ГЛАВА 339. ГИПЕРОСТОЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ

СтефенМ. Крейн, Алан Л. Шиллер (StephenM. Krone, AlanL.Schiller)

Гиперостоз

Ряд патологических состояний обладает общей особенностью — увеличением массы кости на единицу объема (гиперостоз) (табл.339-1). Рентгенологически такое увеличение костной массы проявляется повышенной плотностью кости, часто связанной с различны­ми нарушениями ее архитектоники. Без количественных гистоморфометрических данных обычно невозможно разграничить увеличение массы, обусловленное усиленным образо­ванием новой кости и сниженной резорбцией уже сформированной. При быстром отложе­нии костной ткани новообразуемая кость может иметь петлистое строение, но если процесс протекает медленнее, образуется истинная пластинчатая кость. Дополнительная костная ткань может локализоваться в надкостнице, в компактной кости коркового слоя или в тра­бекулах сетчатых участков. В мозговой области новая костная ткань откладывается на трабекулах и между ними и внедряется в медуллярные пространства. Типичные изменения такого рода наблюдаются в участках, окружающих опухоли, или при инфекциях. При не­которых заболеваниях, например при остеопойкилозе, костная масса разрастается пятна­ми, тогда как при других, например при злокачественной форме остеопетроза у детей, по­ражается большая часть скелета. Увеличение массы обычно не обусловливается преобла­данием минеральных веществ над матриксом. Исключение составляют такие заболевания, как остеопетроз, где могут образовываться островки кальцифицированного хряща. (Ми­неральная плотность кальцифицированного хряща выше, чем кости.) При некоторых за­болеваниях (таких как сопровождающий почечную недостаточность остеосклероз) кост­ная масса и рентгенплотность могут возрастать, хотя новая кость плохо минерализована и содержит расширенные пласты остеоида.

Некоторые из перечисленных в табл.339-1 состояний подробнее обсуждаются в дру­гих главах, но можно сделать ряд обобщений. Повышенная плотность кости наблюдается иногда при фиброзном остеите, связанном с активным гиперпаратиреозом. При успешной коррекции гиперпаратиреоза скорость резорбции кости по отношению к скорости новооб­разования костной ткани резко снижается. Такое нарушение равновесия скоростей может привести к появлению участков с повышенной плотностью кости, особенно при ликвида­ции коричневых опухолей. При гипотиреозе могут быть снижены и скорость образования, и скорость резорбции кости, но когда баланс смещается в сторону костеобразования, появ­ляется более плотная кость, сохраняющая нормальное строение. Повышение плотности кости наблюдается также в некоторых случаях остеомаляции, связанной с нарушением функции почечных канальцев. Увеличение костной массы наряду с расширением пластов остеоида характерно, например, для хронической клубочковой почечной недостаточнос­ти. Тела позвонков приобретают большую плотность по верхнему и нижнему краю при

Таблица 339-1.Причины гиперостоза

1.Эндокринные нарушения Первичный гиперпаратиреоз Гипотиреоз Акромегалия

2.Радиационный остеит

3.Отравление химическими веществами Фтор

Элементарный фосфор Бериллий Мышьяк-Интоксикация витамином А Свинец Висмут

4.Остеомаляционные нарушения

Остеомаляция на почве патологии почечных канальцев (резистентность к витамину Dили фосфатный диабет)

Хроническая недостаточность почечных клуб очков

5.Остеосклероз (локальный), связанный с хронической инфекцией

6.Остеосклеротическая фаза болезни Педжета

7.Остеосклероз, связанный с метастазами рака, злокачественной лимфомой и гематоло­гическими нарушениями (миелопролиферативные заболевания, серповидно-клеточ­ная анемия, лейкемия, миеломная болезнь, системный мастоцитоз)

8.Остеосклероз при эритробластозе плода

9.Остеопетроз

Детский (злокачественный, аутосомно-рецессивная форма) Взрослый (доброкачественный, доминантная форма)

Промежуточная форма с недостаточностью карбоангидразы II и почечно-канальцевым ацидозом

10.Прочие состояния Пикнодизостоз Остеомиелосклероз

Генерализованный корковый гиперостоз Генерализованный гиперостоз с пахидермией Врожденная гиперфосфатазия

Прогрессирующая диафизарная дисплазия (множественная гиперостозная остеопатия у детей, болезнь Камурати — Энгельманна)

Мелорхеостоз

Остеопойкилоз

Внутренний лобный гиперостоз

339-1. Боковая рентгенограмма грудной клетки 9-месячного мальчика со «злокачес­твенной» формой остеопетроза.

Следует обратить внимание на равномерное увеличение минеральной плотности тел позвонков и от­четливое расширение концов ребер (стрелки), указывающее на рахит.

339-2. Рентгенограмма позвоночника и таза 55-летнего мужчины с более доброкачес­твенной доминантной формой остеопетроза.

относительно рентгенпроницаемой середине. Такая картина «сэндвича» напоминает то, что наблюдается у некоторых больных с остеопетрозом и в английской литературе полу­чило название признака шерстяного ковра.

Остеопетроз.Остеопетроз (мраморная болезнь костей) с клинической, биохимической и генетической точки зрения представляет собой гетерогенное заболевание. Самую тяже­лую, детскую, форму можно отнести на счет нарушений дифференцировки и/или функций остеокластов. Несколько различных вариантов наследственного остеопетроза, напомина­ющих детскую форму заболевания у человека, наблюдается и у грызунов, и некоторые яз этих вариантов поддаются коррекции трансплантацией кроветворных клеток здорового донора. У человека детская форма остеопетроза проявляется еще во внутриутробной жиз­ни и прогрессирует после рождения, сопровождаясь выраженной анемией, гепатосплено­мегалией, гидроцефалией, поражением черепных нервов и приводя к смерти вследствие инфекции. Отдельные попытки трансплантировать костный мозг здоровых доноров для снабжения больного нормальными клетками-предшественниками остеокластов оказались успешными, и пораженная кость заселялась функционирующими остеокластами донор­ского происхождения с появлением рентгенологических и/или гистологических (в костных биоптатах) признаков резорбции кости. У некоторых больных с остеопетрозом обнаруже­ны изменения функции моноцитов периферической крови. В других случаях остеопетроза клинического улучшения удавалось добиться с помощью высоких доз кальцитриола.

