ГЛАВА 300. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Харлей А. Хейнес (HarleyA. Haynes)

Одним из наиболее важных аспектов дерматологического диагноза служит возможность выявления опухолей внутренних органов в курабельной стадии. Оцен­ка состояния кожных покровов помогает в решении трудных диагностических задач даже в тех стадиях, когда оказать эффективную лечебную помощь больному уже практически невозможно. Иногда эти изменения вызваны непосредственным прорастанием опухоли в кожу, однако чаще они бывают опосредованными.

В настоящей главе предпринимается попытка логически классифицировать разнообразные кожные признаки, сопровождающие злокачественные заболевания внутренних органов (табл.300-1). Поскольку кожные изменения и злокачест­венные новообразования могут быть самыми разнообразными, основой классифика­ции этих изменений послужили их патогенетические механизмы. В этой классифи­кации выделена довольно существенная группа идиопатических изменений кожи при злокачественных опухолях внутренних органов. В дальнейшем, по мере выяс­нения патогенетической основы, эти изменения также необходимо будет система­тизировать именно по патогенетическому принципу. В настоящую классификацию не вошли кожные изменения, обусловленные новообразованиями эндокринных органов, поскольку они, как правило, развиваются в результате избытка или недо­статка тех или других гормонов. Эти изменения кожи обсуждаются в соответ­ствующих главах.

Таблица 300-1.Классификация изменений кожи при злокачественных новообразованиях внутренних органов

I.Прорастание кожи злокачественной опухолью

Метастазирование: лимфатический, гематогенный путь или имплантация при хирургических вмешательствах

Карцинома

Лейкоз

Метастазирование: внутриэпидермальная инфильтрация

Болезнь Педжета (молочная железа)

Внемамиллярная болезнь Педжета Первичное (аутохтонное) или метастатическое прорастание (?)

Лимфома

Злокачественный гистиоцитоз

II. Кожные изменения, вызванные канцерогенными веществами, которые могут обусловливать злокачественное перерождение внутренних органов

Мышьяковый кератоз

Болезнь Боуэна

III. Злокачественные новообразования кожи, при которых имеется повышенный к самостоятельного развития злокачественных опухолей во внутренних органах

Болезнь Боуэна

Саркома Капоши

Любые злокачественные новообразования кожи (??)

IV, Изменения кожи, вызванные воздействием продуктов метаболизма злока­чественных опухолей внутренних органов Злокачественный карциноидный синдром

Гиперпигментация кожи Аддисона с синдромом Кушинга, обусловленная карциномами, продуцирующими пептиды, подобные адренокортикотропному гормону (АКТГ) и MSH

Генерализованный меланоз кожи (сланцево-серый) при злокачественной меланоме

Узелковый жировой некроз, обусловленный действием липаз при карциноме поджелудочной железы

Синдром Рейно с криопротеинемией при множественной миеломе Амилоидоз при множественной миеломе

Некролитическая мигрирующая эритема при функционирующей глюкаго­номе Вторичная поздняя порфирия кожи при первичной гепатоме

V. Изменения кожи вследствие функциональных нарушений других систем орга­низма при злокачественных новообразованиях неэндокринной природы

Обтураторная желтуха

Аддисонова гиперпигментация кожи при злокачественном перерождении коры надпочечников

Тромбоцитопеническая пурпура

Бледность кожных покровов при анемиях

Опоясывающий лишай

Герпес простой в тяжелой форме, длительный, рецидивирующий

Пиодермия рецидивирующая

Реакция гиперчувствительности замедленного типа на укусы комаров

VI. Идиопатические изменения кожи

Часто встречающиеся при злокачественных опухолях внутренних органов Дерматомиозит, начинающийся в зрелом возрасте, Acanthosisnigricans (черный акантоз) Мигрирующий тромбофлебит Ихтиоз, развивающийся в зрелом возрасте Муцинозная алопеция, развивающаяся в зрелом возрасте Приобретенный пахидермопериостоз

Приобретенный гипертрихоз пушковых волос («злокачественная пушковость»)

Кольцевидная центробежная эритема

Редко встречающиеся изменения кожи при злокачественных опухолях внутренних органов

Зуд с беспричинным изменением кожных покровов Булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев руки («барабанные палочки») с явлениями гипертрофической остеоартропатии или без них Эритродермия

Нормолипемический ксантоматоз Множественная эритема Крапивница и erythemaperstans

Гангренозная пиодермия и острый нейтрофильный фебрильный дерматоз Пузырчатка (истинная пузырчатка и папулезный дерматит) Себорейный кератоз, множественные очаги, острое начало (признак Лезера —Трела) Необычный дерматоз

VII. Наследственные болезни с кожными проявлениями и предрасположенностью к злокачественным новообразованиям внутренних органов ( табл.300-2).

