ГЛАВА 208. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Роланд Г. Ингрэм, младший (Roland H. Ingram, Sr.)

Хронический бронхит и эмфизема легких — два относительно самостоятель­ных заболевания, нередко протекающих одновременно и обусловливающих раз­витие хронической обструкции бронхов. Диагноз хронического бронхита устанав­ливают на основании данных анамнеза, наличия бронхообструктивного синдро­ма, подтверждаемого в ходе функциональных исследований аппарата внешнего дыхания, а эмфизема легких верифицируется гистологически. Несмотря на то что взаимоотношения между клиническими проявлениями, функциональными расстройствами и морфологическими изменениями при упомянутых заболеваниях изучали на протяжении многих лет, до настоящего времени не удалось вырабо­тать достаточно определенных унифицированных критериев их диагностики. Определение и классификации хронического бронхита и эмфиземы постоянно развиваются и совершенствуются, но ни одна из них до сих пор не получила всеобщего признания.

Определение.Хронический бронхит — патологический процесс, характеризующийся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении 2 последних лет. Простой (катаральный) хронический бронхит сопровождается отделением слизистой мокроты. При хроническом слизисто-гнойном бронхите в мокроте по­стоянно или периодически обнаруживают примесь гноя; существенно, что при этом нет указаний на хронические локальные бронхолегочные заболевания, в частности бронхоэктазы. Катаральный и слизисто-гнойный хронический бронхит могут ассоциироваться с бронхообструктивными нарушениями, выявляемыми при исследовании форсированной жизненной емкости легких. В этом случае речь идет о хроническом обструктивном бронхите.

У некоторых больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, нередко вследствие ингаляции раздражающих веществ или на фоне текущей интеркуррентной респираторной инфекции появляются выраженная одышка, по­вторные птупы удушья. Для обозначения этой своеобразной формы хроническо­го бронхита нередко используется термин «хронический астматиче­ский бронхит». При этом возникают немалые трудности в дифференциации собственно хронического астматического бронхита от бронхиальной астмы (гл. 202). В типичных случаях при хроническом астматическом бронхите у больного в течение долгого времени наблюдается продуктивный кашель и лишь много позже поеди­няется одышка. У страдающих астмой больных, напротив, уже в дебюте бронхолегочного заболевания возникают одышка, птупы удушья, тогда как хронический продуктивный кашель появляется спустя годы.

Эмфизема — стойкое расширение воздухосодержащих пространств дис­тальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных перегородок.

Хроническая обструктивная болезнь легких — патоло­гическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких ( ниже). Здесь важно отметить, что степень выраженности нарушений брон­хиальной проходимости при хронической обструктивной болезни легких может варьировать в широких пределах, но даже после купирования явлений бронхо легочного воспаления и/или на фоне проводимой адекватной бронхолитической терапии все равно сохраняются минимальные проявления бронхообструктивного синдрома.

Распространенность.Примерно 20% взрослого мужского населения страда­ют хроническим бронхитом, однако только у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетрудоспособности. В целом хронический брон­хит чаще диагностируется у мужчин, однако все большее птрастие женщин к табакокурению характеризуется отчетливым возрастанием заболеваемости и среди них. Хотя курение до настоящего времени и рассматривается в качестве ведущего этиологического фактора развития хронического бронхита, все большее внимание привлекают в последнее время профессиональные и атмосферные поллютанты.

Поскольку и сегодня отсутствуют общепризнанные критерии прижизненной диагностики эмфиземы легких, то, очевидно, изучение эпидемиологических осо­бенностей этого заболевания может быть основано лишь на анализе результатов патологоанатомических исследований. Практически во всех случаях при вскрытии умерших старшего возраста обнаруживаются в большей или меньшей степени выраженные признаки эмфиземы легких. При этом выраженность патоморфологических изменений легочной ткани отчетливо увеличивается в возрасте 50— 70 лет. Примерно у 2/3 взрослых мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляют­ся отчетливые признаки эмфиземы легких, нередко носящей ограниченный ха­рактер. В этой связи большинство из них при жизни не предъявляли каких-либо жалоб на нарушение дыхательной системы. Эта ситуация весьма схожа с атеро­склерозом, при котором соответствующие морфологические изменения обнаружи­ваются несравненно чаще клинически манифестных форм заболевания.

Патологические изменения.Хронический бронхит сопровождается гипер­плазией и гипертрофией слизеобразующих желез, локализующихся в подслизистой основе крупных бронхов. Количественная характетика данных патологи­ческих изменений, известная как индекс Рейда, представляет собой отношение толщины подслизистых желез к толщине всей бронхиальной стенки. У лиц с от­сутствием анамнестических указаний на хронический бронхит величина этого индекса в среднем составляет 0,44±0,09, тогда как у больных хроническим брон­хитом — 0,52±0,08. И хотя низкие значения индекса Рейда чаще обнаружива­ются у лиц с интактным бронхиальным деревом, а высокие скорее указывают на длительную предысторию хронического бронхолегочного воспаления, на прак­тике выявляется достаточно большое число переходных форм. Так, в частности, нередко, несмотря на характерные морфологические изменения в стенках крупных бронхов, клинические признаки хронического бронхита могут и отсутствовать.

Возможно, не меньшее клиническое значение наряду с патологическими изменениями в крупных бронхах имеют и нарушения на уровне дистального отдела бронхиального дерева. К числу характерных патоморфологических изме­нений в мелких бронхах при хроническом бронхите относят гиперплазию клеток Гоблета (Goblet), отек и клеточную инфильтрацию слизистой оболочки и под-слизистой основы, перибронхиальный фиброз, мукоидную закупорку бронхов, гиперплазию мышечных волокон. Корреляция частоты и выраженности морфоло­гических изменений дистальных бронхов с клинико-функциональными проявле­ниями заболевания до конца не установлена. Однако у больных, умерших вследствие развития и прогрессирования хронических обструктивных заболеваний легких, основные патоморфологические изменения локализуются на уровне мел­ких бронхов.

Согласно данному выше определению, при эмфиземе в патологический про­цесс вовлекаются воздухосодержащие структуры легких, расположенные дисталь­нее терминальных бронхиол. При этом, несмотря на известный полиморфизм, выделяют два основных морфологических варианта эмфиземы — центрацинарную (центриацинозная) и панацинарную (панацинозная). Достаточно часто оба варианта одновременно обнаруживаются у больных, умерших на почве хрониче­ских обструктивных заболеваний легких; впрочем, каждый из вариантов может оказаться преобладающим.

При центрацинарной эмфиземе патологическое расширение и повреждение ограничиваются в основном респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами, тогда как периферические отделы долек легочной ткани остаются отно­сительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной ткани может сопровождаться развитием вентиля­ционной недостаточности. При повреждении центральных участков ацинусов сохраняется высокий уровень вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, поскольку при этом капиллярная перфузия еще адекватна альвеолярной венти­ляции. При увеличении невентилируемого альвеолярного объема, но сохранен­ной перфузии вентиляционно-перфузионное отношение снижается, что сопровож­дается увеличением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (РАо₂ — Рао₂) (гл. 200). Умеренные проявления центрацинарной эмфиземы в верхушеч­ных отделах легких обнаруживают у лиц в возрасте старше 50 лет.

При панацинарной эмфиземе в патологический процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом в случае выра­женных морфологических изменений альвеолярно-капиллярной поверхности газо­обмена уменьшаются и снижаются эластические свойства легочной ткани. Когда же эмфизема приобретает резко выраженный характер, то, как правило, не уда­ется провести четких различий между двумя ее ведущими морфологическими вариантами, нередко сосуществующими.

