ГЛАВА 201. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

КеннетМ. Мозер (Kenneth M. Moser)

Известен широкий набор диагностических методов при болезнях дыхательных путей. Они варьируют не только по достоверности и специфичности, но и по дискомфортнрсти и опасности для больного. В связи с этим следует определить последовательность проведения диагностических процедур. Начать следует с ме­тодов, к которых невелик, а при необходимости уже перейти к методам, более болезненным и потенциально опасным.

Радиографические методы.Рентгенография органов грудной клетки служит двум основным целям: выявлению заболевания и определению показаний к операции. Иногда данные рутинной рентгенографии заставляют начать выявление патологии при ее бессимптомном течении. Однако этот метод (например, в любом случае при госпитализации больного) не относится к необходимым. Следователь­но, он позволяет выявить патологию уже у заболевшего. Иногда результаты рентгенографии подтверждают диагноз (например, при спонтанном пневмо­тораксе или аспирации рентгеноконтрастного инородного тела).

Однако чаще рентгенография, позволяющая выявить патологию, служит поводом для выбора последующих методов диагностики. Многие рентгенографиче­ские признаки довольно специфичны для определенных заболеваний. При таких заболеваниях, как двусторонняя прикорневая аденопатия, изолированный узел в легочной ткани, диффузный интерстициальный инфильтрат, альвеолит, мно­жественный узелковый процесс и сотовидное легкое, рентгенографию неодно­кратно повторяют. Таким образом, рентгенографические признаки в сочетании с другими данными часто позволяют установить диагноз. Так, например, бес­симптомная двусторонняя аденопатия на рентгенограмме 26-летнего представи­теля негроидной популяции сразу же должна вызвать подозрение на саркоидоз, каверны в верхних долях легкого у лихорадящего мужчины, брат которого недавно был госпитализирован в туберкулезный диспансер, свидетельствуют о туберкулезе. Диффузный инфильтрат, для которого существует более 100 при­чин, на фоне положительной классической кожной пробы может сразу навести на мысль о пневмонии, сопровождающей ветряную оспу. Многоузелковый процесс с образованием каверн у больного с синуситом и эритроцитами в моче указывает на гранулёматоз Вегенера как на основное заболевание. Однако не существует патогномоничных рентгенографических признаков: рак легкого (первичный и метастатический) может выглядеть на рентгенограмме как ин­фекционное или неинфекционное заболевание легких. Например, кардиогенный отек легких может выглядеть как диффузное заполнение альвеол жидкостью, как интерстициальный процесс и редко как дольковый инфильтрат или междольковое скопление жидкости (псевдоопухоль), причем все проявления могут быть как с признаками плеврита, так и без него.

Иногда методы специального рентгенографического обследования могут обеспечить ценной информацией. Флюороскопия позволяет наблюдать за содержимым грудной полости в динамике, произвести обзор легких с самых разных ракурсов, установить, есть ли пульсация в патологическом очаге, какова его локализация в полости грудной клетки, не изменено ли движение левого и правого куполов диафрагмы, т. е. фиксированы они или парадоксально перемещаются и каково состояние разных отделов легких во время вдоха и выдоха. Таким образом, флюороскопия помогает определить, насколько ребро или плевра рентгеноконтрастнее паренхимы, и отличить одностороннее разре­жение ткани легкого, обусловленное эмфиземой (средостение сдвигается на вдохе в направлении здорового легкого), от односторонней непроходимости легочной артерии (средостение не изменяет своего положения).

Томография (ламинография, планиграфия) — рентгенографический ме­тод, с помощью которого получают серию рентгенограмм, каждая из которых представляет собой срез легкого на разной глубине. Обычно «срезы» производят на расстоянии 0,5—1 см один от другого в вызывающей интерес области. По данным томограмм можно идентифицировать изменения, не определяемые на обычной рентгенограмме, в том числе единичные кальцифицированные узлы (диффузное или концентрическое распределение в них кальция свидетельствует о доброкачественности процесса), отличать прикорневую аденопатию от рас­ширенных легочных артерий, выявлять каверны в патологическом очаге и кон­туры образований в средостении.

