ГЛАВА 180. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА И АНГИОГРАФИЯ

Кирк Л. Петерсон, Джон Росс, младший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.)

Катетеризация правых и левых отделов сердца и селективное введение конт­растного вещества в коронарные артерии и полости сердца во время скоростной регистрации рентгеновских изображений (киноангиография) остаются наиболее достоверными методами изучения анатомии и физиологии сердца у здоровых людей и при кардиологических заболеваниях. Если эти исследования выполня­ются после получения результатов неинвазивных, или атравматических методов диагностики, то в большинстве случаев удается правильно идентифицировать болезнь и выбрать рациональное медикаментозное или хирургическое лечение Кроме того, за последние пять лет методики выполнения катетеризации полостей сердца были настолько усовершенствованы, что в настоящее время получило широкое распространение использование их в лечебных планах.

Группы заболеваний, при которых показана диагностическая катетеризация полостей сердца, приведены в табл. 180-1.

Таблица180-1. Диагностическая информация, которая может быть получена при катетеризации полостей сердца и ангиографии

1. Измерение внутердечного и внутосудистого давления, определение гра­диента давлений через клапаны сердца

2. Определение сердечного выброса, легочного сосудистого сопротивления и си­стемного сосудистого сопротивления

3. Получение рентгенологических данных об анатомии полостей сердца и крупных сосудов (аорты, легочной артерии)

4. Получение рентгенологических данных об анатомии коронарного русла и вы­явление спазма коронарных артерий

5. Выявление и количественная оценка внутердечных шунтов

6. Регистрация внутердечных электрограмм, электрограмм предсердно-желудочкового пучка (Гиса), внутердечных фонокардиограмм, проведение исследований с электрической стимуляцией миокарда

7. Изучение непосредственных гемодинамических и электрофизиологических эффектов кардиоактивных лекарственных препаратов

8. Количественная оценка коронарного кровотока

9. Взятие биопсий эндомиокарда для гистологического исследования

1. У больных с поражением клапанов сердца часто возникает необходимость в изучении гемодинамики и проведении ангиографических патоанатомических исследований. При этом определяют возможность и целесообразность коррекции механических дефектов клапанов хирургическим путем. У этих же больных неред­ко выполняют коронарную ангиографию с целью выявления или исключения со­путствующей коронарной болезни сердца.

2. Гемодинамические исследования и ангиографию обычно проводят у боль­ных с врожденными заболеваниями сердца, с целью установления типа и тяжес­ти первичного дефекта и выявления возможных сопутствующих поражений.

3. У больных с подтвержденной коронарной болезнью сердца ангиографическая визуализация коронарных артерий необходима для получения важной прогностической информации и определения возможности осуществления хирур­гического вмешательства. У больных с синдромом загрудинных болей неизвест­ной этиологии коронарная ангиография позволяет подтвердить или отвергнуть наличие атеросклеротического поражения коронарного русла или коронарного спазма.

4. Выполнение катетеризации полостей сердца и ангиографии может быть показано лицам, перенесшим кардиологические операции, но сохранившим симп­томы заболевания. В этом случае важно оценить качество выполненного вмеша­тельства. При обследовании можно обнаружить нарушение функции протеза клапана, сохранение обструкции или недостаточности реконструированного соб­ственного клапана, потерю проходимости коронарного шунта, неадекватную коррекцию врожденного дефекта или скрытое поражение миокарда желудочков.

5. При подозрении на наличие у больного поражения миокарда или пери­карда гемодинамическая и ангиографическая информация позволяет выявить или исключить такие заболевания, потенциально поддающиеся хирургическому лечению, как недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, коронарная болезнь сердца, констриктивный перикардит или обструк­тивная кардиомиопатия.

6. У лиц с признаками легочной гипертензии выполнение катетеризации полостей сердца необходимо для диагностирования стеноза левого атриовентри­кулярного отверстия (митрального стеноза), обструкции легочных вен, наличия шунтов «слева направо», множественной эмболии сосудов легких или перифери­ческого стеноза легочного ствола. При отсутствии этих заболеваний ставится диагноз первичной легочной гипертензии.

7. В некоторых случаях катетеризацию правых полостей сердца выполняют лицам, находящимся в отделении интенсивной терапии по поводу гипотензии или сердечной недостаточности вследствие острого инфаркта миокарда. При этом для измерения давления в легочной артерии, легочного давления заклини­вания, отражающего давление наполнения левого желудочка, и сердечного вы­броса часто используют флотационный катетер с баллончиком на конце (катетер Свана — Ганца). Подобные исследования помогают поставить точный диагноз, а повторные измерения позволяют контролировать эффективность проводимого лечения.

8. Биопсию эндомиокарда выполняют больным с миокардиальной недоста­точностью или лицам, перенесшим операцию по поводу трансплантации челове­ческого сердца для получения гистологических доказательств воспалительного или инфильтративного процесса (амилоидоза, гемохроматоза, гранулемы, нео­плазмы) или иммунного отторжения.

9. У больных с нарушениями ритма сердца регистрация внутердечных электрограмм с помощью катетера, снабженного электродом, позволяет иденти­фицировать анатомические предпосылки нарушения проводимости (дополнитель­ные пути проведения). Кроме того, электростимуляция правого предсердия или желудочка, провоцирующая появление экстрасистол самых разных характе­тик, используется для проверки эффективности антиаритмической терапии реци­дивирующих тахикардии (гл. 184).

Ниже сформулированы основные категории заболеваний сердца, при кото­рых методы катетеризации используют в качестве лечебных мероприятий.

1. При необходимости и возможности больным с обструкцией одного или нескольких коронарных сосудов проводят транслюминальную коронарную ангиопластику с применением катетера с дилатирующим баллончиком (гл. 189).

2. Больным, находящимся в острой фазе инфаркта миокарда, развившегося менее 6 ч назад вследствие коронарного тромбоза, выполняют селективное вве­дение в коронарную артерию какого-либо тромболитического препарата — стрептокиназы или активатора тканевого плазминогена. Это позволяет лизировать сгусток и восстановить кровоснабжение пострадавшей области миокарда (гл. 190). В некоторых случаях после успешного лизиса тромба для ликвидации атеросклеротической обструкции, приведшей к развитию тромбоза, выполняют баллонную ангиопластику.

