ГЛАВА 161. КРИПТОСПОРИДИОЗ И ДРУГИЕ ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Джеймс Дж.Плорд (James /. Florae)

Определение.Криптоспоридиоз — это кишечное заболевание позвоночных животных, вызываемое простейшими рода Cryptosporidium. Возбудители обитают на микроворсинчатом крае кишечного эпителия, вызывая клинические формы инфекции от острого самокупирующегося водянистого поноса до хронических, тяжелых, угрожающих жизни гастроэнтеритов у лиц с иммунными нарушениями. Будучи неизвестными до 1976 г. в качестве возбудителей болезней у людей, криптоспоридии в настоящее время относятся наряду с сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, энтеротоксигенной кишечной палочкой, ротавирусами и лямблиями к важнейшим возбудителям кишечных инфекций у человека.

Этиология.Независимо от того, в организме какого хозяина они обитают, все штаммы этого крохотного (2—6 мкм) простейшего имеют сходную морфо­логию. Если бы не имелось данных об их хозяинной специфичности, все крипто­споридии с полным основанием можно было бы рассматривать как один вид. У криптоспоридии отмечается смена циклов полового и бесполого размножения, поэтому их относят к спорозойным простейшим. Оба указанных цикла заверша­ются в желудочно-кишечном тракте одного хозяина, как это характерно для токсоплазм, изоспор и других представителей подгруппы споровиков, именуемых кокцидиями. Инфективные формы, или ооцисты, выделяются в просвет кишечника инфицированного животного. Ооцисты криптоспоридии в отличие от таковых у токсоплазм и изоспор являются вполне зрелыми и сразу же при вы­делении с фекалиями приобретают инфективность. После заглатывания другим животным спорозоиты высвобождаются из ооцисты, прикрепляются к по­верхности эпителия и проходят ряд стадий развития. Будучи за пределами цитоплазмы эпителиальной клетки, трофозоиты и все последующие стадии развития окружены двойной мембраной, образованной на счет хозяина, и могут рассматриваться как внутриклеточные паразиты. Трофозоиты размножаются бес­полым путем в процессе множественного деления (шизогонии) и переходят в стадию шизонтов, содержащих по 8 дочерних клеток, известных как мерозоиты I типа. После выхода из шизонта каждый мерозоит прикрепляется к другой эпителиальной клетке, где повторяется цикл шизогонии и образуется следующее поколение мерозоитов I типа. Наконец появляются шизонты, содер­жащие только 4 дочерних клетки. Будучи неспособными к продолжению бес­полого размножения, эти мерозоиты II типа превращаются в мужские (микро­гаметы) и женские (макрогаметы) половые формы. После оплодотворе­ния образуется зигота, развивающаяся в ооцисту. Большинство ооцист по­крыты толстой защитной клеточной стенкой, благодаря которой они неповреж­денными выделяются с фекалиями и выживают во внешней среде. Однако при­мерно у 20% ооцист такая защитная стенка не формируется. Их тонкая клеточ­ная мембрана разрывается, высвобождая прямо в просвет кишечника инфективные спорозоиты, которые дают начало новому «аутоинфективному» циклу раз­вития в организме первоначального хозяина. У человека с нормальной иммунной системой наличие врожденного или приобретенного иммунитета подавляет как циклическое образование мерозоитов I типа, так и формирование тонкостенных ооцист и тем самым приостанавливает дальнейшее размножение паразитов и прекращает острую инфекцию. У лиц с иммунными нарушениями, как полагают, этого не происходит, что объясняет тот факт, что у таких людей развивается тяжелая персистирующая инфекция при отсутствии повторных заражений.

