ГЛАВА 157. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Рима Мак-Леод, Джек С. Ремингтон (Rima McLeod, Jack S. Remington)

Определение.Термин «токсоплазмоз» относится к болезни, вызванной облигатными внутриклеточными простейшими Toxoplasma gondii, и его не сле­дует использовать для обозначения широко распространенной бессимптомной формы зараженности токсоплазмами. Заболеваемость детей старшего возраста и взрослых обсуждается ниже. С информацией по врожденному токсоплазмозу читатель может ознакомиться в статье Remington, Desmonts (1983).

Этиология.Токсоплазмы относятся к кокцидиям и встречаются в трех формах: тахизоит, циста и ооциста.

Тахизоиты. Тахизоиты имеют форму полумесяца или овала размером от 3 до 7 мкм, хорошо окрашиваются красителями Райта или Гимзы. Тахизоиты паразитируют в любых клетках млекопитающих, исключая безъядерные эритро­циты, и могут быть обнаружены в тканях в период острой стадии инфекции.

Цисты. Тканевые цисты образуются внутри клеток хозяина и могут содер­жать тысячи паразитов. Их размер от 10 до 100 мкм, они хорошо окрашиваются периодическим кислым красителем Шиффа; стенка цисты окрашивается серебром. Цисты играют важную роль в передаче болезни, так как могут путствовать в тканях животных, съедаемых плотоядными. Они могут персистировать фак­тически в любом органе, однако наиболее часто поражаются при хронической (латентной) форме болезни, по-видимому, скелетные мышцы миокард и централь­ная нервная система.

Ооцисты. Ооцисты имеют овальную форму и диаметр от 10 до 12 мкм. Они образуются только в клетках слизистой оболочки кишечника представителей семейства кошачьих и затем выделяются с фекалиями. Кошка является един­ственным животным, в кишечнике которого происходит половой цикл развития возбудителя, причем у кошек может развиться генерализованная инфекция Т. gondii. Время появления ооцист в фекалиях зависит от того, какой формой возбудителя заражается животное, и колеблется от 3 до 24 дней. Выделение ооцист продолжается от 7 до 20 дней, при этом за сутки их выделяется около 10 млн. За исключением особых условий, инфицированные кошки выделяют ооцисты только один период, после которого повторного их выделения не про­исходит. При заражении кошки Isospora felis выделение ооцист может возобно­виться. Споруляция, продолжающаяся 2 — 3 дня (при 24°С) после выделения ооцист, необходима для приобретения ими инфективности; споруляции не про­исходит при температуре ниже 4°С или выше 37°С. При благоприятных усло­виях (например, в теплой, влажной почве) ооцисты сохраняют инфективность более 1 года. Им отводят значительную роль в передаче инфекции пероральным путем.

Эпидемиология.Т. gondii встречаются повсеместно и поражают травоядных, всеядных и плотоядных животных, включая млекопитающих, птиц и рептилий. Распространение инфекции изменяется в зависимости от местных условий; частота положительного реагирования в серологических реакциях увеличивается с возрастом. В США от 5 до 30% лиц в возрасте 10 — 19 лет и от 10 до 67% лиц в возрасте старше 50 лет положительно реагируют на антигены токсоплазм. В холодных регионах, в жарких и засушливых зонах, в горах болезнь встречается реже. Данных о влиянии генетических факторов на восприимчивость к токсо-плазмому у людей нет. Эпидемии токсоплазмоза наблюдались как среди людей, так и среди домашних животных. Часто регистрируют наличие возбудителя у многих членов одного и того же.домовладения.

Заражение происходит при заглатывании цист или ооцист, путем транспла­центарной передачи, при переливании крови, введении лейкоцитов, трасплантации органов и в результате внутрилабораторного контакта с возбудителем. Сооб­щений о клинически выраженных заболеваниях при реинфекциях от экзогенного источника не зарегистрировано.

Пероральная передача. Цисты выявляют приблизительно у 10% овец и 25% свиней, используемых для потребления человеком; цисты были выделены из мяса крупного рогатого скота, но частота их распространения в говядине не установлена. Прямой контакт с любым материалом, загрязненным фекалиями зараженных кошек, может привести к заглатыванию ооцист; они также могут быть занесены в пищу насекомыми. Когда человек или животное (включая кошек) поедают зараженное мясо (от любого животного) или зрелые ооцисты (выделяемые только кошками), жизненный цикл токсоплазм завершается. Установлено, что приблизительно 1% кошек выделяют ооцисты с фекалиями.

Трансплацентарная передача. Накопленные данные под­тверждают концепцию о том, что токсоплазмы могут передаваться плоду в утробе матери, когда женщина инфицируется в период текущей беременности. И хотя в подобных случаях беременность чаще заканчивается рождением нормального незараженного ребенка, может иметь место спонтанный аборт, мертворожденность, преждевременные роды или рождение в срок зараженного ребенка. Врожденная инфекция развивается приблизительно у 30% детей, рожденных от матерей, инфицированных в период беременности. У детей, родившихся от матерей, инфицированных в I триместре, врожденный токсоплазмоз встречается наименее часто (около 17%), но болезнь протекает достаточно тяжело; у детей, родившихся от матерей, заразившихся в III триместре, врожденная инфекция отмечается чаще (около 65%), но протекает бессимптомно. Степень ка заражения плода не зависит от того, протекает ли инфекция у матери с клини­ческими симптомами или без таковых.

Ниже описаны критерии для установления степени ка передачи токсо­плазм плоду женщиной, инфицированной до наступления беремен­ности. Если женщина заразилась токсоплазмозом более чем за 6 мес до бе­ременности, она не может передать инфекцию ребенку. Когда зачатие происходит менее чем за 6 мес после заражения, к передачи инфекции плоду чрезвычайно низок, но трансплацентарная передача болезни описана и при этих условиях. В редких случаях токсоплазмы могут быть выделены из абортированных плодов у женщин с хронической (латентной) инфекцией. Частота хронического токсо­плазмоза как причины абортов не установлена, и по этому вопросу имеется много противоречивых мнений.

