ГЛАВА 171. ОТРАВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Пауль А . Фридман (Paul A. Friedman)

В США случайное отравление химическими веществами служит причиной около 5000 случаев смерти ежегодно, в то время как число самоубийств, совер­шаемых при помощи химических веществ, каждый год составляет более 6000.

В дополнение к жертвам смертельного отравления существует гораздо большее число лиц, чье здоровье серьезно пострадало от химических веществ, но которые выздоровели после проведения соответствующей терапии. К сожалению, у неко­торых из таких пациентов развиваются тяжелые осложнения, обусловленные отравлением.

Случайные отравления гораздо чаще происходят в домашних условиях, чем на производстве, и обычно бывают острыми; промышленные отравления более часто являются результатом хронического воздействия. Случайное отравление происходит чаще всего в результате проглатывания токсичных веществ, чаще всего от этого страдают дети. Каждый год 1 — 2 млн американских детей случайно проглатывают токсичные материалы и приблизительно 1 такой случай из каждых 1000 заканчивается летальным исходом. В 50% всех случаев такими токсичными веществами являются лекарственные препараты. В 15% случаев пострадавший проглатывает чистящие вещества и лаки, в то время как проглатывание косметических средств, пестицидов, нефтепродуктов и скипидарных красок отмечается в 20% случаев.

Несмотря на все предосторожности, случайное, суицидальное и криминаль­ное отравления остаются серьезной проблемой и каждый врач должен быть подготовлен к немедленному и эффективному лечению пострадавших. Помимо своих неотложных терапевтических обязанностей, врачи имеют законные обяза­тельства в случаях попыток самоубийства, убийства, криминального аборта и промышленных воздействий. Врач должен также добиваться обеспечения психиатрической поддержки для каждого больного, предпринявшего попытку самоубийства с помощью яда.

Оптимальное ведение больных с отравлением требует постановки правиль­ного диагноза. Хотя токсические эффекты некоторых химических веществ имеют очень характерные особенности, большинство синдромов, наблюдаемых при от­равлении, могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Отравление обычно включают в дифференциальную диагностику комы, судо­рог, острого психоза, острой печеночной или почечной недостаточности и угне­тения костного мозга. Хотя это и следовало бы делать, но возможность отравления можно не принимать во внимание, когда основными проявлениями у больного являются слабые психические или неврологические нарушения, боли в животе, кровотечение, лихорадка, гипотония, застой крови в легких или кожная сыпь. Кроме того, больной может не знать о воздействии на него яда, как это бывает при хронических, скрытых отравлениях, или после попытки самоубийства или аборта больной также будет не склонен соглашаться с таким диагнозом. Врачи всегда должны помнить о разнообразных проявлениях отравления и сохранять высокую степень настороженности в их отношении.

Во всех случаях отравления должна быть предпринята попытка установить токсичный агент. Очевидно, что без такой идентификации невозможно проведе­ние специфической терапии антидотами. В случаях убийства, самоубийства или криминального аборта установление яда может иметь юридическое значение. В тех случаях, когда отравление является результатом промышленных воздей­ствий или терапевтической ошибки, точное знание действующих агентов необхо­димо для предотвращения подобных случаев в будущем.

При остром случайном отравлении действующее вещество может быть из­вестно больному. Во многих других случаях информацию можно получить от родственников или знакомых, путем исследования емкостей, находящихся на месте отравления, или при опросе лечащего врача больного или его аптекаря. Часто подобные действия позволяют установить только торговое название про­дукта, которое не позволяет узнать его химический состав. В списке литературы в конце этой главы перечислен ряд книг, в которых приводятся активные состав­ные части веществ, используемых в домашнем хозяйстве, сельском хозяйстве, патентованных лекарственных средств и ядовитые растения. Небольшой спра­вочник такого типа каждый врач должен носить в своем портфеле. Последняя информация такого рода может быть получена также в Центрах по лечению отравлений и у представителей фирм-производителей данных веществ. При хро­ническом отравлении часто невозможно быстро определить токсичный агент по данным анамнеза. Меньшая срочность проведения лечебных мероприятий в этих случаях обычно позволяет провести необходимое тщательное исследование при­вычек больного и состояния окружающей среды.

Некоторые яды могут вызывать развитие характерных клинических призна­ков, достаточных для веских предположений о точном диагнозе. При тщательном обследовании больного можно обнаружить характерный запах цианида; вишневое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, выявляющее наличие карбоксигемоглобина; сужение зрачка, слюнотечение и гиперактивность желудоч­но-кишечного тракта, вызываемые инсектицидами, содержащими ингибиторы холинэстеразы; свинцовую кайму и паралич мышц-разгибателей, характерные для хронического отравления свинцом. К сожалению, эти типичные признаки путствуют не всегда и при химических отравлениях их наличие скорее является исключением.

Химический анализ жидкостей организма обеспечивает самое правильное определение вещества, вызвавшего отравление. Некоторые широко распростра­ненные яды, такие как ацетилсалициловая кислота (аспирин) и барбитураты, можно выявить и. даже определить количественно при помощи относительно простых лабораторных исследований. Для обнаружения других ядов требуется выполнение более сложных токсикологических исследований, таких как газовая или жидкостная хроматография высокого разрешения, которые проводятся только в специализированных лабораториях. Кроме того, результаты токсикологических исследований редко можно получить своевременно для решения вопроса о начальном лечении при остром отравлении. Тем не менее образцы рвотных масс, аспирированного содержимого желудка, крови, мочи и кала следует сберечь для токсикологического исследования, если возникают диагностические или юриди­ческие вопросы. Химический анализ жидкостей или тканей организма особенно важен при диагностике и оценке степени тяжести хронических отравлений. В конечном счете результаты такого анализа полезны для оценки отдаленных результатов некоторых видов терапии.

Для правильного лечения больного с отравлением необходимо знать как основные принципы ведения таких больных, так и детали терапии при специфи­ческих отравлениях. Процесс лечения включает в себя: 1) предупреждение дальнейшей абсорбции яда; 2) выведение абсорбированного яда из организма; 3) симптоматическую поддерживающую терапию или симптоматическое лечение по поводу расстройств кровообращения, дыхания, неврологических нарушений и нарушений функции почек; 4) введение системных антидотов (табл. 171-1). Первые три этапа применимы к большинству видов отравления. Четвертый этап чаще всего применяется только тогда, когда известен токсичный агент и имеется специфический антидот. Однако иногда при высокой степени подозрения на то, что у больного имеет место передозировка опиатов, ему дают налоксон. Следует осознавать, что для большинства ядов специфических антидотов не существует, а для проведения необходимой поддерживающей терапии не обязательно знать, какой токсичный агент вызвал отравление. Таким образом, хотя врач всегда должен пытаться установить действующий яд, эти попытки не должны задер­живать проведение жизненно необходимых терапевтических мероприятий.

Предупреждение абсорбции проглоченных ядов.Если было проглочено ощу­тимое количество яда, следует попытаться свести к минимуму его абсорбцию из желудочно-кишечного тракта. Успех таких попыток зависит от времени, про­шедшего после проглатывания яда и от места и скорости абсорбции.

Эвакуация содержимого желудка. Всегда, если не существует специфических противопоказаний, следует попытаться опорожнить желудок. Эти попытки могут быть очень успешными, если проводятся вскоре после проглаты­вания яда. Значительные количества яда все еще могут быть выведены из желудка через несколько часов после проглатывания, поскольку его опорожнение может задерживаться в результате атонии желудка или пилороспазма. Это происходит при отравлении фенотиазинами, антигистаминными средствами и трициклическими антидепрессантами.

Таблица 171-1. Лечение при остром хроническом отравлении

I. Предупреждение дальнейшей абсорбции яда

А. Отравление, вызванное проглатыванием яда

1. Опорожнение желудка а) вызывание рвоты б) промывание желудка

2. Сведение к минимуму адсорбции яда в желудочно-кишечном тракте а) применение адсорбентов б) очищение кишечника при помощи слабительных средств

Б. Отравление другими путями

II. Выведение адсорбированного яда из организма

А. Детоксификация — индуцирование активности ферментов?

Б. Экскреция желчи — прерывание внутрипеченочного кровообращения

В. Экскреция мочи

1. Усиление диуреза

2. Изменение рН мочи

Г. Диализ

1. Перитонеальный диализ

2. Гемодиализ

Д. Гемосорбция с использованием углей или ионообменных смол

Е. Обменное переливание крови

Ж. Комплексообразование или химическое связывание

III. Поддерживающая терапия

IV. Введение системных антидотов

А. Химические агенты

Б. Фармакологические антагонисты

После проглатывания многих ядов рвота возникает спонтанно. В меньшем числе случаев ее можно вызвать в домашних условиях путем механического раздражения задней части глотки. Рвотное действие сиропа ипекакуаны (кон­центрация не должна превышать более чем в 14 раз концентрацию жидкого экстракта), даваемого в дозе 15—30 мл, более эффективно и безопасно даже в домашних условиях. Его действие начинается в среднем через 20 мин после приема и зависит отчасти от абсорбции в желудочно-кишечном тракте, поэтому следует избегать одновременного приема активированного угля, который явля­ется адсорбентом. Вторую дозу сиропа ипекакуаны следует дать больному, если у него не развилась рвота через 20 мин после приема первой дозы (после приема двух доз рвота разовьется у 90—95% больных). Если дома нет сиропа ипека­куаны, следует предпринять все усилия, чтобы найти его, даже если для этого потребуется доставить больного в больницу. Апоморфин, вводимый внутримы­шечно в дозе 0,06 мг/кг, действует в течение 5 мин, но может вызвать длительную рвоту. При внутривенном введении в дозе 0,01 мг/кг апоморфин вызывает рвоту почти немедленно, при этом в последующем не наблюдается никакого другого его влияния на центральную нервную систему. Иногда бывает невозможно вызвать рвоту и не следует терять ценное время на ожидание. Попытку вызвать рвоту не следует предпринимать у пострадавших, находящихся в судорожном состоянии, у больных с тяжелым угнетением центральной нервной системы или (из-за опасности перфорации желудка или пищевода или из-за аспирации рвотных масс в трахею) у лиц, проглотивших сильнодействующее едкое хими­ческое вещество или небольшие количества (менее 100 мл) жидких углеводородов, которые являются сильными раздражителями легких (например, керосин, поли­ровочный лак).

По сравнению с рвотой промывание желудка более предпочтительно и дей­ствует немедленно, но обычно оно не способствует более эффективному удалению яда из желудка, чем рвота. Его можно выполнить у больных, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуация содержимого желудка уменьшает к аспирации рвотных масс. Его выполнение, однако, противопоказано после проглатывания сильных разъедающих веществ, из-за опасности перфорации поврежденных тканей. При правильном выполнении промывание желудка сопря­жено с небольшим ком аспирации содержимого желудка в легкие. Больной должен лежать на животе с опущенными головой и плечами. Используя роторасширитель, в желудок вводят желудочный зонд, диаметр которого достаточен для пропускания твердых частиц (30-й калибр). Если функции центральной нервной системы угнетены, если введение зонда вызывает позывы на рвоту или если было проглочено вещество, являющееся раздражителем легких, то перед проведением промывания желудка разумно ввести в трахею интубационную трубку с манжеткой. Содержимое желудка отсасывается большим шприцем, и вместе с ним из организма удаляют большую часть яда. После этого в желудок вводят 200 мл (у детей меньше) теплой воды или жидкого раствора и отсасывают до тех пор, пока аспирируемая жидкость не станет прозрачной.

Вмешательство в абсорбцию в желудочно-кишечном тракте. Поскольку ни рвота, ни промывание желудка не опорожняют желудок полностью, следует попытаться уменьшить абсорбцию введением веществ, свя­зывающих яды, попавшие в организм. Многие яды адсорбируются порошкооб­разным активированным углем. Высококачественный активированный уголь мо­жет адсорбировать 50% массы многих широко распространенных ядов. Жидкий активированный уголь (20—50 г в 100—200 мл) нужно вводить после опорож­нения желудка.