Менее яркая взрослая форма заболевания наследуется как аутосомно-доминантный признак; анемия в данном случае не столь тяжела, неврологические нарушения не столь часты, а главным проявлением служат рецидивирующие патологические переломы. Хотя большинство случаев выявляются в младенчестве и детстве, у многих пациентов болезнь впервые диагностируют в зрелом возрасте при рентгенографии по поводу переломов или каких-то иных заболеваний. Не обнаружено преимущественного поражения одного из полов.

В семьях, где остеопетроз сочетается с почечно-канальцевым ацидозом и церебраль­ной кальцификацией, он наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание, не приво­дит к резкому укорочению жизни и сопровождается недостаточностью одного из изофер­ментов карбоангидразы (карбоангидразы II). Нарушения костной резорбции могут быть связаны с недостаточным выделением водородных ионов в соответствующих участках.

При остеопетрозе угнетаются как образование, так и резорбция кости, но последняя — особенно сильно. Часто в костях имеются включения островков нерезорбированного каль­цифицированного хряща. Нарушение реконструкции кости приводит к дезорганизации ее структуры с утолщением коркового слоя и сужением метафизарных каналов. Несмотря на повышенную плотность, кость становится неустойчивой к механическим воздействиям и легко ломается. Иногда компонентом остеопетроза у детей являются остеомаляция или рахит (339-1).

Гистологические изменения находят отражение на рентгенограммах (339-2), на которых видна равномерно плотная склерозированная кость, часто без деления на корко­вую и сетчатую части. Сохраняется первичный губчатый слой с центральными ядрами из кальцифицированного хряща, окруженными петлистой костью. Число остеокластов часто увеличено, но их функция, очевидно, нарушена. Они могут иметь нормальное строение или быть лишенными своих фестончатых краев, что указывает на возможность существо­вания различных изменений. Эти различия могут отражать гетерогенность данного син­дрома, как это имеет место при спонтанном остеопетрозе у грызунов. Обычно поражаются длинные кости с увеличением плотности всего ствола. В эпифизах могут наблюдаться оча­ги увеличенной плотности, соответствующие участкам нерезорбированного кальцифици­рованного хряща. Метафизы имеют характерную неправильную или скошенную форму. В длинных костях и позвонках горизонтальные полосы повышенной плотности переме­жаются с зонами сниженной плотности, что указывает на возможные колебания интенсив­ности нарушений в периоды роста. Изменения могут локализоваться также в черепе, кос­тях таза, ребрах и других костях. Фаланги и дистальные части плечевых костей при не слишком тяжелом заболевании могут сохранять нормальный вид.

Вторжение костной ткани в костномозговую полость сопровождается анемией миелофтизарного типа с очагами экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке и лимфатических узлах и увеличением этих органов. При злокачественной форме болезни огромное число остеокластов может полностью вытеснить кроветворный костный мозг. Неврологические симптомы связаны со сдавлением черепных нервов, что иногда приво­дит к атрофии зрительного нерва, нистагму, отеку соска зрительного нерва, экзофтальму и нарушению экстраокулярной подвижности. Часто встречаются параличи лицевого нерва и глухота; описаны также повреждения тройничного нерва и аносмия. У детей с тяжелым заболеванием могут иметь место макроцефалия, гидроцефалия и судороги. Они подверже­ны инфекциям, таким как остеомиелит. Проявлением той формы остеопетроза, которая связана с недостаточностью карбоангидразы II, служит и почечно-канальцевый ацидоз.

При менее тяжелом, доминантном остеопетрозе примерно у 50% больных симптомы отсутствуют и заболевание обнаруживают случайно при рентгенографии. У других боль­ных имеются переломы, боли в костях, остеомиелит и парезы черепных нервов.

Переломы, даже при обычных травмах,— частое осложнение. Как правило, они за­живают удовлетворительно, хотя может отмечаться и задержка консолидации. В тех слу­чаях, когда заболевание впервые проявляется в зрелом возрасте, переломы могут состав­лять единственную клиническую проблему. У взрослых больных уровни кальция и щелоч­ной фосфатазы в плазме обычно нормальны, но у детей отмечается гиперфосфатемия и иногда умеренная гипокальциемия. Уровень кислой фосфатазы, как правило, повышен.

При разных формах остеопетроза поражения скелета неодинаковы, и даже в пределах одного клинического подтипа часто имеется генетическая и биохимическая гетерогенность. Как уже упоминалось, в отдельных случаях тяжелого остеопетроза у детей производили пересадку костного мозга от идентичных по HLA сиблингов, что, судя по гистологической и рентгенологической картине, приводило к усилению резорбции кости. При этом ослаб­лялась анемия, улучшались зрение и слух, а также рост и развитие. Имеется сообщение об идентификации при анализе на Y-хромосому ядер донора (мужчина) в остеокластах реци­пиента (женщина).

К сожалению, не всегда легко подобрать подходящего для трансплантации костного мозга донора, да и больной может оказаться плохим кандидатом на трансплантацию. Боль­ных с летальными формами заболевания лечили кальцитриолом. Такое лечение сопровож­далось появлением остеокластов с нормальными фестончатыми краями, а также других признаков усиления костной резорбции.

Пикнодизостоз.Пикнодизостоз напоминает остеопетроз, но протекает обычно более доброкачественно, не сопровождаясь гепатоспленомегалией, анемией или пораже­нием черепных нервов. Он проявляется не только генерализованным повышением плот­ности костей, но и низкорослостью, расхождением швов черепа, гипоплазией нижней че­люсти, сохранением молочных зубов и прогрессирующим акроостеолизом последних фа­ланг пальцев. Продолжительность жизни обычно не меняется, и поводом для выявления болезни служат, как правило, частые переломы. Пикнодизостоз наследуется как аутосом­но-рецессивный признак. У одного больного обнаружили периодическое повышение уровня кальцитонина в плазме, а его реакция на вливания кальция и глюкагона была повышена. Обусловливающий это заболевание ген может быть расположен на коротком плече малой акроцентрической хромосомы.

