ГЛАВА 160. ЛЯМБЛИОЗ

Джеймс Дж.Плорд (James J. Plorde)

Этиология и эпидемиология.Giardia Lamblia (В отечественной литературе принято наименование Lamblia intestinalis. — Примеч. пер.) — грушевидной формы много­жгутиковое простейшее, паразитирующее в двенадцатиперстной и тощей кишке человека и ряда животных, где и размножается путем продольного деления. Грушевидная форма клетки, наличие двух ядер и центрально расположенного парабазального тельца придает лямблии форму лица с двумя большими глазами. Лямблии могут активно передвигаться по поверхности неповрежденного слоя слизи у основания микроворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке ки­шечника посредством большого вентрального пасывательного диска. Непри­крепленные трофозоиты могут переноситься с фекальными массами в толстую кишку. Если происходит ускоренный пассаж содержимого кишечника, лямблии выделяются с жидким .стулом в неизмененном виде и быстро погибают. Однако при нормальной моторике толстой кишки лямблии вбирают свои жгутики, покры­ваются защитной мембраной, и в них происходит деление ядра. В результате образуется четырехядерная циста, которая может передаваться новым хозяевам целым рядом фекально-оральных способов. Попав в холодную воду, цисты спо­собны выживать в течение более 2 мес, а также сохранять устойчивость к кон­центрации хлора (0,4 мг/л), используемой обычно для обезвреживания водо­проводной воды. Для заражения человека обычно достаточно бывает выпить воду, содержащую всего лишь 10 цист паразита. Поэтому неудивительно, что за последние 20 лет среди людей были многократно описаны водные вспышки лямблиоза. И действительно, в США лямблии являются теперь самой частой установленной причиной водных вспышек диарейных заболеваний. Среди заболев­ших были отдыхающие в кэмпингах, употреблявшие воду из отдаленных от­крытых водоемов, лыжники, пившие колодезную воду, и рядовые граждане, употреблявшие хлорированную воду из муниципального водопровода. Причиной нескольких вспышек было загрязнение источников водопользования необрабо­танными сточными водами. В других случаях в водоемах обитали инфицирован­ные лямблиями бобры. Это свидетельствует о том, что эти млекопитающие могут служить альтернативными резервуарами инфекции. Употребление загрязненной цистами лямблий воды, как полагают, также было причиной высокой частоты лямблиоза у лиц, возвратившихся из стран третьего мира. В этих странах фак­тором передачи возбудителей лямблиоза могут служить также пищевые продукты.

Иногда встречается прямая передача инфекции. Последнее особенно очевид­но на примере мужчин-гомосексуалистов, практикующих анилингус, и среди бро­дяжничающих детей, не обученных правилам личной гигиены. Этот способ передачи, по-видимому, также является причиной возникновения вторичных слу­чаев инфекции в семьях, где имеются дети с лямблиозом.

Лямблиоз — космополитная инфекция, особенно широко распространенная в районах с плохими санитарными условиями и среди людей с низким уровнем личной гигиены. В развивающихся странах распространенность лямблиоза часто превышает 10%. В США лямблий являются самым частым выделяемым ви­дом кишечных паразитов, они обнаруживаются более чем в 4% случаев иссле­дования фекалий, пылаемых на паразитологическое исследование. Дети млад­шего возраста поражаются в 3 раза чаще, чем взрослые; распространенность лямблиоза может быть особенно широкой среди детей второго года жизни, по­сещающих дневные центры по уходу, а также в учреждениях для умственно от­сталых детей, среди которых показатель распространенности может превышать, по опубликованным данным, 50%. Лямблиоз также часто встречается среди людей с дефицитами иммуноглобулинов и может служить основной причиной кишечной патологии у этой группы лиц. Полагают, что длительное носительство в подобном случае обусловлено относительным дефицитом секреторного IgA. Точно так же считают, что сопутствующие белково-калорийной недостаточности питания иммунодефициты повышают восприимчивость таких больных к инфицированию лямблиями.

