ГЛАВА 211. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Кеннет М . Мозер (Kenneth M. Moser)

Согласно проведенным в США эпидемиологическим исследованиям, еже­годно более 50 000 человек умирают непосредственно от тромбоэмболии легоч­ной артерии (ТЭЛА). Однако считается, что лишь около 10% от числа всех случаев ТЭЛА оказываются фатальными. В этой связи общее число легочных тромбоэмболии (как фатальных, так и нефатальных), диагностируемых в те­чение одного года в США, составляет около 500000 случаев. При вскрытии у 25—30% умерших от различных причин выявляются «свежие» и организо­ванные легочные тромбоэмболы. При использовании же специальной техники патоморфологического исследования частота подобных «находок» увеличивается до 60%. Однако даже эти данные, вероятно, не вполне отражают реальную распространенность ТЭЛА, поскольку значительная часть тромбоэмболов пол­ностью лизируется и не может быть обнаружена при аутопсии. Высокая ча­стота посмертного выявления легочных тромбоэмболии резко контрастирует с существенно более редкой их прижизненной диагностикой. Так, согласно имею­щимся данным, лишь 10—30% от числа посмертно диагностируемых легочных тромбоэмболии выявляются при жизни пациентов.

Патогенез.Источником более 95% всех случаев ТЭЛА служат глубокие вены нижних конечностей. Лишь относительно небольшое число легочных тромбо­эмболии обусловлено иной локализацией венозного тромбоза либо образованием птеночных тромбов в полостях правого сердца. Артериальный легочный тромбоз (тромбоз in situ) представляется достаточно редким. В этой связи, очевидно, ТЭЛА следует рассматривать как осложнение глубокого венозного тромбоза. Исходя из этого положения, можно сделать следующие выводы: 1) предотвращение развития флеботромбоза является наиболее действенным способом профилактики ТЭЛА; 2) успешное лечение при венозном тромбозе позволяет снизить частоту легочных тромбоэмболии; 3) совершенствование диагностики глубокого венозного тромбоза позволяет выделить группу больных с высоким ком развития ТЭЛА.

Традиционно (со времени высказанной в XIX столетии Вирховом концепции) выделяют три основных патогенетических фактора, способствующих развитию флеботромбоза, а значит, и являющихся факторами ка ТЭЛА, — стаз, повреждение целостности сосудистой стенки и нарушения в системе свертывания крови. Несмотря на большое число исследований, до настоящего времени, одна­ко, не существует сколько-нибудь надежного теста для определения состояния гиперкоагуляции, т. е. теста, указывающего на высокий к развития глу­бокого венозного тромбоза (исключение составляют единичные больные с дефицитом антитромбина III, протеинов С или S либо с цистинурией). В этой связи в прогнозировании развития флеботромбоза основное внимание должно быть привлечено к клиническим факторам ка — послеродовому периоду, лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности, переломам или травматическим повреждениям нижних конечностей, хронической венозной недостаточности нижних конечностей, длительному постельному режиму, злока­чественным новообразованиям, ожирению, приему эстрогенов.

Обычно тромбы глубоких вен локализуются в области венозных клапанов. Первоначально формируются тромбоцитарные агрегаты (так называемые белые тромбы); затем на них осаждаются крупные нити фибрина и эритроциты (крас­ные тромбы). Этот процесс достаточно скоротечен — крупные тромбы образуются в течение нескольких минут. Вслед за этим следует процесс разрушения ве­нозного тромба (фибринолиз и организация тромботических масс). Остающиеся после этого тромбы организуются и подвергаются реэндотелизации. В этот про­цесс, как правило, вовлекаются и венозные клапаны, в результате чего возни­кают более или менее выраженные нарушения венозного кровотока. После прекращения роста тромбов и их последующего растворения и реорганизации в продолжение 7—10 дней течение патологического процесса стабилизируется. Именно этот промежуток времени с момента образования венозных тромбов и является наиболее угрожающим с точки зрения возможного развития эмболии.

Диагностика.Клиническая диагностика глубокого венозного тромбоза затруднена. Часто (около 50% случаев) флеботромбоз протекает субклинически при отсутствии таких локальных симптомов, как болезненность, отечность, гиперемия. В этой связи используется большое число диагностических подходов, из которых наибольшее значение имеют следующие: 1) импедансная плетизмо­графия, наиболее эффективная при диагностике венозного тромбоза выше колен­ного сустава; 2) ультразвуковая доплерография; 3) радиоизотопная флебография, высокоинформативная при выявлении тромбозов в венах голени и нижней трети бедра (следует также заметить, что окончательные результаты при этой методике могут быть получены не ранее чем через 24 ч). Результаты импедансной плетизмографии и радиоизотопной флебографии надежно коррелируют с данными своего рода «золотого» стандарта в диагностике глубокого венозного тромбоза — ретроградной рентгеноконтрастной флебографией. При этом сочетанное применение импедансной плетизмографии и радио-изотопной флебографии по диагностической ценности не уступает рентгенокон­трастной флебографии. В настоящее время проходит клиническую апробацию новая методика радиофлебографии с использованием тромбоцитов, меченных ¹¹¹In.

Профилактика.Использование трех вышеназванных неинвазивных методов ранней диагностики глубокого венозного тромбоза и выделение больных с вы­соким ком развития флеботромбоза является весьма эффективным средством профилактики венозного тромбообразования, а следовательно, и легочного тромбоэмболизма. Достаточно действенна профилактика флеботромбоза при подкожном введении малых доз гепарина.