Факторы ка.Курение. Табакокурение — наиболее важный из факто­ров ка развития хронического бронхита и эмфиземы легких. По свидетельству экспериментальных исследований,длительное табакокурение приводит к наруше­нию двигательной активности ресничек эпителия слизистой бронхов, ингибирует функциональную активность альвеолярных макрофагов, что сопровождается гипертрофией и гиперплазией слизеобразующих желез. Массивное воздействие табачного дыма у собак приводит к развитию эмфизематозных изменений в лег­ких. Длительное курение вызывает высвобождение протеолитических ферментов из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Ингаляция табачного дыма может сопро­вождаться повышением бронхиального сопротивления, что, вероятно, обусловле­но стимуляцией вагусных ирритантных рецепторов с развитием периферического бронхоспазма. В отношении возможно существующей зависимости между по­вторными эпизодами табакозависимой бронхоконстрикции и развитием (прогрессированием) хронических обструктивных заболеваний легких единой точки зрения не существует. Исследования последнего времени, однако, доказывают то поло­жение, что гиперреактивность бронхов сопровождается более выраженным прогрессированием хронической бронхолегочной патологии.

В настоящее время установлено, что у некоторых молодых курильщиков, у которых отсутствует респираторная симптоматика, выявляются признаки об­струкции на уровне мелких бронхов при неизмененном бронхиальном сопротив­лении и нормальных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду. Поскольку суммарная площадь поперечного сечения дистальных отделов брон­хиального дерева весьма велика, то очевидно, что изолированная обструкция на уровне мелких бронхов может оказать лишь минимальное влияние на инте­гральные показатели бронхиальной проходимости. Это обстоятельство диктует необходимость использовать более чувствительные тесты для обнаружения брон­хиальной обструкции умеренной степени. Обструкция мелких бронхов приводит к увеличению остаточного объема легких по сравнению с больными такого же возраста, но без бронхообструктивного синдрома (гл. 200). Определение оста­точного объема легких, частотно-зависимого сопротивления в воздухоносных путях и комплайенса (показатель, характеризующий статическую и динамиче­скую растяжимость легочной ткани и рассчитываемый как изменение объема лег­ких на единицу изменения действующей силы — примеч. пер.) не получили широкого распространения в клинической практике. Однако даже при рутинном спирографическом исследовании с оценкой скоростных показателей воздушного потока при близких к нормальным легочных объемов нередко удается выявить минимальные проявления обструкции мелких бронхов. Как было показано, у лиц молодого возраста при отказе от курения явления бронхиальной обструкции мо­гут регрессировать. Возможно, хотя это и не является несомненным фактом, изолированная обструкция на уровне мелких бронхов несет в себе реальную угрозу развития в будущем инвалидизирующих хронических обструктивных за­болеваний легких.

Естественно, что табакокурение является не единственным фактором ка развития хронических обструктивных заболеваний легких; о ряде других речь пойдет ниже.

Атмосферные поллютанты. Показатели летальности среди боль­ных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких оказываются существенно выше в высокоиндустриальных, урбанизированных регионах. Обострения хрони­ческого бронхита отчетливо связаны с периодическими выбросами в атмосферу двуокиси серы (SО₂).

По свидетельству экспериментальных исследований двуокись азота (NO₂) может вызывать обструкцию мелких бронхов (бронхиолит) у подопытных жи­вотных; однако у человека не удалось подтвердить прямого патогенетического участия даже массивных ингаляций NO₂ в возникновении или прогрессировании хронических обструктивных заболеваний легких.

Профессиональные факторы. Распространенность хронического бронхита оказывается наибольшей среди рабочих, имеющих по роду своей про­фессиональной деятельности контакты с органической, минеральной пылью или токсичными газами. Многочисленные эпидемиологические исследования доказы­вают, что у рабочих, занятых на производстве пластических масс и имеющих контакт с изоцианатами, работников ткацких предприятий и др. со временем отмечается прогрессирующее снижение показателей функции внешнего дыхания (гл. 204).

Инфекционные агенты. Больные с хроническим бронхитом значи­тельно чаще других подвержены повторным острым респираторным заболева­ниям, вызываемым вирусами, микоплазмами или бактериями. Однако только риновирусная инфекция обусловливает обострения хронических бронхолегочных заболеваний; другие же вирусы, микоплазмы и пневмотропные бактерии чаще выделяют в периоды ремиссии, а не в периоды обострения хронического брон­хита. При этом до сих пор не решен вопрос о возможной связи острых респира­торных инфекций с возникновением и прогрессированием хронических обструк­тивных заболеваний легких. Вместе с тем современные эпидемиологические ис­следования приписывают острым респираторным заболеваниям роль одного из ведущих факторов ка развития хронической бронхиальной обструкции. По­казано, в частности, что у курильщиков на фоне переносимой вирусной респира­торной инфекции легкого течения могут возникать или усугубляться явления бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов. Имеются также многочис­ленные свидетельства того, что тяжелая пневмония вирусного происхождения, перенесенная в раннем детском возрасте, может стать своего рода пусковым моментом в формировании бронхообструктивного синдрома, преимущественно на уровне мелких бронхов.

Семейные и генетические факторы. Семейные случаи хро­нического бронхита были хорошо известны еще в прошлом. Современными ис­следованиями показано, что ребенок у курящих родителей, как правило, чаще и тяжелее болеет острыми респираторными заболеваниями и более подвержен в последующем развитию хронической бронхолегочной патологии. В дополнение к этому следует заметить, что у так называемых пассивных курильщиков в сыво­ротке крови регистрируется повышенный уровень СО (угарный газ), что свиде­тельствует о значимых воздействиях на организм табачного дыма. Другим при­мером влияния поллютантов на бронхолегочную систему является использование в закрытых помещениях для приготовления пищи природного газа. Однако пато­генетическая роль вышеназванных поллютантов до конца еще не установлена. Возможно, в происхождении некоторых семейных случаев хронического бронхита определенную роль играют домашние поллютанты. Вместе с тем, в ряде иссле­дований при наблюдении за однояйцевыми близнецами доказана генетическая предрасположенность к развитию хронического бронхита вне зависимости от наличия (отсутствия) факторов пассивного (активного) курения, поллютантов, путствующих в закрытых помещениях.

Однако конкретные генетические механизмы семейных случаев хроническо­го бронхита, если таковые вообще отсутствуют, до настоящего времени не уста­новлены.

Ингибитор протеаз—a₁-антитрипсин—относится к числу неспецифи­ческих маркеров острофазового воспаления и его уровень в сыворотке крови отчетливо возрастает при различных вопалительных процессах, приеме эстрогенов. У некоторых больных с ранним развитием эмфиземы легких сывороточная концентрация a)-антитрипсина значительно снижена либо он вообще от­сутствует. Используя технику иммуноэлектрофореза, в настоящее время можно определить фенотип ингибиторов протеаз. У здоровых обследуемых, наследую­щих два М гена (фенотип PiMM), сывороточная концентрация a)-анти­трипсина превышает 2500 мг/л. В случае же наследования аномальных генов (Z или S) может развиться эмфизема легких, ассоциируемая с низким уровнем ингибитора протеаз в сыворотке крови. При этом показано, что гомозиготы по Z или S генам (фенотипы PiZZ или PiSS) характеризуются исходно низкой сы­вороточной концентрацией aгантитрипсина (менее 500 мг/л) и высоким ком развития панацинарной эмфиземы, обычно диагностируемой в возрасте 20—40 лет. Панацинарная эмфизема, как правило, тяготеет к базальным отде­лам легких. Ведущими клиническими признаками у этой категории больных являются одышка и редкий малопродуктивный кашель. Однако у курильщиков наблюдается и развернутая клиническая картина хронического бронхита. В на­стоящее время доказана принципиальная возможность химического синтеза и биологической продукции aгантитрипсина. Проводимая в этой связи замес­тительная эндобронхиальная терапия ингибитором протеаз у больных, гомозиготных по Z гену (PiZZ), способствует нормализации баланса «протеазы — антипротеазы» и профилактике эмфиземы легких. Однако клинические исследования, проводимые в этом направлении, имеют весьма ограниченный характер.

У гетерозиготных носителей аномальных Z или S генов (фенотипы PiMZ и PiMS), частота которых составляет 5—14% от числа обследуемых, наблюда­ется умеренное снижение сывороточной концентрации a-гантитрипсина (500—2500 мг/л). В этой связи среди этой категории лиц следовало бы ожидать большую распространенность эмфиземы легких, нежели в общей популяции. Однако многочисленные клинические исследования не подтверждают данного предположения.