Адсорбция активированным углем — обратимый процесс и эффективность адсорбции многих ядов варьирует в зависимости от величины рН. Кислые веще­ства адсорбируются лучше растворами кислот и поэтому могут высвобождаться в тонкой кишке. Желательно, чтобы активированный уголь с адсорбированным ядом проследовал через кишечник как можно быстрее. Это также уменьшит абсорбцию в кишечнике любого неадсорбированного яда, прошедшего через привратник. У больных с хорошей функцией почек и сердца этого лучше всего добиться при помощи перорального или внутримышечного введения осмотических слабительных средств, таких как магнезия или сульфат натрия (10—30 г в растворе с концентрацией 10% или менее).

Профилактика абсорбции яда из других органов и систем.Большинство местно применяемых ядов можно вывести из организма обильными промы­ваниями водой. В определенных случаях более эффективны слабые кислоты или щелочи или спирт в сочетании с мылом, но быстрое и обильное промывание водой необходимо проводить до тех пор, пока эти растворы не поступают в рас­поряжение врачей. Химические антидоты опасны, поскольку действие тепла, выделяемого в ходе химической реакции, может привести к повреждению тканей.

Системное распределение инъецированных ядов можно замедлить, если на место инъекции наложить холодный компресс или лед или наложить жгут проксимальнее места инъекции.

После ингаляции токсичных газов, паров или пыли необходимо вывести пострадавшего на чистый воздух и поддерживать адекватную вентиляцию. Если больной не может двигаться, на него следует надеть защитную маску.

Выведение абсорбированного яда из организма.В отличие от предупрежде­ния абсорбции или замедления ее меры, ускоряющие выведение токсичного агента из организма, редко оказывают большое влияние на пиковую концентрацию яда в организме. Однако они могут значительно сократить время, в течение которого концентрация многих ядов остается выше определенного уровня, и тем самым уменьшить к развития осложнений и спасти жизнь больного. При оценке необходимости выполнения таких мероприятий нужно учитывать клиническое состояние больного, свойства и пути метаболизма яда и количество абсорбиро­ванного яда по данным анамнеза и результатам определения его концентрации в крови. Введение некоторых ядов можно ускорить различными методами; выбор метода зависит от состояния больного, количеств яда в организме и наличия опытного персонала и оборудования.

Экскреция желчи. Определенные органические кислоты и активные лекарственные средства секретируются в желчь в направлении, противоположном большому концентрационному градиенту. Этот процесс требует определенного времени и его нельзя ускорить. Однако всасывание в кишечнике веществ, уже секретированных в желчь, таких как глютетимид, можно уменьшить введением активированного угля через каждые 6 ч. Хлорорганический пестицид — хлорденон — медленно выводится из организма (период полувыведения из крови равен 165 сут). Холестирамин (16 г в сутки) значительно ускоряет его выведение (период полувыведения из крови 80 сут).

Экскреция мочи. Ускорение почечной экскреции оправдано в случаях отравления намного большим числом ядов. Почечная экскреция токсичных ве­ществ зависит от клубочковой фильтрации, активной канальцевой секреции и пассивной канальцевой резорбции. Первые два из этих процессов можно защи­тить, поддерживая адекватное кровообращение и функцию почек, но в практи­ческом плане ускорить их нельзя. С другой стороны, пассивная канальцевая резорбция многих ядов играет важную роль в увеличении периода их действия и ее часто можно уменьшить легко доступными методами. При отравлении такими лекарственными средствами, как препараты салициловой кислоты и барбитураты пролонгированного действия, была продемонстрирована эффективность усилен­ного диуреза, индуцированного введением больших объемов растворов электро­литов в сочетании с внутривенным введением фуросемида в плане усиления почечной экскреции.

Изменение величины рН мочи также может угнетать пассивную обратимую диффузию некоторых ядов и увеличивать их почечный клиренс. Эпителий почеч­ных канальцев более проницаем для незаряженных частиц, чем для ионизиро­ванных растворов. Слабые органические кислоты и основания легко диффун­дируют из канальцевой жидкости в их неионизированной форме, но задержи­ваются в канальцах, если они ионизированы. Кислые яды ионизируются только при рН, превышающем их рКа. Ощелачивание мочи резко увеличивает ионизацию в канальцевой жидкости таких органических кислот, как фенобарбитал и салицилат. В отличие от этого рКа пентобарбитала (8,1) и секобарбитала (8,0) столь высоки, что почечный клиренс не увеличивается заметно при увеличении рН мочи в физиологических щелочных пределах. Ощелачивание мочи достигается вливанием бикарбоната натрия со скоростью, определяемой по величине рН мочи и крови. Следует не допускать развития выраженного системного алкалоза или нарушений электролитного баланса. Сочетание формированного диуреза с ощела­чиванием мочи может увеличить почечный клиренс некоторых кислых ядов в 10 раз или более, и было установлено, что эти мероприятия очень эффективны при отравлении салицилатами, фенобарбиталом и 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислотой. И напротив, снижение величины рН ниже его обычных значений, как было показано, увеличивает клиренс амфетаминов, фенциклидинов, фенфлурамина и хинина.

В заключение следует отметить, что почечная экскреция определенных ядов может быть увеличена высокоспецифичными методами. Примером этого служит выведение из организма бромида при помощи введения хлорида и хлоруретиков. Эти методы обсуждаются при рассмотрении отдельных ядов.

Диализ и гемосорбция. Было установлено, что диализ эффективно способствует выведению из организма многих веществ, включая барбитураты, борат, хлорат, этанол, гликоли, метанол, салицилаты, сульфонамиды, теофиллин и тиоцианат. Теоретически он должен ускорять выведение из организма любого диализируемого токсина, который не связан необратимо с тканями. Его эффектив­ность не распространяется на крупные молекулы, недиализируемые яды и умень­шается в значительной степени связыванием токсичного вещества с белками или растворимостью его в жирах.

Перитонеальный диализ можно легко выполнять в любой больни­це и проводить его в течение длительного времени. Однако выполнение его с целью выведения ядов из организма оправдано только в том случае, если у боль­ного нарушена функция почек, невозможно проведение гемодиализа или гемосорбции или не может быть применен форсированный диурез.

Гемодиализ бесспорно более эффективен в отношении выведения из организма больших количеств диализируемых ядов. Для барбитуратов были достигнуты скорости диализа, равные 50—100 мл/мин, при этом скорость выведения их из организма в 2— 10 раз выше, чем при перитонеальном диализе или форсированном диурезе. При перфузии крови через активированный уголь или ионообменную смолу достигают еще больших скоростей клиренса большин­ства ядов, чем при гемодиализе. Очевидно, что экстракорпоральный диализ и гемосорбцию можно рассматривать процедурами выбора для быстрого выведения ядов из организма больных, у которых произошла абсорбция таких количеств яда, которые делают маловероятным их выживание даже при условии обеспече­ния наилучшей поддерживающей терапии. Поскольку необходимое для гемо­диализа и гемосорбции оборудование и опытный персонал имеются не в каждой больнице, следует рассмотреть возможность перевода подобных больных в уч­реждение, располагающее такими возможностями.

Комплексообразование и химическое связывание. Выведение из организма некоторых ядов ускоряется путем химического взаимо­действия с другими веществами с последующей экскрецией через почки. Эти вещества считаются системными антидотами и обсуждаются при рассмотрении отдельных ядов.

Поддерживающая терапия.Большинство химических отравлений — обрати­мые, самоограничиваемые болезненные состояния. Искусная поддерживающая терапия может сохранить жизнь многим больным с тяжелыми отравлениями и поддерживать работу их детоксицирующих и экскреторных механизмов до тех пор, пока концентрация яда не снизится до безопасных уровней. Симптомати­ческие мероприятия особенно важны, когда действующий яд относится к кате­гории веществ, для которых неизвестен специфический антидот. Даже когда антидот имеется, следует предупреждать возможность нарушения жизненно важных функций или контролировать их при помощи соответствующей поддер­живающей терапии.

Больной с отравлением может страдать различными физиологическими нарушениями. Большинство из них не являются специфическими для химических отравлений и ведение подобных больных рассматривается в других разделах. В данном разделе кратко обсуждаются только те аспекты поддерживающей терапии, которые имеют специфическое отношение к лечению при отравлениях.

Угнетение центральной нервной системы. Специфическая терапия, направленная на борьбу с угнетающим действием ядов на центральную нервную систему, обычно и не обязательна, и затруднительна. Большинство больных с отравлениями выходят из комы, как из длительного наркоза. Во время бессознательного периода необходимы тщательный уход медицинской сестры и внимательное наблюдение за больным. Если угнетение центров, расположен­ных в продолговатом мозге, происходит в результате нарушений кровообращения или дыхания, то нужно немедленно и энергично начать мероприятия по поддер­жанию этих жизненно важных функций с применением химических средств и механических процедур. От использования аналептиков при лечении больных с угнетением центральной нервной системы, индуцированным ядом, в значитель­ной степени отказались. Несомненно, что эти вещества никогда не следует исполь­зовать для пробуждения сознания, и сомнительно, что их использование для ускорения восстановления спонтанного дыхания и активных рефлексов когда-либо было оправданным. В отличие от этого антагонист наркотиков налоксон, вводи­мый внутривенно в адекватных дозах, обычно устраняет угнетение центральной нервной системы, обусловленное передозировкой наркотиков.

Судороги. Многие яды (например, хлорированные углеводороды, ин­сектициды, стрихнин) вызывают развитие судорог в силу их специфического возбуждающего действия. У больных с отравлениями судороги могут возникать также вследствие гипоксии, гипокликемии, отека головного мозга или нарушений обмена веществ. В таких случаях эти нарушения следует корректировать, на­сколько это возможно. Независимо от причины развития судорог часто бывает необходимым применение противосудорожных средств. Обычно бывает эффектив­ным внутривенное введение диазепама, фенобарбитала или фенитоина.

Отек головного мозга. Повышение внутричерепного давления, обусловленное отеком головного мозга, также является характерным признаком действия некоторых ядов и неспецифическим следствием других химических отравлений. Например, отек головного мозга наблюдается при отравлении свинцом, окисью углерода и метанолом. Симптоматическое лечение состоит в использовании адренокортикостероидов и, когда необходимо, во внутривенном введении гипертонических растворов маннитола или мочевины.

Гипотензия. Причины гипотензии и шока у больного с отравлением многочисленны и часто имеет место несколько причин одновременно. Яды могут вызвать угнетение вазомоторных центров в продолговатом мозге, блокировать вегетативные ганглии или адренергические рецепторы, прямо угнетать тонус гладких мышц артерий или вен, снижать сократимость миокарда или индуциро­вать появление сердечных аритмий. Менее специфично то состояние, когда больной с отравлением находится в шоке из-за гипоксии тканей, обширного разрушения тканей разъедающими веществами, потери крови и жидкости или нарушений обмена веществ. При возможности эти нарушения необходимо кор­ректировать. Если центральное венозное давление низкое, то первым терапевти­ческим действием должно быть восполнение объема жидкости в организме. Вазоактивные лекарственные средства часто полезны, а иногда необходимы для лечения больного с отравлением, у которого развилась гипотензия, особенно при шоке в результате угнетения центральной нервной системы. Как и при шоке, вызванном другими причинами, выбор наиболее подходящего лекарственного средства требует анализа гемодинамических нарушений, который проводится после измерения величины артериального давления.

Сердечные аритмии. Нарушения генерации волны возбуждения или сердечной проводимости у больных с отравлением возникают в результате действия определенных ядов на электрические свойства сердечных волокон или в результате гипоксии миокарда или нарушений обмена веществ в миокарде. Последние нужно корректировать, а антиаритмические средства применяют по показаниям, исходя из природы данной аритмии ( гл. 184).

Отек легких. У больного с отравлением может развиться отек легких из-за угнетения сократимости миокарда или повреждения альвеол раздражающи­ми газами или аспирированными жидкостями. Последний вид отека хуже под­дается лечению и может сопровождаться отеком гортани. Терапевтические мероприятия включают отсасывание экссудата, дачу кислорода в высоких кон­центрациях под положительным давлением, введение аэрозолей поверхностно-активных веществ, бронходилататоров и адренокортикостероидов ( гл. 26).