3. Для лечения некоторых больных, в частности детей с коарктацией аорты или врожденным стенозом устья аорты или легочного ствола, могут быть исполь­зованы катетеры с дилатирующими баллонами большого диаметра, позволяющие устранить анатомическое препятствие кровотоку (гл. 185).

4. При врожденных заболеваниях сердца и неадекватном легочном кровотоке прибегают к предсердной баллонной септостомии — увеличению имеющего­ся физиологического межпредсердного отверстия. Это способствует улучшению доставки десатурированной крови к легким (гл. 185).

5. У больных с легочными артериовенозными свищами селективная эмболизация артерий шариками может быть использована для прекращения сброса крови «справа налево».

6. При выполнении различных манипуляций может произойти скручивание или фрагментация вводимых внутердечно или внутосудисто катетеров (ятрогенное осложнение). Использование в этих случаях ппособлений, снаб­женных «петлями» или «корзинками», позволяет развязать или удалить повреж­денный сегмент катетера.

Катетеризация правых отделов сердца.Катетеризация правых отделов серд­ца в настоящее время является хорошо отработанной и безопасной манипуля­цией. Под местной анестезией у больного открывают доступ к передней локтевой или большой бедренной венам и вводят длинный гибкий рентгеноконтрастный катетер. Существует и другая методика, в соответствии с которой используют чрескожный доступ. Иглой пунктируют бедренную, внутреннюю или другую вену, затем в нее вводят тонкую гибкую проволоку-проводник, по которой проводят расширитель, а затем канюлю. Проволоку-проводник удаляют, а через канюлю катетер проводят последовательно в правое предсердие, правый желудочек, ле­гочную артерию, до положения заклинивания. При невозможности выполнить флюороскопию (у постели больного, в операционной, палате интенсивной тера­пии) используют плавающий катетер с баллончиком. Его вводят в выделенную вену под контролем зрения и продвигают вперед, ориентируясь на основании тактильных ощущений, до тех пор, пока глубина, на которую введен катетер, не позволит предположить, что он находится около правого предсердия. Затем регистрируют внутердечное давление. Если кривая соответствует локализации катетера в правом предсердии, то баллончик раздувают. По мере дальнейшего продвижения с током крови катетер попадает в полость правого желудочка, легочную артерию и ветви легочной артерии второго и третьего порядка, где и происходит регистрация кривой давления заклинивания. Кроме того, если кате­тер снабжен термистором, то, используя метод разведения индикатора, можно повторно измерять сердечный выброс. Этот метод описывается далее в этой главе.

Контролируя путь движения катетера по правым отделам сердца методами флюороскопии или киноангиографии, можно получить ценную информацию, по­зволяющую диагностировать некоторые врожденные пороки развития. Катетер может попасть в добавочную легочную вену или левую верхнюю полую вену. Он может пройти непосредственно через открытый артериальный проток или дефект межпредсердной перегородки. Проникновение катетера из полости пра­вого желудочка в аорту служит признаком дефекта межжелудочковой перего­родки или одного из вариантов транспозиции крупных сосудов.

Катетеризация левых полостей сердца.Для катетеризации левых отделов сердца были предложены различные методы, каждый из которых применяется с определенной целью. В настоящее время наиболее широко для введения кате­тера в восходящий отдел аорты, полость левого желудочка и, реже, левого пред­сердия используют ретроградный артериальный доступ. Ка­тетер обычно вводят чрескожно в бедренную артерию или через небольшой раз­рез непосредственно в выделенную плечевую артерию. В тех случаях, когда име­ется тяжелая обструкция клапана аорты, обструктивная гипертрофическая кар­диомиопатия или механический протез клапана аорты, можно воспользоваться транссептальным доступом к левому предсердию и левому желудочку. При этом катетер вводится через правую большую подкожную вену бедра или бедренную вену так, чтобы его кончик располагался в правом предсердии. Затем через катетер проводят длинную иглу с закругленным концом, которую исполь­зуют для пункции интактной межпредсердной перегородки в области овального отверстия. По игле катетер вводят в полость левого предсердия, а затем через левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан в левый желудочек.

Другие методы катетеризации левых отделов сердца используют реже. При переднем чрескожном доступе иглу вводят непосредственно в полость левого желудочка в области верхушки сердца. Эта манипуляция бывает оправ­дана при необходимости измерения давления в левом желудочке у больных со стенозом клапана аорты или после операции протезирования клапана аорты и левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана.

Ангиография полостей сердца. Ангиокардиография.Правые отделы сердца. Во время катетеризации полостей сердца можно осуществить селек­тивное введение рентгеноконтрастных веществ в те или иные отделы. Контрастирование верхней или нижней полых вен целесообразно выполнять с целью выявления утолщения стенки правого предсердия при констриктивном перикар­дите или некоторых врожденных пороках, таких как аномалия Эбштейна и атрезии правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана (гл. 185).

Селективная вентрикулография правого желудочка применяется для диагностики недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидальной недостаточности) и таких врожденных болезней сердца, как стеноз легочного ствола и тетрада Фалло. Введение контрастного вещества в основной ствол ле­гочной артерии позволяет визуализировать тромбоэмболии легких, врожденные стенозы ветвей легочной артерии, патологические соединения легочных вен. На­блюдение за пассажем контрастного вещества в левофазе позволяет обнаружить опухоли или тромбы внутри левого предсердия.

Левые отделы сердца. Селективную вентрикулографию левого желудочка применяют при диагностике врожденных и приобретенных нарушений, затрагивающих левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан и путь оттока крови из левого желудочка, а также для оценки адекватности функции левого желудочка. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) сопровождается утолщением и/или кальцификацией створок клапана, укорочением подклапанного хордального аппарата, ограничением экскурсии и задержкой закрытия створок. Кроме того, можно диагностировать и определить степень митральной регургитации. Для этого фиксируют количество и плотность контрастного вещества, попадающего в полость левого предсердия после сокра­щения левого желудочка ( 180-1). В этот же момент можно заметить систо­лический пролапс одной или обеих створок левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, вызванный либо нарушением функции хорд, либо пер­вичной миксоматозной дегенерацией, а может быть, и увеличением самих ство­рок. Данный метод позволяет выявить наличие даже небольшого подклапанного, клапанного или надклапанного устья стеноза аорты и такого характерного для гипертрофической кардиомиопатии признака, как неправильное сопоставление межжелудочковой перегородки и передней створки левого предсердно-желудоч­кового (митрального) клапана.