Передача инфекции при переливании крови или лей­коцитов или трасплантации органов. Токсоплазмы могут пере­даваться при переливании крови или лейкоцитов. Возбудитель был выделен из лейкоцитов лиц без клинических признаков токсоплазмоза, причем описаны случаи стойкой паразитемии на протяжении 1 года после заражения у практи­чески здоровых людей. Заслуживает особенного внимания высокая частота выде­ления паразитов из крови больных с хроническим миелоидным лейкозом и высокими титрами антител против токсоплазм. В цельной крови, стабилизиро­ванной цитратом натрия, и крови, хранящейся при температуре 4°С, паразиты выживают до 50 дней. Больные с иммунодефицитом, требующие многократных переливаний крови, находятся в группе особого ка передачи инвазии этим способом. Передача токсоплазм может происходить при трансплантации сердца от доноров с острой инфекцией.

Патогенез.Паразиты, выделившиеся из цист или ооцист, попадают в клетки органов желудочно-кишечного тракта, размножаются, вызывают разрыв клеток, а затем проникают в соседние клетки. Внеклеточные паразиты или паразиты, локализующиеся в лейкоцитах, по лимфатическим и кровеносным путям рас­пространяются по всему организму, поражая любые органы и ткани. Пролифера­ция тахизоитов обычно ведет к гибели зараженных клеток, в результате чего образуется очаг некроза, окруженный зоной интенсивной клеточной реакции. Исход острого процесса определяется главным образом иммунным ответом хозяина, при этом важная роль принадлежит как гуморальному, так и клеточно-опосредованному иммунитету. У некоторых практически здоровых людей и у больных с иммунодефицитом острая инфекция прогрессирует, вызывая острый некротический энцефалит, пневмонит или миокардит, что в свою очередь может привести к летальному исходу. По мере развития нормального иммунного ответа тахизоиты исчезают из тканей. Возбудители сохраняют способность к пролифе­рации и могут вызвать деструктивные изменения в центральной нервной системе и органах зрения, тогда как в других тканях они уже не обнаруживаются; это объясняется наличием своеобразного барьера, препятствующего проникновению антител в глаза и центральную нервную систему.

Уникальной особенностью инфекции является то, что паразиты персистируют в цистах в различных органах в течение всей жизни хозяина. Как жизнеспособные тахизоиты в клетках ретикулоэндотелиальной системы, так и разрушенные цисты могут быть источником возобновления паразитемии, что наблюдается в ряде случаев у больных с хронической бессимптомной инфекцией. Полагают, что именно цисты служат источником возбудителей и соответственно причиной рецидивов инфекции у больных с ослабленным иммунитетом или хориоретинита у детей старшего возраста и у взрослых с врожденным токсоплазмозом.

Патологические изменения.Для токсоплазмозного лимфаденита характерны следующие гистопатологические изменения: реактивная гиперплазия фолликулов с неравномерными скоплениями эпителиодных гистиоцитов с пузырьковидными ядрами и обилием эозинофильной цитоплазмы, окружающих и покрывающих границы зародышевых центров; многочисленные митозы в зародышевых центрах; большое количество некротических клеток и сопутствующее очаговое растяжение моноцитоидными клетками субкапсулярных и трабекулярных синусов. При этом тахизоиты или цисты исключительно редко выявляются в срезах, окрашенных с применением общепринятых методик.

Единичные или многочисленные очаги некроза отмечаются как ранние про­явления поражения органа зрения. Инфильтраты содержат множество лимфоци­тов, плазматических клеток и мононуклеарных фагоцитов. В пораженной сет­чатке могут быть обнаружены вне- и внутриклеточные тахизоиты и цисты. Гранулематозное воспаление сосудистой оболочки глаза развивается вторично после некротизирующего ретинита. Как осложнения хориоретинита развиваются иридоцикдит, глаукома и катаракта.

В случаях острого поражения центральной нервной системы отмечается очаговый или диффузный менингоэнцефалит с некрозами и микроглиальными узелками. У взрослых больных с иммунодефицитом, за исключением лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), преобладает некротический энцефалит, характеризующийся многочисленными мелкими, диффузно рассеян­ными очагами или единичными крупными очагами. Границы зоны некроза могут быть инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами и плазмоцитами. Периваскулярное мононуклеарное воспаление часто прилегает к зоне некроза, иногда в некротические процессы вовлекаются стенки сосудов. Вне- и внутриклеточные тахизоиты обнаруживаются по периферии зон некроза. Цисты появляются через неделю после заражения; у больных СПИДом при аутопсии их часто находят в нормальных тканях мозга, граничащих с зонами некроза. Реже цисты выявляют в биоптатах. У больных СПИДом при токсоплазмозных поражениях центральной нервной системы наряду с лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами обна­руживают полиморфно-ядерные нейтрофилы; а у больных с ослабленным имму­нитетом — мононуклеарные лейкоциты. Размеры поражений, степень выражен­ности и локализации их в центральной нервной системе различны.

В случаях диссеминированной инфекции в процесс вовлекаются сердце, легкие, почки и многие другие органы. Патологические изменения характеризу­ются очагами некроза и скоплениями тахизоитов, цист и клеток воспаления, отдельно или в комбинации. Описаны случаи гломерулонефрита с отложением IgM, фибриногена и токсоплазменного антигена и антител. У больных с ослаблен­ным иммунитетом поражается поджелудочная железа. В скелетных мышцах картина варьирует от наличия пораженных волокон без патологических изме­нений до очаговых зон инфильтрации и распространенного миозита с некрозом.

При токсоплазмозе отмечаются длительные и значительные изменения в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Эти изменения могут коррелировать с отдельными клиническими синдромами, но не с исходом болезни: у некоторых больных с длительно протекающей лихорадкой и недомоганием выявляли лимфоцитоз, повышение числа Т-клеток-супрессоров и снижение показателя соотношения хелперов и супрессоров. Значительное снижение числа клеток-хелперов отмечает­ся в случаях бессимптомной инфекции, а также у некоторых больных с лимфа­денопатией. Этот процесс может длиться на протяжении более чем 6 мес после начала болезни. В ряде случаев при бессимптомной инфекции субпопуляции Т-клеток находятся в норме. У некоторых больных с диссеминированной формой болезни число Т-клеток и показатели соотношения хелперов и супрессоров значительно понижены.