Конкретные механизмы развития и прогрессирования эмфиземы легких при дефиците a-гантритрипсина остаются неизвестными. Здесь, впрочем, следу­ет заметить, что, помимо трипсина, a₁-антитрипсин оказывает ингибирующее воздействие на эластазу и ряд других протеолитических ферментов. Экспе­риментальными исследованиями установлено, что структурная целостность элас­тина легочной ткани определяется активностью соответствующего антифермента, который защищает легкие от воздействия лейкоцитарных протеаз. В связи с этим логичным выглядит предположение, согласно которому повторные эпизоды респираторной инфекции, воздействие поллютантов на трахеобронхиальное де­рево приводят к высвобождению из лейкоцитов большого количества протеаз. Последние же, не встречая соответствующего противодействия со стороны антипротеаз, вызывают повреждение легочной ткани.

Патогенетическое участие протеолитических ферментов в развитии и про­грессировании эмфиземы легких не ограничивается лишь недостаточностью aгантитрипсина. Показано, в частности, что протеазы, высвобождаемые из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, могут индуцировать развитие эмфи­земы Даже у лиц с нормальными показателями сывороточной концентрации антипротеаз. Возможно, при этом имеет место локальное повышение концентрации протеолитических ферментов, гистологический потенциал которых превосходит функциональную активность антипротеазной защиты, либо же протеазы оказы­ваются невосприимчивыми к воздействию соответствующих антипротеаз.

Патофизиология.Оценка функционального состояния легких (показатели форсированной жизненной емкости легких, бронхиального сопротивления, элас­тической тяги легочной ткани) свидетельствует, что у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой могут отсутствовать признаки бронхиальной обструкции. Однако появление при данных заболеваниях одышки закономерно свидетельст­вует о поединении бронхообструктивного синдрома. Поскольку хронический бронхит и эмфизема легких обычно протекают одновременно, то становится практически невозможно определить удельный вклад каждого из заболеваний в актуальную клиническую симптоматику. Однако при этом клинические прояв­ления одного из заболеваний преобладают над другим, равно как и в каждом конкретном случае неодинаковой оказывается выраженность эндобронхиального воспаления, гиперсекреции и бронхоспазма. Последнее обстоятельство важно для понимания конкретных механизмов бронхиальной обструкции, выбора адек­ватной терапии и прогнозирования ее результатов.

Как уже говорилось выше, и при хроническом бронхите и эмфиземе легких просвет воздухоносных путей сужается. И если при хроническом бронхите пато­логический процесс первично локализуется эндобронхиально, то при эмфиземе, закономерно сопровождаемой снижением эластической тяги легких, спадение просвета бронхов обусловлено уменьшением прилагаемой к их стенкам радиаль­ной тракции. Сужение просвета бронхов довольно часто характеризуется как повышением бронхиального сопротивления, так и уменьшением максимального объема выдоха. Впрочем, иногда низкие показатели максимального (форсиро­ванного) объема выдоха «соседствуют» с умеренным повышением или нормаль­ными значениями бронхиального сопротивления. В последнем случае в период форсированного выдоха развивается преходящее коллабирование внутригрудных воздухоносных путей.

В этом контексте так называемая эластическая тяга легких может быть рассмотрена под несколько иным углом зрения. Помимо радикальной растяги­вающей силы (тракции), действующей на дыхательные пути со стороны легочной паренхимы, растяжимость легких является основным фактором, определяющим актуальную величину объема форсированного выдоха в процессе адекватного дыхания. Статическая эластическая тяга легких представляет собой разность альвеолярного и внутриплеврального давления. В период форсированного вдоха, сопровождающегося возрастанием альвеолярного и внутриплеврального давле­ния, возникает момент, когда давление в воздухоносных путях оказывается рав­ным внутриплевральному давлению. В этот период максимального повышения внутриплеврального давления воздушный поток более не увеличивается и эффек­тивное альвеолярное (внутриальвеолярное) давление определяется исключитель­но эластической тягой легких, т. е. их растяжимостью ( 208-1). Отсюда кон­кретная величина форсированного объема выдоха определяется динамическим взаимодействием эластической тяги легких, величиной просвета воздухоносных путей и степенью коллабирования бронхов. Прямым следствием нарушения вза­имоотношения «давление — объем» при хроническом бронхите и эмфиземе лег­ких является возрастание работы аппарата внешнего дыхания.

Легочные объемы ( главу 200) изменяются при хроническом бронхите и эмфиземе легких в различной степени. Так, в частности, остаточный объем и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) практически всегда превышают нормальные величины этих показателей. Поскольку в норме ФОЕ определяется динамическим равновесием между эластической тягой легких, направленной к центру, и эластической тягой грудной клетки, направленной к периферии, то, очевидно, что со снижением эластических свойств легочной ткани возрастает величина статической ФОЕ. При хроническом бронхите и эмфиземе легких зако­номерно возрастает и общая емкость легких (ОЕЛ). Примечательно, что при этом увеличение ОЕЛ часто сопровождается снижением эластической тяги лег­ких, однако конкретные причины данного феномена неизвестны. Жизненная емкость легких достаточно часто оказывается сниженной, хотя в ряде случаев при бронхиальной обструкции наблюдаются близкие к нормальным значения этого показателя.

Патологические изменения в бронхах и легочной ткани при хроническом бронхите и эмфиземе не ограничиваются лишь описанными выше нарушениями механики дыхания. Достаточно часто при данных заболеваниях возникают и вентиляционно-перфузионные нарушения. При выраженной неравномерности вен­тиляции и перфузии закономерно нарушается газовый состав артериальной крови. В легких появляются участки, где вентиляция преобладает над перфузией, т. е. возникают зоны «холостой» вентиляции и возрастает альвеолярное мерт­вое пространство. В то же время появляются и участки с избыточной перфузией и недостаточной вентиляцией (или ее отсутствием) — так называемый альве­олярный шунт,—для которых характерно низкое вентиляционно-перфузионное отношение, оцениваемое по величине альвеолярно-артериальной разницы по кис­лороду (РАо₂—Рао₂) ( гл. 200). Важно подчеркнуть, что у больных с хрони­ческим бронхитом и эмфиземой легких независимо от актуальной клинической симптоматики закономерно нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения.

Клинические проявления хронического бронхита и эмфиземы легких в значительной степени определяются выраженностью вентиляционных расстройств. Иногда даже при наличии хронической одышки на фоне активизации компенсаторно-ппособительных механизмов дыхания с увеличением общей вентиляции регистрируются нормальные или пониженные величины Рсо, в артериальной крови при повышении Vd/Vt и относительно высокое Ро₂, несмотря на значитель­ную альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (РАо₂—Рао₂). В проти­воположность этому порой умеренно выраженная одышка, требующая минималь­ного повышения вентиляции, наблюдается одновременно с гиперкапнией и вы­раженной гипоксемией.

208-1. Схематическое изображение легкого и внутригрудных воздухоносных путей в отсутствие воздушного потока и в период форсированного выдоха. а — схематическое изображение легкого и внутригрудных воздухоносных путей в отсут­ствие воздушного потока. Альвеолярное давление (Ралв) выше, чем внутриплевральное (Рпл), на величину, равную эластической тяге легких (Рэл), т. е. Ралв=Рпл + Рэл. В отсутствие воздушного потока Ралв равно атмосферному давлению (Рдтм) и вслед­ствие эластической тяги легких внутрибронхиальное давление оказывается больше пери-бронхиального; б — схематическое изображение легкого в период форсированного выдоха, когда внутриплевральное давление становится положительным. Ралв превышает Рпл на величи­ну, равную Рэл. Когда начинается движение воздушного потока, давление по ходу ды­хательных путей падает и в какой-то момент Рпл становится равным локальному бронхиальному давлению (так называемая точка равновесного давления, ТРД). Далее, вследствие того, что внутрибронхиальное давление оказывается ниже Рпл, происходит спадение воздухоносных путей; в — кривая давления в воздухоносных путях от альвеол до внутригрудного участка трахеи изображена пунктирной линией, а Рпл — сплошной. Как видно на представленной схеме так называемое движущее давление на отрезке от альвеол до ТРД равно Рэл; в этой связи, очевидно, при уменьшении Рэл (снижение эластической тяги легких) развивается меньшее движущее давление и падает скорость воздушного потока.