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает информацией, которую невозможно получить с помощью других методов. Она особенно по­лезна при болезнях плевры (например, помогает дифференцировать жидкость в плевральной полости от новообразования, идентифицировать отложения кальция у человека, контактировавшего с асбестом), увеличении прикорневых паратрахеальных и субкорнеальных узлов. С помощью рентгеноконтрастных веществ можно отдифференцировать ткани органов от сосудистых структур и идентифицировать небольшие узлы в паренхиме легких. Однако высокая чув­ствительность КТ в некоторой степени сопряжена с затруднением диагностики до тех пор, пока не станет известно число лиц, страдающих патологией плевры или паренхимы, и как отличить эти небольшие доброкачественные процессы от неопластических.

Метод магнитного резонанса пока используется лишь в исследовательских целях.

Кожные пробы.Поставив на основании данных истории болезни, физикаль­ного и рентгенографического обследования предположительный диагноз, врач должен перейти к другим диагностическим методам. Одним из наиболее про­стых и доступных служит метод кожных проб с использованием специфических антигенов. В настоящее время их широко используют для диагностики туберкуле­за, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, трихинеллеза, токсоплаз­моза и аспергиллеза. Эти пробы различаются по чувствительности и перекрест­ной реактивности, поэтому очень важно обращать внимание на тщательность их проведения и интерпретации результатов. Некоторые антигены, например гистоплазмоза, могут отрицательно влиять на результаты серологических проб, выполняемых последовательно. Положительная проба свидетельствует лишь о том, что организм ранее уже контактировал с антигеном, и не означает острого заболевания, если не учитывать интенсивности реакции. Более того, лекарствен­ные препараты (преднизон, циклофосфан) или болезни (лимфома, саркоидоз, диссеминированный туберкулез или кокцидиоидомикоз), подавляющие клеточный иммунитет, могут вызвать кожную анергию. В самом деле, отрицательные кожные пробы с использованием таких антигенов, как антиген эпидемического паротита, стрептокиназа — стрептодорназа, трихофитии и монилиаза, служит основанием для поиска причины кожной анергии.

Серологические пробы.Эти пробы могут помочь в диагностике гистоплаз­моза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза, токсоплазмоза, микоплазменной пневмо­нии, болезни легионеров, многих других инфекционных болезней легких и дру­гих органов, некоторых иммунологических болезней (например, красная вол­чанка). Они нередко позволяют избежать использования более экстенсивных диагностических методов. Однако следует помнить об их выраженной вариабель­ности по чувствительности, специфичности и доступности. Следовательно, при проведении серологических проб требуется тесное взаимодействие с сотрудни­ками лаборатории.

Анализ мокроты.Другим неинвазивным методом диагностики служит анализ мокроты. Важно, чтобы в полученной для анализа мокроте отсутствовали чешуйки из полости рта (они имеют больший, чем эпителиальные клетки бронхов, размер). Цвет, запах, примесь крови могут помочь в диагностике: например, грязная мокрота бывает при анаэробной легочной инфекции, а примесь в ней любого количества крови служит показанием к дальнейшему исследованию. Тщательно окрашенные мазки мокроты затем исследуют с целью выявления микроорганизмов, вызывающих пневмонию, туберкулез и некоторые грибковые инфекции. Эозинофилы в мокроте позволяют предполагать заболевание дыха­тельных путей, поддающееся воздействию кортикостероидов, макрофаги, содер­жащие гемосидерин, синдром Гудпасчера. Часто ценное время теряется из-за того, что вместо исследования мазка ожидают результатов посева.