Метастазы карцином.Кожные метастазы встречаются примерно у 3—5 % больных со злокачественными опухолями внутренних органов. Они могут быть первыми проявлениями рецидивов болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или же стать начальными клиническими проявле­ниями болезни, когда еще отсутствуют подозрения на опухоль. Типичные кожные метастазы представляют собой узелки, варьирующие по окраске от обычной кожной до багрово-фиолетовой, которые легче определяются на ощупь, нежели при визуаль­ном осмотре кожи; они редко изъязвляются. Кожные метастазы карцином почек и щитовидной железы могут пульсировать, и при аускультации над ними может определяться шум. Карцинома молочной железы может сопровождаться рожисто-подобным изменением кожи грудной клетки. По локализации кожных метастазов в целом ряде случаев устанавливают первичную опухоль. Иногда первыми прояв­лениями заболевания становятся метастазы, которые как у мужчин, так и у женщин чаще всего локализуются на коже передней брюшной стенки живота. В этом случае первичный очаг у мужчин локализуется обычно в легких, желудке или в почках, а у женщин — в яичниках. Метастазы в кожные покровы грудной клетки наиболее типичны для карциномы молочной железы. У мужчин подобная локализация мета­стазов свидетельствует о том, что первичный очаг находится, скорее всего, в легких. Метастазы в коже головы чаще всего встречаются при первичных опухолях легких, почек и молочной железы. Первичные опухоли молочной железы и легких могут метастазировать в кожу спины. Меланома чаще метастазирует в кожу конечностей, а первичные раковые опухоли орофарингеальной области — в кожу лицевого ске­лета. По своему гистологическому строению метастазы в кожу, как правило, иден­тичны первичной карциноме.

Метастазы при лейкозе.Метастатические изменения кожи более характерны для миеломоноцитарного лейкоза, чем для лимфоцитарного или гранулоцитарного. Они, как правило, представляют собой твердые папулы или узелки, цвет которых колеблется от розового до багрово-фиолетового, в некоторых случаях они изъязвля­ются. При тромбоцитопении в узелках метастазов можно видеть мелкие крово­излияния. Метастазирование часто происходит в травмированные участки кожи, в область свежих шрамов, а также в участки кожи, пораженные herpeszosterили herpessimplex. Для определения клеточного типа опухоли наиболее подходит цитологическое исследование отпечатков срезанных поверхностей узелков, нежели исследование гистологических срезов. Единственным клиническим патогномонич­ным признаком любого типа лейкоза служит хлорома, названная так в связи с зеле­ным цветом, обусловленным путствием миелопероксидазы в лейкозных клетках при остром гранулоцитарном лейкозе. Кроме специфических лейкозных клеточных инфильтратов, при биопсии выявляют и другие неспецифические изменения кожи.

Внутрикожные метастазы: болезнь Педжета. Рак соска и ареолы молочной железы встречается нечасто, но служит признаком внутрипротоковой карциномы молочной железы. Первичная протоковая опухоль распространяется по направле­нию вверх и прорастает в эпидермис, вызывая типичные изменения кожи. На ней появляются резко очерченные экземоподобные очаги с шелушением, мокнущие и покрытые корками, напоминающие изменения кожи при атопической экземе или контактном дерматите. Болезнь Педжета в отличие от экземы не поддается мест­ному воздействию кортикостероидов, поэтому во всех случаях неэффективного лечения ими больных с «экземой» необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Типичным гистопатологическим признаком рака соска и ареолы молочной железы служат светлые клетки в эпидермисе, содержащие большое количество мукополисахаридов.

При экстрамаммарном варианте болезни Педжета упомянутые экземоподоб­ные изменения кожи локализуются в области лобка, промежности, на коже бедра или наружных половых органов. При этом раковая опухоль обычно развивается из апокринных или экзокринных потовых желез, реже определяются ректальные или уретральные аденокарциномы. В некоторых случаях не удается определить локализацию первичной опухоли. Гистологическое строение раковой опухоли при экстрамаммарном варианте болезни Педжета идентично таковому при раке соска и ареолы молочной железы, развивающемся из протока молочной железы. Специаль­ные гистохимические методы окраски на мукополисахариды позволяют установить клоакогенную или же апокринную природу раковой опухоли при болезни Педжета.

Лимфома.Лимфоматозные изменения кожи вторичны. По гистологическому строению лимфомы внутренних органов чаще всего относятся к гистоцитарным и лимфобластным. Иногда идентичные изменения кожи при лимфоидных опухолях выявляют и при болезни Ходжкина. О грибовидном микозе, при котором еще реже встречаются лимфоматозные изменения кожи, гл.301. Кожные лимфоматозные изменения представляют собой узелки в дерме или подкожном слое багрово-фиоле­тового или красно-коричневого цвета; при этом в процесс почти не вовлекается эпидермис. Кожные инфильтраты могут появиться как в самом начале заболевания, так и в любом другом его периоде. Для подтверждения диагноза необходимо прово­дить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Ее неспецифические изменения при лимфоидных опухолях будут обсуждаться далее.

