ГЛАВА 229. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Фредрик Л. К.оэ, Мюррей Дж. Фавус (Fredric L. Сое , Murray J. Favus)

У лиц с почечнокаменной болезнью, проживающих в Западном полушарии, камни образуются преимущественно из солей кальция, мочевой кислоты, цистина и струвита (MgNH₄PO₄). Камни, состоящие из оксалата кальция и фосфата кальция, составляют 75—85% от общего количества почечных камней (табл. 229-1). Содержащиеся в камнях фосфаты кальция обычно представляют собой гидроксиапатит [Са₅(РO₄)₃ОН] или, реже, брушит (СаНРO₄•Н₂О).

Камни, состоящие из солей кальция, образуются чаще у мужчин в возрасте старше 30 лет. Вначале образуется один кальциевый камень, затем еще один. Интервалы между периодами образования последующих камней укорачиваются или остаются постоянными; это заставляет предположить, что камнеобразующая активность с возрастом не ослабевает. В среднем после образования первого камня последующий появляется приблизительно через 2—3 года. Образование кальциевых камней — семейное заболевание.

В моче обычно растут моногидратные кталлы оксалата кальция (вевеллит) в виде двояковогнутых овалов, напоминающих по форме и размерам эрит­роциты. Эти кталлы бывают и более крупные, имеющие гантелеобразную форму, в поляризованном свете на темном фоне они выглядят яркими. Интенсив­ность их свечения зависит от ориентации — свойство, известное как двойное лучепреломление. Дигидратные кталлы оксалата кальция (ведделлит) бипирамидальной формы и обладают лишь слабым свойством двойного лучепре­ломления. Кталлы апатита не обладают свойством двойного лучепреломле­ния и внешне выглядят аморфными, потому что они слишком малы и разрешаю­щей способности световой микроскопии недостаточно для того, чтобы их можно было рассмотреть. Кталлы из брушита удлиненной формы похожи на дощеч­ки (узкие, длинные, прямоугольные).

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, составляют 5—8% всех почеч­ных камней ( табл. 229-1). Они проницаемы для рентгеновских лучей. Обра­зуются главным образом у мужчин. Половина лиц, у которых обнаружены по­добные камни, страдают подагрой. Независимо от того, имеется ли у больного подагра или нет, образование камней из солей мочевой кислоты обычно носит семейный характер. В моче кталлы солей мочевой кислоты приобретают крас­но-оранжевый оттенок вследствие .адсорбции на их поверхности пигмента урицина. Из безводных солей мочевой кислоты образуются очень маленькие к­таллы. При световой микроскопии они выглядят аморфными. Их несложно отли­чить от кталлов апатита. Отличие состоит в том, что они обладают свойством двойного лучепреломления. Из дигидратов солей мочевой кислоты образуются кталлы каплевидной формы, плоские или прямоугольные пластинки. Ктал­лы обоих этих видов обладают выраженным свойством двойного лучепреломле­ния. Образовавшийся из мочевой кислоты песок имеет вид красной пыли, а камни оранжевые или иногда красные. Камни, состоящие из цистина, встречаются очень редко (менее 1% всех почечных камней), они лимонно-желтого цвета, с блеском, непроницаемы для рентгеновских лучей, поскольку в них содержится сера. В моче имеют вид плоских шестиугольных пластинок.

Камни, состоящие из струвита (MgNH4P04), встречаются довольно часто ( табл. 229-1). Они потенциально опасны. Эти камни образуются глав­ным образом у женщин в результате инфицирования мочевых путей бактериями, продуцирующими уреазу; обычно это бактерии вида Proteus. Такие камни могут достигать больших размеров и заполнять почечную лоханку и почечные чашечки. Они непроницаемы для рентгеновских лучей, обладают переменной плотностью. В моче кталлы струвита имеют вид прямоугольных призм, напоминающих крышку гроба.

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в соби­рательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаружи­вают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обус­ловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически кам­ни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место пере­хода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней.Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начина­ются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20—60 мин, становятся на­столько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в от­деле мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что мо­жет привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболе­вания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается ге­матурия.