Эпидемиология.Криптоспоридиоз поражает, по-видимому, большинство ви­дов позвоночных животных; по данным проведенных обследований, эта инфекция встречается редко у взрослых особей, тогда как у незрелых особей домашних и сельскохозяйственных животных показатели инфицированности могут быть вы сокими. Экспериментальная передача человеческих штаммов криптоспоридий грызунам, котятам и щенкам, а также вспышки криптоспоридиоза среди лиц, имеющих контакты с инфицированными телятами, убедительно свидетельствуют о том, что домашние животные являются важным резервуаром возбудителя инфекции у человека. Однако вспышки криптоспоридиоза в дневных центрах по уходу, больницах и в семьях городских жителей указывают на то, что большая часть случаев заражения людей происходит в результате передачи ее возбуди­теля от человека к человеку, нежели от животных к человеку. Как и у животных, криптоспоридиоз среди людей встречается чаще у лиц молодого возраста. В за­падных странах 1,4—4,1% детей младшего возраста, поступающих в медицин­ские учреждения с гастроэнтеритом, выделяют ооцисты криптоспоридий; в стра­нах третьего мира эти цифры колеблются от 4 до 11%. При вспышках болезней, сопровождающихся поносом, в дневных центрах по уходу в 63% случаев в фека­лиях у детей обнаруживались ооцисты криптоспоридий. Показатели инвазированности у взрослых, страдающих от гастроэнтеритов, составляют примерно 33% от таковых у детей и достигают максимальных значений у членов семей иинфицированных детей, медицинского персонала, ухаживающего за больными криптоспоридиозом, у мужчин-гомосексуалистов и лиц, выезжавших в зарубеж­ные страны. Бессимптомное носительство при криптоспоридиозе встречается ред­ко; другие возбудители кишечных инфекций, в частности лямблии, выделяются у крайне небольшого числа инвазированных лиц. Поскольку ооцисты обнаружи­ваются почти исключительно в фекалиях, основным путем передачи возбудителя является фекально-оральный. В дневных центрах по уходу и среди мужчин-гомо­сексуалистов, вероятно, происходит прямая передача инфекции. Благодаря на­личию плотной оболочки у ооцисты можно предположить наличие также непря­мого пути передачи возбудителя через контаминированные пищевые продукты, воду и предметы домашнего обихода. С этой гипотезой согласуется рост показате­лей инфицированности криптоспоридиями в летние месяцы. В редких случаях ооцисты выделяли из глотки или обнаруживали в мокроте, что дает основание предположить возможность заражения криптоспоридиозом при контактах с вы­делениями из дыхательных путей инфицированных больных.

Патогенез и патоморфологические изменения.Несмотря на то что наиболее поражена бывает тощая кишка, у больных с иммунными нарушениями крипто­споридий обнаруживали в глотке, пищеводе, желудке, двенадцатиперстной киш­ке, желчном пузыре, подвздошной кишке, червеобразном отростке, ободочной и прямой кишке. Возбудители имеют вид мелких, базофильных, округлых структур, расположенных рядами или скоплениями вдоль щеточной каемки эпителиальных клеток. Криптоспоридии хорошо окрашиваются краской Гимзы или гематоксилином и эозином, но не кислоустойчивыми красителями; они могут быть ошибочно приняты за вакуоли в эпителиальных клетках. При электронной микроскопии обнаруживаются все стадии жизненного цикла криптоспоридий — трофозоиты, шизонты, мерозоиты и макрогаметы, покрытые двойной мембраной, образую­щейся в результате складывания, слияния и истончения микроворсинок вокруг паразитов; место прикрепления является электронно-плотным. В непосредствен­ной близости расположены множественные, плотные, окруженные мембраной тельца, локализованные в области верхушки эпителиальной клетки. Некоторые из них напоминают дегенерирующих паразитов, что позволяет думать о возмож­ности криптоспоридий проникать в цитоплазму эпителиальной клетки. При свето­вой микроскопии наблюдаются минимальные изменения в кишечнике, заключаю­щиеся в легкой и умеренной атрофии ворсинок, расширении крипт и мононуклеарной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки.