Среди взрослых людей лямблиоз часто встречается у родителей инфициро­ванных детей и отдыхающих в кемпингах, однако точные показатели распро­страненности болезни в этих группах населения неизвестны. Лица с ахлоргидрией более восприимчивы к лямблиозу. В ряде исследований подчеркивается связь между мужским гомосексуализмом и зараженностью кишечными паразитозами; показатели инфицированности лямблиозом и/или амебиозом колебались от 11 до 40%. По данным исследования в Нью-Йорке, все случаи лямблиоза у мужчин с нормальным иммунитетом, не проводивших времени в путешествиях и загород­ных прогулках, связаны с гомосексуализмом.

Патологические изменения и патогенез.Клиническая картина лямблиоза является, по-видимому, результатом нарушения всасывательной функции кишеч­ника, особенно в отношении жиров и углеводов. Механизмы этого нарушения неясны. Определенное значение в патогенезе придают механической блокаде слизистой оболочки кишечника большим количеством лямблий, их конкуренции за основные питательные вещества, нарушению моторики тощей кишки и свя­занным с ним повышенным ростом кишечных бактерий или дрожжевых грибов, нарушению функции поджелудочной железы или желчного пузыря, а также деконъюгации желчных кислот под воздействием лямблий. Однако ни один из пере­численных факторов не имеет четкой корреляции с тяжестью заболевания, и ликвидация ассоциированных микроорганизмов не всегда приводит к улучшению клинического состояния больного. Недостаточность дисахаридазы с непереноси­мостью лактозы, измененные уровни пептидгидролазы и энтеропептидазы, умень­шение всасывания витамина Bi2—все это свидетельствует о том, что лямблий прямо или косвенно вызывают нарушения структуры микроворсинок тонкой киш­ки. Механическое раздражение бархатистого слоя пасывательным диском лямблий может индуцировать ускоренный цикл перемещения эпителия слизистой оболочки, что приводит к функциональной незрелости транспортных систем. Высказывалась гипотеза о выделении лямблиями растворимого токсина, влияю­щего на эпителиальные клетки, однако она никогда не была подтверждена экс­периментально. Инфицирование слизистой оболочки лямблиями может вызвать опосредованный Т-клетками удар по слизистой оболочке тощей кишки. У экспери­ментально инфицированных голых мышей восстановление иммунной системы с помощью лимфоидных клеток от ранее инвазированных животных приводит к выраженным изменениям слизистой кишечника, включая клеточную инфиль­трацию, и снижению соотношения ворсинка :крипта. Сходные патологические из­менения были описаны у людей с нарушениями всасывания, вызванными лям­блиями. Как структурные изменения, так и нарушения всасывания являются обратимыми под воздействием специфической терапии.

Хотя случаи реинфекции встречаются часто, широкое распространение лямблиоза среди лиц с иммунными нарушениями, а также редкость, с которой он наблюдается у взрослых людей, свидетельствуют о том, что со временем в от­ношении этой инфекции развивается, хотя и не в полной мере, протективный иммунитет. Данные экспериментов на животных указывают на то, что в последнем участвуют секреторные и клеточные механизмы. Разнообразие поверхностных антигенов, секреторных продуктов и типов связи ДНК у изолятов лямблий может оказать влияние на эффективность иммунных реакций хозяина в плане предупреждения реинфекций.

Клинические проявления.В эндемических ситуациях более чем у 65% ин­фицированных лиц лямблиоз может протекать бессимптомно. Это соотношение бывает обратным при вспышках лямблиоза из одного источника. Через 1—3 нед после заражения у больного бурно начинается водянистая диарея. Стул зловон­ный, жироподобный, пенистый, без примеси крови и слизи. Отмечаются схваткообразные боли в животе в области эпигастрия. Образование большого количест­ва газа в кишечнике вызывает вздутие живота, тухлую отрыжку и отхождение газов. Появляются анорексия, тошнота, рвота, температура тела субфебрильная. Обычно острые явления продолжаются в течение 5—7 дней. У некоторых больных они могут персистировать на протяжении ряда месяцев, приводя к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Чаще заболевание заканчивается спонтанно через 1—4 нед или переходит в хроническую фазу, характеризующуюся пере­межающимися птупами метеоризма, болей в животе и кашицеобразным стулом. Нередко у больного с самого начала заболевания отмечаются указанные признаки, а более тяжелые клинические проявления отсутствуют. У детей до­школьного возраста при хроническом лямблиозе наблюдается замедление роста. В конечном итоге возбудители и симптомы заболевания исчезают. Однако не­переносимость лактозы может сохраняться, вызывая клиническую картину, кото­рую часто ошибочно принимают за продолжающуюся инфекцию и подвергают больного ненужному лечению.

