:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Глава 1 Игра в "русскую рулетку .. | ГЛАВА 19. НАРУШЕНИЯ ОБОНЯНИЯ, ВКУСОВ .. | ГЛАВА 208. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИ .. | ГЛАВА 211. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АР .. | ГЛАВА 213. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ .. |


ГЛАВА 196. ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ


 

Гордон X. Уилльямс, Евгений Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald)

 

Повышенное артериальное давление представляет собой, вероятно, наиболее важную проблему для общественного здравоохранения в развитых странах. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, протекает практически бессимптомно, легко диагностируется и обычно хорошо поддается коррекции, но часто сопровождается потенциальной опасностью для жизни боль­ного, если остается без внимания. В результате проведения широких просвети­тельных программ в конце 60—70-х годов, в которых участвовали как частные, так и государственные организации, число недиагностированных случаев забо­левания, а следовательно, и пациентов, не получавших лечения, значительно уменьшилось. Именно этот факт может быть наиболее вероятной причиной сни­жения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшихся на про­тяжении последних 15 лет (гл. 195). Несмотря на то что наше понимание пато­физиологии повышения артериального давления значительно углубилось, в 90— 95 % случаев этиология его остается неизвестной, а следовательно, потенциаль­ная профилактика и лечение больных — невозможными.

 

Определение

 

Поскольку нельзя провести четкой границы между нормальным и повышен­ным артериальным давлением, были установлены искусственные нормативы, позволившие идентифицировать лиц с высоким ком развития каких-либо нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и/или тех, у кого можно ожидать наибольшего эффекта от медикаментозной терапии. Эти нормативы должны учитывать не только уровни диастолического, но также и систоли­ческого давления, возраст, пол и расу пациента. Например, достоверного сни­жения заболеваемости и смертности при адекватной терапии можно ожидать у больных, диастолическое давление у которых выше 90 мм рт. ст. Именно таких пациентов с артериальной гипертензией следует рассматривать как потенциаль­ных кандидатов для медикаментозной терапии.

Величины систолического давления также играют важную роль при определении влияния артериального давления на заболеваемость в результа­те нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Смертность в результате этого у мужчин с нормальным уровнем диастолического давления, т. е. менее 82 мм рт. ст., но высоким систолическим давлением, т. е. более 158 мм рт. ст., в 2,5 раза выше, чем у больных с аналогичными уровнями диастолического давления и нормальными величинами систолического, не превышающими 130 мм рт. ст. Другими важными факторами, определяющими распространение заболеваемости в результате нарушения сердечно-сосудистой деятельности у лиц с повышенным артериальным давлением, являются возраст, раса и пол. Уста­новлено, что наиболее неблагоприятно артериальная гипертензия протекает у молодых мужчин негроидной расы.

При подозрении на артериальную гипертензию, артериальное давление следует измерять в ходе двух различных обследований. Для взрослых людей нормальным считается диастолическое давление, не превышающее 85 мм рт. ст.; величины диастолического давления в пределах 85—89 мм рт. ст. рас­сматриваются как верхняя граница нормы; величины 90—104 мм рт. ст. — мягкая гипертензия; 105—114 мм рт. ст.—умеренная гипертензия; при диастолическом давлении 115 мм рт. ст. и выше говорят о тяжелой гипертензии. При диастоли­ческом давлении ниже 90 мм рт. ст. и систолическом — ниже 140 мм рт. ст. говорят о нормальном артериальном давлении; при систолическом давлении в пределах 140—159 мм рт.ст.—о пограничной систолической гипертензии; систолическое давление 160 мм рт. ст. и выше свидетельствует об изолированной систолической гипертензии.

Колебания артериального давления происходят у большинства людей неза­висимо от того, нормальное оно или повышенное. Для больных, страдающих лабильной гипертензией, характерна умеренная, часто возникающая и легко купируемая гипертензия. Их нередко рассматривают как больных с пограничной артериальной гипертензией.

Стойкая артериальная гипертензия может трансформироваться в быстро­текущую или вступить в злокачественную фазу. И хотя у больных со злока­чественной гипертензией уровни артериального давления часто пре­вышают 200/140 мм рт. ст., критериями, позволяющими говорить о злокачествен­ном характере заболевания, являются прежде всего отек соска зрительного нер­ва, что обычно сопровождается кровоизлиянием в сетчатку и появлением экссу­дата, а не абсолютные величины артериального давления. Ускоренное прогрес­сирование артериальной гипертензии означает быстрое повышение артериального давления по сравнению с предшествующими значениями на протяжении непро­должительного периода времени, сопровождающееся изменениями сосудов глаз­ного дна, но без отека соска зрительного нерва.

Распространение.Распространение артериальной гипертензии зависит от расового состава изучаемой популяции и критериев, положенных в основу опре­деления данного состояния. Среди представителей европеоидной расы, участво­вавших во Фремингамском исследовании, приблизительно у 20 % всех обследо­ванных артериальное давление было выше 160/95 мм рт. ст., в то время как почти у 50 % всех обследованных лиц — выше 140/90 мм рт. ст. Еще чаще арте­риальную гипертензию выявляли у представителей национальных меньшинств.

 

Этиология

 

В большинстве случаев причина повышения артериального давления остает­ся неизвестной. Распространение различных форм вторичной гипертензии зависит от особенностей изучаемой популяции и от степени повышения артериального давления. В настоящее время нет данных, на основании которых можно было бы определить частоту развития вторичной гипертензии в общей популяции, хотя имеются сообщения о том, что у мужчин среднего возраста она составляет 6 %. С другой стороны, в специализированных центрах, где пациенты подвергаются всестороннему обследованию, частота выявления артериальной гипертензии до­стигает 35 %. Этиологическая классификация артериальной гипертензии пред­ставлена в табл. 196-1, а относительная распространенность—в табл. 196-2.

Гипертоническая болезнь.Если у пациентов имеется артериальная гипертен­зия, появившаяся без видимых причин, то говорят о первичной, эссен­циальной, или идиопатической, гипертонии, называемой также гипертонической болезнью. Без сомнения, трудности в раскрытии механизмов, ответственных за развитие гипертензии у этих пациентов, могут быть обусловлены многообразием систем, вовлеченных в регуляцию арте­риального давления: периферическая и/или центральная адренергическая, почки, гормональная и сосудистая система. Кроме того, все они вступают в сложные взаимоотношения. У пациентов с гипертонической болезнью были выявлены на­рушения, каждое из которых может рассматриваться как причина повышения артериального давления. В то же время остается неясным, являются ли эти на­рушения первичными или вторичными, различными симптомами одного патологи­ческого процесса или отражением разных заболеваний. Тем не менее накапливае­мые данные свидетельствуют в пользу последней гипотезы. Так, пневмония может быть вызвана целым рядом инфекционных агентов, хотя наблюдаемая при этом клиническая картина может быть сходной во всех случаях. Гипертоническая болезнь также может быть следствием разных причин. В результате этого разли­чия между первичной и вторичной артериальной гипертензией постепенно сти­раются, изменяется и подход к диагностике и лечению больных с артериальной гипертензией. В качестве примера симптоматической гипертензии, вторичной формы артериальной гипертензии, рассматриваются случаи, при которых имеется специфическое поражение внутренних органов, ответственные за повышение ар­териального давления. Напротив, при наличии генерализованных или функцио­нальных нарушений, вызывающих повышение артериального давления, говорят о гипертонической болезни.

Наследственные факторы. В течение долгого времени считалось, что генетические факторы играют важную роль в генезе артериальной гипер­тензии. Подтверждение этой точки зрения можно обнаружить как в эксперимен­тальных, так и в клинических популяционных исследованиях. Один из подходов заключается в изучении корреляции артериального давления в пределах одной семьи. При этом минимальная величина генетического фактора может быть вы­ражена в виде коэффициента корреляции, значение которого составляет около 0,2. Однако вариабельность величины этого генетического фактора в разных исследованиях неодинакова, что лишний раз подчеркивает различную природу гипертонической болезни у человека. Кроме того, концепция о вероятном много­факторном наследовании также подтверждается многочисленными исследо­ваниями.

Факторы окружающей среды. На развитие артериальной гипер­тензии специфическое воздействие оказывают также факторы окружающей среды, включая потребление соли, ожирение, характер профессии, размеры семьи и ску­ченность проживания. Было показано, что в наиболее развитых странах роль этих факторов в генезе повышения артериального давления с возрастом увеличи­вается, а в относительно слаборазвитых странах по мере старения человека арте­риальное давление у него имеет тенденцию к понижению.

 

Таблица196-1. Этиологическая классификация артериальной гипертензии

I. Систолическая гипертензия с широким пульсовым давлением А. Снижение податливости аорты (артериосклероз) Б. Увеличение ударного объема

Недостаточность клапана аорты

Тиреотоксикоз

Гиперкинетический синдром сердца

Лихорадка

Артериовенозный свищ

Незарастание артериального протока

II. Систолическая и диастолическая гипертензия (повышение периферического сосудистого сопротивления) А. Поражение почек

Хронический пиелонефрит

Острый и хронический гломерулонефрит

Поликистоз почки

Стеноз сосудов почки или инфаркт почки

Другие тяжелые поражения почек (артериолярный нефросклероз, диабе­тическая нефропатия и т. д.)

Ренинпродуцирующие опухоли Б. Нарушения эндокринной системы

Пероральные противозачаточные средства

Гиперфункция коры надпочечников

Болезнь Кушинга

Первичный гиперальдостеронизм

Врожденные или наследственные адреногенитальные синдромы (дефекты

17и-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы)

Феохромоцитома

Микседема

Акромегалия В. Нейрогенной этиологии

Психогенная

Гипоталамический синдром

Семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли—Дея)

Полиомиелит (бульбарный)

Полиневрит (острая порфирия, отравление оловом)

Повышение внутричерепного давления (острое)

Рассечение спинного мозга (острое) Г. Различной этиологии

Коарктация аорты

Увеличение внутосудистого объема крови (избыточное переливание жидкости, истинная полицитемия)

Узелковый полиартериит

Гиперкальциемия Д. Неизвестной этиологии

Гипертоническая болезнь (более 90 % всех случаев артериальной гипер­тензии)

Токсикоз при беременности

Острая перемежающаяся порфирия

 

 

Роль поваренной соли в развитии гипертензии. Потреб­ление соли является фактором, привлекшим наиболее птальное внимание ис­следователей в связи с вопросом о развитии гипертензии у человека. Изучение его показало значительную гетерогенность природы гипертонической болезни. Так, только приблизительно у 60 % больных артериальное давление оказалось определенным образом взаимосвязанным с количеством потребляемой поваренной соли.

 

Таблица196-2. Распространение различных форм артериальной гипертензии в общей популяции и в специализированных регионарных клиниках

 

Диагноз

Общая популяция (%)

Специализирован­ные клиники (%)

Гипертоническая болезнь

92—94

65—85

Почечная гипертензия:

 

 

 

 

Паренхиматозная

2—3

4—5

Вазоренальная

1 —2

4—16

Эндокринная гипертензия:

 

 

 

Первичный альдостеронизм

0,3

0,5—12

Синдром Кушинга

Менее 0,1

0,2

Феохромоцитома

Менее 0,1

0,2

Вызванная приемом пероральных про­

 

 

 

 

тивозачаточных средств

2—4

1 —2

Прочие

0,2

1

 

Приведенные данные базируются на анализе данных литературы.

 

Этиологическая основа специфической чувствительности к поваренной соли различна при первичном альдостеронизме, двустороннем стенозе почечной арте­рии, поражении паренхимы почек или гипертонической болезни с низким содер­жанием ренина, которая встречается приблизительно у 50 % всех пациентов. В остальных случаях патофизиологические механизмы остаются неясными. Одна­ко в последние годы установлена роль таких факторов, как хлориды, кальций, генерализованные дефекты клеточной мембраны и «немодуляция».

В большинстве исследований, посвященных роли поваренной соли в разви­тии артериальной гипертензии, было показано, что центральную роль в этом процессе играет ион Na. Однако некоторые исследователи высказали предполо­жение о том, что участие иона С1 может иметь при этом не меньшее значение. Данное предположение основано на наблюдениях за животными с артериальной гипертензией, чувствительной к поваренной соли. Эти животные находились на диете, содержащей поваренную соль без хлорида. При этом у них не наблюдали повышения артериального давления. Также обсуждается участие ионов Са2+ в патогенезе некоторых форм гипертонической болезни. Было установлено, что низкое потребление кальция сопровождается повышением артериального дав­ления. У некоторых больных с артериальной гипертензией было обнаружено повышение уровней кальция в цитозоле лейкоцитов. Оказалось также, что блокаторы кальциевых каналов являются эффективными антигипертензивными сред­ствами. В некоторых исследованиях обращали внимание на возможную связь между формами артериальной гипертензии, чувствительной к поваренной соли, и кальцием. Было высказано предположение о том, что при солевой нагрузке на фоне нарушения экскреторной способности почек может развиться вторичное повышение циркулирующих уровней натрийуретических факторов. Один из них, так называемый дигиталисоподобный натрийуретический фактор, подавляет чув­ствительную к оуабаину натрий-калиевую АТФазу, приводя к накоплению ионов Са2+ внутри клетки и повышению активности гладких мышц сосудистой стенки.

