ГЛАВА 202. АСТМА

E. P. Мак Фадден, младший (E. R. McFadden, Jr.)

Определение.Астма представляет собой заболевание дыхательных путей, при котором повышается чувствительность трахеобронхиальных путей к много­численным раздражителям. Физиологически она проявляется распространенным сужением воздухоносных путей, которое может произойти спонтанно или после лечения, клинически проявляется нарушениями дыхании, кашлем и хрипами. Протекает -птупообразно, периоды обострения чередуются с бессимптомными периодами. Для нее типичны кратковременные птупы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, после которых больной кажется кли­нически здоровым. Тем не менее возможно состояние, когда больной ежедневно испытывает определенное затруднение дыхания. Болезнь в этой фазе может про­текать легко, с обострениями или без них или с тяжелой обструкцией дыхатель­ных путей в течение нескольких дней или недель. Это состояние называют астматическим статусом.

Распространенность и этиология.Распространенность и заболеваемость астмой трудно оценить из-за недостатка данных анализа популяции, в основу которых положены одни и те же диагностические критерии. Тем не менее в США и Австралии зарегистрированы 5% взрослых и 7—10% детей, больных астмой. Бронхиальная астма может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она начинается в ранние годы жизни. Половина всех случаев заболеваний приходится на возраст до 10 лет и 1/3—на возраст до 40 лет. Соотношение заболевших мальчиков и девочек составляет 2:1, соотношение заболевших взрослых (в возрасте 30 лет) составляет 1:1.

Астма — заболевание гетерогенное, поэтому трудно разграничить ее этиоло­гический и патологический компоненты. С эпидемиологической и клинической целью необходимо классифицировать формы болезни по основным причинам, вызвавшим ее или способствующим ее обострению. Тем не менее важно под­черкнуть, что различие между типами астмы часто бывает искусственным и этиология каждого подкласса может быть связана более чем с одним фактором. Можно выделить две большие группы болезни (аллергическая и идиосинкрази­ческая).

Аллергическая астма часто бывает связана с персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, например ринитом, уртикарной сыпью и экземой, а также с положительными кожными реакциями на введение экстрактов антигенов воздушной среды, увеличением уровня иммуноглобулина Е в сыворотке и/или положительной реакцией на провокационную пробу при ингаляции спе­цифического антигена.

У большой части больных астмой отсутствуют указания в анамнезе на ин­дивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отрица­тельны, а уровень иммуноглобулина Е в сыворотке находится в пределах нормы, поэтому их нельзя классифицировать, исходя из анамнеза определенных иммуно­логических механизмов. В этом случае астму называют идиосинкразиче­ской. У многих больных появляется типичный симптомокомплекс, обусловлен­ный сужением верхних дыхательных путей. Первый птуп может протекать как обычная простуда, но через несколько дней у больного начинаются одышка и нарушение дыхания, которые могут продолжаться от нескольких дней до не­скольких месяцев. Эти птупы не следует смешивать с птупами сходной по клинике инфекционной астмы или бронхоспазмом, обусловленным хроническим бронхитом.

К сожалению, во многих случаях дело приходится иметь со смешанными формами заболевания. Вообще у лиц, заболевших в ранние годы жизни, преоб­ладает аллергический компонент, а у заболевших впервые в более позднем воз­расте астма чаще всего бывает неаллергической или смешанной этиологии.

Патогенез.В основе астматического диатеза лежит неспецифическая повы­шенная раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит карди­нальным признаком астмы и, вероятно, первым пусковым механизмом. Повы­шение реактивности воздухоносных путей может быть наследственным или при­обретенным и усугубляется под влиянием факторов, способствующих их воспа­лению. Повышенная реактивность дыхательных путей выявляется и у ближай­ших здоровых родственников больного астмой, а также у некоторых лиц с ал­лергическим ринитом, кистозным фиброзом и хроническим бронхитом. У больных астмой их проявления коррелируют с клиническими признаками, усиливаются при повторных действиях раздражителя и уменьшаются при прекращении его воздействия и в результате лечения. По мере усугубления болезненного про­цесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментоз­ных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раз­дражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной, с выраженными суточными колебаниями.

Различают семь групп раздражителей, усиливающих чувствительность ды­хательных путей и вызывающих острые птупы астмы (аллергены, фарма­кологические препараты, факторы окружающей среды, производственные отходы, инфекции, факторы, высвобождающиеся при физической нагрузке, и эмоцио­нальные).