Факторы, которые лежат в основе столь неоднородной реакции легких при развитии хронической бронхолегочной патологии (хронический бронхит, эмфизе­ма легких), активно изучаются на протяжении многих лет. Возможно, отчасти это связано с индивидуальными различиями чувствительности периферических и центральных хеморецепторов и других афферентных рецепторных образова­нии у отдельных больных. Высказывается также предположение, согласно кото­рому больные с преобладанием эмфиземы легких более адекватно реагируют на гиперкапнию или физическую нагрузку, нежели больные с преобладанием хронического бронхита, тогда как в обоих случаях спирометрически выявляемые нарушения бронхиальной проходимости могут оказаться сходными.

Нарушения легочной гемодинамики при хроническом бронхите и эмфиземе не ограничиваются только регионарными расстройствами кровотока. Нередко у пациентов данной категории выявляют умеренную или выраженную легочную гипертензию с повышением сердечного выброса, неадекватным выполняемым физическим нагрузкам. Уменьшение суммарной площади поперечного сечения сосудистого русла легких обусловлено анатомическими изменениями, вазоконстрикцией артерий и артериол, а также редукцией капиллярного ложа вследствие разрыва межальвеолярных перегородок. В ряде случаев запустевание капилляр­ного русла малого круга кровообращения выступает единственной причиной развития и прогрессирования легочного сердца при хроническом бронхите и эм­физеме легких.

Однако ведущим патогенетическим фактором легочной гипертензии является артериолярная вазоконстрикция в ответ на формирующуюся альвеолярную гипо­ксию. Легочная вазоконстрикция в принципе носит обратимый характер и может регрессировать по мере возрастания Ро, в альвеолах на фоне проводимого лече­ния. При этом имеет место определенный параллелизм между гипоксией и аци­дозом, что наблюдается при развитии острой или хронической дыхательной не­достаточности. Хроническая гипоксия вызывает не только легочную вазоконстрикцию, но и обусловливает вторичный эритроцитоз. Возможно, последний, вслед­ствие ухудшения реологических свойств крови, приобретает самостоятельное патогенетическое значение в формировании легочной гипертензии. Как уже гово­рилось выше (гл. 191), хроническая гемодинамическая перегрузка (постнагруз­ка) правого желудочка сердца приводит к его гипертрофии, и со временем на фоне стойких нарушений газового состава крови поединяется прогрессирую­щая правожелудочковая недостаточность.

Клинико-функциональные взаимоотношения.Одышка и снижение толерант­ности к физическим нагрузкам характерны только для больных с выраженной бронхиальной обструкцией. При этом, однако, у больных с преобладанием эмфи­земы даже при минимальной выраженности бронхообструктивного синдрома одышка и снижение физической активности, как правило, более выражены, не­жели у больных с преобладанием хронического бронхита. В большинстве случаев одышка при физической нагрузке сопровождается снижением объема форсиро­ванного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) до 50% от его нормальных величин стойкое снижение ОФВ₁<25% закономерно ассоциируется с появлением одыш­ки в состоянии покоя. В последнем случае наряду с одышкой в покое наблюда­ется гиперкапния и формируется легочное сердце. Однако у больных с преобла­данием хронического бронхита гиперкапния и клинико-инструментальные при­знаки легочного сердца опережают развитие критической бронхиальной обструк­ции (OФB₁<25%), тогда как при преобладании эмфиземы гиперкапния и ле­гочное сердце развиваются вслед за стойкими нарушениями бронхиальной про­ходимости (ОФВ₁<25% от нормальных величин). С поединением вторичной бронхолегочной инфекции клинико-функциональные корреляции становятся менее очевидными.

В целом более выраженные проявления бронхообструктивного синдрома указывают на менее благоприятный прогноз. При этом лишь 20—30% больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких с резко выраженными наруше­ниями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период наблюдения.

Клинические синдромы.Клинические проявления описываемой бронхолегоч­ной патологии варьируют от простого (катарального) хронического бронхита без каких-либо функциональных нарушений до выраженных дегенеративно-вос­палительных изменений бронхиального дерева с развитием и прогрессированием хронической дыхательной недостаточности. С практической точки зрения целе­сообразно выделить симптомы и функциональные расстройства, указывающие на прогрессирование заболевания; в этой связи безусловно важно отказаться от курения и предотвратить неблагоприятные воздействия на органы дыхания атмосферных и профессиональных поллютантов. Однако подобного рода советы даются весьма редко и большинство клиницистов обращают внимание на пациен­тов и начинают активное лечение лишь при появлении явных признаков болезни, осложненной хронической бронхиальной обструкцией.

В настоящее время принято выделять два принципиально различных типа хронической бронхолегочной патологии, характетика которых представлена в табл. 208-1.

Преобладание эмфиземы. Как правило, пациенты данной кате­гории длительное время страдают одышкой при физических усилиях, сопровож­дающейся незначительным кашлем с ..отхождением скудной слизистой мокроты. Появление слизисто-гнойной мокроты указывает на поединение вторичной респираторной инфекции и встречается нечасто. При преобладании эмфиземы в акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, что сопровождается смещением грудины в передневерхнем направлении. Одышка характеризуется удлинением выдоха; дыхание в начале выдоха шумное, свистящее. Нередко для облегчения дыхательных экскурсий больной использует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати. Шейные вены, набухшие в период вдоха, быстро спадаются при выдохе. Ниж­ние межреберные промежутки при вдохе втягиваются внутрь. Перкуторный тон с коробочным оттенком; при аускультации интенсивность дыхательных шумов ослаблена, в конце выдоха выслушиваются незвучные сухие хрипы высокого тембра. Видимая на глаз сердечная пульсация определяется в области мечевид­ного отростка или в эпигастральной области; размеры сердечной тупости отчет­ливо уменьшены либо она вообще не определяется. При пальпации выявляется пульсация правого желудочка в эпигастральной области; нередко в фазе вдоха удается выслушать пресистолический ритм галопа.

Таблица 208-1. Хронические обструктивные заболевания легких: характети­ка двух различных типов данной патологии

Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови находится на уровне 65—75 мм рт. ст., Расе, умеренно снижено или остается в пределах нормы. Поскольку при данном типе хронической бронхолегочной патологии возрастает минутный объем вентиляции, обеспечивая близкий к нормальному уровень Расо₂, и достаточную оксигенацию крови, то таких больных нередко называют «розо­выми пыхтелыциками».

Общая емкость легких и остаточный объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха снижены. Эластическая тяга легочной ткани значительно снижается, что коррелирует с нарушениями диффузионной способности легких для СО.

На рентгенограмме органов грудной клетки диафрагма располагается низко и уплощена, легочный ослаблен, особенно в периферических отделах легких, контуры сердечной тени удлинены и сужены. Эти изменения ассоцииру­ются с расширением ретростернального пространства, выраженность которого совпадает с величиной общей емкости легких и степенью снижения эластической тяги легочной ткани. Ослабление легочного унка на периферии и увеличение размеров ретростернального пространства наилучшим образом коррелируют с выраженностью эмфиземы (преимущественно панацинарной), определяемой по­смертно.

У больных с преобладанием эмфиземы легких в отличие от больных с пре­обладанием хронического бронхита эпизоды респираторной инфекции повторяют­ся реже, но приводят к значительному усугублению дыхательной недостаточ­ности и даже смерти. Важно подчеркнуть, что правожелудочковая декомпенсация и гиперкапническая дыхательная недостаточность у больных с преоблада­нием эмфиземы развиваются лишь на поздних стадиях заболевания. В отсутствие же этих осложнений клиническая картина болезни характеризуется прогресси­рующей одышкой. В этой связи основные усилия врача должны быть направле­ны на симптоматическую терапию дыхательной недостаточности, исключение (ограничение) неблагоприятных воздействий атмосферных поллютантов на орга­ны дыхания и профилактику респираторной инфекции.