Гипоксия. Отравление может вызвать развитие тканевой гипоксии по­средством различных механизмов, и у одного больного могут действовать одно­временно несколько этих механизмов. Неадекватная вентиляция может быть результатом центрального угнетения дыхания, паралича мышц или обструкции дыхательных путей скопившимися секретами, отека гортани или бронхоспазма. Альвеолярно-капиллярная диффузия может нарушаться при отеке легких. Анемия, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия или шок могут нарушать транспорт кислорода. Может происходить угнетение клеточного окисления (например, цианидами, флуороацетатом). Для лечения необходимо поддержи­вать адекватную проходимость воздушных путей. Клиническая ситуация и место обструкции могут служить показаниями для выполнения частого отсасывания, введения ротоглоточного воздуховода или интубационной трубки или для выпол­нения трахеотомии. Если, несмотря на нормальную проходимость дыхательных путей, вентиляция остается неадекватной, что подтверждается клиническим состоянием или измерением минутного объема или газового состава крови, императивом является проведение искусственной вентиляции при помощи соот­ветствующих механических средств. При тканевой гипоксии всегда показано введение высоких концентраций кислорода. В тех случаях, когда имеет место тяжелое угнетение центральной нервной системы, введение кислорода часто приводит к остановке дыхания и должно сопровождаться проведением искус­ственной вентиляции.

Острая почечная недостаточность. Почечная недостаточ­ность с олигурией или анурией может развиться у больного с отравлением вследствие шока, дегидратации или нарушений электролитного баланса. В более специфичных случаях она может быть обусловлена нефротоксическим действием некоторых ядов (например, ртуть, фосфор, тетрахлоруглерод, бромат), многие из которых концентрируются и экскретируются почками. Повреждение почек, вызванное ядами, обычно бывает обратимым. Ведение больных с острой почечной недостаточностью рассматривается в общих чертах в гл. 219.

Нарушения электролитного и водного баланса. Нару­шения электролитного и водного баланса являются распространенными призна­ками химического отравления. Они могут быть обусловлены рвотой, поносом, почечной недостаточностью или терапевтическими мероприятиями, такими как очищение кишечника при помощи слабительных средств, форсированный диурез или диализ. Эти нарушения можно скорректировать или предотвратить прове­дением соответствующей терапии. Определенные яды оказывают более специфи­ческое действие, вызывая развитие метаболического ацидоза (например, метанол, фенол, салицилат) или гипокальциемии (например, фтотое соединение, оксалат). Эти нарушения и все виды специфического лечения описаны в разделах, посвященных отдельным ядам.

Острая печеночная недостаточность. Первичным проявле­нием некоторых отравлении (например, хлорированными углеводородами, фос­фором, хипофеном, определенными грибами) является острая печеночная недо­статочность. Ведение подобных больных описано в гл. 247.

Введение системных антидотов.Специфическая антидототерапия возможна только при отравлениях небольшим числом ядов. Некоторые системные анти­доты — это химические вещества, которые оказывают свое терапевтическое дей­ствие, снижая концентрацию токсичного вещества. Это обеспечивается при соединении антидота с определенным ядом (например, этилендиаминтетраацетат со свинцом, димеркапрол с ртутью, реагенты, имеющие сульфгидрильные группы, с токсичным метаболитом ацетаминофена) или за счет увеличения экскреции ядов (например, хорид или ртутные диуретики при отравлениях бромидами). Другие системные антидоты конкурируют с ядом за рецепторы в месте их дей­ствия (например, атропин с мускарином, налоксон с морфином, физостигмин устраняет некоторые антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов так же, как и антигистаминных средств, белладонны и других атропиноподобных веществ). Специфические антидоты обсуждаются в разделах, посвя­щенных отдельным ядам.

Яды, обсуждаемые в этом разделе, представляют собой вещества, доступные для широких слоев населения. К ним относятся некоторые лекарственные пре­параты, вещества, используемые в домашнем хозяйстве, растворители, пести­циды, а также ядовитые растения. В этом разделе мы не будем рассматривать редко встречающиеся токсичные материалы и вещества, воздействующие на человека только в условиях промышленного производства. Детальное описание действия таких веществ можно найти в некоторых литературных источниках, перечисленных в приложении к этой главе. В дополнение к этому токсическое действие многих лекарственных препаратов рассматривается в этой книге в разделах, посвященных их терапевтическому и запрещенному использованию, а также их передозировке ( особенно гл. 364—367). Проявлению гипер­чувствительности к химическим веществам посвящена гл. 65. Последующее об­суждение специфических ядов подчеркивает те детали их действия, которые имеют отношение к распознаванию или лечению клинических случаев отравления.

Ацетаминофен.Называемый в Великобритании парацетамолом ацетаминофен, популярный заменитель салицилатов, обладающий обезболивающим и жаропонижающим действием, часто служит причиной отравления. Токсичные и летальные дозы ацетаминофена различны у разных больных. Однако гепатотоксическое действие препарата может проявиться, если взрослый человек принял более 8 г за один прием. Концентрация ацетаминофена в плазме крови, пре­вышающая 200 мкг/мл через 4 ч после его приема, тоже вызывает подозрение на отравление. Клинические проявления отравления ацетаминофеном неспеци­фичны. В первые несколько часов после его приема могут развиться летаргия, бледность, тошнота, рвота и профузное потоотделение; при этом не происходит нарушений кислотно-основного равновесия, подобных тем, которые имеют место при передозировке ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Гепатотоксическое действие ацетаминофена проявляется через 1 — 2 дня после приема препарата. Хотя у некоторых больных наблюдается только повышение концентрации трансаминазы в сыворотке крови, а у других появляются незначительная гепатомегалия и желтуха, более тяжелое повреждение печени может привести к развитию гипераммониемии, «порхающего» дрожания, помутнения сознания, комы, крово­течения и в конечном итоге к смерти в результате острой печеночной недостаточ­ности. Иногда наблюдаются острый некроз канальцев, панкреатит, гипогликемия, поражение сердца и реакции гиперчувствительности. Повреждение тканей (осо­бенно печени) вызывается метаболитами ацетаминофена, а не самим препаратом. При приеме в терапевтических дозах ацетаминофен элиминируется главным образом путем связывания с сульфатами и глюкуроновой кислотой. После пере­дозировки пути связывания с сульфатами и глюкуроновой кислотой становятся насыщенными, возрастающая фракция лекарственного препарата активируется . системой Р45о, запасы глютатиона истощаются ковалентно с макромолекулами печени, вызывая некроз.

Лечение. Прежде всего у больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, затем ввести активированный уголь. Было установлено, что эндогенный глютатион, по-видимому, оказывает защитное действие, и это побудило иссле­довать влияние на печень и других веществ, содержащих сульфгидрильные группы, с целью защиты ее от токсического действия ацетаминофена. Прием потенциально токсичной дозы (более 7,5 г) в предыдущие 24 ч можно рассмат­ривать как показание к проведению терапии N-ацетилцистеином. Поскольку раннее проведение терапии — это первостепенная задача, больному с подозрением на прием потенциально гепатотоксичной дозы показана сульфгидрильная терапия еще до получения результатов определения уровня ацетаминофена в плазме крови. 5% раствор М-ацетилцистеина в напитке колы или фруктовом соке вводят в нагрузочной дозе 140 мг/кг и затем дают поддерживающую дозу 70 мг/кг через каждые 4 ч в течение 3 сут. При проведении сульфгидрильной терапии противопоказано применение активированного угля и осмотических слабительных средств, поскольку они снижают абсорбцию антидота. При сме­шанном отравлении активированный уголь можно удалить посредством промы­вания желудка перед введением антидота.

Кислоты.Разъедающие кислоты широко используются как в промышленности, так и в лабораторных работах. Почти всегда употребление кислот происходит с целью самоубийства. Токсические эффекты обусловлены их прямым химическим. действием. Проглатывание кислот может вызывать раздражение, кровотечение и отторжение некротических масс в полости рта и пищевода с развитием более тяжелых ожогов в желудке, особенно в привратнике, реже — привести к развитию перфорации с перитонитом. Слизистая оболочка рта и глотки приобретает корич­невато-черную окраску обуглившейся поверхности. Желтое окрашивание характер­но для действия азотной и пикриновой кислот. Как правило, появляется сильная боль во рту, глотке, груди и животе, затем — кровавая рвота и кровянистый понос. Часто развивается глубокий шок, который может быть фатальным. У вы­живших больных может развиться медиастинит или перитонит в результате ранней или отсроченной перфорации пищевода или желудка. Выздоровление после проглатывания кислоты может сопровождаться образованием стриктур, чаще всего в привратнике.

Проглоченную кислоту нужно немедленно развести большими количествами воды или молока (при возможности в 100 раз). Во избежание перфорации у больного не следует вызывать рвоту или промывать желудок. Диагности­ческую эзофагоскопию целесообразно выполнять в первые 24 ч после проглаты­вания кислоты. После выполнения неотложных мероприятий необходимо начать соответствующую поддерживающую терапию для уменьшения болей и лечения по поводу шока, перфорации и инфекции.

Щелочи.Сильные щелочи, такие как окись аммония, окись калия (поташ), карбонат калия, окись натрия (щелок, таблетки Клинитест) и карбонат натрия, широко используются в промышленности, для химической чистки одежды и стирки белья. Фосфаты натрия и калия применяются для смягчения воды. Сильные щелочи образуют мыла при взаимодействии с жирами и протеинаты при взаимодействии с белками, в результате чего развивается проникающий некроз тканей. Летальный исход наступает при проглатывании 5—30 г таких веществ.

Токсическое действие щелочей обусловлено раздражением и локальной де­струкцией тканей. После проглатывания щелочи развивается .сильная боль по рту, глотке, груди и животе, рвота кровью и отторжение омертвевшей слизи­стой оболочки, а также понос. Рефлекторная потеря сосудистого тонуса часто ведет к развитию глубокого шока. Перфорация пищевода или желудка может произойти немедленно или через несколько дней. В ротовой полости и глотке наблю­даются эритема и участки желатинообразного некроза. После проглатывания средств, применяемых для смягчения воды, может значительно уменьшиться концентрация кальция в сыворотке крови, что ведет к развитию тетании и гипотензии. Выжившие больные впоследствии страдают от стриктур пищевода.

Лечение заключается в немедленном введении больших количеств воды или молока. Во избежание перфорации противопоказано вызывать рвоту у больных и промывать им желудок. Эзофагоскопию у больных со значительными ожогами пищевода и желудка следует проводить в первые 24 ч после травмы. Для уменьшения ка образования стриктур в течение 3 нед вводят стероиды, хотя прямые доказательства эффективности такой терапии отсутствуют. После проглатывания средств, применяемых для смягчения воды (фосфатов), следует вводить внутривенно глюконат кальция. Затем проводить симптоматическое ле­чение, направленное на уменьшение боли, преодоление обструкции дыхательных путей вследствие отека гортанной части глотки, восполнение потерь жидкости и выведение из шока.

Ингаляция аммиака, используемого в качестве охладителя приводит к раздра­жению верхних и нижних отделов дыхательных путей. При этом развивается отек гортани и легких. Лечение должно быть симптоматическим.

Анилин.Это вещество используется в полиграфической промышленности, при производстве красителей и средств для выведения пятен. Как сам анилин, так и его производные толуидин, нитроанилин и нитробензин широко исполь­зуются при промышленном синтезе. Анилин абсорбируется из желудочно-кишеч­ного тракта, через легкие и кожу. Проглатывание 1 г анилина приводит к смерти больного. Основное проявление отравления анилином — метгемоглобинемия. Возможны головная боль, головокружение, гипотензия, судороги и кома. В остром периоде могут появляться желтуха и анемия. Лечение состоит в коррекции метгемоглобинемии ( гл. 288) и проведении поддерживающих мероприятий.

