ГЛАВА 337. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Стефен М. Крейн, Майкл Ф. Холик (StephenМ. Krane, MichaelF. Holick)

Остеопороз

Общие замечания.Термином «ос теопороз» обозначают заболевания разной эти­ологии, характеризующиеся таким уменьшением массы костной ткани на единицу ее объ­ема, которое препятствует осуществлению адекватной механической функции скелета. Уменьшение массы не сопровождается существенным снижением отношения минеральной и органической фаз или каким-либо нарушением структуры минерального компонента и органического матрикса. Гистологически остеопороз характеризуется истончением кор­тикального слоя, а также уменьшением числа и размеров трабекул губчатой кости при нор­мальной ширине остеоидных слоёв. Остеопороз — это наиболее часто встречающееся ме­таболическое заболевание костей (при котором поражается весь скелет, по-видимому, вслед­ствие действия на него системных факторов) и важная причина общей заболеваемости в пожилом возрасте.

Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция)— процесс непрерывный. Любое сочетание сдвигов в скорости образования и резорбции кости, в результате кото­рых резорбция преобладает над образованием, вызывает уменьшение костной массы. При остеопорозе костная масса снижена, и это значит, что скорость резорбции костей должна превышать скорость их образования. Остеопороз представляет собой гетерогенное заболе­вание. По данным большинства исследований, скорость костеобразования нормальна или снижена, хотя в некоторых случаях она может быть и высокой, на фоне абсолютного уско­рения костной резорбции (остеопороз «высокого кругооборота»). У здорового человека в течение многих лет после заращения эпифизов и прекращения роста в длину масса скелета остается постоянной, а образование и резорбция костей происходят с низкой и приблизи­тельно равной скоростью. В норме резорбция и образование кости тесно сопряжены. Од­нако после заращения эпифизов разные части скелета перестраиваются с неодинаковой скоростью. Большинство костных поверхностей теряет активность и в любое данное время не участвует ни в образовании, ни в резорбции костной ткани. Активные поверхности мо­гут иметь случайное распределение, но на каждом участке костеобразование и резорбция сохраняют тесную сопряженность. Области активной резорбции покрыты остеокластами; поверхности костеобразования характеризуются наличием слоев остеоида и покрыты ак­тивными остеобластами. Резорбция предшествует формированию новой костной ткани и протекает, по-видимому, более интенсивно, но менее длительно, чем процесс костеобразо­вания. Поэтому в норме обнаруживают больше участков активного формирования, чем резорбции. Кругооборот костной ткани высок, когда имеется много участков активного ее формирования, и низок, когда таких участков мало. Если костеобразование не компенси­рует резорбцию, костная масса снижается. После 40—50-летнего возраста костная масса начинает уменьшаться (причем у женщин быстрее, чем у мужчин) с разной скоростью в разных частях скелета. Снижение костной массы в отдельных участках документируется с помощью таких методик, как одно- и двойная фотонная абсорбциометрия запястья, шей­ки бедра и позвоночника, количественная компьютерная томография тел позвонков пояс­ничного отдела и нейтронно-активационный анализ. Например, скорость потери костной массы в пястье, шейке бедра и телах позвонков выше, чем в средней части бедра, большой берцовой кости и костях черепа. Спустя 3—4 десятилетия общая потеря костной массы может составлять 30—50% той, которая имелась в 30- или 40-летнем возрасте. Кинетические ис­следования (с помощью радиоактивных изотопов кальция и стронция) и количественная микрорадиография (которая охватывает как кортикальную, так и губчатую кость) свиде­тельствуют о том, что у большинства пожилых людей скорость резорбции костей повыше­на, тогда как скорость костеобразования сохраняется на уровне, свойственном более моло­дым людям.

Тот факт, что у некоторых лиц с остеопорозом резорбция кости низка, особенно в губ­чатых костях, служит дальнейшим подтверждением гетерогенности этого заболевания и указывает на отсутствие единого для всех случаев этиологического фактора. В какой-то критический момент при сохранении разницы в скоростях костеобразования и резорбции потеря костного вещества становится столь выраженной, что кость больше не может со­противляться нормальным механическим силам, действующим на нее, и возникает пере­лом. Тогда остеопороз превращается в клиническую проблему. Степень уменьшения кост­ной массы, достаточная для возникновения переломов при минимальной травме, варь­ирует. Сопротивляемость такой кости, как позвонок, может зависеть и от дополнительных факторов, например состояния связок и возрастных изменений межпозвоночных дисков. Нарушается также нормальное строение трабекул. Например, при остеопорозе преимущес­твенно теряются горизонтальные трабекулы позвонков. Нередко возникают и микропере­ломы. ,

В процессе перестройки пластинчатой кости у взрослого человека резорбция происхо­дит преимущественно на кортикоэндостальной поверхности. То же характерно и для пато­логической перестройки при остеопорозе; потеря костной ткани происходит в губчатых, кортикальных и интракортикальных костях, что приводит к увеличению костномозговых полостей и истончению коркового слоя. Поскольку со стороны надкостницы продолжает­ся очень медленный процесс костеобразования, диаметр кости не уменьшается, а периос­тальная поверхность сохраняет гладкость. Кроме того, губчатая кость также подвергается прогрессирующей резорбции, причем одни трабекулы резорбируются быстрее, чем другие; это касается в особенности трабекул позвонков, имеющих горизонтальную ориентацию.

Хотя возрастное снижение костной массы — процесс универсальный, у женщин он начинается раньше и протекает быстрее, особенно в перименопаузальный период, чем у мужчин. Известны далеко не все причины этого возрастного уменьшения костной массы, но у тех лиц, у которых она достигает такой степени, что обусловливает возникновение переломов при минимальной травме, идентифицирован ряд факторов ка. В целом у женщин европеоидной популяции к выше, чем у представительниц негроидной попу­ляции; то же справедливо для мужчин. Одно из объяснений этих популяционных различий заключается в том, что костная масса при созревании скелета определяет костную массу в последующие годы. К окончанию созревания скелета эта масса у представителей черной расы выше, чем у белых. У лиц с остеопорозом часто обнаруживаются менее развитая мускулатура и меньшая средняя масса тела, чем у лиц без остеопороза. Физические нагрузки могут положительно сказываться на сохранении костной массы. Данные о том, что у неко­торых женщин менопауза сопровождается ускорением снижения костной массы и что в случаях двусторонней оофорэктомии, произведенной до нормального менопаузального возраста, развивается преждевременный остеопороз, свидетельствуют о существенной роли эстрогенов в предотвращении этого. Больше того, у женщин с остеопорозом менопауза в целом наступает раньше, чем у женщин без остеопороза. Среди женщин с остеопорозом более распространено курение. Оно могло бы влиять на перестройку костей как непосред­ственно, так и через изменение функции яичников. Потребление кальция с диетой и эффек­тивность его всасывания в кишечнике также влияют на костную массу. В снижении всасы­вания кальция могли бы играть роль нарушения синтеза 1a,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)₂D], связанные, вероятно, с уменьшением содержания паратиреоидного гормона или снижением активности почечной 25(OH)D-1a-гидроксилазы.

Предстоит выяснить значение цитокинов в патогенезе остеопороза, так как эти соеди­нения изменяют процессы резорбции и образования кости. Хотя синдром Кушинга сопро­вождается остеопорозом, роль стероидов надпочечников в патогенезе остеопороза, свя­занного с менопаузой или возрастом, не установлена.

Не исключено также, что снижение костной массы связано с чрезмерным потреблени­ем кислот, особенно в форме обогащенной белком пищи, которые вызывают «растворе­ние» костей, отражающее попытку организма забуферить избыточную кислотность. Осте­опороз сопровождает и длительное применение гепарина в качестве антикоагулянта, при­чем гепарин invitroпотенцирует резорбцию кости. У больных с остеопорозом в костном мозге повышено число тучных клеток, способных, по-видимому, вырабатывать гепарин. При системном мастоцитозе наблюдаются ограниченные и диффузные очаги остеопороза.

Как отмечалось выше, перестройка кости реагирует на различные механические силы. Нормальный скелет сначала отвечает на иммобилизацию ускорением резорбции костей, тогда как скорость костеобразования не меняется или снижается; позднее происходит ком­пенсаторное ускорение костеобразования. При остеопорозе иммобилизация усиливает имеющиеся нарушения, увеличивая разрыв между процессами новообразования кости и ее резорбции. Не исключено поэтому, что сидячий образ жизни у лиц с недостаточно раз­витой мускулатурой уменьшает действующие на скелет механические силы и увеличивает тенденцию к снижению костной массы.

Классификация (табл.337-1). В ряде случаев остеопороз представляет собой обычное проявление других заболеваний, например синдрома Кушинга. Нарушения скелета, которые также можно было бы считать остеопорозом (снижение костной массы при нормаль­ной минерализации), весьма характерны и для некоторых наследственных заболеваний соединительной ткани ( гл.319). Однако в большинстве случаев остеопороза другие заболевания, по-видимому, отсутствуют. Эту категорию остеопороза удобно разделить на несколько форм. Одна из них встречается у детей и лиц молодого возраста обоего пола с нормальной функцией половых желез. Ее часто называют идиопатическим ос­теопорозом, хотя на самом деле патогенез и большинства других форм остается неизвестным. -Так называемый остеопороз I типа находят у сравнительно небольшой подгруппы женщин в постклимактерическом периоде (в возрасте 51—65 лет); он характе­ризуется ускоренной и непропорциональной потерей трабекулярных костей по отноше­нию к кортикальным. Наиболее частыми осложнениями у лиц этой группы являются пере­ломы тел позвонков и дистальных отделов предплечья. Снижение функции околощито­видных желез у таких больных может отражать компенсаторную реакцию на усиленную резорбцию кости. Так называемый остеопороз II типа обнаруживают у большого числа женщин и мужчин старше 75 лет. У них чаще всего возникают переломы шейки бед­ра, проксимальных отделов большой берцовой кости и костей таза. Эти участки скелета представлены как кортикальной.:(плотной), так и трабекулярной костной тканью. У таких больных уровень паратиреоидного гормона в крови обычно выше, чем в норме. Хотя у больных обеих групп содержание 1,25(OH)₂Dв крови может быть в среднем ниже, чем в контроле (у здоровых лиц соответствующего возраста), но нередко оно остается в грани­цах нормальных колебаний.