Злокачественный гистиоцитоз.Комплекс болезней Леттерера —Сиве и Кче-на —Шюллера может сопровождаться:1) чешуйчатыми папулами или пузырьками с геморрагической пурпурой на коже туловища или головы или без нее;2) зудящи­ми себорейными или экземоподобными изменениями кожи в области мочеполового треугольника, устойчивыми к местному симптоматическому лечению;3) петехиями, обусловленными периваскулярными инфильтратами или тромбоцитопенией, или же тем и другим;4) чешуйчатыми или экссудативными высыпаниями на коже головы; 5) ксантомами, обычно прогрессирующими по мере развития болезни. Если эти поражения кожи не исчезают при местном лечении, то с помощью своевременной ранней биопсии устанавливают диагноз и проводят дифференциальную диагностику между гистиоцитозом, а также узорчатым или себорейным дерматитом, опрелостью или монилиазом. Каждое из этих заболеваний кожи имеет свои характерные признаки, позволяющие не только облегчить диагностику, но и контролировать правильность и эффективность проводимого лечения.

Мышьяковый кератоз.Неорганический мышьяк представляет собой наиболее известное канцерогенное вещество, способное вызвать как рак кожи, так и злока­чественное перерождение внутренних органов. Это вещество используется в меди­цине с лечебной целью при артритах, бронхиальной астме, псориазе. Соли мышьяка в качестве гербицидов широко используются и в сельском хозяйстве. Кроме того, во многих регионах мира мышьяк путствует в воде. В связи с этим существует опасность отравления им. Под термином «мышьяковый кератоз» подразумевают множественные не сливающиеся между собой твердые, чрезмерно ороговевшие участки кожи, напоминающие бородавки. Они локализуются обычно на коже ладон­ных и подошвенных поверхностей, причем могут появиться через 10 лет и более после контакта с мышьяком. Эти изменения кожи сходны с таковыми при ультрафиоле­товом или солнечном кератозе, также представляющем собой предраковое заболе­вание, однако к злокачественного перерождения кожи и внутренних органов при них заметно ниже, чем при мышьяковом кератозе. По гистологическим призна­кам эти два вида кератоза сходны между собой.

БолезньБоуэна. Чешуйчато-клеточная карцинома кожи более известна под названием болезни Боуэна. При ней на коже появляются единичные или множест­венные бляшки красно-коричневого цвета с резко очерченными границами. Чешуйчатость бляшек может значительно варьировать. Иногда изменения кожи при болезни Боуэна напоминают ее изменения при экземе или псориазе, однако в отли­чие от последних устойчивы к местному лечению. Эти бляшки следует подвергнуть биопсийному исследованию. Воздействие мышьяка также может обусловить чешуй­чато-клеточную карциному или болезнь Боуэна. Бляшки легко удаляются либо хирургическим путем, либо различными методами их разрушения. Несмотря на то что болезнь Боуэна представляет собой предраковое состояние, только у 5 % больных чешуйчато-клеточная карцинома становится инвазивной, перерастая в рак кожи, метастазирующий во внутренние органы менее чем в 2 % случаев. Чаще всего метастазы появляются в органах дыхания, мочеполовой системе и желудочно-кишечном тракте. Этот к наиболее высок у лиц, у которых болезнь Боуэна развивается в участках кожи, обычно не подвергающихся воздействию солнечных лучей. Этих больных необходимо тщательно обследовать с целью выявления на­чальных признаков злокачественного перерождения внутренних органов. Повторное обследование необходимо в связи с тем, что латентный период до появления опухо­лей во внутренних органах составляет более 8 лет. Повышенный к опухолей сохраняется даже в тех случаях, когда отсутствуют какие-либо анамнестические или же клинические свидетельства контакта больного с мышьяком.

Болезнь Боуэна предыдущий раздел.