Как о регионарной, так и об общей функции левого желудочка можно су­дить на основании анализа тени полости левого желудочка на его вентрикулограмме. При этом можно выявить отсутствие сокращения в той или иной области миокарда (акинезия), определить степень угнетения сокращения (гипокинезия) или парадоксального систолического расширения (дискинезия), а также обнару­жить явные признаки формирования аневризмы ( 180-2). Рядом с участками нарушенного колебания стенки желудочка видны птеночные тромбы. Кроме того, увеличив изображение, можно довольно точно измерить площадь полости левого желудочка, а применив геометрическую эллипсоидную модель, — рассчи­тать объем этой камеры сердца в конце диастолы и систолы ( 180-1), а также общий ударный объем. Вычитая из общего ударного объема величину начального ударного объема (показатель, который рассчитывается независимым способом для определения сердечного выброса и о котором будет сказано ниже), можно затем определить долю аортальной или митральной регургитации за одно сокращение сердца.

Значения конечно-диастолического объема, превышающие 90 мл на 1 м² поверхности тела, как правило, свидетельствуют о дилатации полости левого желудочка, вызванной сердечной недостаточностью или объемной перегрузкой, как, например, в случае аортальной или митральной регургитации. Фракция выброса, представляющая собой отношение величины ударного объема к величи­не конечно-диастолического объема, отражает процент укорочения миокарда левого желудочка. В нормальных условиях оно составляет 0,56—0,78. При умень­шении фракции выброса можно говорить об угнетении сократительной способ­ности левого желудочка. Другим информативным показателем функции миокарда является средняя скорость укорочения циркулярных волокон, фракционное уко­рочение малой оси полости левого желудочка за единицу времени ( 180-1). Принято считать, что величины средней скорости укорочения циркулярных во­локон менее 1,2 окружности в конце диастолы за 1 с в стабильном состоянии указывают на угнетение сократимости миокарда. (Другие признаки сниженной сократимости миокарда обсуждаются далее в разделе «Измерение внутосу­дистого и внутердечного давлений».)

Селективное контрастирование восходящего отдела аорты выполняют с целью определения тяжести аортальной недостаточности, размеров и локализации анев­ризмы аорты, для визуализации таких редко встречающихся врожденных пороков или приобретенных заболеваний, как синус аневризмы Вальсальвы, парааортальный синусоидальный тракт, инфекционный эндокардит, расслоение аорты вслед­ствие кистозного медиального некроза. Для исследования функции левого пред­сердия или движения левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, а также для выявления внутриполостных тромбов или опухолей (миксома, рабдомиома, рабдомиосаркома) контрастное вещество вводят в полость левого пред­сердия.

180-1. Киноангиограмма с введением контрастного вещества в полость левого желудочка (ЛЖ).

Слева — конец диастолы, справа — конец систолы. Исследование выполнено в правой передней косой проекции у больного с тяжелой митральной регургитацией, у которого левое предсердие (ЛП) хорошо контрастируется одновременно с аортой (Ао) во время систолы желудочков. Объем (О) и размер ЛЖ определяют планиметрически, измеряя площадь камеры (ограничена пунктирной линией), длину большей оси (сплошная линия, соединяющая основание и верхушку) и используя геометрическую модель эллипсоида. Таким образом, Д = 4П/pЛ и O=p(Д²Л/6), где Д—расчетный диаметр; Л—длина большей оси; П — площадь; О — объем ЛЖ. Средняя скорость кругового укорочения волокон также может быть рассчитана с помощью непосредственного измерения малой оси (показана стрелками), расположенной перпендикулярно к большей оси в ее середине. Зная скорость получения изображений и количество их, полученное от начала до завер­шения фазы изгнания, можно определить время изгнания.

Коронарная артериография.Наиболее часто выполняемой в лаборатории катетеризации полостей сердца диагностической процедурой является селектив­ная ангиографическая визуализация коронарного артериального русла. Тщатель­ное визуальное исследование атеросклеротических поражений коронарных арте­рий существенно углубило понимание патогенеза и естественного течения ишеми­ческой болезни сердца и в значительной мере способствовала становлению хи­рургии обструктивных поражений коронарных артерий. Кроме того, непосред­ственная визуализация анатомических особенностей коронарного русла позволяет выявить такие врожденные пороки, как аномальное отхождение коронарных артерий или коронарный артериовенозный свищ. Эргометрин, вводимый во время коронарной артериографии, индуцирует локальный спазм коронарного сосуда, что позволяет уточнить диагноз у больного, у которого в покое отмечаются за­грудинные боли, похожие на вариантную стенокардию Принцметалла.

При выполнении коронарной артериографии по 5—10 мл контрастного ве­щества вводят непосредственно в устье каждой коронарной артерии. Одновре­менно с этим в множественных косых и угловых проекциях проводят киносъемку со скоростью 30—60 кадров в 1 с и/или 4—6 кадров в 1 с при замедленной съем­ке с широким форматом. Таким образом получают динамические изображения коронарного русла высокого разрешения ( 180-3). Специально разработан­ные катетеры, в одном случае это катетер с открытым, заостренным концом и несколькими боковыми отверстиями, вводят через плечевую артерию после ее выделения и вскрытия (метод Сона). В соответствии с другой методикой катетер чрескожно по леске-проводнику вводят в бедренную артерию. Предварительно катетеру придают определенную форму для того, чтобы его легче было направить к устью правой или левой коронарной артерии (метод Джадкинса). Оба метода обеспечивают визуализацию обструктивных поражений основных ветвей коронар­ных сосудов, что необходимо для постановки диагноза ( 180-4, а, б). Кроме того, при исследовании нередко можно обнаружить коллатеральные сосуды или вновь образованные сосудистые образования, снабжающие миокард в обход обструкции, а вследствие этого становятся видимыми и сосуды, расположенные ниже стенозированного участка ( 180-4, а). Очевидно, что последние дан­ные очень важны при определении места имплантации дистального конца об­ходного сосудистого шунта.