В ходе многочисленных исследований с использованием методики радио­изотопной флебографии были выделены группы ка в отношении возможного развития глубокого венозного тромбоза: больные старше 40 лет с переломами костей таза и/или нижних конечностей; больные, переносящие инфаркт мио­карда либо страдающие выраженными проявлениями сердечной недостаточности; больные, перенесшие оперативное вмешательство на органах брюшной полости, малого таза и грудной клетки. Следует отметить, что у пациентов последней группы подкожное введение гепарина каждые 12 ч в разовой дозе 5000 ЕД, начинавшееся на предоперационном этапе и заканчивавшееся в момент выписки из стационара, позволило заметно снизить частоту флеботромбозов и эпизодов легочной тромбоэмболии, в том числе и фатальной. Поскольку влияние малых доз гепарина на показатели свертывания крови незначительно, а к геморрагических осложнений минимален, данный профилактический подход может быть использован и в других группах больных с высоким ком развития глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА. В части случаев эффективным средством профилактики оказывается интермиттирующая ком­прессия голеней (икроножных мышц) — удачная альтернатива гепаринотерапии в малых дозах у пациентов с повышенным ком геморрагических осложнений (нейрохирургические вмешательства, травматические повреждения спинного мозга), а также у тех больных, у которых гепаринопрофилактика оказалась неэффективной (операции на бедре, предстательной железе).

Острые проявления заболевания.Непосредственный результат тромбоэм­болии — это полная или частичная обструкция легочных артерий. При этом острые проявления ТЭЛА условно могут быть разделены на «респираторные» и «гемодинамические».

Респираторные нарушения при ТЭЛА. Эмболическая об­струкция сопровождается появлением неперфузируемого, но вентилируемого участка легочной ткани, т. е. внутрилегочного «мертвого пространства» (гл. 200). Поскольку этот участок легкого исключен из газообмена, его венти­ляция становится «бесполезной» в функциональном смысле. Возможным послед­ствием эмболической закупорки легочных артерий является также спадение респираторных отделов легких и бронхиальная обструкция в зоне поражения. Этот феномен пневмоконстрикции может быть рассмотрен как своеобразный гомеостатический механизм, препятствующий «бесполезной» вентиляции.

Следствием эмболизации легочных артерий является также нарушение выра­ботки альвеолярного сурфактанта. Как известно, этот поверхностно-активный протеин обеспечивает стабильное состояние альвеол. В случае же его отсутствия или недостатка происходит спадение респираторных отделов легких. Уже спустя 2—3 ч после прекращения капиллярного кровотока начинается снижение секре­ции сурфактанта альвеолярным эпителием, достигающее наибольшей выражен­ности через 12—15 ч после эмболического эпизода. Ателектаз легочной ткани как морфологическое отражение альвеолярной нестабильности появляется к исходу 1—2-х суток после прекращения регионарного легочного кровотока.

Достаточно часто при ТЭЛА выявляют артериальную гипоксемию, связыва­емую с нарушениями вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, сердечной недостаточностью со снижением Ро₂, в смешанной венозной крови и «облигатной» перфузией гиповентилируемых участков легочной ткани. Последняя объясняется тем, что повышенное вследствие эмболической обструкции давление в легочной артерии «преодолевает» существующую в нормальных условиях вазоконстрикцию невентилируемых (гиповентилируемых) участков легких.

Гемодинамические нарушения при ТЭЛА. Уменьшение вследствие тромбоэмболии емкости сосудистого русла приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления, развитию легочной гипертензии и острого легочного сердца (острой правожелудочковой декомпенсации). Достаточно часто при этом наблюдаются также тахикардия и снижение сердечного выброса.

В отношении патогенетических факторов, определяющих выраженность гемодинамических нарушений при ТЭЛА, не существует единого мнения. Очевидно, что ключевой фактор — это выраженность эмболической обструкции. Однако здесь необходимо учитывать значительные резервные возможности емкости артериокапиллярного русла легких. Лишь выключение из активного кровотока более 50% сосудистого пространства приводит к значимому повы­шению легочного артериального давления. Учитывая тот факт, что у части паци­ентов с артериальной окклюзией меньшей выраженности наблюдается легочная гипертензия, в происхождении последней предполагают участие и рефлекторных, и/или гуморальных вазоконстрикторных механизмов. Впрочем и сегодня отста­ивают то положение, что определяющим патогенетическим фактором гемодинами­ческих нарушений при ТЭЛА некоторые авторы считают степень выражен­ности эмболической закупорки легочных артерий. Они полагают, что известная диссоциация между локализацией легочной тромбоэмболии и ее симптоматикой обусловлена недооценкой клинического течения ТЭЛА. Другие же исследователи представляют убедительные свидетельства развития легочной вазоконстрикции при тромбоэмболии. При этом высказывается предположение, что вазоконстрик­ция, как правило, ассоциируется с эмболической окклюзией мелких, а не крупных ветвей легочной артерии. Полагают также, что из тромбоцитов, покрывающих поверхность эмболов, высвобождаются гуморальные вещества, обладающие выраженными вазо- и бронхоконстрикторными эффектами, — серотонин и тромбоксан. Иными словами, эмболы вызывают не только механическую закупорку легочных артерий, но и обладают известным фармакологическим (гуморальным) потенциалом.