Патофизиология диареи при криптоспоридиозе не изучена, однако ее харак­тер и интенсивность позволяют предположить наличие холероподобного энтеротоксина. О значении иммунного статуса хозяина в патогенезе инфекции свиде­тельствуют как повышенная восприимчивость к криптоспоридиозу детей, так и затяжное и тяжелое течение болезни у лиц с иммунными нарушениями. Резуль­таты исследований у животных, инвазированных родственными видами кокцидий, свидетельствуют о том, что устойчивость к реинвазии опосредуется Т-лимфоцитами, в то время как на продолжительность первичной инвазии влияют как клеточные, так и гуморальные механизмы.

Клинические проявления.Криптоспоридиоз у лиц с нормаль­ным иммунным статусом. После инкубационного периода продолжи­тельностью от 4 до 14 дней у больного отмечается бурное начало заболевания, сопровождающееся профузным, водянистым поносом и схваткообразными болями в области живота. Обычно эти симптомы продолжаются в течение 5—11 дней, за­тем быстро купируются; иногда понос может продолжаться в течение 4 нед. В последнем случае наблюдаются умеренное нарушение всасывания и снижение массы тела. От сходного по клиническому течению лямблиоза криптоспоридиоз отличается меньшей длительностью, более выраженными болями в области жи­вота и относительно меньшей степенью метеоризма. У небольшой части больных отмечаются тошнота или рвота, анорексия, субфебрильная температура тела. Данные обычных лабораторных исследований без особенностей. При рентгено­логическом и эндоскопическом исследовании кишечника могут наблюдаться лег­кие неспецифические изменения. Инфекция заканчивается полным выздоровле­нием; рецидивов и случаев реинвазии не отмечено.

Криптоспоридиоз у лиц с нарушенным иммунным ста­тусом. Криптоспоридиоз описан также у больных, страдающих различными формами иммунодефицита. В странах третьего мира чаще всего встречаются иммунодефициты, связанные с алиментарным истощением и другими формами недостаточности питания у детей. В США самыми частыми формами нарушения иммунитета являются те, которые связаны с синдромом приобретенного иммуно­дефицита (СПИД), врожденной гипогаммаглобулинемией, химиотерапией зло­качественных опухолей и применением иммуносупрессивных препаратов больным при трансплантации органов. У таких больных инвазия протекает обычно вяло и долго, со схваткообразными болями в животе и другими клиническими про­явлениями. Диарея более резко выражена — описаны случаи потери жидкости в объеме от 1 до 17 л в сутки. Если иммунные нарушения у больного не устраняют­ся, криптоспоридиоз в постоянной или рецидивирующей форме длится на протя­жении всей жизни, приводя к резкому снижению массы тела. Прогноз зависит от характера фонового нарушения состояния иммунитета; у больных СПИД ом по­казатель выживания составляет 50% за период в 6 мес. Хотя непосредственной причиной смерти обычно являются интеркуррентные инфекции, полагают, что ле­тальному исходу при этом часто способствуют недостаточное питание и ослож­нения парентерального питания.