Третьим возможным механизмом, объясняющим развитие чувствительной к поваренной соли артериальной гипертензии, служит генерализованный мем­бранный дефект. Данные, подтверждающие эту гипотезу, получены главным образом при изучении циркулирующих элементов крови, в частности эритроцитов с нарушением транспорта ионов натрия через клеточную мембрану. Поскольку имеются сообщения об одновременном повышении и понижении активности раз­личных транспортных систем, видимо, одни из них являются первичным, а дру­гие — вторичными изменениями. Было высказано предположение, что эти на­рушения отражают повреждения клеточных мембран многих, а возможно и всех клеток организма, в частности гладких мышечных клеток сосудистой стенки.

Этот дефект сопровождается патологическим накоплением кальция в гладких мышцах сосудов, вызывая повышение реактивности сосудов в ответ на введение вазоконстрикторных препаратов. На основании результатов исследований с ис­пользованием эритроцитов было высказано предположение о том, что такой дефект имеет место у 35—50 % всех пациентов с гипертонической болезнью. По мнению других авторов, нарушение транспорта ионов натрия в эритроцитах не является фиксированным дефектом и может корригироваться или усугубляться под влиянием факторов окружающей среды. Механизмы, лежащие в основе чув­ствительности некоторых пациентов к поваренной соли, могут быть связаны так­же с неспособностью почек выводить ионы Na из организма в необходимом объе­ме, что можно рассматривать как вторичное изменение, возникающее в ответ на нарушение регуляции кровообращения в почках и секреции альдостерона при поступлении ионов Na в организм. Поступление ионов Na в организм в нормаль­ных условиях служит фактором, модулирующим сосудистый ответ почек и над­почечников на воздействие ангиотензина II. При ограничении потребления натрия с пищей надпочечниковые реакции активизируются, а реакции сосудов почек ослабляются. Избыточное поступление ионов Na оказывает противоположный эффект. В этой подгруппе больных подобные функциональные модуляции не происходят, в результате чего для описания пациентов, у которых экскреция нат­рия в ответ на его поступление в большом количестве отсутствует, стали поль­зоваться термином «немодуляторы», т. е. не способные к модуляции.

Конечным этапом, общим для всех перечисленных гипотез, является повы­шение содержания ионов Ca2+ в цитозоле, что приводит к росту сосудистой реак­тивности. Однако, как было сказано выше, к усиленному накоплению кальция могут привести различные механизмы.

Факторы, изменяющие течение гипертонической бо­лезни. Прогноз болезни может меняться в зависимости от таких факторов, как возраст, раса, пол, масса тела, курение, уровни холестерина в сыворотке крови, толерантность к глюкозе, активность ренина. Чем в более раннем возрасте впервые отмечается повышение артериального давления, тем менее продолжи­тельна будет жизнь больного, если своевременно не начать лечение. В Соеди­ненных Штатах артериальная гипертензия в 2 раза чаще встречается у предста­вителей негроидной расы, проживающих в городах, чем у лиц европеоидного происхождения, а осложнения, связанные с гипертензией, регистрируются у них в 4 раза чаще, чем у последних. Независимо от возраста и расы течение арте­риальной гипертензии у женщин более благоприятно, чем у мужчин. В то же время к развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин, страдающих артериальной гипертензией, также высок по сравнению с женщинами, имеющими нормальное артериальное давление, как и у мужчин, страдающих или не стра­дающих гипертензией. Неизменным спутником артериальной гипертензии являет­ся быстрое развитие атеросклероза. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что такие независимые факторы ка развития атеросклероза, как высокие уровни холестерина в сыворотке крови, нарушение толерантности к углеводам и/или табакокурение, достоверно усиливают влияние артериальной гипертензии на уровне смертности независимо от возраста, пола и расы (гл. 195). Также нет сомнений в том, что существует положительная корреляция между ожирением и повышенным артериальным давлением. Увеличение массы тела сопровождается повышением артериального давления у лиц с исходно нормальными его величи­нами. В свою очередь снижение массы тела у больных с исходной артериальной гипертензией и ожирением сопровождается нормализацией последнего. Если нормализация артериального давления достигнута с помощью лекарственных средств, то и для поддержания его в пределах физиологических норм в дальней­шем необходимо интенсивное лечение. Однако нет убедительных данных в пользу того, что ожирение отрицательно влияет на связанную с артериальной гипертен­зией смертность. Некоторые авторы сообщали также, что активность ренина плазмы влияет и коррелирует с развитием сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией.

Естественное течение гипертонической болезни. По­скольку гипертоническая болезнь представляет собой гетерогенное расстройство, то, помимо величины артериального давления, ее течение могут изменять и другие показатели. Так, вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при каком-либо уровне артериального давления может колебаться в 20 раз в зависи­мости от наличия или отсутствия факторов ка (табл. 196-3). Несмотря .на имеющиеся исключения, в большинстве случаев при неоказании лечения у взрослых лиц, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление со вре­менем повышается. Более того, статистические данные и наблюдения, сделанные в эпоху отсутствия эффективных гипотензивных средств, свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия укорачивает жизнь больного в среднем на 10— 20 лет, что обусловлено ускорением атеросклеротического процесса. При этом степень ускорения зависит от тяжести артериальной гипертензии. Даже у пациен­тов с относительно мягким течением заболевания, т. е. без признаков поражения внутренних органов, при отсутствии лечения в течение 7—10 лет значительно повышается к развития осложнений. Приблизительно у 30 % больных появ­ляются осложнения атеросклероза, а более чем у 50 % в результате гипертензии патологический процесс распространяется и на внутренние органы. Примерами этого служат кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, ретинопатия, нарушение мозгового кровообращения и/или почечная недостаточность. Таким образом, при отсутствии лечения даже мягкие формы артериальной гипертензии представляют собой потенциальную опасность для жизни больного.

 

Таблица196-3. Факторы, обусловливающие неблагоприятный прогноз при артериальной гипертензии

Принадлежность к негроидной расе

Появление гипертонии в молодом возрасте

Пол (мужчины более подвержены заболеванию)

Длительное повышение диастолического артериального давления до величин, превышающих 115 мм рт. ст.

Табакокурение

Сахарный диабет

Гиперхолестеринемия

Ожирение

Поражение внутренних органов

1. Поражение сердца

Расширение полостей сердца

Ишемия и напряжение миокарда левого желудочка

Инфаркт миокарда

Застойная сердечная недостаточность

2. Поражение глаз

Ретинальный экссудат и кровоизлияния Отек диска зрительного нерва

3. Нарушение функции почек

4. Нарушение мозгового кровообращения Артериальная гипертензия с высоким содержанием ренина

 

Симптоматическая гипертензия (вторичная артериальная гипертензия)

 

Как было отмечено ранее, лишь у незначительной части лиц с повышенным артериальным давлением можно установить специфическую причину этого, что в значительной степени затрудняет лечение подобных больных, так как 1) устра­нение причины уже само по себе может привести к нормализации артериального давления; 2) изучение вторичных форм артериальной гипертензии может позво­лить понять этиологию гипертонической болезни. Почти все вторичные формы артериальной гипертензии связаны с нарушением секреции гормонов и/или функ­ции почек. Они подробно обсуждаются в других главах.

Почечная гипертензия ( также гл. 227). Артериальная гипертензия, вы­званная нарушением функции почек, является результатом либо 1) изменения почечной регуляции баланса ионов натрия и жидкости, что приводит к увеличе­нию циркулирующего объема жидкости, либо 2) изменения почечной секреции вазоактивных веществ, вследствие чего возникают системные или локальные колебания артериолярного тонуса. К основным вариантам почечной гипертензии относятся вазоренальная гипертензия, включая преэклампсию и эклампсию, и паренхиматозная гипертензия. Объяснение возникновения почечной сосудистой гипертензии предельно простое: снижение перфузии почечной ткани вследствие стеноза основной почечной артерии или ее ветвей активирует систему ренин—ангиотензин (гл. 325). Циркулирующий в крови ангиотензин II вызывает повышение артериального давления вследствие прямого вазоконстрикторного действия, стимуляции секреции альдостерона с последующей задержкой в орга­низме ионов Na (гл. 29) и/или стимуляции адренергической нервной системы. При рутинном обследовании высокую активность ренина в плазме периферическо­го кровеносного русла можно обнаружить лишь у 50 % больных с вазоренальной гипертензией. В то же время, если значения активности ренина соотнести, с пока­зателем баланса натрия, необычно высокие величины будут выявлены у значи­тельно большего числа обследуемых. Использование конкурентного антагониста ангиотензина, саралазина (1-сар, 8-алаангиотензин II) позволило глубже понять роль ангиотензина в генезе артериальной гипертензии при этом заболевании. Практически у всех больных с хирургически корригируемым процессом и огра­ниченным содержанием натрия и воды в организме отмечено снижение артериаль­ного давления в ответ на применение данного препарата.

Активация системы ренин—ангиотензин также рассматривалась в качестве возможного объяснения развития артериальной гипертензии при остром и хрони­ческом поражении паренхимы почек. При такой постановке вопроса единственным различием между вазоренальной и паренхиматозной гипертензией является тот факт, что в последнем случае перфузия почечной ткани снижается вследствие воспалительных и фиброзных изменений множества мелких сосудов почек. Однако между этими двумя состояниями существует достаточно различий, позволяю­щих предположить существование и других механизмов повышения давления при паренхиматозном поражении почек: 1) активность ренина плазмы в перифери­ческом русле кровообращения повышается значительно реже при паренхиматоз­ной, чем при вазоренальной, гипертензии; 2) считается, что сердечный выброс при паренхиматозной гипертензии остается в пределах нормы (при отсутствии уремии и анемии), но немного повышен в случае вазоренальной гипертензии; 3) циркуляторные реакции на наклон вперед и выполнение пробы Вальсальвы более выражены при вазоренальной гипертензии; 4) отмечена тенденция к увели­чению объема циркулирующей крови у больных с тяжелым паренхиматозным поражением почек и к уменьшению объема циркулирующей крови у больных с вазоренальной гипертензией. Альтернативное объяснение повышения артериаль­ного давления при поражении паренхимы почек подразумевает возможность того, что 1) в почках продуцируется неизвестное вазопрессорное вещество, от­личное от ренина; 2) почки теряют способность синтезировать необходимые гу­моральные вазодилатирующие вещества, возможно простагландин или брадики­нин; 3) почки не могут инактивировать циркулирующие вазопрессорные вещества и/или 4) нарушается функция почек по распределению ионов Na, что приводит к их накоплению, вызывая повышение артериального давления, как было пока­зано выше. И хотя все из приведенных объяснений, включая участие системы ренин—ангиотензин, вероятно, могут быть в некоторой степени отнесены к от­дельным клиническим случаям, наиболее привлекательной остается гипотеза, подразумевающая задержку ионов Na в организме. Она подтверждается клини­ческими данными о том, что у больных с хроническим пиелонефритом или по-ликистозом почек, у которых наблюдается значительная потеря солей, артериаль­ная гипертензия не развивается. С другой стороны, известно, что удаление из организма солей и воды с помощью диализа или мочегонных препаратов служит эффективным средством коррекции артериального давления у большинства па­циентов с поражением паренхимы почек.

Существуют редкие формы почечной гипертензии, в основе которых лежит избыточная секреция ренина юкстагломерулярными опухолями или нефробластомами. Первичные проявления при этом сходны с клинической картиной гиперальдостеронизма, для которого характерны артериальная гипертензия, гипокалиемия и избыточный синтез альдостерона. Однако в отличие от первичного альдостеронизма при указанных формах гипертензии активность ренина в перифери­ческой крови повышается, а не остается в субнормальных пределах. От других форм вторичного альдостеронизма их отличают сохранение нормальной функции почек с повышением концентрации ренина в крови почечной вены, с одной сторо­ны, и отсутствие поражения почечной артерии.

Эндокринная гипертензия. Надпочечниковая гипертензия. Артериальная гипертензия является признаком различных нарушений функции коры надпочечников. При первичном гиперальдостеронизме (гл. 325) обнаруживается четкая связь между вызванной альдостероном задерж­кой в организме ионов натрия и артериальной гипертензией. У здоровых людей артериальное давление после приема альдостерона повышается только при одно­временном поступлении в организм солей натрия. Поскольку альдостерон вызы­вает задержку ионов Na в организме вследствие стимуляции натрия и калия в почечных канальцах, у большинства больных с первичным гиперальдостеронизмом развивается гипокалиемия. Таким образом, определяя уровни калия в крови, можно проводить массовое обследование населения. Для правильной диагностики чрезвычайно важно оценить влияние задержки натрия и увеличения объема жидкости в организме на хронически подавляемую активность ренина плазмы крови. В большинстве клинических ситуаций активность ренина плазмы и уровни альдостерона в плазме или моче хорошо коррелируют друг с другом. Однако у больных с первичным гиперальдостеронизмом уровни альдостерона довольно высоки и относительно стабильны, что обусловлено автономной секрецией альдо­стерона, в то время как активность ренина плазмы снижена и ее реакция в ответ на ограничение поступления ионов Na в организм выражена слабо. Первичный гиперальдостеронизм может быть следствием либо опухоли, либо двусторонней гиперплазии надпочечников. Дифференциальную диагностику между двумя этими состояниями необходимо провести до операции, поскольку артериальная гипер­тензия, обусловленная гиперплазией надпочечников, не может быть скорригирована хирургическим путем.

