ГЛАВА 18. ОНЕМЕНИЕ, ПОКАЛЫВАНИЕ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ

Артур К. Эсбери (Arthur К. Asbury)

Нормальное соматическое ощущение представляет собой длительный процесс, занимающий значительную часть активности нервной системы. В норме лишь незначительная ее доля тратится на сознание и требует внимания. В отличие от этого нарушения ощущений, особенно боли и парестезии, могут быть чрезвы­чайно назойливыми, тревожащими, упорными, всецело поглощать внимание че­ловека и заставляют его обращаться за медицинской помощью. Врач должен обладать целой системой знаний, чтобы оценить патологические ощущения, определить наиболее вероятный источник происхождения и понять их значение. Если патологические ощущения болезненны, это еще более ускоряет обращение к врачу. Боль подробно разбирается в гл. 3.

Положительные и отрицательные симптомы.Все патологические чувст­вительные симптомы целесообразно разделить на две категории: положительные и отрицательные. К положительным симптомам относятся пощипывание; пока­лывание после онемения; парестезии в виде давящего пояса; молниеносные стре­ляющие боли (прострелы); ноющие, режущие, выкручивающие, тянущие, дергаю щие, сжимающие боли; жжение, першение, слабый зуд. Такие слова больные часто используют для описания своих ощущений, которые могут быть болезнен­ными или безболезненными. Полагают, что патофизиологическим основанием положительных симптомов является эктопическое генерирование потоков под-пороговых импульсов на уровне центральных или периферических проводников чувствительности. Подобные эктопические афферентные импульсы возникают на другом уровне, нежели нормальные импульсы, идущие от рецепторов непоражен­ных периферических нервов. Они определяют качество испытываемых больным патологических ощущений в зависимости от количества, скорости и распределения импульсов, а также от типа и размеров нервных волокон, по которым они про­ходят.

Положительные симптомы возникают в результате повышения активности проводников чувствительности и не сопровождаются нарушениями работы чувст­вительных анализаторов, которые можно было бы выявить при осмотре; об этом важно помнить врачу.

Отрицательные симптомы возникают вследствие выпадения определенных видов чувствительности и характеризуются снижением или отсутствием чувст­вительности в определенном участке тела или его онемением. Отрицательные симптомы, в отличие от положительных, сопровождаются определенными пато­логическими процессами, выявляемыми при обследовании больного. Установлено, что нарушение периферической чувствительности связано с гибелью или прекра­щением функционирования по меньшей мере половины афферентных волокон. Эти изменения бывают выражены в различной степени в зависимости от того, как быстро наступает поражение чувствительных волокон. Если процесс хрони­ческий и происходит медленно, потерю поверхностной чувствительности при осмотре можно выявить с трудом, пока функционируют хотя бы несколько чувст­вительных волокон. Если изменение происходит быстро, чаще возникают поло­жительные симптомы.Они быстрее распознаются больными, чем те, которые раз­виваются в результате медленно прогрессирующей деафферентации. Расстройст­ва чувствительности на доклинической стадии, не выявляемые при осмотре, могут быть обнаружены исследованием проведения по чувствительным нервам или соматосенсорных индуцированных потенциалов ( гл. 341 и 354).