Другие синдромы.Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозго­вого вещества почки (гл. 228) кальцификация может происходить в расширен­ных дистальных собирательных протоках.

Таблица 229-1.Причины образования почечных камней

¹ Процент больных, у которых образуются камни определенного типа и существует специфическая причина камнеобразования. ² Содержание кальция в моче свыше 300 мг в сутки (у мужчин), 250 мг в сутки (у женщин) или 4 мг/кг в сутки у людей любого пола. Гипер-тиреоз, синдром Кушинга, саркоидоз, злокачественные опухоли, иммобилизация, интоксикация витамином D, быстропрогрессирующее заболе­вание костей и болезнь Педжета — все эти заболевания вызывают развитие гиперкальцийурии и их следует исключить при диагностике идио­патической гиперкальцийурии.

Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кис­лоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кталлы оксалата кальция не могут вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кис­лоты, а у больных с гомозиготной цистинурией — от 400 до 800 мг цистина. К­таллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупори­вают мочевые пути.

Инфекция.Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечно­каменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Об­струкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к раз­витию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превра­щает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может воз­никнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обуслов­ленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причи­ной образования камней, состоящих из струвита.

Активность почечнокаменной болезни.Термин «активное заболева­ние» означает, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся уве­личиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, спускающиеся по мочевым путям, являются фак­тически вновь образованными, а не существовавшими ранее.

Причиной образования камней в почках обычно служит нарушение тонкого баланса, механизм которого заключается в следующем. С одной стороны, почки должны сохранить воду в организме, но они должны также обеспечить выведение веществ, обладающих низкой растворимостью. Между этими противоположными требованиями должно сохраняться равновесие при адаптации организма к опре­деленному сочетанию рациона, климата и физической активности. Эта проблема в некоторой степени смягчается тем, что в моче содержатся вещества, угнетаю­щие кталлизацию солей кальция, и другие вещества, связывающие кальций, вызывая образование растворимых комплексов. Но эти защитные механизмы несовершенны. Когда моча вследствие чрезмерного их выведения перенасыщает­ся нерастворимыми веществами и/или из-за того, что в организме сохраняется слишком много воды, могут начаться образование и рост кталлов и их агре­гация, ведущая к образованию камня.

Перенасыщение.Рассмотрим раствор, который находится в равновесии с кталлами оксалата кальция. Продукт химических взаимодействий кальция и ионов оксалата в таком растворе носит название продукта равновес­ной растворимости, поскольку он является продуктом активности, уникальной для состояния равновесия. Если удалить кталлы и добавить в рас­твор кальций или оксалат, то количество обладающего активностью продукта возрастает, но раствор будет оставаться прозрачным; новые кталлы образо­вываться не будут. Такой раствор считается метастабильно перена­сыщенным. Если в него добавить еще некоторое количество кталлов оксалата кальция, то размер их будет увеличиваться. В конечном итоге количе­ство активного продукта достигнет критического уровня, при котором начинается самопроизвольное развитие твердой фазы. Этот уровень носит название верх­него предела метастабильности, или образования про­дукта. Для образования камней в мочевых путях необходимо, чтобы моча име­ла такой состав, активность которого в среднем выше активности продукта рав­новесной растворимости. Для стойкого существования камней требуется средняя активность продукта, по меньшей мере равная активности продукта равновесной растворимости. В общем существует единое мнение относительно того, что чрез­мерное перенасыщение представляет собой фактор, общий для образования большинства камней.