Учитывая эти обстоятельства, становится понятным тот факт, что нередко выраженность нарушений легочной гемодинамики при ТЭЛА «превосходит» ана­томический субстрат болезни, что объясняется патогенетическим «вкладом» гуморальных и/или рефлекторных механизмов.

Важное значение в формировании актуальной клинической картины при легочной тромбоэмболии имеет предшествующее состояние сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Так, в частности, небольших размеров тромбоэмболы могут вызывать минимальные патологические проявления у бывших до этого практически здоровыми лиц, тогда как на фоне хронических заболеваний сердца и легких нередко наблюдаются выраженные гемодинамические расстройства.

Как экспериментальные, так и клинические исследования свидетельствуют, что инфаркт легкого достаточно редко—менее чем в 10% случаев—ослож­няет течение ТЭЛА. Как известно, легочная ткань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносные пути. В этой связи наряду с эмболической окклюзией ветвей легочной артерии для развития инфаркта легкого необходимы регионарные нарушения кровотока в бронхи­альных артериях и/или бронхиальной проходимости. К числу таких, предрас­полагающих к развитию инфаркта легкого (в программе ТЭЛА), заболеваний или патологических состояний относятся левожелудочковая недостаточность, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), хронические обструктивные заболевания легких. У данной категории пациентов частота ин­фаркта легкого возрастает до 30%, существенно превосходя таковую у лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми и/или бронхолегочными заболеваниями.

Подавляющее большинство эмболов, попав в сосудистое русло легких, лизируется. При этом растворение «свежих» эмболов начинается уже в первые дни болезни и продолжается в течение последующих 10—14 сут. В развитии глубокого венозного тромбоза задействованы два основных механизма восста­новления сосудистой проходимости —фибринолиз и организация тромботических сгустков. Следует заметить, однако, что эндогенный фибринолиз более эффекти­вен при растворении эмболов, нежели венозных тромбов. Вместе с тем трудно объяснить тот факт, что не все эмболы подвергаются лизису. Отчасти это может быть связано с дефектами самой эндогенной фибринолитической системы. Иногда, возможно, происходит достаточно быстрая организация тромбоэмболов, что и объясняет неэффективность фибринолиза. В противоположность этому может иметь место рецидивирующая эмболизация, и недостаточность тромборастворения скорее является кажущейся, чем реальной.

Важное значение при развитии ТЭЛА приобретает и формирующийся кол­латеральный кровоток через систему бронхиальных артерий. Так, если эмболи­ческая обструкция легочных артерий сохраняется в течение продолжительного времени (несколько недель), то резко возрастает кровоток через бронхиальные артерии, что характеризуется нормализацией (улучшением) регионарной перфузии. С восстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и подвергаются обратному развитию ателектазы легочной ткани.

Внезапно возникающая «необъяснимая» одышка — наиболее частый, а нередко и единственный симптом легочной тромбоэмболии. Плеврогенные боли в грудной клетке и кровохарканье свидетельствует о развитии инфаркта легкого, а поскольку последний нечасто осложняет течение ТЭЛА, то эти симптомы достаточно редки. При массивной ТЭЛА больной может испытывать дискомфорт или боли загрудинной локализации, что, возможно, обусловлено ишемией правого желудочка сердца. У части пациентов наблюдаются синкопальные эпизоды, свя­зываемые с неврологическими нарушениями. В ряде случаев «оккультная» ТЭЛА манифестирует повторными пароксизмами суправентрикулярных тахиаритмий, появлением или прогрессированием симптомов застойной сердечной недостаточности (гл. 182), внезапно возникающими обострениями хронических обструктивных заболеваний легких. И все же, как уже говорилось выше, наиболее характерный симптом ТЭЛА—это одышка. Если одышка приобретает выраженный характер, достигая степени удушья, то это, как правило, указы­вает на массивность эмболической окклюзии легочных артерий.

Физикальное обследование.Нередко данные физикального обследования весьма скудны, либо оно вообще не выявляет какой-либо патологии. Иногда при аускультации легких могут выслушиваться локальные влажные хрипы. Шум трения плевры или ограниченный плевральный выпот, указывающие на развитие инфаркта легкого, весьма редки.

Достаточно часто единственным патологическим признаком при исследо­вании сердечно-сосудистой системы оказывается тахикардия. В ряде случаев при массивной ТЭЛА удается выслушать правосердечный ритм галопа, громкий тон закрытия клапанов легочной артерии; по левому краю грудины пальпируется приподнимающий толчок правого желудочка; на яремной флебограмме регистри­руется высокоамплитудная волна а. Иногда над проекцией легочной артерии выслушивается грубого тембра систолический шум. У некоторых больных обра­щает на себя внимание систолический или протяженный шум над легкими, усиливающийся на высоте вдоха. Этот своеобразный акустический феномен обусловлен турбулентным током крови в эмболизированных легочных сосудах и исчезает после растворения тромбоэмболов и восстановления регионарного легочного кровотока. Нередко при массивной ТЭЛА отмечается расщепление II тона, что указывает на развитие выраженной легочной гипертензии. Однако отсутствие акцентированного тона закрытия клапанов легочной артерии не исключает массивного характера легочной тромбоэмболии, поскольку при этом снижается величина легочного выброса.