Диагностика.О криптоспоридиозе следует думать при появлении поноса у каждого больного с нарушениями иммунного статуса. До 1978 г. для установле­ния диагноза требовалась биопсия тонкой кишки. По мере разработки эффек­тивных методов обогащения и окраски, равно как и накопления опыта специалис­тами клинических лабораторий, стало возможным выделение и идентификация ооцист криптоспоридий из фекалий больных. Выделение ооцист с фекалиями наиболее интенсивно происходит в течение первых 4 или 5 дней болезни, посте­пенно снижается на протяжении 2-й недели и, как правило, прекращается в течение 2 или 3 дней после окончания поноса; ооцисты редко выделяются из оформленных фекалий. Пробы необходимо исследовать сразу же после дефекации или помещать в консервант—2,5% раствор калия дихромата или 10% буфер­ный раствор формалина. Свежие и помещенные в раствор дихромата пробы яв­ляются заразными, и с ними нужно обращаться с осторожностью. Образцы фекалий могут содержать небольшие примеси слизи, однако эритроциты и лейко­циты обычно отсутствуют. Сначала следует приготовить и исследовать под микро­скопом нативные препараты с добавлением раствора йода, при этом обнаружи­вают сферической формы ооцисты размером около 5 мкм, по форме и размерам напоминающие дрожжевые клетки, от которых их можно отдифференцировать благодаря отсутствию окрашивания йодом. Поскольку ооцисты криптоспоридий относятся к числу немногих кислотоустойчивых частиц, обнаруживаемых в фе­калиях, идентификация их может быть подтверждена с помощью одного из мно­гих методов окрашивания кислотоустойчивыми красителями, применяемых при диагностике микобактериозов. При отрицательных результатах исследования нативных препаратов пробы фекалий следует подвергнуть обогащению, используя метод Шэтэра (флотация в сахарном растворе) или метод Ричи (осаждение в растворе формалиндиэтилацетата). Оба эти метода одинаково чувствительны: од­новременное использование того и другого позволяет обнаружить в фекалиях единичные ооцисты криптоспоридий. При световой или фазово-контрастной микроскопии поверхностной пленки (метод Шэтэра) обнаруживаются типичные розоватого цвета, светопреломляющие ооцисты. В случае использования метода Ричи осадок перед исследованием окрашивают кислотоустойчивыми красителями.

Описана весьма чувствительная и специфичная при криптоспоридиозе не­прямая реакция иммунофлюоресценции. Сероконверсия происходит в пределах 60 дней острой фазы инвазии как у больных с нормальным иммунным статусом, так и у больных СПИДом; антитела персистируют по меньшей мере в течение 1 года. Ценность таких реакций для диагностики острой инфекции остается неизученной.

Лечение и профилактика.У больных с нормальным иммунным статусом заболевание самокупируется, и проведение специфической антипаразитарной те­рапии нецелесообразно. Детям младшего возраста может потребоваться про­ведение оральной и реже парентеральной регидратации. У больных с наруше­ниями иммунного статуса тяжесть и хроническое течение диареи оправдывают про­ведение лечебных мероприятий. Единственным безусловно эффективным под­ходом к лечению является устранение основных нарушений иммунитета. Пре­кращение введения химиотерапевтических препаратов против рака, отмена иммуносупрессивных препаратов, успешная трансплантация костного мозга — все это способствует излечению больных. В целях специфической антикриптоспоридиозной терапии применялось множество препаратов; большая часть из них оказалась неэффективной. У некоторых больных отмечалось улучшение или полное купиро­вание симптомов при назначении спирамицина, фуразолидона или a-дифлюорометилорнитина (ДФМО), однако полного клинического эффекта при этом часто не было, и лишь у немногих описано паразитологическое излечение. У больных с клиническим улучшением, но продолжающимся выделением ооцист после пре­кращения приема лекарственного препарата возникали рецидивы болезни. Учи­тывая возможность спонтанной ремиссии заболевания, эффективность указанных выше препаратов при лечении больных с криптоспоридиозом остается неопре­деленной.

Фекалии от больных криптоспоридиозом являются заразными. При первом же подозрении на эту инфекцию следует принять меры предосторожности при обращении с фекалиями больных; в отношении больных с иммуносупрессией такие меры следует выполнять, начиная с момента появления у них диареи, независимо от ее предполагаемой этиологии. Это особенно важно в случае про­ведения химиотерапии раковых заболеваний и в центрах трансплантации, где распространение криптоспоридиоза, прямое или непрямое, от больных с клиниче­скими проявлениями к другим больным с иммуносупрессией может привести к угрожающим для жизни последствиям.

