ГЛАВА 25. КАШЕЛЬ И КРОВОХАРКАНЬЕ

Геннаро M. Тизи, Е, Браунвальд (Gennaro M. Tisi, Eugene Braunwald)

Кашель относится к наиболее часто встречающимся симптомам сердечно-легочных нарушений. Он представляет собой сильный и быстрый выдох, в резуль­тате которого трахеобронхиальное дерево очищается от слизи и инородных тел.

Механизм.Кашель может быть произвольным и рефлекторным. Будучи защитным рефлексом, кашель имеет афферентные и эфферентные пути. Аффе­рентное звено включает кашлевые рецепторы чувствительных окончаний трой­ничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов. Эффе­рентное звено включает возвратный гортанный нерв, регулирующий закрытие голосовой щели, и спинномозговые нервы, вызывающие сокращение грудных и брюшных мышц. Кашель начинается с появления соответствующего раздражи­теля, вслед за которым развивается глубокий вдох. Затем закрывается голосовая щель, расслабляется диафрагма, скелетная мускулатура сокращается, создавая высокое положительное внутригрудное давление (а следовательно, и положитель­ное давление в дыхательных путях), которому противостоит закрытая голосовая щель. Положительное внутригрудное давление приводит к сужению трахеи за счет прогибания вовнутрь ее наиболее податливой части — задней мембраны. При открытии голосовой щели значительная разность давления в дыхательных путях и атмосферного давления и сужение трахеи приводят к созданию потока воздуха, скорость которого близка к скорости звука. Возникающие при этом на внутренней поверхности трахеи силы способствуют удалению слизи и инородных тел. При наличии трахеостомы исключается герметичное закрытие голосовой щели, что снижает эффективность кашля.

Этиология.Кашель возникает при воспалительном, механическом, химиче­ском и термическом раздражении кашлевых рецепторов. При воспалении отек и гиперемия, а также экссудативные процессы раздражают слизистую оболочку дыхательных путей. Подобные раздражители могут исходить как из собственно дыхательных путей, как, например, при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите, так и из альвеол, например при пневмонии или абсцессе легкого. Меха­ническими раздражителями являются вдыхаемые с воздухом мельчайшие части­цы, например пыль, или нарушение проходимости дыхательных путей вследствие чх сдавливания или повышения тонуса. Заболевания, приводящие к сдавливанию дыхательных путей, могут локализоваться вне и внутри них. К первым относятся аневризмы аорты, гранулемы, легочные новообразования, опухоли средостения. Интрамуральные образования включают бронхогенные карциномы, аденомы бронхов, инородные тела, гранулематоз внутренней поверхности бронхов, сокра­щение гладких мышц дыхательных путей (бронхиальная астма). Прохождение воздуха по дыхательным путям, как правило, нарушается при снижении эластич­ности легких. Примерами специфических заболеваний служат острый и хрони­ческий интерстициальный фиброз легких (гл. 209), отек легких, ателектазы. В качестве химических раздражителей может выступать вдыхание различных газов с сильным запахом, включая сигаретный дым и химические выбросы. На­конец, термическим раздражителем является вдыхание либо очень горячего, либо очень холодного воздуха.

У больных с клинически выраженной бронхиальной астмой кашель обычно сочетается с периодическим появлением свистящего дыхания вследствие бронхоконстрикции (гл. 202). Недавние сообщения привлекли внимание к пациентам, у которых хронический, упорный кашель является единственным проявлением бронхиальной астмы («кашлевая астма»). Для таких больных характерны: 1) от­сутствие указания в анамнезе на периодическое появление свистящего дыхания, 2) отсутствие спирометрических данных о наличии экспираторной обструкции, затруднений при выдохе, 3) наличие признаков повышения реактивности дыха­тельных путей при проведении пробы с холинергическим препаратом метахолином (Methacholine), что пуще астме.

Диагностика.Если иметь в виду вышеперечисленные причины кашля, то ответы на следующие общие вопросы: является ли кашель острым или хрониче­ским и является ли он продуктивным, т. е. сопровождается выделением мокроты, или непродуктивным, позволят значительно уменьшить число возможных диа­гнозов.

Данные анамнеза, физикального обследования, результаты рентгенографии грудной клетки, функциональных исследований легких (определение статических легочных объемов и динамических показателей дыхательного цикла), а также анализа мокроты помогают установить специфическую причину кашля. В ряде случаев данные анамнеза позволяют поставить специфический диагноз. Острый кашель может иметь место при вирусной инфекции, например трахеобронхит или пневмонит, или при бактериальной — бронхопневмония. Кашель, сочетающийся с острым подъемом температуры и осиплостью голоса, обычно наблюдают при вирусном ларинготрахеобронхите. Частой причиной хронического кашля являет­ся отекание слизи по задней стенке глотки.