Саркома Калоши.Первичная саркома Капоши представляет собой аутохтонно развивающуюся реактивную лимфоретикулярную и эндотелиальную клеточную пролиферацию, которая по скорости роста может быть сравнима с истинными злокачественными опухолями. Обычно саркоматозный процесс протекает достаточ­но вяло, хотя у небольшого процента больных он может приобрести явно агрес­сивный характер. Вначале саркоматозные очаги чаще всего появляются на коже стопы или голеностопного сустава, а в дальнейшем могут прогрессивно распро­страняться в проксимальном направлении. Внекожные очаги чаще всего обнаружи­ваются в желудочно-кишечном тракте и могут стать причиной желудочно-кишеч­ных кровотечений,- Дыхательные пути занимают второе место по локализации внекожных очагов. Если процесс не носит явно агрессивного характера, то очаги этой локализации клинически обычно не проявляются. Существует выраженная генетическая предрасположенность к заболеванию саркомой Капоши среди евреев, итальянцев, а также негров банту, населяющих Конго. Чаще заболевают мужчины (соотношение с женским полом составляет 9:1). Кожные очаги при саркоме Ка­поши довольно легко распознаются по характерным синим или же багрово-фиолетово-коричневым узелковым утолщениям или бляшкам, первоначально локали­зующимся на дистальных отделах рук и ног. Этот цвет узелков и бляшек обусловлен сосудистым характером кожных очагов и хроническим отложением гемосидерина. Хронический лимфостаз (лимфедема) неизменно сопровождает кожные саркоматозные поражения и одновременно служит их предшественником. Лимфома и лейкоз сопутствуют саркоме Капоши примерно у 10 % больных западного полу­шария, однако не сопровождают ее у лиц восточного полушария. Диагноз сар­комы Капоши подтверждают результатами гистологического исследования. Лечение консервативное. Для уменьшения лимфостаза и лимфатического отека ног больные обычно вынуждены носить обтягивающие чулки или брюки. Кроме того, в качестве симптоматического им назначают малые дозы рентгеновского облучения. Вопрос об использовании химиопрепаратов может быть рассмотрен только при выражен­ной клинической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении в процесс внутренних органов, а также при откровенно агрессивном саркоматозном процессе.

В последние годы отмечено, что саркомой Капоши часто болеют мужчины-гомосексуалисты, у которых она отличается исключительной агрессивностью и обычно сочетается с иммунной недостаточностью, обусловленной подавлением Т-супрессоров. Кроме того, примерно у 1/3 больных выявлен синдром приобретен­ного иммунного дефицита (СПИД) в сочетании с вирусом человеческого Т-клеточ­ного лейкоза (HTLV). Иммунная недостаточность и HTLVIIIтакже представляют собой типичные проявления так называемого заиро-африканского варианта саркомы Капоши. У лиц с генетической предрасположенностью к развитию саркомы Капо­ши ее пусковым моментом может стать снижение иммунного ответа, обусловленное лечением преднизолоном и азатиоприном перед трансплантацией почки. Таким об­разом, механизмы развития СПИДа и подавления иммунного ответа с помощью лекарственных средств в принципе сходны.

Остальные злокачественные новообразования кожи.Любой тип злокачествен­ного заболевания кожи может указывать на повышение ка первичных опухолей внутренних органов, однако точно установить эту взаимосвязь трудно из-за высокой частоты опухолей кожи.

Злокачественный карциноидный синдром.К основным отличительным призна­кам синдрома ( гл.299) относятся острые, внезапно начинающиеся «приливы», сопровождающиеся ярким покраснением кожных покровов, особенно лица, шеи и верхних отделов грудной клетки.

Аддисонова гиперпигментация кожи с синдромом Кушинга ( гл.325). Не­которые неэндокринные опухоли, особенно овсяноклеточная саркома легких, секре­тируют полипептидные гормоны, причем наиболее типичным их проявлением слу­жит аддисонова гиперпигментация кожи в сочетании с синдромом Кушинга. К основным клиническим признакам относится выраженная гиперпигментация кожи в сочетании с мышечной слабостью проксимальных отделов конечностей, гипертензией, сахарным диабетом, отечностью, а также с нарушениями психики. Реже при развившемся синдроме Кушинга отмечают гипокалиемический алкалоз, сопровождающийся увеличением концентрации кортизола в сыворотке. Синдром Кушинга обусловливается продуцированием опухолью адренокортикотропного и бета-меланоцитного гормонов.

Генерализованный (сланцево-серый) меланоз кожи. Унекоторых больных с распространенными метастазами меланомы метаболические предшественники мела­нина поступают в кровоток и откладываются во всех тканях, где окисляются до меланина. Экскреция этих промежуточных веществ приводит к тому, что моча при взаимодействии с воздухом приобретает черный цвет. Поскольку значительная часть меланина при этом типе меланоза откладывается в дерме, кожные покровы за счет эффекта Тиндаля выглядят скорее серыми или же иссиня-черными, нежели коричневыми.

Узелковый жировой некроз.Причиной развития синдрома, заключающегося в образовании под кожей мягких узелков, лихорадочном состоянии, эозинофилии и воспалении мелких суставов, служит как аденокарцинома поджелудочной железы, так и панкреатит. При этом синдроме кожные узелки постепенно приобретают красный цвет, и в них развивается центральный некроз с истекающими из него жировыми массами. Вероятной реакцией на синдром бывает повышение в крови уровня липазы и других ферментов поджелудочной железы. Гистологическое ис­следование подкожных узелков обычно позволяет поставить диагноз жирового некроза железы, но не позволяет дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного.