При посеве мокроты может быть получен сомнительный результат из-за неизбежного ее загрязнения бактериями ротоглоточной области. Несмотря на то что метод посева неоценим для идентификации микроорганизмов, вызываю­щих туберкулез и грибковые инфекции, его значимость неопределенна для вы­явления других микроорганизмов, ответственных за легочную инфекцию, а полу­ченные результаты могут привести в заблуждение, что особенно справедливо по отношению к иммунонекомпетентным, интубированным больным или при­нимающим противобактериальные препараты. К процедурам, широко используе­мым в настоящее время и позволяющим ограничить загрязнение мокроты и/или получить ее из очага поражения, относятся: 1) получение мокроты с помощью катетера-щетки; 2) бронхоальвеолярный лаваж; 3) транстрахеальная аспира ция; 4) трансбронхиальная легочная биопсия и 5) аспирация легочной ткани с помощью чрескожной пункции.

Эксфолиативная цитология мокроты помогает в диагностике рака легких ( гл. 213). Соответствующее ее проведение чрезвычайно важно. Мокроту часто можно получить от больного, у которого отсутствует кашель, если он вдыхает нагретый раствор, раздражающий слизистую оболочку дыха­тельных путей и вызывающий кашель.

Функциональные легочные пробы ( также гл. 200). Некоторые типы нарушения спирометрических проб, газовый состав артериальной крови, диффу­зионная способность и другие функциональные параметры особенно типичны для определения болезней легких. Например, диффузный фиброз легких ( гл. 209) сопровождается уменьшением легочных объемов, эластичности, сниже­нием диффузионной способности и увеличением альвеолярно-артериальной раз­ности напряжений кислорода в покое и при физической нагрузке. Эмфизема ( гл. 208) вызывает типичную экспираторную непроходимость, перерастяже­ние легких, уменьшение статической эластической отдачи (увеличенная эластич­ность) и диффузионной способности.

Легочная сцинтифотография.Сцинтифотограммы (сканограммы) внутри-грудных структур получают с помощью сканирующих устройств, регистрирую­щих характер их радиоактивности после внутривенного введения или вдыхания гамма-излучающих радионуклидов. Непосредственное фотографирование или по­лучение изображений с помощью компьютера или цифровых данных, отражаю­щих распределение радионуклидов, используют с диагностическими целями. Наи­более широко используемые изображения отражают распределение легочного кровотока, и вентиляции. Такие сканограммы многопрофильны. Например, обычное перфузионное сканирование исключает возможность острой легочной эмболии ( гл. 211). Перфузионные сканограммы, на которых видны пато­логические очаги с вентиляционными сканограммами, дают возможность полу­чить вентиляционно-перфузионную модель, которая помогает диагностировать паренхиматозные болезни легких и окклюзии сосудов, включая эмболию легочной артерии.

Другой тип сканографии основан на внутривенной инъекции радионуклидов, накапливающихся в очаге воспаления или опухоли. Галлий-67 относится к наи­более широко используемым из всех доступных в настоящее время радионук­лидов. Их концентрация, определяемая методом сканирования, помогает вы­явить неопластические или воспалительные болезни легких или медиастинальных лимфатических узлов. Величина поглощения радионуклидов легкими у некоторых больных может отражать интенсивность воспалительного процесса, связанного с диффузным интерстициальным пневмонитом, саркоидозом и гранулёматозом. Скрытый внелегочный очаг гранулёматоза или опухоль можно выявить с по­мощью сканирования всего тела.

Продолжают появляться новые радионуклиды (например, индий-111), ко­торые, соединяясь с тромбоцитами, лейкоцитами, фибриногеном и альбумином, обеспечивают получение изображения внутригрудных сосудов, тромбов, воспали­тельного очага и опухолей. Томография и другие методы визуализации повы­шают диагностическую ценность этих процедур.

Все упомянутые методы отличаются минимальным ком и дискомфортом для больного. К их помощи следует прибегать в первую очередь, за исключением случаев, когда требуется срочно поставить диагноз.

Бронхоскопия.Основная цель бронхоскопии заключается в визуализации трахеобронхиальных путей для выявления таких болезней, как новообразования или гранулёматоз, а также для проведения биопсии ткани из очага предполагае­мого или очевидного поражения, орошения, соскабливания или биопсии легочной ткани для цитологического и микробиологического исследования. Диагности­ческие возможности метода расширяются по мере внедрения в практику гибких волоконно-оптических бронхоскопов (ВОБ).