Таблица 337-1.Классификация остеопороза

I.Часто встречающиеся формы остеопороза неизвестной этиологии, не связанного с другими заболеваниями

Идиопатический остеопороз (у детей и взрослых) Остеопороз I типа Остеопороз II типа

II.Заболевания и состояния, при которых часто встречается остеопороз или остеопороз с частично выясненным патогенезом Гипогонадизм Гиперадренокортицизм Тиреотоксикоз Нарушения всасывания Цинга

Дефицит кальция Иммобилизация

Хроническое введение гепарина Системный мастоцнтоз Гипофосфатазия взрослых Связанный с другими метаболическими заболеваниями костей

III.Остеопороз как проявление наследственных заболеваний соединительной ткани Незавершенный остеогенез

Гомоцистинурия при недостаточности цистатионинсинтазы Синдром Элерса —Данло Синдром Марфана

IV.Заболевания, которым сопутствует остеопороз, но патогенез его не выяснен Ревматоидный артрит Недостаточность питания Алкоголизм Эпилепсия Диабет

Хронические обструктивные заболевания легких Синдром Менкеса

337-1. Поясничный отдел позвоночника 54-летнего мужчины с идиопатическим остео­порозом (вид сбоку).

Типичный передний компрессионный перелом показан стрелкой.

Общие клинические проявления.Хотя остеопороз — это генерализованное поражение скелета, его основные клинические проявления обусловливаются переломами позвонков, костей запястий, бедренных, плечевых и больших берцовых костей в зависимости от опи­санные выше форм заболевания (остеопороз I или II типа). Наиболее характерные симпто­мы переломов тел позвонков — боль в спине и деформация позвоночника. Боль обуслов­ливается обычно сплющиванием позвонков преимущественно в нижнем грудном и верх­нем поясничном отделах, возникает, как правило, остро и часто иррадиирует в переднем направлении по обеим сторонам живота. Такие птупы нередко возникают после быст­рых поворотов тела, вставания или прыжковых движений, которые как будто не выходят за рамки обычной двигательной активности; в некоторых случаях болевые птупы во­обще не удается связать с травмой. Даже легкие движения, такие как повороты тела или натуживание, могут усиливать боль. Неподвижность в постели на время снимает боль, но затем она может возобновиться в виде спазмов различной продолжительности. Иррадиа­ция боли в одну из нижних конечностей происходит нечасто, а признаки и симптомы сдав­ления спинного мозга — лишь в редких случаях. Острые болевые птупы могут сопро­вождаться также вздутием живота и кишечной непроходимостью, связанной, по-видимо­му, с забрюшинным кровоизлиянием, хотя непроходимость иногда обусловлена примене­нием наркотиков в период острых болей. Подчас наблюдаются ухудшение аппетита и яв­ная мышечная слабость, что связано, вероятно, с опасением рецидива боли. Через несколь­ко дней или неделю птупы боли обычно прекращаются, и через 4—6 нед больной впол­не может ходить и вернуться к обычной физиологической активности. На фоне минималь­ных острых болей у многих пациентов сохраняются ноющие глубокие и тупые неприятные ощущения в области перелома, возникающие при физических усилиях или быстром изме­нении позы. Больному бывает трудно садиться в кровати, и он встает путем сложных пово­ротов, придерживаясь за окружающие предметы. У большинства больных в периоды между переломами тел позвонков боли исчезают или резко уменьшаются. У других вообще не бывает острых болен, но при вставании или быстрых движениях неприятные ощущения в спине часто усиливаются. Участки над отростками пораженных позвонков или реберны­ми дугами обычно болезненны. Как правило, сплющиваются передние части тел позвон­ков, что вызывает их клиновидную деформацию и уменьшение роста. Это особенно харак­терно для переломов в середине грудного отдела позвоночника, которые могут не сопро­вождаться болями, но приводят к дорсальному кифозу и усилению шейного лордоза («горб атократки»). Уменьшение роста связано также с характерной позой больных, увеличи­вающей существующую кривизну позвоночника. У женщин с остеопорозом часто наблю­дается и сколиоз. Генерализованные боли в костях встречаются редко, и у большинства больных в периоды между переломами боли отсутствуют. Хотя при остеопорозе эпизоды сплющивания тел позвонков обычно повторяются, а деформация позвоночника и умень­шение роста прогрессируют, течение заболевания у каждого конкретного больного непред­сказуемо, и интервалы между переломами могут достигать нескольких лет.

Рентгенологические данные.Еще до появления переломов и компрессии остеопороз тел позвонков проявляется уменьшением их минеральной плотности, усилением вертикаль­ной исчерченности из-за относительно большей потери горизонтально ориентированных трабекул и усилением унка концевых пластинок. Тела позвонков могут становиться все более вогнутыми сверху и снизу вследствие ослабления субхондральных пластинок и рас­ширения межпозвоночных дисков, что придает им вид так называемых позвонков трески. При возникновении перелома (чаще всего в нижнем грудном и верхнем поясничном отде­лах позвоночника) высота переднего края позвонка обычно уменьшается и передняя по­верхность кортикального слоя теряет гладкость (337-1). При старых компрессионных переломах могут быть видны реактивные изменения и остеофиты вокруг переднего края. Хотя кортикальный слой длинных костей вследствие усиленной эндостальной резорбции может истончаться, наружные их края остаются четкими, что отличает эти изменения от типичных последствий субпериостальной резорбции при гиперпаратиреозе. При остеопо­розе без остеомаляции ложные переломы, или зоны Лоозера, отсутствуют, но по одним лишь рентгенологическим данным отличить остеопороз от остеомаляции бывает невоз­можно. Если нет переломов, то с помощью обычной рентгенографии нельзя обнаружить потерю костной массы, так как эта потеря может достигать 30%, не проявляясь рентгено­логически. Чтобы выяснить, достигает ли снижение костной массы у данного больного той степени, которая сопряжена с опасностью переломов, необходимы другие методики. К ним относятся одно- и двойная фотонная абсорбциометрия, количественная компь­ютерная томография или нейтронно-активационный анализ общего содержания каль­ция в организме.

Результаты лабораторных исследований.У больных с остеопорозом концентрации кальция и неорганического фосфора в крови обычно нормальны; у женщин после менопа­узы наблюдается легкая гиперфосфатемия. В неосложненных случаях активность щелоч­ной фосфатазы остается нормальной, но при переломах она может несколько возрастать. Примерно у 20% женщин с остеопорозом, вызванным постклимактерическими изменения­ми, имеется значительная гиперкальциурия. Экскреция с мочой содержащих гидроксипролин пептидов, отражающая степень резорбции костной ткани, обычно нормальна или слегка повышена.

Дифференциальная диагностика.Поскольку уменьшение массы костной ткани — яв­ление возрастное, постольку у пожилых женщин трудно оценить значение бессимптомно­го снижения плотности костей, особенно если оно не сопровождается резким усилением двояковогнутости тел позвонков или переломами. При наличии болей в костях с перело­мами и деформациями или без них важно установить, имеется ли в данном случае какая-либо из перечисленных в табл.337-1 известных причин остеопороза, и увериться в коррек­тности самого диагноза остеопороза в широком смысле этого слова. К диффузной потере костной ткани, особенно в трабекулярных костях позвоночника, даже без гиперкальцие­мии могут приводить различного рода злокачественные заболевания, в частности мно­жественная миелома, лимфома, лейкемия и карциноматоз. В от­сутствие анемии исключить множественную миелому помогают повышенная скорость осе­дания эритроцитов, измененная электрофореграмма белков сыворотки и наличие в моче белка Бенс-Джонса. Однако в случаях тяжелого остеопороза с переломами часто рекомен­дуют пункционную биопсию кости или аспирацию костного мозга. Для количественной оценки костной массы и исключения остеомаляции необходимо проводить гистоморфометрию биоптатов, получаемых обычно из гребня подвздошной кости, но эта методика доступна не везде.

Рентгенологические признаки остеопороза часто выявляются у больных первичным гиперпаратиреозом, у которых может и не быть фиброзного остеита (локальные литические повреждения различного размера и субпериостальная резорбция) или повы­шения содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Хотя гиперпаратиреоз мог бы ускорять развитие остеопороза и вносить свой вклад в его возникновение, неясно, явля­ется ли избыточная секреция паратиреоидного гормона даже в этих случаях не сопутству­ющим фактором, а единственной причиной поражения костей. Поэтому необходимо пов­торно определять содержание кальция и фосфора в сыворотке натощак. У некоторых лиц пожилого возраста с остеопорозом II типа, а также в других случаях при нарушенной фун­кции почек, недостаточном потреблении кальция с пищей или сниженном его всасывании в кишечнике могут путствовать элементы вторичного гиперпаратиреоза. У таких боль­ных в костных биоптатах обнаруживают повышенное число остеокластов.

Остеомаляция может имитировать остеопороз или сопутствовать ему, причем не всегда наблюдаются ее рентгенологические признаки. Хотя такие сдвиги, как снижен­ный или даже не поддающийся определению уровень 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в крови и/или гипофосфатемия, должны были бы указывать на возможность остеомаляции, но в некоторых случаях нет и их и, как отмечается ниже, для диагностики может потребо­ваться биопсия костной ткани. Поскольку остеомаляция лучше поддается специфической терапии, чем обычный остеопороз, такие диагностические мероприятия оправданы и, кро­ме того, позволяют получить достаточно материала для анализа на путствие злокачест­венных клеток.