Аллергены. Аллергическая астма зависит от реакции IgE, контроли­руемой Т- и В-лимфоцитами и активируемой взаимодействием антигена с мо­лекулами IgE тучных клеток. Большинство аллергенов, провоцирующих астму, находятся в воздухе, и для того, чтобы вызвать состояние повышенной чувстви­тельности, их количество и время воздействия на человека должны быть очень большими. Если сенсибилизация произошла, у человека повышается чувстви­тельность к этому агенту и в дальнейшем достаточно следовых его количеств, чтобы болезнь обострилась. Иммунологический механизм, по-видимому, становит­ся причиной болезни в 25—35% всех случаев и играет определенную роль в ее развитии в оставшихся 1/3 случаев. Аллергическая астма часто отличается се­зонностью течения и обычно выявляется у детей и лиц молодого возраста. Не­сезонная форма может быть результатом аллергии к перьям, шерсти животных, пыли и другим антигенам, постоянно путствующим в окружающей среде. Антиген обычно вызывает немедленную реакцию, при которой сужение дыха­тельных путей развивается в течение нескольких минут, а затем разрешается. У 30—50% больных вторая волна спазма бронхов (так называемая поздняя реакция) наступает через 6—10 ч. Лишь у незначительного числа больных от­мечается только поздняя реакция. У некоторых лиц после однократного воздей­ствия антигена происходят циклические изменения лабильности дыхательных путей с ежедневными рецидивами в течение различного периода. Этот феномен часто связывают с повышением чувствительности дыхательных путей.

Механизм, по которому ингалированный антиген провоцирует острый при­ступ астмы, неизвестен, но, вероятно, частично зависит от взаимодействия анти­гена и антитела на поверхности легочных тучных клеток с последующим обра­зованием и высвобождением медиаторов гиперсенсибилизации. Считают, что очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер и вступают в контакт с тучными клетками поверхностного эпителия, выстилающего просвет центральных дыхательных путей. Последующее высвобождение медиаторов вы­зывает немедленную прямую реакцию со стороны гладких мышц дыхательных путей и повышает проницаемость бронхиальных капилляров, возможно вследствие интенсивной местной реакции, которая впоследствии превращается в хрониче­скую. Высвобождаемые медиаторы (гистамин, брадикинин, лейкотриены С, D и Е, простагландины G₂, F_2aи D₂, тромбоксан А₂) вызывают интенсивную воспали­тельную реакцию с бронхоспазмом, гиперемией сосудов и отеком. Кроме спо­собности вызывать длительное сужение дыхательных путей из-за сокращения гладких мышц и отек слизистой оболочки, лейкотриены обусловливают и другие патофизиологические проявления астмы, такие как увеличение продукции слизи и нарушение транспортной функции ворсинчатого эпителия. Хемотаксические фак­торы, такие как анафилактические факторы эозинофилы и нейтрофилы и лейкотриен В₄, обеспечивают поступление эозинофилов, тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов к месту реакции и вместе с плазменными протеинами, иммуноглобулинами и комплементом осуществляют гуморальную и клеточную воспалительную реакцию. Диффундируя через отечную слизистую оболочку, медиаторы разрушают защитный барьер, и реакция распространяется по ды­хательным путям. Дальнейшее ее распространение может произойти, если она развивается по соседству с нервными рецепторами. В этом случае бронхоспазм может распространиться и в процесс вовлекается значительная часть трахео­бронхиальных путей. До настоящего времени не установлено, определяется состояние гиперреактивности дыхательных путей частым, продолжительным или хроническим высвобождением незначительного количества медиатора.

Фармакологические раздражители. К препаратам, чаще всего провоцирующим острые птупы астмы, относятся, ацетилсалициловая кислота, тартразин (краситель), антагонистыb-адренергических рецепторов и сульфаниламиды. Типичный аспиринзависимый дыхательный синдром первично раз­вивается у взрослого человека, хотя при определенных условиях бывает и у детей. Заболевание начинается с вазомоторного ринита, продолжающегося в течение всего года, вслед за которым развиваются гиперпластический риносинусит с назальными полипами, а затем и прогрессирующая астма. При этом даже очень небольшие количества препарата вызывают застойные явления в носо­глотке и острые, иногда тяжелые птупы спазма дыхательных путей. Повы­шенная чувствительность больных астмой к ацетилсалициловой кислоте, по мнению разных авторов, различна, но большинство из них считают, что она встречается у 10% больных. Это представляет собой основную часть пере­крестной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам. К ним относятся индометацин, фенопрофен, напроксен, зомепирак натрия, ибупрофен, мефенамовая кислота и фенилбутазон. С другой стороны, ацетаминофен, салицилат натрия, салицилатхолин, салициламид и пропоксифен переносятся хорошо. Точные данные о частоте перекрестной реактивности при приеме тартрацина и других красителей у аспиринсенсибилизированных больных астмой также противоречивы, но обычно она составляет 10%. Это своеобразное осложнение особенно опасно, тем не менее тартразин и другие красители могут содержаться в лекарственных препаратах, используемых при болезнях дыхательных путей и носоглотки, которые врач по незнанию может назначить сенсибилизированному больному.

