ГЛАВА 224. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard f. Glassock, Barry M. Brenner)

Повреждение почечных клубочков может быть очевидным признаком заболе­ваний, поражающих многие органы и системы организма. Этиология этих забо­леваний неизвестна, но полагают, что доминирующими факторами в их патогене­зе являются аберрантные иммунные процессы, опухоли, нарушения обмена ве­ществ и генетически обусловленные нарушения биохимических процессов. Пере­численные факторы приводят к различным изменениям в структуре и функции клубочков. Некоторые из поражений клубочков специфичны по отношению к заболеванию, лежащему в основе поражения (например, амилоидоз, нодальный диабетический гломерулосклероз); однако большинство поражений клубочков неспецифично. Протеинурия — это результат нарушений барьеров избирательной проницаемости клубочков, связанных с изменением электрического заряда или размеров пор. Происходит снижение скорости клубочковой фильтрации, обус­ловленное прогрессирующим уменьшением площади фильтрующей поверхности. Хотя внепочечные проявления этих заболеваний могут помочь при их диагно­стике, некоторые из этих заболеваний представлены поражением главным обра­зом или исключительно почек и внепочечные их проявления будут носить скрытый характер.

Системная красная волчанка ( также гл. 262). Системная красная вол­чанка (СКВ) — образец иммунологически опосредуемого полисистемного заболе­вания ( гл. 222), сопровождающегося поражением почек. Этиология СКВ неизвестна, однако, вероятно, определенную роль в развитии этого заболевания играет взаимодействие вирусного инфицирования, генетических факторов и нару­шения иммунного ответа. Основным механизмом повреждения тканей при СКВ, по-видимому, является отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов, хотя определенную роль могут играть и другие механизмы, включая антитка­невые антитела и образование иммунных комплексов in situ (гл. 222). Цирку­лирующие в крови иммунные комплексы могут состоять из большого числа раз­личных эндогенных антигенов, связанных с антителами. Молекула ДНК (одно­нитчатая и двунитчатая) является главным антигенным компонентом иммунных комплексов. Наличие клинически очевидных признаков поражения почек при СКВ наблюдается, согласно данным разных исследований, в 35 — 90% случаев заболевания. Проявления поражений почек колеблются в пределах от слабо вы­раженных изменений осадка мочи (главным образом, гематурии) до массивной протеинурии и от хронического вялотекущего гломерулонефрита до скоротечного воспалительного процесса, ведущего к быстропрогрессирующей почечной недо­статочности.

Диагностика и внепочечные проявления СКВ описаны в гл. 262. Этот раздел посвящен поражению почек. Хотя внепочечные признаки часто доминируют в клинической картине СКВ, это заболевание может первоначально проявляться исключительно признаками, характерными для поражения почек. Морфологи­ческие признаки поражения почек могут существовать как при наличии клини­ческих проявлений болезни, так и в их отсутствие. При проведении иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии тканей почки морфологические изменения обнаруживаются фактически у каждого больного СКВ. При выполне­нии таких коррелятивных исследований биоптатов почек с помощью световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии и формируется спектр мор­фологических повреждений клубочков при СКВ.

Минимальное волчаночное поражение клубочков ха­рактеризуется незначительными изменениями в почечных клубочках, которых, однако, может и не быть. При иммунофлюоресцентных исследованиях в мезангии выявляют умеренные отложения иммуноглобулина (Ig) и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживают рассеянные в мезангии электронно-плотные отложения. Клинические почечные проявления включают слабую протеинурию и микрогематурию. Нефротический синдром развивается редко. Ско­рость клубочковой фильтрации (СКФ) почти всегда остается в пределах нормы. Серологические проявления варьируют в зависимости от степени тяжести внепочечного заболевания. Обычно наблюдают невысокие титры антител к ДНК, а уровни содержания C3 и С4 могут быть снижены, особенно если дерматит про­текает в тяжелой форме. У больных с поражениями кожи могут также выяв­ляться циркулирующие в крови иммунные комплексы.

Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит ха­рактеризуется слабой или умеренной диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и/или мезангиальным склерозом. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют иммуноглобулины (IgG, IgM и IgA) и компоненты системы компле­мента (Clq, C4 и C3), отложившиеся в виде гранул, главным образом в мезан­гии. Посредством электронной микроскопии обнаруживают также ограничиваемые мезангием электронно-плотные отложения. Подобные морфологические изменения могут не сопровождаться клиническими проявлениями поражения почек или сочетаться с незначительными изменениями в составе осадка мочи и умеренной протеинурией. Иногда развиваются нефротический синдром и гипертензия. СКФ почти всегда остается в пределах нормы. Мезангиальный волчаночный гломеру­лонефрит может представлять собой первичное поражение почек при СКВ, из которого в дальнейшем разовьются другие виды поражений. Сопутствующие серологические изменения зависят от степени активности внепочечного заболе­вания. Это повышенные уровни содержания антител к денатурированной одно­нитчатой ДНК (онДНК) или естественной двунитчатой ДНК (днДНК); сни­женные концентрации C3, C4 и Clq в сыворотке крови и определяемые уровни содержания циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК) (табл. 224-1).

Очаговый и сегментарный волчаночный гломеруло­нефрит характеризуется очаговой и сегментарной клеточной пролиферацией, часто сочетающейся с некрозом, сопровождающим диффузную пролиферацию клеток мезангия. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов си­стемы комплемента более обширны, чем при мезангиальной форме заболевания, и затрагивают как мезангии, так и некоторые капиллярные петли клубочков. Посредством электронной микроскопии обнаруживают плотные субэндотелиаль­ные отложения в мезангии и в некоторых периферических капиллярных петлях. Клинические и лабораторные признаки поражения почек встречаются чаще, чем при мезангиальном волчаночном гломерулонефрите. Нефротический синдром может развиться у 10—20% больных, но СКФ обычно сохраняется в пределах нормы. Это поражение может быть стойким, исчезать совсем или прогрессиро­вать, переходя в диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит. Серологические изменения при активном течении заболевания часто обнаружива­ются у нелеченых больных.