Остеомиелосклероз.Остеомиелосклероз представляет собой заболевание, при котором костный мозг исчезает вследствие диффузной фиброплазии, сопровождающейся иногда метаплазией костей. Когда последняя особенно выражена, на рентгенограммах обнаруживают повышенную плотность костей. На ранних стадиях петлистую кость мож­но увидеть между трабекулами, но позже она появляется в мозговом слое. Это заболевание представляет собой, вероятно, фазу течения миелопролиферативных расстройств, и для него характерно экстрамедуллярное кроветворение.

Генерализованный корковый гиперостоз (болезнь Ван-Бюхема) ха­рактеризуется остеосклерозом черепа (основание и свод), нижней челюсти, ключиц и ре­бер, а также утолщением коркового слоя диафизов длинных и коротких костей. Содержа­ние щелочной фосфатазы в сыворотке повышено, и болезнь может быть следствием уско­ренного образования кости нормального строения. Основные симптомы обусловлены сдав­лением нервов и включают атрофию зрительного нерва, паралич лицевого нерва и глухо­ту. При генерализованном гиперостозе с пахидермией (синдром Юлингера) склероз связан с усиленным субпериостальным образованием губчатой кости и рас­пространяется на эпифизы, метафизы и диафизы. Часто имеют место боли, опухание сус­тавов и утолщение кожи запястья.

Врожденная гиперфосфатазия.Это заболевание характеризуется тяжелыми структур­ными деформациями скелета с увеличением толщины свода черепа, большими гомогенны­ми участками повышенной плотности в основании черепа, расширением и потерей нор­мального строения костных стволов и эпифизов длинных и коротких костей. Откладыва­ющаяся костная ткань имеет неправильную архитектуру со случайной ориентацией плас­тинок, что указывает на ее активную реконструкцию. Уровень щелочной фосфатазы в плаз­ме и экскреция содержащих гидроксипролин пептидов и других продуктов распада колла" гена с мочой резко повышены. Врожденная гиперфосфатазия наследуется, по-видимому, как аутосомно-рецессивный признак. В лечении некоторых из таких больных может при­меняться кальцитонин.

Прогрессирующая дисплазия диафизов.Заболевание, при котором наблюдается сим­метричное утолщение и увеличение диаметра диафизов длинных костей, особенно бедрен­ных, больших берцовых, малых берцовых, лучевых и локтевых, получило название про­грессирующей дисплазии диафизов (болезнь Камурати —Энгельманна). Главными симптомами являются боли над областью поражения, утомляемость, наруше­ние походки и мышечная слабость. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен, и иногда обнаруживаются гипокальциемия и гиперфосфатемия. К другим изме­нениям относятся анемия, лейкопения и повышение скорости оседания эритроцитов. При­менение глюкокортикоидов может вызывать клиническое и биохимическое улучшение.

Мелорхеостоз.Это редко встречающееся заболевание обычно возникает в детстве и характеризуется участками склероза в костях конечностей. Поражаться могут все отделы кости, причем участки склероза имеют «плавающее» распределение. Пораженная конеч­ность часто очень болезненна.

Остеопойкилоз.Это доброкачественное заболевание обычно обнаруживается случай­но и не вызывает жалоб. Оно характеризуется появлением пятен плотной трабекулярной кости, диаметром менее 1сми, как правило, равномерной плотности. Пятна располагают­ся в эпифизах и прилежащих частях метафизов. Поражаться могут любые кости, кроме черепа, ребер и позвонков.

Внутреннийлобный гиперостоз. Внутренний лобный гиперостоз — это поражение внутренней пластинки лобных костей черепа, сопровождающееся появлением гладких, округлых эностозов, покрытых твердой мозговой оболочкой и выступающих в полость черепа. Максимальный диаметр этих эностозов обычно не достигает 1см, и они, как правило, не распространяются кзади далее венечного шва. Заболевание обнаружива­ется почти исключительно у женщин, которые часто страдают ожирением, гирсутизмом и различными нейропсихическими расстройствами (синдром Морганьи—Стюарта —Мореля). Однако внутренний лобный гиперостоз встречается и у женщин без явной патологии или какой-либо специфической болезни. Изменения костей черепа могут проявляться гене­рализованными нарушениями метаболизма.

Костные новообразования

Гистология первичных новообразований костной системы характеризуется клеточны­ми и внеклеточными компонентами кости. Не всегда, однако, удается доказать, что опу­холь возникла из того вида ткани, которую она составляет. Клетки-предшественники кос­тной ткани образуются, по-видимому, из разных линий клеток; остеокласты являются про­изводными кроветворных клеток, а остеобласты — клеток стромы. Примитивные клетки стромы дифференцируются не только в остеобласты, но и в хондробласты и фибробласты. Опухоли могут развиваться из всех этих типов клеток. Любые из них способны вырабаты­вать свой собственный внеклеточный матрикс, что позволяет распознавать возникающие на их основе опухоли. Первичные опухоли костей могут возникать также из других кро­ветворных, сосудистых и нервных элементов.

Патофизиология.Опухоли скелета вызывают резорбцию костной ткани. Такая резор­бция обусловлена продукцией опухолевыми клетками факторов, которые стимулируют мо­билизацию и/или функцию остеокластов и дифференцировку кроветворных клеток-пред­шественников в остеокласты. Некоторые из этих факторов оказываются «подобными па­ратиреоидному гормону», но иммунологически и химически отличаются от нормального гормона. Структура их пока не выяснена, но они взаимодействуют с рецепторами парати­реоидного гормона или какими-то сходными рецепторами. Другие факторы, вызываю­щие резорбцию, близки трансформирующим рост факторам альфа и бета, тромбоцитарно­му фактору роста или интерлейкину-1. То, что называют «фактором, активирующим осте­окласты», представляет собой смесь интерлейкина-1 и других полипептидов, вырабатыва­емых Т-лимфоцитами. Резорбции может способствовать и выработка некоторыми опухо­лями простагландинов. Т-лимфоциты, инфицированные некоторыми вирусами, способны метаболизировать 25(OH)Dкрови в 1,25(OH)₂D, который также стимулирует резорбцию кости. Приводя к закупорке сосудов или индуцируя ангиогенез, опухоли нарушают кро­воснабжение кости. Они могут вызывать реакцию окружающей костной ткани и тем са­мым менять ее очертания. Эпифизарная пластинка, суставной хрящ, корковый слой и над­костница часто оказываются препятствием на пути распространения опухоли. Изменение контуров коркового слоя кости является результатом не «экспансии», а местной реконструк­ции и формирования новой кости с новыми очертаниями. Некоторые опухоли вызывают в основном остеобластную или склеротическую реакцию в окружающей костной ткани, что приводит к увеличению ее рентгенплотности. Первичные опухоли могут быть менее или более рентгенплотными, чем окружающая костная ткань, это зависит от степени кальци­фикации или оссификации матрикса и плотности ткани. Костные опухоли распознают по наличию:1) уплотнения в мягких тканях;2) деформации кости;3) болей и болезненности;

4)патологических переломов. Иногда их выявляют и случайно при рентгенографии, про­изводимой по другим поводам. Хотя костные опухоли обычно удается дифференцировать на доброкачественные и злокачественные, предсказать клинический их исход на основа­нии гистологических и рентгенологических данных можно далеко не всегда.