Жесткий бронхоскоп представляет собой металлическую трубку соединенную с системой освещенных зеркал и линз, волоконно-оптический же состоит из волоконно-оптических пучков, обеспечивающих освещение и визуализацию ды­хательных путей. Второй небольшой канал диаметром 1—3 мм предназначен для проведения инструментов, подачи жидкости, аспирации содержимого ды­хательных путей. Внешний диаметр жестких бронхоскопов различен, и их воз­можности ограничены введением жесткого инструмента через рот или гортань. Биопсия и другие методы исследования выполняются через довольно широкий просвет жесткой трубки. Внешний диаметр ВОБ также различен, но он сущест­венно меньше диаметра жесткого бронхоскопа (поскольку у ВОБ не существует «стенки»). Дистальный конец ВОБ можно легко согнуть под углом до 90°, обычно этот угол составляет 130°или более по отношению к вертикали.

Таким образом, жесткий бронхоскоп позволяет визуализировать лишь доле­вые бронхи и устья некоторых сегментированных бронхов. Гибкий ВОБ меньшего размера позволяет расширить зону обзора (все сегментарные и субсегментарные бронхи), локализовать болезненный очаг для биопсии и отбора проб легоч­ной паренхимы. Щипцы для биопсии, катетер или щеточки, проходящие через ВОБ, можно точно направить за пределы наконечника бронхоскопа, что позволяет произвести трансбронхиальную биопсию легкого, соскабли­вание или аспирацию секрета для исследования микрофлоры или цитологического исследования наиболее дистальных отделов легких. Щипцы и щетка могут достигнуть и перфорировать плевру, что может обусловить пневмо­торакс. Следовательно, если патологический очаг локализуется в дистальных отделах, требуется флюороскопический контроль. Волоконно-оптический фиброскоп позволяет не только провести щипцы, катетер или щетку непосредственно в интересующий врача очаг, но и служит гарантией, что при неосторожном движении плевра не будет повреждена. Он позволяет также выполнять регионарное орошение легких, чтобы получить пробы для цитологического и микро­биологического исследования. Использование специально разработанных кате­теров ( ниже), проходящих через ВОБ, весьма важно при получении репрезен­тативных, загрязненных секретов, что позволяет избежать уже упомянутых проблем, возникающих при исследовании мокроты.

Таким образом, ВОБ значительно увеличил ограниченные диагностические возможности жесткого бронхоскопа. Кроме того, он более удобен врачу и менее травмирует больного. При работе с жестким бронхоскопом требуется, чтобы больной находился в положении лежа на спине. Относительно безопасен этот метод только в руках опытного хирурга. Его проводят, как правило, под нар­козом в операционной. Следовательно, бронхоскопия требует значительной под­готовки и большой затраты времени. Волоконно-оптический бронхоскоп можно вводить через нос больному, находящемуся в положении сидя или в полуприпод­нятом. Бронхоскопию может выполнить любой специалист по легочным болезням, а также хирург; при ней требуется лишь местная анестезия. Она может быть произведена в больничном отделении, в диагностическом кабинете, оборудован­ном креслом типа стоматологического и системами интенсивного наблюдения. Волоконный фиброскоп можно легко использовать у интубированных больных, подключенных к аппарату искусственного дыхания. Для этого существуют спе­циальные адаптеры, поединяемые к эндотрахеальной трубке. Неудивительно поэтому, что при показаниях к бронхоскопии выбирают ВОБ. Более объемным жестким бронхоскопом обычно пользуются в ситуациях, когда нужен широкий канал для аспирации биоптата, извлечения больших инородных тел, проведения лазерной операции. Фиброоптический бронхоскоп широко используется и с тера­певтическими целями, в том числе с целью аспирации секретов или промывной жидкости у больных при непроходимости воздухоносных путей или ателектазах, обструкции кровоточащих очагов (с помощью клиновидного ВОБ или баллонного катетера, проходящего через ВОБ, если больного нельзя оперировать); удаления небольших инородных тел и введения в новообразование радионуклидов. Транс-трахеальная иглоаспирация паратрахеальных и субкаринальных узлов также может быть выполнена с помощью ВОБ. Она особенно целесообразна при карциноме легкого.