У отдельных больных с болезнью Педжета рентгенологическая картина поч­ти полностью ограничивается признаками лизиса кости и очень напоминает остеопороз. Однако высокий уровень щелочной фосфатазы и в той или иной степени повышенная эк­скреция с мочой гидроксипролинсодержащих пептидов указывают на наличие болезни Педжета. При переломах сканирование с использованием остеотропных изотопов не име­ет дифференциально-диагностического значения, так как переломы при любой патологии обнаруживают преимущественное накопление изотопа. Однако в отсутствие переломов «горячие пятна» указывают на наличие опухоли или ранних стадий болезни Педжета, осо­бенно если они локализуются в отростках костей.

Идиопатическийостеопороз. Термином «идиопатический остеопороз» обоз­начают заболевание молодых мужчин или женщин в пременопаузе, у которых не удается идентифицировать какого-либо этиологического фактора остеопороза. Вероятно, такие больные могут страдать различными заболеваниями, внешне напоминающими друг дру­га. У некоторых женщин начало болезни и ухудшение состояния скелета можно связать с беременностью, что отражает транзиторную недостаточность таких гомеостатических ме­ханизмов, как повышение уровня 1,25(OH)₂Dв крови, защищающих скелет матери от воз­действий со стороны плода ( гл.335). У некоторых больных с идиопатическим остеопо­розом содержание щелочной фосфатазы в сыворотке снижено, хотя и не настолько, чтобы удовлетворять диагностическим критериям гипофосфатазии. Лечение эстрогена­ми не дает эффекта. Потери кальция и фосфора, вероятно, превышают норму, и женщинам с остеопорозом не следует разрешать кормить детей грудью, так как с молоком дополни­тельно теряется существенное количество кальция. У некоторых больных нарушения на­поминают легкие формы незавершенного остеогенеза, хотя такие признаки, как семейный анамнез, голубые склеры и глухота, отсутствуют. Течение заболевания варьирует; хотя переломы обычно рецидивируют, но прогрессирующее ухудшение наблюдается не у всех больных, а у некоторых из них болезнь протекает вполне доброкачественно. Редко встре­чается ювенильный остеопороз, который начинается обычно в возрасте между 8 и 14 года­ми и характеризуется острым появлением костных болей и переломов после минимальных травм. Во многих случаях заболевание самопроизвольно исчезает; спонтанное выздоров­ление наблюдается через 4—5 лет.

Избыток глюкокортикоидов.В патогенезе идиопатического остеопороза или заболе­вания I и II типов избыток глюкокортикоидов, по-видимому, не принимает участия. Од­нако эндогенный и экзогенный синдром Кушинга часто сопровождается остеопорозом, который в ряде случаев, особенно у детей и у женщин в возрасте старше 50 лет, быстро прогрессирует. Это быстрое прогрессирование снижения костной массы при избытке глю­кокортикоидов обусловливается сочетанием низкой скорости костеобразования (подавле­нием активности остеобластов) с высокой скоростью резорбции костей. Последнее отчасти может быть следствием индуцируемого глюкокортикоидами вторичного гиперпаратирео­за, хотя различными радиоиммунологическими методиками не всегда удается обнаружить повышение содержания в крови паратиреоидного гормона. Однако глюкокортикоиды потенцируют эффекты паратиреоидного гормона и 1,25(OH)₂Dв изолированных костных клетках. В других тканях эти гормоны подавляют синтез коллагена, что проявляется за­медлением заживления ран, истончением кожи, возникновением стрий и тенденцией к го­лубизне склер. При некоторых заболеваниях, требующих введения фармакологических доз глюкокортикоидов (например, при ревматоидном артрите), уже исходно имеется тенден­ция к истончению кожи и остеопорозу и костные эффекты глюкокортикоидов становятся особенно выраженными. У женщин с ревматоидным артритом в постклимактерический период даже низкие дозы глюкокортикоидов могут ускорять потерю костной ткани. Из­быток глюкокортикоидов приводит также к нарушению метаболизма витамина D: уро­вень 25(OH)Dв крови остается нормальным или снижается лишь незначительно, тогда как содержание 1,25(OH)₂Dу некоторых больных, особенно у детей, падает. Нарушение вса­сывания кальция отчасти объясняется этими изменениями, но глюкокортикоиды и непос­редственно ингибируют всасывание кальция в кишечнике, независимо от действия вита­мина D. Несмотря на возможные нарушения метаболизма этого витамина, гистологичес­кие признаки остеомаляции отсутствуют. При возникновении у взрослых больных с син­дромом Кушинга остеопороза он может сохраняться неопределенно долго и после ликви­дации избытка глюкокортикоидов. У детей, однако, лечение синдрома Кушинга может привести к резкому улучшению состояния позвоночника (что выявляют рентгенологичес­ки), так как вокруг менее плотной, пораженной остеопорозом старой кости формируется новая эндохондральная кость. У взрослых этого не происходит потому, что у них уже пре­кратился процесс эндохондрального образования костей. Единственным способом оста­новить прогрессирование остеопороза может быть отмена глюкокортикоидов или сниже­ние их дозы путем перехода на схему введения через день. Анаболические стероиды в этом отношении неэффективны. Нарушение всасывания кальция в кишечнике корригируется введением витамина D в дозе 50 000 ME2раза в неделю с дополнительным ежедневным приемом внутрь 1—1,5 г кальция. Более эффективным может быть использование таких метаболитов витамина D, как 25(OH)D. При применении больших доз витамина D важно каждые 2—4 мес проверять содержание кальция в сыворотке крови и моче и 25(OH)Dв сыворотке, особенно если одновременно снижают дозы глюкокортикоидов. При синдроме Кушинга даже в отсутствие выраженного остеопороза позвоночника могут возникать спон­танные бессимптомные переломы ребер и крыльев лобковых и подвздошных костей. Эти переломы нередко частично заживают с образованием выпуклой кальцифицированной мозоли, окружающей рентгенопроницаемую зону щели между обломками, что внешне напоминает псевдопереломы при остеомаляции. Если они возникают в грудной клетке, накладываясь на изображение легких, то их можно спутать с узелками, подозрительными на первичную или метастатическую опухоль.

Недостаточность половых желез.У женщин с остеопорозом, обусловленным посткли­мактерическим состоянием, имеется дефицит эстрогенов, а введение им эстрогенов умень­шает отрицательное значение кальциевого баланса и экскрецию гидроксипролина с мо­чой, что указывает на снижение резорбции костной ткани. Эстрогены особенно эффектив­но замедляют потерю костной массы у женщин, перенесших оофорэктомию в молодом возрасте. Костная масса снижается и у женщин-спортсменок, у которых развивается аме­норея, например, у занимающихся марафонским бегом. Эти женщины особенно склонны к травматическим переломам больших берцовых костей. У больных обоего пола, кастри­рованных в раннем возрасте, скелет в зрелые годы имеет меньшую массу, чем у здоровых людей, и поэтому в таких случаях возрастная потеря костной массы проявляется резче.

Тиреотоксикоз. Умногих больных с гипертиреозом резорбция костей повышена, иногда в резкой степени, намного превышающей таковую в обычных случаях остеопороза, что сопровождается повышенной экскрецией кальция и фосфора с мочой и калом. Усиленной резорбции костей обычно сопутствует компенсаторное усиление костеобразования. Секре­ция паратиреоидного гормона снижена, а уровень 1,25(OH)₂Dнормален или понижен. При небольшой продолжительности гипертиреоза потеря костной массы не приводит к нежела­тельным последствиям, но у больных с хроническим гипертиреозом, особенно у женщин после менопаузы, эта ускоренная потеря костной массы приобретает клиническое значе­ние, и важно ликвидировать гипертиреоз как дополнительную причину остеопороза. Хотя при биопсии можно обнаружить типичный фиброзный остеит (лакуны резорбции, содер­жащие остеокласты и фиброзную строму), даже в этих случаях рентгенологическая карти­на поражений скелета характерна для остеопороза.

Акромегалия.При акромегалии встречаются гиперкальциурия и общий отрицатель­ный баланс кальция, а иногда и остеопороз. В патогенезе последнего может играть роль пангипопитуитаризм, обусловленный аденомой гипофиза, с сопутствующей недостаточ­ностью половых желез. У взрослых животных гормон роста снижает эндостальную резор­бцию и стимулирует костеобразование. Поэтому сама по себе избыточная секреция гормо­на роста вряд ли может вызывать остеопороз.

Сахарный диабет.У больных диабетом ювенильного или взрослого типа масса кост­ной ткани снижена. По некоторым данным, у таких больных возрастает и частота перело­мов бедра, но при обследовании больших групп больных нарушений кальциевого обмена или костной патолог ни, которые можно было бы отнести именно за счет диабета, не обна­ружено.

Недостаточное содержание кальция и нарушение всасывания.Хотя в некоторых случа­ях недостаточное содержание кальция играет роль в патогенезе остеопороза, оно не может быть единственной причиной идиопатической, сенильной или постклимактерической фор­мы этой костной патологии. Остеопороз обнаруживают у значительного числа больных со стеатореей, длительной обструктивной желтухой и нарушением толерантности к лакто­зе, а также у больных, перенесших гастрэктомию. У других больных может иметь место специфический дефект всасывания кальция или недостаточность механизмов адаптации к низкому содержанию кальция в диете, заключающихся либо в увеличении процента вса­сываемого из пищи кальция, либо в снижении экскреции кальция с мочой. Содержание ви­тамина D в таких случаях, по-видимому, достаточно, чтобы предотвратить остеомаляцию.