180-2. Схематическое изображение конечно-диастолического (сплошная линия) и конечно-систолического (пунктирная линия) контуров левого желудочка на киноангиограммах при различных формах локального нарушения движения стенки желудочка у больных с коронарной болезнью сердца. У здорового человека сокращение сердца происходит относительно симметрично. У больного с гипокинезией подвижность миокарда в передней и верхушечной областях снижена; при дискинезии отмечается парадоксальное смещение передней поверхности желудочка в систолу кнаружи.

Цифровая ангиография.Цифровая компьютерная обработка флюороскопических или киноангиографических изображений, применяемая в настоящее вре­мя, обеспечивает высокое качество визуального восприятия структур как левых, так и правых отделов сердца. При многих исследованиях рентгеноконтрастное вещество вводится в периферическую или центральную вену, что позволяет из­бежать введения его непосредственно в левые отделы сердца. К настоящему времени выявлены следующие преимущества этого нового подхода к кардиоангиографии: 1) он сделал возможным определение размеров и геометрии по­лостей сердца с использованием меньших количеств контрастного вещества; 2) компьютерный расчет облегчил выведение количественных индексов, отража­ющих функцию левого желудочка; 3) регистрация ангиографических изображе­ний обычно не провоцирует возникновение преждевременных сокращений сердца; 4) появилась возможность создавать и воспроизводить так называемые функ­циональные или параметрические изображения, позволяющие наглядно представ­лять физиологические или патофизиологические параметры, например регионарные колебания стенки желудочка ( 180-2), общее укорочение левого же­лудочка, скорость поступления и вымывания контрастного вещества из коронар­ных артерий или миокарда.

180-3. Диаграмма коронарного артериального русла.

Построена по данным артериографии, проведенной в двух наиболее часто используемых проекциях— правой передней косой (ППК) и левой передней косой (ЛПК).

180-4. Селективные коронарные артериограммы, полученные из правой передней косой проекции. а, б — артериограммы, полученные у здорового человека; в—у больного с тяжелым стенозом правой венечной артерии. Стрелка 1 указывает на участок сужения правой венечной артерии, а стрелка 2 — на ретроградное заполнение передней нисходящей венечной артерии через коллатеральные сосуды, что свидетельствует о тяжелой обструк­ции и этого сосуда. Обозначения: ЛГВА—левая главная венечная артерия; ОВА — огибающая венечная артерия; ЛПНВА — левая передняя нисходящая венечная артерия; ПВА — правая венечная артерия (Courtesy of M. P. Judkins).

Осложнения.Катетеризация правых отделов сердца редко сопровождается развитием осложнений или приводит к смерти больного. В то же время катете­ризация и ангиография левых отделов сердца представляют собой процедуры, которые чреваты тяжелыми последствиями. Тем не менее диагностическая кате­теризация полостей сердца в последние годы получает все большее распростра­нение, что прежде всего обусловлено потребностью в точной информации о функ­циональном и анатомическом статусе коронарного русла у больного, которому предполагается хирургическое вмешательство на сердце. У детей особое внимание уделяется предотвращению развития во время обследования метаболических расстройств (гипоксии и ацидемии) и нарушений со стороны легких, а также техническим вопросам — использованию небольших количеств контрастных пре­паратов и гибких катетеров. Эти предосторожности существенно уменьшили частоту развития серьезных осложнений и привели к заметному снижению общей смертности у детей. В случае лечения взрослых больных выполнение аортокоронарного шунтирования поставило вопрос о преимущественном использовании ретроградной катетеризации аорты при выполнении коронарной артериографии и вентрикулографии левого желудочка по сравнению с другими доступами. По данным проспективного анализа осложнений коронарной артериографии, выпол­ненного у 7553 больных, участвовавших в Кооперативном исследовании хирургии коронарных артерий (КИХКА) в 1979 г., общая смертность составила 0,2 %, частота развития инфаркта миокарда—0,025%, частота системных эмболий и повреждений сосудов — 0,09 и 0,74 % соответственно (данные первых 48 ч после выполнения процедуры). При выполнении коронарной артериографии с исполь­зованием плечевого доступа (метод Сона) к смерти в 3,6 раза выше, чем при выполнении этой процедуры с использованием бедренного доступа, однако эти различия нивелируются, если метод Сона применяется персоналом лаборатории регулярно — более чем у 80 % больных.

Очевидно, что специальные инвазивные внутердечные манипуляции сле­дует выполнять только в хорошо оборудованных лабораториях высококвалифи­цированным персоналом. к, связанный с выполнением катетеризации полостей сердца и ангиографии, необходимо тщательно взвешивать, сопоставляя с тем терапевтическим эффектом, который они позволят достичь после постановки точ­ного анатомического и функционального диагноза.

Верхние границы нормальных величин давления в полостях сердца, а также некоторых других гемодинамических показателей представлены в табл. 180-2. Для правильного понимания характера изменения давления в полостях сердца необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между элект­рическими и механическими явлениями, наблюдаемыми в течение сердечного цикла ( 179-2).

Амплитуда волны а в правом предсердии обычно выше амплитуды волны v, в то время как в левом предсердии доминирует волна v ( табл. 180-2). Именно поэтому при регистрации пульсового давления в правом предсердии превышение волны v над волной а говорит о нарушении процесса заполнения правого пред­сердия во время систолы желудочков, как, например, в случае недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана или дефекта меж­предсердной перегородки. При стенозе правого артриовентрикулярного отверстия кривая пульсового давления в правом предсердии также имеет характерный вид, напоминая кривую изменения давления в левом предсердии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия ( ниже), а также при констриктивном пери­кардите, когда в середине и конце диастолы появляются «снижение» и «плато», типичные для повышенного давления во время ранней систолы.