Кальций, оксалат и фосфат образуют многие стабильные растворимые комп­лексы между собой и с другими содержащимися в моче веществами, такими как цитрат. В результате этого значения активности их свободных ионов намного ниже значений их химической концентрации, и эта активность может быть изме­рена только непрямыми методами. Снижение такой группы в комплексе как цит­рат, может увеличить активность ионов, не изменяя на измеримую величину общее содержание кальция в моче. Перенасыщение мочи можно увеличить по­средством гипогидратации или гиперэкскреции кальция, оксалата или фосфата. Перенасыщение мочи цистином или солями мочевой кислоты также происходит при гиперсекреции этих веществ или при большом объеме мочи. Величина рН мочи также может играть важную роль; фосфат и соли мочевой кислоты — это соли слабых кислот, которые легко диссоциируют при физиологических пределах рН мочи. Щелочная моча содержит больше уратов и диссоциированного фосфата, благоприятствуя выпадению в осадок мочекислого натрия, фосфата октокальция и апатита. При рН мочи <:5,5 преобладают кталлы солей мочевой кислоты (рК 5,47), в то время как кталлы фосфата встречаются редко. С другой сто­роны, растворимость оксалата кальция не меняется при изменениях рН мочи. Измерения степени перенасыщения в образце суточной мочи дают средние значе­ния, что, вероятно, способствует недооценке ка выпадения осадка. Преходя­щая гипогидратация или всплески сверхсекреции, возникающие после приема пищи, могут значительно повысить средний уровень рН.

Образование ядер кталлизации.Гомогенное образование ядер кталлизации. В моче, перенасыщенной оксалатом кальция, эти два иона соединяются и образуют скопления ионов. Чем выше степень пере­насыщения, тем крупнее и многочисленнее эти скопления. Самые маленькие скопления ионов в конце концов рассеиваются из-за того, что внутренние силы взаимодействия, удерживающие их вместе, слишком слабы для того, чтобы пре­одолеть беспорядочную тенденцию ионов разойтись друг с другом. Скопления более 100 ионов могут оставаться стабильными, поскольку силы, притягивающие их друг к другу, уравновешивают силы, направленные на отрыв ионов с поверх­ности их скоплений. После того как установится стабильное состояние скоплений ионов, может начаться рост ядер кталлизации при перенасыщении раствора, значительно ниже того, которое было необходимо для создания этих ядер. Про­дукт образования характеризует ту точку, при которой число стабильных ядер кталлизации становится настолько большим, что его достаточно для образо­вания постоянной твердой фазы.

Гетерогенное образование ядер кталлизации. Если в перенасыщенную мочу внести ядра кталлов, сходных по строению с оксалатом кальция, то ионы кальция и оксалата в растворе будут связываться с поверхностью этих кталлов точно так же, как они сделали бы это при нали­чии ядра кталла самого оксалата кальция. Организованный рост одного кталла на поверхности другого называется эпитаксиальным рос­том, а внесение в перенасыщенный раствор инородных ядер кталлизации — гетерогенным образованием ядер кталлизации. К­таллы мочекислого натрия и других солей мочевой кислоты и гидроксиапатита могут служить в качестве гетерогенных ядер, дающих возможность образования камней из оксалата кальция даже в тех случаях, когда степень перенасыщения мочи оксалатом кальция не превышает предела метастабильности.

Ингибиторы роста и агрегации кталлов.Для того чтобы образовался камень, вызывающий появление соответствующих симптомов, стабильные ядра кталлизации должны расти и агрегировать. В моче содержатся сильные ин­гибиторы этих процессов для кталлов оксалата кальция и фосфата кальция, но не для кталлов солей мочевой кислоты, цистина или струвита. Сильным ингибитором, который, по-видимому, более эффективен в отношении кталлов фосфата кальция, чем в отношении кталлов оксалата кальция, является не­органический пирофосфат. Другими содержащимися в моче ингибиторами могут служить гликопротеиды, в значительной степени угнетающие рост кталлов оксалата кальция. Замедление роста кталлов должно повысить предполагае­мый верхний предел метастабильности благодаря тому, что возникает помеха критическому росту и превращению скоплений ионов в стабильные ядра ктал­лизации. Результатом путствия этих ингибиторов является очень медленный рост кталлов в моче по сравнению с их ростом в простых солевых растворах и повышение верхнего предела метастабильности. Угнетать рост кталлов или образование ядер кталлизации может также находящийся в моче цитрат.