Диффузный пролиферативный волчаночный гломеру­лонефрит характеризуется диффузной пролиферацией мезангиальных и эн­дотелиальных клеток, при которой может происходить обширное внедрение мезангиальных клеток в стенки периферических капилляров. Кроме того, наблю­дают очаговый некроз клеток, гематоксилинофильные тельца, фибриноидный некроз и «проволочные» петли (капилляры, базальные мембраны которых за­метно утолщены благодаря субэндотелиальному отложению). Могут быть обнару­жены также обширный экстракапиллярный пролиферативный (серповидный) гломерулонефрит, васкулит и интерстициальный нефрит. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента обширные и затрагивают мезангии и почти все капиллярные петли. При электронной микроскопии вы­являют обширные электронно-плотные субэндотелиальные и мезангиальные и, реже, интрамембранозные и субэпителиальные отложения. У большинства боль­ных выявляют изменения в составе осадка мочи, тяжелую протеинурию и про­грессирующее ухудшение функции почек; иногда клинические признаки поражения почек отсутствуют. У нелеченых больных серологические изменения характе­ризуются снижением концентрации C3 и С4 в сыворотке крови, высоким уровнем преципитирующих и неприципитирующих комплементсвязывающих антител к днДНК, криоиммуноглобулинемией и наличием циркулирующих в крови иммун­ных комплексов. Прогноз крайне неблагоприятный, хотя энергичное лечение может изменить течение болезни ( ниже).

Таблица 224-1. Серологические изменения при некоторых полисистемных заболеваниях

Обозначения: C3 — компонент C3 системы комплемента; Ig — уровень содер­жания иммуноглобулинов; ФИАА — флюоресцентное исследование антиядерных антител; анти-днДНК — антитела к двунитчатой (естественной) ДНК; анти-БМК — антитела к антигенам базальной мембраны клубочков; крио-Ig — криоиммуноглобулин; ЦИК — циркулирующие в крови иммунные комплексы; — — нормальная концентрация; + — иногда умеренно измененная концентрация; ++ — часто измененная концентра­ция; +++ —значительно измененная концентрация.

Картина мембранозного волчаночного гломеруло­нефрита почти идентична таковой идиопатического мембранозного гломеруло­нефрита (гл. 223), за исключением того, что мезангиальные отложения и ме-зангиальная пролиферация при данном поражении наблюдаются чаще. Отме­чают утолщение стенок капилляров клубочков, обусловленное наличием в суб­эпителиальном пространстве электронно-плотных иммуноглобулин- и комплемент-содержащих отложений, часто сочетающихся с реакцией образования шипов на базальных мембранах. Почти у всех больных развиваются тяжелая протеинурия и нефротический синдром. Хотя значение СКФ вначале может быть нормальным, у большинства больных в конечном итоге развивается прогрессирующая почеч­ная недостаточность. Пролиферативное поражение может иногда эволюциони­ровать, и тогда прогноз будет таким же, как при диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Во время постановки диагноза этой нефропатии серологиче­ские признаки СКВ могут путствовать или отсутствовать. Антитела к днДНК чаще непреципитирующие. Некоторые больные с мембранозным волчаночным гломерулонефритом могут быть ошибочно отнесены к категории больных с идиопатической мембранозной гломерулопатией (гл. 223). В таких случаях для подтверждения диагноза целесообразно определить уровень содержания антител к днДНК или к онДНК и циркулирующих в крови иммунных комплексов, а также выполнить биопсийное исследование почки для выявления дермально-эпидермальных отложений Ig (тест на наличие волчаночных тяжей).

Склерозирующая, или терминальная, стадия волча­ночного гломерулонефрита характеризуется облитеративными и склерозирующими поражениями почечных клубочков и, вероятно, представляет собой последнюю стадию пролиферативных изменений. Иммунофлюоресцентные исследования дают только слабоположительные результаты реакции на наличие иммуноглобулинов; субэндотелиальные отложения встречаются редко. Типичны гипертензия и сниженная функция почек. Серологические признаки активности СКВ могут иметь место, а могут и отсутствовать.

Прогноз и лечение СКВ, протекающей с поражением почек, зависит от природы поражения почек, лежащего в основе заболевания, особенно от класса и степени морфологических изменений и от обширности и тяжести сопут­ствующего гломерулосклероза и интерстициального фиброза. У больных, страдающих легкими формами поражения почек (например, минимальным, мезангиальным или очаговым волчаночным гломерулонефритом) прогноз благо­приятный, если лечение будет направлено на контролирование внепочечных проявлений заболевания. Обычно бывает достаточно назначения кортикосте­роидов в умеренных дозах, салицилатов или противомалярийных средств. Сильно­действующие нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать функ­циональное угнетение СКФ, и их следует использовать с осторожностью при лечении больных с установленным поражением почек. Необходимо тщательно контролировать серологические показатели, включая определение уровней содер­жания антител к днДНК и компонентов системы комплемента (C3, С4). Флюоресцентное выявление антиядерных антител имеет небольшую ценность для прогноза исхода заболевания или для оценки эффективности лечения. Возвра­щение к нормальным значениям уровней содержания антител к днДНК и/или компонентов системы комплемента является хорошим признаком; однако и стой­кое отклонение серологических показателей от их нормальных значений необя­зательно указывает на ухудшение функции или прогрессирование поражения почек, особенно у больных с активными внепочечными проявлениями заболе­вания. Можно ожидать, что из числа страдающих легкой степенью поражения почек больных 85% или более проживут по меньшей мере 10 лет после поста­новки диагноза. Долгосрочный прогноз для больных с мембранозным волчаноч­ным гломерулонефритом, получающих лечение, направленное главным образом на устранение внепочечных проявлений болезни, также благоприятный. С другой стороны, у больных с диффузным пролиферативным волчаночным гломеруло­нефритом прогноз менее благоприятный, что оправдывает более агрессивное лечение, направленное на смягчение проявлений поражения почек. Лечение путем долгосрочного перорального приема кортикостероидов в высоких дозах, хотя и положительно влияет на внепочечные проявления активного течения заболевания и снижает активный воспалительный компонент поражений почек, нельзя рас­сматривать как удовлетворительный метод лечения больных с волчаночным неф­ритом, поскольку оно связано с высокой частотой развития побочных эффектов и не может предотвратить прогрессирование хронических поражений. Кратковре­менный курс внутривенной терапии метилпреднизолоном в высоких дозах эф­фективно уменьшает признаки системной активности заболевания, особенно у больных с недавно начавшимся ухудшением состояния. Дополнительное исполь­зование цитотоксических средств (азатиоприн, циклофосфан или хлорбутин) позволяет уменьшить дозу стероидов и может предотвратить прогрессирование хронических поражений, особенно у тех больных, у которых до начала лечения наблюдалась легкая степень хронических поражений почек. Оптимальная схема лечения пока еще не определена; однако такие схемы, как интермиттирующее введение циклофосфана внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизона в низких дозах (0,5 мг/кг в сутки), а также сочетания азатиоприна, цик­лофосфана и перорального приема преднизона в низких дозах, по-видимому, более эффективны, чем введение одного лишь азатиоприна или циклофосфана в сочетании с приемом преднизона в низких дозах. Поскольку проспективные ран­домизированные исследования были проведены лишь на небольшом числе боль­ных, пока еще преждевременно однозначно признавать какую-либо конкретную схему лечения. Даже сочетание одного лишь азатиоприна с преднизоном в малых дозах может дать хороший результат при лечении больных из определенных групп. Малоэффективно сочетанное применение кортикостероидов с цитотоксиче скими средствами для лечения больных с тяжелой почечной недостаточностью, у которых наблюдаются прогрессирующая облитерация капилляров клубочков и их склероз. Этим больным можно рекомендовать диализ и/или трансплантацию. При обострении заболевания многообещающим является проведение обмена плазмы крови в сочетании с иммуносупрессивной терапией. У больных, находя­щихся на лечении, следует контролировать серологические показатели, особенно важны последовательные измерения уровней содержания антител к днДНК, компонентов комплемента и циркулирующих в крови иммунных комплексов. Возвращение этих показателей к их нормальным значениям обычно указывает на удовлетворительное течение заболевания и возможность уменьшения доз ле­карственных средств. Последовательное проведение этих измерений необходимо также для получения данных, которыми можно руководствоваться при определе­нии более агрессивной терапии, если в этом возникнет необходимость.