Больные с сенсибилизацией к ацетилсалициловой кислоте могут быть де­сенсибилизированы ежедневным приемом лекарственных средств, после чего раз­вивается перекрестная толерантность к другим нестероидным препаратам. Ме­ханизм, по которому ацетилсалициловая кислота и подобные ей медикаментоз­ные средства вызывают бронхоспазм, неизвестен, тем не менее нельзя исклю­чить немедленную гиперчувствительность.

Антагонистыb-адренергических рецепторов периодически вызывают спазм дыхательных путей у больного астмой и других больных с гиперреактивностью дыхательных путей, которого можно избежать. Даже избирательно действующие b₁-антагонисты обладают этими свойствами особенно если их вводят в больших дозах. Действительно, даже местное использование b₁-блокаторов при глаукоме усугубляет течение астмы.

Сульфаниламиды, например калия метабисульфат, калия и натрия бисуль­фат, натрия сульфат и диоксид сульфата, широко используемые в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, также могут обу­словить появление хрипов у сенсибилизированных лиц обычно после приема продуктов или напитков, содержащих эти компоненты (салаты, свежие фрукты, картофель, устрицы, вино). Недавно, однако, было установлено, что астма обострялась после местного сульфитсодержащего глазного раствора, внутри­венного введения глюкокортикоидов и некоторых бронхорасширяющих средств (раствор для ингаляции). Механизм и частота этого феномена не установлены. Считают, что диагноз подтверждается с помощью провокационных проб.

Факторы окружающей среды ( гл. 204). Заболевание аст­мой обычно связано с климатическими факторами, обусловливающими кон­центрацию в атмосфере загрязнителей и антигенов. Эти условия имеют тенден­цию к развитию в регионах с развитой тяжелой промышленностью и высокой плотностью населения в городах и часто связаны с перепадами температуры или застоем воздушных масс. При этом дыхательная симптоматика может по­явиться в общей популяции, астма же и другие болезни дыхательных путей протекают тяжелее.

Производственные отходы ( гл. 204). Астма, обусловленная воздействием производственных отходов, представляет собой большую проблему, а острый и хронический спазм дыхательных путей может быть обусловлен разно­образными соединениями, используемыми в производственном процессе: бронхо­спазм может произойти в результате воздействия солей металлов (пла­тина, хром и никель), древесной и растительной пыли (дуб, западный красный кедр, мука, касторовые бобы, зерна зеленого кофе, какао, смола акации и др.), фармацевтических препаратов (антибиотики, пиперазин и циметидин) .производственных химических веществ и полимеров (тидолуена изоцианат, фталивокислый ангидрид, тримеллитический ангидрид, персульфаты, этилендиамин, парафенилендиамин и другие кра­сители) .биологических ферментов (моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы), пыли и шерсти животных, плазмы и выделений. Важно выяснить сенсибилизирующие химические вещества, особенно краски, растворители и полимеры, с которыми человек имеет дело не только во время работы, но и дома.

Различают три механизма, лежащих в основе спазма дыхательных путей: 1) в некоторых случаях повреждающие агенты способствуют образованию спе­цифических IgE, и причина процесса может быть иммунологическая (иммуно­логическая реакция немедленного, замедленного или смешанного типа); 2) при­меняемые материалы служат непосредственно причиной высвобождения бронхосуживающих веществ; 3) высвобождаемые во время физической нагрузки суб­станции, непосредственно или рефлекторно стимулирующие дыхательные пути у больных астмой как в латентном, так и явном периоде. При воздействии про­изводственных факторов у больного развивается иммунологическая реакция немедленного и смешанного типов, и болезнь протекает циклически. Перед началом работы больной чувствует себя хорошо, симптоматика появляется к концу рабочего дня, прогрессирует, а затем регрессирует. В выходные дни и во время отпуска наступает ремиссия. Часто эти признаки появляются у многих сотрудников.

Инфекции. Респираторные инфекции часто служат причиной острых птупов астмы. Вирусы (но не бактерии), вызывающие респираторные забо­левания, представляют собой основной этиологический фактор заболевания. Ги­потеза о том, что бактериальные инфекции или аллергия играют некоторую роль в развитии птупов астмы, не подтверждена. У маленьких детей к наи­более значимым инфекционным .агентам относятся респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, у детей и взрослых ими служат риновирус и вирус гриппа. Простая колонизация трахеобронхиальных путей недостаточна для того, чтобы вызвать острый птуп астмы. Он развивается лишь тогда, когда появ­ляются симптомы инфекционного заболевания дыхательных путей. Механизм, лежащий в основе вирусной природы астмы, неизвестен, однако это происходит, вероятно, в результате воспалительных изменений в дыхательных путях, вызы­вающих выделение слизи, ведущих к снижению теплового порога субэпителиальных рецепторов блуждающего нерва. Подтверждает эту концепцию тот факт, что чувствительность здоровых людей к неспецифическим стимулам усиливается после вирусной инфекции. Повышение чувствительности дыхательных путей про­исходит через 2—8 нед после перенесенного инфекционного заболевания как у больных астмой, так и не страдающих ею.