Степень повреждения следует определять с помощью стандартных и компьютерно-то­мографических методов, а также, если есть возможность, по магниторезонансному изо­бражению. Повреждения оценивают и путем сканирования костей с использованием ^99mТс-полифосфоната. Клиническая диагностика и интерпретация гистологической картины кос­тных опухолей сопряжены с множеством трудностей. Однако правильная оценка и выбор методов лечения требуют учета как рентгенологических, так и гистологических данных. Поэтому необходимо сотрудничество ортопеда, онколога, рентгенолога, радиотерапевта и патолога.

Доброкачественные опухоли.Наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями являются остеохондромы (экзостозы) и эндохондромы (которые могут быть множественными, как при болезни Оллье), доброкачественные ги­гантоклеточные опухоли, однокамерные костные кисты, остеоидные остеомы и неоссифицирующиеся фибромы (фиброзные дефекты коркового слоя). Доброкачественные опухоли, как правило, безболезненны, за исключе­нием остеоидных остеом, доброкачественных хондробластом и доброкачественной хондромиксоидфибромы. Поводом обращения к врачу обычно служат медленно растущие уплотнения, патологические переломы или деформации. Лечение заключается в резекции или выскабливании с пересадкой кости. При необходимости обширной резекции ткани сохранение 4)ункции конечности может обеспечить имплантация металлических или плас­тических протезов или аллотрансплантация кости.

Злокачественные опухоли.Наиболее распространенной злокачественной опухолью костей является множественная миелома (миеломная болезнь; гл.258). Первичная лимфо­ма также может возникать локально в кости. К злокачественным опухолям некроветворного происхождения относятся остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и опу­холь Ивинга. Сюда же можно отнести и гигантоклеточные опухоли, так как они иногда метастазируют и вызывают местную деструкцию ткани. Остеогенные саркомы предположительно развиваются из клеток-предшественников остеоцитов; их гистопато­логия весьма разнообразна и позволяет выделить не менее шести гистологических типов. Эти опухоли всегда содержат петлистую кость, по крайней мере в небольших очагах, и, кроме того, могут включать элементы хрящевой и фиброзной ткани. Чаще всего они встре­чаются в возрасте 10—30 лет, а до 10-летнего и позднее 40-летнего возраста выявляются редко. Когда они обнаруживаются у пожилых лиц, обычно имеются какие-то предраспо­лагающие 41акторы, такие как болезнь Педжета, предшествующее воздействие ионизиру­ющей радиации или инфаркт кости. При первичных остеогенных саркомах повреждения возникают, как правило, в метафизарной области длинных костей, особенно в дистальной части бедренных костей, проксимальной части больших берцовых костей и проксималь­ной части плечевых костей. Наиболее частыми симптомами являются боль и припухлость, которые могут сохраняться неделями и месяцами. Рентгенографическая картина остеосарком зависит от степени деструкции кости, степени образования минерализованной кости опухолью и внутри нее и характером реакции окружающей костной ткани. Так, поврежде­ния могут быть литическими, могут появляться плотные участки, содержащие рентгенонепроницаемые глыбки, пятна и выросты опухолевой ткани, имеющие разнообразную ор­ганизацию. Они могут прерываться в корковом слое, окружающем очаг повреждения. В других случаях возникает гиперостозная реакция надкостницы, в результате чего вид плос­кой кости меняется. При быстром росте опухоли она может разрушать корковый слой и проникать в окружающие кость мягкие ткани; на месте пенетрации остается лишь ободок надкостницы новообразованной кости по периферии опухоли (треугольник Кодмана). Со­держание щелочной фосфатазы при этих преимущественно остеогенных саркомах возрас­тает параллельно развитию опухоли. При адекватном лечении (ампутация, химиотерапия или облучение) уровень щелочной фосфатазы снижается, а при появлении метастазов вновь увеличивается, нередко превышая исходный. В случае исходно высокого уровня этого фер­мента болезнь часто приводит к быстрой гибели. Такие опухоли метастазируют главным образом гематогенным путем и преимущественно в легкие.

До появления эффективных химиотерапевтических средств прогноз остеосарком был неблагоприятным; рентгенологические признаки легочных метастазов обнаруживали обычно в первый год после хирургической ампутации, которую производили с лечебной целью. Течение болезни зависит от типа опухоли. Например, при «телеангиэктатическом» варианте, если не использовать мощную химиотерапию, прогноз крайне неблагоприят­ный, а при реже встречающемся и более легком интрамедуллярном типе прогноз лучше. При остеосаркоме интрамедуллярного типа смерть наступает в первые 6 нед после появле­ния видимых метастазов в легких, что свидетельствует либо об их путствии уже к мо­менту ампутации, либо о рассеивании опухолевых клеток в процессе операции.

Имеется ряд эффективных программ химиотерапии. У больных без метастазов пока­затели ремиссии и общего выживания возросли с 20% в тот период, когда эти программы были впервые предложены, до 60—80% в 1985г. Эффективны высокие дозы метотрексата (с защитой лейкоцитов), доксорубицин, цисплатин, а также сочетание блеомицина, цикло­фосфана и дактиномицина. Жизнь продлевается и при резекции легочных метастазов. Кроме того, применяют щадящую конечность хирургическую резекцию; пытаются также удалять такие повреждения, как остеосаркомы таза, которые раньше считались неоперабельными. Все еще важное место в лечении при остеосаркомах занимает первичная ампутация.