Клинические проявления.Лимфаденопатия и другие клини­ческие проявления инфекции у иммунокомпетентных больных. Лимфаденопатия является наиболее частым клиническим проявле­нием острого приобретенного токсоплазмоза. Как правило, в патологический процесс вовлекаются шейные лимфатические узлы, увеличение которых может быть единичным или множественным. Клинические симптомы при этом выражены или отсутствуют. Бессимптомная лимфаденопатия может имитировать лимфому, а поражение грудных лимфатических узлов вызывает подозрение на рак молочной железы. Поражаются затылочные, надключичные, подмышечные, паховые и средостенные лимфатические узлы. Поражение брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов вызывает боли в области живота и значительное повыше­ние температуры тела (до 40°С). Пораженные лимфатические узлы различаются по плотности, могут быть болезненны, но без нагноения и спаек. Возможны нарушение сознания, недомогание, лихорадка, ригидность мышц шеи, миалгии, артралгии, головная боль, боли в глотке, макулопапулезная сыпь (кроме ладоней и стоп), крапивница, гепатоспленомегалия, гепатит или реактивный лимфоцитоз. В одной из эпидемий у 35 из 37 лиц с серологически подтвержденным острым приобретенным токсоплазмозом отмечались признаки инфекции. Из 25 человек, обратившихся за врачебной помощью, только в 5 случаях был точно диагности­рован токсоплазмоз. Токсоплазмозная лимфаденопатия является самоограничи­вающейся болезнью, однако недомогание и/или лимфаденопатия могут персистировать или рецидивировать в течение нескольких месяцев. Описана также рецидивирующая лимфаденопатия. У лиц с нормальными иммунными реакциями могут (хотя и достаточно редко) отмечаться следующие клинические проявления (в сочетании друг с другом или по отдельности): пневмония, миокардит, пери­кардит, перикардиальный выпот, гепатит, полимиозит, энцефалит или менингоэнцефалит. Признаки поражения этих органов неспецифичны. Течение болезни тяжелое, иногда она заканчивается смертью больного.

Поражение органа зрения. Токсоплазмы вызывают около 35% случаев хориоретинитов у детей и взрослых. Хотя хориоретинит встречается приблизительно у 1% больных с острой приобретенной инфекцией, его можно рассматривать как наиболее частое следствие врожденного заражения токсоплазмами. Активный хориоретинит, обычно односторонний как при острой при­обретенной инфекции, так и при врожденной инфекции у подростков и взрослых, приводит к нарушению зрения, скотоме, болям, светобоязни или слезотечению. В случае поражения зрительного пятна отмечаются ухудшение или потеря центрального зрения. У детей ранним признаком хориоретинита может быть косоглазие. Весьма редко при этом встречаются сопутствующие признаки си­стемной инфекции. Зрение улучшается, но острота зрения иногда частично восстанавливается по мере стихания воспаления. Нередко эпизодические вспышки хориоретинита вызывают разрушение невосстанавливаемых тканей сетчатки. Пик частоты клинически выраженных случаев поражения глаз отмечается на 2-м или 3-м десятилетиях жизни, нередки они и у лиц в возрасте старше 40 лет. Многократные рецидивы могут приводить к глаукоме или потере зрения и в конечном счете сделать необходимой энуклеацию глаза. Острые поражения про­являются в виде желто-белых пятен, внешне напоминающих вату, с приподняты­ми нечеткими краями, окруженными зоной гиперемии. Поражение центральной нервной системы обусловливает воспаление диска зрительного нерва (папиллит). Воспалительный экссудат в стекловидном теле затемняет глазное дно. Старые поражения имеют вид атрофических беловато-серых бляшек с отчетливыми границами и темными пятнами хориоидального пигмента. Поражения обычно локализуются вблизи заднего полюса сетчатки, хотя могут располагаться и по периферии; могут быть единичными, но чаще — множественными; иметь разную степень давности. Реже встречаются панувеит и папиллит с атрофией зрительного нерва. Существование изолированного переднего увеита, обусловленного зараже­нием токсоплазмами, не доказано. Типичное поражение глаз при врожденном токсоплазмозе у новорожденных характеризуется двусторонним врожденным хориоретинитом.

Токсоплазмоз у больных с ослабленным иммунитетом (не инфицированных вирусом СПИДа). Больные, получающие иммуносупрессивную терапию при нарушениях лимфопролиферации (особенно при болезни Ходжкина), при злокачественных болезнях крови или для предупреждения оттор­жения пересаженного органа, особенно подверждены ку развития угрожающе­го жизни токсоплазмоза. При отсутствии лечения инфекция часто имеет мол­ниеносное течение и быстро завершается летально. Поражение центральной нервной системы, имеющее место более чем в 50% документально подтвержден­ных случаев, является наиболее характерной клинической особенностью токсо­плазмоза у больных с ослабленным иммунитетом. Поэтому именно токсоплазмоз следует в первую очередь исключить у подобных больных при появлении у них признаков поражения центральной нервной системы. К ним относятся диффузная энцефалопатия, менингоэнцефалит, или объемное поражение головного мозга, а также изменения в психическом состоянии, головная боль, очаговые неврологи­ческие нарушения и припадки. Объективным подтверждением поражения голов­ного мозга служат тахизоиты, выявленные в биоптатах головного мозга или. в материале, полученном из пораженных участков, внешне напоминающих абсцесс головного мозга (по данным компьютерной томографии). Компьютерная томогра­фия помогает выявить множественные диффузные или локализованные пора­жения. Особо важное значение для выявления таких поражений может иметь задержка исследования (от 30 мин до 1 ч) после введения контрастного мате­риала. В спинномозговой жидкости выявляют мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка, содержание глюкозы в пределах нормы. Однако у некоторых больных возможна гипогликорахия. У больных с ослаблен­ным иммунитетом отмечаются и другие неспецифические проявления инфекции, которые отражают процессы воспаления и некроза в пораженных органах, особенно в сердце и легких. Токсоплазмоз может спровоцировать отторжение трансплантированного сердца. Тахизоиты были обнаружены при биопсии эндомиокарда, что позволило диагностировать токсоплазмоз.