Терминология. Для характетики изменений чувствительности ис­пользуют два вида медицинских терминов. Одни из них описывают симптоматику, вызвавшую у больного жалобы (как положительные, так и отрицательные симптомы), а другие—изменения, выявляемые при осмотре (только отрицательные симптомы). Терминами парестезия и дизестезия характеризуют положительные симптомы. Парестезией обозначают ненормальные ощущения, возникающие без явного раздражителя. Дизестезия является более общим термином, используе­мым для обозначения всех типов положительных симптомов, возникающих как при раздражении, так и без него. Изменения, выявляемые при осмотре, обозна­чают терминами гипестезия, или гипоестезия (снижение поверхностной чувстви­тельности, выявляемое при проведении специальных проб, таких как давление легкое прикосновение, раздражение теплом или холодом), анестезия (полное выпадение поверхностной чувствительности в ответ на раздражение) и гипалгезия (снижение болевой чувствительности, или ноцицепции). Гиперестезией называют повышенное восприятие ощущений, возникающее в ответ на легкое прикосновение или поглаживание кожи. Аллодинией называют состояние при котором единичное неболевое раздражение воспринимается как болезненное и даже мучительное. Примером может служить появление ощущения боли при прикосновении камертона при оценке вибрационной чувствительности. Гипералгезия означает чрезмерную реакцию в ответ на болевое раздражение. Гиперпатия, термин, имеющий широкое значение, включает в себя такие симптомы как гиперестезия, аллодиния и гипералгезия.

Особого внимания заслуживают расстройства глубокой чувствительности возникающие вследствие поражения мышечных веретен, сухожилий и суставов В норме эти афферентные пути обеспечивают проприоцепцию (чувство положе­ния) и чувство степени сокращения мышц. Денервация значительного количества подобных нервных окончаний вызывает нарушение равновесия, особенно при закрытых глазах или в темноте, неловкость при выполнении тонких движений и неустойчивость при ходьбе. Все вместе эти симптомы называют сенситивной атаксией ( гл. 16). Кроме того, во время осмотра выявляют выпадение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Отмечают положительный симптом Ромберга, характеризующийся неустойчивостью и пошатыванием боль­ного при попытке стоять с плотно сдвинутыми ступнями и закрытыми глазами.

При выраженной деафферентации с поражением глубокой чувствительности больной не может стоять, идти, а иногда даже и сидеть без поддержки. Могут возникать длительные, иногда червеобразные гиперкинезы в верхних и нижних конечностях, особенно при закрытых глазах, получившие название псевдоатетоз. Подобные нарушения чувствительности приводят к тяжелой инвалидности.

Нормальная чувствительность. Поверхностная афферентная иннервация обеспечивается множеством различных рецепторов, представленных в виде открытых нервных окончаний (ноцицепторы и терморецепторы) и инкапсу­лированных окончаний (механорецепторы). Каждый из них реагирует на особые виды раздражения ( табл. 18.1), имеет свои размеры и своеобразие рецепторной сферы деятельности, а также адаптационные качества. Большая часть ин­формации об этих рецепторах была получена благодаря разработке методик, позволяющих исследовать единичное интактное нервное волокно интраневрально у человека в состоянии бодрствования. Появилась возможность не только ре­гистрировать единичное нервное волокно, но и изолированно раздражать его; выделить и локализовать единичный импульс, возникший в ответ на естественное раздражение или электростимуляцию.

Таблица 18.1. Рецепторы поверхностной чувствительности у человека

Об о з н а ч е н и я: ТоМ толстые мнслинизированные волокна, ТМ — тонкие миелнни-зированныс волокна. НМ — - немиелинизированные волокна, Г — глубокое, П — поверхностное.

18.1. Схема проводящего пути проприоцептивной чувствительности.

ЗВЛ — заднее вентролатеральнос ядро таламуса, МП — медиальная петля.

Достигнув задних корешков и войдя в задние рога спинного мозга, аффе­рентные волокна разделяются в стволе периферического нерва на топографи­чески связанные структуры. Из задних рогов спинного мозга выходят полисинаптические проекции мельчайших волокон (немиелинизированных и тонких миелинизированных), вместе обеспечивающих болевую и температурную чувствитель­ность, которые перекрещиваются и идут вверх в составе контралатерального спиноталамического пути через спинной мозг, ствол головного мозга в заднее вентролатеральное ядро (ЗВЛ) зрительного бугра и в конечном счете проеци­руются в постцентральную извилину теменной области коры головного мозга ( гл. 3). Толстые волокна, обеспечивающие тактильную чувствительность, чувство положения и мышечно-суставное чувство, проецируются к центральным отделам в составе гомолатералвного заднего столба спинного мозга и образуют первый синапс в ядрах клиновидного и нежного пучков в нижних отделах продол­говатого мозга ( 18.1). Нейрон второго порядка перекрещивается и проходит в составе медиальной петли в срединных отделах продолговатого мозга, в по­крышке моста и среднего мозга и образует синапс в ЗВЛ. Нейрон третьего по­рядка проецируется в теменную кору; эта система называется лемнисковой.