Характер кашля позволяет предположить анатомическую локализацию пато­логического процесса. «Лающий» кашель может иметь место при вовлечении в процесс надгортанника, в частности при коклюше, вызванном Haemophilus per­tussis, у детей. Заболевания трахеи или крупных дыхательных путей часто со­четаются с громким и «металлическим» кашлем. Кашель, сопровождающийся генерализованными свистящими хрипами, может быть вызван острым бронхоспазмом. Время появления кашля также помогает установить его причину. Ка­шель, возникающий только ночью, указывает на наличие застойной сердечной недостаточности. Кашель, связанный с приемом пищи, предполагает наличие трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или ди­вертикула пищевода. Возникновение кашля при изменении положения тела ха­рактерно для абсцесса легкого или локализованной бронхоэктазии. Характе­тика мокроты или отделяемого, получаемого при кашле, может также помочь при постановке диагноза: гнилостный характер мокрота имеет при абсцессе лег­кого; мокрота с кровью специфична для кровотечения ( раздел «Кровохар­канье»); при отеке легких мокрота пенистая, розоватой окраски; густая слизис­тая мокрота встречается при карциноме альвеолярных клеток; гнойная и (или) обильная мокрота образуется при абсцессе легких и бронхоэктазах.

Особенности аускультативных данных, получаемых при физикальном обсле­довании, позволяют уточнить локализацию патологического процесса. Инспираторный стридор и свистящее дыхание возможны при заболеваниях гортани. Крупнокалиберные влажные хрипы на вдохе и выдохе могут навести на мысль о поражении трахеи и крупных дыхательных путей. Грубые среднепузырчатые хрипы на вдохе позволяют заподозрить интерстициальный фиброз и (или) интер­стициальный отек легких. Напротив, нежные крепитирующие хрипы свидетель­ствуют о заболевании, при котором происходит заполнение альвеол жидкостью, таком как пневмонит или отек легких. Причина кашля может быть выявлена при рентгенографии грудной клетки, во время которой может быть обнаружено внутрилегочное, центральное или периферическое объемное образование (гл. 213); процесс, захватывающий альвеолы, пневмонического или непневмони­ческого генеза; ячеистость какого-либо участка легочной ткани или кистоподобное образование, что бывает при локализованной бронхоэктазии; двусторонняя при­корневая аденопатия может быть признаков саркоидоза или лимфомы.

Исследование функции легких (гл. 200) также позволяет уточнить диагноз. Выраженная экспираторная обструкция потоку воздуха, что может быть обнару­жено при проведении пробы с максимальным выдохом, в сочетании с данными анамнеза о наличии кашля с большим количеством мокроты свидетельствует о том, что, кроме других причин, у больного имеется выраженный бронхит. Умень­шение объемов легких при их статическом определении указывает на рестриктивный тип имеющегося заболевания легких. Уменьшение легочных объемов может наступать в результате патологии грудной клетки, плевры, альвеол и интерстициальной ткани. В конечном итоге тщательный анализ отделяемой мок­роты может быть более информативен, чем рассказ пациента. При этом отмечают, является ли мокрота жидкой или вязкой, гнойной, плохо пахнущей, окрашенной кровью, скудной или обильной. При пневмококковой пневмонии мокрота имеет ржавый цвет, при пневмонии, вызванной клебсиеллой, она напоминает смороди­новое желе. Окраска по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком окра­шивании, могут выявить бактериальную, грибковую или микоплазменную при­роду заболевания. Цитологическое исследование мокроты позволяет диагности­ровать новообразования легких.

При описании такого симптома, как кашель, следует подчеркнуть следующее. Во-первых, если на кашель жалуется курильщик, то очень часто этому не при­дается значение или уделяется мало внимания. В то же время при любом изме­нении свойств или характера хронического кашля курильщика следует немедлен­но провести обследование, уделяя особое внимание диагностике бронхогенного рака легкого. Во-вторых, женщины в отличие от мужчин чаще проглатывают мокроту, а не отхаркивают ее. Эта особенность может привести к неправильному заключению о том,. что у женщин кашель, как правило, носит навязчивый и не­продуктивный характер.