Токсоплазмозный энцефалит и СПИД. Токсоплазмозный энцефалит служит основной причиной заболеваемости и смертности у больных со СПИДом. Заболеваемость токсоплазмозным энцефалитом среди больных этой категории, имеющих антитела к токсоплазмам, колебалась от 6 до 12%. На ос­новании этого полагают, что имелось приблизительно 170 случаев токсоплазмозного энцефалита среди 7000 больных СПИДом, о которых сообщалось в 1984 г., а развитие еще 150 случаев ожидается среди 7000 больных, которые должны заболеть СПИДом по прогнозу на 1985 г. Частота случаев токсоплазмозного энцефалита у больных со СПИДом и энцефалитом, как сообщалось, колебалась от 25 до 80%. Диагноз токсоплазменного энцефалита следует иметь в виду у лиц с заболеванием центральной нервной системы, не относящихся к группе ка по СПИДу, так как гетеросексуальная передача вируса лейкоза Т-клеток человека (HTLV III) приводит к развитию СПИДа у лиц, не относящихся к типичным группам повышенного ка.

К внешним признакам и симптомам токсоплазменного энцефалита у больных со СПИДом относят озноб, лихорадку, головную боль, припадки, депрессию и неврологические нарушения; эти проявления могут возникать в сочетании с хориоретинитом. У большинства больных со СПИДом и токсоплазмозным энце­фалитом в сыворотке отсутствуют специфические антитела, указывающие на наличие острого токсоплазмоза. Демонстрация повышения титра антител к токсо­плазмам в спинномозговой жидкости, но не в сыворотке свидетельствует о токсоплазмозном энцефалите у больных по СПИДом.

В спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз, повышение содержания белка и гипогликорахию; в препаратах из центрифугата спинномозговой жид­кости могут быть обнаружены тахизоиты. При исследовании спинномозговой жидкости (или тканей мозга) на наличие вирусов методами культивирования необходимо тщательно контролировать клеточные культуры с целью обнаружения токсоплазм, также способных вызывать формирование бляшек или обширные цитопатические эффекты. Клеточные культуры могут быть окрашены красителем Гимзы.

При компьютерной томографии головного мозга наблюдаются признаки диффузного энцефалита и/или одного или нескольких очагов объемного пора жения. Внутривенное введение контрастного вещества может выявить кольце­видные, узелковые, мишеневидные поражения в коре или белом веществе, при этом отмечается тенденция к локализации этих поражений глубоко в пределах базальных ганглиев. В начальной фазе инфекционного процесса отклонения от нормы на сканограммах головного мозга выявляются не всегда; иногда первые признаки нарушений впервые могут появиться спустя несколько недель после заражения. Исследования с задержкой в 1 ч с двойной дозой контрастного вещества помогают выявить поражения, неразличимые на простых сканограммах. При возможности следует произвести биопсию пораженных участков головного мозга, обнаруженных на сканограммах, так как дифференциальная диагностика этих поражений включает энцефалиты, вызываемые грибками родов Candida и Aspergillus, микобактериями и Cryptococcus neoformans, равно как и много­очаговую лейкоэнцефалопатию и лимфому. При стандартных методах окраски токсоплазмы обнаруживаются только в 50% биоптатов головного мозга от боль­ных с токсоплазмозным энцефалитом. Однако при использовании специфических иммуногистологических методов окрашивания тахизоиты, цисты и/или антигены токсоплазм обнаруживают в биоптатах, полученных от большинства заражен­ных больных ( раздел «Патологические изменения»).

Если у больных СПИДом появляются неврологические признаки или симптомы, а на сканограмме головного мозга очаговых изменений не выявляется, однако отмечается положительный тест Сейбина—Фельдмана или высокий уро­вень IgG в реакции непрямой флюоресценции антител (НФА), целесообразно проведение пробного лечения токсоплазмозного энцефалита. Если при компьютер­ной томографии на сканограммах выявляются очаговые нарушения, антитела к токсоплазмам, а проведение биопсии затруднено локализацией очагов пораже­ния или клиническим состоянием больного, следует начать предварительное ле­чение токсоплазмоза. В подобных случаях положительный эффект от проводимого лечения, наблюдающийся в течение первых 7— 10 дней, подтверждает диагноз токсоплазмозного энцефалита. Если лечение осуществляли с применением кортикостероидов, признаки улучшения, выявленные рентгенографическими мето­дами, не обеспечивают надежного свидетельства в пользу терапевтического эффекта.

Если стандартная схема лечения с применением хлоридина (по 25 мг в сутки), тульфапиримидина (по 6 — 8 г) или сульфадизина неэффективна, суточную дозу хлоридина следует увеличить до 50 мг. В случае развития у больного неблагоприятной реакции на сульфаниламидный препарат рекомендуется ис­пользовать только пириметамин в дозе 50 мг в сутки. Необходимо применять фолиевую кислоту в дозе до 15 мг в сутки, особенно когда отмечается депрессия костного мозга в результате воздействия хлоридина. Однако если депрессия костного мозга у больных со СПИДом обусловлена иммунными механизмами, профилактический прием фолиевой кислоты не устраняет лейкопению. Оптималь­ная продолжительность курса лечения не установлена ( раздел «Лечение»); рецидивы токсоплазмозного энцефалита отмечается у больных со СПИДом при прерывании лечения. В связи с этим можно полагать, что лечение подобных больных целесообразно проводить на протяжении всей их жизни.

Токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция у бере­менных женщин. Токсоплазмозная инфекция, приобретенная матерью в период беременности, проявляется клинически только в 10—20% случаев ( также выше «Трансплацентарная передача»).