Хотя разновидности и функции волокон, составляющих спиноталамическую и лемнисковую системы, относительно хорошо известны, было обнаружено, что с обеих сторон в переднебоковом квадранте спинного мозга в виде диффузно расположенной группы восходят и многие другие волокна, связанные с тактиль­ной чувствительностью, чувством давления и положения. Этот факт помогает объяснить, почему у больного с очевидным полным поражением задних столбов спинного мозга при обследовании могут выявлять лишь незначительные рас­стройства чувствительности.

Исследование чувствительности.При оценке функций соматосенсорной систе­мы вначале исследуют непосредственные ощущения, к которым относят болевую, тактильную, вибрационную, температурную (как на холод, так и на тепло) чувст­вительность, а также суставно-мышечное чувство. Эти традиционные исследова­ния служат для примерной оценки состояния основных афферентных путей и их функций (табл. 18.2). Исследование непосредственных ощущений и функций коркового отдела анализатора можно проводить в кабинете врача или у постели больного с использованием минимального количества инструментов.

Таблица 18.2. Исследование непосредственных ощущений

Обозначения: Д — диффузные двусторонние восходящие проекции в переднебоковых квадрантах спинного мозга; СТ — контралатеральные спиноталамические про­екции; Л — гомолатеральные задний столб и лемнисковые проекции.

Существует несколько основных принципов исследования чувствительности. Во-первых, необходимо помнить, что действия врача определяются субъективны­ми ответами больного, которые будут обусловлены уровнем бодрствования, по­буждениями и интеллектом больного, а также умением врача сформулировать вопрос и адекватно провести исследования. У больного с притупленной чувст­вительностью врач ограничивается исследованием быстроты отдергивания раз­дражаемой конечности и сложности защитных реакций больного в ответ на укол булавкой или надпороговое раздражение. У бодрствующего, но малоконтактного больного редко удается оценить поверхностную чувствительность, однако часто можно получить представление о проприоцептивной чувствительности, наблюдая за движениями больного, требующими устойчивости и точности. Во-вторых, не следует продолжать исследование чувствительности, если больной устал. Про­должить проведение полного обследования можно лишь после того, как больной отдохнет, а до тех пор следует ограничиться сокращенной схемой осмотра. В-третьих, исследование чувствительности у больных, не предъявляющих невро­логических жалоб, должно проводиться по сокращенной схеме и может состоять из исследования болевой, тактильной и вибрационной чувствительности в кистях и ступнях, а также оценки способности больного стоять и ходить, включая пробу Ромберга, которая, помимо всего, характеризует состояние двигательной и моз-жечковой систем. В-четвертых, при исследовании непосредственных ощущений, а также функций коркового отдела анализатора больной должен закрывать глаза.

Непосредственные ощущения ( табл. 18.2). Исследование болевой чувствительности обычно проводят с помощью укола булавкой. Больного просят сосредоточить внимание на уколе или неприятных ощущениях, возникаю­щих при раздражении, и не обращать внимание на ощущение давления или прикосновения. Во время процедуры следует наносить на карту зоны гипалгезии от областей с наибольшим снижением чувствительности, до наименее пораженных зон ( 18.2 и 18.3).

18.2. Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными пери­ферическими нервами (справа): вид спереди (из М. В. Carpenter, J. Sutin.— InHumanNeuroanatomy, 8thed. Baltimore: WilliamsandWilkins, 1983).