Хондросаркомы отличаются от остеогенных сарком: они возникают обычно в зрелом и пожилом возрасте; пик их частоты приходится на возраст старше 30—50 лет. Опухоль, как правило, локализуется в тазовом поясе, ребрах и диафизарных частях бед­ренных и плечевых костей. Дистальные отделы конечностей поражаются редко. Хондро­саркомы образуются, вероятно, путем злокачественного перерождения энхондром и реже — хрящевого покрытия остеохондром. Как правило, хондросаркомы растут и рецидивируют медленно. Рентгенологически повреждения выглядят деструктивными, испещренными очагами повышенной плотности, что отражает различную степень кальцификации хряще­вого матрикса и оссификации. Необходимо стремиться к радикальному удалению опухо­ли. При прогнозировании течения болезни и выборе объема операции следует учитывать гистологическое строение опухоли.

Опухоль Ивинга.Эта опухоль представляет собой злокачественную саркому, состоящую из мелких округлых клеток, которая чаще всего выявляется в первые три деся­тилетия жизни. Большинство таких опухолей локализуется в длинных костях, хотя пора­женной может оказаться любая кость. Саркома Ивинга очень злокачественна, больные редко поддаются хирургическому лечению с облучением или без него. Однако сочетание лучевой терапии с химиотерапией доксорубицином, циклофосфаном, винктином и дактиномицином улучшает выживаемость больных с саркомой Ивинга, включая и тех, у кого уже имеются метастазы.

Опухолевые метастазы в кости.Раковые опухоли и саркомы часто метастазируют в кости. Костные метастазы могут быть скрытыми или сопровождаться теми же симптома­ми, что и первичные опухоли кости, т. е. болями, припухлостью, деформациями, пораже­нием кроветворной ткани костного мозга, сдавлением спинного мозга или нервных ко­решков и патологическими переломами. Кроме того, костные метастазы, вызывая быст­рый лизис ткани, могут приводить к гиперкальциемии. Чаше всего поражаются позвонки, проксимальные отделы бедренных костей, кости таза, ребра, грудина и проксимальные отделы плечевых костей (именно в этом порядке). В кости чаще всего метастазирует рак предстательной и молочной желез, легких, щитовидной железы, почек и мочевого пузыря. Злокачественные клетки попадают в кости через кровоток. Если они выживают, то могут пролиферировать, нарушая нормальную структуру кости, вероятно, за счет выработки ве­ществ, растворяющих как минеральную фазу, так и органический матрикс.

Остеолиз чаще всего связан с превращением костных клеток-предшественников в остеокласты. Некоторые медиаторы, участвующие в индукции остеокластов, описаны в этой главе выше. Клетки ряда карцином могут и непосредственно резорбировать кость. Раковые метастазы (обладающие преимущественно остеолитическим действием) берут начало в щитовидной железе, почках и нижних отделах кишечника. Другие опухоли вы­зывают реакцию остеобластов, при которой новая костная ткань образуется не са­мой опухолью, а собственными костными клетками, индуцированными какими-то про­дуктами клеток опухоли. Образующаяся патологическая ткань может быть более плотной, чем окружающая. Иногда увеличение рентгенплотности оказывается равномерным, ими­тируя остеосклероз. Рак предстательной железы дает метастазы, обладающие, как прави­ло, остеобластическим действием. Рак молочной железы может давать метастазы, облада­ющие как остеолитическим, так и остеобластическим действием. Злокачественные карци­ноидные опухоли, возникающие из эмбриональной передней и задней кишки, часто ме­тастазируют в кости, вызывая остеобластическую реакцию. Болезнь Ходжкина также вы­зывает в костях остеобластическую реакцию, очаговую или диффузную. Более злокачес­твенные лимфомы вызывают преимущественно деструктивные изменения в костях. Остео­литические метастазы сопровождаются, как правило, гиперкальциемией, гиперкальциу­рией и повышенной экскрецией пептидов, содержащих гидроксипролин (что отражает дес­трукцию матрикса); уровень щелочной фосфатазы в сыворотке при этом остается нормаль­ным или только слегка повышается. Напротив, остеобластические метастазы могут вызы­вать более выраженное повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке и со­провождаться гипокальциемией. При некоторых метастазах (например, рака молочной железы) фазы преобладания остеолиза (с гиперкальциурией, гиперкальциемией и нормаль­ным уровнем щелочной фосфатазы) могут сменяться фазами повышения содержания ще­лочной фосфатазы и преимущественно склеротических изменений костей.

Больных с метастазами в скелет лечат в основном паллиативно. При медленно расту­щих локализованных повреждениях (как в случае рака щитовидной железы или иногда почек) применяют местное облучение для снятия боли или уменьшения сдавления окружа­ющих структур. Многие больные с раком молочной или предстательной железы живут го­дами даже после выявления обширных костных метастазов. Кастрация и терапия эстроге­нами или антагонистами рецепторов иногда замедляют прогрессирование повреждений у больных с метастазами рака предстательной железы ( гл.298). При лечении больных раком молочной железы эстрогенами или андрогенами характер реакции на метастазы может временно меняться с преимущественно остеобластического на литический, что при­водит к гиперкальциемии ( гл.295). Пликамицин, угнетающий функцию остеокластов и эффективный в коррекции гиперкальциемии, связанной со злокачественными заболева­ниями, может оказаться паллиативным средством и при остеолитических метастазах. Этидронат, который применяется для уменьшения костной резорбции при болезни Педжета, уменьшает и резорбцию, обусловленную костными метастазами злокачественных опухо­лей. Боли в костях у больных с метастазирующим раком могут ослабляться при использо­вании леводопы. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях обусловлена не только метастазами в кости, хотя это и является ее наиболее частой причиной. Одной из причин гуморальной гиперкальциемии в таких случаях служит выделение внекостными новооб­разованиями в кровь стимуляторов активности остеокластов. Сама по себе гиперкальцие­мия, будь то спонтанная или связанная с лечением, может вызывать анорексию, полиурию, полидипсию, депрессию и, наконец, кому. Кроме того, гиперкальциемия может сопровож­даться нефрокальцинозом и приводить к смерти от почечной недостаточности.