Осложнения.При кашле могут развиться три осложнения: пароксизмальный кашель может вызвать обморок ( раздел «Обморок при кашле», гл 12), силь­ный и длительный кашель может привести к разрыву эмфизематозных участков (булл) легких и перелому ребер. Возможным механизмом обморока при кашле является создание значительного положительного внутригрудного и альвеоляр­ного давления, уменьшающего венозный возврат к сердцу. Это приводит к умень­шению сердечного выброса, результатом чего и является обморок. Хотя перелом ребер при кашле можно наблюдать и у в целом здорового человека, появление этого осложнения наиболее характерно для патологических переломов при миеломе, остеопорозе и остеолитических метастазах.

Лечение.Выбор метода лечения зависит от причины кашля. Только после определения причины, лежащей в его основе, назначают специфическую терапию. Если причина кашля не может быть точно установлена и если кашель не выпол­няет защитную функцию, а таит в себе лишь потенциальные опасности для боль­ного, то проводят симптоматическое лечение. Навязчивый непродуктивный ка­шель может быть подавлен с помощью таких противокашлевых препаратов, как кодеин или декстрометорфан (Dextromethorphan) в дозе 15 мг. Назначение этих препаратов особенно целесообразно для прерывания продолжительных, само­поддерживающихся пароксизмов. Однако не следует подавлять продуктивный кашель, при котором выделяется значительное количество мокроты, поскольку накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве нарушает вентиляцию легких, поступление воздуха в альвеолы и снижает способность легких противостоять инфекции. При наличии густой и вязкой мокроты обеспечение адекватной гид­ратации организма, назначение отхаркивающих средств и увлажнение вдыхаемо­го воздуха с помощью ультразвуковых распылителей являются необходимыми мерами. У больных с кашлевой формой астмы особенно эффективным может оказаться ипратропиум, представитель нового класса бронходилататоров, об­ладающих антимускариновым действием.

Исходя из определения, все случаи выделения крови при кашле, будь то про­жилки крови в мокроте или массивное кровотечение из дыхательных путей, отно­сятся к кровохарканью. Очевидно, что при массивном кровохарканье пациент должен быть в полной мере обследован с тем, чтобы могла быть установлена специфическая причина этого явления. Поскольку нельзя быть полностью уве­ренным, что наличие прожилок крови в мокроте является следствием какого-либо исключительно доброкачественного состояния, пациент с таким вариантом кро­вохарканья также должен быть полностью обследован. Большой ошибкой явля­ется связывание периодически возникающего кровохарканья лишь с каким-то одним ранее установленным диагнозом, например с хроническими бронхоэктаза­ми или бронхитом. Такой подход может привести к тому, что серьезное, но по­тенциально излечимое заболевание может остаться нераспознанным. Наиболее безопасный подход к периодически повторяющимся эпизодам кровохарканья заключается в рассмотрении каждого такого случая всегда как первого (не свя­занного с предыдущими) с последующим проведением полного обследования пациента.

Этиология и частота новых случаев.Прежде чем птупить к проведению всевозможных диагностических процедур, направленных на выяснение причины кровохарканья, чрезвычайно важно убедиться, что кровь действительно поступает из дыхательных путей, а не из носоглотки или желудочно-кишечного тракта. Отличить кровохарканье от рвоты с примесью крови бывает иногда достаточно трудно. Кровохарканью обычно предшествует появление чувства покалывания в горле или покашливание, кровь выделяется с кашлем, как правило, она ярко-красная и пенистая. Предвестниками рвоты кровью являются тошнота и ощуще­ние дискомфорта в брюшной полости; кровь поступает с рвотными массами, по цвету она напоминает красную анилиновую краску. После того как установлен источник поступления крови, можно переходить к выполнению диагностических исследований для выяснения причины кровохарканья. В литературе можно найти большое число сообщений об отдельных заболеваниях, сопровождающихся кро­вохарканьем. К патологическим состояниям, наиболее часто вызывающим крово­харканье, относятся: 1) воспалительные заболевания (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, особенно вызванная клебсиеллами); 2) новообразования (рак легкого, в том числе чешуйчато-кле­точный, аденокарцинома, овсяно-клеточный), аденома бронхов; 3) другие [тром­боэмболия сосудов легкого, недостаточность левого желудочка, стеноз митраль­ного клапана, травма, включая инородные тела и ушиб легкого, первичная ле­гочная гипертензия (аномалии развития артерий и вен, синдром Эйзенменгера, легочный васкулит, включая гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера, идио­патический гемосидероз легкого, амилоидоз), геморрагический диатез, включая лечение антикоагулянтами].