Исследования температурной чувствительности на тепло и холод рекоменду­ется проводить путем кратковременного (на несколько секунд) прикосновения к поверхности кожи больного колбой, наполненной водой определенной темпера­туры. Нормой считается, если больной может назвать теплой колбу с водой, подо­гретой до 35—36°С, и холодной — колбу с водой при температуре 28—32°С. В интервале между 28 и 32.°С большинство людей могут различать изменения температуры с точностью до 1°С. Необходимо исследовать оба вида температур­ной чувствительности (и холодовую и тепловую), поскольку в них задействованы различные виды рецепторов.

18.3. Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными пери­ферическими нервами (справа): вид сзади (из М. В. Carpenter and J. Sutin.— InHumanNeuroanatomy, 8thed, Baltimore: WilliamsandWilkins, 1983).

Тактильная чувствительность обычно исследуется с помощью кусочка ваты или тонкой кисточки из верблюжьей шерсти. Во избежание ошибок не рекомен­дуется исследовать тактильную чувствительность на участке кожи с волосяным покровом из-за обилия чувствительных окончаний, окружающих каждый воло­сяной фолликул. Больного следует-попросить закрыть глаза и реагировать на каждое прикосновение, которое он почувствует. Можно попросить больного ука зать место раздражения, в таком случае эта проба будет оценивать не только тактильную чувствительность, но и чувство локализации ( исследование функ­ций центрального отдела анализатора).

При исследовании суставно-мышечного чувства оценивают проприоцептивную чувствительность, одну из наиболее важных функций сенсорной системы. Как правило, вначале исследуют суставно-мышечное чувство в большом пальце стопы и пальцах кисти. Больного просят, не открывая глаз, полностью расслабить ко­нечность, которую предстоит исследовать. Исследование чувствительности в боль­шом пальце стопы следует начинать в нейтральном положении пальца. Затем палец легко сжимают по бокам большим и указательным пальцами и перемещают в тыльном или подошвенном направлении, а больного просят определить, куда движется палец: вверх или вниз. Необходимо убедиться в том, что больной понимает, что его спрашивают о направлении движения пальца во время иссле­дования, а не о положении, в котором оказался палец после остановки движения. Больной с выпадением суставно-мышечпого чувства при ответах на этот вопрос делает ошибки в 50% случаев, так как возможны только два варианта ответа. Исследования, в которых процент ошибки выше, следует оценивать с недоверием. Если больной совершил ошибки в определении напрвления пассивных движений большого пальца стопы, необходимо таким же образом проверить пассивные движения в голеностопном и коленном суставах. Подобным образом исследуют суставно-мышечное чувство в проксимальном межфаланговом суставе указатель­ного пальца кисти и при наличии патологических изменений остальных суставов пальцев руки, лучезапястного и локтевого суставов. Исследование суставно-мы­шечного чувства в проксимальных суставах, в первую очередь плечевого пояса, можно провести, попросив больного закрыть глаза, вытянуть руки и соединить указательные пальцы обеих рук. Практически здоровые люди могут выполнить это задание довольно точно, с ошибкой не более 1 см.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона частотой 128 Гц. Затухание вибрации камертона происходит достаточно медленно, что позволяет провести количественную оценку; требуется 15--20 с, чтобы достичь уровня ниже порога восприятия. Вибрационную чувствительность исследуют на выступающих костных образованиях, особенно на лодыжках, коленных чашечках, передней подвздошной ости, остистых отростках тел позвонков, пястно-фаланговых суставах (суставах пальцев), шиловидном отростке локтевой кости, локте и плечевом отростке. Контрольными местами для исследования вибрационной чувствительности являются грудина и лоб. Врач должен сравнить порог восприя­тия вибраций в одной и той же области у больного и у самого себя. Приблизи­тельную оценку степени нарушения вибрационной чуствительности можно дать, подсчитав, на сколько секунд дольше врач ощущает вибрацию. Больному следует объяснить, что ему необходимо обращать внимание на ощущение вибрации, а не давления камертона.