Диагностика.Диагностика основывается на обнаружении цист в оформленных фекалиях или трофозоитов в жидких испражнениях, содержимом двенадцати­перстной кишки или в биоптатах тощей кишки. В большинстве случаев лямблий могут быть легко обнаружены при исследовании серии препаратов фекалий мето­дами, описанными при амебиазе ( гл. 153). При остром заболевании начало клинических проявлений может предшествовать выделению лямблий на 5-7 дней, в то время как в случае хронических инфекций паразиты выделяются часто в не­большом количестве или с перерывами, что затрудняет лабораторное подтверж­дение диагноза. Назна.чение слабительных препаратов не повышает число вы­деляемых лямблий. Однако у многих больных с такой формой лямблиоза диагноз может быть установлен на основании исследования проб фекалий, собранных с недельным интервалом в течение 4—5 нед. Альтернативным методом служат полу­чение с помощью нейлоновой нити (энтеротест) или дуоденального зонда проб содержимого двенадцатиперстной кишки и культивирование его во влажных пре­паратах. Иногда у больных с типичными проявлениями инфекции для установ­ления диагноза требуется биопсия тощей кишки. Отмечена высокая чувствитель­ность и специфичность иммунологических методов ускоренного обнаружения антигенов лямблий в фекалиях, однако они недоступны для широкого применения. Для диагностики инвазии разработаны серологические тесты — твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) и реакция непрямой иммунофлюоресценции, в которых используются лямблий, полученные в стерильных культурах. Их диаг­ностическая ценность требует дальнейшего изучения.

Лечение.Для лечения обычно применяют акрихина гидрохлорид или метро­нидазол. Тинидазол, более эффективный препарат, в настоящее время в США не продается. Акрихин, принимаемый в дозе 0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней уничтожает лямблий в 70-95% случаев инвазии. Препарат обычно хорошо пере носится, но в ряде случаев может вызвать желудочно-кишечные расстройства, обострение псориаза и, редко, быть причиной токсического психоза. Метронида­зол, по-видимому, переносится лучше и столь же эффективен. Эффективность метронидазола при приеме внутрь однократной суточной дозы 2,0 г в течение 3 дней подряд, 750 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней и 250 мг 3 раза в сутки в те­чение 5 дней составляет 95, 95 и 75% соответственно. Однако в настоящее время разрешения на его применение при лямблиозе не имеется, кроме того, существу­ют опасения в отношении его мутагенности. Подлежат обследованию лица, имев­шие бытовые и половые контакты с больными лямблиозом; в целях предупреж­дения распространения возбудители инфицированных лиц следует подвергать ле­чению, даже при отсутствии у них клинических проявлений болезни. Однако бе­ременных женщин следует лечить только при тяжелом клиническом течении бо­лезни, но никогда — в I триместре беременности. Весьма важно, чтобы больные, получившие пол-ный курс лечения, находились под длительным наблюдением, поскольку в сроки до 7 нед возможны паразитарные и клинические рецидивы инфекции.

Профилактика.Химиопрофилактические препараты в предупреждении зара­жения лямблиозом неэффективны. Лица, посещающие эндемичные районы, долж­ны избегать употребления потенциально контаминированных пищевых продуктов и воды. Воду для питья следует кипятить или обрабатывать соответствующими галогеновыми дезинфектантами, имеющимися в продаже. При этом необходимо обеспечивать надлежащую концентрацию и длительность обработки; эффектив­ность этих средств зависит от температуры, и их дозировка должна быть увели­чена при обработке холодной воды. Детей при поступлении в детские воспитатель­ные учреждения следует обследовать на лямблиоз; инфицированных необходимо лечить. Следует подчеркнуть важную роль соблюдения правил личной гигиены детьми и персоналом. Системы коммунального водоснабжения должны обеспечи­вать адекватную фильтрацию и дезинфекцию воды. Грудное вскармливание, по-видимому, защищает детей от лямблиоза; возможно, это связано с наличием в грудном молоке противолямблиозных веществ, включая специфические анти­тела класса IgA.