Трихомоноз — это инфекционная болезнь, вызываемая простейшими Trichomonas vaginalis. Из многих видов рода Trichomonas паразитами человека яв­ляются Т. hominis (трихомонада кишечная) в кишечнике, Т. tenax (трихомонада ротовая) в полости рта, а также Т. vaginalis (трихомонада мочеполовая) — единственный вид, патогенность которого доказана, обитающий во влагалище, мочеиспускательном канале и предстательной железе. Все указанные виды трихомонад существуют только на стадии трофозоита и морфологически схожи друг с другом. Однако самой крупной из них является трихомонада мочеполовая, ошибки при диагностике встречаются редко благодаря специфичности ее анатоми­ческой локализации. Описаны штаммы паразита, различающиеся по размерам, скорости роста, вирулентности и антигенным характетикам.

Трихомонада мочеполовая передается при половом сношении. Хотя возбуди­тель сохраняет жизнеспособность в течение 24 ч в моче, сперме, а также в воде и может выживать в течение нескольких часов во влажном чистом белье, переда­ча инвазии бытовым путем происходит редко. Примерно 5% детей, родившихся от инфицированных матерей, заражаются трихомонозом. Мочеполовая трихомо­нада распространена повсеместно. По оценкам, ежегодно инфицируются 3 млн женщин в США и 180 млн в мире; при этом от 30 до 70% их партнеров-мужчин заражаются трихомонозом транзиторно. Отмечается прямая корреляция пораженности трихомонозом и числом половых контактов. У взрослых девственниц ре­гистрируется нулевая заболеваемость; она достигает 70% у проституток, у лиц с другими венерическими болезнями и у половых партнеров инфицированных больных. В среднем женщины, больные трихомонозом, на 10 лет старше женщин, больных гонореей. Хотя чаще заболевают женщины в возрасте от 16 до 35 лет, относительно высокие показатели пораженности отмечаются в возрастных группах от 30 до 40 лет и от 40 до 50 лет.

У женщин трихомоноз обычно протекает как персистирующий вагинит. Установлено, что у 50% женщин при первичном обнаружении трихомонад бо­лезнь протекает бессимптомно. Однако у значительного числа зараженных в течение 6 мес развиваются клинические проявления инфекции. Примерно у 65% больных появляются выделения из влагалища, часто сопровождающиеся зудом в области влагалища (50%), диспареунией (50%), дурным запахом (10%), а также дизурией. Острая стадия болезни может продолжаться в течение недель или месяцев, при этом выраженность клинических симптомов колеблется; они мо­гут обостряться после менструаций. Наконец, выделения и другие симптомы ос­лабевают и могут полностью исчезнуть, даже если у больной еще обнаружи­ваются трихомонады. При обследовании находят воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагии и опрелости в области промежности. Весьма характерным, хотя и непостоянным признаком является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода шейки матки имеется скопление жид­ких, серовато-желтых, пенистых выделений.

У мужчин поражаются предстательная железа и мочеиспускательный канал. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно, однако может вызывать картину персистирующего или рецидивирующего неспецифического уретрита. Примерно в 5% случаев негонококковый уретрит у мужчин вызывают трихомонады. Пораженность бывает выше у тех больных с уретритом, лечение которых тетрацик­лином было безуспешным. Острый гнойный уретрит при этом встречается редко.

Диагностика основывается на исследовании выделений из влагалища, предстательной железы или из мочеиспускательного канала на наличие трихомонад, которые могут быть также обнаружены в мочевом осадке. В нативных препаратах обнаруживают клетки плоского эпителия, сегментоядерные нейтрофилы и трихо­монады; обнаружение последних является весьма точным указанием на наличие инфекции, однако у женщин с бессимптомным течением болезни и у тех, кому промывали влагалище за сутки до сбора материала, результаты исследования часто бывают отрицательными. Окраска мазков мало способствует повышению ре­зультативности исследования. Диагностические посевы материала более чувстви­тельны, однако они мало доступны для практического использования.