Преобладание бронхита. Больной с преобладанием бронхита, как правило, заядлый курильщик и его в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу продуктивный кашель появляется лишь в зим­нее время, и больной обращается за медицинской помощью лишь по поводу тя­желых бронхолегочных инфекций. Однако с годами кашель прогрессирует, ста­новится практически постоянным; возрастает частота, выраженность и продол­жительность повторных обострении респираторной инфекции. Нередко поводом для обращения к врачу служит появившаяся одышка при физических нагрузках; в этот период уже обнаруживаются выраженные нарушения бронхиальной про­ходимости. Иногда непосредственным поводом для первичного обращения за медицинской помощью оказываются появившиеся вследствие правожелудочковой декомпенсации отеки нижних конечностей. Относительно редко заболевание впервые выявляют при посещении семьи больного, когда перед врачом предста­ет больной с клиническими проявлениями острой дыхательной недостаточности — разлитой цианоз, периферические отеки, заторможенность.

В типичных случаях для больного с преобладанием бронхита характерна избыточная масса тела и цианотичная окраска слизистых оболочек и кожных покровов. Обычно в условиях относительного покоя частота дыханий остается нормальной или умеренно повышена; вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Перкуторный звук обычно не изменен; при аускуль­тации выслушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализа­ции и интенсивности после покашливания, глубокого дыхания. Перкуторно оп­ределяется смещение границы сердечной тупости влево, указывая на гипертро­фию левого желудочка. В случаях правожелудочковой недостаточности могут выслушиваться ранний диастолический шум и, реже, голосистолический шум, усиливающиеся на высоте вдоха. Последний акустический признак указывает на относительную недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана и часто сопровождается набуханием шейных вен. С поединением правожелудоч­ковой недостаточности на первый план в картине заболевания выходят цианоз и отечный синдром. Остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» нехарактерна для данной категории больных.

Как в отсутствие, так и при развитии правожелудочковой декомпенсации минутный объем вентиляции возрастает лишь в минимальной степени. Послед­нее обусловливает нарушение газового состава крови с повышением Расо₂ (до 40—50 мм рт. ст.) и падением Рао₂. Снижение насыщения гемоглобина кис­лородом стимулирует эритропоэз и приводит к развитию гипоксической вазоконстрикции артерий малого круга кровообращения. Вследствие нарушений процес­са десатурации гемоглобина и эритроцитоза появляется цианоз, а гипоксическая легочная вазоконстрикция обусловливает формирование правожелудочковой де­компенсации. Поскольку цианоз и отечный синдром развиваются у больных этой категории на почве сердечной недостаточности, их нередко называют «голубыми сопельщиками». Как оказалось, в ходе полисомнографических исследований у «голубых сопельщиков» достаточно часты повторные эпизоды ночного апноэ, сопровождаемые выраженными преходящими нарушениями оксигенации гемо­глобина.

У большинства больных общая емкость легких остается неизменной, оста­точный объем умеренно повышен, жизненная емкость легких снижена в мини­мальной степени, показатели форсированного выдоха низкие. Эластическая тяга легочной ткани не изменена или умеренно нарушена; диффузионная способность легких для СО может быть нормальной либо незначительно снижается.

При рентгенографии органов грудной клетки положение и контуры диафраг­мы обычные; отмечают усиление легочного унка, преимущественно в базальных отделах легких, размеры сердца несколько увеличены. С поединением правожелудочковой недостаточности размеры сердечно-сосудистой тени увеличи­ваются в большей степени, легочный усилен за счет сосудистого компо­нента.

Больные с преобладанием бронхита в течение заболевания нередко подвер­жены повторным птупам острой дыхательной недостаточности. Этим они от­личаются от больных с преобладанием эмфиземы, для которых характерно при­соединение дыхательной недостаточности, нередко приводящей к смерти, лишь на поздних стадиях болезни. При патологоанатомических исследованиях в слу­чае преобладания бронхита обнаруживают выраженные признаки эндобронхиального воспаления на уровне крупных и мелких бронхов; сопутствующая эм­физема, как правило центрацинарная, проявляется незначительно.

Лечение.Рациональная терапия при хроническом бронхите и эмфиземе легких предполагает учет выраженности бронхиальной обструкции, актуального функционального состояния аппарата внешнего дыхания и возможность обрати­мости бронхолегочных патологических изменений. Поскольку эмфизема характе­ризуется необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, то ос­новные лечебные мероприятия при этом направлены на профилактику прогрессирования заболевания и предотвращение развития острой дыхательной недо­статочности.

Анамнез, физикальное обследование, рентгенография органов грудной клет­ки, функциональные тесты дают исчерпывающую информацию о характере и выраженности патологического процесса. В идеальных условиях целесообразно провести комплексное функциональное обследование, включающее спирометрию, плетизмографический анализ легочных объемов, бронхиального сопротивления, оценку состояния диффузионной способности легких для СО и эластической тяги легочной ткани. Определение легочных объемов и показателей бронхиальной проходимости необходимо проводить повторно после применения бронходилата торов, что дает возможность судить об обратимости бронхиальной обструкции. Впрочем, отсутствие отчетливого бронхорасширяющего действия препаратов в ходе лекарственного теста еще не исключает возможности эффективного приме­нения бронхолитиков в рамках длительной терапии.

Отказ от курения является одним из обязательных условий, направленных на профилактику развития и прогрессирования бронхообструктивного синдрома, особенно на ранних стадиях заболевания. Столь же большое значение придается исключению или ограничению контактов больного с профессиональными или бытовыми поллютантами. К числу последних относятся прежде всего аэрозоли — дезодоранты, лаки для волос, инсектициды. Известно, в частности, что приме­нение лака для волос в аэрозоле способно вызвать бронхообструктивную реак­цию даже у лиц с интактной бронхолегочной системой. Другое важное направ­ление профилактики — проведение ежегодной противогриппозной вакцинации. Что же касается использования пневмококковой полисахаридной вакцины, то она вводится лишь однократно.

К сожалению, полностью предотвратить поединение вторичной респира­торной инфекции не удается, вот почему самое птальное внимание следует уделять муколитическим препаратам.

В период развития бронхолегочной инфекции из мокроты чаще всего выде­ляют Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Впрочем, нередко данные микроорганизмы выделяются и в период клинической ремиссии. Однако клинические признаки бронхолегочной инфекции служат показанием для назна­чения тетрациклина или ампициллина в течение 7—10 дней. Как правило, данная антибактериальная терапия проводится в амбулаторных условиях. В Великобри­тании весьма распространено длительное профилактическое использование анти­биотиков у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких в зимние месяцы. При этом, несмотря на то, что в значительной части случаев причиной обострения хронической бронхолегочной патологии является вирусная инфекция, результаты клинических исследований свидетельствуют, что использование анти­биотиков по стандартной схеме характеризуется уменьшением длительности и выраженности эпизодов респираторной инфекции независимо от природы выде­ляемых возбудителей. В этой связи бактериоскопические и бактериологические исследования мокроты целесообразно проводить лишь в случаях сохраняющейся лихорадки, наличия болей в грудной клетке, гнойного характера мокроты на фоне применения общепринятой антибиотикотерапии.

Показано, что регулярные физические упражнения хотя и не сопровождают­ся улучшением функциональных показателей, но приводят к возрастанию толе­рантности к физическим нагрузкам и улучшению самочувствия пациентов. При этом с учетом характера заболеваний, предпочтение отдается дозированной ходьбе, а не физическим упражнениям с использованием велоэргометра, гимнас­тической стенки.