Врожденная патология соединительной ткани.Строго говоря, костное заболевание, на­зываемое незавершенным остеогенезом, представляет собой остеопороз ( гл.319). Незавершённый остеогенез — это гетерогенное заболевание. Наиболее часто встре­чающаяся его форма наследуется как аутосомно-доминантный признак в сочетании с го­лубыми склерами и позднее возникающей глухотой. Поражения костей при этой форме относительно невелики, и после полового созревания склонность к переломам может умень­шаться. Другая форма, которая сама по себе является, вероятно, аутосомно-рецессивной, выявляется обычно вскоре после рождения и прогрессирует, приводя к повторным перело­мам длинных костей и кифосколиозу. Склеры остаются белыми, а глухота встречается ред­ко. Наблюдается и третья (аутосомно-рецессивная) форма, обусловливающая летальность в перинатальном возрасте. Организация коллагена в костях и коже нарушена, и в некото­рых случаях выявляются дефекты синтеза коллагена I типа в этих тканях. Не исключено, что некоторые случаи идиопатического остеопороза представляют собой нераспознанный незавершенный остеогенез. Остеопороз встречается также среди больных с гомоцис­тинурией, обусловленной недостатком цистатионинсинтазы; это состояние наследует­ся как аутосомный рецессивный признак, сочетающийся с эктопией хрусталика, разнооб­разными деформациями конечностей, умственной отсталостью, снижением пигментации волос и тела и тромбоэмболией. Диагноз устанавливают по наличию гомоцистина в моче. Остеопороз может быть следствием влияния гомоцистина или других метаболитов, пре­пятствующих перекрестному связыванию молекул коллагена.

Лечение.Прежде чем рассматривать лечение больных с остеопорозом, следует подчер­кнуть, что последний представляет собой не одно, а группу заболеваний. Даже у больных, относящихся к одной и той же категории, например у лиц с идиопатическим остеопоро­зом, его этиология может быть различной. Нелегко также предвидеть течение заболевания в каждом конкретном случае, особенно когда оно с самого начала проявляется болями и компрессионными переломами. У многих больных с идиопатическим постклимактерическим (тип I) и сенильным (тип II) остеопорозом несколько эпизодов компрессионных пере­ломов тел позвонков разделяются бессимптомными периодами, длящимися месяцы или годы, затем много лет симптомы могут вообще отсутствовать и дальнейшего уменьшения роста не происходи г. Кроме того, острая боль, сопровождающая перелом тела позвонка, через несколько недель обычно ослабевает, что может создать впечатление об эффектив­ности любого применяемого в этот период лечебного средства. Вопреки ряду заявле­ний, терапия остеопороза далека от идеала.

Общие мероприятия.Больные с острой болью вследствие перелома тел позвон­ков часто нуждаются в госпитализации с постельным режимом, положением максималь­ного комфорта, местным обогревом, адекватным обезболиванием и профилактикой запо­ров. Вытяжение или гипсовые корсеты не показаны. Как только позволит состояние боль­ной должен пытаться вставать, вначале медленно, с помощью, вероятно, палки или косты­лей. Начав ходить, он не должен слишком утомляться. Обычно применяют разного рода бандажи, но их эффективность в плане профилактики дальнейшего искривления спины не доказана. Хорошо подогнанный корсет может обеспечить удержание позы и комфорт. Целесообразны физические упражнения, корригирующие нарушения позы и повышаю­щие мышечный тонус. Больным следует научиться избегать быстрых болезненных движений, таких как прыжки, а также поднимать и переносить вещи с минимальным напряже­нием спины. После заживления перелома с целью профилактики дальнейших потерь кост­ной массы целесообразно начать выполнение программы физических упражнений, вклю­чающих ежедневные прогулки, под наблюдением врача.

Эстрогены и андрогены.Применение эстрогенов у женщин с остеопорозом в постклимактерическом периоде снижает экскрецию кальция и гидроксипролина с мочой, особенно в несколько первых месяцев лечения ( гл.331). Эстрогены уменьшают ско­рость резорбции костей, но костеобразование не усиливается, а в конце концов и тормо­зится. Среднее содержание 1,25(OH),Dв крови у больных с остеопорозом, хотя и остается в границах нормы, но несколько ниже, чем у здоровых лиц, и под влиянием эстрогенов восстанавливается. Таким образом, эстрогены вызывают существенную, хотя и умерен­ную, задержку кальция, уменьшают разницу между костеобразованием и резорбцией и способствуют замедлению развития остеопороза, но они не восстанавливают массу скеле­та. Степень задержки кальция при длительной терапии также уменьшается. Поэтому не­удивительно, что терапия эстрогенами не меняет рентгенологических признаков остеопороза. Главное значение эстрогенов заключается в профилактике остеопороза у женщин в постклимактерический период, а не в лечении уже развившегося клинического состояния, хотя они могут давать положительный эффект у женщин с легким или умеренным остеопо­розом в течение первых 5—6 лет после прекращения функции яичников. В лечении остео­пороза у мужчин с недостаточностью половых желез полезны препараты тестостерона, но убедительные данные об их эффективности у мужчин с нормальной функцией половых желез отсутствуют. Не доказано также преимущество сочетанного назначения эстрогенов и андрогенов.

Препараты кальция.Применение пероральных препаратов кальция в дозах 1—1,5 г элементарного кальция в сутки увеличивает задержку его у некоторых больных с остеопорозом и тормозит резорбцию костей. Содержание элементарного кальция в имею­щихся препаратах колеблется в зависимости от путствующего аниона и добавок (табл.337-2). Однако, как и при использовании эстрогенов, такая терапия в конце концов приводит к торможению костеобразования и скорее задерживает развитие остеопороза, чем излечивает его. Препараты кальция могут быть более полезными у больных с нор­мальной функцией половых желез и относительно легким остеопорозом. В случае наруше­ния всасывания целесообразно добавлять кальций к витамину D, назначаемому внутрь в дозе 50 000 ME1раз в неделю. Более активные метаболиты витамина D могут давать бо­лее выраженный эффект. Лечение 1,25(OH)₂D (кальцитриол) по 0,25 мг в сутки улучшает всасывание кальция в кишечнике и подавляет резорбцию костей. Каждые несколько меся­цев следует проверять содержание кальция, 25(OH)Dи 1,25(OH)₂Dв сыворотке крови, а также экскрецию кальция с мочой, чтобы убедиться в отсутствии развития гиперкальцие­мии и гиперкальциурии. Больным с остеопорозом «высокого кругооборота», сопровож­дающимся гиперкальциурией и вторичным гиперпаратиреозом, целесообразно назначать тиазидные диуретики. В отсутствие вторичного гиперпаратиреоза тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция с мочой, угнетают функцию околощитовидных желез, тор­мозят синтез 1,25(OH)₂Dи уменьшают всасывание кальция в кишечнике.

Таблица 337-2.Содержание элементарного кальция в различных пероральных препара­тах кальция

Фторид.Ионы фтора откладываются в костях, включаясь в кталлическую ре­шетку гидроксиапатита вместо гидроксильных ионов. Это приводит к повышению к­талличности минеральной фазы. Хроническое потребление высоких доз ионов фтора уве­личивает также новообразование костей и вызывает развитие особой формы гиперостоза с уплотнением костей, экзостозами, кальцификацией связок и неврологическими осложне­ниями вследствие разрастания костей. Введение фторида в эксперименте не дает однознач­но удовлетворительных результатов, вероятно, из-за различий в применяемых дозиров­ках, в задержке поглощенного из кишечника количества ионов 4)тора и в потреблении каль­ция в период лечения фторидом. Стимуляция новообразования костей — положительный эффект, который отсутствует при применении других упомянутых выше средств, приво­дит, к сожалению, к формированию плохо минерализованной и, по-видимому, структур­но некрепкой кости. При назначении умеренных доз 4)торида (25 мг в сутки) с кальциевы­ми добавками не менее 1гв сутки и витамином D (по 50 000 ME2раза в неделю) можно добиться значительного новообразования костной ткани со снижением частоты перело­мов, особенно если эти средства сочетать с лечением эстрогенами. Выраженная токсич­ность отсутствует, хотя под действием силы тяжести могут возникать боли, особенно в ло­дыжках и коленях, исчезающие при отмене фторида. Вероятно, фторид вскоре будет при­меняться для лечения больных с остеопорозом.

Прочие средства.Хотя некоторые авторы рекомендуют терапию кальцитони­ном, но она, по-видимому, не более эффективна, чем лечение с использованием добавок кальция и витамина D. При пероральном приеме фосфатов (более 1гэлементарного фос­фора в день дробными дозами) экскреция кальция с мочой снижается и улучшается толе­рантность к кальцию у больных с выраженной гиперкальциурией. Однако у больных с постклимактерическим остеопорозом, у которых содержание фосфора в сыворотке крови находится в пределах нормы, фосфат неэффективен.

Рахит и остеомаляция

Терминами «рахит» и «остеомаляция» обозначают заболевания, при кото­рых нарушена минерализация органического матрикса костей (табл.337-3). При рахите поражается растущий скелет; нарушение минерализации имеет место не только в кос­тях, но и в хрящевидном матриксе пластинки роста. Название же остеомаляция со­храняют обычно за нарушением минерализации зрелого скелета, когда зоны эпифизарно­го роста уже закрыты. К рахиту и/или остеомаляции приводят многие патологические со­стояния, такие как недостаточное потребление витамина D с пищей, недостаточное для эндогенного образования витамина D ультрафиолетовое освещение, нарушенное всасы­вание витамина D в кишечнике, приобретенные или врожденные нарушения метаболизма витамина D, врожденные нарушения рецепции 1,25(OH)₂Dв тканях-мишенях, хроничес­кий ацидоз, сопровождающиеся гипофосфатемией или ацидозом поражения почечных канальцев, а также хронический прием противосудорожных средств. При поражении по­чечных канальцев рахит и остеомаляция развиваются на фоне нормальной функции ки­шечника и не поддаются лечению такими дозами витамина D, которые достаточны для терапии витамин-D-дефицитного рахита. Поэтому в этих случаях используют термин витамин-D-резистентный (или рефрактерный) рахит. Почечная недоста­точность, особенно у детей, также сопровождается рахитом или остеомаляцией.