Обнаружение глубокого венозного тромбоза является ключом к установлению диагноза ТЭЛА, но отсутствие клинико-инструментальных при­знаков флеботромбоза не исключает возможности легочной тромбоэмболии. Даже при самом тщательном обследовании клинические симптомы тромбофле­бита (флеботромбоза) выявляются менее чем у 50% больных, переносящих ТЭЛА. Лихорадка не является характерным признаком легочной тромбо­эмболии при отсутствии таких ее осложнений, как инфаркт легкого или пневмония. При развитии инфаркта легкого температура тела (оральная) может повышаться до 37,8—38,3°С; фебрильная лихорадка (более 39°С) заставляет проводить дифференциальную диагностику между инфарктом легкого и инфекционными осложнениями.

Следует подчеркнуть, что достоверный диагноз ТЭЛА, основывающийся лишь на учете клинических признаков, установить не удается, в связи с чем клиническое подозрение в отношении легочной тромбоэмболии нуждается в соответствующем инструментальном подтверждении ( 211-1).

Результаты лабораторных исследований.Клинические анализы крови имеют весьма ограниченное значение в диагностике ТЭЛА. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ могут наблюдаться лишь при развитии инфаркта легкого. Используемые в диагностике легочной тромбоэмболии другие лабораторные тесты — специ­фические фибринопептиды, продукты деградации фибрина, ферменты, — не яв­ляются сколько-нибудь чувствительными или специфичными.

На ЭКГ у большинства больных, помимо тахикардии, не удается выявить патологических отклонений. При развитии массивной ТЭЛА и острой легочной гипертензии обнаруживаются ЭКГ-признаки гемодинамической перегрузки пра­вых отделов сердца — отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, изменения конечной части желудочкового комплекса в правых грудных отведе­ниях (гл. 178). Эти изменения нередко достаточно скоротечны—от нескольких минут до нескольких часов; однако если они сохраняются более продолжи­тельное время, то это указывает на выраженную эмболическую обструкцию легочных артерий.

На рентгенограмме органов грудной клетки в случае развития инфаркта легкого могут визуализироваться пневмоническая инфиль­трация и плевральный выпот. Характерны инфильтративные изменения в плевре. Размеры и форма легочной инфильтрации различна и, как правило, рентгено­логические изменения выявляются лишь спустя 12—36 ч от начала заболевания. Плевральный выпот обычно ограниченный, представляет собой геморрагический экссудат.

Рентгенологические признаки легочной тромбоэмболии сами по себе мало­специфичны и нередко имеют минимальную выраженность. Подозрительным в отношении эмболической обструкции являются различия диаметра легочных сосудов. Например, при эмболии правой главной легочной артерии может наблюдаться дилатация левой главной легочной артерии вслед­ствие перераспределения кровотока. В части случаев имеет место «обрыв» контура легочного сосуда. Тромботический сгусток имеет схожую с кровью рентгеновскую плотность; прекращение же кровотока дистальнее места эмболи­ческой обструкции и создает скиалогическую картину внезапного «обрыва» сосуда.

Организация тромбоэмбола может привести к ретракции сосудистой стенки, в связи с чем относительно нормальный в проксимальном отделе просвет сосуда вдруг резко сужается. Наконец, вследствие прекращения или резкого уменьшения кровотока выявляются локальные изменения прозрачности легочной ткани, лучше заметные при сравнении обоих легочных полей. Если ТЭЛА не осложняется инфарктом легкого, то на рентгенограмме уже в первые 24 ч наблюдаются тени дисковидных ателектазов, обусловленных регионарными нарушениями выработки сурфактанта. Важно подчеркнуть, однако, что интактная рентгенограмма органов грудной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Более того, у большинства больных какие-либо характерные рентгенологические изменения отсутствуют.

Газовый состав артериальной крови. Массивная легочная тромбоэмболия ассоциируется, как правило, с развитием гипоксемии, гипокапнии и дыхательного алкалоза. Помимо этого, различия между Рсо₂ в альвеолах и Рсо₂ артериальной крови (Р_Асо₂ — Р_асо₂) указывают на увеличение мертвого альвеолярного пространства (гл. 200). Однако нормальные значения Ро₂ арте­риальной крови не исключают диагноза ТЭЛА.

Перфузионное и вентиляционное сканирование лег­ких. Диагностическая значимость лабораторных методов исследования оце­нивается весьма невысоко ввиду того, что при легочной тромбоэмболии они не несут какой-либо специфической информации. В этой связи для достоверной диагностики ТЭЛА необходимо перфузионное и вентиляционное сканирование легких. Перфузионное сканирование легких (сцинтифотография) представляет собой изображение распределения в сосудистом русле легких вводимого внутри­венно радиофармпрепарата, получаемое с использованием гамма-камеры. Чаще всего при этом используют микросферы или микроагрегаты альбумина, мечен­ные гамма-излучающими изотопами, в частности ^99mТс. Радиоактивные частицы диаметром 50—100 мкм фиксируются в капиллярном русле легких, поскольку внутренний диаметр капилляров составляет около 10 мкм. Используют также радиоактивный инертный газ ^133mХе в солевом растворе. Однако данный тест применяют при задержке дыхания. Распределение в легких названных радиофармпрепаратов позволяет надежно оценить состояние легочного кровотока и выявить его возможные нарушения. Интактные сканограммы легких характе­ризуются равномерным гомогенным распределением препарата и как бы вос­производят нормальную анатомию легких. Любые отклонения от нормальной сканографической картины легких требуют своего объяснения, ибо указывают на нарушения легочного кровотока.

211-1. Диагностический алгоритм при подозрении на тромбоэмболию легоч­ной артерии.