Физическая нагрузка. Астма может быть спровоцирована или усу­губиться физической нагрузкой. Бронхоспазм может развиться у больного астмой во время операции, которая иногда служит лишь пусковым механизмом, опре­деляющим соответствующую симптоматику. В последнем случае у длительно обследуемого больного нередко рецидивы бронхоспазма наступали независимо от его физической активности. Таким образом, они часто служат первым проявле­нием уже развернутого астматического синдрома. Зависимая от физической на­грузки астма особенно мучительна для детей и лиц молодого возраста из-за их высокой физической активности. Механизм, по которому физическая нагрузка вызывает острый птуп астмы, связан с температурными изменениями, спо­собствующими усилению перехода в дыхательных путях тепла и воды от сли­зистой оболочки к вдыхаемому воздуху до его поступления в альвеолы. Усиление вентиляции и охлаждение, а следовательно, и большая сухость вдыхаемого воздуха, большее снижение температуры в дыхательных путях при физической нагрузке в климатических условиях, в которых она осуществляется, усиливают обструкцию дыхательных путей. Следовательно, при одинаковом качестве вды­хаемого воздуха бег может вызвать более тяжелый астматический птуп, чем ходьба. В противоположность этому вдыхание холодного воздуха при физиче­ской нагрузке заметно усиливает реакцию дыхательных путей, а горячий влаж­ный воздух может смягчить птуп или даже купировать его. Физические на­грузки, испытываемые, например, при игре в хоккей на льду, во время кросса или катания на коньках, в большей степени способствуют наступлению птупа, нежели испытываемые при плавании в закрытом теплом бассейне.

Эмоциональные факторы. Многие объективные данные свидетель­ствуют о том, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать сос­тояние больных астмой. Механизм развития и природа этого процесса слож­ные, и, вероятно, их можно выявить у половины больных. Изменения просвета дыхательных путей, по всей вероятности, инициируются нарушением активности блуждающего нерва. Некоторые специалисты полагают, что эти факторы играют важную роль в развитии астматического птупа у некоторых больных. Когда психически реактивный человек получает соответствующий стимул, у него может снизиться или усилиться фармакологическое действие на дыхательные пути адрено- и холинергических препаратов. Насколько психологические факторы участ­вуют в развитии .и/или продолжительности птупов, неизвестно, но, вероятно, существуют различия у разных больных и у одного и того же больного.

Патология.У умерших во время острого птупа астмы на вскрытии об­ращают на себя внимание прежде всего чрезмерное расширение легких и не­возможность их спадения при открытых плевральных полостях. На срезе можно видеть большое количество желатинозных пробок экссудата в большей части бронхов, переходящих в концевые бронхиолы. При гистологическом исследовании выявляют гипертрофию гладких мышц бронхов, отек слизистой оболочки, слущивание поверхностного эпителия, выпячивание утолщенной базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты в стенке бронхов. У больного астмой, умершего от травмы или других причин, не связанных с астмой, часто обнаруживают скопление слизи, утолщение базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты. У тех и других отсутствовали какие бы то ни было проявления деструктивной эмфиземы.

Патофизиология и клинические соотношения.Патофизиологическим призна­ком астмы служат уменьшение просвета дыхательных путей вследствие сокра­щения гладких мышц, отек стенок бронха и увеличение вязкости секрета. Не­смотря на то что роль каждого из компонентов в снижении дыхательной функции неизвестна, конечный результат заключается в увеличении резистентности дыхательных путей, снижении жизненной емкости легких, чрезмерном вздутии грудной клетки и легких, увеличенной работе дыхания, изменения функции дыхательных мышц и эластичности тканей, аномальном распределении как вентиляционного, так и легочного кровотока и нарушении их соотношения, изменении газового состава артериальной крови. Таким образом, хотя астма счи­тается прежде всего заболеванием дыхательных путей, фактически при остром птупе в процесс вовлекаются все составляющие механизма дыхания. Кроме того, у больных с выраженной симптоматикой на ЭКГ определяют признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. При оценке изменений при остром птупе астмы выявляют, что, когда больной начинает лечение, жизненная емкость легких у него составляет ^50% от нормы, объем форсиро­ванного выдоха (ОФВ) в среднем на 30% меньше обычного, тогда как макси­мальный и минимальный средние дыхательные потоки были на 20% меньше от ожидаемых. При сохранении механики изменений легких нарушение поступ­ления в них воздуха становится основным. У остро заболевших остаточный объем (00) часто приближается к 400% по сравнению с нормой, а функциональ­ная остаточная емкость удваивается. К моменту клинического окончания при­ступа 00 уменьшается до 200% от обычного, а ОФВ составляет 50%.