Прочие заболевания костной и хрящевой ткани

Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта).Этот синдром характеризуется диссемини­рованным фиброзным остеитом, появлением участков пигментации и эндокринных сдви­гов с преждевременным половым созреванием у девочек. Костные повреждения, называе­мые фиброзной дисплазией, могут иметь место и в отсутствие других призна­ков. Основная причина этой патологии неизвестна; она, по-видимому, не передается по наследству, хотя имеются сообщения о заболевании монозиготных близнецов. Синдром поражает лиц обоего пола с одинаковой частотой.

Распространенность.Заболевание можно подразделять на три основные фор­мы:1) моноостотическая,2) полиостотическая и 3) синдром Олбрайта и его варианты. Чаще всего встречается первая форма. Она может быть бессимптомной или приводить к патоло­гическому перелому. В большинстве случаев поражаются ребра или черепно-лицевые кос­ти, особенно верхняя челюсть. Однако заболевание может поражать многие другие кости, такие как метафизарный или диафизарный отделы проксимальной части бедренной или большой берцовой кости. Эту форму чаще всего диагностируют в возрасте между 20 и 30 годами. Кожные проявления обычно отсутствуют. Примерно у 25% больных с полиостатической формой поражается более половины всего скелета. Может быть поражена только одна сторона тела; в других случаях повреждения располагаются сегментарно в конечнос­тях, особенно нижних. При этой форме черепно-лицевые кости вовлекаются в процесс при­мерно у 50% больных. Если моноостотическая форма обычно выявляется у молодых лиц, то при полиостотической переломы и деформации скелета обнаруживаются уже в детстве; заболевание протекает, как правило, более тяжело, деформации более выражены и раньше проявляются клинически. Повреждения, особенно при моностотической форме, ко време­ни полового созревания могут приобретать скрытое течение, а при беременности обострять­ся. Синдром Олбрайта чаще встречается у женщин. Низкорослость относят за счет пре­ждевременного заращения эпифизов. Самые распространенные внескелетные проявления отмечаются со стороны кожи.

Патоморфология.При всех формах фиброзной дисплазии повреждения имеют одинаковое гистологическое строение, хотя при полиостотической форме в процесс чаще вовлекается хрящ. Костномозговая полость заполнена зернистой серовато-розовой тягу­чей тканью, замещающей нормальную губчатую кость. Внутренняя поверхность корково­го слоя часто выглядит изъеденной. При гистологическом исследовании в очаге поврежде­ния обнаруживается доброкачественного вида фибробластическая ткань, расположенная в виде рыхлых завитков (339-3). Зернистость обусловлена тем, что выросты петлистой кости, большинство которых лишено окружения остеобластов и погружено в фиброзную ткань, расположены неравномерно. На этих костных выростах иногда отчетливо видны полосы цементирующего вещества. Примерно в 10% случаев путствуют островки гиа­линового хряща, и реже (у молодых больных) может преобладать миксоидная ткань. При исследованиях в поляризованном свете и с применением специальных красителей можно обнаружить контакты коллагеновых волокон костной и костномозговой ткани. При по­лиостотической форме кистозная дегенерация характеризуется наличием кровоизлияний с содержащими гемосидерин макрофагами и гигантскими клетками типа остеокластов по периферии кисты. Злокачественное перерождение в саркому (остеосаркому, хондросаркому, фибросаркому) наблюдается редко, и в большинстве случаев эти саркомы возникают в ранее облученных очагах поражения. Оссифицирующая фиброма длинных костей пред­ставляет собой своеобразное фиброкостное поражение коркового слоя, которое может быть вариантом фиброзной дисплазии. Чаще всего она локализуется в стволе большой берцо­вой кости и обнаруживается у подростков. Хотя эта опухоль и доброкачественна, при не­достаточном объеме операции она имеет склонность к рецидивированию.

Рентгенологические изменения.На рентгенограммах видны прозрачные участки с хорошо очерченными гладкими или зазубренными краями, обычно в сочетании с очаговым истончением коркового слоя кости (339-4). Фиброзная дисплазия и бо­лезнь Педжета — это два заболевания, которые могут сопровождаться увеличением разме­ров кости. При фиброзной дисплазии повреждения обычно не являются кистами в строгом смысле, так как они не представляют собой заполненные жидкостью полости. Иногда они множественны. Так называемый вид толченого стекла объясняется путствием тонких выростов кальцифицированной петлистой кости. Часто имеют место деформации, такие как соха vara, изгибы бедра и больших берцовых костей, борозда Харона и протрузия вертлужных впадин. Во­влечение в процесс лицевых костей, обычно с увеличени­ем их рентгеноплотности, может формировать «львиное лицо» (leontiasisossea), несколько напоминающее лицо при проказе. Фиброзная дисплазия височных костей сопро­вождается иногда прогрессирующей потерей слуха и су­жением наружного слухового прохода. Увеличение кос­тного возраста у девочек коррелирует с преждевременным половым созреванием, но может наблюдаться и у мальчи­ков без преждевременного пубертата. До полового созре­вания эпифизарные области обычно не поражаются, но у лиц пожилого возраста фиброзная дисплазия может раз­виваться и в эпифизах. Иногда очаг фиброзной диспла­зии может подвергаться кистозной дегенерации с резким нарушением формы кости и имитировать так называемую аневризменную костную кисту.

339-3. Микрофотография повреждения при фиброзной дисплазии.

Следует обратить внимание на выросты окрашенной в темный цвет петлистой кости (ПК), окружен­ные рыхлой фибробластической тканью.

339-4. Рентгенограмма руки 33-летней женщины с фиброзной дисплазией костей.

Типичные изменения, захватывающие всю плечевую кость, а так­же лопатку и проксимальную часть локтевой кости.

Клинические проявления. Клиническое течение заболевания разнообразно. Повреждения скелета выявляют обычно по деформациям и переломам. На счет поражения костей можно отнести головную боль, судоро­ги, патологию черепных нервов, потерю слуха, сужение наружного слухового прохода и даже спонтанные крово­излияния под кожу головы, если процесс захватывает черепно-лицевые кости. У некоторых девочек и еще реже у мальчиков болезнь проявляется преждевременным по­ловым созреванием, когда симптомы со стороны скелета еще отсутствуют. Содержание кальция и фосфора в сыво­ротке обычно в пределах нормы. Примерно у 30% боль­ных резко возрастает содержание щелочной фосфатазы в сыворотке и часто увеличивается экскреция гидроксипролина с мочой. Иногда может наблюдаться повышение ми­нутного объема, подобно тому, что имеет место при распространенной болезни Педжета. В целом при множественном поражении костей сим­птомы появляются уже при далеко зашедшем заболевании, тогда как, если болезнь с само­го начала протекает легче, распространения процесса обычно вообще не происходит.