Нередко эффективны бронходилататоры, особенно в тех случаях, когда их бронхолитическое действие удается продемонстрировать в ходе острого лекар­ственного теста. Как известно, препараты этого ряда делятся на три группы: метилксантины, симпатомиметики с преимущественной b₂-агонистической актив­ностью и холиноблокаторы. Теофиллин, наиболее распространенный препарат из числа метилксантинов, назначают внутрь, ректально или парентерально. На­ряду с собственно бронхолитическим эффектом этот препарат оказывает стиму­лирующее влияние на дыхательную функцию и обладает умеренным кардиотоническим и диуретическим действием. Селективные b₂-агонисты, в частности альбутерол и метапротеренол, используют как в ингаляционной, так и в пер­оральной лекарственных формах. При этом выраженность их побочного кардиотоксического действия существенно уступает таковому изопротеренола. Антихо­линергические препараты, прежде всего атропин, несмотря на отчетливый бронходилатирующий эффект, в прошлом имели ограниченное применение у лиц с хроническими обструктивными заболеваниями легких ввиду чрезмерного подав­ления бронхиальной секреции и высушивания слизистой оболочки бронхов, что ухудшало бронхиальный дренаж. Новые препараты из группы холиноблокаторов (ипратропиума бромид — атровент. — Примеч. пер.), назначаемые ингаляционно, оказывают менее выраженное воздействие на бронхиальную секрецию и потому весьма перспективны у пациентов данной категории.

Роль и место глюкокортикоидов в комплексной терапии больных с хрониче­ским бронхитом и эмфиземой легких на сегодняшний день окончательно не опре­делены. Учитывая, что препараты этого класса обусловливают развитие время-и дозозависимых побочных эффектов, необходимо разработать объективные кри­терии назначения этого вида терапии. Не вызывает сомнения тот факт, что у некоторых больных с хронической бронхолегочной патологией применение глюко­кортикоидов характеризуется быстрым и выраженным положительным эффектом (противовоспалительным и бронходилатирующим). Поэтому прежде всего необ­ходимо выделить контингент пациентов, чувствительных к лечению глюкокортикостероидами. Во-первых, это больные, у которых в мокроте или в перифериче­ской крови обнаруживают повышенное число эозинофилов. Общие же правила назначения глюкокортикостероидов больным с хроническим бронхитом и эмфи­земой легких следующие: 1) препараты назначают лишь к тех случаях, когда оказалась неэффективной предшествующая терапия бронходилататорами; 2) на­чальная доза стероидов составляет в пересчете на преднизолон 30 мг/сут (один раз в день); 3) эффективность лечения глюкокортикостероидами следует конт­ролировать спирометрическими показателями и показателями газового состава крови (при отсутствии их отчетливой положительной динамики лечение прекра­щается); 4) после того, как достигнута убедительная клинико-функциональная динамика, целесообразно уменьшить дозу препарата до минимально возможной, способной поддержать достигнутый эффект.

Пациентам с явлениями бронхиальной гиперсекреции безусловно показан бронхолегочный дренаж. Если же кашлевой механизм неэффективен или боль­ной изнурен мучительным кашлем, весьма эффективен постуральный дренаж. Общеизвестно, что для разжижения мокроты широко используются экспекторанты и/или аэрозоли муколитических препаратов; однако, как показывают совре­менные исследования, наиболее простым и действенным способом оптимального бронхиального дренажа является адекватная гидратация организма.

Наряду с улучшением бронхиального дренажа и оптимизацией бронхолитической терапии в последнее время широкое распространение получил метод дыхания с положительным давлением в конце выдоха.

В тех случаях, когда у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой лег­ких формируется стойкая и выраженная гипоксемия (Рао₂<55 ммрт. ст.) и при­соединяется декомпенсированное легочное сердце ( гл. 191), показана дли­тельная кислородотерапии. При этом адекватная оксигенация крови сопровож­дается возрастанием толерантности к физическим нагрузкам, снижением давления в малом круге кровообращения, регрессом явлений правожелудочковой деком­пенсации.

Поскольку у значительной части больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (особенно при преобладании хронического бронхита) отмечается стойкая гипоксемия в ночные часы, наиболее выраженная в REM-периоде сна, особое значение приобретает ночная кислородотерапия. Однако при сравнении эффективности двух режимов кислородотерапии — ночного и кругло­суточного — оказалось, что летальность в группе больных с выраженной дыха­тельной недостаточностью в последнем случае оказывается достоверно меньшей.

Вторичный эритроцитоз с повышением гематокритного числа до 50% и бо­лее представляет собой компенсаторный механизм, направленный на коррекцию хронической дыхательной недостаточности. Очевидно, в этой ситуации улучшение вентиляционной функции легких и газообмена с использованием заместительной кислородотерапии является наиболее физиологичным способом «ликвидации» эритроцитоза.

Выраженный эритроцитоз обусловливает повышение вязкости крови, что в свою очередь ведет к прогрессированию легочной гипертензии. В тех случаях, когда больные предъявляют жалобы на упорные головные боли, чувство тяжести в голове, что, как правило, наблюдается при повышении гематокритного числа более 55%, ощутимый субъективный эффект приносят повторные кровопускания. При этом показано, что наряду с субъективным улучшением в процессе прове­дения очередной процедуры возрастает сниженный до этого мозговой кровоток.

Несмотря на то что острая дыхательная недостаточность у больных с хрони­ческими обструктивными заболеваниями легких характеризуется вполне опреде­ленными клиническими признаками, надежная диагностика этого патологическо­го состояния основана на результатах исследования газового состава (Рао₂„ Расо₂) и рН крови, что позволяет дифференцировать острую дыхательную недо­статочность от хронической. Поскольку у большинства больных наблюдается хроническая гипоксемия и гиперкапния, диагноз острой дыхательной недоста­точности устанавливают с учетом степени прогрессирования снижения Рао₂ и повышения Расо₂ в каждом конкретном случае. Так, если у пациента значения Рао₂ составляют более 70 мм рт. ст., то резкое падение этого показателя ниже 60 мм рт. ст. указывает на острую дыхательную недостаточность. Иными слова­ми, если хроническая гипоксемия достаточно быстро усугубляется (на 10—15 мм рт. ст.), то это является надежным доказательством острой дыхательной недо­статочности.

Поскольку почечные компенсаторные механизмы в условиях хронической гиперкапнии определяют близкие к нормальным значения рН крови, то резкое повышение Расо₂ приводит к развитию метаболического ацидоза. С практической точки зрения важным представляется то, что выраженная гиперкапния, ассо­циирующаяся со снижением рН до 7,3 и менее, указывает на развитие острой дыхательной недостаточности.

Предрасполагающие факторы.Увеличение количества бронхиального сек­рета, повышение его вязкости, как правило, вследствие поединения бронхолегочной инфекции являются наиболее частыми причинами развития острой дыхательной недостаточности у больных с хроническими обструктивными забо­леваниями легких. Повышение бронхиального сопротивления вследствие воспа­лительного отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции лежит в основе усугубления гипоксемии и гиперкапнии. Возбуждение, бессонница, учащенное дыхание у больных с хроническими обуструктивными заболеваниями легких нередко служат основанием для безусловно ошибочного назначения в данной клинической ситуации транквилизаторов и/или наркотических средств, способ­ных усугубить вентиляционные расстройства вплоть до развития острой дыха­тельной недостаточности. В этой связи, очевидно, что медикаментозные средства, угнетающие дыхание, категорически не рекомендуется назначать больным с об­структивными заболеваниями легких, осложненными явлениями дыхательной недостаточности. Имеются многочисленные свидетельства того, что атмосферные поллютанты также нередко усугубляют вентиляционные нарушения. Поэтому больные с хроническим бронхитом и эмфиземой легких должны по возможности избегать контактов с профессиональными и бытовыми атмосферными выбросами.

Нередко причиной острой дыхательной недостаточности служат пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, левожелудочковая недостаточность, пневмоторакс. Ургентный характер данной клинической ситуации затрудняет установление конкретной причины бурного прогрессирования вентиляционных нарушений. В этом случае наряду с оценкой газового состава крови необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и ис­следовать мокроту.

Лечение больных с дыхательной недостаточностью.Лечение больных с ды­хательной недостаточностью осуществляют одновременно по двум направлениям:

1) поддержание оптимального уровня вентиляции крови и оксигенации крови;

2) лечение бронхолегочной инфекции, восстановление бронхиального дренажа и улучшение проходимости воздухоносных путей.

В первую очередь в случае выраженной гипоксии и возможности угнетения дыхания из-за ослабления гипоксической стимуляции дыхательного центра необходимо провести кислородотерапию. Ингаляции кислорода обычно осуще­ствляют в концентрациях, достаточных для поддержания Рао₂ на уровне 55— 60 мм рт. ст.; при этом необходимо тщательное мониторирование Расо₂„ рН крови и клинического состояния больного.