Во многих случаях средние уровни давления в левом предсердии довольно точно соответствуют давлению заклинивания в легочной артерии. Иногда для описания этого показателя используют термин «давление легочных капилляров». Тем не менее колебания кривой заклинивания часто не совпадают с измерениями давления, регистрируемого непосредственно в левом предсердии. На 180-5 представлены характерные кривые давления в левом предсердии у здорового человека и у больных с тяжелыми формами поражения левого предсердно-желу­дочкового (митрального) клапана. У здорового человека или у больного с недо­статочностью этого клапана, но без стеноза левого атриовентрикулярного от­верстия происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (сни­жение у), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия между давлениями в предсердии и желу­дочке в позднюю фазу желудочкового наполнения ( 180-5, а). Напротив, у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) (гл. 187) снижение у развивается медленно, вследствие чего удлиняется. При этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаки диастаза пульсового давления в левом предсердии отсутствуют, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления ( 180-5,6). Если митральный стеноз сочетается с нормальным синусовым ритмом ( 180-5, в), то волна а сохраняется, и сокращение предсердий сопровождается созданием большого градиента давления. У больных с изолиро­ванной митральной регургитацией волна v четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено (снижение у) ( 180-5, г).

Таблица180-2. Нормальные величины гемодинамических показателей

Представленные цифры соответствуют верхним пределам нормальных значении давления (мм рт. ст.) у здоровых лиц среднего возраста. Представлены величины пульсового, среднего, систолического и диастолического давлений. Давление в желудочках соответствует конечно-диастолическому давлению. Также приведены значения сердечного индекса и разницы содержания кислоро­да в артериальной и смешанной венозной крови.

На кривой пульсового давления в левом желудочке конечно-диастолическое давление непосредственно предшествует началу его изометрического сокращения. Следовательно, на кривой давления эта точка располагается сразу после волны а и перед волной с. Соответствующую точку на кривой давления в левом предсер­дии обозначают точкой z ( 180-5, а). Конечно-диастолическое давление в левом желудочке может повышаться в следующих случаях: при сердечной недостаточности; когда желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, как в случае аортальной или митральной недоста­точности; при гипертрофии желудочка, сопровождающейся снижением его рас­тяжимости (рестриктивное поражение миокарда); при констриктивном перикар­дите; при тампонаде сердца, вызванной перикардиальным выпотом.

Любая форма стеноза аорты, сопровождающаяся затрудненным оттоком крови из желудочка, характеризуется превышением систолического давления в полости левого желудочка по сравнению с систолическим давлением в аорте (гл. 187). У больных с тяжелым стенозом устья аорты кривая пульсового давле­ния в левом желудочке напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. При этом очертания ее более симметричны, а максимальное давле­ние развивается позже, чем у здоровых лиц. Сходная картина наблюдается при регистрации давления в правом желудочке у больных со стенозом легочного ствола. Кривые периферического артериального давления также могут различать­ся у больных с разными типами стеноза устья аорты. Так, при клапанном сте­нозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны периферического артериального пульса. В то же время при гипертрофической обструктивной кар­диомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым сни­жением, а затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы (гл. 192).

180-5. Одновременная реги­страция кривых давления в ле­вом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здорового человека (а) и у больных с различными заболеваниями левого предсердно-желудочкового клапана (б — г). Кривые регистрировались приборами высокой чувствительности (0—40 мм рт. ст.), вследствие чего верхняя часть кривой давле­ния в левом желудочке «срезана». В верхней части каждого унка представлена соответствующая ЭКГ. а — у здорового человека диастола начинается волной быстрого на­полнения, за которой следует пе­риод медленного наполнения желу­дочка, или диастаз (скобка Д). В этот период давление в пред­сердии и желудочке повышается одновременно, медленно. За этим периодом диастаза следует сокра­щение предсердия а, которое пред­шествует началу изометрического сокращения желудочка. В этот момент регистрируется конечно-диастолическое давление. Во время фазы изометрического сокращения желудочка возникает волна с, за которой следует снижение х. В по­зднюю систолу возникает волна v. нисходящее колено которой образует снижение у сразу же после открытия левого предсердно-желу­дочкового клапана; б — кривые, зарегистрированные у больного со стенозом левого атриовентрикуляр­ного отверстия и мерцанием пред­сердий. Градиент давления между левым предсердием и левым же­лудочком в диастолу показан за­штрихованной областью. Волна а отсутствует, волна с — v, напротив, выражена значительно, снижение у замедленно; в — кривые, зарегист­рированные у больного со стенозом левого атриовентрикулярного от­верстия и нормальным синусовым ритмом. Градиент давлений по­казан заштрихованной областью. Большой градиент давлений возни­кает в момент сокращения пред­сердия. У данного и предшест­вующего пациентов отсутствует по­вышение давления во время диа­стаза, как видно из кривой дав­лений в левом предсердии; г — кривые, зарегистрированные у больного с изолированной тяжелой недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и мерцанием пред­сердий. Волна с отсутствует, но имеется гигантская волна v на кривой давления в левом предсердии, достигающая приблизительно 70 мм рт. ст. Во время фазы быстрого напол­нения желудочка возникает небольшой градиент давления, обусловленный большим объемом антеградного тока крови через клапан.

Производные показатели пульсового давления. Ско­рость изменения, или повышения, кривой пульсового давления в правом или левом желудочке во время изоволюметрической фазы сокращения называют первой производной, или dр/dt. Ее часто используют вместе с измерением фазы эжекции, о которой говорилось выше (фракция выброса, средняя Уд) для харак­тетики процесса сокращения миокарда желудочков. Величина др/дт может быть рассчитана по кривой повышения давления. Однако использование элект­ронной и компьютерной техники обеспечивает более точные измерения. Макси­мальные значения этого показателя (dр/dtмакс). так же как и максимальные значения отношения dр/dt к величине внутрижелудочкового давления в данный момент времени (dр/dt/Рпик), представляют собой индексы скорости сокращения желудочка, а следовательно, помогают оценить инотропный, или контрактильный, статус сердца. У больных с поражением миокарда эти величины для левого же­лудочка не превышают 1200 мм рт. ст./с и 32 в 1 с соответственно. Они могут существенно увеличиваться при введении препаратов, улучшающих сократимость сердца, таких как наперстянка или катехоламины.