Перфузионное сканирование легких при ТЭЛА характеризуется высокой разрешающей способностью. Интактная сканограмма легких позволяет отверг­нуть диагностически значимую легочную тромбоэмболию. С другой стороны, выявление регионарных нарушений легочной перфузии позволяет предположи­тельно диагностировать ТЭЛА, дифференцируя ее от некоторых других заболе­ваний и патологических состояний. Важно отметить, что сканирование легких — простая, безопасная и быстро выполнимая диагностическая процедура. При этом повторное сканирование легких позволяет судить о возможном улуч­шении (восстановлении) кровотока либо о появлении новых зон сосудистой обструкции. Обязательным является осуществление полипозиционного исследо­вания. Однако перфузионное сканирование, характеризуя состояние легочного кровотока, не дает сколько-нибудь определенной анатомической информации. А как известно, помимо ТЭЛА, существует значительное число заболеваний, сопровождающихся нарушениями перфузии легочной ткани. Так, в частности, при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе наряду с вентиляционными наблю­даются и перфузионные нарушения. Эмфизема легких, саркоидоз, бронхогенная карцинома, туберкулез характеризуются изолированными расстройствами легоч­ного кровотока. Иными словами, обнаруживаемые на сканограмме перфу­зионные дефекты являются малоспецифичными.

Параллельное использование в этой связи вентиляционного сканирования с ингаляцией ¹²⁷Хе или ¹³³Хе позволяет существенно повысить специфичность радиологической диагностики ТЭЛА. Весьма важными при этом являются раз­меры выявляемых дефектов перфузии, а также характер патологических изме­нений в легких, обнаруживаемых при рентгенографии органов грудной клетки. Если все дефекты оказываются субсегментарными либо ограничиваются разме­рами рентгенологически выявляемой инфильтрации легочной ткани, то тогда показано проведение ангиопульмонографии. Если же дефекты перфузии до­стигают размеров сегментов, либо превышают их, либо выявляются в рентгено­логически интактных зонах, то можно ограничиться вентиляционным сканиро­ванием. В случаях отсутствия вентиляционных расстройств в зонах перфузионных дефектов — своеобразная диссоциация перфузионного и вентиляционного сканирования—весьма вероятно предположение о ТЭЛА ( 211-2). Однако если в участках олигемии отмечаются и вентиляционные нарушения, то высказаться в пользу конкретного диагностического заключения весьма сложно, что вынуждает к проведению ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография. Данная методика является по существу единственной, дающей анатомическую информацию о состоянии сосудистого русла легких. Рентгеноконтрастное вещество обычно вводится через сердечный катетер, располагающийся в просвете легочной артерии. При проведении ангиопульмонографии осуществляется также манометрия полостей сердца и легочной артерии с определением таких гемодинамических параметров, как давление в легочной артерии, легочное давление «заклинивания», сердечный выброс. При анализе ангиопульмонограмм специалист сталкивается с рядом трудностей, ограничивающих диагностическую ценность данной методики. Во-первых, это так называемые инъекционные артефакты, обусловливающие отсутствие контрастирования отдельных сосудистых зон. Исключить их можно путем повторного целенаправленного введения рентгеноконтрастного вещества. Во-вторых, при рентгеноконтрастировании артериального русла легких не удается получить изображения мелких сосудов, а значит, и высказаться с определен­ностью о наличии или отсутствии дистальной (периферической) эмболической обструкции. В-третьих, интерпретация ангиопульмонограмм может быть затруд­нена ввиду отсутствия характерных признаков поражения сосудов. Таким обра­зом, при ТЭЛА диагностически значимыми являются два признака. Один из них—это внезапный «обрыв» сосудистого изображения (по ходу сосуда). Однако полная эмболическая обструкция встречается относительно редко; го­раздо чаще наблюдаются дефекты наполнения, т. е. зоны эмболизации как бы окружаются рентгенонегативными тенеобразованиями. Пожалуй, основным противопоказанием для проведения ангиопульмонографии служит отсутствие квалифицированного медицинского персонала, способного осуществить данную диагностическую процедуру и оценить ее результаты. В опытных же руках возможные негативные последствия рентгеноконтрастного изучения артериаль­ного русла легких сводятся к минимуму.

При этом следует отказаться от введения больших объемов рентгенокон­трастного вещества непосредственно в просвет основного ствола легочной артерии, отдавая предпочтение введению небольших его количеств непосредственно в просвет легочных артерий, кровоснабжающих патологически измененные (по данным перфузионного сканирования) участков легочной ткани.

211-2. Перфузионная сканограмма легких, задняя проекция (слева) —визуализируются множественные сегментарные и полисегментарные дефекты перфузии в верхней и нижней долях правого легкого, а также в язычковых сегментах и нижней доле левого легкого. Вентиляционная сканограмма того же больного де­монстрирует нормальное и равномерное распределение ¹³³Хе. Диагноз множе­ственной тромбоэмболии ветвей легочной артерии подтвержден в ходе ангиопульмонографического исследования.

Обозначения: L —левое легкое; R — правое легкое.