Диагяостика.Диагностика острого токсоплазмоза основана на выделении токсоплазм из жидкостей организма или крови (подробности ниже в разделе «Методы выделения»), обнаружении тахизоитов в гистологических срезах (или в мазках-отпечатках) или жидкостях организма, выявлении характерных гисто­логических изменений в лимфатических узлах, а также на результатах тестов.

Выделение возбудителя. Возбудители могут быть выделены при введении лейкоцитов, жидкостей организма или образцов тканей в тканевую культуру или заражении мышей путем подкожной или внутрибрюшинной ино­куляции им исследуемого материала. Жидкости организма должны быть обра­ботаны и введены немедленно, а кровь и ткани могут сохраняться некоторое время (в течение ночи) при температуре. 4°С. Замораживание или обработка образцов формалином губительно действуют на возбудителя. Мышей следует обследовать на наличие паразитов в перитонеальной жидкости через 6 — 10 дней после инокуляции или, в случае их гибели, раньше. Мышей, выживших в течение 6 нед, необходимо обследовать на наличие антител к токсоплазмам в сыворотке. При обнаружении антител и визуальном выявлении цист токсоплазм в головном мозге диагноз подтверждается. Если у мышей, в крови которых путствуют антитела против токсоплазм, цисты в головном мозге не обнаружены, кусочки их головного мозга, печени и селезенки следует ввести другим мышам.

У большинства больных выделение токсоплазм как из жидкостей организма, так и из крови свидетельствует об острой стадии инфекции. Хотя персистирующая паразитемия и была описана у лиц с латентной инфекцией, это достаточно редкий случай, исключая, возможно, больных с хроническим миелолейкозом. Выделение паразитов из тканей (например, скелетных мышц, легких, головного мозга или глаз), полученных при биопсии или аутопсии, может свидетельство­вать о наличии тканевых цист, но не является доказательством острой инвазии.

Гистологическая диагностика. Обнаружение тахизоитов в сре­зах тканей (например, эндомиокардиальных биоптатах от реципиентов трансплан­татов сердца), в мазках (например, из биоптата головного мозга, пунктата костного мозга) или в жидкостях организма (например, спинномозговая, амниотическая жидкость) дает основание для диагностики острой инвазии. Тахизоиты трудно идентифицировать с помощью обычных методов окраски; для этих целей успешно используются прямой и непрямой методы выявления флю­оресцирующих антител и метод пероксидазо-антипероксидазной (ПАП) иммуногистохимической окраски. Обнаружение тканевых цист не позволяет отдифференцировать острую инвазию от хронической. Наличие множества цист в каком-либо органе свидетельствует о недавнем заражении. Характерные гистологиче­ские признаки имеются при токсоплазмозном лимфадените ( раздел «Пато­логические изменения»).

Серологические тесты. Методами, наиболее широко исполь­зуемыми для диагностики острого токсоплазмоза, служат реакция с красителем Сейбина—Фельдмана, непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Перспективным является определе­ние антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного метода, так как эти методы могут быть автоматизированы.

Тест с красителем, главным образом определяющий антитела класса IgG, можно рассматривать как чувствительный и специфичный. По рекомендациям ВОЗ титры в тесте с красителем следует выражать в международных единицах (МЕ/мл). ВОЗ может также плать стандартную референс-сыворотку.

Непрямая реакция флюоресцирующих антител пригодна для определения тех же антител, что и тест с красителем, и является наиболее широко исполь­зуемым методом диагностики. В обеих реакциях титры имеют тенденцию изме­няться параллельно. Нейтрализующие антитела IgG в тесте с красителем и антитела в непрямой реакции флюоресценции обычно выявляются через 1 — 2 нед после заражения, достигают высоких титров (1:1000) через 6—8 нед и постепенно снижаются на протяжении нескольких месяцев или лет; низкие титры (например, 1:4 или 1:64) обычно персистируют в течение всей жизни. Величина титра антител не коррелирует с тяжестью заболевания.

Наборы для постановки реакции агглютинации выпускаются с коммерческими целями фирмой Bio-Merieux (Лион, Франция). Эта реакция выявляет антитела класса IgG. В качестве антигена используются цельные паразиты, консервиро­ванные в формалине. Так как реакция весьма чувствительна к антителам класса IgM, «естественные» антитела IgM часто являются причиной неспецифи­ческой агглютинации в сыворотке крови лиц с отрицательными результатами в тесте с красителем и непрямой реакции флюоресцирующих антител. Проблему удается устранить использованием в реакции агглютинации 2-меркаптоэтанола. Эту реакцию не следует использовать для определения антител IgM. Она явля­ется простым, точным, недорогим и эффективным методом для скрининга сыво­роток беременных женщин и используется при выявлении антител к токсоплаз­мам у больных со СПИДом.

Непрямую реакцию флюоресцирующих антител-IgM (IgM-НРФА) использу­ют для диагностики острого токсоплазмоза, так как антитела IgM появляются рано (уже через 5 дней после заражения) и рано исчезают в отличие от антител гамма-О-глобулина (IgG). В большинстве случаев антитела IgM-НРФА быстро повышаются (достигая уровня 1:80— 1:1000) и снижаются до невысоких титров (1:10—1:20) или исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Однако у некоторых больных они сохраняются на низком уровне на протяжении не­скольких лет. У некоторых иммунодефицитных больных с острым токсоплазмозом и у большей части больных с наличием только активного токсоплазмоза глаз антитела IgM к токсоплазмам могут отсутствовать. Причиной ложноположи­тельной реакции IgM-НРФА может служить ревматоидный фактор, удаление которого (например, путем абсорбции) устраняет ложноположительные резуль­таты в этой реакции. Антинуклеарные антитела могут быть причиной ложнопо­ложительных реакций как в НРФА, так и в IgM-НРФА.

