторного давлений. Особенно значительно у больных с нервно-мышечными заболеваниями выражена слабость диафрагмы. Поэтому необходимо проверить функцию диафрагмы, проведя исследование функции легких у больных как в положении лежа, так и в положении сидя. У больных со слабостью диафрагмы функциональные легочные нарушения более отчетливо проявляются в положении больного лежа, у них отме­чаются также парадоксальные движения брюшной стенки. Больные с хронической дыхательной недостаточностью даже в домашних условиях нуждаются в поддержании дыхания.

Лечебная физкультура. У больных с мышечной слабостью особое значение приобретает лечебная физкультура, так как появившиеся контрактура и вынужденное обездвиживание больного вследствие повреждения тех или иных мышц приводят к резкому снижению физической активности. Упражнения помогут увеличить силу в мышцах, ослабленных болезнью, однако данных в пользу того, что физические упражнения могут способствовать улучшению функциональных способностей боль­ного, мало. С другой стороны, терапевтическая установка больного на преодоление мышечной дисфункции имеет большое психологическое значение, особенно у больных с минимально сохранившейся функцией нижних конечностей и туловища. Упраж­нения помогут сохранить нормальную костную минерализацию и жизненно необхо­димые кардиоваскулярные рефлексы.

Диета. Больным с мышечной слабостью показаны определенные диетические ограничения, поскольку их энергетические затраты в калориях существенно умень­шены вследствие малой подвижности и потери мышечной массы. Избыточная же масса тела может еще более ограничить подвижность больного, ухудшить функцию легких и, в частности, их вентиляцию. Если нет признаков явной мальабсорбции витаминов b12 или Е, назначать их, как и прочие витамины, нецелесообразно, так как они, увы, не играют какой-либо значимой роли при лечении нервно-мышечных заболеваний. Некоторые же витамины в повышенных дозах даже опасны. Это от­носится, в частности, к витаминам В6, А и D ( гл.76 и 336).

Иммобилизация. Больным с дистальной мышечной слабостью в нижних конеч­ностях, особенно при нарушении дорсального сгибания стопы, можно рекомендовать пользоваться ортопедическим аппаратом в области голеностопного сустава, что иногда помогает восстановить почти нормальную походку. При слабости же более прокси­мальных мышц иммобилизация нижней конечности уменьшает общую подвижность и оправдана только у тех больных, которые совсем не могут стоять и передвигаться самостоятельно. У большинства взрослых больных иммобилизация даже в этих ус­ловиях не имеет практического значения, поскольку без посторонней помощи они не могут находиться даже в положении стоя.

Сколиоз. Деформация позвоночника может осложнить течение нервно-мышечного заболевания еще до пубертатного возраста. Это особенно часто случается при дист­рофии Дюшенна, спинальной мышечной атрофии и при врожденных миопатиях. Когда же рост длинных костей прекращается, многим подобным больным можно рекомендовать хирургическую коррекцию сколиоза. Противопоказанием для такого лечения является резкое нарушение функционального состояния легких, и больные с ограниченными жизненными перспективами, по-видимому, должны воздержаться от хирургического вмешательства, учитывая его болезненность и к.

Генетическая оценка ситуации и консультирование ( также гл.357). При ведении больного с наследственным мышечным заболеванием необходимо ознако­миться с его родословной, собрать семейный анамнез и разработать соответствующие генетические рекомендации. К сожалению, в анамнезе многих пациентов может не быть никаких указаний на семейный характер заболевания. Это касается, в частности, заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу. К ним относятся болезнь Шарко —Мари —Тута, миотоническая дистрофия и плече-лопаточно-лицевая миопа­тия, экспрессивность указанных заболеваний очень вариабельна. Доступность хро­мосомных маркеров для проведения анализа «сцепления» позволила выявлять носи­телей соответствующих генов, осуществлять антенатальную диагностику и диагно­стику на ранних стадиях заболевания при целом ряде наследственных нервно-мышечных нарушений, например при дистрофиях Дюшенна и миотонической. Поскольку при своевременной диагностике таких заболеваний, как периодический паралич, миотония и некоторые метаболические миопатии, пациенту можно помочь, а при злокачественной гипертермии, например, существуют превентивные меры, как можно более раннее установление диагноза приобретает первостепенное значение. Нередко по истории болезни нельзя оценить наследственный анамнез. Непосредст­венный осмотр родственников больного или ознакомление с ними по фотографиям иногда помогает диагностировать лицевые или иные проявления заболевания, а также выявить лиц с «мягкими» формами указанной наследственной патологии.