Патогенез и гистопатология.Для минерализации тканей скелета в соответствующих участках должно путствовать достаточное количество кальция и фосфата. К другим условиям нормальной минерализации относятся интактность метаболической и транспор­тной функции остеобластов и хондроцитов, наличие достаточного коллагенового матрик­са, возможность фосфорилирования или других модификаций компонентов матрикса и низкая концентрация ингибиторных веществ, таких как протеогликановые агрегаты или неорганический пирофосфат. Специфическая роль в процессе минерализации содержащих g-карбоксиглутаминовую кислоту белков, которые синтезируются костными клетками, не доказана, хотя эти белки и связывают ионы кальция. В хряще начальная минеральнаяфаза — это связанные с мембраной внеклеточные пузырьки. Если остеобласт продолжает вырабатывать компоненты матрикса, которые не подвергаются достаточной минерализа­ции, возникают рахит и остеомаляция. Если недостаточная кальцификация продолжается, резко снижается и продукция органического матрикса (остеоида). В костях должны воз­расти доля формирующейся поверхности, покрытая не полностью минерализованным ос­теоидом, увеличиться объем остеоида и его толщина (которая в норме не достигает 12—14

Таблица 337-3.Классификация рахита и остеомаляции

I.Недостаточность витамина DДефицит в диете Недостаточный эндогенный синтез

II.Желудочно-кишечная патология

Заболевания тонкого кишечника с нарушением всасывания

Частичная или полная гастрэктомия

Заболевания печени и желчных путем

Хроническая недостаточность поджелудочной железы

III.Нарушения метаболизма витамина D

Врожденные: псевдонедостаточность витамина D или зависимость от витамина DIи II типов

Приобретенные

Прием противосудорожных средств Хроническая почечная недостаточность

IV.Ацидоз

Ацидоз вследствие поражения дистальных почечных канальцев (классический, или I типа)

Вторичные формы почечного ацидоза

Анастомоз между мочеточниками и сигмовидной кишкой

Патология, вызванная приемом лекарственных средств

Хронический прием ацетазоламида

Хронический прием хлотого аммония

V.Хроническая почечная недостаточность

VI.Дефицит фосфата

Диетический: низкое потребление фосфата плюс прием невсасывающихся антацидов Нарушения реабсорбции фосфата в почечных канальцах

Врожденные [сцепленный с Х-хромосомой гипофосфатемический рахит (вита­мин D-резистентный рахит); развивающаяся в зрелом возрасте внтамин-D-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция]

Приобретенные [спорадическая гипофосфатемическая остеомаляция (фосфат­ный диабет); связанные с опухолями (онкогенные) рахит и остеомаляция; нейро­фиброматоз; фиброзная дисплазия]

VII.Генерализованные нарушения почечных канальцев (синдром Фанкони) Первичная почечная патология Связанные с системными метаболическими нарушениями

Цистиноз

Гликогеноз

Синдром Лоу Системные заболевания с сопутствующим поражением почек

Врожденные [врожденные нарушения метаболизма (болезнь Уилсона, тирозинемия); нейрофиброматоз]

Приобретенные (множественная миелома; нефротический синдром; пересадка поч­ки)

Интоксикации (кадмий; свинец; тетрациклин с просроченным временем действия) VIII. Первичные нарушения минерализации Врожденные: гипофосфатазия Приобретенные

Прием дифосфоната (двунатриевая соль этидроновой кислоты) Прием фторидов

IX.Состояние быстрого костеобразования с относительным дефектом резорбции кос­ти пли без него

Послеоперационный гиперпаратиреоз с кистозно-фиброзным остеитом Остеопороз

X.Нарушение синтеза матрикса: незавершенный костный фиброгенез

XI.Прочие причины

Магнийдефицитные состояния Аксиальная остеомаляция Парентеральное питание Интоксикация алюминием

мкм) и уменьшиться фронт кальцификации или минерализации. Последнее выявляется на недостаточно минерализованных срезах по флюоресценции заранее введенного тетрацик­лина или с помощью специальных красителей. Наблюдается выраженное снижение ско­рости роста минерализованной кости. Существуют разнообразные методы определения толщины остеоида и фронта кальцификации. На обычных гистологических срезах, окра­шенных гематоксилином и эозином, более плотные, минерализованные участки выглядят фиолетовыми или синими, тогда как слои остеоида имеют розовый цвет. На обычных пре­паратах остеомаляция легкой степени может быть и не видна, и для ее выявления требуют­ся недекальцинированные тонкие срезы (3—5 мкм), окрашенные, например, по трихромовому методу Голднера (337-2). Рахит характеризуется и недостаточной минерализа­цией матрикса хряща в зоне роста эпифизов. Кальцификация в интерстициальных участ­ках гипертрофированной зоны нарушена, толщина ростовой пластинки увеличена, стол­бики хрящевых клеток (обычно в высокой степени ориентированные) дезорганизованы, а эпифизы имеют неровные края. Кости при рахите часто не выдерживают обычных меха­нических нагрузок и искривляются. При нелеченом рахите замедляется рост эпифизарных пластинок, и в конце концов длина кости уменьшается.

Неясно, оказывает ли витамин D через какой-либо из своих метаболитов выраженное влияние на минерализацию. Основная его роль после метаболического превращения в 25(0 H)Dи 1,25(OH)₂Dзаключается в регуляции и повышении всасывания ионов кальция из просвета кишечника и, возможно, в ускорении дифференцировки стволовых клеток в остеокласты. Недостаточность активных метаболитов витамина D приводит к снижению кишечного всасывания кальция и торможению мобилизации кальция из кости, что обус­ловливает гипокальциемию. Это стимулирует синтез и секрецию паратиреоидного гормо­на (ПТГ) и ведет к гиперплазии околощитовидных желез. Возрастание концентрации ПТГ в крови способствует повышению уровня кальция в плазме, по в то же время усиливает почечный клиренс фосфата, что в свою очередь приводит к гппофосфатемии. При умень­шении концентрации фосфора во внеклеточной жидкости менее критического уровня ми­нерализация не может протекать нормально. При тяжелом дефиците витамина D сохране­ние нормальной концентрации кальция в сыворотке становится невозможным и происхо­дит дальнейшее уменьшение ведущей силы минерализации. В нарушении минерализации при рахите и остеомаляции может играть роль и отсутствие какого-то важного метаболита витамина D, который влияет на кость непосредственно.

Снижение содержания фосфата и само по себе может вызвать остеомаляцию, как это происходит у лиц, потребляющих большие количества невсасывающихся антацидов, или

337-2. Микрофотография окрашенного по методу Голднера недеминерализованного среза из биоптата гребня подвздошной кости 45-летнего мужчины с хронической почеч­ной недостаточностью, находящегося на гемодиализе. Почти вся поверхность покрыта остеоидом (О), легко отличимым от минерализованной кости (МК). Толщина остеоидных слоев на некоторых участках превышает 100 мкм.

у больных с чрезмерными потерями фосфата через почки вследствие снижения его каналь­цевой реабсорбции. У таких больных вторичный гиперпаратиреоз обычно отсутствует. Гипофосфатемия сама по себе нарушает минерализацию, несмотря на то, что она повыша­ет активность почечной 25(OH)D-1a-гидроксилазы, но она не может определять развитие остеомаляции при всех состояниях, перечисленных в табл.337-3. При хронической почеч­ной недостаточности, например, уровень фосфата в плазме не только не снижен, но, как правило, повышен. Подобно этому, концентрация фосфора в плазме у младенцев и детей с остеомаляцией, обусловленной гипофосфатазией — врожденной недостаточностью щелоч­ной фосфатазы,— не снижена. У некоторых больных с хронической почечной недостаточ­ностью остеомаляция связана с накоплением в костях алюминия, причем алюминий, веро­ятно, играет роль в возникновении дефекта минерализации.

Клинические проявления.Клинические проявления рахита обусловлены деформацией скелета, склонностью к переломам, слабостью и гипотонией, а также нарушениями роста. В особо тяжелых случаях витамин 0-дефицитного рахита гипокальциемия достигает та­кой степени, что возникает тетания, которая может сопровождаться даже спазмом гортани и судорожными припадками.

У младенцев и детей младшего возраста картина заболевания включает вялость, раз­дражительность и часто глубокую гипотонию и мышечную слабость. По мере прогресси­рования заболевания ребенок теряет способность ходить без поддержки. Череп уплощает­ся, лоб становится выпуклым. Размягчаются кости свода черепа (краниотабес), и может наблюдаться расхождение швов. Выпячивающиеся реберно-хрящевые сочленения назы­вают «рахитическими четками», а вдавленные нижние ребра у места прикрепления диаф­рагмы — бороздой Харона. Если больного не лечить, деформации таза и ко­нечностей прогрессируют, причем чаще всего искривляются берцовые и бедренные, а так­же лучевые и локтевые кости. Нередко возникают переломы, зубы прорезываются позже, и часто имеются дефекты зубной эмали.