Задержка ионов Na в организме, отмечающаяся при повышенном уровне глюкокортикоидов в крови, также объясняет развитие артериальной гипертензии в тяжелых случаях синдрома Кушинга (гл. 325). Более того, у некоторых больных с синдромом Кушинга также был выявлен повышенный синтез минералокортикоидов. Однако часто повышение артериального давления в подобном случае не зависит от объема циркулирующей жидкости. А это в свою очередь заставляет предположить вторичный характер артериальной гипертензии в ответ на синтез под влиянием глюкокортикоидов субстрата ренина (ангиотензин-опосредованная гипертензия) или в ответ на изменение сосудистой реактивности под влиянием стероидов. При тех формах адреногенитального синдрома, которые обусловлены недостаточностью С-11- или С-17-гидроксилазы (гл. 325), задержка в организме натрия происходит под влиянием дезоксикортикостерона. Следствием является угнетение активности ренина в плазме и повышение артериального давления.

У больных с феохромоцитомой (гл. 326) опухоль, чаще всего локализую­щаяся в мозговом слое надпочечников, секретирует большое количество адрена­лина и норадреналина, что, естественно, вызывает массивную стимуляцию адре­нергических рецепторов. В результате усиливается периферическая вазокон­стрикция и стимуляция деятельности сердца. Подтверждается диагноз при выяв­лении высокой экскреции с мочой адреналина и норадреналина или их мета­болитов.

Акромегалия ( также гл. 321). Артериальная гипертензия, коро­нарный атеросклероз и гипертрофия миокарда являются частыми осложнениями акромегалии.

Гиперкальциемия ( также гл. 335). Артериальная гипертензия, которая встречается почти у 30 % всех пациентов с гиперпаратиреозом, является результатом повреждения паренхимы почек, вызванным почечнокаменной бо­лезнью и нефрокальцинозом. Однако высокие уровни кальция в крови могут сами по себе оказывать вазоконстрикторное действие. В ряде случаев артериаль­ное давление нормализуется по мере коррекции гиперкальциемии. Таким обра­зом, возникает парадокс: высокие уровни кальция в сыворотке крови при гиперпаратиреозе вызывают повышение артериального давления, в то время как в со­ответствии с данными эпидемиологических исследований потребление кальция в больших количествах способствует снижению артериального давления. Еще большую путаницу вносит тот факт, что препараты, блокирующие вход ионов Са в клетку, являются эффективными антигипертензивными средствами. Для разре­шения этих противоречий необходимы дополнительные исследования.

Пероральные противозачаточные средства. Чаще всего причиной повышения артериального давления вследствие эндокринных расстройств служит прием пероральных противозачаточных средств. Действительно, это может быть наиболее распространенной формой вторичной гипертензии. Механизмы, вы­зывающие повышение артериального давления, скорее всего обусловлены акти­вацией системы ренин—ангиотензин—альдостерон. Так что в этом случае играют роль как объемный (альдостерон), так и вазоконстрикторный (ангиотензин II) факторы. Эстрогенный компонент пероральных противозачаточных средств стиму­лирует синтез в печени ренинового субстрата ангиотензиногена, который в свою очередь способствует образованию ангиотензина II и развитию вторичного гиперальдостеронизма. У женщин, принимающих пероральные противозачаточные сред­ства, повышены уровни ангиотензина II и альдостерона, а также артериальное давление. Однако только приблизительно у 5 % из них отмечается истинное повы­шение артериального давления до величин более 140/90 мм рт. ст., причем в 50 % этих случаев давление нормализуется в течение 6 мес после прекращения приема препарата.

Почему на фоне приема подобных препаратов у одних женщин артериальная гипертензия развивается, а у других нет, остается неясным. Однако это может быть связано с 1) повышенной сосудистой чувствительностью к ангиотензину II; 2) нетя­желым поражением почек; 3) наследственными факторами (у родственников боль­шинства из них имеется артериальная гипертензия); 4) возрастом (артериальная гипертензия значительно чаще встречается у женщин в возрасте старше 35 лет); 5) ожирением. В этой связи некоторые исследователи считают, что прием перораль­ных противозачаточных средств просто демаскирует женщин, страдающих гипер­тонической болезнью.

Коарктация аорты ( Также гл. 185). Артериальная гипертензия при коарк­тации аорты может быть вызвана собственно сужением просвета аорты или, воз­можно, изменением кровообращения в почках, что приводит к своеобразной форме почечной артериальной гипертензии. Диагностика коарктации с легкостью прово­дится на основании данных физикального обследования и рутинного рентгеноло­гического исследования.

Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина.Приблизительно у 20 % пациентов с гипертонической болезнью обнаруживают снижение активности ренина плазмы крови. Чаще это встречается у представителей негроидной, чем европеоидной, расы. И хотя гипокалиемии у подобных больных не выявляли, сооб­щалось об увеличении у них объема внеклеточной жидкости. Делаются попытки связать эти изменения с задержкой натрия и угнетением активности ренина вслед­ствие избыточного синтеза неидентифицированного пока минералокортикоида. Высказывались предположения об участии в этом процессе коры надпочечников, что подтверждается данными о том, что введение больших доз спиронолактона, антагониста минералокортикоидов, и аминоглютетимида, угнетающего стероидогенез, может привести к выведению натрия и снижению артериального давления у этих пациентов. Поиск других минералокортикоидов неожиданно выявил повы­шенную секрецию 18-гидрокси-! 1 -дезоксикортикостерона или 16-гидроксидегидроэпиандростерона у некоторых больных. Однако частота этих расстройств не пре­вышает таковую у лиц, страдающих гипертонической болезнью с нормальной ак­тивностью ренина. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что у многих из этих пациентов повышена чувствительность коры надпочечников к ан­гиотензину II, что и может являться механизмом повышения артериального давле­ния. Поскольку такое изменение чувствительности было обнаружено у больных с артериальной гипертензией и нормальной активностью ренина, то, вероятнее всего, больные с артериальной гипертензией и низкой активностью ренина не представ­ляют собой какой-то отдельной подгруппы, а являются частью всей популяции людей, страдающих гипертонической болезнью.

Гипертоническая болезнь с высокой активностью ренина.Приблизительно у 15 % пациентов с гипертонической болезнью уровни ренина плазмы превышают нормальные значения. В этой связи было высказано предположение, что у этих больных ренин плазмы играет важную роль в патогенезе повышения артериаль­ного давления. Однако в большинстве подобных случаев саралазин достоверно снижал артериальное давление менее чем у 50 % больных. Это привело к утвержде­нию, что повышение уровней ренина и артериального давления может быть след­ствием высокой активности адренергической системы. Было высказано предпо­ложение, что в тех случаях, когда артериальное давление при ангиотензинзависимой гипертензии с высокими уровнями ренина снижается при введении саралазина, механизм, ответственный за повышение уровней ренина, а следовательно, и развитие гипертензии, представляет собой компенсаторную гиперренинемию, обу­словленную снижением чувствительности надпочечников к ангнотензину II. Допол­нительные исследования подтвердили, что пациенты с артериальной гипертензией и высокими уровнями ренина составляют одну группу с пациентами-«немодуляторами», рассмотренную выше.

 

Таблица196-4. Классификация гипертензивной и атеросклеротической ретинопатии

 

Степень Норма

 

 

 

Артериолы

 

АВ-отношение

спазм2

кровоиз­лияние

Экссудат

 

3:4

1:1

0

0

 

I степень

1:2

1:1

0

0

 

 

 

1:3

2:3

0

0

 

III степень

1:4

1:3

+

+

 

IV степень

Тонкие, фиб­розные нити

Облитерация дистального кровотока

+

+

 

Артериосклероз

отек диска зри­тельного нерва

Артериолярный световой рефлекс

дефекты АВ-пересечения3

0

Тонкая желтая линия, столб крови

Нет

0

Расширенная желтая ли­ния, столб крови

Легкая депрессия вен

0

Широкая желтая линия, «медная проволока», столб крови не виден

Депрессия, или спадение вен

0

Широкая белая линия, «серебряная проволока», столб крови не виден

Девиация правого угла, исчезновение вен под артериолами. Дистальная дилатация вен

+

Фиброзные нити, столб крови не виден

Те же, что и при III сте­пени

 

Отношение диаметров артериол и вен.

2 Отношение диаметров в области спазма и проксимального отдела артериолы.

3 Длина и извитость артериолы увеличиваются пропорционально тяжести.

 

 

 

Последствия артериальной гипертензии

 

Больные с артериальной гипертензией, как правило, умирают в раннем возрас­те. Наиболее распространенной причиной смерти у них являются заболевания сердца. Нередки инсульты и почечная недостаточность, особенно у лиц с выраженной ретинопатией.

Осложнения со стороны сердца.Изменения со стороны сердца в ответ на избы­точную нагрузку вследствие высокого системного давления прежде всего заклю­чаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. В конечном итоге функция этой камеры сердца ухудшается, полость ее расширяется, появляются признаки сердечной недоста­точности (гл. 182). Также может появиться стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы (гл. 189). При физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, выраженный толчок левого желудочка. Тон закрытия аорты акцентирован, можно также выслушать легкий шум аортальной регургитации. Нередко при гипертензивном поражении сердца появляется пресистолический (предсердный, IV) тон сердца. Также можно обна­ружить протодиастолический (желудочковый, III) тон или суммационный ритм галопа. Обычно выявляют электрокардиографические признаки гипертрофии ле­вого желудочка (гл. 178). На более поздних стадиях этого заболевания возникают признаки ишемии или инфаркта миокарда. В подавляющем числе случаев смерть при артериальной гипертензии является следствием инфаркта миокарда или за­стойной сердечной недостаточности.

Осложнения со стороны нервной системы.Неврологические последствия дли­тельной артериальной гипертензии могут быть разделены на изменения сетчатки и центральной нервной системы. Поскольку сетчатка является единственной тканью, артерии и артериолы которой могут быть изучены непосредственно, по­вторные офтальмоскопические исследования позволяют наблюдать прогрессирова­ние сосудистых изменений при артериальной гипертензии (табл. 196-4). Простым и очень полезным средством оценки состояния больных с артериальной гипертен­зией при массовых обследованиях является классификация изменений сет­чатки Кейта—Вагенера—Баркера. Прогрессирование артериальной гипертен­зии сопровождается местным спазмом и общим сужением артериол, а также появ­лением кровоизлияний, экссудата и отека диска зрительного нерва. Такие повреж­дения сетчатки часто приводят к возникновению скотомы, помутнению зрения, а в ряде случаев — к слепоте, особенно при отеке диска зрительного нерва или кровоизлияния в область желтого пятна. Последствия гипертензии могут разви­ваться быстро и также быстро исчезать при значительном снижении артериаль­ного давления под влиянием медикаментозной терапии и лишь в редких случаях подвергаются обратному развитию без соответствующего лечения. Напротив, артериосклероз сетчатки является результатом пролиферации эндотелиальных и мышечных клеток, в точности отражая аналогичные изменения в других органах. Склеротические изменения не развиваются так быстро, как последствия высокого артериального давления; обратное развитие их при лечении также практически незаметно. Вследствие утолщения и уплотнения сосудистой стенки склерозированные артериолы извиваются и сдавливают вены, находящиеся с ними в общем фиб­розном канале. Кроме того, меняются характетики отраженного света.

Дисфункция центральной нервной системы также часто развивается у больных с артериальной гипертензией. Среди наиболее выраженных ранних симптомов артериальной гипертензии следует отметить головные боли преимущественно в области затылка, возникающие, как правило, по утрам, голо­вокружение различной степени выраженности, шум в ушах и нарушение зрения или обмороки. Однако наиболее серьезные изменения возникают при окклюзии сосудов, кровоизлияниях при энцефалопатии (гл. 343). Патогенез первых двух расстройств совершенно различен. Инфаркт мозга развивается как следст­вие массивного атеросклероза, наблюдаемого у больного с артериальной гипер­тензией, в то время как внутримозговое кровоизлияние является результатом как высокого артериального давления, так и формирования микро­аневризм сосудов мозга (аневризмы Шарко — Бушара). Известно, что влияние на формирование микроаневризм оказывают только величина артериального давле­ния и возраст. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что связь артериаль­ного давления с внутримозговым кровоизлиянием значительно более выражена, чем с инфарктом мозга или миокарда.

Гипертоническая энцефалопатия включает следующий симп­томокомплекс: тяжелая артериальная гипертензия, нарушение сознания, повыше­ние внутричерепного давления, ретинопатия с отеком соска зрительного нерва и судороги. Патогенез этого состояния неизвестен, но, вероятно, он не связан со спаз­мом артериол или отеком мозга. Очаговая неврологическая симптоматика встре­чается редко, но если она путствует, то скорее всего имеет место инфаркт, кро­воизлияние или транзиторные ишемические птупы. Несмотря на то что некото­рые исследователи считают, что быстрое понижение артериального давления у этих пациентов может отрицательно сказаться на церебральном кровотоке, резуль­таты большинства работ не подтверждают это мнение.