к бронхоскопии не исключен, поэтому его следует учитывать. В дополне­ние к ку от общей анестезии, которая обычно требуется при использовании жесткого бронхоскопа, может развиться гипоксемия, наступить спазм гортани бронхоспазм, пневмоторакс и, конечно, кровотечение вследствие биопсии. Соот­ветствующие мероприятия, проводимые до бронхоскопии, во время ее проведения и после, должны предотвратить развитие этих осложнений. Абсолютных противо­показаний к волоконной фиброскопии не существует. Даже при обильном крово­харканье, проведенная с соответствующими предосторожностями, она может обеспечить полезной информацией. Больные с бронхоспазмом или с указанием на него в анамнезе особенно подвержены ку в случае острого усиления спазма, поэтому их следует тщательно готовить к этой процедуре и иметь «под рукой» инструменты для интубации и аппарат искусственного дыхания. К ос­новным противопоказаниям для жесткой и гибкой бронхоскопии относится от­сутствие опытного медицинского персонала.

Бронхография.Этот метод предусматривает инстилляцию рентгеноконтрастного вещества через катетер или бронхоскоп в трахеобронхиальные пути. Соот­ветствующее положение больного и катетера позволяет веществу в течение достаточного периода обволакивать все трахеобронхиальные пути, так что их контуры могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки. Бронхография показана для диагностики бронхоэктазов, идентификации непроходимости ди­стальных бронхов, выявления других видов врожденных или приобретенных форм трахеобронхиальной деформации или порока развития. Подобно ВОБ, бронхография может спровоцировать бронхоспазм. Раздражение, вызванное кон­трастным веществом, может сохраняться в течение нескольких дней.

Транстрахеальная, брашкатетерная и чрескожная иглоаспирация.К помощи этих методов прибегают с целью получения пробы для микроскопического и микробиологического исследований. Однако они не позволяют получить микро­флору из глотки (в меньшей степени это относится к транстрахеальной иглоаспирации).

Транстрахеальная аспирация заключается в пункции крикотироидной мем­браны, введении пластмассовой канюли и капельного солевого раствора вслед за отбором пробы. Эта процедура не может быть выполнена у интубированного или у больного после аспирации содержимого ротоглотки. Поскольку при ее проведении к, хотя и минимальный, не исключен, показания к ней должны быть четкими. К ним относятся явная легочная инфекция, непродуктивный кашель или неспособность больного откашляться, неэффективность лечения, ос­нованного на результатах исследования мазков или культуры мокроты.

С той же целью могут быть использованы специально разработанные брашкатетеры с дистальным тампоном, позволяющим избежать загрязнения полу­чаемой пробы содержимым ротоглотки. Их вводят под флюороскопическим контролем. Дистальный абсорбирующий тампон затем выбрасывают, а внутрен­нюю щеточку или катетер продвигают далее, чтобы получить пробу. Наконец, альтернативным методом служит непосредственная чрескожная аспирация, ко­торую производят небольшой (калибр 23 или 25) тонкостенной нережущей иг­лой. Ее подсоединяют к шприцу, вводят чрескожно в интересующий врача отдел легкого, через нее вводят 2—3 мл солевого раствора, затем содержимое отсасывают в шприц и иглу выводят. Использование брашкатетера и иглы высокоэффективно, они обеспечивают невысокий к загрязнения получаемой пробы. Этот к (пневмоторакс или кровотечение) невысок также, если пробу проводит опытный специалист, но его необходимо иметь в виду. Геморрагический диатез служит относительным противопоказанием для всех упомянутых методик.

Плевральная пункция (плевроцентез) и биопсия плевры.Плевроцентез имеет целью получить плевральную жидкость при всех плевральных экссудатах неясной этиологии, а также купировать симптоматику у больного с плевральным транссудатом известной этиологии. При неясной этиологии транссудата следует произвести закрытую (с помощью иглы) биопсию.