Суммарный долгосрочный прогноз для страдающих СКВ и поражением почек больных улучшился. Неизвестно, связано ли это с совершенствованием методов диагностики, проведением серологического контроля или с более эффек­тивным лечением. Прогрессирование заболевания до терминальной стадии пора­жения почек в настоящее время происходит сравнительно редко, даже у больных с диффузным пролиферативным гломерулонефритом. Основными причинами за­болеваемости и смертности при СКВ в настоящее время служат вовлечение в процесс головного мозга и инфекционные осложнения проводимого лечения. Страдающие СКВ больные, по-видимому, хорошо переносят регулярный хрониче­ский диализ; более того, при развитии уремии у некоторых больных происходит ремиссия активности внепочечного заболевания.-У больных с трансплантиро­ванной почкой рецидив СКВ в почечном аллотрансплантате наблюдается редко. Таким образом, страдающим СКВ и нефритом больным можно осуществлять как проведение диализа, так и трансплантацию почки.

Наследственный легочно-почечный синдром (синдром Гудпасчера).Заболе­вание характеризуется легочным кровотечением, гломеруло­нефритом и наличием антител к антигенам базальной мембраны. Этиология его неизвестна. Синдром Гудпасчера может развиться в любом возрасте, но обычно поражает мужчин молодого возраста. Однако в настоящее время выявляется все большее число страдающих этим заболеванием женщин.

Легочное кровотечение может быть или незначительным, трудно диагности­руемым, или же тяжелым и угрожающим жизни. На начальных этапах поражения легких появляются кашель, небольшое укороченное дыхания и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки можно наблюдать инфильтраты в воротах легкого; часто развивается гипоксия. При заметном внутриальвеолярном крово­течении наблюдается повышенное поглощение окиси углерода и угнетение ле­гочного клиренса радиоактивной окиси углерода. Депонирование железа в легких можно документально подтвердить с помощью сканирования легких после введе­ния ^Fe. В мокроте путствуют макрофаги, перегруженные гемосидерином, что, однако, не является специфическим признаком этого синдрома. При длитель­ном и тяжелом легочном кровотечении развивается железодефицитная анемия. В анамнезе можно обнаружить сведения о вдыхании в недавнем прошлом лету­чих углеводородов или перенесенном гриппе. Во время постановки диагноза лихорадка, артралгии и другие системные симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют. Легочное кровотечение может быть связано также с почечной недо­статочностью при СКВ, периартериитом, гранулёматозом Вегенера, криоиммуноглобулинемией, болезнью Шенлейна—Геноха, эмболией легких, обусловленной тромбозом почечных вен, болезнью «легионеров» и застойной сердечной недо­статочностью у больных с терминальной стадией заболевания почек. Эти забо­левания можно отдифференцировать от синдрома Гудпасчера по их внепочечным проявлениям и по типичным серологическим показателям ( табл. 224-1).

Состояние клубочков при синдроме Гудпасчера варьирует от близкого к нор­ме до очагового пролиферативного и некротизирующего гломерулонефрита; чаще всего имеет место обширная экстракапиллярная пролиферация (полулуния). Характерной чертой синдрома Гудпасчера является быстропрогрессирующая по­чечная недостаточность, хотя в начале заболевания функция почек у больных может быть нормальной, а микроскопические изменения в составе осадка мочи выражены слабо. Иммунофлюоресцентными исследованиями биоптатов почек выявляют типичные линейные отложения антител к антигенам базаль­ной мембраны, часто, но не всегда, сочетающиеся к отложением C3. При электронно-микроскопических исследованиях электронно-плотных отложений не выявляют.

Циркулирующие в крови антитела к гликопептидным антигенам, связанным с неколлагеновыми доменами коллагена типа IV (базальная мембрана), обна­руживают более чем у 90% больных в том случае, если сыворотку крови иссле­дуют в ранние сроки заболевания при помощи иммунофлюоресцентного или радиоиммунного методов ( табл. 224-1). Уровень содержания циркулирующих в крови антител плохо коррелирует со степенью тяжести поражения почек или легких. Определение концентрации циркулирующих в крови антител имеет диаг­ностическую ценность, но не имеет прогностического значения. Концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови почти всегда в пределах нормы, циркулирующие иммунные комплексы и криоиммуноглобулины в крови отсут­ствуют.