Осложнения со стороны почек ( также гл. 227). Артериолосклеротическое поражение афферентных и эфферентных артериол и гломерулярной капиллярной системы клубочков представляет собой наиболее распространенное среди больных гипертензией осложнение, приводящее к снижению скорости гломерулярной филь­трации и дисфункции канальцев. Поражение клубочков вызывает протеинурию и микрогематурию. Приблизительно у 10 % больных смерть при артериальной гипертензии наступает вследствие почечной недостаточности. Артериальная гипер­тензия может осложняться кровотечениями, причиной которых служит не только поражение почек. У подобных больных нередки носовые кровотечения, кровохар­канье и метроррагии.

 

Ведение больных с артериальной гипертензией

 

Начиная обследование больных с артериальной гипертензией при сборе анам­неза, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях, необходимо 1) выявить потенциально корригируемые формы симптоматической гипертензии ( табл. 196-1); 2) определить исходное состояние больного; 3) обнаружить фак­торы, способные повлиять на выбор терапии или, напротив, на которые проводимая терапия может оказать неблагоприятное влияние; 4) установить наличие других факторов ка развития атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы (гл. 195); 5) выяснить механизм (ы) развития гипертонической болезни, особенно если полученная информация позволит выработать для данного пациента более специфическую программу лечения. К сожалению, этот аспект обследования в настоящее время ограничивается отсутствием необходимых знаний о механизмах развития артериальной гипертензии; невозможностью подобрать специфическую терапию для отдельной группы пациентов, даже если известен механизм повышения у них артериального давления; а также возрастающей стоимостью идентификации какой-либо подгруппы больных, если для них имеется специфическая терапия. Однако по мере накопления дополнительной информации пятый компонент обсле­дования пациентов с артериальной гипертензией приобретает большее значение.

Симптомы и признаки.У большинства пациентов с артериальной гипертен­зией нет симптомов, связанных с высоким артериальным давлением, вследствие чего их можно идентифицировать лишь в процессе физикального обследования. Симптомы, заставляющие пациента обращаться к врачу, обычно делятся на три категории: обусловленные собственно высоким артериальным давлением; пора­жением сосудов вследствие повышенного артериального давления и основным за­болеванием в случае вторичной гипертензии. Несмотря на то что многие больные считают головную боль симптомом артериальной гипертензии, она характерна лишь для тяжелых случаев. Чаще всего боль локализуется в области затылка и появляется утром после пробуждения пациента, а затем постепенно в течение не­скольких часов исчезает. Другими возможными жалобами при артериальной гипер­тензии могут быть головокружение, сердцебиение и легкая утомляемость. К жало­бам, обусловленным сосудистыми расстройствами, относятся носовые кровотече­ния, гематурия, нарушения зрения вследствие поражения сетчатки, эпизоды слабости или головокружения, обусловленные преходящей ишемией мозга, стено­кардия и одышка как отражение сердечной недостаточности. Иногда может по­явиться боль, вызванная расслоением аорты или разрывом аневризмы.

Примерами симптомов, связанных с основным заболеванием при симптомати­ческой гипертензии, являются полиурия, полидипсия и мышечная слабость вслед­ствие гипокалиемии у больных с первичным гиперальдостеронизмом или увеличение массы тела и эмоциональная лабильность у больных с синдромом Кушинга. У боль­ных с феохромоцитомой эпизодически могут возникать головные боли, сердцебие­ние, обильное потоотделение и постуральные головокружения.

Клиническое обследование.Анамнез. Достоверные анамнестические дан­ные о наличии артериальной гипертензии у родственников больного вместе с данны­ми о периодическом повышении артериального давления в недавнем прошлом у него самого позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Вторичная гипертензия часто развивается как у лиц в возрасте моложе 35, так и старше 55 лет. Несомнен­ное значение имеет упоминание о применении препаратов гормонов надпочечников или эстрогенов. Повторная инфекция мочевых путей предполагает наличие хрони­ческого пиелонефрита, хотя это заболевание может протекать и без клинически выраженных симптомов. Никтурия и полидипсия указывают на заболевания почек или эндокринные расстройства, в то время как травма или острая боль в боку могут быть ключевым симптомом повреждения почки. Данные анамнеза об увеличении массы тела указывают на возможное наличие синдрома Кушинга, а о ее уменьше­нии — феохромоцитомы. Целый ряд анамнестических данных может помочь при ответе на вопрос, достигли ли сосудистые изменения опасной стадии. К ним отно­сятся стенокардия, симптомы недостаточности сосудов мозга, застойной сердечной недостаточности и/или периферической сосудистой недостаточности. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие таких факторов ка, как табакокурение, сахарный диабет, расстройства липидного обмена и случаи ранней смер­ти родственников больного вследствие сердечно-сосудистых расстройств.

Физикальное обследование. Физикальное обследование начина­ют с внешнего осмотра пациента. Обращают внимание на форму лица и степень ожирения туловища, характерные для синдрома Кушинга, на пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей, поскольку нарушение этих про­порций могло бы свидетельствовать о коарктации аорты. Затем необходимо сравнить величины артериального давления и пульса на обеих верхних конечно­стях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измере­ниями в положении стоя. Повышение диастолического артериального давления при переходе пациента из положения лежа в вертикальное положение наиболее характерно для гипертонической болезни. Понижение давления при этом указывает на симптоматическую гипертензию. Тщательное обследование глазного дна является обязательным условием, поскольку офтальмоскопия позволяет полу­чить наиболее достоверные сведения о длительности гипертензии и о дальнейшем прогнозе. Дополнительную информацию при этом дает классификация Кейта— Вагенера—Баркера ( табл. 196-4). Следует определить и зарегистрировать специфические изменения глазного дна каждого глаза, а также оценить их сте­пень. Важное значение имеют пальпация и аускультация сонных артерий, по­скольку позволяют обнаружить признаки стенозирования или окклюзии их. Сужение сонных артерий может быть проявлением сосудистых поражений при артериальной гипертензии, а также признаком, указывающим на наличие пора­жения и почечных артерий, так как оба этих сосудистых образования страдают, как правило, одновременно. При обследовании сердца и легких следует обращать внимание на возможные признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенса­ции работы сердца. Насколько выражен толчок верхушки левого желудочка? Выслушиваются ли III и IV тоны сердца? Имеются ли влажные хрипы в легких? При исследовании грудной клетки необходимо регистрировать все внесердечные шумы и пальпировать коллатеральные сосуды, поскольку по этим признакам можно говорить о наличии коарктации аорты.

Наиболее важной частью обследования брюшной полости является аускуль­тативное обнаружение шумов, исходящих из стенозированных почечных артерий.

Шумы, вызванные сужением почечных артерий, практически всегда имеют диасто­лический компонент или могут быть постоянными. Лучше всего их выслушивать справа или слева от средней линии над пупком или по бокам. Эти шумы встре­чаются у большинства пациентов, стеноз почечной артерии у которых обусловлен фиброзной дисплазией, и у 40 — 50 % больных с функционально значимым атеросклеротическим стенозированием. Необходимо пропальпировать живот, поскольку при этом можно обнаружить аневризму или увеличенную поликистозную почку. Также важно тщательно исследовать пульс на бедренных артериях, и в случае его ослабления или запаздывания по сравнению с пульсом на лучевых артериях необходимо измерить артериальное давление и на нижних конечностях. Даже если при пальпации пульса на бедренных сосудах не будет выявлено отклонений от нормы у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте до 30 лет, артериальное давление на нижних конечностях следует измерить хотя бы однократно. В заключение необходимо осмотреть конечности с целью возможного обнаружения отеков или признаков перенесенных ранее расстройств мозгового кровообращения и/или внутричерепной патологии.

Лабораторные исследования. Вопрос о том, какие лаборатор­ные исследования следует выполнять при выявлении у пациента артериальной гипертензии, остается спорным. Разногласия касаются главным образом объема обследования больных с вторичными формами артериальной гипертензии или с гипертонической болезнью. В настоящее время все лабораторные исследования подразделяются на обязательные для выполнения у всех пациентов со стойкой артериальной гипертензией (основные исследования) и дополнительные (вторич­ные исследования), которые назначают, если при первичном обследовании запо­дозрена симптоматическая гипертензия и/или артериальное давление не сни­жается после медикаментозной коррекции.

Основные исследования. Функциональное состояние почек оце­нивают по наличию белка, крови и глюкозы в моче и путем изменения уровней креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови (АМК), а также по результатам микроскопического исследования мочи. Для диагностики артериаль­ной гипертензии, вызванной минералокортикоидами, и перед назначением моче­гонных средств необходимо определить уровни ионов калия в сыворотке крови.

Целесообразно провести полное биохимическое исследование крови. Необ­ходимо определить содержание глюкозы в крови, поскольку, с одной стороны, сахарный диабет может способствовать быстрому прогрессированию атероскле­роза, поражению сосудов почек и диабетической нефропатии у больного с арте­риальной гипертензией, с другой — поскольку первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга и феохромоцитома в ряде случаев тоже сопровождаются гипергликемией. Более того, поскольку антигипертензивная терапия с примене­нием, например, мочегонных средств часто приводит к повышению уровней сахара в крови, важно определить исходный его уровень. Необходимо опреде­лить выраженность гиперкальциемии и уровни мочевой кислоты в сыворотке крови, так как гиперурикемией весьма часто страдают пациенты с почечной гипертензией и гипертонической болезнью, а также потому, что гиперурикемия может усугубиться под влиянием приема мочегонных средств. Измерение уровней холестерина и триглицеридов сыворотки крови помогает идентифицировать фак­торы, предрасполагающие к развитию атеросклероза. Во всех случаях для оценки исходного состояния функции сердца, в особенности при наличии у пациента гипертрофии левого желудочка, следует регистрировать электрокардиограмму. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить дилатацию аорты, ее удлинение и зазубрины на ребрах, возникающие при коарктации аорты.

Вторичные исследования (табл. 196-5). В ряде случаев при сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении основных лабораторных исследований полученной информации может быть не достаточно для установле­ния точной причины повышения артериального давления. В этом случае требуют­ся специальные исследования. Например, внезапное резкое повышение арте­риального давления и/или артериальная гипертензия любой степени выражен­ности у человека в возрасте до 25 или после 50 лет требуют проведения лабо­раторных исследований, позволяющих исключить наличие вазоренальной гипер­тензии и феохромоцитомы. Жалобы на головные боли, сердцебиение, птупы беспокойства, обильное потоотделение, гипергликемия и потеря массы тела говоря о необходимости выполнять исследования для выявления феохромоцитомы, а наличие шумов в брюшной полости — вазоренальной гипертензии. В случае подозрения на поликистоз почки, возникшего при физикальном обследовании верхней части брюшной полоски, следует провести внутривенную пиелографию. Тщательное исследование функции почек с целью выявить возможную почечную недостаточность необходимо при обнаружении высоких уровней креатинина или азота мочевины в крови, сопровождающихся протеинурией и гематурией (гл. 218). Специальные исследования для выявления симптоматической гипертонии пока­заны также в тех случаях, когда назначенная программа лечебных мероприятий оказывается неэффективной. Выбор методов специфической диагностики зависит от наиболее вероятной причины развития симптоматической гипертензии.

 

Таблица196-5. Лабораторные тесты и специальные исследования для диагностики артериальной гипертензии

I. Основные исследования

А. Выполняемые всегда

Определение содержания белка, крови и глюкозы в моче Определение гематокритного числа Определение содержания ионов калия в сыворотке крови Определение уровня креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови Электрокардиограмма

Б. Выполняемые в зависимости от стоимости и других факторов Микроскопический анализ мочи Определение лейкоцитарной формулы крови Определение содержания глюкозы, холестерина и триглицеридов в плазме крови Определение содержания кальция, фосфатов и мочевой кислоты в сыво­ротке крови Рентгенография грудной клетки

II. Специальные исследования для выявления симптоматической гипертензии

А. Вазоренальная гипертензия: быстрая ВВП или цифровая вычитательная ангиография

Б. Феохромоцитома: определение в суточной моче уровней креатинина, метанефринов и катехоламинов или уровня катехоламинов в плазме крови

В. Синдром Кушинга: ночной тест на подавление дексаметазона или опреде­ление уровня кортизола в суточной моче

 

Феохромоцитома ( также гл. 326). Наиболее простой и в то же время один из эффективных методов диагностики феохромоцитомы у больного с артериальной гипертензией — это измерение содержания катехоламинов или их метаболитов в суточной моче, собранной в период повышения артериального давления, или измерение концентраций катехоламинов в плазме. Эти тесты ин­формативны не только у лиц с периодическими повышениями артериального давления, поскольку более чем у 50 % больных с феохромоцитомой имеет место стойкая гипертензия. Необходимость в выполнении тестов с провокацией повы­шения артериального давления возникает редко, хотя в некоторых случаях могут быть рекомендованы и супрессивные тесты.

СиндромКушинга ( также гл. 325). Оптимальный метод выявле­ния синдрома Кушинга — это определение содержания кортизола в суточной моче или измерение уровней кортизола в 7 и 10ч утра при введении 1 мг декса­метазона перед сном. Содержание кортизола в моче менее 100 мкг или понижение уровней кортизола в плазме до величин менее 50 мкг/л однозначно свидетель­ствуют о наличии синдрома Кушинга.