Сложные виды чувствительности. В оценку сложных видов чувствительности входят исследования дискриминационного чувства, чувства ло­кализации, стереогностического чувства, графестезии, способности определять одновременные раздражения с двух сторон. Патологические изменения, выяв­ляемые с помощью этих исследований, при сохраненных непосредственных ощу­щениях и адекватном уровне бодрствования больного свидетельствуют о пора­жении коры теменных отделов больших полушарий головного мозга или таламо-кортикальных проекций в теменную долю. В случае нарушений непосредственных ощущений исследовать сложные виды чувствительности, связанные с функциями коркового отдела анализатора, не представляется возможным.

Дискриминационное чувство исследуют с помощью специального циркуля, ножки которого располагают на расстоянии 2 мм и более (до нескольких санти­метров) друг от друга: ими наносят раздражение одновременно в две точки ис­следуемого участка тела. Как правило, исследуют подушечки пальцев. Здоровый человек может различать два одновременно наносимых раздражения на расстоя­нии 3 мм друг от друга. В области языка и губ это расстояние еще меньше; на других участках тела порок дискриминационной чувствительности может состав­лять несколько сантиметров. Каждый раз необходимо сравнивать симметричные участки тела с обеих сторон, так как при поражении теменной доли расстройство чувствительности обычно бывает односторонним. Это справедливо для исследо­вания всех функций коркового отдела анализатора.

Чувство локализации обычно оценивается путем легкого прикосновения к поверхности кожи больного, которого просят с закрытыми глазами опреде­лить (указать пальцем) место прикосновения. Для того чтобы определить, проис­ходит ли угасание ощущения прикосновения последовательно с обеих сторон, проводят одновременное двустороннее раздражение симметричных участков тела (например, тыльных поверхностей кистей). Симптом называется угасанием при одновременном двустороннем раздражении.

Графестезией называют способность больного определять с закрытыми гла­зами буквы или цифры, которые врач ует на коже больного кончиком пальца. Обычно исследуют ладони обеих рук. Цифры следует овать достаточно боль­шими, чтобы они занимали большую часть ладони. Еще раз необходимо под­черкнуть важность проведения исследования с обеих сторон. Неспособность уга­дывать цифры или буквы называется аграфестезией.

Стереоскопическое чувство — это способность узнавать знакомые предметы на ощупь, определять их форму, строение и размеры. Лучше всего использовать для этих целей стандартные предметы, например стеклянный шарик, канцеляр­скую скрепку, маленький резиновый мячик или монетку. Здоровые люди могут отличить трехкопеечную монету от однокопеечной и двухкопеечную от пятико­пеечной. Ощупывать предметы следует одной рукой. Если больной не может узнать предмет, ощупывая его одной рукой, необходимо предложить ему попы­таться опознать предмет другой рукой. Если больной не может опознать знако­мый предмет, ощупывая его одной рукой, и может это сделать другой рукой, то говорят, о наличии у него астереогноза на стороне поражения. Следует отме­тить, что основное значение имеет сравнение чувствительности одной стороны ту­ловища с другой.

Локализация чувствительных расстройств. Перифери­ческие невропатии обычно бывают изменчивыми, симметричными по распределе­нию поражения и охватывают дистальные отделы конечностей. Нарушаются, как правило, все виды чувствительности, могут возникать и избирательные рас­стройства в соответствии с размерами пораженного нервного волокна. Призна­ками поражения тонких волокон являются жгучие, болезненные дизестезии со снижением болевой и температурной чувствительности при сохраненных глубокой чувствительности, двигательных функциях и сухожильных рефлексах. Если так­тильная чувствительность сохранена, характер нарушений определяют как диссоциированное расстройство чувствительности ( ниже), Поражение толстых волокон, напротив, характеризуется выпадением мышечно-суставного чувства, неустойчивостью, отсутствием сухожильных рефлексов, различными двигательны­ми расстройствами при сохраненной поверхностной чувствительности. В ряде слу­чаев наблюдается дизестезия.