Проявления остеомаляции у взрослых обычно не столь тяжелы, как у младенцев и де­тей. Деформация скелета не бросается в глаза, и могут преобладать признаки основного заболевания, как это имеет место, например, при потере витамина Dвследствие стеатореи у взрослых. Если появляются симптомы остеомаляции, то они включают боли в костях и их болезненность. Боль может быть особенно сильной в тазовом поясе и приводить к нару­шению походки. Нередко отмечается и мышечная слабость, хотя ее бывает трудно отли­чить от нежелания двигаться из-за болей в костях. Слабость, проксимальных мышц может имитировать первичное поражение мышечной системы и вносить свой вклада появление «ковыляющей» походки. Боли и слабость бывают настолько сильными, что заставляют больного только лежать или сидеть. В генезе миопатии принимают участие многие факто­ры, включая вторичный гиперпаратиреоз. Специфическое лечение, например добавки ви­тамина D при остеомаляции пищевого происхождения, добавки фосфата при почечной гипофосфатемии или коррекция ацидоза, приводит обычно к ослаблению симптомов мио­патии. Уже минимальные травмы могут вызывать переломы пораженных костей. При по­ражении ребер иногда развиваются резкие деформации грудной клетки, а компрессион­ные переломы позвонков могут приводить к уменьшению роста.

Рентгенологические данные.Рентгенологические изменения скелета при рахите и осте­омаляции отражают морфологические. При рахите наиболее заметные изменения отмеча­ют в эпифизарных ростовых пластинках, которые утолщаются, приобретают форму чаши и неясные очертания у метафизарного края вследствие пониженной кальцификации ги­пертрофированной зоны и недостаточной минерализации первичного губчатого слоя. Трабекулярный характер метафизов нарушается, корковые части диафизов могут истон­чаться, а сама кость оказывается изогнутой.

При остеомаляции уменьшение плотности кости связано обычно с потерей трабекул и некоторым истончением корковых частей. Рентгенологические изменения могут быть не­отличимыми от таковых при остеопорозе. Трабекулярный характер кости иногда смазан, что придает ей гомогенный «стеклянный» вид. Специфический признак, позволяющий заподозрить остеомаляцию,— это наличие рентгенопроницаемых полос длиной от несколь­ких миллиметров до нескольких сантиметров, идущих обычно в направлении, перпенди­кулярном поверхности кости. Они особенно часто видны в бедренных костях вблизи шей­ки бедра, в газовых костях, на наружном крае лопаток, верхней части малой берцовой кости и в костях плюсны (337-3 и 337-4). Эти рентгенопроницаемые полосы, называе­мые псевдопереломами, или зонами Лоозера, чаще всего встречаются в участках пересечения костей крупными артериями; считают, что они являются следствием механического воздействия пульсации этих сосудов. У больных с вторичным гиперпара­тиреозом иногда видны субпериостальные эрозии вдоль корковых поверхностей диафи­зов.

У больных с патологией почечных канальцев в отличие от больных с недостаточностью витамина D может наблюдаться повышение, а не снижение плотности костей, приводя­щее к резкому утолщению коркового слоя и трабекул губчатых костей. Несмотря на уве­личение массы кости на единицу объема, трабекулы покрыты утолщенными пластами остеоида, типичными для остеомаляции. Аналогичные изменения могут иметь место у больных с хронической почечной недостаточностью. Причина гиперостоза остается не­ясной; архитектоника кости нарушена, и переломы возникают уже при минимальной травме.

Результаты лабораторных исследовании.Концентрации кальция, неорганического фосфора, 25(OH)Dи 1,25(OH)₂Dв сыворотке по-разному меняются при различных заболе­ваниях ( гл.325). При недостатке витамина D, будь то вследствие его дефицита в диете, недостаточного солнечного освещения или нарушения всасывания в кишечнике, содержа­ние кальция в сыворотке остается нормальным или снижается, тогда как содержание фосфо­ра и 25(OH)Dотчетливо снижается. Концентрация 25(OH)Dобычно не достигает и 5 нг/мл, точность результата зависит от метода определения. В отличие от этого уровень 1,25(OH)₂Dможет и не снижаться из-за развития вторичного гиперпаратиреоза ( табл.327-2). У взрослых лиц нижняя граница концентрации фосфора в сыворотке составляет примерно 2,8 мг/дл (28 мг/л). У детей нижняя граница нормы около 4—4,5 мг/дл (40—50 мг/л). При тяжелой недостаточности витамина D гипокальциемия может достигать такой степени, что возникает тетания. Вторичный гиперпаратиреоз вызывает также лег­кий ацидоз и генерализованную аминоацидурию. У больных с поражением почечных ка­нальцев уровень кальция в сыворотке, как правило, в пределах нормы, но характерна ги­пофосфатемия. Другие лабораторные данные, такие как глюкозурия, аминоацидурия, аци­доз и гипоурикемия, отражают ту или иную степень нарушения функций проксимальных почечных канальцев или проявления основного заболевания (например, низкое содержа­ние церулоплазмина в плазме при болезни Вильсона или нарушения иммуноглобулинов при миеломной болезни). При хронической почечной недостаточности гиперфосфатемию и некоторую гипокальциемию регистрируют обычно на фоне нормального уровня

337-3. Рентгенограмма ло­патки 58-летней женщины с фос­фатным диабетом.

Стрелка указывает на локализацию псевдоперелома, или зоны Лоозера.

337-4. Рентгенограмма бедер 47-летней женщины с синдромом Фанкони, начавшимся в зрелом возрасте.

Наличие множественных исевдопереломов показано стрелками.

25(OH)Dи сниженного содержания 1,25(OH)₂D. При нефротическом синдроме уровень 25(OH)Dв сыворотке может быть сниженным вследствие первичности потерь белково-связанного 25(OH)Dс мочой. При гипофосфатазии уровни фосфора в сыворотке также нор­мальны. Повышенную экскрецию пептидов, содержащих гидроксипролин, отмечают при тех состояниях, когда нарушению минерализации сопутствуют вторичный гиперпарати­реоз и чрезмерная резорбция костной ткани. Уровень щелочной фосфатазы в плазме при рахите и остеомаляции обычно повышен, но типичная и даже тяжелая остеомаляция, осо­бенно обусловленная патологией почечных канальцев, может иметь место на фоне нор­мального или лишь слегка повышенного уровня этого фермента. На ранних этапах лече­ния его содержание может увеличиваться.

Дефицит витамина Dв пище и недостаточность его эндогенного синтеза.Большинство пищевых продуктов, к которым не добавляют витамин D, содержат его слишком мало, чтобы предотвратить рахит у растущих детей или остеомаляцию у взрослых, проживаю­щих в городах умеренного климата. Как отмечалось в гл.335, в отсутствие экзогенных поступлений витамин D должен образовываться эндогенно путем действия ультрафиоле­тового света на предшественник 7-дегидрохолестерин в коже. Многие факторы уменьша­ют образование витамина D из его предшественника: усиленная меланиновая пигмента­ция, гиперкератоз, защита от солнца, одежда, короткий солнечный день, малый угол паде­ния солнечных лучей и такие атмосферные явления, как смог, которые препятствуют про­хождению ультрафиолетовых лучей. Поскольку обогащение молочных продуктов и обыч­ное использование добавок витамина D в детском питании оказывает свой эффект, дефи­цитный рахит в США — явление редкое. Он наиболее распространен среди темнокожих детей из бедных семей, проживающих в густонаселенных северных городах. Однако остео­маляция вследствие дефицита витамина D у взрослых все еще встречается, особенно среди пожилых лиц, не выходящих из дому и получающих с пищей недостаточное количество витамина D (вероятно, менее 7—100 MEв сутки) из-за отказа от молочных продуктов вследствие непереносимости лактозы.

Потеря витамина D и нарушение его всасывания в кишечнике.Остеомаляцию можно наблюдать у больных с нарушением кишечного всасывания, например при стеаторее взрос­лых или региональном энтерите. До открытия чувствительности к глютену в некоторых из этих случаев стеаторея считалась одной из наиболее частых причин остеомаляции. Всасы­вание витамина D, которое в норме осуществляется через хиломикроны, нарушается при сопровождающихся стеатореей заболеваниях, таких как хроническая закупорка желчных протоков, когда жир недостаточно эмульгируется. У больных с печеночным или внепече­ночным холестазом могут иметь место низкий уровень 25(ОH)Dв сыворотке и остеомаля­ция не только из-за плохого всасывания витамина D, но и вследствие сниженного образо­вания 25(OH)Dв печени и разрыва энтеропеченочной циркуляции. При хронической не­достаточности поджелудочной железы остеомаляция встречается реже. У больных, перене­сших операцию на желудке по поводу язвенной болезни или шунтирование кишечника по поводу ожирения, также может развиться остеомаляция вследствие, по-видимому, нару­шения функции проксимальных отделов тонкой кишки. При заболеваниях тонкого ки­шечника в генезе остеомаляции может играть роль не только утрата способности к всасы­ванию витамина D, но и недостаточность всасывающей поверхности, а также ареактивность клеток кишечника по отношению к активным метаболитам витамина D. При нару­шении кишечного всасывания, равно как и при дефиците витамина D в диете, обычно развивается вторичный гиперпаратиреоз, который может быть особенно тяжелым у боль­ных с остеомаляцией, связанной с шунтирующими операциями на кишечнике. У некото­рых больных с дефицитом витамина D обычно вследствие нарушения кишечного всасыва­ния концентрация 1,25(OH)₂Dв крови нормальна, несмотря на низкий или даже не подда­ющийся определению уровень 25(OH)D. Нормальное содержание 1,25(OH)₂Dв таких слу­чаях может быть связано с тем, что в больницах пища содержит достаточное количество витамина D, а образующийся из него 25(OH)Dбыстро подвергается 1a-гидроксилированию под действием почечного фермента, активность которого из-за вторичного гиперпа­ратиреоза повышена. У других больных уровень 1,25(OH)₂Dв крови может не отражать его содержания непосредственно вблизи важнейших клеток-мишеней.