Вазоренальнаягипертензия ( также гл. 227). В качестве стандартного метода выявления почечной сосудистой гипертензии используется быстрая внутривенная пиелография. Признаками ишемии почек служат: 1) одно­стороннее замедление появления и экскреции контрастного вещества; 2) различие размеров обеих почек более 1,5 см; 3) неправильные контуры тени почки, ука­зывающие на ее инфаркт или частичную атрофию; 4) зубчатость тени мочеточ­ника или почечных чашек, возможно, вследствие расширения мочеточниковых артерий (коллатеральные зазубрины) и 5) избыточное накопление контрастного вещества в собирательной системе меньшей по размеру почки. При использовании этих критериев частота ложноположительных диагнозов составляет 11 %, а лож­ноотрицательных — 12 %. Цифровую вычитательную ангиографию рассматрива­ли как более точный тест для выявления поражений сосудов почек, однако окон­чательно ее роль как диагностического метода при массовых обследованиях еще не определена, что объясняется ее относительно высокой стоимостью. Кроме того, остается недоказанной более высокая чувствительность и специ­фичность этого метода по сравнению с внутривенной пиелографией. Изотопная ренография и тест с инфузией саралазина также рассматривались как методы, пригодные для скрининга, хотя в настоящее время они применяются редко, что связано с их невысокими чувствительностью и специфичностью или ограниченной доступностью.

Однозначно решить вопрос о возможности хирургической коррекции забо­левания почек можно на основании результатов почечной ангиографии и опреде­ления содержания ренина в почечных венах. Почечная ангиография позволяет обнаружить поражение артерий почек и одновременно определить его природу: атеросклероз, фиброзная или фибромускулярная дисплазия. Однако на основании результатов этого исследования нельзя сделать вывод о том, является ли данное сосудистое поражение причиной артериальной гипертензии, а также предсказать успех хирургического вмешательства. Следует отметить: 1) стеноз почечной артерии часто обнаруживают при ангиографии или аутопсии лиц, у которых артериальное давление находилось в пределах физиологической нормы и 2) ги­пертоническая болезнь довольно часто сопровождается стенозом почечной арте­рии, который сам по себе не является причиной повышения артериального дав­ления. Для определения функционального значения выявленных при артериогра­фии сосудистых поражений часто применяют двустороннюю катетеризацию обеих почечных вен с последующим определением активности ренина в плазме. Если одна почка ишемизирована, а другая — нормальная, то весь ренин, находящийся в крови, поступает из пораженной почки. В наиболее простых случаях активность ренина в плазме крови, оттекающей от ишемизированной почки, в 1,5 или более раз выше, чем в крови нормальной почки. Более того, венозная кровь, оттека­ющая от здоровой почки, содержит ренин приблизительно в тех же количествах, что и кровь нижней полой вены до впадения в нее почечных вен. Значительный успех хирургической коррекции может быть достигнут у 80 % подобных больных, если взятие крови из почечных вен выполнять аккуратно, соблюдая все условия: по меньшей мере за 10 дней до взятия крови прекратить прием всех препаратов, угнетающих активность ренина, в частности b-адреноблокаторов; в течение 4 дней больной должен получать пищу с низким содержанием соли; и/или в течение 24 ч он должен принимать ингибиторы превращающего фермента. Если при артериографии выявлена обструкция одной из ветвей почечных артерий, то сле­дует попытаться получить кровь из основной ветви почечной вены, что позволит уточнить локализацию внутрипочечных артериальных дефектов, ответственных за повышение артериального давления.

Первичный гиперальдостеронизм ( также гл. 325). У больных с первичным гиперальдостеронизмом практически всегда отмечается гипокалиемия. Лечение мочегонными средствами часто не позволяет правильно интерпретировать впервые выявленную гипокалиемию, и правильный диагноз первичного гиперальдостеронизма может быть поставлен на основании результа­тов таких ключевых исследований, как определение активности ренина и уровней альдостерона в плазме крови. При первичном гиперальдостеронизме концентра­ция или экскреция альдостерона высока, а активность ренина в плазме понижена. Величины этих показателей относительно не зависят от изменений натриевого баланса. Наиболее важной частью дальнейшего обследования больного после того, как был выявлен первичный гиперальдостеронизм, является определение обширности поражения. Понижение артериального давления после хирургическо­го удаления морфологического субстрата заболевания может быть достигнуто только в случае одностороннего процесса.

Измерение активности ренина в плазме. Считается целе­сообразным измерять уровни ренина в плазме крови больных с наиболее выра­женной артериальной гипертензией и сопоставлять их с экскрецией ионов Na с суточной мочой. На основании полученных данных можно судить, являются ли уровни ренина действительно высокими, низкими или нормальными. Также было высказано предположение, что полученная таким образом информация имеет значение не только для лечения больного, но и для определения дальнейше­го прогноза патологического процесса. Однако из имеющихся в настоящее время результатов лечебных программ остается неясным, действительно ли получаемые таким образом сведения имеют какое-либо значение. Исключение составляют больные с подозрением на сосудистое поражение почек или избыточную секре­цию минералокортикоидов. В этих группах больных латерализация ренина крови почечных вен или подавление уровней ренина в периферической крови могут иметь диагностическое и/или лечебное значение.

 

Лечение

 

Любого человека, диастолическое артериальное давление у которого стойко держится на уровне выше 90 мм рт. ст., желательно обследовать и предложить ему соответствующее лечение. Необходимо отметить, что при любой степени повы­шения артериального давления общий к развития сосудистых осложнений выше у мужчин, чем у женщин, а у людей молодого возраста выше, чем у пожи­лых. Вопрос о целесообразности медикаментозной терапии, чреватой неприят­ными побочными эффектами, например у женщины в возрасте старше 70 лет, у которой повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст. не сопро­вождается появлением клинических симптомов, остается спорным. С другой сто­роны, абсолютно оправдана терапия, даже сопровождаемая побочными эффек­тами, у 30-летнего мужчины, диастолическое давление которого превышает 110 мм рт. ст. Именно у такого пациента можно ожидать наибольшего успеха от проводимого лечения. К счастью, в настоящее время имеется достаточный выбор медикаментозных гипотензивных средств, с помощью которых у большин­ства больных можно добиться удовлетворительных результатов по контролю артериального давления с минимальными побочными эффектами. В качестве приемлемого руководства при коррекции гипертензии можно использовать сле­дующий постулат: при отсутствии специфических противопоказаний лечение следует проводить у всех пациентов, у которых при повторных измерениях диастолическое давление превышает 90 мм рт. ст. По вопросу о целесообразности коррекции изолированной систолической гипертензии высказываются противо­речивые мнения. До тех пор пока хорошо контролируемые проспективные иссле­дования не докажут обратного, лечение при изолированной систолической гипертензии проводить не рекомендуют. Больные с лабильной артериальной гипертензией или изолированной систолической гипертензией должны регулярно с интервалом в 6 мес проходить медицинские обследования, поскольку в подобных случаях часто развивается прогрессирующая и/или стойкая гипертензия.

Идентификация лиц с систолической гипертензией, которая может быть скорригирована хирургическим путем, не означает того, что им всем показана операция. Принятие решения зависит от возраста и общего состояния больного, естественного течения патологического процесса, изменения артериального давле­ния в ответ на медикаментозную терапию. У больных с вазоренальной гипер­тензией следует иметь в виду возможность выполнения почечной ангиопластики, органосохраняющей операции или нефрэктомии, а также учитывать возраст и общее состояние здоровья вследствие атеросклеротического поражения сосудов почек. Это обусловлено тем, что, по имеющимся данным, устранение стеноза почечной артерии не увеличивает продолжительности жизни у лиц пожилого возраста с признаками поражения других сосудов. Знание особенностей есте­ственного течения болезни необходимо, в частности, при решении вопроса о выбо­ре терапии у лиц молодого возраста со стенозом почечной артерии, вызванным ее фиброзной дисплазией. Если данные артериографии указывают на наличие интимальной или субадвентициальной фиброплазии, приведшей к стенозу сосуда, то можно ожидать дальнейшего прогрессирования поражения. В этом случае требуется хирургическое вмешательство или ангиопластика. С другой стороны, фиброплазия средней оболочки сосудистой стенки редко прогрессирует, таким образом в подобном случае нет необходимости в оперативном вмешательстве или ангиопластике, особенно если артериальное давление удается контролировать лекарственными средствами. Решение об оперативном вмешательстве у больных с первичным гиперальдостеронизмом при отсутствии венографического подтверждения наличия опухоли одного из надпочечников должно приниматься с осторожностью, поскольку у них может иметь место мультинодулярная гипер­плазия. Это означает, что для устранения избыточной секреции альдостерона потребуется выполнение двусторонней адреналэктомии. Однако даже после этого гипертензия обычно сохраняется. Если гипокалиемия может быть устранена с помощью спиронолактона или других лекарственных препаратов, и артериаль­ное давление понижается под влиянием гипотензивной терапии, то имеет смысл воздержаться от оперативного лечения.

Общие мероприятия.Немедикаментозное лечение показано всем больным со стойкой артериальной гипертензией, но более всего пациентам с лабильной гипертензией. Общие мероприятия по контролю артериальной гипертензии вклю­чают: 1) устранение эмоционального стресса; 2) изменение режима питания; 3) регулярную физическую активность; 4) контроль других факторов ка разви­тия атеросклероза. Устранение эмоционального стресса и внешних стрессовых раздражителей является одной из причин, по которой больных с артериальной гипертензией следует госпитализировать. И хотя обычно невозможно полностью оградить пациентов от всех внутренних и внешних стрессов, им следует настоя­тельно советовать избегать любых напряженных ситуаций. В ряде случаев может возникнуть необходимость рекомендовать больному сменить работу или изменить образ жизни. Недавно было высказано предположение, что использование мето­дов психологической релаксации может способствовать нормализации артериаль­ного давления. Однако нет убедительных данных о том, что изолированное использование этих методов оказывает длительное действие.

Диететические мероприятия имеют три аспекта:

1. До недавнего времени больным с артериальной гипертензией настоятельно рекомендовали существенно сокращать потребление поваренной соли, что было связано с получением объективных данных о значительном снижении артериаль­ного давления при ограничении приема солей натрия и жидкости. Однако неко­торые исследователи считают эти меры необязательными. Свое заключение они основывают на следующих двух наблюдениях: во-первых, у многих пациентов артериальное давление нечувствительно к количеству потребляемой соли; во-вторых, эффективным средством уменьшения содержания ионов Na в организме больных, у которых артериальное давление зависит от количества потребляемой соли, являются мочегонные препараты. Тем не менее имеется ряд сообщений о том, что, несмотря на отсутствие или незначительное влияние умеренного огра­ничения приема соли на артериальное давление, действие практически всех антигипертензивных препаратов при этом достоверно потенцируется. Вследствие этого понижения артериального давления удается достичь, используя меньшие, чем обычно, дозы препаратов. В результате реже развиваются побочные эффекты. Таким образом, при отсутствии явных противопоказаний к умеренному ограни­чению потребления соли, практически во всех случаях в настоящее время реко­мендуют сокращать прием поваренной соли в среднем до 5 г в день. Для этого следует избегать досаливания нормально приготовленных блюд. В некоторых работах было также показано, что понижения артериального давления можно добиться, увеличивая потребление кальция. Несмотря на то что вопрос о целе­сообразности подобного изменения диеты остается открытым, это можно рекомен­довать еще и потому, что повышенное потребление кальция, возможно, спо­собствует также замедлению остеопороза, обусловленного возрастными изме­нениями.

2. Больным с избыточной массой тела необходимо ограничить потребление высококалорийной пищи. У некоторых пациентов с ожирением достоверное понижение артериального давления происходит только лишь вследствие умень­шения массы тела.

3. Данные о том, что изменение диеты может замедлить развитие осложне­ний атеросклероза, позволяют рекомендовать больным с артериальной гипертен­зией ограничивать потребление холестерина и насыщенных жиров. Показана так­же регулярная физическая активность, проводимая с учетом возможностей сердечно-сосудистой системы пациента. Физическая активность не только помо­гает добиться уменьшения массы тела, но имеются также данные, что физиче­ские тренировки сами по себе могут привести к нормализации артериального давления. Изотонические упражнения (бег с прыжками, плавание) более пред­почтительны, чем изометрические (подъем тяжестей), поскольку последние про­воцируют повьццение артериального давления. Диетические меры, перечисленные выше, направлена на контроль других факторов ка. Наиболее же эффективной дополнительной мерой в этой области является отказ от табакокурения.