У большинства больных с почечнокаменной болезнью нарушения обмена веществ, являющиеся причиной образования камней, носят обратимый характер. Эти нарушения можно выявить при помощи химического анализа сыворотки крови и мочи. В амбулаторных условиях диагностика болезни включает в себя исследования трех образцов суточной мочи параллельно с исследованием крови. В моче и в сыворотке крови нужно определить концентрацию кальция, солей мочевой кислоты и креатинина, оксалата и цитрата в моче, а также электролитов в сыворотке крови. Когда это возможно, следует установить состав почечных камней, поскольку лечение будет зависеть от состава камней ( табл. 229-1). Независимо от того, какие нарушения обмена веществ будут выявлены, больной должен избегать обезвоживания организма и выпивать 6—8 стаканов воды в сут­ки. Поскольку лечение длительное, то использование лекарственных средств основывается на их активности, тяжести почечнокаменной болезни и возможном желании больного защитить организм от образования новых камней.

Больным, у которых уже имеются камни в почках или в мочевых путях, тре­буется сочетать медикаментозное лечение с хирургическим вмешательством. Специфическое лечение каждого конкретного больного определяется локализа­цией камня, степенью обструкции, состоянием функции как пораженной, так и здоровой почки, наличием или отсутствием инфекции мочевых путей, движением камня и степенью ка, связанного с хирургическим вмешательством или обез­боливанием при данном общем клиническом состоянии больного. В общем пока­заниями для удаления камня служат тяжелая обструкция, инфицирование мо­чевых путей, не купирующиеся боли и кровотечение.

Раньше камень можно было удалить только путем хирургического вмеша­тельства на почке, почечной лоханке или мочеточнике или же путем ретроград­ного введения гибкого катетера в мочеточник из мочевого пузыря во время цисто­скопии. В настоящее время существуют три альтернативных способа. Камни могут быть раздроблены в месте их локализации путем воздействия на них экстракорпоральных ударных волн. Больного погружают в бак с водой, а почку с находящимся в ней камнем центрируют в фокальной точке параболических реф­лекторов, и с помощью высоковольтного разряда генерируют гидравлические ударные волны высокой интенсивности. Эти волны фокусируются рефлекторами так, чтобы они проходили через тело больного, что вызывает дробление твердого камня. В результате действия многочисленных разрядов большинство камней измельчается в порошок, который выходит через мочеточник в мочевой пузырь. Более крупные фрагменты камней удаляют при цистоскопии. Экстракорпоральное камнедробление применяют для удаления камней, локализующихся в почке, почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника. Вторым методом удаления камней является чрескожное ультразвуковое камнедробление, при ко­тором ригидный, напоминающий цистоскоп инструмент вводят в почечную лохан­ку через небольшой разрез на боковой поверхности тела. Камни могут быть раз­рушены с помощью небольшого ультразвукового преобразователя, а их фрагмен­ты удалены через этот разрез. Третий метод заключается в эндоскопическом введении ультразвукового датчика в мочеточник через цистоскоп; при этом по­является возможность раздробить и удалить камни, находящиеся в мочеточнике и недоступные для экстракорпорального или чрескожного дробления. Экстракорпоральное, чрескожное и эндоскопическое камнедробление, по-видимому, заме­няют пиелолитотомию и уретеролитотомию.

Кальциевые камни.Идиопатическая гиперкальцийурия ( также гл. 336). Это наследственное заболевание, диагностика которого не представляет затруднений ( табл. 229-1). У некоторых больных первичная кишечная гиперабсорбция кальция вызывает преходящую гиперкальциемию после приема пищи, подавляющей секрецию паратгормона. Почечные канальцы лишаются своего самого сильного стимула к реабсорбции кальция, в то время как фильтруемое количество этого элемента возрастает. У других больных, по-видимому, нарушается реабсорбция кальция в почечных канальцах, и потери его с мочой приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Увеличивается акти­вация почек 1,25-дигидроксивитамином D, приводящая к гиперабсорбции каль­ция в кишечнике. В прошлом основанием для назначения соответствующего лечения служило разделение гиперкальцийурии на «абсорбционную» и «почеч­ную» формы. Однако эти состояния могут быть не различными заболеваниями, а крайними проявлениями одной и той же болезни. Гиперкальцийурия способ­ствует образованию камней, насыщая мочу оксалатом кальция и фосфатом кальция.