Клиническое течение заболевания разнообразно. У больных, переживших первый птуп тяжелого кровохарканья, может развиться длительная ремиссия или же возникнуть повторные птупы легочного кровотечения. Легкие формы поражения почечных клубочков могут не прогрессировать, а основные клиниче­ские проблемы быть связаны с рецидивами кровохарканья. У таких больных не исключена возможность ошибочного диагностирования идиопатического ле­гочного гемосидероза. Однако чаще поражение почек носит прогрессирующий характер, иногда ведущий к стремительному развитию олигурической почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев (т. е. быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

При угрожающих жизни степенях легочного кровотечения временного улуч­шения состояния можно достичь кратковременным парентеральным введением метилпреднизолона в больших дозах (10—15 мг/кг). Эффективна ли такая терапия в отношении обратного развития обширных серповидных поражений клубочков, неясно. При активном легочном кровотечении противопоказано при­менение антикоагулянтов. Интенсивный обмен плазмы (2—4 л плазмы в сутки) в сочетании с цитотоксическими средствами и кортикостероидами в умеренных дозах приводил к ремиссии легочного кровотечения и улучшал состояние клубоч­ков. Это особенно отчетливо проявлялось, если лечение начинали в ранней стадии болезни, когда у пациентов с относительно острым заболеванием еще не разви­лась олигурия. Продолжительность такой терапии и частота обмена плазмы за­висят от восприимчивости больного к лечению и от результатов контрольных определений уровней циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны клубочков. Биопсийное исследование почек дает информацию, которой следует руководствоваться при ведении больного, однако даже в случае обшир­ных полулунных отложений восприимчивость больного к лечению может быть удовлетворительной. Если при исследовании биоптата будут выявлены необрати­мая облитерация клубочков, обширный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, особенно у больных с олигурией и длительным течением заболевания, то маловероятно, что обмен плазмы улучшит функцию почек. Наилучший метод лечения таких больных — проведение регулярных сеансов гемодиализа и/или вы­полнение трансплантации почки. Хотя после трансплантации иногда возможны рецидивы заболевания, диагноз синдрома Гудпасчера не является противопока­занием к проведению трансплантации при условии, что ее выполнение отклады­вают до тех пор, пока уровни циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны не снизятся до неопределенных значений.

Болезнь Шенлейна—Геноха ( также гл. 280). Это заболевание характе­ризуется тромбоцитопенической пурпурой, артралгиями, болями в животе и гло­мерулонефритом. Поражение почек происходит часто и проявляется главным образом гематурией и протеинурией. В случаях тяжелого поражения почек раз­виваются быстропрогрессирующий нефрит или нефротический синдром. Начало заболевания сходно с началом острого постинфекционного гломерулонефрита. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови нахо­дятся в пределах нормы. У 50% больных концентрации IgA в сыворотке крови повышены ( табл. 224-1). При исследовании биоптата почек выявляют слабо выраженную диффузную пролиферацию мезангиальных клеток и/или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, особенно в тех случаях, когда у больного имеют место птупы макрогематурии и протеинурии. Более тяжелый и диффузный пролиферативный гломерулонефрит, иногда сочетающийся с экстракапиллярной пролиферацией (полулуния), развивается у больных с тя­желой протеинурией и/или быстро уменьшающейся СКФ. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют гранулярные отложения IgA, IgG, C3 и фибрино­гена в мезангии и в периферических капиллярах, отложений C1q, C4 или секре­торного IgA нет. Такие же результаты дает иммунофлюоресцентное исследование капилляров в пораженных и непораженных участках кожи. Посредством электронно-микроскопического исследования обнаруживают электронно-плотные отложения, главным образом в мезангии. Эти данные позволяют предположить, что болезнь Шенлейна—Геноха обусловлена циркулирующими в крови иммунны­ми комплексами, содержащими IgA. Могут путствовать циркулирующие в крови криоиммуноглобулины и иммунные комплексы, но природа антигена и антитела (реагирующего IgA) неизвестна. У больных могут диагностировать пищевые аллергии и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, но четкой этиологической взаимосвязи, между ними и развивающимся заболеванием не существует. Болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа) (гл. 223) может пред­ставлять собой форму болезни Шенлейна—Геноха.

При наличии типичных клинических признаков диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с СКВ, периартериитом, инфекционным эндокардитом, постинфекционным гломерулонефритом и эссенциальной криоиммуноглобулинемией.

Течение болезни Шенлейна—Геноха обычно доброкачественное, однако может развиться прогрессирующая почечная недостаточность; биопсийное иссле­дование почек помогает прогнозировать исход заболевания. У больных со стойкими нарушениями состава мочи функция почек может ухудшаться на протя­жении нескольких лет после постановки диагноза. Лечение обычно симптома­тическое. Нет убедительных доказательств того, что кортикостероидная или иммуносупрессивная терапия эффективны в отношении устранения поражения почек, хотя они и могут смягчить внепочечные проявления заболевания. На со­стояние больных с быстропрогрессирующим (серповидным) гломерулонефритом благоприятно влияет интенсивный обмен плазмы или лечение иммуносупрессивными средствами в сочетании с антикоагулянтами и антитромбоцитарными сред­ствами ( гл. 223).

Системные некротизирующие васкулиты ( также гл. 269). Поражение клубочков часто сопровождают заболевания гетерогенной группы, развивающиеся в результате широко распространившегося воспаления и некротических измене­ний кровеносных сосудов. Выявлены несколько видов таких заболеваний, включая микроскопический полиартериит (ангиит сверхчувствительности), макроскопиче­ский полиартериит (узелковый периартериит), гранулёматоз Вегенера, аллергиче­ский ангиит и гранулёматоз, ревматоидный васкулит, гигантоклеточный артериит и синдром Такаясу. Болезнь Шенлейна—Геноха и СКВ также можно рассмат­ривать как примеры васкулита.

Смешанные полисистемные заболевания, опосредуемые через иммунную систему.Смешанное поражение соединительной ткани (СПСТ) (гл. 265). Заболевание редко сопровождается поражением почек, но если оно все же развивается, то имеет легкую форму и проявляется гематурией и протеинурией; иногда развивается нефротический синдром. При гистопатологических исследованиях выявляют мембранозный или мезангиокапиллярный гло­мерулонефрит. Прогноз обычно благоприятный, а лечение следует направить на устранение внепочечных проявлений заболевания. Кортикостероидная терапия способствует улучшению функции почек.