Трихомонады иногда являются причиной ошибочной интерпретации цито­логических изменений при исследовании клеток влагалищного эпителия. Более того, исследование мазков из влагалища по методу Папаниколау нецелесообраз­но при диагностике трихомоноза, и поэтому в случае подозрения на эту инфек­цию необходимо немедленно исследовать нативные препараты.

Весьма эффективным терапевтическим средством является метронидазол, принимаемый внутрь в дозе 250 мг 3 раза в сутки в течение 7дней или однократно в суточной дозе 2,0 г. Во избежание рецидива заболевания очень важно обес­печить одновременное лечение половых партнеров, особенно при назначении однократной дозы препарата. От больных, у которых повторные курсы лечения не давали желаемого эффекта, было выделено небольшое число штаммов три­хомонад с высоким уровнем устойчивости к метронидазолу.

В связи с тем что метронидазол, возможно, обладает канцерогенными свойствами у грызунов и вызывает мутации у бактерий, препарат не следует на­значать женщинам в I триместре беременности до того, как будет получена дополнительная информация о его тератогенности. Поскольку метронидазол об­ладает антабусоподобным действием, в период лечения этим препаратом и в течение 24 ч после его окончания категорически не рекомендуется употребление алкоголя. В ситуациях, когда противопоказано введение метронидазола внутрь, можно использовать местное лечение клотримазолом, противогрибковым препара­том из группы имидазола. Препарат применяется внутривлагалищно в дозе 100 мг в сутки в течение 6 дней.

Изоспороз — это редко диагностируемая инфекция, характеризующаяся ли­хорадкой, поносом, болями в области живота и снижением массы тела; разви­вается в результате заглатывания ооцист кокцидий, относящихся к роду Isospora. Изоспоры широко распространены в царстве животных. У человека отмечались случаи инфекции, вызываемые I. hominis и I. belli. Это паразитарное заболе­вание намного чаще встречается у детей и имеет повсеместное распространение, особенно в тропических странах. В США непропорционально большое число слу­чаев изоспороза регистрируется у мужчин-гомосексуалистов.

Подобно близким к ним плазмодиям, возбудители изоспороза проходят как бесполые, так и половые стадии размножения. Однако как те, так и другие паразитируют у одного хозяина. После заглатывания о о цисты из нее высво­бождаются спорозоиты, которые проникают в клетки кишечного эпителия, где превращаются втрофозоиты. Последние размножаются бесполым путем, образуя большое количество мерозоитов, которые в свою очередь проника­ют в другие эпителиальные клетки и продолжают там цикл развития. В некото­рых клетках образуются половые стадии—гамонты. После оплодотворения женского гамонта формируются ооцисты, которые выделяются с фекалиями.. Передача инфекции происходит фекально-оральным путем. В опытах на добро­вольцах клинические симптомы болезни появляются примерно через 1 нед после заглатывания жизнеспособных ооцист. Заболевание обычно начинается остро — лихорадкой, головной болью, схваткообразными болями в животе и поносом. В фекалиях часто содержится жир, нередко отмечается снижение массы тела. Изоспороз может протекать на фоне синдрома мальабсорбции и патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки. Симптомы, которые, как полагают, продолжаются, пока происходит бесполое размножение возбудителя, обычно в течение нескольких недель спонтанно прекращаются. Однако у лиц с ослаблен­ным иммунитетом симптомы часто бывают резко выраженными и могут персистировать в течение ряда месяцев или даже лет, приводя в конечном итоге к смерти.