Нарушение метаболизма витамина D.Иногда при некоторых паренхиматозных или обструктивных заболеваниях печени уровень 25(OH)Dоказывается сниженным, но эти данные не коррелируют с результатами количественных гистологических исследований костей. Рахит и остеомаляция могут развиваться у лиц, получающих такие противосудо­рожные средства, как фенобарбитал, фенитоин или карбамазепин. При одном и том же потреблении витамина D у больных, хронически принимающих противосудорожные средства, содержание кальция и 25(OH)Dв сыворотке оказывается ниже, чем у лиц, не пользу­ющихся этими средствами. Прием противосудорожных средств может играть особую роль в случаях потребления едва достаточных количеств витамина D, у непередвигающихся и не выходящих из дома лиц, у больных с хроническими рецидивирующими инфекциями или у тех, у кого имеется легкое нарушение всасывания, например, после гастрэктомии. Как отмечалось в гл.335, влияние противосудорожных средств на гомеостаз кальция мно­гообразно.

Синдром, на первый взгляд напоминающий витамин D-резистентный рахит, обозна­чается как псевдонедостаточность витамина D. Поскольку такие больные реагируют на фармакологические дозы витамина D, это заболевание называют также витамин D-зависимым рахитом ( гл.336). У соответствующих больных наблю­даются рахит или остеомаляция, тенденция к гипокальциемии, но нормальный или лишь слегка сниженный уровень фосфора в сыворотке; у них обычно сохраняется отчетливая и полная реакция на умеренные дозы витамины D, а заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Каких-либо других нарушений почечных канальцев обнаружить не удается. Эти больные реагируют и на небольшие дозы 1,25(OH)₂D (кальцитриол). У боль­шинства из них уровень 1,25(OH)₂Dв сыворотке снижен, что указывает на нарушение по­чечной продукции этого соединения; в таких случаях говорят о витамин D-зависимом ра­хите I типа. Витамин D-зависимый рахит II типа развивается вследствие нарушения реак­тивности тканей-мишеней по отношению к 1,25(OH)₂D, поскольку в культивируемых фиб­робластах кожи большинства соответствующих больных обнаруживаются изменения чис­ла или функции рецепторов 1,25(OH)₂D. У таких больных уровень 1,25(OH)₂Dв сыворотке повышен и еще больше увеличивается при введении больших доз витамина D.

У других больных с рахитом, нечувствительных к 25(OH)D (кальцифедиол) или каль­цитриолу, снижено содержание в сыворотке 24,25(OH)₂D; концентрация кальция в сыво­ротке их крови нормализуется при введении синтетического 24,25(OH)₂D.

Остеомаляция может возникать и у больных, длительно находящихся на парентераль­ном питании. У некоторых из них имеется гипопаратиреоз, но это не может служить при­чиной остеомаляции. Уровень 25(OH)Dв сыворотке нормален, хотя содержание 1,25(OH)₂Dиногда снижено. В плазме, моче и костях обнаруживаются повышенные количества алю­миния, который может играть в генезе остеомаляции ту же роль, что и при хроническом гемодиализе у больных с почечной недостаточностью.

Патология почечных канальцев.Рахит и остеомаляция сопутствуют различным нару­шениям функции проксимальных почечных канальцев. Общим при этих нарушениях яв­ляется повышение почечного клиренса неорганического фосфора, ведущее к гипофосфате­мии, и нормальная или близкая к норме скорость клубочковой фильтрации. Повышение клиренса фосфата и обусловленная этим гипофосфатемия обычно представляют собой изо­лированный дефект без других нарушений, за исключением повышенной экскреции с мо­чой глицина (гиперглицинурия). Сцепленное с Х-хромосомой состояние гипофосфатемии (для обозначения этих случаев, особенно когда заболевание проявляется в раннем детстве, применяют термины фосфатный диабет и витамин D-pезистентный рахит) характеризуется прогрессивно нарастающей деформацией скелета, карликовостью и сцепленной с Х-хромосомой доминантной наследуемостью. У многих из таких больных отмечают своеобразное поражение сухожилий, связок и оболочек суставов в виде их кальцификации или чаще —очагов оссификации. У некоторых больных спонтанные ремиссии могут сменяться рецидивами в зрелом возрасте, например, в связи с беременностью и лак­тацией. Уровень 25(OH)Dв сыворотке остается нормальным, а содержание 1,25(OH)₂Dнаходится на нижней границе нормы. Оно может быть и несоответственно низким, учиты­вая гипофосфатемию [хотя нарушение транспорта фосфата в почечных канальцах не опре­деляется низким уровнем 1,25(OH)₂D], что должно было бы требовать высоких концентра­ций 1,25(OH)₂Dдля коррекции остеомаляции. Аналогичными механизмами объясняют нарушения почечных канальцев и скелета. Сочетанная терапия кальцитриолом и неорга­ническим фосфором приводит к излечению больных с остеомаляцией поверхности трабе­кулярных костей, а также к исчезновению микроскопических дефектов периостеоцитарной минерализации. Описаны и спорадические случаи гипофосфатемии у взрослых с от­сутствием семейного анамнеза заболевания; наиболее ярким проявлением болезни в этих случаях является слабость проксимальной мускулатуры. Такие больные также лучше всего поддаются сочетанному лечению кальцитриолом и неорганическим фосфором. Как упоминалось выше, у большинства нелеченых больных с патологией почечных канальцев, сопровождающейся рахитом и остеомаляцией, вторичный гиперпаратире­оз отсутствует.

У других больных нарушение канальцевых функций может быть более значительным, вовлекая (помимо транспорта фосфора) транспорт глюкозы, калия, аминокислот и моче­вой кислоты. Различные комбинации этих нарушений получили название синдрома де Тони —Дебре —Фанкони. Спорадически или в семьях могут встречаться и более полные дефекты почечных канальцев. В некоторых случаях дефект просто представляет собой часть более генерализованного заболевания, например болезни Вильсона и цистиноза. Ацидоз, обусловленный нарушением функции проксимальных канальцев, также играет роль в разви­тии остеомаляции, возможно, за счет изменения метаболизма витамина D или почечной динамики кальция и фосфора. Поэтому остеомаляция сопровождает гиперхлоремичес­кий ацидоз, возникающий после наложения анастомоза между мочеточниками и толс­той кишкой.

Остеомаляция, связанная с опухолями (онкогенная). Остеомаляция и гипофосфатемия с высоким почечным клиренсом фосфата сопровождают различные мезенхимальные опу­холи. К ним относятся гигантоклеточные опухоли (доброкачественные н злокачественные), репаративные гранулемы, гемангиомы, 4:>ибромы и другие новообразования мезенхималь­ного происхождения. Сходный синдром встречается у больных раком предстательной же­лезы. В некоторых случаях удаление опухоли приводит к нормализации почечного кли­ренса фосфата, повышению содержания фосфора в сыворотке и исчезновению остеомаля­ции (или рахита у детей). Содержание 1,25(OH)₂Dв сыворотке снижено иногда до неопре­делимого уровня, но длительное введение кальцитриола в дозах, достаточных для повы­шения концентрации этого метаболита, не меняет клиренса фосфора в почках или кон­центрации фосфора в сыворотке. Полагают, что опухоли выделяют какие-то токсины, которые нарушают la-гидроксилирование и транспорт фосфата в проксимальных по­чечных канальцах. После удаления опухоли содержание 1,25(OH)₂Dи фосфата в сыво­ротке восстанавливается.

Хроническая почечная недостаточность.Остеомаляция часто развивается у больных с хронической почечной недостаточностью; у лиц молодого возраста она обычно представ­ляет собой преобладающий тип почечной остеодистрофии, причем она чаще всего встре­чается среди больных с низким содержанием в плазме кальция и фосфора. Нарушения ми­нерализации почти всегда сопровождаются проявлениями вторичного гиперпаратиреоза и фиброзного остеита. Сам по себе дефект заключается, вероятно, в замедлении превраще­ния 25(OH)Dв 1,25(OH)₂Dлибо из-за недостаточной активности самой корковой ткани почек, либо вследствие ингибиторного влияния гиперфосфатемии на активность почеч­ной 25(ОН)D-1a-гидроксилазы. Кроме того, возможно первичное нарушение всасывания кальция в кишечнике. Вторичный гиперпаратиреоз может отчасти обусловливаться сни­жением клиренса фосфата с последующей гиперфосфатемией. Если у больного с гиперфосфатемией концентрация кальция в плазме близка к норме, то нарушение минерализации связано, по-видимому, с путствием ее ингибиторов. У некоторых больных остеомаля­ция поддается воздействию больших доз витамина D или дигидротахистерола либо ма­лых доз кальцитриола или кальцифедиола. Однако у ряда больных с почечной остеодис­трофией ни фармакологическиедозы витамина D, ни малые количества кальцитриола не даютэффекта. В некоторых из этих случаев рефрактерная к витамину D остеомаляция обус­ловлена накоплением в костях алюминия. У таких больных имеются отложения алюминия в участках минерализации, что замедляет ее скорость. Эти случаи можно распознать по степени возрастания уровня алюминия в плазме крови больного после стандартной инфу­зии хелирующего агента —дефероксамина. Последний способен выводить алюминий из костей и других тканей и служит эффективным средством лечения при алюминиевой осте­одистрофии. У некоторых больных с почечной остеодистрофией общая костная масса мо­жет быть увеличена (остеосклероз), что приводит к повышению плотности костей. Это осо­бенно наглядно проявляется в позвоночнике, который приобретает характерный вид с плот­ной костью по верхним и нижним краям позвонков и более рентгенопроницаемой их цен­тральной частью («симптом шерстяного ковра»). При гистологическом исследовании вид­но, что хотя на единицу площади приходится больше костной ткани, каждая трабекула покрыта чересчур широким слоем остеоида.