Ревматоидный артрит. При ревматоидном артрите развиваются несколько различных видов поражения клубочков (гл. 263). Вторичный ами­лоидоз отмечают у 5 — 10% больных с длительно текущим артритом. Нефроти­ческий синдром может возникнуть как осложнение терапии препаратами золота или пеницилламином (гл. 223). Кроме того, поражение почек может быть обусловлено васкулитом, иногда наблюдающимся при тяжелом ревматоидном артрите. И наконец, у больных ревматоидным артритом (не леченных препарата­ми золота или пеницилламином) может развиться легкий пролиферативный гломерулит или мембранозный гломерулонефрит, сходные с поражениями, на­блюдаемыми при СКВ. Протеинурия, иногда сочетающаяся с нефротическим синдромом, является основным клиническим признаком таких поражений. Дли­тельное и избыточное использование анальгетиков может привести к развитию папиллярного некроза почек.

Другие заболевания. Синдром Шегрена (гл. 266) может быть связан с нефротическим синдромом, обусловленным мембранозным или мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип I) или, чаще, с интерстициаль­ным нефритом. Саркоидоз редко осложняется мембранозным гломеруло­нефритом. Частичная или общая липодистрофия может сопро­вождаться мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип II, болезнь плотных отложений) (гл. 223 и 318). При этом выявляются нарушения системы комлемента, характеризующиеся снижением концентрации C3, нормальными концентра­циями Clq и C4 и наличием циркулирующего в крови нефритического фактора C3.

Хрон.ическое заболевание печени может быть осложнено по­ражением почек. При хроническом активном гепатите, сопро­вождающемся стойкой антигенемией поверхностных антигенов гепатита В, может развиваться нефротический синдром. Заболевания почек характеризуются мембранозным гломерулонефритом или мезангиокапиллярным (тип I) гломеруло­нефритом. При иммунофлюоресцентных исследованиях у таких больных обнару­живают гранулярные отложения иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и вирусных антигенов гепатита В, указывающие на заболевание, опосредуемое иммунными комплексами. Уровни содержания C3 в сыворотке крови часто бывают сниженными, а результаты тестов на ЦИК и криоиммуноглобули­ны — положительными. Иногда у больных со слабыми клиническими признаками заболевания печени развиваются явные поражения почек, вторичные по отноше­нию к хроническому гепатиту В. Острый вирусный гепатит может сопровождаться преходящей гематурией или протеинурией и иметь сходство с другими постинфекционными гломерулонефритами ( гл. 223). Тяжелое хроническое заболевание печени (цирроз) может сопровождаться диффузным гломерулосклерозом с незначительными клиническими проявлениями. У больных циррозом были отмечены обширные мезангиальные отложения IgA, патогенетическое значение которых неизвестно.

Эссенциальная (смешанная) криоиммуноглобулииемия.Это заболевание связано с циркулирующими в крови иммуноглобулинами, дающими осадок при охлаждении (криоиммуноглобулина), обычно представленными IgG и IgM; последний обладает активностью ревматоидного фактора. Заболевание проявля­ется пурпурой, некротизирующими поражениями в участках кожи, подверга­ющихся охлаждению, артралгиями, лихорадкой и гепатоспленомегалией. Причи­ной развития этого синдрома могут быть гепатить В и другие скрытые грибковые, бактериальные или вирусные инфекции. Циркулирующие в крови иммуноглобули­ны обнаруживают также при хронических инфекционных заболеваниях и, вероят­но, они представляют собой циркулирующие в крови иммунные комплексы с необычными физическими свойствами. Поражение почек, развивающееся в ре­зультате осаждения криоиммуноглобулина в капиллярах клубочков, может при­вести к развитию острой почечной недостаточности, быстропрогрессирующего (серповидного) гломерулонефрита или нефротического синдрома. Концентрации компонентов системы комплемента в сыворотке крови снижены, путствуют циркулирующие иммунные комплексы ( табл. 224-1). При гистопатологических исследованиях выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит и по­стоянно путствующие отложения циркулирующего в крови иммуноглобулина. Излечение, если это возможно, от инфекционного заболевания, лежащего в осно­ве поражения почек, способствует нормализации функции почек. Лечение с по­мощью интенсивного обмена плазмы, сочетающегося с введением кортикосте роидов и цитотоксических средств, было до известной степени успешным в не­скольких тяжелых случаях.

Моноклональные гипергаммаглобулинемии.Миеломная болезнь (гл. 258) может быть связана по меньшей мере с тремя типами заболеваний почек. Ами­лоидоз (гл. 259) ( ниже) развивается у 10— 15% больных с миеломной бо­лезнью. Эти повреждения сходны с нодулярным диабетическим гломерулоскле­розом, а в клубочках могут откладываться моноклональные криоиммуноглобулины. Часто развиваются протеинурия и нефротический синдром. Кроме того, у больных с миеломной болезнью и острой или хронической почечной недоста­точностью часто наблюдаются тубулоинтерстициальные поражения (миелома почек), характеризующиеся наличием крупных сплющенных внутриканальцевых цилиндров, атрофией клеток канальцев, интестициальным фиброзом и воспалени­ем. Болезнь Вальденстрема может вызвать развитие острой почечной недостаточности в случае, если парапротеин IgM будет осаждаться в капиллярах клубочков в виде «тромбов». В подобных случаях эффективны интенсивный обмен плазмы и применение алкилирующих средств. Повышенная вязкость крови может вызвать функциональные изменения СКФ. Амилоидоз почек наблюдается редко. Доброкачественные моноклональные гипергаммаглобу­линемии редко вызывают клубочковые осложнения, за исключением легкой бессимптомной протеинурии и, в редких случаях, нефротического синдрома. Из­быточное образование легких цепей Ig (особенно типа каппа-частиц) может вызвать изменения в клубочках (нодулярный гломерулосклероз, очаговый скле­роз), обусловленные отложением белка в мезангии или в субэндотелиальном слое стенки капилляров клубочков.

Амилоидоз ( также гл. 259). Амилоидоз может развиться в отсутствие системного заболевания (первичный амилоидоз), может быть вторичным по от­ношению к хроническим воспалительным процессам (например, ревматоидному артриту, остеомиелиту, параплегии), миеломной болезни или другим связанным с патологическим разрастанием тканей заболеваниям или же развиться в виде семейно-наследственной формы (например, периодической болезни). При ами­лоидозе всех видов может происходить поражение почечных клубочков.