В настоящее время для определения объемной скорости кровотока, или сер­дечного выброса, в клинике широко применяют прямые методы Фика и разведе­ния индикатора. В целом, все уравнения, используемые в этих методах, отражают принцип, выдвинутый Адольфом Фиком, утверждающий, что скорость, с которой вещество, растворенное в жидкости, поступает в какую-либо область с током этой жидкости, равна произведению скорости течения этой жидкости и разницы концентрации данного вещества в точках, расположенных проксимальнее и дис­тальнее этой области. Таким образом,

Q= F(C_a—C_V), где

Q — количество вещества, поступившего к месту регистрации за единицу времени;

F — скорость тока жидкости; С_а и С_V — концентрации вещества в проксимальной и дистальной точках их определения, соответственно.

Аналогичное уравнение может быть использовано для измерения скорости удаления, или клиренса, вещества. Если искомой величиной является скорость течения жидкости, то уравнение приобретает следующий вид:

Прямой метод Фика.В основе этого метода измерения сердечного выброса лежит предположение, что в покое поступление кислорода в легкие равно коли­честву кислорода, утилизируемому тканями, количество крови, выбрасываемое левым желудочком (системный кровоток), равно объему крови, протекающему через легкие. Важным элементом при осуществлении этого метода является за­бор исключительно смешанной венозной крови, поскольку концентрации кислоро­да в крови полых вен и коронарного синуса значительно различаются. В связи с этим пробу крови обычно берут из системы правого желудочка или, что пред­почтительнее, из легочной артерии. На практике взятие артериальной и венозной крови (С_а и С_V) осуществляют во время измерения потребления кислорода Q в течение 3 мин, когда выполняется спирометрия и последующий химический анализ выдыхаемого воздуха. Затем рассчитывают скорость тока жидкости Р или сердечный выброс. Состояние больного должно быть стабильным на протя­жении всего периода измерения во избежание транзиторных колебаний систем­ного кровотока или скорости вентиляции легких, что может отрицательно по­влиять на гипотетическое допущение о том, что поступление кислорода в легкие равно утилизации его тканями.

Метод разведения индикатора.Этот метод представляет собой специфиче­скую модификацию метода Фика с использованием различных относительно мало­растворимых индикаторов. Индикаторы вводят в кровеносное русло и концент­рации их определяют в пробах крови, взятых из участков, расположенных ниже по ходу кровотока, с помощью специальных детекторов. Например, краситель индоцианин зеленый вводится внутривенно, а кровь, взятую из артерии, с посто­янной скоростью пропускают через откалиброванный денситометр, производящий непосредственное измерение концентрации красителя. Болюс индикатора вводят однократно и быстро, после чего происходит равномерное перемешивание красителя с кровью в одном из сосудистых образований, например, в полости желудочка. По­строение затем кривой концентрация — время позволяет определить скорость вымывания индикатора из области его смешивания с кровью. Прежде чем начнется рециркуляция красителя, колено кривой, направленное вниз, имеет экспоненциаль­ный характер. Поэтому если кривая регистрируется на специальной полулогариф­мированной бумаге, то можно избежать волны рециркуляции красителя. Среднюю концентрацию красителя с можно рассчитать, зная площадь под скорригированной кривой и протяженность этой кривой. Следовательно, скорость кровотока F прямо пропорциональна количеству введенного индикатора iи обратно пропор­циональна его средней концентрации с и протяженности кривой tв секундах, что выражается формулой F=60i/ct. Простой пример позволит проиллюстриро­вать эту зависимость: если внутривенно введено 8 мг красителя, средняя кон­центрация его в крови составила 2 мг/л, а в точке взятия крови он появился через 60 с после введения, то скорость кровотока будет равна 4 л/мин.

В качестве индикатора может быть использован охлажденный физиологи­ческий раствор. В этом случае в легочной артерии устанавливают катетер с термодилюционным датчиком. Стандартное количество физиологического раствора вводится в кровеносное русло на уровне места впадения верхней или нижней полой вены в правое предсердие. Происходящее снижение температуры введен­ного раствора (аналогичное изменению концентрации) регулируется в легочной артерии с помощью небольшого термистора, находящегося на расстоянии 2—5 см от кончика катетера. Опыт проведенных исследований показал, что результаты, полученные методом термодилюции, прекрасно коррелирует с результатами дру­гих методов определения сердечного выброса. Величина сердечного выброса может быть также рассчитана при проведении постоянной инфузии. Однако определение сердечного выброса по единичной термодилюционной кривой имеет некоторые преимущества: не требуется введения индикатора в артериальное русло; дешевизна используемого индикатора; минимальная рециркуляция; по­лучаемый аналоговый сигнал хорошо поддается компьютерному обсчету, что позволяет быстро определить величину сердечного выброса.

Измерение легочного и системного сосудистого сопротивления.В упрощен­ном виде (без учета длины сосуда и вязкости крови) формула расчета легочного сосудистого сопротивления свидетельствует о том, что величина сопротивления прямо пропорциональна снижению давления на протяжении сосудистого русла и обратно пропорциональна скорости кровотока. Это отношение разницы сред­них величин давлений (выраженной в длинах на квадратный сантиметр) к объ­емному кровотоку (выраженному в кубических сантиметрах в секунду) пред­стает в следующих единицах измерения: произведение дин на секунды, деленное на сантиметры в пятой степени (дин- с/см⁵). При этом разницу средних вели­чин давления на проксимальном и дистальном конце легочного сосудистого русла получают, вычитая величину среднего давления в левом предсердии или легоч­ного давления заклинивания из величины среднего давления в легочной артерии:

Сопротивление = (Р_ЛА мм рт. ст. — Р_ЛП мм рт. ст.)•1332 дин/см²/ (сердечный выброс мл/с),

где Р_ЛА и Р_ЛП — величины среднего давления в легочной артерии и левом предсердии соответственно;

1 ммрт. ст. = 1,36 см водн. ст.

1 смводн. ст. = 980 дин/см² силы.

Единицы сопротивления, а именно градиент давлений в мм рт. ст., деленный на сердечный выброс в литрах за минуту, а также условные единицы могут быть использованы и для оценки артериолярного сопротивления ( табл. 180-2). Определение легочного сосудистого сопротивления, которое обычно составляет 15 % от величины системного сосудистого сопротивления, чрезвычайно важно у пациентов с врожденными заболеваниями сердца и шунтами в системе кровооб­ращения, а также при некоторых формах приобретенных заболеваний сердца и легких. Его расчет помогает интерпретировать взаимоотношения величин дав­ления в легочной артерии и легочного кровотока, поскольку очевидно, что состоя­ния, при которых высокое давление сочетается с высоким кровотоком, существен­но отличаются от состояний, характеризующихся высоким давлением и низким кровотоком.