Пигментация кожи большинства больных с синдромом Олбрайта характеризуется появлением изолированных темно- или светло-коричневых пятен, которые преимуществен­но локализуются по одну сторону от средней линии тела (339-5). Края этих пятен обыч­но, но не всегда, неравномерны или зазубрены («берег Мэна»), что отличает их от пигмен­тных пятен при нейрофиброматозе, имеющих гладкие края («берег Калифорнии»). Как правило, число таких пятен не достигает шести, а их размеры варьируют от малых (1см) до очень больших (преимущественно на спине, ягодицах или крестцовой области). Если пятно располагается на голове, то покрывающие его волосы могут быть темнее окружаю­щих. С остеомами кожи связана локальная алопеция, причем расположение этих измене­ний обычно совпадает с поражениями костей. Пигментированные пятна появляются пре­имущественно на той же стороне, что и поражения костей, и на самом деле лежат над ними.

У девочек (редко у мальчиков) наблюдается преждевременное половое созревание, причина которого неизвестна ( гл.330 и 331). Этот процесс характеризуется преждевре­менным началом вагинальных кровотечений, ростом волос под мышками и на лобке и развитием молочных желез. В тех немногих случаях, когда исследовали яичники, желтых тел не обнаруживали. Причина преждевременного полового созревания до сих пор неяс­на. У нескольких больных исследовали гормональный статус, причем у девочек выявляли высокие уровни эстрогенов и низкие (или даже не поддающиеся определению) уровни гонадотропинов. У единственного исследованного больного уровень гонадотропинов не реагировал на рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). Преждевременное половое развитие наблюдается не только у пациентов с поражением костей черепа, причем в таких случаях обычно имеются характерные пигментные пятна (но и это необязательно). У подобных больных с повышенной частотой диагностировали гипертиреоз. К более ред­ким ассоциациям относятся синдром Кушинга, акромегалия, возможно, гипогонадотропный гипогонадизм и миксомы мягких тканей. Фиброзной дисплазии может сопутствовать также гипофосфатемическая остеомаляция, напоминающая состояние, связанное с дру­гими костными и внекостными опухолями. Как уже отмечалось, при фиброзной диспла­зии изредка имеет место саркоматозная дегенерация. Саркоматозные изменения обнару­живаются только в очаге предсуществующей фиброзной дисплазии, чаще встречаются при полиостотической форме и связаны, как правило, с более ранним облучением пора­жения.

339-5. Типичное пигментированное (цвета кофе с молоком) изменение кожи у 11 -лет­него мальчика с полиостотической формой фиброзной дисплазии.

Край зазубрен («берег Мэна»), что характерно для синдрома Олбрайта. Следует отметить, что пов­реждение расположено только на одной (левой) стороне туловища.

Хотя литические повреждения при фиброзной дисплазии напоминают коричневые опухоли при гиперпаратиреозе, идентифицировать первое состояние помогают возраст больного, нормальное содержание кальция, повышенная плотность костей черепа и нали­чие участков пигментации кожи. Однако фиброзная дисплазия и гиперпаратиреоз иногда путствуют одновременно. Костные изменения и пигментация кожи, а также кожные узелки могут сопутствовать и нейрофибромам. Пигментные пятна при нейрофиброматозе более многочисленны и распределены более широко, чем при фиброзной дисплазии, обыч­но имеют гладкие края и поражают такие области, как подмышечные складки. К другим повреждениям, которые на рентгенограммах напоминают характерные для изолирован­ной фиброзной дисплазии, относятся однокамерные костные кисты, аневризматические кост­ные кисты и неоссифицирующиеся фибромы. Костный леонтиаз чаще всего обусловлива­ется фиброзной дисплазией, хотя такую же картину можно наблюдать и при других забо­леваниях: краниометафизарной дисплазии, гиперфосфатазии и у взрослых лиц — при бо­лезни Педжета.

Лечение.Фиброзная дисплазия не поддается лечению. Однако ее симптомы можно ослабить с помощью различных ортопедических процедур, таких как остеотомия, кюретаж и пересадка кости. Показания к этим вмешательствам включают прогрессирующие деформации, несрастающиеся переломы и боли, которые не снимаются лекарственными средствами. В случае распространенного заболевания, сопровождающегося болями и по­вышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке, эффективным может оказать­ся кальцитонин ( гл.338).

Дисплазии и хондроднстрофии.Различные заболевания костей и хрящей объединяют терминами «дистрофии» или «дисплазии». Причина их обычно остается неизвес­тной. Не исключено, что при многих из этих заболеваний будут обнаружены биохимические сдвиги, подобные нарушению обмена мукополисахаридов при синдромах Гунтера и Гурлер, что позволит заменить чисто описательную классификацию более обоснованной. Тем не менее классификация, предложенная КиЫпи основанная на особенностях наруше­ний строения кости и хряща, достаточно информативна (табл.339-2). Основу классифика­ции Rimoinсоставляют клинические и генетические особенности. Патологический процесс при костных дисплазиях может проявляться недостаточным (гипоплазия) или избыточ­ным (гиперплазия) развитием скелета.