Сложности в диагностике ТЭЛА обусловлены прежде всего наличием или отсутствием доказательств глубокого венозного тромбоза, выраженностью симптомов, а также опасностью пассивной (выжидательной) тактики ведения больного. Если в ходе импедансной плетизмографии или флебографии удается подтвердить факт глубокого венозного тромбоза, то это обстоятельство уже само по себе является веским основанием для начала антикоагулянтной тера­пии; проведение же при этом в последующем перфузионного сканирования легких оказывается необходимым лишь в редких случаях. Таким образом, диагностический поиск венозного тромбоза — составная часть комплексного обследования при ТЭЛА. Так, более чем у 20% больных, перенесших легочную тромбоэмболию, не удается обнаружить признаков флеботромбоза, возможно, потому, что тромботические массы могут полностью мобилизоваться. В этой связи при наличии выраженных клинических проявлений и/или возможного раз­вития осложнений от проводимого медикаментозного лечения больным, безусловно, показано проведение ангиопульмонографии.

Прежде всего больному необходимо внутривенно ввести гепарин. При нали­чии серьезных подозрений в отношении легочной тромбоэмболии, основанных на анализе клинической картины и данных рутинных инструментальных иссле­дований, гепаринотерапия должна быть начата немедленно, не дожидаясь подтверждения диагноза. Исключение составляют лишь больные с продолжаю­щимся или недавно закончившимся кровотечением, а также имеющие извест­ные дефекты системы гемостаза.

Основными направлениями терапии как при легочной тромбоэмболии, так и при глубоком венозном тромбозе являются: 1) быстрое подавление тромбообразования; 2) активация лизиса тромбоэмболов; 3) предотвращение дальнейшего тромбообразования. Гепарин непосредственно воздействует на процесс роста тромбов; он способствует также их растворению и, хотя и опосредованно, профилактирует рецидивы тромбообразования. Помимо этого, гепарин тормозит агрегацию тромбоцитов, а значит, и высвобождение тромбоксана, серотонина. Однако до настоящего времени нет единого мнения о режиме гепаринотерапии, обеспечивающим наибольшую эффективность и безопасность; перечне необхо­димых лабораторных тестов, контролирующих состояние свертывающей системы крови в период введения гепарина; длительности и характере поддерживаю­щей терапии; отборе пациентов, у которых введению гепарина предшествовала бы тромболитическая терапия.

Лечебная тактика.При глубоком венозном тромбозе гепаринотерапия может проводиться в виде непрерывного или прерывистого внутривенного, а также прерывистого подкожного введения. В рамках непрерывной инфузионной гепаринотерапии препарат вводят в дозе 1000 ЕД/ч. При прерывистом внутри­венном введении дозы гепарина составляют 5000 ЕД каждые 4 ч или 7500 ЕД каждые 6 ч. Подкожно гепарин вводят в дозе 5000 ЕД каждые 4 ч, 10000 ЕД каждые 8 ч или 20000 ЕД каждые 12 ч. При этом показано, что каждый из перечисленных лечебных подходов характеризуется высокой терапевтической эффективностью и относительно безопасен. Однако независимо от способа и кратности введения гепарина суммарная суточная доза должна составлять 30000 ЕД. В настоящее время чаще применяют непрерывную внутривенную инфузию. Внутримышечных инъекций гепарина следует избегать ввиду высокого ка развития гематом.

При легочной тромбоэмболии больному вначале внутривенно струйко вводят 10000—20000 ЕД препарата, а спустя 2—4 ч переходят на один из стандартных протоколов лечения.

Лабораторный контроль.Лабораторный контроль при проведении гепарино­терапии осуществляют, используя традиционные тесты — тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и ряд других. Однако к развития геморрагических осложнений в большей степени корре­лирует с такими сопутствующими заболеваниями или патологическими состоя­ниями, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, коагулопатии, уремия, нежели с отклонениями гемостазиограммы. Помимо этого, достижение требуемого эффекта гепарина (прекращение роста тромботических масс), как правило, не отражается на анализируемых лабораторных показателях. В этой связи остается нерешенным вопрос о выборе адекватных тестов для мониторинга при проведении гепаринотерапии. Согласно экспериментальным исследованиям, поддержание величины АЧТВ на уровне, превосходящем в 1,5 раза исходные значения этого показателя, предотвращает рост венозных тромбов. К сожалению, эти результаты не имеют соответствующего клинического подтверждения. И все же самым надежным среди лабораторных тестов контроля гепаринотерапии остаются ТВ и АЧТВ; при этом оптимальным считают повышение величины ТВ и АЧТВ в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем в ходе внутривенного прерывистого введения (забор крови для исследования должен осуществляться непосредственно перед очередным введением препарата) либо в 1,5—2 раза—при внутривенной непрерывной инфузии.