Медикаментозная терапия (табл. 196-6). Для наиболее рационального ис­пользования антигипертензивных препаратов необходимо понимание механизмов и точек приложения их действия. В настоящее время рассматривают следующие классы гипотензивных препаратов: мочегонные, антиадренергические средства, вазодилататоры ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Мочегонные средства ( также гл. 182). Наиболее широко ис­пользуемыми и лучше всего изученными препаратами этой группы являются тиазидные производные. Их непосредственный эффект обусловлен прежде всего экскрецией с мочой ионов Na и уменьшением объема жидкости в организме. При длительном использовании некоторые авторы отмечают также снижение перифе­рического сосудистого сопротивления. Тиазидные диуретики традиционно высту­пают в качестве краеугольного камня большинства лечебных программ, направ­ленных на понижение артериального давления. Действие этих препаратов длится обычно в течение 3 — 4 дней. Однако в последние годы отмечена тенденция к ог­раничению их использования, что обусловлено прежде всего побочным влиянием на метаболизм, оказываемое этими препаратами и заключающееся в развитии гипокалиемии вследствие потери калия с мочой; гиперурикемии в результате задержки в организме мочевой кислоты; нарушении толерантности к углеводам и развитии гиперлипидемии. Было показано, что такие еще более сильные диуре­тики, как фуросемид и этакриновая кислота, также оказывают гипотензивное действие. Однако применение их ограничено, что связано с непродолжительностью действия. Спиронолактон выводит ионы Na из организма, блокируя эндогенные минералокортикоиды. Вследствие этого он особенно эффективен у больных, у ко­торых наблюдается избыточный синтез минералокортикоидов, т. е. с первичным или вторичным гиперальдостеронизмом. Несмотря на то что триамтерен и амилорид не являются непосредственными конкурентами альдостерона, они имеют те же точки приложения, что и спиронолактон, препятствуя реабсорбции ионов Na. Эффективность этих препаратов аналогична таковой спиронолактона. Отличие лишь в том, что триамтерен обладает незначительным собственным гипотензив­ным действием. Основным недостатком препаратов этой группы можно считать их способность вызывать гиперкалиемию, в особенности у больных с нарушением функции почек. Любой из этих трех калийсберегающих диуретиков может быть использован вместе с тиазидными мочегонными, позволяя сводить к минимуму потери ионов калия.

Антиадренергические препараты ( также гл. 66). Эти препараты воздействуют либо на вазомоторный центр, либо на периферические нейроны,, модулируя выброс катехоламинов, либо блокируют адренергические рецепторы, находящиеся в тканях. К препаратам, имеющим преимущественно центральное действие, относятся клофелин, метилдофа и гуанабенз (Guanabenz). Эти препараты и их метаболиты являются главным образом агонистами a-адренорецепторов. Стимуляция a2-адренорецепторов вазомоторного центра мозга понижает симпатическую активность, что в свою очередь сопро­вождается понижением артериального давления. Обычно (чаще при использо­вании клофелина и гуанабенца) одновременно наблюдают уменьшение сердеч­ного выброса и частоты сердечных сокращений, хотя барорецепторные рефлексы при этом не страдают, в результате постуральные симптомы отсутствуют. Однако прекращение приема этих препаратов, в частности клофелина и гуанабенца, в ряде случаев может приводить к развитию синдрома отмены с повышением арте­риального давления вследствие повышения выброса норадреналина, подавлен­ного в условиях стимулирующего влияния этих препаратов на пресинаптические a-рецепторы.

Другим классом антиадренергических препаратов являются ганглиоблокаторы. На больного, находящегося в горизонтальном положении, они оказывают слабовыраженное действие, но предотвращают рефлекторную вазо­констрикцию при переходе пациента в вертикальное положение. Ганглиоблокаторы модулируют функцию как парасимпатической, так и симпатической нервной системы. Это объясняет разнообразные побочные эффекты, наблюдаемые при их приеме: нарушение аккомодационной способности глаза, паралитический илеус, задержка мочи, нарушение эрекции и эякуляции. В связи с этим в на­стоящее время ганглиоблокаторы используют в качестве препаратов резерва для быстрого понижения артериального давления. С этой целью больным с тяжелой гипертензией парентерально вводят быстродействующий препарат триметафан (Trimethaphan).

 

Таблица196-6. Препараты, используемые при лечении больных с артериальной гипертензией (перечислены в соответствии с точкой приложения их действия)

 

Точка приложения действия

Препарат

Дозы

Показания

Противопоказания

Частые и специфиче­ские побочные эффекты

 

Мочегонные средства

 

Почечные канальцы

Тиазидные диуретики Гидрохлор-тиазид

Зависят от кон­кретного препара­та Перорально 25 мг в сутки или 2 раза в сутки

Мягкая гипертен­зия; как компонент при коррекции уме­ренной или тяжелой гипертензии

Сахарный диабет, гиперурикемия, пер­вичный гиперальдо-стеронизм

Уменьшение содер­жания ионов К, ги­пергликемия, гиперури­кемия, дерматиты, пур­пура

 

Петлевые диуретики Фуросемид

Перорально 40— 80 мг 2—3 раза в сутки

Мягкая гипертен­зия; как компонент при коррекции тяже­лой или злокачест­венной гипертензии

Гиперурикемия, первичный гипераль-достеронизм

Уменьшение содер­жания ионов К, ги­перурикемия, тошнота, рвота, диарея

 

Калийсбере-гающие диуре­тики: Спиронолактон

Перорально 25 мг 2—4 раза в сутки

Гипертензия, вы­званная избыточной секрецией минерало-кортикоидов; в соче­тании с тиазидными препаратами

Почечная недоста­точность

Гиперкалиемия, диа­рея, гинекомастия, на­рушение регулярности менструального цикла

 

Триамтерен Амилорид

Перорально 50—100 мг 1— 2 раза в сутки Перорально 5— 10 мг в сутки

Те же

Почечная недоста­точность

Гиперкалиемия, тош­нота, рвота, судороги мышц нижних конечно­стей, нефролитиаз, на­рушение функции же­лудочно-кишечного тракта

 

Антиадренергические препараты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Центрального действия

Клофелин Гуанабенц

Метилдофа (блокирует также симпати­ческие оконча- ния)

Перорально 0,1 —0,6 мг 2 раза в сутки Перорально 4—16 мг 2 раза в сутки

Перорально 250—1000 мг 2 ра­за в сутки Внутривенно 250—1000 мг каж­дые 4—6ч (может развиться толе­рантность)

Мягкая или уме­ренная гипертензия; заболевания почек, сопровождаемые по­вышением артери­ального давления

Мягкая или уме­ренная гипертензия (перорально), зло­качественная гипер­тензия (внутривен­но)

Феохромоцитома, активное заболева­ние печени (для внутривенного вве­дения), ггри приеме ингибиторов МАО

Постуральная гипо­тензия, сонливость, су­хость во рту, рецидив гипертензии после рез­кой отмены препарата, бессонница, волчаноч-ный синдром Постуральная гипо­тензия, седативный эф­фект, усталость, диа­рея, нарушение эяку­ляции, лихорадка, ги­некомастия, лактация, положительная реакция Кумбса (иногда в со­четании с гемолизом), хронический гепатит, острый язвенный колит

 

Вегетативные ганглии

Триметафан

Внутривенно 1 —6 мг/мин

Тяжелая или зло­качественная гипер­тензия

Тяжелая коронар­ная болезнь сердца, цереброваскулярная недостаточность, са­харный диабет (во время гипогликеми-зирующей терапии), глаукома, простатит

Постуральная гипо­тензия, нарушения зре­ния, сухость во рту, запор, задержка мочи, импотенция

 

Нервные окон­чания

Алкалоиды раувольфии: Резерпин

Октадин

Перорально 0,05—0,25 мг в сутки

Перорально 10—300 мг в сутки

Мягкая или уме­ренная гипертензия у людей молодого возраста

Умеренная или тя­желая гипертензия

Феохромоцитома, пептическая язва, депрессия, прием ин­гибиторов МАО

Феохромоцитома, тяжелая коронарная

Депрессия, ночные кошмары, застойные явления в слизистой оболочке носа, диспеп­сия,диарея, импотен­ция Постуральная гипо­тензия, брадикардия,

 

 

 

Гуанадрел

Перорально 5—75 мг 2 . раза в сутки

 

 

болезнь сердца, це-реброваскулярная недостаточность, прием ингибиторов МАО

сухость во рту, диарея, нарушение эякуляции, задержка жидкости в организме, астма

 

a-Адренорецепторы

Фентоламин

Феноксибенза-мин

Празозин

Внутривенно 1 — 5 мг

Перорально 10—50 мг 1— 2 раза в сутки (может развиться толерантность)

Перорально 1 —10 мг 2 раза в сутки

Возможная или доказанная феохромоцитома Феохромоцитома

Мягкая или уме­ренная гипертензия

Тяжелая коронар­ная болезнь сердца

Тахикардия, сла­бость, головокружение, приливы Постуральная гипо­тензия, тахикардия, миоз, застойные явле­ния в слизистой обо­лочке носа, сухость во

РТУ Внезапные обмороки, головные боли, седативный эффект, голово­кружения, тахикардия, антихолинергические эффекты

 

b-Адренорецеп-торы

Анаприлин Метопролол

Надолол Атенолол Тимолол

Перорально 10— 120 мг 2— 4 раза в сутки Перорально 25— 150 мг 2 раза в сутки Перорально 20—120 мг/сут Перорально 25—100 мг/сут Перорально

Мягкая или уме­ренная гипертензия (особенно при нали­чии гипердинамиче­ского типа кровооб­ращения) в сочета­нии с апрессином в сутки

Застойная сердеч­ная недостаточность, сахарный диабет (во время гипогликемизирующей терапии), прием ингибиторов МАО

Головокружение, деп­рессия, бронхоспазм, тошнота, рвота, диарея, запор, сердечная недо­статочность

Менее выраженная

 

 

 

Пиндолол Лабетолол

10—30 мг 2 раза в сутки

Перорально 5 — 30 мг 2 раза в сутки Перорально 100—600 мг 2 раза в сутки

 

 

 

 

брадикардия в покое,-чем при использовании других b-адреноблокаторов

Вазодилататоры

Гладкие мышцы сосудов

Апрессин

Миноксидил Диазоксид

Перорально 10 — 75 мг 4 раза в сутки Внутривенно или внутримышечно 10—50 мг каждые 6 ч (может раз­виться толерант­ность)

Перорально 2,5 — 50 мг 2 раза в сутки

Внутривенно 1 — 3 мг/кг, но не

Как дополнение при лечении больных с умеренной или тя­желой гипертензией (перорально), зло­качественная гипер­тензия (внутривенно или внутримышеч­но), заболевание по­чек с повышением артериального дав­ления Тяжелая артери­альная гипертензия

Тяжелая или зло­качественная гипер-

Системная крас­ная волчанка, тяже­лая коронарная бо­лезнь сердца

Тяжелая коронар­ная болезнь сердца

Сахарный диабет, гиперурикемия, за-

Головные боли, тахи­кардия, стенокардия, анорексия, тошнота, рвота, диарея, волча-ночный синдром

Тахикардия, усиле­ние стенокардии, зна­чительная задержка жидкости в организме, рост волос на лице и туловище, огрубение черт лица, возможен перикардиальный вы­пот Гипергликемия, ги­перурикемия, задержка

 

 

К препаратам, действующим на постганглионарные окончания ад ренергических нервов, относятся алкалоиды раувольфии, в частности резерпин. Их длительное действие является результатом угне­тения накопления норадреналина в пузырьках адренергических нервных оконча­ний, что приводит к истощению запасов катехоламинов. Частые побочные эффек­ты, включая депрессию, застойные явления в слизистой оболочке, полости носа, диарея, нарушения половой функции и повышение желудочной секреции ограни­чивают применение этих препаратов. Октадин и его аналог с короткой про­должительностью действия, гуанадрел (Guanadrel) блокируют высвобождение норадреналина из адренергических нервных окончаний. Они в большей степени, чем другие препараты, действующие на нервные окончания, влияют на постуральные рефлексы, вызывая ортостатическую гипотензию. Однако седативный эффект и депрессию при их приеме наблюдают редко, так как эти препараты плохо растворяются в жирах, а следовательно, лишь в незначительных количе­ствах поступают в центральную нервную систему.

Последнюю группу препаратов, оказывающих влияние на адренергическую систему, составляют блокаторы периферических а- и b-адренорецепторов или тех и других ( также гл. 66). Фентоламин и феноксибензамин (Phenoxybenzamine) препятствуют взаимодействию норадреналина с a-адренорецепторами. Поскольку оба вышеназванных препарата блокируют как пресинаптические (a2-), так и постсинаптические (a1) a-адренорецепторы, то это может сопровождаться развитием толерантности к их действию. В то же время празозин более эффективен, так как селективно блокирует только постсинаптические, т. е. aльфа1-рецепторы. Таким образом, активность пресинаптических a-адренорецепторов сохраняется, подавляя высвобождение норадреналина. В соответствии с этим празозин вызывает менее выраженную та­хикардию, но более заметную постуральную гипотензию по сравнению с вазо­дилататорами прямого действия, например апрессином.