Частота регистрации перечисленных выше причин зависит от того, в каком учреждении находятся больные, и от того, по каким признакам судят о наличии кровотечения: большое количество крови или же ее прожилки в мокроте. Если учитывать оба признака, то наиболее частой причиной являются бронхит и брон­хоэктазы (приблизительно 60—70% случаев). В хирургических стационарах чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хи­рургического вмешательства: карцинома (20%), локализованные, сегментарные или лобарные бронхоэктазы (30%). Во фтизиатрических стационарах наиболее частой причиной кровохарканья является, естественно, туберкулез (2—40% слу­чаев). В сообщениях о кровохарканье, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: карцинома (20%), бронхо­эктазы (30%), бронхит (15%), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10—20%), другие заболевания, включая сосудистые, травматиче­ские и геморрагические (10%). Однако даже при самом тщательном обследова­нии в 5—15% случаев массивного кровохарканья его точную причину устано­вить не удается.

При обсуждении заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, следует подчеркнуть два момента: 1) кровохарканье редко встречается при метастати­ческой карциноме легкого; 2) хотя при вирусных или пневмококковых пневмо­ниях иногда может появляться скудное кровохарканье, в каждом подобном слу­чае необходимо задуматься о возможности наличия более серьезного сопутствую­щего заболевания.

Диагностика.Наличие специфического заболевания может быть заподозрено уже при сборе анамнеза. Хроническое, рецидивирующее кровохарканье у молодой женщины без других каких-либо симптомов наводит на мысль об аденоме бронха; обильное образование мокроты в сочетании с такими рентгенологическими при­знаками, как кольцевидные тени, изменение наполнения бронхов воздухом по типу «трамвайных линий», образование кист, характерны для бронхоэктазов; выделение гнойной мокроты наблюдается, как правило, при абсцессе легкого; при потере массы тела и анорексии у курящего мужчины в возрасте старше 40 лет высока вероятность наличия бронхогенного рака; при недавней тупой травме грудной клетки повышен к ушиба легких; острые плевральные боли отмечаются при тромбоэмболии сосудов легкого с развитием его инфаркта, а также при других заболеваниях, затрагивающих плевру и плевральную полость (абсцесс легкого, кокцидиомикотические полости, васкулит). Некоторые данные, полученные при физикальном обследовании, также позволяют предположить тот или иной диагноз. Шум трения плевры в сочетании с жалобами на плевритические боли подтверждает наличие только что упомянутых выше заболеваний. Признаки легочной гипертензии свидетельствуют о возможном существовании у пациента первичной легочной гипертензии, митрального стеноза, рецидивирующих или хронических тромбоэмболии сосудов легких или синдрома Эйзенмен­гера. Локализованные свистящие хрипы над крупными долевыми бронхами, как правило, встречаются при таких интрамуральных образованиях, как бронхогенная карцинома или инородное тело. Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера — Рандю — Вебера, сопровождающийся пороками развития артериовенозной системы легких. Выраженная экспираторная обструкция в сочетании с вы­делением мокроты характерна для бронхита, который может иметь место при любом из указанных выше заболеваний. И в заключение, чрезвычайно важны для постановки диагноза результаты рентгенографии грудной клетки. Наличие на рентгенограмме кольцевых теней подтверждает диагноз бронхоэктатической болезни; уровней воздух — жидкость — абсцесса легкого; объемного образова­ния — центрального или периферического новообразования легкого. Следует от­личать собственно объемное образование, вызывающее кровохарканье, от пневмонита, вызванного попаданием крови в расположенные рядом с этим образо­ванием отделы легкого.

Одной из наиболее острых диагностических проблем является установление локализации источника кровотечения у пациента при отсутствии каких-либо изменений при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону, занимая вынужденное положение. В противном случае при изменении положения тела под воздействием силы тяжести кровь будет затекать в непораженные об­ласти этого легкого или легкого другой стороны. Больной также может указывать на появление в том или ином месте жгучих глубоких болей, что может помочь в определении локализации кровотечения. При наличии указаний в анамнезе на подобные боли целесообразно выполнить бронхоскопию. Эта процедура наи­более информативна, если кровотечение необильно. В то же время она едва ли поможет при массивном кровотечении, поскольку в этом случае кровь будет по­ступать из многих соседних бронхов. Попадание крови в соседние бронхи может привести к заполнению альвеол, вызвать так называемый кровяной пневмонит. Это затрудняет выявление причины кровохарканья при первичной рентгенографии грудной клетки. Обычно кровяной пневмонит исчезает в течение недели, после чего повторная рентгенография позволяет установить причину кровохарканья.