Гипоксия при остром птупе астмы развивается постоянно, но выражен­ная дыхательная недостаточность встречается у 10—15% больных, получающих лечение. У многих больных развиваются гипокапния и дыхательный алкалоз. Статистически нормальный уровень напряжения двуокиси углерода в артериаль­ной крови сочетается с достаточно выраженной обструкцией, и вследствие этого при появлении симптомов болезни развивается дыхательная недостаточность. Аналогичным образом метаболический ацидоз при остром птупе астмы служит предвестником выраженной обструкции. Обычно отсутствуют клинические при­знаки изменения газового состава крови. Цианоз появляется довольно поздно. Таким образом, гипоксия, опасная для больного, может быть не замечена. Бо­лее того, симптомы, связанные с накоплением двуокиси углерода (потливость, тахикардия и увеличение пульсового давления) или с ацидозом (учащение ды­хания), не позволяют предсказать развитие гиперкапнии или увеличение содер­жания ионов водорода у конкретного больного. Это часто связывают с проявле­нием беспокойства больного на фоне более умеренных нарушений. Вследствие этого очень трудно оценить функцию дыхания в момент острого птупа на основании только клинических признаков. Для этого необходимо определить на­пряжение газов артериальной крови.

Для астмы характерна триада симптомов: нарушение дыхания, кашель и хрипы. Наиболее типична ее форма, протекающая в виде эпизодических обострении, когда появляются все три симптома. Птупы часто начинаются в ночное время, что может быть связано с колебаниями активности рецепторов дыхательных путей, возможно, в результате суточных колебаний уровня эндо­генных катехоламинов и гистамина. Птуп может усилиться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при респиратор­ной вирусной инфекции или эмоциональном возбуждении. Вначале больной ис­пытывает чувство сдавления в грудной клетке, часто у него появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся отчетливо слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, поединяются тахикардия и умеренная систолическая гипертензия. Легкие быстро перерастя­гиваются, увеличивается переднезадний размер грудной клетки. При сильном или продолжительном птупе активизируются дополнительные мышцы, часто появ­ляется парадоксальный пульс. Оба признака свидетельствуют о выраженной обструкции, а выявление одного из них — о тенденции к снижению функции легких. Важно отметить, что развитие этих симптомов зависит от отрицатель­ного внутригрудного давления. Таким образом, при поверхностном дыхании упомянутые симптомы у больного могут не определяться даже при выраженной обструкции дыхательных путей. Другие признаки и симптомы астмы настолько недостаточно отражают физиологические аномалии, что, если полагаться на ис­чезновение субъективных признаков или даже хрипов в результате лечения, предпринятого в острый период, можно оставить незамеченным большой ис­точник остаточных явлений.

Окончание птупа часто знаменуется кашлем с густой мокротой, прини­мающей форму дистальных отделов дыхательных путей (спирали Куршмана), в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кталлы Шарко—Лейдена. В экстремальных условиях хрипы могут заметно уменьшаться или даже исчезать, кашель становится чрезвычайно неэффективным и у больного развивается одышка, дыхательные пути закрываются проб­ками слизи, наступает удушье. В этом случае может потребоваться механиче­ская вентиляция легких. Во время птупа вследствие сгущения секрета иногда происходит ателектаз. Такие осложнения как спонтанный пневмоторакс и/или пневмомедиастинум, достаточно редки.

Менее типично, когда больной астмой жалуется на интермиттирующие птупы сухого кашля или нарушения дыхания при физической нагрузке. При обследовании у него отмечают нормальное дыхание, но после повторных фор­сированных выдохов появляются хрипы и признаки снижения вентиляции легких.

Отдифференцировать астму от других болезней, сопровождающихся хрипами и нарушениями дыхания, обычно не составляет труда, особенно если больного обследуют во время острого птупа. Физикальные признаки и упомянутые симптомы, а также данные анамнеза вполне достаточны для того, чтобы по­ставить диагноз. Подтверждают его данные индивидуального и семейного анамнеза (экзема, ринит или уртикарная сыпь). Закупорка верхних дыхательных путей опухолью и отек гортани могут быть приняты за астму. В типичных случаях у больного определяют стридор и жесткие хрипы, которые локализуются в области трахеи. Диффузные хрипы в том и другом легком обычно отсутствуют. Тем не менее дифференциальная диагностика иногда может быть затруднена и может потребоваться непрямая ларинго- и бронхоскопия. Недавно сообщалось о группе больных, страдающих дисфункцией глотки, у которых голосовая щель закрывалась при вдохе, в ре­зультате чего наступали птупы тяжелой обструкции дыхательных путей, которые принимали за астматические, не поддающиеся обычному лечению. Часто обструкция была достаточно выраженной, чтобы произошла задержка углекислоты. Тем не менее в отличие от астмы напряжение кислорода в арте­риальной крови не изменяется, а альвеолярно-артериальный градиент по кис­лороду сужается в период острого птупа (в отличие от больных с обструк­цией нижних дыхательных путей).