В настоящее время имеется целый ряд эффективных блокаторов b-адренорецепторов, которые ограждают сердце от симпатического влияния. Применение их более эффективно при необходимости уменьшить сердечный выброс и понизить артериальное давление, повышенные под влиянием актив­ности симпатических нервов. Кроме того, они блокируют опосредованное через адренергические нервные окончания высвобождение из юкстагломерулярных клеток почек ренина, что является важным компонентом их гипотензивного действия. Использование b-адреноблокаторов особенно целесообразно в сочета­нии с препаратами, понижающими тонус гладких мышц сосудов, так как при этом происходит рефлекторное повышение сократимости миокарда, а также с мочегонными средствами, поскольку их введение часто сопровождается повыше­нием активности циркулирующего ренина. На практике b-адреноблокаторы ока­зываются эффективными даже при отсутствии признаков повышения симпати­ческого тонуса, так как более чем у 50 % всех больных с артериальной гипер­тензией наблюдается понижение артериального давления. Однако эти препараты могут спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности и астмы у лиц, имеющих к ним предрасположенность. Им также следует осторожно применять больным с сахарным диабетом, поскольку они подавляют нормальный симпатический ответ на гипогликемию. Для лечения больных с бронхоспазмом были синтезированы кардиоселективные b-адреноблокаторы [метопролол (Metoprolol), атенолол (Atenolol)], Так называемые бетагадреноблокаторы, которые у данной группы больных более эффективны, чем неселективные b-адреноблока­торы, такие как анаприлин и тимолол. В отличие от других неселективных b-адреноблокаторов надолол выводится с мочой в неизмененном виде, период его полураспада 14—20 ч. Принимать препарат следует 1 раз в сутки, как и атенолол. Пиндолол является неселективным b-адреноблокатором, обладающим частичной агонистической активностью, в результате чего он вызывает менее выраженную брадикардию. Лабеталол (Labetalol) блокирует как а-, так и b-адренорецепторы. В связи с этим он понижает артериальное давление путем бло­кады b-адренорецепторов, как все препараты этой группы, а также благодаря уменьшению системного сосудистого сопротивления.

Вазодилататоры. Апрессин — наиболее эффективный из всех препа­ратов, оказывающих непосредственное релаксирующее влияние на гладкие мышцы сосудистой стенки. Он эффективен как при пероральном, так и при парентеральном поступлении в организм. Действует главным образом на сопро­тивляемость артерий, а не на растяжимость вен. Это проявляется отсутствием постуральных изменений при приеме препарата. К сожалению, влияние апрессина на периферическое сопротивление частично нивелируется рефлекторным повы­шением симпатического тонуса, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Это ограничивает возможности применения апрессина, особенно у пациентов с тяжелой коронарной болезнью сердца. Тем не менее препарат может быть эффективен при его применении одновременно с b-адреноблокаторами или такими веществами, как метилдофа или клофелин, предотвращающими рефлекторную симпатическую стимуляцию сердца. Однако в случае использования апрессина в дозах более 300 мг/сут развивается волчаночный синдром.

Миноксидил (Minoxidil) значительно более мощный вазодилататор, чем апрессин. К сожалению, он вызывает выраженный гирсутизм, вследствие чего рекомендуется лишь больным с тяжелой артериальной гипертензией и по­чечной недостаточностью.

Диазоксид (Diazoxide), тиазидное производное используют исключи­тельно в экстренных ситуациях. Он не обладает мочегонными свойствами, даже, напротив, задерживает ионы Na в организме. Однако, как и другие тиазиды, он снижает толерантность к углеводам. Вводить препарат рекомендуется внутри­венно, быстро. Артериальное давление начинает понижаться непосредственно после введения диазоксида. Действие препарата длится несколько часов. Нитропруссид при внутривенном введение также оказывает прямое вазодилатирующее действие, быстро развивающееся и также быстро оканчивающееся. Последние два препарата используют исключительно для понижения -артериаль­ного давления в экстренных ситуациях (табл. 196-7).

 

Таблица196-7. Лекарственные средства, используемые для лечения больных с злокачественной гипертензией

 

Препарат

Путь введения

Временные характетики

Наличие оральной формы

начало действия

пик дей­ствия

длитель­ность дей­ствия

Быстрое начало действия

Диазоксид

Внутривенно в виде болюса

1 —3 мин

2 4 мин

4— 12 ч

——

Нитропруссид

Внутривенно, инфузия, не­прерывно

Менее 1 мин

1 —2 мин

2 — 5 мин

 

 

Триметафан

Внутривенно, инфузия, не­прерывно

Менее 1 мин

1 —2 мин

2 — 5 мин

 

 

Отсроченное начало действия

Апрессин

Внутривенно, внутримы­шечно

10—20 мин

20—40 мин

2—6 ч

+

Метилдофа

Внутривенно

1 —3 ч

3—5 ч

2— 12 ч

+

Резерпин

Внутримы­шечно

2—3 ч

3—4 ч

6—24 ч

+

 

 

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Было показано, что препараты некоторых групп, которые обсуждались выше, наряду с другими свойствами обладают способностью угнетать секрецию ренина. Это касается клофелина, резерпина, метилдофа и b-адреноблокаторов. Другую группу препаратов, оказывающих аналогичное действие, составляют средства, подавляющие действие фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, а именно каптоприл и эналаприл. Ценность этих препаратов заключается не только в том, что они препятствуют образованию сильного вазоконстриктора — ангиотензина II, но и замедляют разложение не менее силь­ного вазодилататора — брадикинина. Кроме того, они влияют на продукцию простагландинов и могут модулировать активность адренергической нервной системы. Особенно эффективны препараты этой группы при почечной и вазоренальной гипертензии, а также при быстро прогрессирующей и злокачественной артериальной гипертензии. Они также эффективны в более легких случаях не­осложненной гипертензии, вызывая при этом минимальные побочные эффекты. Тем не менее назначать их следует с осторожностью, поскольку их безопасность при длительном приеме пока не изучена.

Подходы к лекарственной терапии ( 196-1). Целью медикаментозной терапии является восстановление с помощью описанных выше препаратов, ис­пользуемых по отдельности или в комбинации друг с другом, нормальных уровней артериального давления, вызывая как можно меньше побочных эффектов. Наиболее желательно назначать такие препараты, которые позволяют специфи­чески корригировать исходное расстройство, приведшее к повышению артериаль­ного давления, например, спиронолактон при первичном гиперальдостеронизме. По мере углубления наших знаний о механизмах развития гипертензии у отдель­ных пациентов, специфическая терапия станет возможной у большего числа больных. Прежде всего это будет заключаться в нормализации артериального давления без многочисленных побочных реакций. В отсутствие подобной инфор­мации используют эмпирический подход. Подбирают комбинации таких средств, механизм действия которых различен. Однако за исключением тех случаев, когда тяжелая гипертензия (среднее диастолическое артериальное давление превышает 130 мм рт. ст.) требует проведения интенсивной терапии с применением одновре­менно нескольких препаратов, у большинства пациентов лечение следует начи­нать с какого-то одного из них. Поскольку в настоящее время имеется большое количество эффективных антигипертензивных средств, был разработан целый ряд терапевтических схем. В то же время идеальной схемы лечения пока не создано. До недавнего времени в качестве первичного подхода к коррекции артериального давления использовали поэтапную программу, предложенную Объединенным Национальным Комитетом по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертензии. Согласно этой программе, практически всех больных с артериальной гипертензией следует лечить одинаково, начиная с тиазидных диуретиков с по­следующим добавлением к ним других препаратов. Лечение следует проводить по фиксированной схеме до тех пор, пока артериальное давление не стабили­зируется. В последнее время стали высказываться мнения в пользу модификации этого стандартного подхода. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, дли­тельное лечение тиазидными диуретиками чревато побочными эффектами, а с другой — все больше появляется данных о том, что препараты других классов, в частности b-адреноблокаторы и ингибиторы превращающего фермента, также служат эффективными средствами монотерапии. По нашему мнению, в первую очередь целесообразно использовать b-адреноблокаторы или тиазидные диурети­ки. Критерии выбора при этом эмпирические, хотя в целом у лиц пожилого воз­раста и представителей негроидной расы более эффективны тиазидные мочегон­ные, а у молодых людей и представителей европеоидной расы целесообразнее использовать b-адреноблокаторы.

Схема выбора медикаментозных препаратов, представленная на 196-1, основана на данных об эффективности, побочных реакциях и стоимости лекарственных средств, имеющихся в настоящее время. Этот подход может быть при­менен у любого пациента с артериальной гипертензией при отсутствии показаний к назначению специфической терапии. Начинать лечение предпочтительнее с назначения малых доз тиазидных диуретиков (25 мг гидрохлортиазида или его эквивалента), а не b-адреноблокаторов, так как стоимость первых невысока. Если предпочтение отдано b-адреноблокаторам, то в начале лечения их также следует назначать в малых дозах, а именно эквивалентных 25 мг атенолола ежедневно. Если артериальное давление у больного, находящегося в положении сидя, не превышает 140/90 мм рт. ст., то дополнительного лечения не требуется. Если не удается достичь понижения артериального давления, то следующим шагом является сочетанное применение указанных препаратов в тех же малых дозах, другими словами 25 или 50 мг атенолола или его эквивалента в комби­нации с 25 мг гидрохлортиазида или его эквивалента ежедневно. При этом, однако, доза b-адреноблокатора может быть повышена до 100 мг атенолола в день. Поскольку изменения артериального давления нередко отсрочены, то даль­нейшая коррекция схемы лечения должна осуществляться не ранее чем через 8 нед.

 

 

196-1. Схема подхода к лечению больного с артериальной гипертензией в случае отсутствия специфической терапии.

 

Если сочетанное применение малых доз тиазидных диуретиков с b-адреноблокатором не приводит к нормализации артериального давления, то доза послед­него может быть повышена до полной. В редких случаях увеличение дозы моче­гонного средства до дозы, эквивалентной 50 мг гидрохлортиазида, может при­вести к исчезновению артериальной гипертензии. Однако в больших дозах тиазидные препараты используют редко, если вообще используют, поскольку при этом практически во всех случаях развиваются выраженные побочные реак­ции, включая понижение уровней ионов К в крови, гиперурикемию, нарушения метаболизма глюкозы без одновременного повышения эффективности терапии. Если сочетанное применение тиазидных диуретиков с b-адреноблокатором в полной дозе не приводит к нормализации артериального давления, следует тща­тельно обследовать больного с целью выявления вторичной причины артериаль­ной гипертензии, как было описано выше. Если в ходе обследования не будет получена дополнительная информация, выбранную схему лечения целесообразно дополнить ингибитором превращающего фермента. В случае нормализации арте­риального давления следует прекратить прием b-адреноблокаторов или тиазидных диуретиков или уменьшить их дозу, определив таким образом такую схему лече­ния, при которой артериальной давление на уровне 140/90 мм рт. ст. или ниже можно будет поддерживать с помощью минимальных доз перечисленных лекар­ственных средств.

При таком подходе гипертензия сохраняется менее чем у 5 % больных. В этом случае прежде всего следует выявить причину неэффективности прово­димой терапии (табл. 196-8). Если идентифицировать эти факторы невозможно, схему лечения необходимо дополнить одним из препаратов, представленных в табл. 196-6, а именно вазодилататором (например, апрессином) или антиадре­нергическим веществом (празозином или клофелином). Если при этом артериаль­ное давление удается нормализовать, то, последовательно отменяя использован­ные ранее препараты, можно определить минимальную терапевтическую про­грамму, позволяющую поддерживать нормальное артериальное давление.

Несмотря на то что приведенные выше рекомендации приемлемы для боль­шинства пациентов, к каждому из них следует найти индивидуальный подход, поскольку больные могут по-разному реагировать на каждый отдельный пре­парат или их сочетание. Если пациенту требуется прием нескольких препаратов, то после определения наиболее эффективной комбинации следует использовать какую-нибудь одну фармацевтическую форму, в которую входят все указанные препараты. Это существенно облегчает выполнение назначения врача и повышает готовность пациента следовать его рекомендациям. Следует использовать любую возможность для того, чтобы уменьшить количество приемов лекарств, которые отрывали бы человека от его повседневной деятельности. Фармакологи­ческое лечение пациента с гипертонической болезнью проводится обычно на протяжении всей его жизни, и, поскольку заболевание часто протекает бес­симптомно, поддерживать готовность больного следовать сложным назначениям врача бывает очень трудно.

 

Таблица196-8. Причины низкой эффективности лечения больных с артериальной гипертензией

Неправильное выполнение больным назначений врача Увеличение объема жидкости в организме

Вследствие избыточного потребления ионов Na

Под влиянием немочегонного гипотензивного препарата Избыточное увеличение массы тела Неадекватные дозы препарата Лекарственный антагонизм

Холодные лекарственные средства

Симпатомиметики

Пероральные противозачаточные средства (эстрогены)

Кортикостероиды Симптоматическая гипертензия

 

Особые случаи. Имеются четыре группы больных с артериальной гипертензией, требующих особого внимания вследствие сопутствующих об­стоятельств.

Заболеванияпочек. Понижение артериального давления у больных с нарушенной функцией почек в начале лечения часто сопровождается перво­начальным повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Однако это из­менение не свидетельствует о дальнейшем поражении структуры почечной ткани и не требует прекращения лечения, поскольку с нормализацией артериального давления можно ожидать нормализации и этого показателя. Однако повышение уровня креатинина сыворотки крови у больных, получающих ингибиторы превращающего фермента, должно обратить на себя внимание, так как у них может иметь место двустороннее поражение почечных артерий. Функция почек у подобных больных будет продолжать ухудшаться до тех пор, пока проводится лечение препаратами этой группы. Таким образом, при нарушении функции почек ингибиторы превращающего фермента следует принимать с осторожностью. Наряду с этим следует регулярно, каждые 4 — 5 дней, исследовать функцию почек в течение первых 3 нед лечения. Несмотря на то что назначение инги­биторов превращающего фермента противопоказано при двустороннем стенозе почечных артерий, они являются препаратами выбора у больных с односторонним стенозом почечной артерии и при сохранении нормальной функции контралатеральной почки.