Длительность лечения.При глубоком венозном тромбозе один из перечислен­ных выше «полнодозных» режимов гепаринотерапии проводится в течение 7—10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит растворение и/или орга­низация тромботических масс. Такова же продолжительность лечения и при легочной тромбоэмболии. До разрешения кардиореспираторных симптомов и локальных нарушений венозного кровотока нижних конечностей больному пред­писывается постельный режим. Рекомендуется также носить эластичные чулки (сразу после прекращения болей в нижних конечностях), что способствует улучшению венозного кровотока. После купирования острых проявлений забо­левания перед врачом встает следующий круг задач: отмена гепарина, переход на поддерживающее лечение малыми дозами препарата или назначение, протромбопенических лекарственных средств. При этом весьма важно решить вопрос о необходимости длительной профилактики рецидивов глубокого венозного тромбоза, а следовательно, и легочной тромбоэмболии. Если непосредственный фактор ка глубокого венозного тромбоза — ТЭЛА — ликвидирован, состояние больного вполне удовлетворительное, а по результатам импедансной плетизмо­графии отсутствуют какие-либо патологические отклонения, то может быть рекомендован следующий лечебный подход — с 7-го дня лечения переходят на введение малых доз гепарина (как правило, уже в амбулаторных условиях), осуществляемое в течение последующих 9—10 дней. Если же больной не отвечает этим критериям, то ему показана длительная профилактическая гепаринотерапия. При этом нет единства взглядов на оптимальную продолжитель­ность лечения. Если факторы ка венозного тромбоза носят преходящий характер (например, иммобилизация в связи с переломом костей нижних ко­нечностей), лечение следует проводить вплоть до ликвидации последних. Если же имеющиеся факторы ка развития флеботромбоза необратимы (например, застойная право- и/или левожелудочковая недостаточность) либо, по данным импедансной плетизмографии, выявляются признаки венозного тромбоза, то тогда вопрос о длительности профилактического лечения решается в известном смысле эмпирически. Минимальная длительность лечения составляет не менее 3 мес, поскольку именно этот период считается наиболее опасным в плане развития рецидивов глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА. По прошествии же данного срока вопрос о целесообразности продолжения лечения решается с учетом наличия факторов ка флеботромбоза, результатов импедансной плетизмографии в динамике и наличия возможных осложнений самой терапии.

Протромбинопенические препараты в качестве инициальной терапии при легочной тромбоэмболии не используют. Их роль иная — в те­чение длительного времени поддержать антикоагулянтное состояние. Если больного планируют перевести на профилактический прием протромбинопенических препаратов, то за 3—5 дней до предполагаемой отмены гепарина стре­мятся контролировать протромбиновое время, в 1,5—2 раза превосходящее исходные значения этого показателя. Приемлемой альтернативой протромбинопеническим средствам служит подкожная гепаринотерапия. При этом введение препарата в дозе 7500—10000 ЕД каждые 12 ч является адекватным способом профилактики флеботромбоза, хорошо переносится и не требует дина­мического лабораторного контроля.

Тромболитические (фибринолитические) препарты (стрептокиназа, урокиназа) способствуют растворению венозных тромбов и легочных тромбоэмболов, но они не в состоянии заменить антитромботическое лечение. По окончании тромболитической терапии необходимо провести стандарт­ный курс гепаринотерапии. Однако, несмотря на многочисленные исследования, не удалось продемонстрировать сколько-нибудь отчетливого влияния тромболитических препаратов на показатели ранней и поздней летальности у больных, переносящих глубокий венозный тромбоз и легочную тромбоэмболию. Тромболитическая терапия сопровождается определенным ком геморрагических осложнений, особенно у лиц, подвергнутых таким инвазивным исследованиям, как венопункция, артериальная пункция, установка катетера Свана — Ганца. Препараты этой группы показаны прежде всего больным с распространенным глубоким венозным тромбозом (илиофеморальным); яри массивной легочной тромбоэмболии со стойким снижением системного артериального давления, особенно в том случае, если невозможно осуществить эмболэктомию. Роль и место новых тромболитических препаратов (в частности, активаторов тканевого плазминогена), характеризующихся, как полагают, меньшей частотой геморраги­ческих осложнений, в лечении по поводу глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА требуют дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение (тромбэктомия) при глубоком венозном тромбозе в настоящее время используют достаточно редко ввиду его .ограниченной эффективности. При ТЭЛА хирургическое лечение может быть рассмотрено как резервный подход при отсутствии должного эффекта гепаринотерапии. Хирур­гическое прерывание венозного кровотока и легочная эмболэктомия могут быть осуществлены у больных с геморрагическими диатезами, в случае невозможности провести антикоагулянтное лечение, а также при критическом состоянии пациентов, требующем неотложного вмешательства.

Объективно прерывание венозного кровотока способно предотвратить рецидив тромбоэмболии. Лигирование поверхностной бедренной вены, однако, не в состоянии профилактировать эмболический рецидив из глубоких вен бедра; лигирование же общей бедренной вены чревато серьезными нарушениями венозного оттока. Более того, это оперативное вмешательство должно быть двусторонним. В этом контексте более оправданным представляется прерывание венозного кровотока на уровне нижней полой вены, что может быть реализо­вано простым лигированием сосуда, прошиванием его стенки с формированием нескольких узкопросветных каналов, установкой специальных клипс или фильтров. Нехирургическое прерывание венозного оттока заключается в имплан­тации через катетер в просвет нижней полой вены различного рода фильтров (в частности, зонтичных фильтров) или баллонов. Каждый из перечисленных подходов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Так, например, полное прекращение кровотока через нижнюю полую вену приведет к падению сердечного выброса и развитию отеков нижних конечностей; прошивание стенки сосуда не способно предотвратить рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; внутрипросветные кава-фильтры могут смещаться вверх. Более того, практически ни один из используемых сегодня подходов не способен гарантировать от рецидива ТЭЛА. Последнее объясняется следующими причинами: спустя недели или месяцы от момента лигирования нижней полой вены формируются венозные коллатерали, через которые тромбоэмболы попадают в систему легочной артерии; блокада венозного оттока, естественно, не предот­вращает развития тромбоэмболии из полостей правого сердца; сама по себе хирургическая манипуляция может привести к образованию птеночного тромба в нижней полой вене, а значит, и к развитию легочной тромбоэмболии; установка различных модификаций фильтров, клипс, прошивание стенки сосуда не в состоянии предотвратить мелкую тромбоэмболию и, наконец, установленные в просвете нижней полой вены фильтры, баллоны и т. д. сами могут стать источником тромбообразования. Учитывая все вышеизложенное, а также тот факт, что основная масса легочных эмболов растворяется, блокаду крово­тока на уровне нижней полой вены можно считать жизненно важной операцией у больных с высоким ком повторной тромбоэмболии, документированным глубоким венозным тромбозом и наличием противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии. Из этого правила, впрочем, есть одно исключение. Речь идет о больных с септическим тромбофлебитом вен малого таза, ослож­ненным множественными септическими легочными эмболами. Если в данной клинической ситуации не удается добиться сколько-нибудь отчетливого эффекта от применения гепарина и антибиотиков, необходимо лигировать нижнюю полую и левую овариальную вены.