Тиазидовые диуретики уменьшают концентрацию кальция в моче при ги­перкальцийурии обоих типов и они очень эффективно профилактируют образо­вание камней. Для эффективного действия этих лекарственных средств необхо­димо, чтобы объем внеклеточной жидкости уменьшился незначительно. Избыточ­ное употребление Nad понижает терапевтический эффект. Цитрат калия профилактирует гипокалиемию и увеличивает концентрацию цитрата в моче; этот последний снижает содержание ионов кальция в моче.

Гиперурикозурия. Около 20% камней, состоящих из оксалата каль­ция, имеют гиперурикозурическое происхождение. Они образуются главным об­разом в результате поступления в организм чрезмерного количества пурина из мяса, рыбы и домашней птицы. Механизм образования камней, вероятно, заклю­чается в гетерогенном образовании ядер кталлизации оксалата кальция с помощью кталлов мочекислого натрия или солей мочевой кислоты, которые осаждаются в терминальных отделах собирательных протоков, образуя закреп­ленный на одном месте комплекс, на котором могут откладываться кталлы оксалата кальция. Наиболее эффективным лечением является назначение соот­ветствующей диеты, но для многих больных выполнять это условие довольно трудно. Альтернативным лечением служит применение аллопуринола в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Некоторые больные в конце концов меняют свой рацион и отказываются от аллопуринола.

Первичный гиперпаратиреоз ( также гл. 336). Диагноз первичного гиперпаратиреоза, чаще встречающегося у женщин, ставят на осно­вании гиперкальциемии, сопровождаемой необычно высокими уровнями содержа­ния паратгормона в сыворотке крови. Гиперкальцийурия увеличивает степень перенасыщения мочи фосфатом кальция и/или оксалатом кальция ( табл. 229-1). Правильно поставленный диагноз имеет важное значение, поскольку эффективным методом лечения будет паратиреоидэктомия, и ее следует выпол­нить прежде, чем произойдет повреждение почек.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз ( также гл. 228). Патологический очаг, по-видимому, локализуется в дистальном отделе нефрона, в котором утрачена способность установить нормальный градиент рН между мочой и кровью, что ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза. Минимальная величина рН мочи, устанавливающаяся в ответ на пероральную нагрузочную дозу в 1,9 ммоль/кг NH4C1, превышает 5,5. Гиперкальцийурия, щелочная моча и низкий уровень выведения цитрата вызывают перенасыщение мочи фосфатом кальция. При этом образуются камни, состоящие из фосфата кальция, часто развиваются нефрокальциноз, остеомаляция или рахит. Часто наблюдают повреждение почек и постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации. Введение щелочных добавок в рацион прекращает развитие гипер­кальцийурии и тормозит образование новых камней. Доза бикарбоната натрия составляет 0,5—2,0 мэкв/кг. Ее делят на 4—6 приемов. Альтернативой бикар­бонату служит раствор Shohl, который содержит цитрат и лимонную кислоту. Термином неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) называют заболе вание, при котором отсутствует системный ацидоз, но почки не могут обеспечить снижение рН мочи ниже 5,5, когда больным дают экзогенную нагрузку кисло­тами, такими как хлорид аммония. Неполный ПКА может развиться у тех боль­ных, у которых в результате идиопатической гиперкальцийурии образуются кам­ни, состоящие из оксалата кальция. Роль ПКА в образовании камней неясна и лечение таких больных тиазидовыми диуретиками рассматривают как прием­лемую альтернативу. У некоторых больных, страдающих неполным ПКА, камни, состоящие из фосфата кальция, образуются как следствие низкого содержания цитрата в моче и аномально повышенной щелочности; лечить больного лучше всего так же, как и при полном ПКА, — щелочами.