Синдром Рейно ( гл.198). Причиной развития синдрома Рейно у больных с миеломой служат криоглобулины, продуцируемые опухолью. Ту же этиологию синдрома следует предполагать в тех случаях, когда его атипичная симптоматика выявляется у мужчин или же он развивается у лиц в возрасте старше 50 лет.

Системный амилоидоз.Примерно у 10—20 % больных с множественной миело­мой развивается амилоидоз ( гл.259). К его клиническим проявлениям, сходным с таковыми при истинном амилоидозе, относятся макроглоссия, исключительно легкие птупы вазодилатации и иногда появление на коже желтых папул и бляшек. В процесс могут вовлекаться все органы. Пурпура часто бывает обуслов­лена ломкостью кровеносных сосудов и последующим отложением в их стенке амилоида, она может появиться при легком поглаживании или сдавливании кожи. Особенно часто она появляется в складках кожи и на веках. Если участки ами­лоидоза в коже скорее изолированные, чем диффузные, их этиология, по всей вероятности, не связана с системным процессом. Эти очаги отложения амилоида в коже нередки, поэтому их следует дифференцировать от проявлений системного амилоидоза.

Некролитическая мигрирующая эритема.Для глюкагономного синдрома ха­рактерны дерматиты, напоминающие кожно-слизистый кандидоз и энтеропатический акродерматит. Кожные проявления при этом наиболее выражены в нижних отделах живота, паховой области, промежности, а иногда вокруг рта. Клинически болезнь проявляется появлением на коже везикул или пузырей с мигрирующим покраснением и шелушащейся эритематозной каймой. Их заживление начинается обычно с центра. Процесс сопровождается явлениями глоссита с покраснением и болезненностью языка и сглаженностью его сосочков ( гл.329).

Поздняя порфирия кожи.К кожным проявлениям порфирии относятся ее гиперпигментация (главным образом на открытых тыльных участках рук) с обра­зованием пузырьков, эрозий, поверхностными рубцами, появляющимися даже после незначительной травмы, периорбитальная эритема, гипертрихоз и в редких случа­ях — склеродермоидные изменения открытых участков кожи. Больные, как правило, не отличаются повышенной чувствительностью к солнечным лучам. У большинства из них нарушается функция печени, в некоторых случаях вторично по отношению к первичной гепатоме.

Кожные проявления злокачественных опухолей. Дерматомиозит ( гл.370). У взрослых дерматомиозит по крайней мере в 15 % случаев ассо­циирован со злокачественными опухолями, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Кожные изменения могут быть едва заметными и преходящими или широко распространенными и постоянными со взрывным началом. При транзитор­ных птупах, сопровождающихся появлением прыщавости, а также эритематоз­ных или фиолетово-багровых пятен, покрытых нежными чешуйками или без них, может быть неправильно поставлен диагноз контактного или себорейного дерма­тита, или экземы. Если же болезнь начинается с внезапно появившихся измене­ний, особенно на коже лица, шеи и других открытых участках тела, они могут симулировать фоточувствительный или контактный дерматит. Действительно, дер­матомиозит очень часто сопровождается фоточувствительностью. На более поздних стадиях в очагах кожных изменений развивается телеангиэктазия, иногда отек и телеангиэктазия в скуловой области и в области век обусловливают их фиолетовый цвет (цвет гелиотропа). Обычно непосредственно у кутикулы ногтевых складок внутри очага околоногтевой эритемы появляется линейная телеангиэктазия, как при системной красной волчанке. Изменения кожи нередко можно видеть на дор­сальной поверхности рук в области плечевого и локтевого суставов.

Acanthosisnigricans. Этот кожный признак патогномоничен для злокачественных опухолей, особенно если появляется у взрослого человека. Значи­тельную проблему представляет дифференциальная диагностика разных типов acanthosisnigricans, поскольку клинические и гистологические проявления при них однотипны. К наиболее типичным локализациям кожных изменений относятся подмышечные впадины, паховая и пупочная области, а также область соска молоч­ной железы, однако иногда они могут быть более распространенными. Эпидермис становится гиперпигментированным, приобретая коричневый (вплоть до черного) цвет в области множественных сливающихся между собой папиллом, обусловли­вающих бархатистость кожи. Иногда больного беспокоит зуд. Гистологические изменения в участках поражения кожи позволяют подтвердить диагноз acanthosisnigricans, однако по ним невозможно дифференцировать разные его типы. Для этого большее значение имеют данные истории болезни, семейного анамнеза и физикального обследования больного. Кожные изменения у новорожденного, или появившиеся в детском возрасте, или в период полового созревания, генетически обусловлены и не ассоциируются со злокачественными опухолями. У тучных лиц в местах опрелостей может развиться псевдоакантоз, также не связанный с неопла­стическим процессом. Разные виды эндокринопатий, особенно синдромы Кушинга и Стейна —Левенталя и акромегалия, могут быть связаны с acanthosisnigricans. Если же он развился при отсутствии этих состояний у взрослого человека, то в большинстве случаев свидетельствует о злокачественной опухоли. Чаще всего это бывает аденокарцинома, причем в 60 % случаев — аденокарцинома желудка ( гл.236). Иногда acanthosisnigricansсопровождает недифференцированную или плоскоклеточную карциному или лимфому. Несмотря на то что акантоз в 2/3 случаев сопровождает злокачественную опухоль, включая периоды терапевти­чески обусловленных ремиссий, в целом ряде случаев требуется период не менее 6 лет с момента появления кожных изменений до начала опухолевого процесса. В связи с этим в случаях, когда невозможно объяснить причину acanthosisnigricansу взрослого человека, его необходимо периодически обследовать с целью выявле­ния и локализации злокачественной опухоли.