Дабл-сэндвич твердофазный иммуноферментный анализ (DS-ELISA IgM) более чувствителен и специфичен, чем IgM-НРФА для выявления антител класса IgM. При этом антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор не являются причиной ложноположительных результатов исследования. При интерпретации результатов этой реакции у взрослых больных используются следующие критерии: содержание в сыворотке антител класса IgM против токсоплазм от 6 до 10 ука­зывает на то, что заражение токсоплазмозом, вероятнее всего, произошло недавно (т. е. в пределах предшествующих 5 мес); уровень от 2 или 3 указывает на то, что инвазия существовала уже несколько месяцев или долее; уровень 4 или 5 можно рассматривать как промежуточный, а уровень 0 или 1 свидетельствует об отсутствии инфекции.

DS-IgM-ELISA более специфичен и чувствителен, чем IgM-НРФА для диагностики врожденного и острого приобретенного токсоплазмоза. DS-IgM-ELISA выявляет приблизительно 75% младенцев с врожденной токсоплазмозной инфекцией, в то время как IgM-НРФА — лишь 25% младенцев с подтвержден­ным врожденным токсоплазмозом. DS-IgM-ELISA не дает ложноположительных результатов при наличии ревматоидного фактора (который может продуциро­вать плод) и ложноотрицательных результатов вследствие конкуренции, обу­словленной высоким уровнем материнских антител IgM (что отмечается в IgM-НРФА).

IgM-иммуносорбентный метод (IgM-ISA) предназначен для выявления анти­тел IgM и сочетает фиксацию IgM к твердой поверхности и обработанным формалином паразитам или частичкам латекса, покрытым антигеном. Он является специфичным, чувствительным, не требует использования энзимных конъюгатов и прост в исполнении.

Антитела, определяемые в РНГА, могут персистировать годами и отличаются от антител, выявляемых в НРФА и тесте с красителем. Применение РНГА целесообразно в тот период времени, когда титры в НРФА или в тесте с краси­телем стабилизировались, поскольку титры РНГА повышаются позднее. Однако повышение титров может произойти настолько поздно, что не будет иметь диагностического значения в случае острой инвазии. Ввиду большой частоты случаев ложноотрицательных результатов РНГА не может быть использована у детей с подозрением на врожденную инвазию или при скрининге для определения возможности заражения во время беременности, так как реакция может быть отрицательной в течение длительного периода в начале инфекции.

Титры в реакции связывания комплемента (РСК) также могут появляться несколькими неделями позднее, чем это установлено в НРФА и тесте с краси­телем, и также могут персистировать в течение ряда лет. Отрицательный ре­зультат в РСК не исключает острой или хронической инфекции, положительный же титр только в одной РСК не доказывает наличия острой инфекции. Суще­ственное повышение титра в РСК, порядка двух серийных разведении при одновременной постановке реакции с парными сыворотками свидетельствуют о недавно приобретенной инфекции.

Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц. При подозрении на наличие острой приобретенной инфек­ции у иммунокомпетентного человека отрицательные результаты теста с краси­телем или НРФА фактически исключают этот диагноз. Подтвердить диагноз недавно приобретенной острой инфекции может лишь двукратное повышение титров при одновременном исследовании парных сывороток, полученных с ин­тервалом в 3 нед или наличие сероконверсии от отрицательных к положительным титрам (при отсутствии передачи антител при трансфузии). Отдельный высокий титр в любой реакции не доказывает наличия активной инфекции.

Указания по интерпретации результатов реакций представлены ниже. Однако из этих правил возможны исключения.

Титры теста с красителем или НРФА >1 :1000, высокий титр IgM-НРФА (>1:80) или высокие титры DS-IgM-ELISA или IgM-ISA (>6, как ориентир) подтверждают вероятность недавнего острого заражения как при наличии, так и при отсутствии симптомов. У лиц с положительным титром в тесте с красителем или в НРФА отсутствие антител в IgM-НРФА или DS-IgM-ELISA или IgM-ISA почти исключает недавнюю инфекцию.

Токсоплазмоз глаза. Диагностика токсоплазмоза глаза у. детей старшего возраста и взрослых затруднена тем, что уровень титров антител в сыворотке крови не всегда коррелирует с наличием активных поражений в глазном дне. У больных с активным токсоплазмозным хориоретинитом выявляют невысокие титры в серологических реакциях (1:4—1:64). Если результаты серологической реакции, выполненной на неразведенной сыворотке, отрицатель­ные, токсоплазмозный хориоретинит исключают. Если поражения сетчатки являются характерными и серологические реакции положительны ( также выше раздел «Серологические тесты»), диагноз может быть установлен с высо­кой степенью точности. Если поражения сетчатки атипичны и серологические тесты положительны, диагноз токсоплазмоза является только предположительным; высокая распространенность антител против токсоплазм у нормальных людей исключает предположение о причинной связи.

Активная инфекция у больных с ослабленным им­мунитетом. В связи с тем что формирование антител у больных с ослаблен­ным иммунитетом неполноценно, имеющиеся в настоящее время серологические методы, включая IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA и IgM-ISA, являются недостаточ­ными для выявления активной инфекции. Например, у больных со СПИДом титры антител в тесте с красителем во многих случаях ниже 1 :1000, антитела IgM обнаруживаются редко. У этих больных появляются антитела IgG, выяв­ляемые с помощью таких методов, как НРФА и реакция агглютинации. Сероло­гические тесты для скрининга на токсоплазмоз целесообразно использовать у больных с ослабленным иммунитетом и бессимптомной инфекцией с целью выяв­ления лиц, находящихся под ком первичного заражения или обострения латентной инфекции ( также ниже раздел «Профилактика»). Выявление антигенов токсоплазм в сыворотке крови и, возможно, в спинномозговой жид­кости с помощью ELISA является перспективным дополнительным методом для диагностики диссеминированной токсоплазмозной инфекции у больных с ослаб­ленным иммунитетом.

Токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция у бере­менных женщин. У каждой женщины, готовящейся зачать ребенка, необходимо определить серологический статус с целью выявления зараженных и обеспечения их необходимой информацией о результатах исследований в те­чение беременности ( выше «Трансплацентарная передача»).