Т а б л и ц а 339-2. Рабочая классификация костных дисплазий

I.Дисплазии эпифизов А. Гипоплазии эпифизов

1.Недостаточность развития суставного хряща: спондилоэпифизарная диспла­зия, врожденная и поздняя

2.Недостаточность оссификации центра: множественная эпифизарная дисплазия, врожденная и поздняя

Б. Гиперплазия эпифизов

1.Избыточность суставного хряща: dysplasiaepiphysialishemimelica

II.Дисплазии ростовой пластинки А. Гипоплазии хряща

1.Недостаточная пролиферация хряща: ахондроплазия, врожденная и поздняя

2.Недостаточная гипертрофия хряща: метафизарный дизостоз, врожденный и поздний

Б. Гиперплазии хряща

1.Чрезмерная пролиферация хряща; гиперхондроплазия

2.Чрезмерная гипертрофия хряща: энхондроматоз

III.Дисплазии метафизов А. Гипоплазии метафизов

1.Недостаточное образование первичного губчатого слоя: гипофосфатазия, врожденная и поздняя

2.Недостаточная абсорбция первичного губчатого слоя: остеопетроз, врожден­ный и поздний

3.Недостаточная абсорбция вторичного губчатого слоя: краниометафизарная дисплазия, врожденная и поздняя

Б. Гиперплазия метафизов

1.Избыточность губчатого слоя — семейный экзостоз

IV.Дисплазии диафизов А. Гипоплазии диафизов

1.Недостаточное периостальное костеобразование: незавершенный остеогенез, врожденный и поздний

2.Недостаточное эндостальное костеобразование: идиопатический остеопороз Б. Гиперплазии диафизов

1.Избыточное периостальное костеобразование: болезнь Энгельманна

2.Избыточное эндостальное костеобразование: гиперфосфатазия

Спондилоэпифизарная дисплазия. Спондилоэпифизарные дисплазии — это заболевания, при которых нарушается рост различных костей, включая позвонки, кос­ти таза, запястья и предплюсны, а также эпифизы трубчатых кос теп. На основании рентге­нографических данных эту группу можно подразделить на:1) генерализованную платиспондилию;2) множественные дисплазии эпифизов; 3) эпифизарио-метафизарные дисплазии. К первой группе принадлежит синдром Моркио — мукополисахаридоз, насле­дуемый как аутосомно-рецессивный признак и проявляющийся помутнением роговицы, дефектами зубов, различными нарушениями интеллекта и повышенной экскрецией кератосульфата с мочой. При других формах спондилоэпифизарных дисплазий нарушений обмена мукополисахаридов не выявлено, и они иногда остаются нераспознанными до стар­шего детского возраста. Уплощение тел позвонков сочетается с другими нарушениями ихформы и расположения. Нарушение развития эпифизов головок бедер приводит к их де­формации и уплощению головок, а также к раннему началу остеоартрита тазобедренных суставов.

Ахондроплазия.Ахондроплазия — это дисплазия, приводящая к карли­ковости из-за недостаточной пролиферации хряща ростовой пластинки. Эта патология представляет одну из наиболее распространенных причин карликовости и наследуется как аутосомно-доминантный признак. При исследовании гистологических срезов ростовой пластинки обнаруживают тонкую зону хрящевых клеток с нарушением их обычного ци­линдрического расположения и зону начинающейся кальцификации, хотя энхондральная оссификация может быть частично сохранена. Формирование первичного губчатого слоя замедлено, так как часто имеется поперечная костная перекладина, препятствующая даль­нейшей энхондральной оссификации пластинки. Однако возникновение и созревание вто­ричных центров оссификации и суставного хряща не нарушено. Рост метафиза продолжа­ется, что приводит к расширению данного участка кости; внутримембранное костеобразование со стороны надкостницы остается нормальным. Нарушенная пролиферация росто­вой пластинки при относительной сохранности других отделов трубчатой кости обуслов­ливает появление коротких костей пропорциональной толщины. Однако длина позвоноч­ника почти всегда нормальна. Помимо коротких конечностей при нормальной длине ту­ловища, у больных обычно большая голова, седловидный нос и значительный пояснич­ный лордоз. Заболевание распознается уже при рождении. Те, кто пережил период младен­чества, сохраняют, как правило, нормальное психическое и половое развитие; продолжи­тельность жизни также может быть нормальной. Однако деформация позвоночника мо­жет привести к сдавлению спинного мозга и травмированию нервных корешков, особенно у больных с кифосколиозом. Гомозиготная ахондроплазия — это более тяжелое наруше­ние, приводящее к смерти уже в неонатальном периоде.

Энхондроматоз (дисхондроплазия, болезнь Оллье).При этом за­болевании также поражается ростовая пластинка, причем гипертрофированный хрящ не рассасывается, а подвергается нормальной оссификации. В результате появляются хряще­вые массы с беспорядочным расположением хондроцитов и разнообразными пролифера­тивными и гипертрофическими изменениями. Такие массы у очень молодых больных ло­кализуются в метафизах поблизости от ростовой пластинки, но у подростков и юношей часто располагаются в области диафиза. Заболевание обычно распознается еще в детстве по характерным деформациям или задержке роста. Чаще всего поражаются концы длин­ных костей, т. е. те отделы, в которых скорость роста особенно велика. Таз также поража­ется довольно часто, но ребра, грудина и череп вовлекаются в процесс редко. Нарушения, как правило, односторонние. Иногда в очагах энхондроматоза развивается хондросаркома. Сочетание энхондроматоза с кавернозными гемангиомами мягких тканей, включая кожу, известно под названием синдрома Маффуччи.

Множественные экзостозы (диафизарная аклазия, или остеохондроматоз).Это поражение метафизов, наследуемое как аутосомно-доминантный признак, характеризуется смещением участков ростовой пластинки, которые, по-видимо­му, растут через дефекты в перихондрии, или так называемом кольце Ранвье. По мере про­растания сосудов в хрящ образуется губчатый слой. Поэтому диагностическим рентгено­графическим признаком служит прямое продолжение костной массы в полость костного мозга в отсутствие коркового слоя. Обычно рост этих экзостозов прекращается, когда ос­танавливается рост соседней пластинки. Повреждение может быть солитарным или мно­жественным и располагается чаще всего в метафизарных отделах длинных костей, причем вершина экзостоза направлена к диафизу. Нередко эти повреждения остаются бессимптом­ными, но иногда нарушаются функции сустава или сухожилия, а также возникает сдавле­ние нервов. Может иметь место карликовость. Наблюдается укорочение пястных костей, напоминающее таковое при врожденной остеодистрофии Олбрайта. Множественные эк­зостозы развиваются иногда у больных с псевдогипопаратиреозом.

После возрастной остановки роста длина экзостозов может внезапно увеличиваться и в редких случаях из хрящевой оболочки экзостоза развиваются хондросаркомы. Рост экзо­стозов, клинически имитирующий злокачественное перерождение, может стимулировать­ся беременностью. Однако повреждение просто подвергается быстрой энхондральной ос­сификации, и в нем происходит гиперплазия хряща без злокачественных изменений.

Рецидивирующий полихондрит —гл.278.

Синдром Титце (костохондральный синдром)—гл.278.