Гипофосфатазия.При недостаточности щелочной фосфатазы — заболевании, насле­дуемом как аутосомно-рецессивный признак, у младенцев и детей развивается рахит. Од­нако то заболевание, которое поражает взрослых, по-видимому, отличается от инфантильной и детской форм и наследуется как аутосомно-доминантный признак с различной эк­спрессивностью. Точная природа нарушений неизвестна, хотя в их основе лежит недоста­точная активность тканевого изофермента неспецифической щелочной фосфатазы в крови и тканях. Несмотря на наличие остеомаляции, уровень фосфора в сыворотке не снижен.

С мочой выводятся чрезмерные количества фосфорилэтаноламина, а в крови повышено содержание пиридоксаль-5-фосфата, хотя неясно, как эти сдвиги связаны с недостаточной минерализацией скелета. Между уровнями щелочной фосфатазы и пирофосфатазы в плаз­ме имеется прямая корреляция. Поскольку у больных с гипофосфатазией наблюдается и недостаточность пирофосфатазы, концентрация неорганического пирофосфата — мощно­го ингибитора минерализации — может быть слишком высокой для нормального проте­кания этого процесса в очагах формирования кости. Повышенный уровень неорганичес­кого пирофосфата при данном состоянии мог бы определять также развитие артропа­тии, связанной с хондрокальцинозом. Костная патология при гипофосфатазии у взрос­лых может быть следствием генерализованного дефекта остеобластов или других проду­цирующих щелочную фосфатазу клеток, а также качественных особенностей молекулы фермента.

Прочие состояния, сопровождающиеся нарушением минерализации.Нарушения мине­рализации могут наблюдаться у больных, потребляющих высокие дозы иона фтора, а так­же у лиц с болезнью Педжета, получающих этидронат. Некоторое уменьшение минерали­зации новообразованного матрикса, увеличение поверхности, покрытой остеоидом, и ширины остеоидных слоев встречается при состояниях, которые обычно не относят к остео­маляции вне этих критериев. Биопсия при некоторых таких состояниях обнаруживает нор­мальный фронт кальцификации. Это наблюдается, в частности, у больных с фиброзным остеитом на почве гиперпаратиреоза через несколько недель или месяцев после хирурги­ческого лечения. В таких условиях временно нарушается баланс между скоростями пос­тупления в кость минеральных веществ и формирования костного матрикса. Широкие слои остеоида и гипофосфатемия наблюдаются также у детей с остеопетрозом, у которых имеют место недостаточная резорбция костной ткани и кальцификация хрящей на фоне активно­го костеобразования.

Состояние, напоминающее остеомаляцию и характеризующееся грубостью и фрагмен­тарностью костных трабекул, псевдопереломами и болями в костях, но нормальным со­держанием кальция и фосфора в плазме,— это незавершенный костный фиброгенез. Гистологическая картина кости в этих случаях отличается своеобразием: широ­кие слои остеоида и искажение свойственного нормальной кости характера двойного лу­чепреломления, что указывает на нарушения в свежих отложениях коллагена. Природа заболевания остается невыясненной.

Лечение больных рахитом и остеомаляцией.При рахите и остеомаляции, вызванных отсутствием витамина Dв пище или недостаточным солнечным освещением, назначают перорально витамин D2 (холекальциферол) или витамин D3 (эргокальциферол) в дозах 2000—4000 ME (0,05—0,1 мг) в сутки на протяжении 6—12 нед, после чего дозу снижают до 200—400 ME, которых достаточно для про4>илактики этих заболеваний у здоровых людей. У младенцев и детей при таком лечении через несколько недель увеличиваются то­нус и сила мышц, повышается уровень кальция и фосфора в сыворотке и снижается содер­жание щелочной фосфатазы. Уже в первые недели отмечаются рентгенологические при­знаки выздоровления, которое становится полным через несколько месяцев. При наличии тетании могут потребоваться добавки кальция и более высокие начальные дозы витамина D. У взрослых лиц с остеомаляцией пищевого генеза исчезновение псевдопереломов мо­жет наблюдаться уже через 3—4 нед после начала приема всего 2000 ME (0,05мг) витами­на D в сутки. Полное выздоровление наступает обычно через 6 мес.

Больные с остеомаляцией на почве нарушения кишечного всасывания не реагируют па относительно малые дозы витамина D, эффективные при остеомаляции, из-за несба­лансированности диеты или недостатка солнечного освещения. При активной стеаторее суточные дозы витамина D (перорально) могут достигать 50 000—100 000 ME (1,25—2,5 мг), причем требуются и большие дозы кальция (например,15глактата кальция или 4гкарбоната кальция внутрь в сутки). В некоторых случаях пероральный прием витамина D неэффективен и приходится прибегать к парентеральному его введению (например, 10 000 MEвнутримышечно в сутки). Другой подход заключается в применении ультрафио­летового облучения дополнительно к кальциевым добавкам. При этой форме остеомаля­ции обычно эффективны небольшие дозы кальцитриола (0,5—1 мкг в сутки). Лечение не­органическим фосфатом не показано ни при недостаточности витамина, ни при наруше­нии его всасывания в кишечнике, поскольку это может привести к гипокальциемии, а вса­сывание кальция в кишечнике останется нарушенным. У всех больных, получающих высо­кие дозы витамина D, необходимо периодически проверять уровни кальция и 25(OH)Dв сыворотке. Обычные полуколичественные определения кальция в моче при этом недоста­точны.

Больным, получающим противосудорожные средства, как правило, приходится про­должать принимать эти лекарства параллельно добавкам витамина D и следить за уров­нем кальция и 25(OH)Dв сыворотке, пока не будет получен терапевтический эффект (рент­генологические признаки выздоровления, ослабление симптомов) Рекомендуются дозы от 4000 до 40 000 MEв сутки.

Лечение рахита и остеомаляции при наличии нарушений почечных канальцев пред­ставляет большие трудности. Сцепленная с Х-хромосомой форма гипофосфатемической остеомаляции лечится обычно высокими дозами витамина D (от 50 000 до нескольких со­тен тысяч MEили более в сутки). Вместо витамина лучше применять дигидротахистерол — псевдоаналог la (OH)Dв дозах 0,2—0,6 мг или кальцитриол в дозах 0,5—2 мкг ( ниже) внутрь, поскольку эти средства быстрее начинают действовать, а продолжительность их действия короче, при их использовании костная патология исчезает чаще. При изолиро­ванном лечении только витамином D рентгенологические признаки выздоровления у мно­гих больных оказываются неполными; сохраняется некоторая гипофосфатемия, рост кос­тей в длину остается чересчур медленным и продолжается деформация костей. Кроме того, представляют опасность гиперкальциемия и ее последствия. Клинически и рентгенологи­чески эффект лечения возрастает при пероральном приеме неорганического фосфата в дроб­ных дозах (1—3,6 г фосфора в сутки); это позволяет применять меньшие дозы витамина D или кальцитриола и у многих детей ускоряет линейный рост. У некоторых взрослых боль­ных даже изолированная терапия неорганическим фосфатом снимает мышечную слабость и костные боли, а также вызывает появление рентгенологических и гистологических при­знаков выздоровления. Добавление кальцитриола улучшает кальциевый баланс и способ­ствует ослаблению вторичного гиперпаратиреоза, а также поддерживает достаточный для полного выздоровления уровень фосфора в сыворотке. У некоторых больных на ранних этапах лечения могут временно усиливаться костные боли и возрастать содержание ще­лочной фосфатазы в сыворотке крови. При остеомаляции, связанной с хроническим аци­дозом вследствие поражения почечных канальцев, помимо фосфата и кальцитриола, целе­сообразно применять щелочи. У больных, перенесших уретеросигмоидостомию, перораль­ный прием бикарбоната натрия снимает ацидоз, повышает уровень фосфата в сыворотке и способствует ликвидации костной патологии; поддерживающие дозы щелочей препятству­ют рецидивированию симптомов.

Больным с нефротическим синдромом и низким содержанием 25(OH)Dв сыворотке помогают добавки умеренных доз витамина D. При хронической почечной недостаточ­ности применяют высокие дозы витамина D, как в случае остеомаляции, из-за поражения почечных клубочков. Дигидротахистерол в дозах 0,2— 1 мг в сутки эффективен при лече­нии больных с гипокальциемией и остеодистрофией, связанных с хронической почечной недостаточностью. В большинстве случаев почечной остеодистрофии столь же эффектив­ны малые дозы кальцитриола. Рекомендуется начинать лечение с дозы 0,25 мкг в сутки. Если через 2—4 нед приема этой дозы биохимические параметры не изменятся, дозу уве­личивают на 0,25 мкг в день каждые 2—4 нед, пока не будут получены удовлетворитель­ные клинические и биохимические результаты (включая повышение уровня кальция в сы­воротке и снижение содержания ПТГ). Обычная доза 0,5—1 мкг в сутки. Из-за отсутствия регуляторных механизмов, контролирующих биологические реакции на кальцитриол, не­редко, особенно вначале, развиваются транзиторная гиперкальциурия и гиперкальциемия. Поэтому на протяжении первых 1—2 мес лечения следует часто проверять уровень каль­ция в сыворотке; после установления стабильной дозы эти определения можно проводить реже. Поскольку кальцитриол обладает малой продолжительностью действия и не запаса­ется в жировых депо, гиперкальциемия обычно исчезает через 2—7 дней после отмены пре­парата или снижения его дозы. Обычному больному с хронической почечной недостаточ­ностью добавки фосфата, естественно, противопоказаны. Однако иногда чрезмерное ис­пользование невсасывающихся антацидов вкупе с резкой потерей фосфата в процессе ге­модиализа приводит к гипофосфатемии.

У больных, перенесших в детстве рахит, механическое воздействие тяжелых деформа­ций может способствовать развитию дегенеративного поражения суставов, особенно та­зобедренных и коленных. Остеотомия, выполненная в соответствующее время после вы­здоровления, предупреждает это осложнение и снижает необходимость в более обширной артропластике в последующие годы.