Коронарнаяболезнь сердца. У больных этой группы, прини­мающих также сердечные гликозиды, тиазидные диуретики следует использо­вать с осторожностью, контролируя одновременно уровни калия в сыворотке крови, снижение которых должно быть быстро скорригировано. Отменять b-адреноблокаторы следует постепенно. Наиболее эффективными у больных этой группы могут быть антагонисты кальция и ингибиторы превращающего фер­мента, поскольку побочные реакции при их приеме минимальны по сравнению с другими медикаментозными средствами, в частности неспецифическими вазо­дилататорами.

Сахарныйдиабет. Коррекция артериального давления у больных с сахарным диабетом представляет собой особенно сложную проблему, так как многие используемые для этого препараты оказывают отрицательное влияние на метаболизм глюкозы. Наиболее эффективными могут быть ингибиторы превращающего фермента, не влияющие на метаболизм глюкозы или липидов и даже уменьшающие выраженность диабетической нефропатии за счет сни­жения сосудистого сопротивления и перфузионного давления почек, фактора, лежащего в основе нарушения функции почек у подобных больных.

Беременность. Лечение беременных женщин с артериальной гипертен­зией (гипертензия, индуцированная беременностью, преэклампсия, эклампсия), представляет собой довольно трудную задачу. Поскольку вопрос об ауторегуляции маточного кровотока остается нерешенным, понижение артериального дав­ления во время беременности может привести к уменьшению плацентарной и фетальной перфузии. Вследствие этого для нормализации артериального давле­ния обычно используют консервативный, подход. Если диастолическое артериаль­ное давление не превышает 95 мм рт. ст., применение гипотензивных препаратов во II и III триместрах не рекомендуется. Строгое ограничение приема соли и/или назначение мочегонных средств также нецелесообразно, так как это сопровожда­ется значительным уменьшением массы плода. По тем же причинам не рекомен­дуется применять b-адреноблокаторы, а в случае необходимости назначать их следует с большой осторожностью. Наиболее часто в качестве гипотензивных препаратов применяют метилдофу и апрессин, так как они не оказывают суще­ственного влияния на плод. О безопасности использования во время беременности других антигипертензивных средств известно недостаточно. Имеются данные только о том, что нитропруссид и ингибиторы превращающего фермента могут оказывать отрицательное влияние на плод, вследствие чего категорически не рекомендуется назначать их женщинам в период беременности.

Ксожалению, лишь у 30 % больных в США лечение при артериальной ги­пертензии имеет успех. И только незначительное число неудач обусловлено неэффективностью лекарственных препаратов. В подавляющем большинстве случаев эти неудачи связаны с трудностями в выявлении артериальной гипер­тензии, невозможностью назначить эффективное лечение пациенту с бессимптом­ным течением болезни и чрезвычайной трудностью убедить его принимать назна­ченные препараты. Для того чтобы повысить эффективность лечения, пациенты должны осознавать необходимость приема лекарственных средств после подбора адекватной схемы лечения. Побочные эффекты и неудобства, связанные с лече­нием, должны быть нейтрализованы или сведены к минимуму, что позволило бы добиться лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом.

 

Злокачественная артериальная гипертензия

 

Помимо заметного повышения артериального давления, сопровождающегося отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями в сетчатку глаза и появле­нием экссудата, картина злокачественной гипертензии может включать симптомы гипертонической энцефалопатии, такие как сильные головные боли, рвота, рас­стройства зрения вплоть до преходящей слепоты, транзиторные параличи, судо­роги, ступор и кома. Причину этого связывают со спазмом сосудов мозга и оте­ком мозга. При аутопсии в просветах сосудов мозга обнаруживали множествен­ные небольшие тромбы. Другими важными признаками злокачественной гипер­тензии являются декомпенсация сердечной деятельности, прогрессирующая по­чечная недостаточность и олигурия. Характерным морфологическим признаком злокачественной гипертензии служит фибриноидный некроз стенок мелких арте­рий и артериол. Эффективная гипотензивная терапия, однако, может привести к обратному развитию процесса.

Патогенез злокачественной гипертензии неизвестен. Считается, что в основе появления указанных признаков и симптомов лежат два независимых процесса — расширение сосудов мозга и генерализованный артериолярный фибриноидный некроз. Расширение сосудов мозга происходит вследствие декомпенсации ауторегуляции церебрального кровотока в условиях значительного повышения арте­риального давления. В результате объем церебрального кровотока существенно возрастает, приводя к развитию энцефалопатии, сопровождающей злокачест­венную гипертензию. У многих больных появляются также признаки микроангиопатической гемолитической анемии. Этот вторично возникающий феномен может лежать в основе ухудшения функции почек. У большинства пациентов также повышены активность ренина плазмы периферической крови и синтез альдостерона, что также участвует в повреждении сосудов.

Приблизительно у 1 % больных с артериальной гипертензией, будь то ги­пертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия, развивается злока­чественная фаза, и лишь в редких случаях первым признаком ее являются по­следствия высокого артериального давления. Диагноз злокачественной гипертен­зии ставят у лиц в возрасте около 40 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. До по­явления эффективных средств лечения продолжительность жизни больных со злокачественной гипертензией не превышала двух лет. В большинстве случаев смерть наступала в результате почечной недостаточности, внутримозгового кро­воизлияния или застойной сердечной недостаточности. Разработка эффективных средств антигипертензивной терапии позволила увеличить продолжительность жизни пациентов по меньше мере до 5 лет.

Злокачественная гипертензия представляет собой пример неотложного меди­цинского состояния и требует немедленного лечения. Первичной целью лечения должно быть снижение диастолического давления до 90 мм рт. ст., но не ниже. В зависимости от скорости проявления действия все препараты для лечения боль­ных со злокачественной гипертензией могут быть разделены на две группы ( табл. 196-7). Препараты первой группы оказывают свое действие уже в тече­ние нескольких минут, но они не могут быть использованы для длительного лечения пациентов. Если у пациента развились судороги и если артериальное давление должно быть понижено немедленно, то следует использовать один из препаратов этой группы. Наиболее простым для употребления является диазоксид, так как не требует индивидуального подбора дозы. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 300 мг, и его гипотензивное действие отмечается уже через 1—3 мин. Повторное введение препарата в той же дозе может по­надобиться при повторном повышении артериального давления, что обычно наблюдается через несколько часов. В ряде случаев после введения диазоксида артериальное давление может упасть ниже нормальных значений. В связи с этим некоторые врачи применяют модифицированную схему лечения, вводя первона­чально не 300, а 150 мг диазоксида и при минимальном снижении артериального давления через 5 мин повторно вводят еще 150 мг. При подозрении на расслоение аорты использовать диазоксид категорически не рекомендуется. Два других пре­парата этой группы требуют постоянной внутривенной инфузии и тщательного мониторирования. Нитропруссид вводят в виде внутривенной инфузии со скоростью 0,5 — 0,8 мкг/кг в 1 мин. Преимущество этого вещества перед ганглиоблокаторами заключается в отсутствии тахифилаксии к нему, что позволяет вводить его в течение нескольких дней без развития побочных эффектов. Дози­ровку препарата следует контролировать с помощью инфузионного насоса. Триметафан, ганглиоблокатор, вводится со скоростью 1 — 15 мг/мин. Пациент должен находиться в положении сидя. С особой тщательностью следует регистрировать артериальное давление, поэтому лечение целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии.

После введения указанных препаратов больным следует назначать другие лекарственные средства для длительного контроля артериального давления. Препараты, относящиеся ко второй группе ( табл. 196-7), проявляют свое действие через 30 или более минут после введения. Их преимущество заключается в возможности последующего перорального приема при длительном лечении больных с артериальной гипертензией. Если нет острой необходимости в немед­ленном проявлении действия лекарственного средства, то начинать лечение рекомендуется с внутривенного введения метилдофа (только при отсутствии симптомов энцефалопатии). Препарат в дозе 500 мг, растворенный в 100 или 200 мл 5 % раствора декстрозы на дистиллированной возе, вводят внутривенно в течение 30 мин. Если наблюдаемый в течение 2 — 4ч эффект недостаточен, вводят вторую дозу, равную 500— 1000 мг. Препарат можно вводить повторно каждые 6 ч до стабилизации артериального давления. Действие апрессина после внутривенного введения проявляется уже через 10 мин. Эффективная схема применения его подразумевает внутривенное введение по 10 мг каждые 10— 15 мин до получения желаемого результата или до тех пор, пока общая доза не составит 50 мг. Общую дозу, необходимую для понижения артериального давления, можно затем повторно ввести внутримышечно или вводить внутривенно каждые 6 ч. Апрессин следует с осторожностью назначать пациентам с выражен­ной коронарной болезнью сердца и отменять при появлении признаков ишемии миокарда или расслоения аорты.

Приведенные выше схемы лечения целесообразно дополнить фуросемидом. При пероральном или внутривенном введении он позволяет поддерживать вы­ведение ионов Na на фоне понижения артериального давления, ускоряя таким образом восстановление после энцефалопатии и ликвидацию застойной сердеч­ной недостаточности, а также поддерживая чувствительность организма к пер­воначально использованным гипотензивным препаратам. При наличии признаков сердечной декомпенсации показано также назначение сердечных гликозидов (гл. 182).

При подозрении на феохромоцитому следует определить содержание продук­тов метаболизма катехоламинов в моче. Кроме того, следует избегать назначения больным препаратов, способных стимулировать дополнительное выделение кате­холаминов, а именно метилдофа, резерпина, октадина. Препаратом выбора для парентерального введения у них является фентоламин. Вводить его следует осто­рожно, во избежание быстрого понижения артериального давления.

Надежду на коррекцию артериального давления необходимо поддерживать даже у тех больных, у которых не было получено желаемого результата при проведении всех вариантов лечения и одновременно с этим ухудшаются функции почек. В ряде случаев перитонеальный диализ или гемодиализ, вызывая умень­шение внеклеточного объема жидкости, способствуют понижению артериального давления и временному улучшению функции почек. У больных с рефрактерной артериальной гипертензией и почечной недостаточностью, у которых оказались неэффективными сокращение объема жидкости или гипотензивная терапия, включая применение миноксидила (особенно в тех случаях, когда заметно повышена активность ренина в плазме), артериальное давление может понизиться после двусторонней нефрэктомии. В дальнейшем этим больным показан постоян­ный диализ или пересадка почки. К двусторонней нефрэктомии следует прибе­гать лишь в крайних случаях, так как утрата почечного эритропоэтина приведет к развитию анемии; нарушится метаболизм витамина D; может быть потеряна остаточная функция почек.

 

 



Похожие по содержанию материалы:
ГЛАВА 194. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА ..
ГЛАВА 18. ОНЕМЕНИЕ, ПОКАЛЫВАНИЕ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ ..
ГЛАВА 198. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ..
ГЛАВА 201. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ..
Глава 1 Игра в "русскую рулетку" ..
ГЛАВА 19. НАРУШЕНИЯ ОБОНЯНИЯ, ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ И СЛУХА ..
ГЛАВА 208. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ..
ГЛАВА 211. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ..
ГЛАВА 213. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ ..
ГЛАВА 2. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ ..
ГЛАВА 217. ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ..
ГЛАВА 220. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ..
ГЛАВА 222. ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


ГЛАВА 197. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ

 

Джеймс Е. Дален (James E. Dalen)

 

Стенки аорты должны выдерживать скользящее воздействие каждого систо­лического толчка крови. Имея большой диаметр, аорта испытывает значительно большее напряжение, чем другие отделы артериальной системы, так как напря­жение стенки прямо зависит от диаметра сосуда и давления в нем. По этой при­чине влияние повышенного д .. читать далее




ГЛАВА 198. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

Д. Евгений Странднесс, младший (D. Eugene Strandness, JR.)

 

Адекватный подход к обследованию больного с подозрением на поражение периферических сосудов должен включать: 1) идентификацию пораженной системы — артериальная, сосудистая или лимфатическая; 2) оценку степени функ­циональных расстройств; 3) определение необходимости использования спец .. читать далее




ГЛАВА 199. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

 

Евгений Браунвальд (Eugen Braunwald)

 

Как и в других областях медицины, тщательно собранный, подробный анамнез и физикальное обследование больных с патологией дыхательной сис­темы — залог успеха в постановке точного диагноза. Кроме того, особенно важную роль в диагностике играет рентгенологическое обследование. Поскольку нарушения функции дыха .. читать далее




ГЛАВА 200. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

Дж. Б. Уэст (John В. West)

 

Основная функция легких заключается в обеспечении газообмена между вдыхаемым воздухом и венозной кровью. Следовательно, обычным местом, с которого начинают рассматривать механизм нарушений респираторной функции, служит альвеолярная мембрана ( 200-1). Представляя собой барьер между кровью и газом, она имеет толщину менее 1 мкм и поверхность .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100