Примерно у половины инфицированных лиц в периферической крови отме­чается эозинофилия. Диагноз может быть установлен путем исследования фека­лий и обнаружения ооцист. Последних часто бывает очень мало, поэтому обычно следует использовать методы обогащения, такие так флотации в растворе сульфата цинка или формалина с эфиром. Вероятность обнаружения ооцист возрастает при хранении фекалий в течение 2 сут при комнатной температуре. Более надежными и менее громоздкими методами исследования являются дуо­денальное зондирование и биопсия тощей кишки. Ооцисты хорошо окрашивают­ся кислотоустойчивыми красителями при использовании методов, описанных в отношении родственных им видов криптоспоридий ( выше). Изоспорозы, вы­зываемые I. belli, успешно излечиваются хлоридином в сочетании с сульфаниламидным препаратом и триметопримом — сульфаметоксазолом (триметоприма 160 мг, сульфаметоксазола 800 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней; и затем 2 раза в сутки в течение 3 нед).

I. hominis, вероятно, идентичнаSarcocystis fusiformis. Полагают, что ее ооцисты заразны только для свиней и крупного рогатого скота, в организме которых они вызывают образование тканевых саркоцист. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно обработанной свинины или говядины, содержащих цисты. Из последних высвобождаются трофозоиты, которые прони­кают в клетки кишечного эпителия, где происходят гаметогония и формирование новых ооцист. Инфекция у человека обычно протекает бессимптомно, однако были описаны случаи болезни с клиническими проявлениями поражения желу­дочно-кишечного тракта, которые, однако, самокупировались и не требовали лечения.

Balantidium coli — самый крупный паразит человека из группы простейших, обитает в толстой кишке. Наряду со случаями бессимптомного носительства он вызывает заболевания от умеренной рецидивирующей диареи до молниеносного изъязвления и перфорации кишечника, приводящих к смерти больного. За ис­ключением поражения печени, это заболевание во многом похоже на амебиаз по своим клиническим проявлениям.

Клиническая форма заболевания развивалась при введении балантидий добровольцам. Диагноз устанавливается путем обнаружения трофозоитов или цист возбудителя в фекалиях, однако для этого могут потребоваться повторные исследования, поскольку балантидий выделяются нерегулярно. Случаи заболева­ния, вероятно, чаще возникают в тропических странах, однако в США описано по меньшей мере 60 случаев балантидиаза. Свиньи и грызуны часто являются носителями балантидий и могут играть важную роль в передаче инфекции лю­дям. Описаны вспышки балантидиаза в психиатрических клиниках, где в резуль­тате копрофагии имеет место прямая передача инфекции от человека к человеку. Весьма эффективным средством для лечения больных с балантидиазом служат препараты тетрациклина в обычных дозах, а также йодохинол (lodoquinol) в дозе 650 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней. Также эффективен метронидазол в дозах, назначаемых для лечения больных с амебиазом ( гл. 153).

Диэнтамебиаз — это кишечная инфекция, вызываемая жгутиковой амебой Dientamoeba fragilis. Родовое и видовое название возбудителя являются произ­водными от наличия двуядерного трофозоита и фрагментированного характера ядерного хроматина соответственно. Подобно близким к ней трихомонадам, диэнтамеба не имеет стадии цисты. Исходя из того, что диэнтамеба паразитирует в толстой кишке, полагают, что она передается от человека человеку фекально-оральным путем. Однако распространенность этого паразита отлична от таковой других кишечных простейших; частота обнаружения его у мужчин-гомосексуа­листов не коррелирует с частотой орально-анальных половых контактов, кроме того, трофозоиты диэнтамеб быстро разрушаются как в воде, так и в желудочном соке. Когда в яйцах Enterobius vermicularis (остриц) обнаружили похожие на диэнтамеб структуры, было высказано предположение о существовании меха­низма их передачи, который объяснил бы указанные выше факты. Результаты ряда исследований показали, что сосуществование этих двух кишечных паразитов встречается в 9—20 раз чаще, чем этого можно было ожидать при их случайном совпадении, что свидетельствует в пользу того, что, возможно, яйца гельминтов служат фактором передачи трофозоитов диэнтамебы. Диэнтамебы относятся к космополитным паразитам. В США, по данным исследований, показатели рас­пространенности диэнтамебиаза колеблются от 1,4 до 18,6%. Самые высокие по­казатели отмечаются среди детей в возрасте до 10 лет, в организованных коллек­тивах, коммунальных группах, а также среди миссионеров, работающих в тро­пических странах. Хотя диэнтамебы считались безвредными комменсалами в криптах слизистой оболочки толстой кишки, они могут действовать как хрониче­ский раздражитель, вызывающий избыточную секрецию слизи и повышенную мо-торику кишечника. При патоморфологическом исследовании в оперативно уда­ленных червеобразных отростках, содержащих диэнтамебы, находили фиброз, проникающий в лимфоидные ткани слизистой оболочки. При отсутствии других возбудителей кишечных инфекций, у больных с выделенными диэнтамебами от­мечались диарея (58%) с примесью крови или слизи в фекалиях (11%), боли в области живота (54%), а также зуд в области ануса (11%).