Постоянные хрипы, локализованные в одном из отделов грудной клетки, с птупами кашля указывают на эндобронхиальный процесс, например, инородное тело, новообразование или стеноз бронха.

Симптомы острой недостаточности левого желудочка иногда могут быть приняты за признаки астмы, но влажные хрипы в нижних отделах легких, ритм галопа, примесь крови в мокроте и др. позволяют поста­вить правильный диагноз.

Птупы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухо­ли, эмболию легочных сосудов и хронический бронхит. В последнем случае отсутствуют бессимптомные периоды, когда из анамнеза можно получить данные о хроническом кашле с отделением мокроты, что слу­жит основой для появления хрипов. Рецидивирующую эмболию, особенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы, иногда бывает трудно отличить от астмы. Часто у них появляются птупы одышки, особенно при усилии, иногда сопровождающиеся хрипами. При определении легочной функции может быть выявлена обструкция периферических дыхательных путей. В этих случаях обнаруживают изменения и на сканограммах. Полезными могут ока­заться бронхорасширяющие средства, прекращение приема контрацептивов и лечение антикоагулянтами, но для уточнения диагноза может потребоваться легочная ангиография.

Эозинофильная пневмония, как и другие виды пневмоний (при контакте с химикатами, инсектицидами и холинергетиками), часто сопровожда­ются астматической симптоматикой. Бронхоспазм иногда может быть проявлени­ем системного васкулита.

Лабораторные методы исследования.Трудно диагностировать астму по дан­ным лабораторных исследований, поскольку нет ни одного убедительного теста. С помощью кожных реакций можно определить повышенную чувстви­тельность к разнообразным аллергенам, но они не всегда коррелируют с внутрилегочным процессом. Увеличение числа эозинофилов в крови и мокроте, повы­шение в сыворотке уровня IgE могут помочь в диагностике, но они не специфичны для астмы. Чрезмерное растяжение легких на рентгенограмме не относится к диагностическим признакам, поскольку служит лишь показателем легочной функции. Тем не менее оно позволяет определить степень обструкции, ее обра­тимость, а провокационные пробы помогают выявить раздражимость дыхатель­ных путей, так характерную для астмы. Кроме того, рекомендуется определять жизненную емкость легких при усилии, чтобы оценить состояние больного в период острого птупа болезни. Уменьшение форсированного объема на выдохе до 25% от нормы и более, или ФОВ менее 750 мл, на фоне слабой реакции или ее отсутствия на применение бронходилататоров свидетельствует о том, что за больным требуется постоянный уход на фоне интенсивного ле­чения.

Лечение.Устранение причинного фактора относится к необходимым усло­виям лечения. Десенсибилизация или иммунотерапия экстрактами предполагае­мых аллергенов получает широкое распространение, но в настоящее время не обеспечивается высокая эффективность метода.

Медикаментозные средства.Препараты, применяемые при астме, могут быть объединены в пять больших групп:b-адренергические агонисты, метилксантины, глюкокортикоиды, препараты хрома и антихолинергетики. Препараты ни одной из этих групп не вызывают эффекта при всех патологических процессах, обусловливающих заболевание, и, поскольку полного разрешения обструкции не происходит при лечении только одним препаратом, лечить больного следует сразу несколькими.

Адренергические стимуляторы. Препараты этой группы состоят из катехоламинов, рекорцинолов и салигенинов. Эти аналоги вызывают расши­рение просвета дыхательных путей, стимулируя b-рецепторы с образованием циклического АМФ. К широкораспространенным в клинике катехоламинам от­носятся адреналин, изопротеренол, изотарин, римитерол и гексопреналин. Два последних еще не разрешены к применению в клиниках США. Препараты этой группы быстро действуют и эффективны при применении только в виде ингаляций и парентеральном введении. Адреналин и изопротеренол действуют не только на b₂-рецепторы, но и на сердце, оказывая заметное хронотропное и инотропное действие. Адреналин, кроме того, обладает выраженными a-стимулирующими свойствами. Его вводят обычно подкожно в дозе 0,3—0,5 мл в виде 1:1000 раствора. Изопротеренол лишен a-активности и потому является наиболее активным препаратом этой группы. Его обычно назначают для ингаля­ций в виде 1:200 раствора. Результаты контролируемых исследований свиде­тельствуют о том, что повторное введение адреналина или изопротенолола зна­чительно более эффективно, чем применение метилксантинов при остром при­ступе астмы. Для ведения больного, находящегося в астматическом статусе, ис­пользуют изопротеренол. При этом крайне необходимо следить за частотой сер­дечных сокращений, ритмом и артериальным давлением. Этот препарат не ре­комендуется применять при тяжелом состоянии больного. Изотарин из всей группы препаратов наиболее избирательно действует на b-рецепторы, но яв­ляется относительно слабым бронходилататором. Он применяется в виде 1% рас­твора для ингаляций. По фармакологическим свойствам гексопреналин и рими­терол подобны изотарину.