Размеры просвета клапана и клапанная регургитация.При нормальном сердечном выбросе выраженность стенотического поражения клапана может быть определена путем измерения градиента давления через клапан. Если же сердеч­ный выброс повышен или снижен, то заключения о степени механической об­струкции, сделанные на основании лишь градиента давления, могут быть оши­бочными. Кроме того, оценивая выраженность градиента давления, важно учи­тывать также частоту сердечных сокращений. В случае частых сердечных сокра­щений систола занимает непропорционально большую часть каждого сердечного цикла. При этом время заполнения камер сердца кровью в диастолу ограничено. Вследствие этого даже относительно небольшой стеноз сопровождается высоким градиентом давления через атриовентрикулярный клапан. В этих ситуациях большую помощь в анализе выраженности клапанного стеноза оказывают гид­равлические формулы, разработанные Горлин и Горлин для расчета величины просвета клапана. В соответствии с этими формулами:

Из этих формул видно, что площадь просвета клапана, рассчитанная на основании короткой оси, прямо пропорциональна объемной скорости кровотока через просвет и обратно пропорциональна квадратному корню градиента давле­ния. Например, если кровоток через суженный просвет клапана, имеющий фик­сированные размеры, в два раза превышает нормальные величины, что часто имеет место при повышении сердечного выброса во время физической нагрузки, то градиент давления увеличится в четыре раза, что приведет к резкому повыше­нию давления в камере сердца, находящейся выше стенозированного отверстия. Напротив, при снижении кровотока, наблюдаемом у больных с сердечной недо­статочностью, небольшой градиент давления может быть зарегистрирован и при наличии тяжелого стеноза. Эта зависимость не согласуется с представленными выше общими уравнениями расчета сопротивления и отражает тот факт, что при прохождении крови через пораженный клапан происходят значительные потери кинетической энергии, а значительная часть создаваемого давления уходит на развитие высокой скорости кровотока через узкий просвет клапана.

Использование приведенных выше формул расчета площади просвета кла­панов невозможно при наличии выраженной клапанной недостаточности, когда измерению поддается лишь часть (системная) сердечного выброса, а неизвестный объем крови возвращается в камеру сердца и вновь проходит через отверстие во время следующего сердечного сокращения. Применение этих формул в таких условиях приводит к получению заниженных величин площади просвета клапана, так как они рассчитываются на основании заниженных значений попадающего во впередилежащие отделы кровеносной системы объема крови. Тем не менее если имеется возможность определить долю регургитации, что делается обычно с помощью ангиографических методов, и рассчитать общий кровоток через стено­зированное устье, то указанные формулы сохраняют свою эффективность.

Выявление и количественная оценка циркуляторных шунтов.Если между левыми и правыми отделами сердца имеется соединение или если легочное со­судистое сопротивление и упругость правого желудочка ниже, чем системное сосудистое сопротивление и упругость левого желудочка соответственно, то воз­никает сброс охсигенированной крови «слева направо». Напротив, если сопротивление легочного сосудистого русла выше, чем в большом круге кровообраще­ния, или дистальнее внутердечных соединений, кровоток затруднен, как, на­пример, в случае стеноза легочного ствола, или диастолическая упругость пра­вого желудочка повышена, то может развиться сброс венозной крови «справа налево».

Для выявления циркуляторных шунтов были опробованы индикаторы многих типов. В качестве индикатора может выступать кислород, находящийся в окру­жающем воздухе. Осуществляя взятие крови на различных уровнях системного венозного русла, правых отделов сердца и легочных артерий, с помощью мано­метров или оксиметров определяют концентрацию кислорода в ней. Могут быть использованы и различные экзогенные инертные газы, например водород. Они, как и кислород, «вводятся» в легочный кровоток при вдохе, а их концентрацию определяют в правых отделах сердца с помощью катетера, снабженного на конце сенсором, который последовательно перемещают из легочной артерии в правый желудочек, правое предсердие и полые вены. Нехарактерное повышение концент­рации индикатора или его раннее появление в крови указывает на место поступ­ления крови вследствие ее сброса «слева направо». Иногда индоцианин зеленый вводят в венозную часть системы кровообращения, а кривые разведения индика­тора получают, помещая денситометр на периферическую артерию. Раннее появ­ление индикатора в этом случае указывает на наличие сброса крови «справа налево» ниже (по току крови) места инъекции. В связи с этим повторные вве­дения красителя последовательно в правое предсердие, правый желудочек и ле­гочную артерию до тех пор, пока не будет отмечено раннее появление его в месте взятия крови, позволяют устанавливать локализацию шунта. У большинства больных, однако, уровень шунтирования крови может быть определен при визу­альном анализе киноангиограмм, полученных во время селективного введения контрастных веществ.

Для количественной оценки величины шунтов «слева направо» и «справа налево» определяют содержание кислорода в крови или насыщение крови кисло­родом в порциях, взятых из нижней и верхней полых вен, правых отделов сердца, легочных вен, левых отделов сердца, восходящей аорты и периферических арте­рий. Подставляя их в уравнение Фика, рассчитывают относительную величину легочного и системного кровотока, а также абсолютные значения шунтов «справа налево» и «слева направо». В целом принято считать, что величины отношения легочного кровотока к системному, равные 1,5—1,0, указывают на наличие кли­нически значимого сброса крови «слева направо».