Предпочтительнее начинать лечение с небольшого повышения Fio₂ до 0,24 (для сравнения в атмосферном воздухе Fio₂ составляет 0,21), используя для этого носовую канюлю (скорость подачи кислорода 1—2 л/мин) или, что лучше, маску Вентури (Venturi) 0,24. Эта носоротовая маска функционирует на основе принципа Бернулли, осуществляя подачу фиксированной концентрации О₂, прямо пропорциональной скорости объемного воздушного потока. При этом разработа­ны и применяются маски для более высоких концентраций кислорода — Fio₂ со­ставляет 0,28, 0,35 и 0,40. Даже небольшое повышение Рао₂ приводит к значи­тельному возрастанию содержания кислорода в артериальной крови ( гл. 283). У некоторых пациентов по мере улучшения оксигенации крови одновременно повышается Расо₂.. Это объясняют тем, что в условиях кислородотерапии проис­ходит усугубление гиповентиляции. Вероятно, этот механизм лежит в основе ухудшения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в условиях ингаля­ции кислорода (гл. 200). В подобной ситуации наилучшим представляется ми­нимально возможное повышение Fio₂, дающей возможность поддерживать Рао₂ на уровне 50—60 мм рт. ст. Незначительное повышение Fio₂ на фоне ингаляции кислорода, как уже говорилось выше, вполне ожидаемо и, как правило, не пред­ставляет реальной угрозы для жизни больного.

Однако если гиперкапния становится более выраженной, то могут развиться ступор или даже кома. Это объясняется СО₂-индуцируемой дилатацией сосудов мозга с повышением внутричерепного давления, отеком соска зрительного нерва. Следует особо подчеркнуть, что в случае развития гиперкапнической комы ни в коем случае не следует прекращать проводимую кислородотерапию. Дело в том, что при критическом повышении Расо2 происходит дальнейшее угнетение актив­ности дыхательного центра и пациент становится более уязвимым в отношении гипоксии; при этом развиваются генерализованные судороги, фатальные желу­дочковые аритмии. В подобной ситуации единственно правильным способом лече­ния является интубация трахеи и проведение поддерживающей механической вентиляции легких ( гл. 216).

Следует особо подчеркнуть, что объем вдыхаемой воздушной смеси и частота дыханий должны быть рассчитаны таким образом, чтобы удалось снизить Расог до «привычного» (хронически повышенного) уровня, не стремясь к более значи­тельному его снижению или нормализации. Поскольку в условиях длительно существующей гиперкапнии в процесс компенсации включаются почечные ме­ханизмы, то, очевидно, резкое снижение Расог приведет к появлению выражен­ного алкалоза, который в свою очередь может вызвать угрожающие жизни боль­ного тахиаритмии и генерализованные судороги.

Наряду с проведением кислородотерапии необходимо улучшить дренажную функцию бронхов, назначать бронхолитики и антибактериальные препараты. Улучшение бронхиального дренажа достигается стимуляцией кашлевого рефлек­са и/или путем аспирации секрета через эндотрахеальный катетер. Показано также применение муколитических средств. Помимо этого, b₂-агонисты наряду с бронходилатацией вызывают улучшение мукоцилиарного клиренса. Также мож­но применять постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки, особенно при выраженной бронхиальной секреции, что сопровождается улучше­нием трахеобронхиального клиренса, отхождением большего количества мокроты и уменьшением обструкции воздухоносных путей.

Особая роль в терапии острой дыхательной недостаточности при хрониче­ских обструктивных заболеваниях легких принадлежит бронхолитикам — аминофиллину (перорально или внутривенно капельно) и b₂-агонистам (ингаляционно или подкожно). Помимо собственно бронходилатирующего действия, эти пре­параты улучшают бронхиальный клиренс, обладают диуретическим эффектом, положительно влияют на состояние центральной гемодинамики при развитии легочного сердца и правожелудочковой недостаточности ( гл. 191). Если нет клинико-рентгенологических признаков острой пневмонии, то вопрос о назначе­нии антибиотиков решается с большей осторожностью, чем в случаях гнойного (слизисто-гнойного) воспаления при отсутствии дыхательной недостаточности. Тем не менее, если антибиотики назначают, то при обнаружении легионелл или микоплазмы предпочтение отдают эритромицину, если же микробный агент не удается идентифицировать, то назначают антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Осложнения, возникающие в процессе лечения острой дыхательной недо­статочности, включают сердечные аритмии (прежде всего политопная суправентрикулярная тахикардия), левожелудочковую недостаточность, тромбоэмбо лию ветвей легочной артерии и желудочно-кишечные кровотечения на почве стрессовой ульцерации слизистой оболочки желудка. Нарушения сердечного ритма связывают с резким падением Раог или повышением рН. Однако, когда больные в рамках проводимого лечения получают и препараты, обладающие потенциальным кардиотоксическим действием, трудно исключить ятрогенное про­исхождение аритмий. Поддержание сывороточной концентрации теофиллина на уровне 10—20 мг/л и использование селективных b₂-агонистов сводят возмож­ность развития подобных ятрогенных расстройств к минимуму.

Левожелудочковую недостаточность, обычно осложняющую течение инфар­кта миокарда, артериальной гипертензии или аортального порока сердца, доста­точно сложно диагностировать у больных с клиническими проявлениями легоч­ного сердца. Здесь важно помнить, что улучшение вентиляции легких и оксигенации крови сопровождается обратным развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности ( гл. 191), увеличением диуреза. Если же признаки застойной сердечной недостаточности на фоне адекватно проводимой кислородотерапии сохраняются или прогрессируют, то это скорее всего связано с доминирующей левожелудочковой декомпенсацией. В данной ситуации целесо­образно провести эхокардиографию или радиовентрикулографию, поскольку фи­зикальное и рентгенологическое обследования характеризуются минимальной диагностической ценностью. И только при достижении оптимального газового состава крови и наличии безусловных признаков левожелудочковой недостаточ­ности можно назначать сердечные гликозиды. В случае застоя в малом круге кровообращения столь же эффективны и диуретики. Однако следует помнить, что активная диуретическая терапия может осложняться гипокалиемией, гипохлоремическим метаболическим алкалозом и, как следствие этого, угнетением дыхательного центра.

Тромбоэмболию легочной артерии, нередко развивающуюся у больных с острой дыхательной недостаточностью, диагностировать достаточно сложно, поскольку у данной категории пациентов изменения на перфузионной сканограмме носят малоспецифический характер, а проявления легочного сердца соответ­ствуют выраженности вентиляционных расстройств. В этой связи считается оп­равданным профилактическое назначение низких доз гепарина.

Желудочно-кишечные кровотечения вследствие стрессовой ульцерации сли­зистой оболочки желудка нередко осложняют течение острой дыхательной не­достаточности. Использование антацидов, назогастральная аспирация и/или применение циметидина существенно уменьшают частоту данного осложнения.

У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, вопрос о переходе к спонтанному дыханию решается в значительной степени эмпирически. Критериями прекращения искусственной вентиляции легких являются улучше­ние газового состава крови и функции легких. Более точными показателями перехода от механического к спонтанному дыханию служат: возможность раз­вития максимального давления при произвольном дыхании через рот более 20 см вод. ст., жизненная емкость легких более 10 мл/кг массы тела, дыхательный объем более 5 мл/кг массы тела. Однако следует заметить, что у многих пациен­тов искусственную вентиляцию легких прекращают еще до достижения этих параметров.