Антигистаминные средства Широкое бесконтрольное использова­ние антигистаминных средств делает возможной их передозировку и использо­вание с целью попытки самоубийства. Переносимость больными этих средств и проявления при отравлении ими довольно разнообразны. Отравление прояв­ляется возбуждением центральной нервной системы или депрессией. У взрослых больных доминируют сонливость, ступор и кома, но вслед за дальнейшей депрес­сией могут развиться судороги.

Лечение поддерживающее, направлено на выведение из организма неаб­сорбированного лекарственного средства и поддержание жизненно важных функ­ций. Судороги можно контролировать фенобарбиталом иди диазепамом. Некоторые антигистаминные средства обладают выраженными атропиноподобными свойства­ми, поэтому при отравлении такими средствами у больного могут наблюдаться признаки отравления атропином. Подобные больные требуют соответствующего лечения ( ниже).

Антимускариновые средства.Атропин, алкалоиды, родственные белладонне (гиосциамин и скополамин), и синтетические производные (бензтропин циклопентолат, гоматропин, метантелин, пропантелин) — это лекарственные препараты, часто назначаемые больным. Они входят в состав многих патентованных микстур.

Индивидуальная чувствительность к токсическим эффектам алкалоидов белла­донны различна: одни больные умирают после приема 10 мг атропина, в то время как у других доза в 500 мг не приводила к летальному исходу. Дети младшего возраста особенно чувствительны к отравлению алкалоидами белладонны. Люди более старшего возраста, по-видимому, более чувствительны к действию этих лекарственных средств на центральную нервную систему. Поскольку атропин гидролизуется в печени и экскретируется неизмененным в мочу, развитие почечной или печеночной недостаточности может привести к отравлению такими его дозами, которые во всех других случаях считаются терапевтическими.

Самые характерные проявления отравления атропином — признаки, обуслов­ленные парасимпатической блокадой: сухость слизистых оболочек, жажда, дисфагия, хрипота, ксерофтальмия, расширенные зрачки, затуманивание зрения, повышение внутриглазного давления, приливы крови, сухость кожи и подъем кожной температуры, лихорадка, тахикардия, гипертензия, задержка мочи и растяжение живота. Эти проявления распространенной парасимпатической бло­кады служат почти диагностическим подтверждением отравления белладонной. Подтвердить этот диагноз можно после устранения блокады физостигмином (2 мг внутривенно в течение нескольких минут).

Симптомы поражения центральной нервной системы наблюдаются также очень часто; атропин и скополамин вызывают сходные токсические психозы. Двига­тельное возбуждение, раздражение, спутанность сознания и дискоординация предшествуют развитию маниакального синдрома, галлюцинаций и делирия. У больных с отравлением скополамином нередко наблюдаются скорее летаргия и сонливость, а не возбуждение. Для тяжелых интоксикаций, как правило, характер­ны угнетение центральной нервной системы и кома. В случаях летального исхода его причиной служат развитие сосудистого коллапса и дыхательной недостаточности.

При лечении по поводу отравления белладонной у больного следует вызывать рвоту или промыть желудок, затем ввести ему активированный уголь. Симптоматическое лечение направлено на снижение температуры тела, увлаж­нение слизистых оболочек, в случае задержки мочи проводится катетеризация мочеиспускательного канала. При возбуждении и судорогах необходима соответ­ствующая терапия. Больным, находящимся в глубокой коме, с угрожающими жизни сердечными аритмиями, тяжелыми галлюцинациями или тяжелой гипер­тензией вводили физостигмин; это приводило к некоторому обратному развитию этих состояний. Однако не было получено подтверждений того, что применение физиостигмина уменьшило показатели смертности.

Летальный исход наступает менее чем в 1% случаев отравления атропином или скополамином. Устойчивых последствий таких отравлений не наблюдали, но соответствующие их проявления отмечались у больных в течение нескольких дней.

Бензол, толуол.Эти вещества входят в состав растворителей для красок, растворов для чистки одежды, резиновых или пластмассовых скрепляющих ве­ществ. Бензол также путствует в большинстве марок бензина. Отравление может произойти в результате проглатывания вещества или вдыхания его кон­центрированных паров. Толуол входит в состав некоторых клеящих средств, используемых токсикоманами.

Острое отравление этими веществами вызывает определенные проявления со стороны центральной нервной системы. При достаточно сильном воздействии симптомы отравления варьируют от беспокойства, возбуждения, эйфории и голово­кружения в начальном периоде до комы, судорог и дыхательной недостаточ­ности. Могут развиться желудочковые аритмии. Хроническое отравление бензолом или толуолом происходит при многократном воздейстии их паров в низких концентрациях. После повторных ингаляций толуола развивается почечный канальцевый ацидоз. Поражение центральной нервной системы характеризуется раздражимостью, бессонницей, головными болями, тремором и парестезией. Также часто наблюдаются анорексия и тошнота. Может развиться жировая дегенерация сердца, печени и почек. Более значимое проявление хронического воздействия бензола — угнетение костного мозга, которое может прогрессировать в апластическую анемию и полную аплазию костного мозга. Индивидуальная чувстви­тельность к этим эффектам варьирует очень широко и может не проявляться в течение нескольких месяцев после первоначального воздействия яда.

Лечение как при остром, так и при хроническом отравлении — симпто­матическое. Больных с неврологическими, легочными или сердечно-сосудистыми нарушениями лечат так же, как и при отравлении продуктами перегонки нефти.

Отбеливающие средства.Промышленные сильные отбеливающие растворы содержат 10% или более гипохлорита натрия, в то время как отбеливатели, применяемые в домашнем хозяйстве, содержат 3—6% этого вещества. Раствор, используемый для хлорирования воды в бассейнах, содержит 20% гипохлорита натрия. Разъедающее действие этих веществ в полости рта, глотке и пищеводе сходно с таковым окиси натрия. При взаимодействии кислого желудочного сока с такими растворами образуется хлорноватистая кислота. Это вещество обладает очень сильным раздражающим действием на слизистые оболочки, а ингаляция его паров вызывает значительное раздражение легких и отек легких. Однако системное токсическое действие хлорноватистой кислоты невелико. После проглатывания домашних отбеливающих средств перфорация и образование стрик­тур происходит редко.

Лечение состоит в разведении проглоченного отбеливающего вещества водой или молоком. Обычно отбеливающие растворы, используемые в домашнем хозяйстве, не вызывают достаточно серьезных повреждений пищевода, которые служили был противопоказанием для того, чтобы вызвать у больного рвоту или промыть желудок. Но в случае проглатывания более концентрированных растворов необходимо учитывать такую возможность и соблюдать предельную осторожность. Практика введения таким больным тиосульфата натрия (100 мл 1—2,5% раствора для промывания желудка), превращающего гипохлорит в не­токсичные продукты, вызывает серьезные сомнения, за исключением случаев его применения в очень ранние сроки после проглатывания очень больших количеств отбеливающего вещества.

Окись углерода (СО).Окись углерода — это бесцветный, не имеющий запаха и вкуса, нераздражающий газ, образующийся при неполном сгорании углеродистых материалов. Почти любое устройство, в котором имеется пламя или происходит горение, выделяет окись углерода. Этот газ путствует в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания в концентрации 3—7%. Намного большие концентрации окиси углерода образуются во время сгорания газов, используемых для освещения или отопления, но не образуется в норме при горении природного газа. Однако если газовые приборы неисправны, происходит неполное сгорание природного газа и образование токсичных количеств окиси углерода. Ежегодно в США отравление СО служит причиной около 3500 смертей, происходящих в результате несчастных случаев и самоубийств.

Токсическое действие СО проявляется тканевой гипоксией. СО соединяется с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. Поскольку СО и О₂ реагируют с одной и той же группой в молекуле гемоглобина и поскольку молекулярное притяжение гемоглобина к СО в 200 раз больше, чем к О₂, карбоксигемоглобин не способен нести О₂. (При равновесном содержании 1 части СО в 1500 частях воздуха будет происходить 50% превращение гемоглобина в карбоксигемоглобин.) Карбоксигемоглобин также мешает высвобождению О₂ из оксигемоглобина. Это еще больше уменьшает количество О₂, поступающего в ткани, и объясняет, почему тканевая аноксия развивается у лиц с отравлением СО при концентра­циях оксигемоглобина в артериальной крови, хорошо переносимых больными с анемией.

Степень насыщения гемоглобина СО зависит от концентрации газа во вдыхаемом воздухе и от времени воздействия. Тяжесть гипоксических симптомов зависит от индивидуальной активности, потребности тканей в О₂ и концентрации гемоглобина. Как правило, концентрация СО во вдыхаемом воздухе, равная 0,01%, не влияет на самочувствие человека, поскольку при этом кровь насыщается лишь до 10%. Воздействие СО в концентрации 0,05% в течение 1 ч во время небольшой физической активности вызовет увеличение концентрации карбоксигемоглобина в крови до 20%, в результате чего появится слабая или пульсирую­щая головная боль. Большая активность или более продолжительное воздей­ствие той же самой концентрации газа вызывают насыщение 30—50% крови. Это вызывает головную боль, раздражительность, спутанность сознания, голово­кружение, нарушения зрения, тошноту, рвоту и обморочное состояние при физи­ческом напряжении. После воздействия в течение 1 ч газа с концентрацией во вдыхаемом воздухе, равной 0,1% кровь будет содержать 50—80% карбоксигемоглобина, что приведет к коме, судорогам, дыхательной недостаточности и смерти. При ингаляции высоких концентраций СО насыщение крови происходит так быстро, что потеря сознания может наступить внезапно и без предвестников. Когда отравление происходит медленнее, человек замечает снижение толерантности к физической нагрузке, а остановка дыхания может произойти даже в состоянии покоя. Иногда у больных с такими подострыми или хроническими отравлениями отмечаются неопределенные «гриппоподобные» симптомы, чрезмерная потливость, лихорадка, гепатомегалия, кожные поражения, лейкоцитоз, геморрагический диа­тез, альбуминурия и глюкозурия. В результате повышения проницаемости гипо­ксических капилляров могут развиться отек головного мозга и повышение внутри­черепного давления. Гипоксия миокарда находит свое отражение в изменениях на ЭКГ.

Самый характерный признак тяжелого отравления СО — вишневое окраши­вание кожных покровов и слизистых оболочек, появляющиеся в результате того, что карбоксигемоглобин имеет ярко-красный цвет. Если отсутстует харак­терный прилив крови к лицу, но есть подозрение на отравление СО, 1 мл крови больного следует развести 10 мл воды и добавить к этому раствору 1 мл 5% окиси натрия — раствор оксигемоглобина окрасится в коричневый цвет. Если имеются значительные количества карбоксигемоглобина, то раствор окрасится в соломенно-желтый цвет (менее 20% карбоксигемоглобина) или сохранит розовую окраску (более 20% карбоксигемоглобина).

Для лечения больных с отравлением СО требуется эффективная венти­ляция легких смесью с высоким давлением О₂, не содержащей СО. При необходи­мости следует выполнять искусственную вентиляцию, а также вводить чистый О₂. Это приведет не только к замещению СО на О₂ в молекуле гемоглобина, но также и к частичному уменьшению тканевой гипоксии за счет О₂, растворенного в плазме крови. По тем же причинам больным с тяжелыми отравлениями помогает гипер­барическая оксигенация. Переливание крови или эритроцитарной массы также имеет определенную ценность. С целью уменьшения потребности тканей в О₂ боль­ной должен сохранять абсолютный покой. Гипотермия не показана. Больных с отеком головного мозга следует лечить мочегонными средствами и стероидами.

Если тяжелая тканевая гипоксия длится слишком долго, то развиваются нев­рологические симптомы — дрожание, нарушения психики, психотическое пове­дение. В коре головного мозга, мозжечке, миокарде и других органах можно наблюдать гистологические изменения, характерные для гипоксии.