Мигрирующий тромбофлебит. Множественные тромбозы поверх­ностных и глубоких вен трудно объяснить обычными причинами. Весьма вероятно, что они обусловлены злокачественными опухолями и в первую очередь карциномой поджелудочной железы ( гл.255). Атипичная локализация тромбофлебитов, например на руках, также должна вызывать особую настороженность в отношении их связи с онкологическим заболеванием. Тромбоз может разрешиться в течение нескольких дней. Эмболия сосудов легких происходит нечасто. Мигрирующий тромбофлебит может предшествовать появлению опухоли и определяется за не­сколько месяцев до ее выявления. К сожалению, опухоли, ассоциированные с рецидивирующими флебитами, обычно бывают неоперабельными.

Ихтиоз. Развитие ихтиоза у взрослого человека с большой долей вероят­ности свидетельствует о его связи с лимфомой (обычно при болезни Ходжкина), хотя иногда определяются и другие типы злокачественных новообразований. Сходные изменения на коже могут появиться и при гипотиреозе. Кожа стано­вится сухой, шероховатой, с наслоением роговых чешуек ромбовидной формы, с бахромчатыми краями, на ней появляются трещины. Может поединиться ги­перкератоз ладонных и подошвенных поверхностей. К гистологическим признакам относятся атрофия и гиперкератоз эпидермального слоя, не отличающиеся от та­ковых при наследственном ихтиозе. Несмотря на тесную связь этих ихтиозиформных изменений с лимфомой, злокачественные опухоли при них встречаются редко.

Муцинозная алопеция. К типичным признакам относятся дермальные папулы, часто с выступающими фолликулами и выпадением в этих участках волос. Обычно это заболевание доброкачественное и самокупирующееся, особенно у лиц в возрасте до 40 лет и с небольшим числом очагов повреждения. У лиц в возрасте старше 40 лет с множественными инфильтрированными бляшками и очагами алопеции велика вероятность лимфомы. Однако муцинозная алопеция может развиться до того, как будет диагностирована лимфома.

Пахидермопериостоз. Этим термином обозначают гипертрофическую остеоартропатию в сочетании с акромегалией ( гл.322). К типичным призна­кам заболевания относятся утолщение кожи кистей, предплечий и голеней и замет­ная выраженность лицевых складок. Если в патологический процесс вовлекается кожа волосистой части головы, то она представляется редуплицированной и мор­щинистой (cutisverticusgyrata). Известна семейная форма болезни, не связанная с злокачественным процессом. Чаще всего приобретенный склеродермопериостоз встречается среди мужчин в возрасте старше 40 лет, страдающих карциномой брон­хов. В ряде случаев он сопровождает легочные инфекции, врожденные пороки сердца и болезни печени.

Гипертрихоз пушковых волос. Эта патология встречается редко, но заслуживает внимания из-за поразительных клинических проявлений и ассо­циации со злокачественными опухолями. Врожденные формы, в просторечии назы­ваемые собачьей мордой или обезьяньей мордой, представляют собой наследуемые по аутосомно-доминантному пути заболевания, не связанные со злокачественными новообразованиями. Приобретенный гипертрихоз пушковых волос у взрослых тесно взаимосвязан с неопластическими процессами, а именно с карциномой молочной железы, мочевого пузыря, легких, желчного пузыря, толстой и прямой кишки. Гипертрихоз при этом проявляется значительной истонченностью, шелковистостью и слабой пигментированностью пушковых волос. Они растут преимущественно на лице и ушах, но могут покрывать туловище и конечности. Необходимо дифферен­цировать патологически измененные пушковые волосы при приобретенном ги­пертрихозе от роста волос взрослого типа у женщин с повышенным уровнем андрогенов, а также от измененных волос при поздней кожной порфирии как у мужчин, так и у женщин при эритропоэтической порфирии или после приема фенитоина.

Кольцевидная центробежная эритема далее («Крапив­ница»).