При малом количестве плевральной жидкости или при невозможности опре­делить факт ее путствия или локализацию на обычной или боковой рентгено­грамме в положении больного лежа плевроцентез или биопсию целесообразно производить при флюороскопическом, ультразвуковом или КТ-контроле. Опре­деляют удельную плотность плевральной жидкости, число лейкоцитов в ней, кон­центрацию протеина и глюкозы, лактатдегидрогеназы, рН, уровень Pco₂ (пробу получают анаэробно) и амилазы. Выделяют грамокрашивающуюся микрофлору, получают эксфолиативные цитологические пробы, в некоторых случаях определяют ревматоидный фактор и уровень комплемента. Следует также отме­тить количество жидкости, ее качество и место плевроцентеза. Уровень лактат­дегидрогеназы в плевральной жидкости более 200 ME на фоне соотношений ее количества и протеина сыворотки, превышающего 0,5, и ее количества и АДГ сыворотки, превышающего 0,6, свидетельствует о более обширном экссудативном процессе, нежели транссудат. Небольшое значение рН (менее 7,26) указывает на эмфизему, при которой требуется дренирование плевральной полости ( гл. 241). К специфическим признакам плеврального транссудата относятся его опалесценция, жемчужный вид при хилотораксе, положительные на туберкулез­ную или другие инфекции мазки и культуры, заметное повышение уровня амилазы при вторичном экссудате, обусловленном панкреатитом или прободением пищевода. Очень низкий уровень глюкозы свидетельствует о том, что выпот жидкости связан с ревматоидным артритом.

Как уже отмечалось, закрытую (с помощью иглы) биопсию следует произ­водить после плевроцентеза в любом случае, когда диагноз неясен. Очень важ­но оставить часть жидкости в плевральной полости, что позволяет произвести биопсию более легко и безопасно. Биопсия чаще всего сопровождается крово­течением, пневмотораксом и образованием бронхоплевральной фистулы, обуслов­ленными сквозным разрезом висцерального листка плевры. Для проведения био­псии париетального листка плевры пользуются специальными иглами с режу­щим кончиком и устройством для удержания биопробы. Иглу вводят в область плеврального экссудата, затем выводят до тех пор, пока она не установится на париетальном листке, откуда и берут пробу (биопсия) с помощью режущей час­ти. Обычно при одной процедуре берут три пробы ткани из разных мест. Врач обязан быть внимательным и не должен повредить иглой межреберные сосуды. Всю жидкость, которая должна быть исследована, удаляют до биопсии, по­скольку кровотечение, возникшее после нее, может затушевать истинный ха­рактер жидкости.

Плевроскопия с помощью фиброоптического бронхоскопа, введенного через межреберный троакар, также может быть использована для непосредственного обследования и биопсии плевры. При отсутствии плеврального экссудата ткань плевры для анализа можно получить с помощью аспирационной игольной и открытой биопсии. Техника выполнения аспирационной биопсии та же самая, хотя некоторые врачи используют «режущие» иглы ( далее). Открытая плев­ральная биопсия включает в себя ограниченную торакотомию, при которой тре­буется анестезия. Для этого производят небольшой разрез в межреберном промежутке и под непосредственным наблюдением берут кусочек париетального листка плевры. Затем разрез закрывают без использования межреберной трубки. Открытая биопсия позволяет получить большую пробу ткани, а также видеть и пальпировать плевру и подлежащее легкое. При разнохарактерной патологии плевры ценность метода открытой биопсии повышается.

Легочная и бронхиальная ангиография.Радиоактивные вещества быстро вводят в вену или через катетер в системные вены, правые отделы сердца или легочную артерию. Цифровая ангиография легких, обеспечивающая получение данных с помощью компьютера, позволяет визуализировать большие легочные артерии с контрастным веществом в более проксимальных отделах (верхняя или нижняя полая вена или периферическая вена) или при его меньшей концентра­ции. Однако двигательные артефакты ограничивают чувствительность и специ­фичность метода. Ангиографию часто производят для выявления эмболии ле­гочных сосудов и многих врожденных и приобретенных их пороков. Она не ли­шена ка, особенно у больных с легочной гипертензией. При этом должны быть четко определены показания к ее проведению, выполнять ее и интерпрети­ровать полученные данные должен опытный специалист.