Хлорсодержащие инсектициды.Эти вещества входят в состав порошков, спреев и растворов, используемых в качестве инсектицидов. Подавляющее боль­шинство этих веществ относится к хлорсодержащим дифенилам (например, ДДТ, TDE, DFDT, DMC, Неотран) или хлорсодержащим полициклическим соеди­нениям (например, алдрин, хлордан, диэлдрин, эндрин, гепатохлор). Линдан относится к гексахлоробензолам. Токсичность этих препаратов привела к значи­тельному сокращению их применения в последние годы и многие из них запре­щены к употреблению в определенных странах, в том числе в США. Хлориро­ванные инсектициды растворяются в жирах и органических растворителях, но не растворяются в воде. Растворенные в таких растворителях, как керосин, продукты перегонки нефти или другие органические растворители, они хорошо абсорбируются и могут легко проникать в организм через кожу, легкие или желудочно-кишечный тракт. Токсичность этих веществ различна. Следует учиты­вать также токсичность растворителя, влияние которого может несколько изменить действие хлорсодержащих инсектицидов.

В начале острого отравления появляются тошнота, рвота, головная боль, головокружение, чувство страха, возбуждение, мышечный тремор и мышечная слабость. Эти симптомы прогрессируют в генерализованную повышенную возбу­димость центральной нервной системы и делирий, а также в клонические или тонические судороги. За этой стадией следует прогрессивное угнетение цент­ральной нервной системы с параличом, комой и летальным исходом. За исклю­чением случаев отравления эндрином, обладающим сильным гепатотоксическим действием, поражение печени отмечается только при чрезмерных дозах.

Лечение. У больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, ввести ему активированный уголь, очистить кишечник с помощью слабительных средств, провести противосудорожную терапию, искусственную вентиляцию и дру­гие поддерживающие мероприятия. Не следует применять симптоматические средства, поскольку хлорсодержащие инсектициды, по-видимому, увеличивают восприимчивость миокарда к фибрилляции желудочков. Холестирамин ускоряет экскрецию хлорсодержащего углеводорода хлорденона, предотвращая реабсорб­цию после экскреции желчи, что может также влиять и на экскрецию пести­цидов, таких как ДДТ, диэлдрин, хлордан и гепатохлор, сохраняющихся в организме в течение длительного времени.

Инсектициды — ингибиторы холинэстеразы.Многие вещества, используемые в сельском хозяйстве для борьбы с мягкотелыми насекомыми, являются сильными ингибиторами холинэстеразы. Большинство из них относятся к орга­ническим фосфатам (паратион, малатион, гутион), другие к карбаматам (карбарил, мантацил). Токсичность этих веществ различна. Обычно их приготовляют посредством растворения порошков органическими растворителями или водой. Имеются смеси, содержащие 1—95% активного вещества. Инсектициды — ингибиторы холинэстеразы быстро абсорбируются через неподвижную кожу, после ингаляции или проглатывания.

Токсичность этих веществ выражается в инактивации ацеталхолинэстеразы, что позволяет накапливаться чрезмерным количеством ацетилхолина в централь­ной нервной системе, симпатических ганглиях, парасимпатических нервных окончаниях и в окончаниях двигательных нервов. В результате накопления препаратов в центральной нервной системе могут развиваться кома и угнетение дыхания, реже судороги. К числу токсических мускариновых эффектов отно­сятся тошнота, рвота, понос, непроизвольная дефекация и мочеиспускания, помутнение зрения, обусловленное миозом, потоотделение, слезотечение и слюно­течение. К никотиновым эффектам относятся мышечное подергивание, фасцикуляция, слабость и вялый паралич. Развиваются также сердечные аритмии и отек легких, а также нарушения на ЭК.Г.

Лечение. У больного следует вызвать рвоту или промыть желудок, ввести ему активированный уголь, очистить кишечник с помощью слабительных средств и обмыть загрязненную кожу водой с мылом. С целью блокады эффектов парасимпатической и центральной нервной системы следует немедленно ввести атропин. В дозе 2 мг его вводят внутримышечно и повторяют инъекции каждые 10 мин до тех пор, пока имеются парасимпатические проявления и не появятся признаки атропинизации. В той же дозе атропин можно вводить еще для поддер­жания сухости во рту и слабой тахикардии. Отменять введение атропина следует с осторожностью, так как быстрое прекращение терапии этим препаратом может привести к фатальной дыхательной недостаточности или отеку легких. Атропин фактически не оказывает влияния на эффекты, обусловленные действием ацетил­холина в симпатических ганглиях; не отмечено его влияния и в отношении периферического нервно-мышечного паралича. Устранить мышечную слабость, особенно при параличе дыхания, можно посредством определенных восстанови­телей, которые реактивируют холинэстеразу, устраняя фосфатно-эфирную связь, образованную органическим фосфатом в активном участке фермента. При ле­чении больных с угнетением холинэстеразы органическими фосфатами эффекти­вен пралидоксин, но его применение нецелесообразно, если угнетение вызвано действием карбамата. Пралидоксин в дозе 1 г в водном растворе вводят внутри­венно в течение 5 мин; введение препарата в той же дозе повторяют до 4 раз через каждые 8—12 ч. Поддерживающая терапия заключается во введении кислорода с проведением в случае необходимости искусственной вентиляции, отсасывании секретов из. легких. Больным с судорогами назначают диазепам и фенобарбитал. Энергичная терапия с проведением искусственной вентиляции, введением атропина и пралидоксина позволяет больному выжить в случае отрав­ления такими дозами органических фосфорных эфиров, которые намного пре­вышают обычную смертельную дозу.

Цианид.Ион цианида — это чрезвычайно сильный и быстродействующий яд. Он относится к числу тех ядов, против которых имеется специфическое и эффективное противоядие. Отравление цианидом происходит в результате инга­ляции синильной кислоты или проглатывания растворимых неорганических солей цианида или цианид-высвобождающих веществ, таких как цианамид, цианоген-хлорид и нитропруссид. Части некоторых растений также содержат вещества, такие как амигдалин, которые высвобождают цианид при переваривании. Это семена виргинской черемухи, пенсильванской черемухи, виргинской вишни, персиков, абрикосов, миндаля обыкновенного, корни маниоки, ягоды черноягодного кустарника, листья и побеги бузины и все части гортензии. Лекарственное средство лаэтрил, в состав которого входил экстракт зерен абрикоса, было причиной смертельного отравления цианидом. Цианиды широко применяются в промышленности и в быту в виде реактивов для фотографирования или средств, для чистки серебра. Даже 300 мг цианида калия могут вызвать ле­тальный исход.

Чрезмерная токсичность цианида обусловлена его способностью реагировать с трехвалентным железом цитохромоксидазы. Образование комплекса цитохромоксидаза — цианид блокирует транспорт электронов, угнетая тем самым утили­зацию кислорода. Это приводит к дисфункции клеток и смерти. Ингаляция си нильной кислоты может вызвать смерть в течение 1 мин. Перорально применяемый яд действует гораздо медленнее, симптомы отравления появляются через несколько минут, а смерть наступает через несколько часов. Первым эффектом цианида явля­ется увеличение вентиляции вследствие блокады метаболизма кислорода в клетках хеморецепторов. По мере абсорбции большего количества цианида появляются го­ловная боль, головокружение, тошнота, сонливость, гипотония, тяжелая одышка, характерные изменения на ЭКГ, кома и судороги.

Больные с отравлением цианидом требуют неотложного медицинского вмеша­тельства. Своевременно начатое лечение очень эффективно. В пунктах оказания неотложной медицинской помощи всегда должны быть необходимые химические антидоты. Диагноз может быть поставлен по характерному запаху горького миндаля, определяемому при дыхании пострадавшего. Поскольку цианид не влия­ет на насыщение гемоглобина кислородом, цианоз не развивается до тех пор, пока не произойдет угнетение дыхания. Лечение направлено на образование метгемоглобулина при введении нитрита. Трехвалентное железо метгемоглобина конкурирует с цитохромоксидазой за ион цианида. Комплекс цитохромоксидаза — цианид диссоциирует, функция фермента и клеточное дыхание восстанавли­ваются. Дальнейшая детоксикация проводится введением тиосульфата. Фермент роданаза катализирует реакцию тиосульфата с цианидом, освобожденным при диссоциации цианметгемоглобина; образуется тиоцианат, который относительно нетоксичен и легко эксретируется в мочу.

Поскольку скорость является определяющим фактором, нитрит необходимо вводить немедленно посредством ингаляции амилнитрита, по одному вдоху через каждые 2 мин, если артериальное давление не будет менее 80 мм рт. ст. .Затем по возможности быстро следует ввести внутривенно 10 мл 3% раствора нитрита натрия в течение 3 мин. Для поддержания нормальной величины арте­риального давления во время этой инъекции может потребоваться внутривенное вливание норадреналина. В течение 10 мин после введения нитрита натрия нужно ввести внутривенно 50 мл 25% раствора тиосульфата натрия. Поддержи­вающие мероприятия, особенно искусственное дыхание чистым кислородом, сле­дует проводить как можно быстрее, но, если немедленно не вызвать развития метглобинемии, все другие виды лечения не представляют ценности. Введение нитрита натрия и тиосульфата натрия можно повторить. Величину вводимых доз следует основывать на определении уровня метгемоглобина; он не должен превышать 40%. Если больной выживет в течение 4 ч, то, вероятнее всего, выздоровеет, но у него могут наблюдаться остаточные мозговые симптомы.

Детергенты и мыла.Эти вещества делятся на три группы: анионные, не­ионные и катионные детергенты. К первой группе относятся обычные мыла и детергенты, применяемые в домашнем хозяйстве. Они могут вызывать рвоту и понос, но не оказывают серьезных эффектов; пострадавшим не требуется лечения. Однако некоторые составы для стирки белья содержат фосфаты для смягчения воды, проглатывание которых может вызвать развитие гипокальциемии. Больным, отравившимся неионными детергентами, также не требуется специального лечения.

Катионные детергенты, такие как бензалконий хлорид и др., обладают бакте­рицидным действием и используются как антисептические средства. Эти вещества хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и нарушают функции кле­ток. Смертельная пероральная доза составляет приблизительно 3 г. Концен­трированные средства (более 20% детергента) разъедают слизистую оболочку ротовой полости и пищевода. После их проглатывания у больного появляются рвота и тошнота, шок, кома, судороги, в течение нескольких часов может наступить смерть. У больных, проглотивших разведенные средства, следует вызвать рвоту и промыть желудок раствором обычного мыла, которое быстро инактивирует катионные детергенты. Рвота и промывание желудка противопока­заны при повреждении пищевода, которое возможно в случае проглатывания концентрированных средств. Таким больным следует вводить активированный уголь и осмотические слабительные средства. Если произошла абсорбция зна­чительного количества этих средств, то может потребоваться интенсивная под­держивающая терапия.

Соли фтора.Соли фтора используют в качестве инсектицидов. В виде газов фтор и фтотый водород применяются в промышленности; последний обладает сильным разъедающим действием. Фтор и его соли — это клеточные яды, угнетающие ряд ферментативных реакций, в частности гликолитическую деградацию глюкозы. Соли фтора также образуют нерастворимые преципитаты с кальцием и вызывают гипокальциемию. В заключение следует сказать, что в кислой среде соли фтора образуют разъедающую фтотоводородную кис­лоту. Проглатывание 1—2 г фтотого натрия может привести к гибели постра­давшего.

Ингаляция фтора или фтотого водорода вызывает кашель и асфиксию. После бессимптомного периода продолжительностью 1—2 дня появляются лихо­радка, кашель, цианоз, развивается отек легких. Проглатывание солей фтора вызывает тошноту, рвоту продуктами распада тканей, понос и боли в животе. Вследствие снижения концентрации кальция в сыворотке крови у постра­давших развиваются мышечная гиперраздражимость, подергивания, тремор, спазмы и судороги. Смерть наступает в результате паралича дыхания или сосу­дистого колласа. Если больной переживает острый период, то у него могут появиться желтуха и олигурия. Хроническое отравление фтором (флуороз) характеризуется снижением массы тела, слабостью, анемией, хрупкостью костей и тугоподвижностью суставов. Воздействие фтора в период образования зубной эмали приводит к пятнистому поражению зубов.