После сбора анамнеза и физикального обследования диагностический поиск у больного с кровохарканьем может включать исследование или процеду­ры, которые требуются для постановки точного диагноза. Первым шагом являет­ся получение рентгенограммы. Затем обычно выполняют бронхоскопию. Жесткая бронхоскопия позволяет оценить состояние крупных дыхательных путей. Она является в особенности ценной, когда источник кровотечения находится именно в этом участке дыхательной системы, кровохарканье носит массивный характер и может встать вопрос о селективной эндобронхиальной интубации. Фиброоптическая бронхоскопия (гл. 201) позволяет визуализировать широкий диапазон дыхательных путей, вплоть до таких, диаметр которых составляет несколько миллиметров. Эти эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную картину и цитологическую информацию благодаря возможности взя тия биопсии. Поскольку в настоящее время стала доступной непосредственная визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей, изменились и показания к проведению бронхографии при выяснении причины кровохарканья. Основные показания для проведения бронхографии у таких пациентов следую­щие: 1) подтвердить наличие локализованных бронхоэктазов, включая секвестри­рованные доли легкого; 2) исключить генерализованные бронхоэктазы у больного с локализованной формой, которому предполагают проводить хирургическое лечение по поводу повторного кровохарканья или рецидивирующей инфекции. У большинства больных с бронхоэктазами отсутствуют изменения на рентгено­граммах. Если при бронхоскопии у них также не удается получить каких-либо результатов, то бронхография остается единственным средством, позволяющим поставить анатомический диагноз бронхоэктазии. Если же при рентгенографии грудной клетки выявлены такие изменения, как кольцевидные тени или «трам­вайные линии», то диагноз бронхоэктатической болезни может быть поставлен без помощи бронхографии.

Лечение.Поскольку кровохарканье является довольно тревожным симпто­мом, отмечается тенденция к чрезмерному лечению подобных больных. Обычно кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без прове­дения специфической терапии. Если количество выделяемой крови значительно, основными элементами лечения являются успокоение больного, обеспечение пол­ного постельного режима с исключением всех необязательных диагностических исследований до тех пор, пока кровохарканье не уменьшится, а также подавле­ние возникающего кашля, который может существенно усугубить состояние. Рядом с постелью такого больного должно находиться оборудование и инстру­ментарий для интубации и санации трахеи, что может потребоваться при возник­новении неотложных ситуаций. При возникновении опасности асфиксии пациента вследствие затопления кровью противоположного здорового легкого следует вы­полнять интубацию трахеи одним из методов, позволяющим изолировать легкое, из которого происходит кровотечение. Это может быть осуществлено путем вве­дения катетера с раздуваемым баллончиком непосредственно в бронх, из кото­рого поступает кровь, во время фиброоптической бронхоскопии под прямым конт­ролем зрения.

Однозначного мнения о ведении больных с массивным потенциально леталь­ным кровохарканьем в настоящее время нет. Споры о консервативном подходе или хирургическом вмешательстве вращаются вокруг понятия «потенциально летальный». Массивное кровохарканье, определяемое обычно как потеря более 600—800 мл крови в течение 24 ч, является тревожной клинической ситуацией, в которой асфиксия вследствие аспирации крови представляет основную угрозу для жизни. Выбор между хирургическим и консервативным ведением больного зависит чаще всего от анатомических изменений, лежащих в основе кровохар­канья. У больных с кавернозным туберкулезом, анаэробным абсцессом легкого или раком легкого к смерти значительно выше, чем у тех, у кого причиной кровохарканья служат бронхит или бронхоэктазы. Больным первой группы, вероятнее всего, потребуется операция, в отличие от больных второй группы, у которых она практически никогда не проводится. В обоих случаях первичная помощь должна включать указанные выше консервативные мероприятия, которые обычно приводят к самостоятельному прекращению кровотечения. Необходи­мость проведения хирургического вмешательства может возникнуть у небольшой группы больных с явными рентгенологическими признаками каверн, абсцесса или рака легкого, у которых имеется клинически выраженная недостаточность дыхания или кровообращения. Если предполагается проведение хирургического вмешательства, то для уточнения источника кровотечения выполняют бронхоско­пию. В противном случае бронхоскопию следует отложить на несколько дней, так как она может усилить кашель, способствуя таким образом кровохарканью. Новыми методами лечения, проходящими сейчас апробацию в качестве способов нехирургической остановки массивного кровохарканья, являются катетеризация и эмболизация бронхиальных артерий, особенно у больных с неоперабельным раком легкого. Паллиативной мерой при массивном кровохарканье у подобных больных может стать лазерная терапия с использованием неодим-ИАГ лазера (иттрий — алюминий — гранат).