После создания катетера, снабженного баллончиком, для осуществления транслюминальной дилатации стенозированных периферических артерий Грюентзиг разработал аналогичную систему для коронарного русла. В 1977 г. он впервые применил ее при поражении передней нисходящей артерии. В настоящее время эта методика может быть использована вместо хирургической коррекции обструкции коронарных артерий приблизительно у 10—30 % больных — потен­циальных кандидатов для выполнения аортокоронарного шунтирования после диагностической коронарной ангиографии (гл. 189). Уменьшить обструкцию можно несколькими механизмами, включая расщепление бляшки с последующим локальным, частичным круговым расслоением ее, сдавление окружающих бляшку адвентиции и срединного слоя сосудистой стенки и ремоделирование просвета «поврежденной» артерии со временем, по мере заживления небольшой зоны расслоения ( 180-6). Техника выполнения этой процедуры заключается во введении небольшого катетера с раздуваемым дилатирующим баллончиком через направляющий катетер большего диаметра в устье коронарной артерии ( 180-7,6). Гибкую проволоку-проводник пропускают через катетер с дилатирую­щим баллончиком и проводят в соответствующую ветвь коронарной артерии за стенозированный участок вплоть до верхушки сердца. После этого дилатирую­щий катетер со сдутым баллончиком продвигается вперед по проводнику до тех пор, пока он не окажется внутри стенозированного сегмента коронарной артерии. Затем баллончик раздувают под давлением в несколько атмосфер и сохраняют в надутом состоянии в течение 30—40 с. После двух или более последовательных на­дувании баллончика измеряют трансстенотический градиент и повторно проводят коронарную ангиографию ( 180-7, б) для оценки результатов процедуры.

180-6. Схематическое изображение современной концепции о механизме увеличения внутреннего диаметра атеросклеротически измененного сосуда под влиянием ангиопластики (в двух проекциях). а — первоначальный вид; б — введение в просвет сосуда катетера со сдутым баллон­чиком; в—наполнение баллончика воздухом; г — окончательный вид сосуда. Обратите внимание на обширное растрескивание интимальной бляшки. Трещины захватывают срединные слои стенки сосуда и адвентицию. Отмечается также увеличение внешнего диаметра сосуда. (Из: W. Castaneda-Luniga. The mechanism of balloon angiography. — Radiology, 1980, 135, 565—571.)

180-7. Кинокоронароартериограммы, сделанные в правой перед­ней косой проекции у больного во время чрескожной транслюминаль­ной коронарной ангиопластики проксимальной левой передней нисходящей ветви левой венечной артерии. а—до раздувания баллончика; б—во время раздувания баллончика, заполненного контрастным веществом и находящегося на катетере, проведенном в сосуд по тонкой проволоке-проводнику; в — после удаления катетера с баллончиком видно существенное уменьшение выраженности стеноза.

Наиболее полный анализ результатов транслюминальной коронарной ангиопластики был получен из Регистра Национального института сердца, легких и крови, который охватывает истории болезни 3079 пациентов, находившихся в 105 медицинских центрах. Вмешательства были расценены как успешные при­близительно в 66 % случаев предпринятых процедур, в которых было достигнуто уменьшение степени стеноза от 80 до 30 %, что подтверждалось ангиографическими измерениями. Экстренное выполнение аортокоронарного шунтирования по­требовалось в 6,6 % всех анализированных случаев, а частота развития острых инфарктов миокарда и смертность после процедуры составили соответственно 5,0 и 0,9 %. Приблизительно у 20 % больных впоследствии появились симптомы рестеноза артерии. Многим из них с успехом была выполнена редилатация су­женного сегмента. По мере совершенствования оборудования, подходов к под­бору больных и накопления опыта проведения этой процедуры частота достиже­ния успеха после первого вмешательства во многих учреждениях достигла в настоящее время 90 %. При этом необходимость экстренного выполнения аортокоронарного шунтирования, а также частота развития инфарктов снизились до 3 %. Было установлено, что успешная коронарная ангиопластика сопровождает­ся улучшением перфузии миокарда, нормализацией общей функции левого желу­дочка, исчезновением эхокардиографических признаков ишемии во время физи­ческой нагрузки, а кроме того, повышением переносимости физической нагрузки.

Другие специальные методы катетеризации полостей сердца.Уменьшение размеров электронного оборудования позволило сконструировать и внедрить в клиническую практику внутердечные катетеры, снабженные специальными из­мерительными блоками, помещаемыми на его конце или вблизи от него. Напри­мер, с помощью катетера с находящимся на кончике микроманометром можно измерять внутердечное давление без погрешностей, неизбежных при исполь­зовании манометров, заполненных жидкостью, а также вызываемых движениями катетера. Точные, высокодостоверные значения давления особенно важны при оценке сократимости и растяжимости левого желудочка. Катетеры, снабженные микроманометрами, также могут применяться для высокочувствительной реги­страции внутердечных тонов и шумов. В настоящее время стали доступными катетеры, несущие электромагнитные и ультразвуковые датчики, хорошо зареко­мендовавшие себя при изучении фазового характера кровотока в полых венах и легочной артерии у больных с констриктивным перикардитом и тампонадой сердца, а также у больных с нарушением функции левого желудочка для иссле­дования скорости выбрасывания крови в восходящий отдел аорты.

Были разработаны специальные катетеры для внутердечной записи ЭКГ. Это позволило избирательно регистрировать потенциалы в правом предсердии, правом желудочке и вдоль предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Последнее помогает, например, определить, локализуется ли причина замедления или бло­кады проводимости, зарегистрированных на поверхностной электрокардиограмме, на уровне или ниже предсердно-желудочкового соединения. Данные об активнос­ти предсердно-желудочкового пучка (Гиса) позволяют также углубить наши знания о механизмах, лежащих в основе пароксизмальной предсердной тахикар­дии и синдромов предвозбуждения. Электрофизиологические исследования с внут­ердечной электростимуляцией используются в настоящее время для диагнос­тики и подбора лечения больных с рефрактерными тахиаритмиями (гл. 184). Катетеры-электроды применяют также для нанесения ограниченного, высокоин­тенсивного электрического разряда для абляции предсердно-желудочкового узла или дополнительного пути проведения возбуждения.

Трансвенозная внутердечная биопсия. Применяя спе­циальные катетеры, биопсию субэндокарда правого и левого желудочков можно выполнить без большого ка для больного. Было установлено, что гистологи­ческий анализ тканей сердца чрезвычайно важен для диагностики редко встре­чающихся инфильтративных кардиомиопатий, вызванных накоплением амилоида, железа, гликогена, гранулем и неоплазм сердца, а также для дифференциальной диагностики различных типов воспаления. Особое значение биопсия эндомиокарда имеет при выявлении ранних признаков отторжения сердца после его транс­плантации.