Лечение. При остром отравлении фтором больному следует немедленно выпить молока, лимонной воды, раствор лактата кальция или глюконат кальция для осаждения фтотого кальция. После промывания желудка или рвоты и введения активированого угля больному можно снова ввести кальций (напри­мер, 10 г глюконата кальция), после чего ввести осмотическое слабительное средство. Затем необходимо медленно ввести внутривенно 10% раствор глюко­ната кальция или 1% раствор хлорида кальция. Введение этих препаратов повторять по необходимости для профилактики положительного симптома Хвостека. Симптоматическую и поддерживающую терапию проводят по показаниям.

Формальдегид.Формальдегид в виде 40% водного раствора (формалина) используется как дезинфицирующее средство, фумигант или дезодорант. Отрав­ление формалином можно диагностировать по характерному запаху формальде­гида. Последний вступает в химические реакции с отдельными составными частями клеток, угнетает клеточные функции и вызывает гибель клеток. Смер­тельная доза формалина составляет около 60 мл. После проглатывания фор­малина у больного немедленно появляются сильные боли в животе, тошнота, рвота и понос, затем развиваются коллапс, кома, тяжелый метаболический аци­доз и анурия. Смерть наступает в результате недостаточности кровообращения.

Поскольку формальдегид может быть инактивирован любым органическим материалом, пострадавшего немедленно, пока не появится возможность ввести ему активированный уголь, следует накормить, формальдегид обладает разъеда­ющим действием и поэтому не рекомендуется вызывать у больного рвоту и промывать желудок. Для борьбы с ацидозом показано парентеральное введение биокарбонана натрия. Во всех остальных аспектах лечение поддерживающее.

Гликоли.Этиленгликоль и диэтиленгликоль используются в незамерзающих растворах. Ежегодно в результате намеренного употребления антифриза больны­ми алкоголизмом регистрируются более 50 случаев смерти от отравления этими веществами. Смертельная доза этиленгликоля составляет около 100 г, диэтиленгликоля — намного меньше. Глнколи метаболизируются алкокольдегидрогеназой в альдегид, который в конечном итоге превращается в оксалат. Наибольшим токсическим действием обладают метаболиты гликолей (особенно альдегид и оксалат).

Начальные симптомы отравления этими гликолями сходны с таковыми при острой алкогольной интоксикации. У пострадавшего начинается рвота, разви­ваются ступор, кома с отсутствием рефлексов и анизокорией, судороги, тахипноэ, брадикардия, гипотермия, метаболический ацидоз и гипокальциемия. После потребления больших количеств гликолей смерть может наступить в результате дыхательной недостаточности в течение нескольких часов или от отека легких в течение 1—2 дней. У выживших больных развивается острый некроз канальцев.

Внутривенное вливание этанола, поддерживающее его концентрацию в крови на уровне 1000 мг/л, создает конкуренцию за алкогольдегидрогеназу, что замед ляет превращение гликоля в более токсичный альдегид. Пиридоксин (100 мг в день внутривенно) и тиамин (100 мг в день внутривенно) стимулируют превращение глиоксалата, непосредственного метаболического предшественника оксалата, в нетоксичные метаболиты, соответственно в глицин и a-гидрокси-b-кетадипат; однако эффективность этого до конца не подтверждена. Эффек­тивным способом удаления этилен- и диэтиленгликоля из организма служит диализ. Следует энергично бороться с ацидозом и гипокальциемией.

Галогенированные углеводороды.Галогенированные углеводороды (тетрахлорид углерода, этиленхлорогидрин, этилендихлорид, метилгалогены, трихлорэтан, трихлорэтилен) находят широкое промышленное применение в качестве раствори­телей, охладителей и фумигантов, а также при химическом синтезе. В быту они используются как средства для чистки одежды, мастики для полов, входят в состав смесей для огнетушителей, составляют основу резиновых и пласт­массовых изделий. Эти вещества очень хорошо растворяются в жирах и вызы­вают повреждение клеток как непосредственно, так и после превращения в организме в другие вещества. Отдельные Галогенированные углеводороды зна­чительно различаются между собой по степени токсичности и по проявлениям их токсического действия, но при достаточной концентрации все они угнетают центральную нервную систему, в различной степени поражают печень и почки. Возможны также угнетение миокарда, повреждение сосудов и отек легких.

Самый важный из галогенированных углеводородов — тетрахлорид углерода, широко применяемый в качестве невоспламеняющегося растворителя и жидкости для тушения пожаров. В продуктах бытовой химии он заменен на менее токсич­ный трихлорэтан. Отравление может произойти в результате ингаляции паров, проглатывания или, в редких случаях, при чрескожном всасывании. Смертель­ной может оказаться доза, равная 4 мл. Препарат медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, интенсивность его действия непредсказуема, но воз­растает в путствии жиров и алкоголя. После проглатывания яда появляются боли в животе, кровавая рвота и повреждается печень. При ингаляции яда все эти признаки выражены в меньшей степени, чаще происходит раздражение верхнего отдела дыхательных путей.

В результате острой системной абсорбции тетрахлорида углерода в течение нескольких минут развиваются тошнота, головокружение, спутанность сознания и головная боль. В зависимости от количества абсорбированного яда симптомы могут быстро прогрессировать в ступор, кому, судороги, дыхательную недостаточ­ность, гипотонию или фибрилляцию желудочков. Перечисленные выше признаки отравления у больного могут пройти до проявления токсического поражения печени и почек, появляющихся через несколько часов или дней после воздействия яда. Повреждению почек и печени могут и не предшествовать какие-либо тяже­лые ранние симптомы поражения центральной нервной системы. У больного появ­ляется болезненная гепатомегалия, быстро прогрессирующая желтуха и через несколько дней может наступить летальный исход в результате тяжелого центрилобулярного некроза печени. Поражение почек характеризуется острым некрозом канальцев и проявляется протеинурией, гематурией и олигурией или анурией. В качестве осложнений почечной недостаточности могут развиться уремия, аци­доз, гипертензия и отек легких. Иногда отравление тетрахлоридом углерода приводит к невриту зрительного нерва, панкреатиту и некрозу коры надпо­чечников.

Хроническое отравление развивается после повторных воздействий малыми дозами тетрахлорида углерода и также может вести к поражению печени и почек. Симптомы хронического отравления неспецифические: утомление, слабость, спутанность сознания, боли в животе, анорексия, тошнота, нарушения зрения и парестезия.

Лечение. При остром отравлении галогенированными углеводородами необходимо прежде всего уменьшить всасывание яда в желудочно-кишечном тракте больного: промыть желудок, вызвать рвоту и ввести слабительные средства. Далее лечение симптоматическое. Следует избегать применения симпатомиметических средств из-за опасности индуцирования желудочковых аритмий в сенсибилизированном миокарде. Больных с острой почечной и печеночной недо­статочностью необходимо вести чрезвычайно осторожно. Часто возникает потреб­ность в проведении гемодиализа — это может поддержать жизнь больного до тех пор, пока не восстановится функция почек (через 3 нед или более после отравления). Как гемодиализ, так и гемосорбция эффективны для выведения из организма тетрахлорида углерода и трихлорэтана, но эти процедуры способны предотвратить тяжелые токсические эффекты и смерть больного только в том случае, если их начинают проводить в ранние сроки после попадания яда в организм.

Иод.Традиционный антисептик настойка йода — это спиртовой раствор, содержащий 2% йода и 2% йодистого натрия. Крепкий раствор йода (раствор Люголя) — это водный раствор, содержащий 5% йода и 10% йодистого калия. Смертельная доза настойки йода равна примерно 2 г. Соли йодистоводородной кислоты намного менее токсичны, отравления этими соединениями не приводят к гибели пострадавшего.

Отравление йодом можно заподозрить на основании темно-коричневого окра­шивания слизистых оболочек полости рта. Признаки отравления являются глав­ным образом результатом разъедающего действия соединений йода на желу­дочно-кишечный тракт. Вскоре после попадания яд^ в организм развиваются жгучие боли в животе, тошнота, рвота и кровавый понос. Если в желудке содержится крахмал, то рвотные массы будут окрашены в голубой или черный цвет. Травма тканей при разъедающем гастроэнтерите и потеря жидкости при рвоте и поносе могут привести к развитию шока. Также часто наблюдали тяжелый отек голосовой щели, лихорадку, делирий, ступор и анурию.

Лечение. Пострадавшему следует немедленно дать молока, крахмала, заменяющего ткани организма, хлеба и т. д. или активированного угля для обеспечения субстрата, с которым может реагировать йод. Тиосульфат натрия уменьшает токсическое действие йода, переводя его в менее токсичную соль йодистоводородной кислоты; перорально следует ввести 100 мл 5% раствора, после чего следует дать больному осмотическое слабительное средство. Через каждые 4 ч внутривенно следует вводить 10 мл 10% раствора тиосульфата. В случае подозрения на повреждение пищевода не следует промывать желудок или вызывать рвоту у больного. При соответствующем лечении большинство больных, отравившихся йодом, выживают, но полное их выздоровление ослож­няется развитием стриктур пищевода.

Соли железа ( гл. 172).

Изопропиловый спирт.Изопропиловый спирт используют в качестве стерили­зующего средства или спирта для растирания. Проглатывание его вызывает раздражение желудка и увеличивает опасность развития рвоты с аспирацией рвотных масс. Системные эффекты изопролового спирта такие же, как и этило­вого спирта, более выраженные. Изопропиловый спирт вызывает развитие комы, которая редко длится более 12 ч. Около 15% проглоченного изопропанола метаболизируется в ацетон; часто развивается преходящая ацетонурия без развития тяжелого ацидоза. У пострадавшего следует вызвать рвоту или промыть желудок. Поддерживающая терапия требуется только больным, принявшим большое количество изопропилового спирта. В качестве осложнения отравления изопропиловым спиртом отмечают преходящий гастрит.

Магний.Сульфат магния применяют внутривенно в качестве гипотензивного средства и перорально как слабительное. Ион магния — это сильный депрессант центральной нервной системы и нервно-мышечной передачи. Отрав­ление после перорального или ректального введения препарата маловероятно при сохранении нормальной функции почек, поскольку почки выводят магний из организма быстрее, чем он всасывается в желудочно-кишечном тракте. Если функция почек нарушена, пероральная доза, равная 30 г, может оказаться смертельной. Симптомы отравления начинают проявляться, когда уровень содер­жания магния в сыворотке крови достигает 4 мэкв на 1 л, а концентрация в 12 мэкв/л может привести к смертельному исходу. Проглатывание концентри­рованных растворов может вызвать раздражение желудочно-кишечного тракта. К числу системных проявлений отравления относятся угнетение рефлексов, вялый паралич, гипотония, гипотермия, кома и недостаточность дыхания. Остановка дыхания обычно предшествует значительному угнетению миокарда. Действие магния на нервную систему и нервно-мышечную передачу противоположно действию кальция. Ле ч е н и е при отравлении магнием включает внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция, которое при необходимости можно повторять.

Метиловый спирт. Этот простейший из спиртов, называемый также дре­весным спиртом или метанолом, используется в качестве растворителя, неза­мерзающего средства, пятновыводителя и в качестве денатурата в этиловом спирте. Препараты денатурированного этилового спирта, такие как Sterno или Solox, содержат от 5 до 15% метилового спирта, а также другие денатуранты. Отравление метиловым спиртом происходит почти исключительно в результате его употребления в качестве заменителя этанола или при употреблении дена­турированного этилового спирта. Токсическая доза метанола очень вариабельна: смерть наступает после употребления дозы, равной 20 мл, но были случаи, когда выживали люди, выпившие 250 мл метанола. Доза в 15 мл вызывает необратимую слепоту.

Метанол оказывает меньшее опьяняющее действие, чем этиловый спирт, и опьянение не является заметным симптомом отравления метиловым спиртом. Ме­танол окисляется в организме алкогольдегидрогеназой сначала в формаль­дегид и затем в муравьиную кислоту; эти метаболиты и служат причиной токсических эффектов при отравлении метанолом. При равных концентрациях скорость его метаболизма составляет только 15% от скорости метаболизма этанола, к которому алкогольдегидрогеназа обладает большим средством и который может конкурентно угнетать скорость метаболизма метанола. Муравьи­ная кислота и особенно формальдегид оказывают токсическое действие на многие клетки; особенно сильно повреждаются сетчатка глаз и зрительный нерв. Токсичные метаболиты метилового спирта ответственны также за развитие тяже­лого ацидоза — самого очевидного признака отравления метиловым спиртом. Ацидоз развивается частично в результате накопления муравьиной кислоты, однако эфир муравьиной кислоты, по-видимому, также оказывает угнетающее действие на ферменты, участвующие в окислении углеводородов, что приводит к накоплению кислых промежуточных продуктов обмена веществ.