Редко встречающиеся кожные проявления злокачественных опухолей.По­скольку зуд относится к одному из основных проявлений болезней кожи ( гл.50), он чаще не бывает связан с онкологическим заболеванием. Несмотря на это, при болезни Ходжкина он может быть одним из основных клинических симптомов почти в 30 % случаев. Другие лимфомы реже сопровождаются кожным зудом, за исключением микозов, при которых он служит основным симптомом. Иногда кожный зуд сопровождает карциномы легких, желудка, толстой кишки, молочной или предстательной железы. В этих случаях он обычно не имеет определенной локализации. Его связь с онкологическим процессом следует предполагать у любого больного, у которого его невозможно объяснить выявленными метаболическими изменениями ( гл.50) или собственно кожными заболеваниями (за исключе­нием, естественно, ссадин травматического происхождения, сопровождающихся зудом). Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, представляет собой наиболее вероятный злокачественный процесс у лиц в возрасте 10—30 лет. У лиц пожилого и старческого возраста кожный зуд чаще всего объясняют ксерозом (старческая сухость кожи). Однако если он не купируется после ограничения водных процедур и под действием смягчающих кожу мазей, то следует подумать о злокачественной опухоли. Сопровождающий ее кожный зуд может исчезнуть в результате успешного лечения, направленного на основное онкологическое заболевание.

Булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»). Эти изменения пальцев рук и ног иногда про­исходят при злокачественных опухолях органов грудной клетки или метастазах в них ( гл.213).

Эритродермия. Эта реакция кожи представляет собой ответ на разно­образные раздражители ( гл.48). Примерно 8 % больных с генерализованной формой эритродермии страдают лимфомой, специфическим грибовидным микозом или лейкозом. Лишь в редких случаях Эритродермия служит проявлением карци­номы. У больных со специфическим грибовидным микозом, сопровождающимся эритродермией, в кожных инфильтратах содержатся атипичные «микозные» клетки, обнаружение которых при биопсийном исследовании часто подтверждает диагноз. При эритродермии, сопровождающей другие типы лимфом, лейкоза или карци­ном, кожные инфильтраты не содержат этих клеток, в связи с чем диагноз может быть поставлен на основании исследования мазков крови, пунктата костного мозга, биоптата, полученного из лимфатических узлов или других вовлеченных в процесс тканей. В этих случаях эритродермальный синдром может быть проявлением реакции гиперчувствительности на опухолевые продукты. Выраженность эритродермии и само течение процесса зависят от эффективности проводимого лечения, направ­ленного на опухолевое заболевание, но иногда с момента развития эритродермии и до диагностики опухолевого заболевания может пройти не менее одного года, в связи с чем больного необходимо периодически тщательно обследовать.

Нормолипемический ксантоматоз. Почти у половины больных с опухолями ретикулоэндотелиальной системы выявляют ксантоматоз на фоне неизмененного количества липидов в сыворотке. Из всех ретикулоэндотелиальных неоплазм ксантоматоз чаще всего ассоциируется с множественной миеломой, од­нако в ряде случаев он сопровождает лимфому и злокачественный гистиоцитоз. На коже появляются плоские или несколько приподнимающиеся над поверхностью узелки или бляшки желтого или желтовато-коричневого цвета. Они могут заметно варьировать по размеру и иметь четко очерченные границы или расплывчатые края. Излюбленным местом их локализации служат веки, боковые поверхности шеи и верхние отделы туловища, однако они могут появляться на коже любой части тела. По гистологическим признакам ксантомы не отличаются от изменений на коже, не связанных с опухолями.

Множественная эритема ( гл.48). Эта кожная реакция иногда появляется через несколько дней или недель после глубокого облучения по поводу злокачественной опухоли внутренних органов. Возможно, она представляет собой реакцию гиперчувствительности на компоненты опухолевой ткани. Множественная эритема может служить проявлением лимфомы, лейкоза или карциномы у необлу­ченных больных. Число случаев эритемы, связанной с опухолями, очень невелико. Кожная реакция разрешается спонтанно даже на фоне продолжающегося опухоле­вого процесса.

Крапивница ( гл.48). Эта часто встречающаяся кожная реакция редко служит проявлением злокачественных новообразований. Установить их при­чинно-следственную связь трудно, за исключением четкой реакции на лечение. У некоторых больных с хронической формой крапивницы, у которых была выяв­лена опухоль, после ее удаления кожные изменения исчезали. Крапивница прояв­ляется волдыреподобными изменениями на коже, в течение нескольких дней и даже месяцев локализующихся на одном и том же участке или незначительно изменяющих место локализации и приобретающих кольцевидную, дугообразную, полициклическую, концентрическую и другие формы. Их часто классифицируют как кольцевидную центробежную эритему (erythemaperstans). Такой же клиниче­ский, но более редкий синдром известен под названием erythemagyratumrepens, при котором концентрические дугообразные кожные элементы имеют вид зерен твердоэластичной консистенции. Сообщается всего о нескольких случаях этого синдрома, но он всегда сопровождал неопластический процесс. После эффектив­ного лечения по поводу опухоли даже тяжелые эритематозные проявления пол­ностью исчезали. По-видимому, уртикарная кожная сосудистая реакция в своей основе имеет реакцию гиперчувствительности на некоторые компоненты опухо­левой ткани.