При первичном амилоидозе часто поражаются почки, как прави­ло, у лиц старшей возрастной группы. Протеинурия, часто нефротических уров­ней, самое распространенное проявление поражения почек. Изменения осадка мочи неопасны. Уровень протеинурии необязательно связан со степенью рас­пространенности отложений амилоида в клубочках. У больных с хорошо сохра­ненной функцией почек можно наблюдать увеличение размера почек, но это не является специфическим признаком амилоидоза. Если у больного нет запущенной уремии, артериальное давление остается нормальным. К числу типичных патоло­гических признаков относятся гипоцеллюлярная инфильтрация клубочков с аморфными отложениями, окрашиваемыми конго красным и наблюдаемыми в поляризованном свете в виде зеленой бахромы. Фибриллярную природу отложе­ний амилоида можно продемонстрировать посредством электронной микроскопии. При первичном амилоидозе и миеломной болезни эти фибриллы связаны иммунологически с легкой цепью иммуноглобулина. Иммунофлюоресцентные исследо­вания выявляют аморфные отложения иммуноглобулина и комплемента в клубоч­ках. Течение амилоидоза может осложнять тромбоз почечных вен.

Почечный амилоидоз представляет собой прогрессирующее заболевание; общепринятого метода лечения больных не существует. При вторичном ами­лоидозе могут происходить ремиссии, если окажется возможным устранить при­чину, вызвавшую его развитие. Ремиссии при первичном амилоидозе наблюда­ются чрезвычайно редко; в нескольких сообщениях были описаны случаи на­ступления ремиссии после применения цитотоксических средств. Суммарная 5-летняя выживаемость среди больных с первичным амилоидозом составляет менее 20%. Азотемия, стойкий нефротический синдром и поражение миокарда обусловливают еще более зловещий прогноз.

Опухоли.Поражения почек могут развиться при целом ряде опухолевых заболеваний. Рак, в частности рак легкого, ободочной кишки, желудка и мо­лочной железы, может сопровождаться заболеваниями почек, сходными с идиопа­тическим мембранозным гломерулонефритом, хотя иногда может иметь место полулунный или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит или амилоидоз. Самым распространенным клиническим почечным проявлением рака является нефротический синдром, и приблизительно у 6 — 10% больных с идиопатическим нефротическим синдромом, связанным с мембранозным гло­мерулонефритом, имеется скрытая злокачественная опухоль. Успешное лечение по поводу опухоли, особенно посредством хирургического вмешательства, может привести к ремиссии почечных проявлений. Предположительно, поражения клу­бочков развиваются вследствие отложений циркулирующих в крови иммунных комплексов, которые состоят из опухолевых антигенов и противоопухолевых ан­тител. Иногда развивается амилоидоз.

Лимфомы и лейкозы также могут вызвать поражение клубочков. Лимфогранулёматоз бывает связан с признаками идиопатического нефротиче­ского синдрома (болезни минимальных изменений). К числу других заболеваний почек относятся мембранозный гломерулонефрит, очаговый пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит, а также амилоидоз. Механизм, связывающий лимфогранулёматоз с болезнью минимальных изменений, может заключаться в нарушении функции Т-клеток. Протеинурия может ослабевать и усиливаться при колебаниях клинической активности лимфогранулёматоза. Ремиссии можно вызвать локальным облучением пораженных лимфатических узлов или системной химиотерапией.

Диабетическая нефропатия ( также гл. 327). При сахарном диабете изменяются структура и функция почек. Термин диабетическая нефропатия включает в себя все поражения, происходящие в почках больных сахарным диабетом: гломерулосклероз (диффузный или нодулярный), артерионефросклероз, хронический интерстициальный нефрит, папиллярный некроз и различные по­вреждения канальцев. Диабетическая нефропатия связана с целым рядом кли­нических синдромов, включая легкую бессимптомную протеинурию, нефротиче­ский синдром, прогрессирующую почечную недостаточность (острую, быстропрогрессирующую или хроническую) и гипертензию. Особенно распространенными являются поражения клубочков, и именно они служат причиной большинства аномальных клинических данных, относящихся к повреждению почек. Диф­фузный диабетический гломерулосклероз (диффузный интер­капиллярный гломерулосклероз) — самая распространенная разновидность по­ражения почек; его выявляют у подавляющего большинства больных диабетом, независимо от наличия у них каких-либо аномальных клинических признаков, которые можно было бы отнести на счет повреждения почек. Заболевание характеризуется слабо выраженным диффузным увеличением мезангиального матрикса, сопровождаемым расширением базальной мембраны клубочков. Могут путствовать также различные экссудативные повреждения, такие как капсулярные капли и наложение «шапочек» фибрина. Часто встречается также гиалинозный артериосклероз, особенно в эфферентных артериолах. Рассматриваемые все вместе, эти поражения позволяют предположить диагноз сахарного диабета, но каждый из этих признаков в отдельности неспецифичен. С другой стороны, для сахарного диабета, начинающегося в юношеском возрасте (тип I), доста­точно специфичен нодулярный гломерулосклероз (болезнь Ким-мелстила—Уилсона), характеризующийся наличием PAS-положительных, сплюс­нутых межкапиллярных узелков на задней стороне расширенного мезангиаль­ного матрикса. На периферии этих узелков обнаруживаются открытые петли клубочковых капилляров. Упомянутые узелки относительно бесклеточны, в отли­чие от клеточных поражений, характерных для мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (часто называемого лобулярным гломерулонеф­ритом). Поражается различное число клубочков.

Патогенез диффузного или нодулярного диабетического гломерулосклероза недостаточно ясен. Данные, приводимые в обоснование роли как аномальной диабетической окружающей среды (например, инсулинопения, гипергликемия, гликозурия), так и генетических факторов, рассмотрены в гл. 327.