Симптомы отравления метанолом обычно проявляются не ранее чем через 12—24 ч после его употребления, когда накопится достаточное количество токсичных метаболитов. Возникают головная боль, головокружение, тошнота, рвота, вазомоторные нарушения, угнетение центральной нервной системы и дыха­тельная недостаточность. Тяжесть нарушения зрения колеблется от легкого по­мутнения зрения до полной слепоты. Эти нарушения могут быть преходящими, но у лиц, выживших после острого отравления метанолом, может развиться необратимая слепота. Зрачки расширены и не реагируют на свет, отмечаются гиперемия диска зрительного нерва и отек сетчатки.

Лечение. В первые 2 ч после отравления у больного следует вызвать рвоту и промыть желудок. Для коррекции ацидоза внутривенно вводят большие количества бикарбоната натрия. На основании данных клинического наблюдения за больным и результатов лабораторных исследований во избежание рецидива ацидоза нужно вводить дополнительное количество щелочи. Полезнее всего как можно быстрее определить концентрацию метанола в крови. Независимо от времени употребления яда уровни его содержания в крови, равные 200— 500 мг/л, связаны с наличием ацидоза и развитием выраженной симптоматики; это служит показанием для внутривенного введения этанола (1 г этанола на 1 кг массы тела в 5% водном растворе глюкозы в течение 30 мин в качестве нагрузочной дозы и затем 7—10 г/ч у взрослых для поддержания в крови концентрации этанола на уровне примерно 1000 мг/л). Больные с тяжелыми симптомами отравления требуют лечения даже в том случае, если нельзя опреде­лить концентрацию метанола в крови. При уровне содержания метанола в крови, превышающем 500 мг/л, необходимо проведение гемодиализа и лечение этанолом; диализ также показан в случае тяжелого ацидоза при более низких концентрациях метанола в крови.

Грибы.Существует много видов ядовитых грибов, но в США большинство отравлений вызваны грибами Amanita. Ежегодно в результате употребления в пищу ядовитых грибов регистрируют более 100 случаев смертельного отрав­ления и 90% из них вызваны употреблением A. phalloides (смертельная ша­почка) или родственных ей видов. Смерть наступала после употребления только лишь части одного гриба.

Менее тяжелое отравление наблюдается после употребления A. muscaria (мухомор). Гриб содержит парасимпатомиметический алкалоид мускарин, так же как и различные количества вещества, активно действующего на центральную нервную систему, и парасимпатолитический алкалоид. Симптомы отравления главным образом обусловлены стимуляцией парасимпатической нервной системы: слезотечение, сужение зрачка, потоотделение, слюнотечение, тошнота, рвота, понос, боли в животе, бронхорея, озноб, одышка, брадикардия и гипотония. При тяжелых отравлениях часто наблюдаются мышечный тремор, спутанность сознания, возбуждений и делирий. Очень редко доминируют симптомы отравления атропином. После употребления A. muscaria симптомы развиваются в интервале времени от нескольких минут до двух часов. Больной может умереть в течение нескольких часов, но при соответствующем лечении, как правило, через 24 ч насту­пает полное выздоровление.

A. phalloides, A. virosa (бледная поганка), некоторые другие виды грибов семейства Amanita и Galerina venenata содержат термостабильные циклопептидные цитотоксины, способные быстро связываться с тканями. Основной ток­син — a-амантин, который связывается с РНК-полимеразой млекопитающих, ответственной за синтез информационной РНК, и угнетает ее. Тяжелые повреж­дения клеток и жировая дегенерация выявляются в печени, почках, поперечно-полосатых мышцах и головном мозге. Появлению признаков отравления пред­шествует латентный период длительностью 6—20 ч. Проявления цитотоксического действия появляются внезапно и к ним относятся тяжелая тошнота, интен­сивные боли в животе, кровавая рвота, кровавый понос и сердечно-сосудистый коллапс. Часто наблюдаются головная боль, спутанность сознания, кома или судороги. На 1—2-й день после употребления этих грибов появляются болезнен­ная незначительная гепатомегалия, желтуха, гипогликемия, дегидратация и олигурия или анурия. Пострадавший может умереть от острого некроза печени (желтая атрофия) в течение 4 дней. Около 50% всех случаев отравления A. phalloides заканчиваются смертью в течение 5—8 дней. Выздоровление происходит медленно.

Употребление других ядовитых грибов может вызвать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, атаксию, дезориентацию, судо­роги, кому, лихорадку, гемолиз и метгемоглобинемию.

Лечение больных с отравлением грибами зависит от вида грибов и характера признаков. Если доминируют парасимпатические симптомы, то внутри­мышечно вводят атропин в дозе 1—2 мг; введение атропина повторяют через каждые 30 мин до исчезновения этих симптомов. Следует тщательно поддер­живать водно-электролитный баланс. В случае отравления цитотоксичными грибами лечение главным образом симптоматическое. Следует избегать развития гипогликемии; большие количества углеводородов оказывают защитное действие в отношении печени. Возбуждение, судороги, боли, гипотония и лихорадка могут потребовать проведения симптоматической терапии. Гемосорбция, прове­денная в ранние сроки, способствует удалению a-амантина из организма; прове­дение ее показано при отравлении A. phalloides. a-Липоевая кислота и цитохром-С были рекомендованы в качестве антидотов при отравлении a-амантином, но данные, подтверждающие их эффективность, отсутствуют.

Нафталин.Отравление нафталином почти всегда происходит в результате проглатывания средств от моли. Пероральная доза 2 г смертельна. Началь­ными симптомами отравления служат тошнота, рвота, понос. Большие дозы могут вызывать повреждение печени с сопутствующей желтухой, а также почек с гематурией, олигурией или анурией. В зависимости от количества проглочен­ного нафталина проявления со стороны центральной нервной системы могут варьировать от головной боли, спутанности сознания и возбуждения до комы и судорог. У людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах отравление нафталином вызовет гемолиз.

Лечение. У больных следует вызвать рвоту или промыть желудок, очис­тить кишечник при помощи слабительных средств и провести поддерживающую терапию.

Никотин.Это чрезвычайно сильный и быстродействующий яд. Он входит в состав многих инсектицидов. Никотин легко всасывается через слизистую оболочку полости рта и желудочно-кишечного тракта, из дыхательных путей и через кожу. Смертельная доза никотина для взрослого человека составляет примерно 50 мг, что эквивалентно его количеству, содержащемуся в двух сига ретах. Однако табак намного менее токсичен, чем это можно было бы пред­положить на основании содержания в нем никотина. Никотин плохо абсор­бируется из проглоченного табака, а при курении большая часть никотина сгорает. Никотин действует на хеморецепторы, на синапсы в центральной нервной системе и в ганглиях вегетативной нервной системы, на надпочечники и нейроэффекторные соединения. Кроме того, за его преходящим стимулирующим на­чальным действием следует более длительная угнетающая фаза. Неудивительно, что проявления отравления никотином очень сложны и до некоторой степени непредсказуемы.

Небольшие дозы никотина вызывают тошноту, рвоту, понос, головную боль, головокружение и стимуляцию нервной системы, проявляющуюся в тахикардии, гипертензии, усиленном, сильно учащенном дыхании, потоотделении и слюноте­чении. Большие дозы никотина вызывают повышенную возбудимость коры голов­ного мозга, прогрессирующую в судороги и сердечные аритмии. В конечном итоге могут развиться кома, угнетение и остановка дыхания, остановка сердца или фибрилляция. Тяжелое отравление может вызвать смерть от дыхательной недостаточности в течение нескольких минут.

Лечение. У больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, затем ввести активированный уголь и осмотическое слабительное средство. Перманганат калия окисляет никотин и для промывания желудка можно исполь­зовать его раствор 1:10000. Атропин в дозе 2 мг и фентоламин в дозе 5 мг можно вводить внутримышечно или внутривенно и далее повторно по мере необходимости для контролирования симптомов и признаков, связанных с пара­симпатической или симпатической гиперактивностью. Однако эти препараты не могут предотвратить паралич дыхательных мышц и нарушения ритма сердечных сокращений. Особое внимание должно быть уделено проведению искусственной вентиляции кислородом и лечению по поводу сердечных аритмий, индуциро­ванных катехоламинами. В последнем случае предпочтителен пропранолол. Никотин активно обезвреживается в печени, и если больной преодолеет на­чальный период отравления, выздоровление наступает быстро.

Нитриты.Отравление происходит в результате употребления больших количеств таких лекарственных средств, как амил-, бутил- изобутилнитрит и нитрит натрия. Нитраты, попавшие в организм, восстанавливаются в кишечнике до нитритов под действием кишечных бактерий, особенной Escherichia coli. За исключением случаев употребления очень больших количеств нитратов, у взрослых процесс всасывания нитратов заканчивается до того, как происходит это восстановление. Однако у детей может происходить отравление нитритами после употребления нитратов или нитратсодержащей воды. Смертельные исходы имели место. После проглатывания 2—4 г нитритов пострадавшие погибали.

Острое отравление нитритами сопровождается тяжелой головной болью, гиперемией, головокружением, гипотонией и глубоким обмороком. Пострадавший нуждается только в увеличении притока венозной крови к сердцу. Необходимость в прессорных агентах возникает редко. Основное токсическое действие нитрита — его способность окислять гемоглобин в метгемоглобин ( гл. 53 и 288).

Паракват.Паракват — соединение дипиридилия, используемое в виде 5— 20% водных растворов в качестве гербицида. Пероральная доза, равная 5 мг/кг, может быть смертельной. Некоторые пострадавшие погибают в течение 24 ч от дыхательной недостаточности, часто с рефрактерным отеком легких. У других сильное токсическое действие заключается в отсроченном (от 3 дней до 2 нед после проглатывания) развитии прогрессивного фиброза легких. Легкие селективно накапливают паракват из крови в течение нескольких дней до тех пор, пока не достигается его критическая концентрация, после чего наблюдаются отек легких и фиброз. Причиной смерти служит прогрессирующая дыхательная недо­статочность. Метаболизм параквата в тканях легких ведет к образованию как промежуточных радикалов, так и перекисных радикалов; последние, по-видимому, по крайней мере частично, ответственны за токсичность этого соединения.

Обычно имеет место длительная абсорбция параквата из желудочно-кишечного тракта (до нескольких дней). После опорожнения желудка больному следует ввести растворенный бентонит (грунт Fuller) или активированный уголь; затем в течение 48 ч дважды в день больному нужно давать осмотическое слабительное средство. Форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбция значи­тельно увеличивает клиренс параквата. У животных с экспериментальными отрав­лениями паракватом введение кислорода вызывало увеличение смертности; по-видимому, для лечения больных с отравлениями паракватом нецелесообразно использовать дыхательные смеси, обогащенные кислородом. Имелись сообщения о том, что внутривенное введение супероксиддисмутазы уменьшает токсическое воздействие параквата на легкие у животных, но при лечении человека это подтверждено не было.

Продукты перегонки нефти.Продукты перегонки нефти (солярка, бензин, керосин и т. п.) — это жидкости с точкой кипения между 50 и 324°С. Они содер­жат различные количества разветвленных или прямых цепей алифатических и ароматических углеводородов. Керосин широко применяется как топливо и в качестве растворителя для чистящих средств, лаков для мебели, инсектицидов и разбавителей красок. Неудивительно, что ежегодно продукты перегонки нефти служат причиной около 100 смертей в результате несчастных случаев в США; 90% погибших — дети младшего возраста. Кроме того, в результате отравления этими продуктами ежегодно регистрируются почти 20 000 случаев госпитализации. Смерть может наступить от потребления 10 мл керосина, но некоторые взрослые пострадавшие выздоравливали и после проглатывания дозы в 250 мл. Про­дукты перегонки нефти оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему; они повреждают клетки путем растворения клеточных липидов. Повреж­дение легких, проявляющееся развитием отека легких или пневмонита, служит частым и серьезным осложнением.