Диагностика основана на обнаружении паразита в фекалиях, причем иссле­довать необходимо по меньшей мере 3 пробы фекалий в течение 3—6 дней. Поскольку трофозоиты быстро разрушаются во внешней среде, фекалии необхо­димо исследовать немедленно или поместить в консервант — поливиниловый ал­коголь. Исследование постоянно окрашенных препаратов способствует как более частому, так и более точному определению паразитов. Для лечения больных используются тетрациклин, иодохинол или метронидазол в дозах, рекомендован­ных для применения при амебиазе. Данные об их относительной эффективности немногочисленны.

В. hominis, относимые ранее к грибкам-комменсалам, в настоящее время рассматриваются как простейшие, которые, по меньшей мере иногда, могут вы­зывать заболевания у людей. В пользу того, что В. hominis являются простей­шими, свидетельствуют отсутствие клеточной стенки, способность к образованию псевдоподий и поглощению мелких частиц, размножение путем бинарного деле­ния или споруляции, а также наличие четко очерченной гладкой и шероховатой эндоплазматической сети, окруженного мембраной центрального тела, а также митохондрий и пластинчатого комплекса, имеющих определенное сходство с тако­выми у простейших. Физиологически этот микроорганизм является строгим анаэробом, требующим для своего роста наличия бактерий; он растет лучше при нейтральных значениях рН и температуре 37°С. В. hominis устойчивы к вы­соким концентрациям амфотерицина В.

Доказательства патогенности В. hominis основываются на экспериментально вызванной ими диарее, у морских свинок, обнаружении их при диарее у нечелове­кообразных приматов, а также на немногих описанных случаях диарейных бо­лезней у людей, один из них с летальным исходом, когда не удалось обнаружить какой-либо иной причины. В результате ретроспективного исследования, про­веденного с целью оценки патогенности и клинической значимости В. hominis, этот микроорганизм был обнаружен в 12% проб фекалий, представленных для паразитологического анализа; из них в 90% случаев количество простейших было небольшим или умеренным. Примерно в 33% случаев положительных находок В. hominis были единственным обнаруженным паразитом. Анализ ис­торий болезни группы больных, у которых также не было обнаружено патоген­ных бактерий, показал, что у 67% отмечались желудочно-кишечные расстрой­ства, включая тошноту, рвоту, боли в животе и понос, чаще всего в течение 3—10 дней. Только 1 из этих больных получил лечение; ни у одного из них не было проведено вирусологическое исследование фекалий. Более чем у 50% боль­ных отмечали фоновое иммуносупрессивное заболевание.

Для выявления В. hominis достаточно проведения обычных анализов фе­калий с использованием методов обогащения и окрашивания постоянных пре­паратов. Некоторые авторы рекомендуют проводить лечение больных с клиниче­скими проявлениями при наличии в поле зрения микроскопа с применением иммерсии более 5 представителей В. hominis. если невозможно обнаружить дру­гие причины заболевания. Для лечения больных можно использовать метронида­зол по схеме, рекомендуемой при амебиазе.