Основным клиническим проявлением диабетического поражения почек служит протеинурия. Первоначально экскретируется только небольшое, не определяемое рутинными методами исследования количество альбумина (20—40 мкг/мин). в частности, после физической нагрузки (микроальбуминурия). При обычных условиях микроальбуминурия развивается в период 10—15 лет после появления гипергликемии и обычно прогрессирует в течение 3—5 лет в сторону явной протеинурии и клинической диабетической нефропатии. При строгом контроле гипергликемии развитие микроальбуминурии можно предотвратить или способ­ствовать ее обратному развитию. Со временем количество экскретируемого белка обычно возрастает, и у больного может развиться явный нефротический синдром. Скорость клубочковой фильтрации вначале увеличивается, а затем постепенно снижается до нормальных значений одновременно с началом явной протеинурии. Осадок мочи обычно доброкачественный, хотя в случае осложняющего инфек­ционного заболевания мочевых путей или папиллярного некроза могут наблю­даться микрогематурия и/или пиурия. При снижении СКФ развивается гипер­тензия, но она редко достигает злокачественных уровней. При внезапном начале или тяжелом течении гипертензии следует предполагать наличие осложняющего атеросклеротического стеноза почечной артерии. Активность ренина в плазме крови нормальная или сниженная. Часто развивается гипоренинемический гипоальдостеронизм, сопровождающийся стойкой гиперкалиемией и слабым гиперхлоремическим метаболическим ацидозом. После появления азотемии болезнь начи­нает прогрессировать, хотя и с различной скоростью. Терминальная стадия почечной недостаточности обычно наступает через 5 лет после появления явной протеинурии и клинической нефропатии. Даже в случае неудовлетворительного контроля за гипергликемией клиническая нефропатия развивается лишь у 50 — 60% больных с диабетом типа I (инсулинзависимый). Факторы, играющие роль в защите остальных больных от развития почечной недостаточности, неизвестны. У больных с диабетом типа II (инсулиннезависимым) также может развиться клиническая нефропатия.

До тех пор пока не будет установлена причина развития сахарного диабета, профилактика гломерулопатии невозможна. Если, как предполагают некоторые исследователи, причиной развития сосудистых поражений (включая поражение клубочков) являются биохимические нарушения, развивающиеся при сахарном диабете («диабетическая окружающая среда»), то с помощью очень строгого ре­гулирования содержания сахара в крови (например, посредством тщательного соблюдения назначенного пищевого рациона, физической нагрузки и дозировки инсулина, а также использования для введения инсулина автоматических устройств с обратной связью) возможно удастся добиться снижения частоты случаев развития нефропатии. Если нефропатия достигла уже клинически значи­мой стадии развития, то с помощью энергичной коррекции гипертензии можно снизить скорость ухудшения функции почек, но строгий контроль содержания сахара в крови, по-видимому, не замедлит прогрессирования почечной недоста­точности. Больным с терминальной стадией почечной недостаточности, обуслов­ленной диабетической нефропатией, нецелесообразно проведение долгосрочного диализа из-за сопутствующей дисфункции у них многих органов, вторичной по отношению к поражению артерий. Показатели смертности среди больных диабе­том, находящихся на хроническом диализе, приблизительно в 3 раза выше, чем среди не страдающих диабетом лиц из аналогичной возрастной группы, тоже находящихся на хроническом диализе. Трансплантация почки может быть успешной у больных диабетом более молодого возраста, особенно если есть живой донор-родственник. Частота случаев успешного приживления .трансплан­тата у таких больных меньше, чем у не страдающих диабетом больных, однако трансплантацию можно рассматривать в качестве многообещающей альтерна­тивы проведению диализа для больных отобранной группы. Была документально подтверждена возможность рецидива типичного диабетического поражения клу­бочков в почечных аллотрансплантатах, но до сих пор не было отмечено случаев прогрессирующего снижения СКФ из-за рецидива заболевания.

Синдром Альпорта.Заболевание заключается в перцептивной глухоте, со­четающейся с наследственным нефритом. Поражение почек проявляется в раннем возрасте главным образом в виде рецидивирующей гематурии. Мужчины болеют чаще и тяжелее, чем женщины. Медленно прогрессирующая почечная недоста­точность у мужчин обычно приводит к развитию терминальной стадии почечной недостаточности через 20 — 30 лет после первых проявлений заболевания. Нет четко выраженной взаимосвязи начала или степени тяжести нарушений слуха и степени поражения почек. К числу других сопутствующих нарушений относятся два родственных офтальмологических осложнения — сферофакия и лентиконус, а также тромбоцитопатия, гиперпролинемия и дисфункция головного мозга. Исследования семейных заболеваний указывают на аутосомно-доминантный или связанный с Х-хромосомой типы наследования с различной степенью выражен­ности. В основе патогенеза может лежать нарушение синтеза гликопептидных (неколлагеновых) компонентов клубочковой и канальцевой базальных мембран.

Патологические признаки, обнаруживаемые посредством световой микроско­пии, неспецифичны, и диагноз невозможно поставить, основываясь только на данных, полученных при этом исследовании. Наблюдаются как поражения клу­бочков, так и поражения интерстиция. Часто имеет место очаговая и диффузная пролиферация в клубочках и сегментарный склероз. К числу выявляемых не­специфических признаков относятся ксантомные клетки. Посредством электрон­ной микроскопии обнаруживают истончение, расщепление и расслаивание базаль­ных мембран как клубочков, так и канальцев; эти изменения некоторые иссле­дователи расценивают как специфичные для данного заболевания. Посредством иммунофлюоресцентных исследований не обнаруживается отложений иммуногло­булинов или компонентов системы комплемента. Аутоантитела к антигенам базальной мембраны, обнаруживаемые у больных с синдромом Гудпасчера, не вступают в реакцию с антигенами клубочков у некоторых больных с синдромом Альпорта. Лечение поддерживающее; кортикостероиды и цитотоксические сред­ства неэффективны. Не известно о случаях рецидива этого заболевания после трансплантации.

Болезнь Фабри ( также гл. 316). Болезнь Фабри—диффузная ангиокератома туловища—врожденное, связанное с Х-хромосомой нарушение обмена гликосфинголипидов, ведущее к накоплению нейтральных гликосфинголипидов во многих тканях, включая почки. Легкая форма болезни Фабри может развиться у гетерозиготных женщин. Клиническая болезнь характеризуется ангиокератомами, поражающими нижнюю часть туловища, мошонку и ягодицы; акропарестезиями, помутнением роговицы; извитостью вен сетчатки; ранним развитием ише­мической болезни сердца и головного мозга. К числу почечных проявлений отно­сятся гематурия и умеренная протеинурия, часто сопровождающиеся медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. При световой микроскопии видно, что эпителиальные клетки и клубочки приобретают пенистый вид, что обусловлено накоплением липидов. Посредством электронной микроскопии обнаруживают внутриклеточные округлые сплющенные тельца («миелиновые фигуры»). Изле­чить больных невозможно, если только не удастся обеспечить замещение недо­стающего фермента; успешная трансплантация почек может скорректировать недостачу этого фермента. Возможно, что трансплантация других тканей (напри­мер, костного мозга) может в конечном итоге стать лечением выбора.