Ингаляция паров бензина или керосина вызывает состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию и характеризующееся головной болью, тошнотой, ощу­щением звона в ушах и жжения в грудной клетке. При ингаляции алифа­тических углеводородов эти симптомы могут прогрессировать в .глубокую сонли­вость или кому, сопровождающиеся исчезновением глубоких рефлексов. Если продукты перегонки нефти содержат большую долю ароматических углеводо­родов, то коме сопутствует тремор, мышечные подергивания, гиперактивные реф­лексы и судороги. Смерть наступает обычно в результате угнетения дыхания, в редких случаях — от фибрилляции желудочков.

Попадание продуктов перегонки в организм через рот вызывает раздражение слизистых оболочек верхней части желудочно-кишечного тракта. При проглатывании больших количеств этих продуктов симптомы напоминают таковые при ингаляции. Довольно часто срыгивание или рвота приводят к аспирации про­дуктов перегонки нефти в трахею. Из-за низкой величины силы поверхностного натяжения этих веществ даже небольшие их количества могут широко распро­страниться по легким и вызвать отек легких и пневмонит. Повреждение легких может также развиться в результате абсорбции проглоченных продуктов перегонки нефти из желудочно-кишечного тракта. Однако керосин по меньшей мере в 100 раз более токсичен при интратрахеальном пути попадания в орга­низм, чем при пероральном.

При лечении больных с отравлениями продуктами перегонки нефти следует избегать возможностей их аспирации в легкие. Если у больного имеется кашель, то, вероятно, аспирация уже произошла. При проглатывании больших количеств этих веществ (более 100 мл) показано промывание желудка. У боль­ных, способных оценить свое состояние, можно вызвать рвоту; при этом голова больного должна находиться ниже его бедер. В других случаях следует провести промывание желудка, но только после введения интубационной трубки с надувной манжеткой. Можно дать больному солевое слабительное. Пострадавших от отрав­ления керосином необходимо госпитализировать по крайней мере на 24 ч для наблюдения за их состоянием. При появлении симптомов или признаков раздра­жения легких больному нужно дать кислород. Стероиды, по-видимому, неэф­фективны и противопоказаны. Профилактическое применение антибиотиков не по­казано. Может возникнуть необходимость в проведении симптоматического лече­ния по поводу угнетения центральной нервной системы или судорог. Не следует использовать симпатомиметические амины из-за опасности возникновения фиб­рилляции желудочков в сенсибилизированном углеводородами сердце.

Фенол.Фенол и родственные с ним вещества (креозот, крезолы, гексахлорен, гидрохинон, лизол, резорцинол, дубильная кислота) применяются как антисептики, каустические средства и консерванты. Эти вещества отравляют все клетки путем денатурирования и преципитирования клеточных белков. Величина приблизительной смертельной пероральной дозы колеблется от 2 мл для фенола и крезолов до 20 мл для дубильной кислоты.

Проглатывание соединений фенола вызывает эрозию слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до желудка). Пораженные участки имеют характерную мертвенно-белую окраску. Развиваются кровавая рвота и кровянистый стул. После начальной фазы усиленного дыхания, обус­ловленной стимуляцией дыхательного центра, наблюдаются кома, ступор, судо­роги, отек легких и шок. Вслед за начальным дыхательным алкалозом вскоре следует развитие тяжелого ацидоза, являющегося результатом выведения через почки щелочей во время фазы алкалоза, кислой природы фенола и нарушений метаболизма углеводов, происходящих главным образом из-за нарушения функ­ции ферментов. Если больной переживает острую фазу отравления, то острый некроз канальцев может привести к развитию олигурии или анурии, а пораже­ние печени — к желтухе. Отравление соединениями фенола часто можно диагно­стировать по характерному запаху последних. Окрашивание мочи в фиолетовый или голубой цвет после добавления к ней нескольких капель хлотого железа указывает на наличие в ней соединений фенола.

Вызывать рвоту и промывать желудок у больного следует только в тех случаях, когда отсутствуют разъедающие повреждения пищевода. Рекомендуется ввести активированный уголь. Хотя четких данных об эффективности этого лече­ния нет, больному можно дать оливковое или касторовое масло, которые раство­ряют фенол и, по общему мнению, задерживают его всасывание; после этого включают коррекцию ацидоза, контролирование шока и судорог и поддержание проходимости дыхательных путей в случае отека голосовой щели при помощи интубации или трахеотомии.

Фосфор.Фосфор существует в двух формах: красный, не ядовитый, и жел­тый, жирорастворимый, высокотоксичный фосфор. Последний используется в ка­честве яда для грызунов и насекомых и для устройства фейерверков. Желтый фосфор и фосфиды вызывают жировую дегенерацию и некроз тканей, особенно печени. Смертельная доза при проглатывании желтого фосфора составляет.при­близительно 50 мг.

Через 1 мин после проглатывания желтого фосфора появляются жгучая боль в верхней части желудочно-кишечного тракта, рвота, понос; выдыхаемый воздух и экскременты больного имеют чесночный запах. Смерть в результате комы может наступить в течение первых 1—2 дней. Иногда симптомы отрав­ления стихают через несколько часов. Затем, через 1—2 дня у пострадавшего могут развиться болезненная гематомегалия, желтуха, гипокальциемия, гипото­ния и олигурия; смерть может наступить после судорог и комы. Смерть от острого некроза печени наступает через несколько дней.

Лечение. У больного следует вызвать рвоту и промыть желудок. Показа­ны инстилляция активированного угля и введение осмотического слабительного. Глюконат кальция вводится внутривенно для поддержания уровня содержания кальция в сыворотке крови. В остальном лечение поддерживающее.

Салицилаты.Каждый год в США потребляется 30 млн фунтов ацетилсалициловой кислоты (аспирин), и салицилаты, вероятно, можно найти в большин­стве американских домов. Аспирин входит в состав многих сложных обезболи­вающих таблеток. Метилсалицилат (мало грушанки) путствует в большин­стве кожных жидких мазей, а салициловая кислота применяется в мазях и мозольных пластырях. Употребление 10—30 г аспирина или салицилата натрия может быть смертельным для взрослого человека, но сообщали о случаях выжи­вания после употребления перорально 130 г аспирина.

Отравление салицилатами может быть результатом кумулятивного действия препаратов, назначаемых с лечебной целью в высоких дозах. Существуют зна­чительные индивидуальные различия; симптомы отравления могут появиться при дозе 3 г в день и могут не появиться при приеме 10 г в день. Выраженность симптомов также плохо коррелирует с концентрацией салицилатов в плазме крови: у небольшого числа больных интоксикация развивалась при уровнях содержания салицилатов в плазме крови 150 мг/л, а у большинства — при кон­центрации 350 мг/л. Терапевтическая интоксикация салицилатами обычно бывает слабой и носит название салицилизм. Самые ранние ее симптомы — это головокружение, ощущение звона в ушах и ухудшение слуха. Дальнейшая передозировка приводит к появлению тошноты, рвоты, потоотделения, поноса, лихорадки, головокружения, головной боли, ухудшению зрения и психическим расстройствам. Последние могут характеризоваться помутнением сознания, воз­буждением, беспокойством и болтливостью; это «салициловое опьянение» похоже на алкогольную интоксикацию без развития эйфории. Симптомы со стороны центральной нервной системы могут прогрессировать до галлюцинаций, судорог и комы. Токсичные дозы салицилатов также оказывают прямое стимулирующее действие на дыхательный центр, приводя к развитию гипервентиляции, потере двуокиси углерода и появлению дыхательного алкалоза. Экскреция бикарбоната почками может частично компенсировать этот эффект.

При остром отравлении салицилатами, обусловленном случайным или с целью самоубийства употреблением огромных количеств салицилатов, можно наблюдать те же самые симптомы, развивающиеся более стремительно. Однако эти симптомы обычно маскируются тяжелыми нарушениями кислотно-основного равновесия, приводящими к определенному результату. В ранние сроки инток­сикации может наблюдаться только усиленное дыхание, и тяжесть отравления можно в это время не определить. Гипервентиляция приводит к снижению рН в крови и увеличению рН. Экскреция почками бикарбоната, натрия и калия нормализует величину рН и вызовет появление компенсированного дыха­тельного ацидоза. В этот период буферная способность внеклеточной жидкости значительно снижается. У детей младшего возраста и у взрослых после приема больших доз салицилатов в дальнейшем развивается сочетанный дыхательный и метаболический ацидоз. Высокие концентрации салицилатов угнетают дыха­тельный центр и приводят к накоплению СО₂. Функция почек нарушается вслед­ствие дегидратации и гипотонии, и накапливаются неорганические метаболичес­кие кислоты. Кроме того, производные салициловой кислоты могут замещать несколько миллиэквивалентов бикарбоната в крови. В заключение салицилаты нарушают метаболизм углеводов и вызывают накопление ацетоуксусной, молоч­ной и пировиноградной кислот. Тяжелый ацидоз и нарушения электролитного баланса наблюдаются чаще всего у детей младшего возраста в случае повы­шения у них температуры тела.

Уровень содержания салицилатов в крови имеет значение для определения степени тяжести отравления. Тяжелое отравление редко наблюдают при концен­трации салицилатов менее 500 мг/л, обычно это происходит при концентрациях 500—1000 мг/л. Уровни, превышающие 1000 мг/л в течение первых 6 ч после приема чрезмерной дозы препарата, означают тяжелое отравление и могут быть смертельными. Экскреция салицилатов осуществляется почками, при нормальной их функции около 50% салицилатов будет экскретировано в течение 24 ч. Добавление нескольких капель раствора хлотого железа к 5 мл прокипя­ченной, подкисленной мочи, содержащей салицилаты, вызывает ее окрашивание в фиолетовый цвет и может помочь в постановке диагноза.

Лечение. Прежде всего у больного с отравлениями салицилатами необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, после чего ввести активиро­ванный уголь, а затем осмотическое слабительное. Нарушения кислотно-основного или электролитного баланса и гипогликемия корректируются внутривенным вве­дением соответствующих растворов. Больным с угнетением дыхания может потре­боваться проведение искусственой вентиляции с кислородом. Больным с судо­рогами можно ввести диазепам или фенобарбитал. При величине рН 7,0—8,0 почечный клиренс салицилатов возрастает в 10—20 раз. Помимо внутривенного введения бикарбоната и мочегонных средств, для увеличения рН выше 7,0, может потребоваться введение калия для предотвращения парадоксальной ацидурии. Перитонеальный диализ и гемодиализ выводят салицилаты из организма в случае тяжелого отравления, но форсированный щелочной диурез настолько эффективен, что чаще всего необходимости в проведении диализа не воз­никает.

Дым.Отравление дымом обусловлено вдыханием окиси углерода. Однако при горении какого-либо материала также могут образоваться раздражающие дымы. Многие раздражающие газы при соединении с водой образуют разъе­дающие кислоты или щелочи и вызывают химические ожоги кожи и верхних отделов дыхательных путей. К числу этих газов (и образующихся разъедающих растворов) относятся аммиак (гидроокись аммония), окись азота (азотная кислота), двуокись серы (сернистая кислота) и трехокись серы (серная кислота). В дыме могут путствовать также сероводород и фосген, высокотоксичный газ, образующийся при разложении хлорированных углеводородов под действием высокой температуры и высвобождающийся, когда четыреххлотый углерод из огнетушителя вступает в контакт с горячими поверхностями.

После вдыхания раздражающих газов у пострадавшего появляется жгучая боль в глотке и груди, развивается сильный кашель. Эти симптомы могут полностью исчезнуть, но в течение суток появляются одышка и цианоз, сменяю­щиеся тяжелым отеком легких. Смерть может наступить от дыхательной недоста­точности или недостаточности кровообращения. Лечение заключается во введении кислорода и кортикостероидов и проведении соответствующей терапии по поводу отека легких.