После прекращения искусственной вентиляции легких не всегда удается под­держивать напряжение газов крови на оптимальном уровне. Во-первых, это можно объяснить продолжающимся приемом седативных препаратов, назначен­ных ранее в связи с возбужденным состоянием пациента. Очевидно, что в этом случае препараты следует отменить; при этом надо учитывать время их метаболизации в организме. Во-вторых, просвет эндотрахеальной трубки оказался слишком малым, что требует замены на трубку с большим диаметром. В-треть­их, можно предполагать усугубление бронхиальной обструкции и мукоидную закупорку бронхов. В-четвертых, следует иметь в виду и возможность развития метаболического алкалоза (связанного или не связанного с приемом диуретиков); в этом случае показано применение хлорида калия. В-пятых, в процессе прове­дения искусственной вентиляции легких Рао₂ и Расо₂ не удавалось поддерживать на оптимальном уровне. Этого можно избежать, если незадолго до предполагае­мого прекращения аппаратного дыхания использовать Fio„ позволяющую под­держивать Рао₂ на уровне 60 мм рт. ст., и относительно небольшие объемы вдуваемой газовой смеси, «фиксирующие» исходный уровень Paco₂ (при нормальных или умеренно сниженных значениях рН крови). В-шестых, недостаточное пита­ние, гипокалиемия или нервно-мышечные заболевания могут привести к повы­шенной утомляемости дыхательной мускулатуры и сделать спонтанное дыхание неэффективным. При этом особое клиническое значение придается слабости диа­фрагмы. С практической точки зрения ключом к установлению данного клини­ческого феномена является обнаружение парадоксального движения передней брюшной стенки в период вдоха.

Экспериментальными исследованиями установлено, что аминофиллин в те­рапевтических концентрациях обусловливает обратное развитие слабости дыха­тельной мускулатуры, однако вопрос о влиянии дыхательных стимуляторов на мышечный тонус до настоящего времени остается неясным.

Пациентам с выраженной слабостью дыхательного центра и нарушениями вентиляционной функции легких метилксантины следует назначать с осторож­ностью. Если у больного выявляется метаболический ацидоз, то в качестве дыха­тельного аналептика целесообразно использовать ацетазоламид (диакарб), одно­временно восполняя дефицит хлоридов. Медроксипрогестерон — дыхательный аналептик центрального действия, или алмитрин, оказывающий стимулирующее влияние на периферические хеморецепторы, в настоящее время признаются наи­более безопасными препаратами для применения у пациентов данной категории.

Гипотиреоидизм—патологическое состояние, характеризующееся известны­ми нервно-мышечными расстройствами, представляет серьезную диагностическую проблему у больных с острой дыхательной недостаточностью. В этой связи дли­тельно текущие вентиляционные нарушения диктуют необходимость целенаправ­ленного исследования функционального состояния щитовидной железы.

Прогноз.Согласно многочисленным популяционным исследованиям у боль­ных с хроническими обструктивными заболеваниями легких вентиляционная функция медленно, но неуклонно снижается. В целом, вероятность развития острой дыхательной недостаточности резко возрастает при снижении ОФВ₁ниже 25% от нормальных величин. Хотя внутригоспитальная летальность при первом эпизоде острой дыхательной недостаточности достигает 30%, а 5-летняя выжи­ваемость с момента ее клинического проявления составляет лишь 15—20%, в каждом конкретном случае довольно сложно определить как ближайший, так и отдаленный прогноз. Можно лишь отметить, что у больных с преобладанием эмфиземы прогноз в целом менее благоприятный, чем у больных с преоблада­нием бронхита. Но во всех случаях при развитии выраженной гипоксемии прове­дение длительной кислородотерапии характеризуется увеличением продолжитель­ности и улучшением качества жизни.

Буллезная эмфизема легких.Сливающиеся друг с другом воздухосодержащие пространства, диаметр которых превышает 1 см, иногда могут быть врож­денными, но чаще наблюдаются у больных эмфиземой и диффузным фиброзом легких. Постепенно эти воздушные полости (буллы) увеличиваются в размерах, что обусловлено тракционными усилиями со стороны участков легочной ткани с сохраненной эластической тягой; эти участки по мере прогрессирующего увели­чения размеров буллезных образований уменьшаются в размерах. В тех случаях, когда отмечается быстрое и значительное увеличение булл, а результаты перфузионного и вентиляционного сканирования свидетельствуют о сохранном состоя­нии небуллезных участков легких, показана резекция воздухосодержащей по­лости. Впрочем, в большинстве случаев вскоре после проведенного оперативного вмешательства в ранее интактных отделах легких формируются новые буллезные образования.

Варианты эмфиземы легких.Наряду с центр- и панацинарной формами (вариантами) эмфиземы легких существуют и другие морфологические типы этой патологии, имеющие, впрочем, существенно меньшее клиническое значение. Иногда вследствие перерастяжения и разрыва межальвеолярных перегородок в участках легких, окружающих очаги пневмофиброза, формируется так назы­ваемая рубцовая эмфизема; эмфизема может распространяться вдоль анатоми­ческих границ ацинусов (парасептальная эмфизема). Последняя форма, лока­лизующаяся нередко субплеврально, может осложняться рецидивирующим спон­танным пневмотораксом ( гл. 214).

В редких случаях у новорожденных развивается врожденная долевая эм физема (в основе ее лежит клапанный механизм с поражением соответствующего долевого бронха), характеризующаяся прогрессирующим течением и представ­ляющая реальную угрозу для жизни.

Эмфизему, поражающую одно легкое (синдромы MacLeod, Swyer—James), как правило, выявляют при рентгенографии органов грудной клетки. Поскольку при этой форме эмфиземы воздухоносные пути остаются интактными, но сокра­щается число функционирующих альвеол, то заболевание может быть распо­знано уже в детском возрасте (как известно, в нормальных условиях увеличение числа альвеол происходит именно в 7—8-летнем возрасте). При патологоанато­мических исследованиях у больных с односторонней эмфиземой не удается обна­ружить нарушения целостности межальвеолярных перегородок — классического признака эмфиземы легких. Нередко односторонняя эмфизема ассоциируется с гипоплазией легочной артерии на стороне поражения. В случаях, когда забо­левание осложняется поединением рецидивирующей бронхолегочной инфек­ции, встает вопрос о резекции пораженного легкого.

Прочие диффузные бронхообструктивные синдромы. «Облитерирующий бронхиолит» — термин, предложенный для обозначения заболевания, характеризующегося распространенным воспалительным процессом и фиброзом воздухоносных путей малого калибра. Первоначально этот синдром регистриро­вали у лиц, перенесших в детском возрасте тяжелую вирусную респираторную инфекцию (как правило, парагрипп). Однако в последние годы сходные морфо­логические изменения в легких стали описывать и у пациентов среднего и пожи­лого возраста, страдающих ревматоидным артритом. Заболевание характеризу­ется минимальным «ответом» на проводимую бронхолитическую терапию и боль­шинство больных погибают вследствие прогрессирующей дыхательной недоста­точности в течение ближайших двух лет с момента клинического проявления легочного синдрома. Имеются отдельные указания на возможную связь этого своеобразного бронхолегочного поражения с приемом пеницилламина больными ревматоидным артритом, однако эта патогенетическая концепция не в состоянии объяснить происхождение отдельных случаев облитерирующего бронхиолита у лиц, никогда не принимавших этот препарат.

Сходные с облитерирующим бронхиолитом гистопатологические изменения в легких обнаруживают у реципиентов аутологичного донорского костного мозга. И хотя у пациентов данной категории наиболее частыми осложнениями со сто­роны органов дыхания являются интерстициальная пневмония и легочный фиб­роз, в отдельных наблюдениях удается выявить типичную картину облитерирую­щего бронхиолита. Характерно, что эта своеобразная бронхолегочная патология чаще развивается у больных с синдромом «трансплантат против хозяина», хотя отсутствие последнего и не исключает возможности возникновения облитерирую­щего бронхиолита.

Лимфангиолейомиоматоз — редко встречающееся заболевание, диагностируемое, как правило, у женщин молодого возраста. Характеризуется пролиферацией гладкомышечных клеток в стенках лимфатических сосудов груд­ной и брюшной полости. Клинически заболевание проявляется рецидивирующим хилотораксом (пневмотораксом), обструктивными вентиляционными нарушени­ями и скиалогической картиной легочной диссеминации. Современными исследо­вателями показана возможность предотвращения (удаление яичников, длитель­ный прием прогестерона) прогрессирования этого в принципе неизлечимого за­болевания.

Муковисцидоз у взрослых больных с развитием хронического бронхо­обструктивного синдрома обсуждался ранее (гл. 207).