Наследственная артроостеоониходисплазия.Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется дистрофией ногтей, гипоплазией одного или обоих надколенников и подвздошной кости, а также поражением почек. К числу почечных проявлений относятся протеинурия или гематурия, а иногда и нефротический синдром. Прогрессирующая почечная недостаточность развивается редко. Обнаруживаемые посредством световой микроскопии пора­жения клубочков неспецифичны, но при электронной микроскопии выявляется характерный «обветшалый» вид базальной мембраны клубочков, обусловленный внутримембранными волокнами коллагена. Прогноз обычно •благоприятный. Какие-либо схемы лечения неизвестны.

Врожденный нефротический синдром.Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется развитием нефротического синдрома во вре­мя или вскоре после рождения. Самая высокая частота случаев развития этого заболевания наблюдается в семьях финского происхождения. Для пораженных индивидуумов характерны очень большие размеры плаценты, маленькая масса тела при рождении, анасарка, полицитемия и первоначально нормальные зна­чения СКФ. В околоплодных водах и в сыворотке крови матери повышены концентрации a-фетопротеина. Заметно выражена и неселективная протеинурия. Нефротический синдром, проявляющийся через несколько месяцев после рожде ния, обычно бывает обусловлен другими причинами, в частности болезнью минимальных изменений или очаговым склерозом клубочков (гл. 223). Анало­гичные синдромы могут быть следствием врожденного сифилиса и врожденного токсоплазмоза, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить наличие этих заболеваний. Микрокистозные изменения в корковых нефронах вызывают дилатацию проксимальных канальцев. Поражения клубочков неспецифичны. При электронной микроскопии выявляют обширное сглаживание отростков эпицитов и склероз капсулы клубочков. Результаты иммунофлюоресцентных иссле­дований неспецифичны. Течение заболевания прогрессирующее, и лишь очень небольшое число таких больных переживают первый год жизни. Лечение неэффек­тивно. Больные умирают от истощения, инфекционного заболевания или почечной недостаточности. Некоторые больные могут прожить достаточно долго для того, чтобы имело смысл рассмотреть возможность трансплантировать донорскую почку.

Серповидно-клеточная болезнь ( также гл. 288). Заболевание представ­ляет собой аутосомное нарушение, характеризующееся наличием аномального гемоглобина (гемоглобин S). Поражения клубочков развиваются -иногда в случае гомозиготного заболевания. Поражается мозговое вещество почек, что ведет к ухудшению концентрационной способности и экскреции кислот и иногда к разви­тию медуллярного некроза. Изредка у больных развивается главным образом мембранозный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит, сопровождающийся протеинурией и нефротическим синдромом. При иммунофлюоресцентных иссле­дованиях выявляют гранулярные отложения иммуноглобулина и комплемента в почках, что может свидетельствовать о заболевании, опосредуемом иммунными комплексами. В некоторых случаях в этих отложениях локализуются антигены эпителиальных клеток почечных канальцев, позволяя предположить, что ишемиче­ское поражение почек может приводить к высвобождению аутологичных анти­генов, вызывая развитие болезни иммунных комплексов. Течение заболевания у больных с гломерулопатией, обусловленной серповидно-клеточной болезнью, часто необратимо и ведет к развитию терминальной стадии почечной недостаточ­ности. Неизвестно ни одного эффективного метода лечения больных. Иногда бывает успешной трансплантация почек.

Дефицит лецитин-холестеринацилтрансферазы ( также гл. 315). Это аутосомно-рециссивное нарушение характеризуется отсутствием в плазме крови фермента, катализирующего превращение лецитина и холестерина соответственно в лизолецитин и эфир холестерина. При этом развиваются многочисленные нарушения обмена липопротеидов, включая отсутствие a- и пре-b-липопротеидов, гипертриглицеридемию, накопление аномальных липопротеидов и повышенное содержание плазма-этерифицированного холестерина. Характерными клиниче­скими признаками этого заболевания являются помутнение роговицы, анемия, гиперурикемия, протеинурия и прогрессирующая почечная недостаточность. В костном мозге и клубочках путствуют ксантомные клетки и может наблю­даться картина, сходная с той, которую выявляют при очаговом и сегментарном гломерулосклерозе. Лечение неэффективно, но переливания плазмы или цельной крови могут временно скорригировать это нарушение. Почечная недостаточность устраняется трансплантацией почки, но в аллотрансплантате может возникать рецидив заболевания.

Поражение клубочков, вызванное лекарственными средствами.Многие лекар­ственные средства связывают с возможным поражением почек; однако обычно бывает трудно установить непосредственную причинно-следственную взаимосвязь. В некоторых случаях такая зависимость очевидна, и повторное использование лекарственного средства вызывает рецидив заболевания. Перечень таких лекар­ственных средств приведен в табл. 224-2. Некоторые тяжелые металлы (Hg, Au) и их неорганические соли или органические соединения могут вызывать развитие мембранозного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Выведение такого лекарственного средства из организма не всегда обеспечивает выздоровление больного. Сульфгидрильные соединения (пеницилламин, кап-топрил) также могут спровоцировать мембранозный или пролиферативный гло­мерулонефрит. На степень ка развития почечных осложнений в результате лечения пеницилламином или препаратами золота ревматоидного артрита влияют гены основного комплекса гистосовместимости. Нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать развитие нефротического синдрома (болезни минимальных изменений), интерстициального нефрита и острой почечной недостаточности. Пробенецид, триметадион (триметин) или параметадион могут вызвать развитие нефротического синдрома и ряда других заболеваний почек, включая болезнь минимальных изменений и мембранозный гломерулонефрит. Птрастие к героину при­водит к развитию очагового и сегментарного гломерулосклероза, который может прогрессировать, переходя в нефротический синдром и прогрессирующую почеч­ную недостаточность. Привыкание к внутривенному введению амфетамина может вызвать развитие системного некротизирующего васку­лита. Хронический инфекционный гепатит В также может способствовать разви­тию заболеваний почек при внутривенном введении наркотиков.

Таблица 224-2. Некоторые лекарственные средства, связанные с развитием пораже­ний клубочков

Ртуть и ее неорганические или органические соединения

Органические соединения золота

Пеницилламин

Каптоприл

Героин

Амфетамины

Пробенецид

Производные оксазолидиндиона (например, триметадион)

Антитоксины и противоядия

Сульфаниламиды

Вакцины