Парестезии или дизестезии могут развиваться вследствие поражений пери­ферического нерва, спинного мозга и, возможно, ствола головного мозга. Счита­ют, что во всех случаях они возникают вследствие потока патологических им­пульсов, генерируемых эктопическим очагом или несколькими очагами. Установ­ление локализации парестезии затруднено, но при наличии других проявлений невропатии или миелопатии можно определить точное место нахождения вызвав­шего их патологического очага.

Диссоциированный характер расстройств чувствительност.и, характеризую­щийся выпадением болевой и температурной чувствительности при сохраненной тактильной чувствительности, как правило, является признаком поражения спино-таламического пути на уровне спинного мозга, особенно в случае односторонней симптоматики и преимущественно верхнего уровня поражения на туловище. По­ражение спединных отделов спинного мозга приводит к развитию двусторонней симптоматики со стороны спиноталамических путей, как это, например, происхо­дит при гидромиелии и сирингомиелии. Диссоциированное расстройство чувстви­тельности может также быть результатом периферических невропатии, с преиму­щественным поражением мелких афферентных волокон кожных нервов. К ним относят лепрозный неврит, наследственные сенсорные невропатии и некоторые виды полиневропатий, возникающих при амилоидозе и сахарном диабете ( гл. 355).

Расстройство чувствительности по гемитипу, с онемением и покалыванием на одной стороне туловища, обычно имеет таламическое происхождение. При­чиной остропротекающего поражения зрительного бугра чаще всего является мелкоочаговый инсульт (лакунарный инфаркт). В некоторых случаях поражение заднего вентролатерального ядра зрительного бугра (ЗВЛ) или прилежа­щего белого вещества приводит к развитию таламического болевого синдрома, называемого синдромом Дежерина — Русси. Он характеризуется возникновением у больного стойких неослабевающих болей в одной половине тела ( гл. 3). Мозаичный характер расстройств чувствительности, охватывающих половину ли­ца и противоположную сторону тела, обусловлен локализацией поражения в бо­ковых отделах продолговатого мозга, где небольшой по размеру очаг может разрушить как нисходящий путь тройничного нерва на одноименной стороне, так и восходящие проекции спиноталамического пути (латеральная петля), иду­щие от конечностей и половины туловища на стороне, противоположной очагу поражения ( «Синдром боковых отделов продолговатого мозга», гл. 343).

Поражение коры головного мозга или прилежащего белого вещества темен­ной доли приводит к развитию симптома игнорирования противоположной очагу поражения стороны тела, невнимания к ней и неиспользованию противополож­ной руки. Непосредственные ощущения страдают незначительно, чаще отмечают выраженные нарушения сложных видов чувствительности ( гл. 24). В случае фокальных сенсорных судорожных припадков, развивающихся, как правило, при поражении постцентральной извилины, возможно появление дизестезии и ощущения онемения и покалывания в конечностях, чувства жара, ощущения приливов крови, ощущения движения без видимой двигательной активности. Длительность припадков различна: они могут быть преходящими, длящимися несколько секунд, а могут продолжаться в течение нескольких часов. Выра­жаться они могут локальными двигательными расстройствами (клонические подергивания), иногда принимать генерализованную форму с потерей сознания. Наиболее часто судороги охватывают губы, лицо, пальцы рук или ног одной по­ловины тела, но могут распространяться по типу джексоновского марша. В случае поражения соматической чувствительной зоны II (с одной стороны), расположенной в роландовой области несколько выше сильвиевой борозды, воз­можно развитие симметричной двусторонней симптоматики, например в обеих руках.