При отсутствии обычной программы скрининга, в рамках которой реакции на токсоплазмоз неоднократно выполняются в течение беременности, следует про­водить тесты IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA, если другие серологи­ческие тесты были положительными в любой период беременности. Если нет возможности поставить тест IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA, повторное серологическое тестирование следует проводить через 3 нед для определения стабильности титра или тенденции к повышению. Если тесты IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA отрицательны, а НРФА или тест с красителем стабильны и менее 1 :1000 (<300 ME), необходимости в дальнейшей оценке нет. Если тест с красителем или НРФА больше или равны 1:1000 (>300 ME) и стабильны (не считая титров в тесте IgM-НРФА), инфазию следует рассматри­вать как приобретенную по меньшей мере в течение последних 4 нед и, вероятно, более чем за 8 нед до того, как были взяты пробы сыворотки. С практической точки зрения степень ка для плода весьма невысока, если титр теста с красителем или НРФА больше или равен 1 :1000 и стабилен в первые 2 мес беременности.

В то время как титры в тесте с красителем или НРФА достигают пика и стабилизируются к 8-й неделе после заражения, титры в РСК или РНГА про­должают возрастать на протяжении 4—6 мес и более. В связи с этим повышение титров в последних двух тестах может быть не столь информативным при установлении времени возникновения инфекции по отношению к срокам бере­менности и его не следует использовать в качестве единственного критерия для этих целей.

Проблема часто возникает, когда у женщины без клинических признаков инфекции при исследовании на антитела против токсоплазм в конце I или во II триместре беременности обнаруживают титры в НРФА или тесте с красителем в пределах 1:2000, при этом титры в IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA отрицательны. В этой ситуации невозможно установить, произошло ли заражение до или после зачатия. Выявление антигена токсоплазм в амниотической жид­кости может быть полезным дополнительным методом при решении вопроса о том, произошло ли инфицирование плода у женщины, заразившейся токсоплазмозом в период текущей беременности. Однако в настоящее время этот метод является экспериментальным.

Лечение.Терапия в.специфических клинических усло­виях. Необходимость лечения и его продолжительность определяются тя­жестью клинической картины и наличием сопутствующих заболеваний.

Большая часть больных с нормальным иммунным статусом с токсоплазмозной лимфаденопатией не требует специфического лечения. Показанием для лече­ния в этих случаях является наличие выраженных и персистирующих симптомов, а также признаков поражений жизненно важных органов. Инфекции, приобре­тенные в результате трансфузии или несчастных случаев в лаборатории, могут иметь более тяжелое течение, чем естественно приобретенные, и такие больные подлежат лечению.

Больным с активным хориоретинитом показана специфическая терапия. Когда имеется угроза серьезных вторичных нарушений зрения в результате поражения желтого пятна сетчатки глаза или зрительного нерва, лечение сле­дует дополнить кортикостероидами. В случае активного токсоплазмоза глаза следует назначать хлоридин и сульфазин сроком до 1 мес. В течение 10 дней границы поражения сетчатки становятся четкими и помутнение стекловидного тела может исчезать. В 60 — 70% случаев наблюдается благоприятный клини­ческий исход. Если исход неблагоприятен, курс лечения хлоридином и сульфазином необходимо повторить. Если зрение подвергается опасности из-за нару­шений, включающих поражение желтого пятна сетчатки глаза, ствола зритель­ного нерва или макулопапиллярного пучка, дополнительно следует применить кортикостероиды. Поскольку большинство новых поражений появляется в непо­средственной близости от старых, для лечения активных поражений и преду­преждения их распространения используется фотокоагуляция. Иногда для вос­становления остроты зрения может возникнуть необходимость удаления стекло­видного тела и хрусталика глаза.

Поскольку токсоплазмоз является причиной высокой смертности у больных с пониженной резистентностью к инвазии вследствие основного заболевания или лечения (например, кортикостероидами или цитотоксическими препаратами), токсоплазмоз подлежит лечению у всех лиц с ослабленным иммунитетом. Показанием для лечения в подобных случаях служат серологическое подтвержде­ние острой инфекции (с признаками или симптомами инвазии или без них) или обнаружение тахизоитов в тканях (при этом серологического и клинического подтверждения инфекции может и не быть). Своевременное специфическое лечение приводит к улучшению состояния большинства больных, однако важной проблемой является достаточно ранняя диагностика.

Если женщина заразилась в период беременности, но получила специфи­ческое лечение, степень ка возникновения врожденной инфекции у ее мла­денца снижается, но полностью не исключается. Если лечение проводится в I триместре беременности, сульфазин категорически не рекомендуется применять в сочетании с хлоридином (в связи с потенциальной тератогенностью послед­него), а использовать только отдельно. Если заражение произошло в I три­местре, то из-за высокой вероятности тяжелых поражений плода в ранний период внутриутробного развития одни авторы рекомендуют проведение медицинского аборта, другие — раннее проведение лечения, так как к передачи инфекции плоду в этот период невысок (приблизительно 15%) и заболеваемость врожден­ным токсоплазмозом может быть значительно снижена в результате дородовой терапии.

Хлоридин в сочетании с сульфазином или тульфапиримидины. In vivo хлоридин и сульфазин действуют синергически против токсоплазм. Клинические испытания подтверждают эффективность этих комбинаций. Сравнительное изучение показало, что сульфапиразин, сульфаметазин и сульфамеразин эффективны почти в такой же степени, как и сульфазин. Эффективность других сульфаниламидов значительно ниже.

Хлоридин. У взрослых дозу насыщения хлоридина 100 — 200 мг назна­чают перорально в 2 приема в первые 2 дня лечения. У маленьких детей доза насыщения 2 мг/кг (но не выше дозы насыщения для взрослых больных) дается в первые 2—3 дня лечения. Поддерживающей дозой является 1 мг/кг (макси­мально 25 мг) в один прием. Доза может быть повышена до 50 мг в сутки для лечения тяжелых форм инфекции у больных с иммунодефицитом. Учитывая то, что длительность периода полураспада препарата составляет 4 — 5 дней, рекомендуется введение поддерживающей дозы с интервалами в 4 — 5 дней. Ежедневное введение препарата рекомендуется тяжелобольным, так как отсут­ствуют данные о всасывании лекарственного средства в этих ситуациях. При активной инфекции глаза также рекомендуется ежедневное применение пре­парата. Форма выпуска хлоридина — таблетки.