Из резорцинолов обычно применяют метапротеренол, тербуталин, фенотерол и такой широко известный салигенин, как альбутерол, или сальбутамол. За ис­ключением метапротеренола, эти препараты отличаются высокоизбирательным действием на дыхательные пути и практически не вызывают побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, если не используются в больших дозах. Они действуют независимо от пути введения, и, поскольку химическая структура позволяет не участвовать им в метаболических процессах, заканчи­вающихся разрушением катехоламинов, их действие продолжительно (более 6 ч).

Метод введенияb-агонистов чрезвычайно важен, поскольку от него за­висит как реакция больного, так и метаболизм препарата. При ингаляции повышается избирательность действия на бронхи, обеспечивается максималь­ный бронхорасширяющий эффект на фоне минимальных побочных реакций, поэтому этот путь введения наиболее предпочтителен. Результаты недавно про­веденных исследований указывают на то, что это справедливо не только в отно­шении поддерживающей терапии, но и лечения тяжелобольных с острой обструк­цией бронхов. К частым побочным эффектам этих препаратов относится тремор.

Метилксантины. Теофиллин и его соли оказывают бронхорасширяющее действие. Подобноb-агонистам, они облегчают продвижение слизи по дыхательным путям. Несмотря на свою эффективность, препараты этой группы не обладают свойствами симпатомиметиков и имеют узкий порог терапевтиче­ского и токсического действия. Механизм их бронхорасширяющего действия неизвестен. Первоначально предполагали, что они способствуют усилению об­разования цАМФ, ингибируя фосфодиэстеразу, однако результаты недавно про­веденных исследований не подтверждают эту гипотезу. Терапевтическая кон­центрация теофиллина в плазме находится в пределах 10—20 мкг/мл, но доза, которая позволяет достичь этой концентрации, широко варьирует, что зависит от различий метаболизма препарата у разных больных. Клиренс теофиллина, а следовательно, и необходимая доза значительно снижены у новорожденных, престарелых и больных с хронической и острой дисфункцией печени, сердеч­ной декомпенсацией и легочным сердцем. Клиренс снижается также при лихо­радочных состояниях. У детей он усилен. Кроме того, клиренс изменяется при одновременном введении нескольких препаратов. Он снижается при курении сигарет, марихуаны, введении эритромицина и тролеандомицина, аллопуринола, циметидина и пропранолола (анаприлин), но повышается при применении фенобарбитала, фенитоина или других препаратов, индуцирующих активность микросомальных ферментов печени.

В противоположность большому числу препаратов, принимаемых внутрь, аминофилин является единственным, пригодным для внутривенного введения. Детям в возрасте 9—16 лет и курильщикам молодого возраста, не получающим производных теофиллина, его рекомендуется вводить в дозе 6 мг/кг (нагрузочная доза) с последующим введением 1,0 мг (кг•ч) в течение 12 ч, а затем 0,8 мг/ (кг•ч). У некурящих больных пожилого возраста и лиц, страдающих легочным сердцем, застойной сердечной недостаточностью, болезнями печени, нагрузочная доза остается той же, а поддерживающая уменьшается до 0,1—0,5 мг/(кг•ч), Больным, уже получавшим теофиллин, нагрузочную дозу часто не вводят или уменьшают ее до 0,5 мг/кг. Обычно побочные реакции на теофиллин проявляют­ся в нервозности, тошноте, рвоте, отсутствии аппетита и головной боли. Уровень его в плазме выше 30 мкг/мл, чреват птупом судорог и сердечной аритмии.

Глюкокортикоиды. Препараты этой группы уже в течение многих лет используются для лечения больных астмой, но до настоящего времени не прекратились споры о специфических показаниях и дозах. Глюкокортикоиды не относятся к бронходилататорам и используются в основном с целью купиро­вания воспаления дыхательных путей. Несмотря на то что сложно точно опре­делить показания к их применению из-за отсутствия объективных данных, все согласны, что их следует назначать больным острой и хронической астмой. При обострении болезни и не разрешающейся обструкции дыхательных путей или при ухудшении состояния больного, несмотря на интенсивное лечение, направленное на расширение бронхов, а также при хронических болезнях сте­роиды способствуют улучшению состояния при неэффективности предшествую­щего лечения и частых рецидивах симптоматики и прогрессирующем течении болезни.