Гипероксалурия. Абсорбцию чрезмерно большого количества окса­лата, поступающего в организм с пищей, и возникающую вследствие этого оксалурию, т. е- так называемую кишечную оксалурию, считали следствием наруше­ния всасывания жиров (гл. 237). Последнее может быть вызвано различными обстоятельствами, включая чрезмерный рост бактерий, хроническое заболевание поджелудочной железы и желчных путей, обходной еюноилеальный анастомоз при лечении ожирения или резекцию более 22 см подвздошной кишки при вос­палении кишечника. При нарушении всасывания жиров кальций в просвете киш­ки связывается с жирными кислотами вместо того, чтобы осаждаться с оксалатом, который всасывается в чрезмерном количестве в ободочной кишке. Попадание неабсорбированных жирных кислот и желчных солей в ободочную кишку повреж­дает слизистую оболочку ободочной кишки и приводит к чрезмерной абсорбции оксалата. Избыток оксалата в пище, нагрузка аскорбиновой кислотой и наслед­ственные гипероксалурические состояния, обусловленные выработкой чрезмер­ного количества оксалата, являются значительно менее распространенными при­чинами развития гипероксалурии. Интоксикация этиленгликолем и метоксифлураном (обезболивающее средство) также может вызвать продуцирование чрез­мерно больших количеств оксалата и развитие гипероксалурии. Гипероксалурия, вызванная любой причиной, может привести к развитию тубулоинтерстициальной нефропатии (гл. 226) и к образованию камней.

При оксалурии, вторичной по отношению к нарушению всасывания в кишеч­нике, показаны применение холестирамина — смолы, которая может связывать оксалат, в дозе 8—16 г в сутки, коррекция нарушения всасывания жира и диета с низким содержанием жира. Альтернативным методом лечения служит приме­нение лактата кальция, осаждающего оксалат в просвете кишки, в дозе 8—14 г в сутки. Чтобы оценить эффективность этих методов лечения, нужно дополни­тельное изучение их. Не существует эффективного лечения при наследственной гипероксалурии — состоянии, характеризующемся нарушением активности фер­ментов, влияющих на метаболизм предшественника оксалата, и передающемся по аутосомно-рецессивному типу наследования. Рекомендует потребление боль­ших количеств жидкости, а также введение фосфатов и пиридоксина (200 мг/сут), но необратимая почечная недостаточность, вторичная по отношению к рециди­вирующему образованию камней, обычно развивается до достижения больными 20-летнего возраста.

Идиопатическое образование кальциевых камней. По меньшей мере у 20% больных не выявляют какую-либо очевидную причину образования камней ( табл. 229-1). Лучшим лечением для таких больных, по-видимому, является потребление большого количества жидкости с тем, чтобы удельный вес мочи оставался ниже 1005 в течение суток. Ежедневный перораль­ный прием фосфатов в дозе, содержащей 2 г фосфора, может снизить концент­рацию кальция в моче и увеличит экскрецию пирофосфатов, тем самым способ­ствуя снижению частоты рецидивов камнеобразования. В первые дни приема ортофосфат вызывает небольшую тошноту и диарею, но при длительном приме­нении его переносимость может улучшиться. Могут оказаться полезными также тиазидовые диуретики для уменьшения экскреции кальция и аллопуринол для снижения выведения мочевой кислоты. Нет подтверждения эффективности до­бавочного введения в организм магния, пиридоксина или метиленового синего, часто упоминающихся в качестве лечебных средств.

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты.Эти камни образуются в ре­зультате того, что моча перенасыщается недиссоциированной мочевой кислотой, т. е. мочевой кислотой, которая поединяет протон в положение N-9. Этот протон имеет рК 5,35 в моче. При подагре, идиопатическом образовании камней, состоящих из солей мочевой кислоты, и при обезвоживании организма средняя величина рН обычно ниже 5,4, а часто даже ниже 5,0. Вследствие этого преоб­ладает недиссоциированная мочевая кислота, а она может растворяться в моче только в концентрации 100 г на 1 л. Концентрации, превышающие этот уровень, соответствуют перенасыщению, вызывающему образование кталлов и камней. Гиперурикозурия (в тех случаях, когда она имеет место) увеличивает перенасы­щение; но моча с низким рН может быть чрезмерно перенасыщена недиссоци­ированной мочевой кислотой, если даже суточное количество выводимой мочевой кислоты будет находиться в пределах нормы. Миелопролиферативные заболева­ния, химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественных опухолей и синд­ром Леша — Найхана вызывают такое массивное образование мочевой кислоты и последующее развитие гиперурикозурии, что камни и осадок мочевой кислоты появляются даже при нормальной величине рН мочи. Почечные собирательные протоки могут оказаться заполненными кталлами мочевой кислоты, что в последующем вызовет острую почечную недостаточность.