Хлоридин является антагонистом фолиевой кислоты и вызывает, пропор­ционально дозе, постепенную и обратимую депрессию костного мозга. Могут иметь место анемия, лейкопения и тромбоцитопения. У больных, получающих хлоридин, дважды в неделю следует определять количество клеток перифери­ческой крови и тромбоцитов.

Фолиниевая кислота. Для предупреждения супрессии костного мозга при лечении хлоридином назначают фолиниевую кислоту (лейковорин кальция). Препарат рекомендуется применять ежедневно однократно внутрь в дозе от 5 до 20 мг. Если фолиниевой кислоты нет, для предупреждения токси­ческого эффекта хлоридина могут быть использованы пекарские дрожжи (от 3 до 4 таблеток ежедневно). Ни фолиниевая кислота, ни пекарские дрожжи не ингибируют действие хлоридина на токсоплазмы, тогда как фолиевая кислота оказывает подобное влияние.

Сульфазин и тульфапиримидины. Доза насыщения со­ставляет 50 — 75 мг/кг; в дальнейшем общая суточная доза 75 — 100 мг/кг назначается дробно в 4 приема с интервалом 6 ч. Сульфазин выпускают в виде таблеток и жидкой пероральной формы и в виде формы для внутривенного введе­ния. Следует тщательно контролировать возможные проявления токсичности сульфаниламидов (кталлурия, гематурия, сыпь). Реакция гиперчувствитель­ности к сульфаниламидам является особой проблемой у больных со СПИДом. В этом случае назначают только хлоридин в дозе 50 мг в сутки. Если стандартная терапия с использованием хлоридина в дозе 25 мг в сутки и тульфапиримидина или сульфазина в дозе 6 — 8 г в сутки неэффективна, суточную дозу хлоридина следует увеличите до 50 мг. Если терапия ограничивается неблаго­приятной реакцией на сульфаниламидный препарат, рекомендуется использовать только хлоридин в дозе 50 мг в сутки.

Другие лекарственные препараты. Триметоприм в отдель­ности или в комбинации с сульфаниламидом не был эффективен при лечении токсоплазмоза у человека. Однако достаточно высокая активность этой комби­нации in vitro и in vivo на животных моделях диктует необходимость проведения тщательно спланированных и контролируемых клинических испытаний. Однако комбинация этих препаратов является значительно менее активной, чем хлоридин в сочетании с сульфазином.

Спирамицин (Spiramycin) менее активен и менее токсичен, чем комбинация хлоридина и сульфазина. Этот антибиотик может быть получен в США в Управ­лении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами и имеется во многих других странах Северной Америки и Европы. Обычная доза, от 2 до 4 г в сутки для взрослых, вводится перорально дробно в 2 — 4 приема. Спирамицин может снизить частоту случаев врожденной передачи инфекции. Клиндамицин накапливается в сосудистой оболочке глаза и может быть использован для лечения токсоплазмоза глаза, но его эффективность не была продемонстрирована в контрольных клинических испытаниях.

Продолжительность лечения. Оптимальная продолжительность специфической терапии не установлена ни для одной формы токсоплазмоза. Специфическую терапию следует продолжать от 4 до 6 нед у больных с нормаль­ным иммунным статусом, но требующих лечения из-за тяжести и персистенции симптомов или явных поражений жизненно важных органов (хориоретинит, миокардит). В ряде случаев может возникнуть необходимость более длительного лечения.

Лечение больных с ослабленным иммунитетом целесообразно проводить в течение 4 — 6 нед после полного разрешения всех признаков и симптомов актив­ного заболевания. За этими больными должно быть установлено тщательное диспансерное наблюдение, поскольку, могут иметь место рецидивы, требующие безотлагательного повторного лечения. Рецидив заболевания центральной нерв­ной системы часто отмечается у больных во СПИДом. Данные о необходимости проведения пролонгированной терапии или профилактики отсутствуют. Приме­нение хлоридина в сочетании с сульфадоксином 1 или 2 раза в неделю следует рекомендовать с целью предупреждения рецидива после лечения, но достоверных данных о целесообразности такого подхода нет. Несмотря на то что перечислен­ные препараты активны против тахизоитов токсоплазм и их применение вызывает улучшение состояния больного, они не способны ликвидировать цисты в централь­ной нервной системе.

Для лечения острой инфекции у женщин в период беременности Desmonts и Couvreur рекомендуют спирамицин в общей суточной дозе 2 — 3 г перорально, дробно в 4 приема. Трехнедельный курс лечения чередуют с двухнедельным перерывом. Такой режим следует соблюдать до наступления родов.

Профилактика.Меры по профилактике инвазии включают вмешательство в цикл передачи, и их соблюдение особенно важно для больных с иммуноде­фицитом и серонегативных беременных женщин. Очень важно, чтобы больные из групп ка знали о том, как можно избежать заражения цистами (плохая кулинарная обработка мяса) и спорулированными ооцистами (при контактах с домашними кошками). Для уничтожения цист мясо следует прогревать до 60°С или замораживать при — 20°С. (Бытовые морозильные камеры не способны создавать и поддерживать такую температуру.) После приготовления пищи из сырого мяса руки следует тщательно мыть; необходимо также мыть фрукты и овощи, которые могут быть загрязнены ооцистами. Обработка продуктов сухим жаром (66°С) или кипящей водой делает ооцисты неинфективными. Следует избегать контактов с экскрементами кошек.

Данных, позволяющих дать четкие рекомендации относительно использова­ния цельной крови, переливания лейкоцитов или трансплантации органов в случае обнаружения у донора антител против токсоплазм нет. Вместе с тем не следует использовать кровь или продукты крови, полученные от лиц с наличием антител против токсоплазм, для переливания больным с иммуносупрессией, а органы для трансплантации серонегативным реципиентам следует брать от лиц с отрицатель­ными серологическим реакциями на токсоплазмоз.

Эффективной вакцины для профилактики токсоплазмоза не разработано.