Несмотря на большое различие в дозах кортикоидов, объективных данных о влиянии препаратов на легочную функцию недостаточно. Доступные данные свидетельствуют о том, что уровень кортизола в плазме, превышающий 1000 мкг/л, вызывает необходимый эффект. В острых ситуациях этого можно достигнуть внутривенным введением 4 мг/кг (нагрузочная доза) гидрокортизона, а затем через несколько часов — 3 мг/кг каждые 6 ч. Следует подчеркнуть, что стероиды при остром птупе астмы не действуют мгновенно, их эффект наступает через 6 ч или позднее от момента введения. В связи с этим в течение этого интервала требуется продолжать интенсивное лечение, направленное на расширение, бронхов. Через 24—72 ч, в зависимости от реакции, больного можно перевести на прием препарата внутрь. Обычно вначале назначают 40—60 мг преднизолона одномоментно в утренние часы. В дальнейшем доза может умень­шаться наполовину каждые 4—5 дней. Если остается необходимость в проведении стероидной терапии, режим лечения изменяют на прием препарата через день, что уменьшает побочные реакции. Это особенно важно для детей, так как про­должительное лечение кортикостероидами приводит к остановке роста. Продол жительно действующие препараты, например дексаметазон, не назначают, когда необходимо изменять режим лечения, из-за длительного подавления ими гипофизарно-адреналовой системы.

Некоторые ингалируемые стероиды с высокой местной активностью помо­гают облегчить отмену препаратов, принимаемых внутрь. Они также эффективно снижают чувствительность дыхательных путей и служат альтернативой оральным глюкокортикоидам при обострении астмы. К побочным реакциям этих препаратов, кроме адреналового кортицизма и подавления функции надпочечников, отно­сится симптоматический кандидоз ротоглотки. Его можно контролировать при тщательном расчете доз для ингаляций.

Препараты хрома. Кромолин-натрий не является бронходилататором. Его основной терапевтический эффект заключается в подавлении дегрануляции тучных клеток, что предупреждает высвобождение химических медиаторов анафилаксии. Препарат не подавляет образования комплекса анти­ген—антитело и не влияет на функцию IgE к тучным клеткам. Кромолин-натрий при атопической и неатопической астме ослабляет зависимые от физической нагрузки птупы как у детей, так и у взрослых. Почти у 75% больных пре­параты этой группы позволяют уменьшить получаемые дозы и улучшить состоя­ние. Лечение предпочтительнее начинать в межптупный период или в период относительной ремиссии. Если реакция на лечение отсутствует в течение 4—6 нед, препарат должен быть отменен.

Антихолинергетики. Препараты этой группы, например, сульфат атропина, вызывают расширение бронхов у больных астмой, но их применение ограничивается из-за побочных реакций. Недавно полученный новейший неаб­сорбируемый четвертичный аммоний (атропина метилнитрат и ипратропина бро­мид) в виде аэрозоля оказался эффективным и не вызывающим побочных реакций. Эти новые препараты могут быть рекомендованы для лечения больных астмой на фоне болезни сердца, у которых лечение метилксантинами и b-стимуляторами, сопряжено с большим ком. К основным неблагоприятным свойствам антихолинергетиков относится замедленное начало их действия. Пик бронхорасширяющего действия может наступить через 60—90 мин после их введения.

Смешанные препараты. Опиаты, седативные средства и транквили­заторы абсолютно противопоказаны при обострении астмы из-за ка уменьше­ния альвеолярной вентиляции и остановки дыхания. У многих больных во время птупа появляется чувство тревоги и страха, которое уменьшается в путствии врача. b-адренергические блокаторы и парасимпатомиметики в этих случаях противопоказаны или они используются с большой осторожностью, поскольку заметно снижают функцию дыхания.

Отхаркивающие и муколитические средства широко применялись в прош­лом, но в настоящее время данных, указывающих на целесообразность их на­значения в острую или хроническую фазу болезни, недостаточно. Такой муколитический препарат, как ацетилцистеин, может спровоцировать бронхоспазм, особенно у сенсибилизированного больного астмой. Этого побочного действия препарата можно избежать, если применять его в виде аэрозоля в сочетании с b-адренергетиками. При астме рекомендуется также внутривенное введение жидкостей. Недостаточно данных, свидетельствующих об ускорении выздоровле­ния при лечении ацетилцистеином, но он может предупредить дегидратацию и препятствовать высушиванию секрета, а потеря воды организмом может при­вести к длительной гипервентиляции.

Прогноз и клиническое течение.Смерть от астмы наступает редко. Как свидетельствует статистика, в США уровень смертности составляет 0,3 на 1 млн населения.

Прогноз для 50—80% больных, особенно с детства, благоприятный. Число детей, еще больных через 7—10 лет после постановки первичного диагноза, сос­тавляет 26—78% (в среднем 46%), однако число тяжелобольных относительно невелико (6—19%). Течение болезни у взрослых мало изучено. Данные не­которых исследований свидетельствуют о том, что спонтанные ремиссии насту­пают у 20% больных (при заболевании в зрелом возрасте) и почти у 40% боль­ных с возрастом состояние может улучшиться, а птупы могут стать реже и менее тяжелыми.