Лечение преследует две цели — повышение величины рН мочи и уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой, если она слишком велика (свыше 1000 мг/сут). Дополнительное количество щелочей (1—3 мэкв/сут) следует вводить в 3—4 при­ема в одинаковых дозах, одну из которых следует давать на ночь. Важное зна­чение имеет вид вводимой щелочи. Лимоннокислый калий может уменьшить к кталлизации солей кальция при увеличении рН мочи, в то время как лимон­нокислый натрий или бикарбонат натрия могут эту опасность увеличить. Если в ночное время величина рН мочи будет меньше 5,5, то можно увеличить вводи­мую вечером дозу бикарбоната или дополнительно ввести на ночь 250 мг ацетазоламина. При массивной гиперэкскреции мочевой кислоты может возникнуть необходимость во введении аллопуринола в дозах, превышающих 300 мг/сут. Лечение аллопуринолом следует начать перед проведением химиотерапии много­клеточных опухолей, поскольку при ее проведении можно ожидать развития вы­раженной гиперурикозурии. Если имеется также гиперкальцийурия, то щелочи вводить не следует.

Цистинурия и цистиновые камни ( также гл. 308). Транспорт цистина в проксимальных отделах почечных канальцев и в тощей кишке, так же как и транспорт других двуосновных аминокислот — лизина, аргинина и орнитина, нарушен, и большие количества этих веществ выделяются с мочой. Болезнь обусловлена нерастворимостью цистина, из которого образуются камни. Такие больные обычно маленького роста, хотя, возможно, это носит наследственный характер, а не связано с потерей аминокислот. Цистинурия наследуется по ауто­сомно-рецессивному типу, а ее распространенность составляет 1 случай на 7000 новорожденных.

Патогенез. Имеются данные, что цистинурия развивается в результате нарушения транспорта аминокислот щеточной каемкой почечных канальцев и эпителиальными клетками кишечника. По-видимому, транспорт цистина, лизина, аргинина и орнитина в почечных канальцах осуществляется посредством одного механизма, поскольку вливание лизина уменьшает канальцевую реабсорбцию трех других упомянутых аминокислот. Предполагают, что транспорт цистина осуществляется, кроме того, и с помощью отдельного механизма, поскольку цис­тинурия и аминоацидурия (двуосновных аминокислот) могут развиться незави­симо друг от друга. Механизм наследования нарушений транспорта аминокислот щеточной каемкой довольно сложен. Нарушения транспорта в кишечнике неоди­наковы у всех больных, гомозиготных в отношении цистинурии, а степень тяжес­ти аминоацидурии у тех родственников страдающих цистинурией больных, кото­рые являются гетерозиготными носителями этого нарушения, например у их сибсов, варьирует от семьи к семье. До сих пор были описаны три типа наследо­вания этих нарушений (табл. 229-2).

Диагностика и лечение. Цистиновые камни образуются только у больных с цистинурией, но 10% всех камней, образующихся у таких больных, не содержат цистина, поэтому диагностика данного заболевания требует провер­ки состава каждого камня. В осадке в первой утренней порции мочи у многих больных с гомозиготной цистинурией обнаруживают типичные плоские шести­угольные пластинчатые кталлы цистина. Цистинурию можно также выявить с помощью теста с нитропруссидом натрия. Этот тест дает положительную реак­цию при содержании 75—125 мг цистина на 1 г креатинина, т. е. при такой кон­центрации, которая ниже выявляемой в моче больных с гомозиготной цистинурией, но намного выше ее обычного уровня в моче здорового человека. Посколь­ку этот тест очень чувствительный, он будет давать положительную реакцию у многих лиц, гетерозиготных в отношении цистинурии, но у большинства из которых цистиновые камни не образуются ( табл. 229-2). Положительный результат теста с нитропруссидом натрия или обнаружение кталлов цистина в осадке мочи следует оценивать при помощи измерения суточного количества выводимого с мочой цистина. У здорового взрослого человека выводится 40— 60 мг цистина на 1 г креатинина, у гетерозиготных носителей — менее 300 мг/г, а у больных с гомозиготной цистинурией почти всегда более 250 мг/г.