Ангиоскопию, экспериментальный метод для прямой визуализации пра­вых отделов сердца и артериальной системы легких, выполняют с помощью вве­дения волоконно-оптического устройства в периферическую вену. Диагностиче­ская роль этого метода при эмболии и других заболеваниях остается неопре­деленной.

Бронхиальную артериографию в настоящее время производят в медицинских центрах для идентификации выявленных другим методом очагов кровотечения в легких. Введение катетера в устье бронхиальных артерий производится опыт ным специалистом. Затем радиоактивное вещество вводят таким образом, чтобы эти артерии были видны. Если место кровотечения определено, контрастное вещество можно вводить через катетер как средство для отхаркивания.

Медиастиноскопия и медиастинотомия.Другим источником биоптата служат лимфатические узлы средостения. Поскольку лимфа в них поступает из легких, они часто реагируют на такие легочные процессы, как карцинома, гранулёматоз и саркоидоз. Как уже отмечалось, транстрахеальная игольная аспирация ткани медиастинальных узлов с помощью ВОБ представляет собой один из новых под­ходов к их исследованию. Другой подход — это медиастиноскопия, которая за­ключается во введении системы освещенных зеркал-линз, подобных используемым в бронхоскопе, в разрез, произведенный спереди у основания шеи. Инструмент перемещают под визуальным контролем в средостение, органы, которого осмат­ривают и получают биоптаты тканей. Из-за большей диагностической значи­мости лимфатических узлов медиастиноскопия фактически заменяет биопсию жирового слоя лестничной мышцы на биопсию узлов правой стороны средосте­ния, представляющих интерес. Однако с анатомической точки зрения левосто­ронняя медиастиноскопия менее значима и более опасна. Узлы по своему рас­положению обычно доступны при ограниченной левосторонней передней торакотомии (медиастинотомия) или иногда при биопсии жирового слоя лестничной мышцы. Игольная аспирация, медиастиноскопия и медиастинотомия эффективны и не сопровождаются большим ком. Они неоценимы при предполагаемом или диагностированном злокачественном заболевании.

Биопсия легких.В конце концов, если диагноз все еще остается неясным, может потребоваться биопсия легкого, как закрытая, так и открытая. Разли­чают три типа закрытой биопсии: трансбронхиальная, аспирация и метод режу­щей иглы. Трансбронхиальная биопсия с помощью волоконно-оптического бронхоскопа весьма полезна, поскольку при этом вводят большие щипцы и получают сразу несколько биоптатов.

Однако, если патологический очаг небольшой и/или недоступен для фиброскопа, прямая аспирационная иглобиопсия часто оказывается более результатив­ной. Аспирационная биопсия обеспечивает получение цитологического материала, но не позволяет получить мазки, исследование которых может быть необходимы и для установки диагноза. Для исследования «ядра» пораженного легкого ис­пользуют режущие иглы. Однако этот метод становится менее популярным, поскольку высок к пневмоторакса и кровотечений, возможной смерти из-за воздушной эмболии и небольшого размера биоптата, что может затруднить ин­терпретацию данных. Флюороскопический контроль важен при проведении всех закрытых методов; они противопоказаны при легочной гипертензии или геморра­гическом диатезе.

К помощи открытой биопсии легкого, при которой требуется торакотомия, прибегают как к заключающему диагностическому методу. Она относительно безопасна даже для больного с дыхательной недостаточностью, геморрагическим диатезом или легочной гипертензией, если обеспечен тщательный хирургический и анестезический подход. Прямая визуализация позволяет выбрать оптимальное ме­сто получения биоптата и, конечно, получить пробы адекватного размера. Клю­чевым фактором при выборе закрытого и открытого методов служат результаты локальной экспертизы в процессе их выполнения.

Все пробы, полученные при биопсии, следует культивировать и обрабатывать для проведения дальнейших исследований.