Показанием к проведению экстренной легочной эмболэктомии служат выра­женные гемодинамические нарушения вследствие тромбоэмболии и прежде всего стойкая медикаментозно некорригируемая системная гипертензия; необходимым условием является наличие обученного персонала и необходимого медицинского оборудования.

Специальные замечания.Полное растворение легочных эмболов происходит не у всех больных. Нередко вследствие сохраняющейся резидуальной (остаточ­ной) обструкции артерий малого круга кровообращения спустя месяцы или годы после перенесенного эпизода легочной тромбоэмболии появляются одышка и «необъяснимая» легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой деком­пенсации. В подобных случаях нередко ошибочно диагностируются брон­хиальная астма, хронические бронхолегочные заболевания, первичная легочная гипертензия (гл. 210) или легочное сердце неустановленной этиологии (гл. 191). Здесь необходим точный дифференциальный диагноз, поскольку существующие методы хирургического лечения (тромбэндартерэктомия) главных или долевых легочных артерий нередко дают отчетливый эффект при этой в принципе некурабельной форме легочной гипертензии.

Прогноз.Прогноз в отношении пациентов с легочной тромбоэмболией, получавших адекватное и своевременное лечение, в целом благоприятный. Из десяти легочных тромбоэмболии лишь одна заканчивается летально. При этом смерть, как правило, наступает внезапно, и избежать ее можно, лишь осуществив известные профилактические мероприятия ( выше). В тех же случаях, когда больной пережил острый эпизод тромбоэмболии и в последующем получал адекватную гепаринотерапию, его прогноз оценивается достаточно оптимистично.

К сожалению, сведения о частоте рецидивов легочной тромбоэмболии спустя месяцы и годы после имевшего место эмболического инцидента с учетом прово­димой или непроводимой длительной антикоагулянтной терапии весьма ограни­чены. При отсутствии факторов ка венозного тромбоза, интактной плетизмо­графии вероятность рецидива ТЭЛА, как правило, невелика, однако эти данные нуждаются в уточнении.

Поскольку малый круг кровообращения представляет собой своего рода фильтр на пути венозного кровотока, то различные вещества, попадающие в венозную кровь (костный мозг, опухолевые клетки и др.), могут вызвать эмболизацию ветвей легочной артерии. Наиболее часто при этом встречается жировая эмболия. Это драматическое и во многом еще неясное патоло­гическое состояние, характеризующееся поступлением нейтрального жира в венозную кровь вследствие переломов костей (костномозговой жир), травматиче­ского повреждения жировой ткани, печени. При этом достаточно характерна клиническая картина: по прошествии 12—36-часового бессимптомного периода стремительно развиваются сердечно-сосудистые, легочные и неврологические нарушения. Наблюдаются делириозное состояние и кома; характерны одышка, тахикардия, рентгенологические и физические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых (гл. 216). Отмечаются анемия и тромбоцитопения, появ­ляются петехиальные высыпания на коже рук, верхней части туловища. Пато­генез данного патологического состояния не вполне ясен, однако его основные патофизиологические феномены заключаются в высвобождении свободных жирных кислот (как результат воздействия липаз на нейтральный жир) с раз­витием токсического васкулита и образованием фибринтромбоцитарных тромбов, а также в обструкции легочных артерий малого калибра макроагрегатами жира. Эффективность различных лечебных подходов при жировой эмболии (кортико­стероиды, гепарин, этанол) минимальна, и летальность при этом патологическом состоянии остается весьма высокой.

Другой не менее драматической формой нетромботической эмболии является эмболизация легочной артерии амниотической жидкостью. Данное осложнение развивается как в ходе самопроизвольных родов, так и при кесаревом сечении. Внезапная и массивная обструкция легочных микрососудов сопровождается развитием шока, заканчиваясь нередко смертью. У переживших начальную форму этого синдрома отмечается картина внутосудистого диссе­минированного свертывания. Непосредственной причиной этого грозного ослож­нения является поступление большого количества амниотической жидкости в венозный кровоток. Эта жидкость потенциально тромбогенна, инициируя раз­витие множественных тромбов в сосудах малого круга кровообращения, других органов. Лечение носит симптоматический характер.

Нетромботическая обструкция артериального русла легких может быть следствием васкулита, нередко развивающегося при внутривенном введении наркотиков. Эта своеобразная форма легочного васкулита обусловлена непо­средственным эффектом самого наркотического вещества или сопутствующих ингредиентов (например, талька) и сопровождается тромбозом. В данной ситуации возникают значительные трудности в дифференциации от легочной тромбоэмболии. Исходом наркотическииндуцированной формы легочного васку­лита является формирование выраженной гипертензии малого круга кровообра­щения.