Таблица 229-2.Классификация цистинурии

Обозначения: ­—повышена; ¯ —снижена; ¯¯ —очень сильно снижена; О — транспорт отсутствует; N — нормальное количество, выводимое с мочой; Н — неиз­вестно.

Лечение состоит в потреблении больным большого количества жидкости, даже в ночное время. Суточный объем мочи должен превышать 3 л. Желательно добиться увеличения рН мочи с помощью введения щелочей, если в результате этого среднесуточное значение рН мочи превысит 7,5. Вследствие того что часто наблюдаются побочные эффекты при лечении таким лекарственным средством, как D-пеницилламин, который образует растворимую смесь дисульфида цистеина с пеницилламином, D-пеницилламин следует применять только в тех случаях, когда лечение с помощью потребления большого количества жидкости и введения щелочей неэффективно. М-ацетил-D-пеницилламин оказывает примерно такое же действие и, по-видимому, вызывает меньше побочных эффектов, но пока он ис­пользовался лишь в исследовательских целях. Меркаптопропинилглицин приме­няли для растворения почечных камней путем промывания почечной лоханки или назначали внутрь для профилактики образования камней, но подобное ле­чение проводили пока только в экспериментах. Рационы с низким содержанием метионина также оказались неэффективными.

Камни из струвита.Эти камни всегда являются результатом инфицирования мочи бактериями, обычно вида Proteus, которые образуют уреазу — фермент, вызывающий распад мочевины на NH₃ и СO₂. NH₃ гидролизуется в NH₄ и вы­зывает увеличение рН мочи до 8 или 9. СO₂ гидратируется в Н₂СО₃, а затем диссоциирует до CO₃²~, которая осаждается вместе с кальцием, образуя СаСО₃. NH₄ осаждает РO₄^3– и Mg²⁺, образуя тройную соль MgN₄PO₄. В результате об­разуются камни, состоящие из карбоната кальция, смешанного со струвитом. В неинфицированной бактериями моче струвит не образуется, поскольку концент­рация NH₄ в ней очень низкая и моча становится щелочной в ответ на физиоло­гические стимулы. Хроническое инфицирование бактериями Proteus может про­изойти в результате нарушения оттока мочи, инфицирования имеющихся камней любого типа, урологических инструментальных исследований или хирургических вмешательств и особенно в результате длительного лечения антибиотиками, которое благоприятствует появлению в мочевых путях бактерий Proteus в каче­стве преобладающей флоры.

Лечение. Манделамин, который снижает рН мочи и высвобождает фор­мальдегид, используют для хронического подавления инфекции при наличии камней. Более значительное снижение рН мочи с помощью постоянного введения NH₄Cl может замедлить рост камней, но может также вызвать увеличение уров­ней содержания кальция в моче и способствовать образованию камней, состоя­щих из оксалата кальция. Лечение антимикробными средствами лучше зарезер­вировать для случаев резкого обострения инфекционного заболевания и для под­держания стерильности мочи после хирургического вмешательства в целях пре­дотвращения рецидива камнеобразования или сведения к минимуму роста камней. К хирургическому вмешательству следует прибегать лишь в случаях тяжелой обструкции, неустранимых болей, кровотечения или серьезных проявлений ин­фекционного заболевания мочевых путей. Необходимо отметить, что даже после хирургического вмешательства .довольно часто камни начинают образовываться вновь из любого оставшегося инфицированного фрагмента. В некоторых меди­цинских центрах есть возможность орошения почечной лоханки и почечных чаше­чек ренацидином — препаратом, растворяющим струвит; это осуществляют при помощи катетера, вводимого в почку через разрез кожи на боковой поверхности тела.