Атипичная гангренозная пиодермия (нейтрофильный дерматоз). Разнообразные миелопролиферативные нарушения могут сопро­вождаться гангренозной пиодермией. Она связана с миелоидным и миелобластным лейкозом, миеломой, миелоидной метаплазией, моноклональными гаммапатиями и полицитемией. Вначале на коже появляются папулезно-узелковые или буллезные высыпания, быстро прогрессирующие до развития центрального некроза и изъязвле­ний, окруженных эпителием фиолетового цвета с подрытыми краями. Нередко очаги повреждения размягчаются. По бактериальной флоре и результатам биопсии кожи необходимо оценить возможность развития сепсиса, васкулита или лейкозных изменений кожи. При гангренозной пиодермии биопсия не представляет собой диагностической ценности, но позволяет выявить дермальный инфильтрат с разной степенью тканевого некроза. Еще один нейтрофильный пустулезный дерматоз отличается сходной клинической симптоматикой с воспалением подкожной клетчатки (синдром Свита), который также сопровождает миелопролиферативные заболевания. Поскольку атипичная гангренозная пиодермия и синдром Свита могут развиться одновременно, это свидетельствует о том, что и то и другое заболевание относится к нейтрофильным дерматозам.

Пузырчатка. Пузырчатки разных типов могут служить проявлениями злокачественных заболеваний. Наиболее распространенный тип субэпидермальной пузырчатки известен под названием буллезного пемфигоида ( гл.48). Обычно он встречается у лиц пожилого и старческого возраста с локализацией на любом участке кожи и слизистых оболочек. Существует мнение, что частота злокачест­венных новообразований не увеличена среди лиц, страдающих пузырчаткой, однако оно пока не подтверждено. В некоторых случаях после удаления опухоли все клинические проявления пузырчатки исчезают. Другой буллезной реакцией, заставляющей врача подозревать опухолевое заболевание, служит герпетиформный дерматит. Болезнь характеризуется интенсивнейшим кожным зу­дом, сгруппированными везикулезными высыпаниями на коже разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, ягодиц и спины. Если у боль­ного в возрасте старше 40—50 лет на коже появляются изменения, характерные для герпетиформного дерматита, не поддающиеся воздействию сульфонов или сульфапиридина, то, вероятно, у него будет выявлена злокачественная опухоль. Однако подобное сочетание встречается довольно редко.

Множественный острый себорейный кератоз. Это кожное заболевание (признак Лезера —Трела) в отличие от широко распространенного себорейного кератоза встречается довольно редко. Основными его клиническими проявлениями, позволяющими подозревать его паранеопластическую природу, слу­жат очень быстрое образование необычно крупных очагов себорейного кератоза и/или быстрое увеличение их размеров. Этот синдром может сочетаться, по-види­мому, с родственным ему acanthosisnigricans. При этом синдроме может развиться злокачественная опухоль любого типа.

Необычный дерматоз. Периодически у больных могут появляться необычные кожные реакции, которые трудно идентифицировать. Как выяснилось, они обусловлены злокачественными процессами. Некоторым больным предваритель­но ставили диагноз кожного васкулита, хотя в итоге у них была обнаружена лим­фома. Из-за исключительной вариабельности кожных реакций точная их идентифи­кация не представляется возможной. Таким образом, все больные с необычными, атипичными, труднообъяснимыми кожными реакциями требуют к себе птального внимания.

В развитии неопластических процессов большую роль играют наследственные факторы, в связи с чем проблема взаимосвязи опухолевых заболеваний и генети­ческой предрасположенности к ним чрезвычайно интересна и в то же время очень сложна. Как при врожденной, генетически обусловленной, так и при приобретенной иммунной недостаточности существует предрасположенность к развитию злокаче­ственных новообразований. В других случаях связь между наследственностью и опухолевым процессом не установлена, поэтому оба типа иммунного дефицита входят в перечень факторов повышенного ка злокачественного перерождения внутренних органов. Весь перечень подобного рода факторов привести не представ­ляется возможным, поэтому мы ограничиваемся наиболее значимыми синдромами. Те или иные кожные изменения и патология других органов и систем и домини­рующие при этом формы злокачественных новообразований представлены в табл.300-2. Желающих получить более подробную информацию мы отсылаем к специальной литературе.

Таблица 300-2.Наследственные болезни с кожными проявлениями, склонные к развитию злокачественных новообразований во внутренних органах