ГЛАВА 150. ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Уолтер Е. Стэмм, Кинг К. Холмс (Walter Е. Stamm, King К. Holmes)

Род Chlamydia объединяет два вида — С. psittaci и С. trachomatis, С. psittaci широко распространена в природе, обусловливает развитие генитальных, конъюнктивальных, кишечных или респираторных инфекций у многих млеко­питающих и птиц. Вызванные С. psittaci генитальные инфекции у некоторых видов животных были подробно описаны; они служат причиной выкидышей и бесплодия. Хотя нет данных о том, что патогенные для млекопитающих штаммы

С. psittaci поражают человека, патогенные для птиц штаммы этой хламидии иногда инфицируют человека, вызывая пневмонию.

С. trachomatis патогенна исключительно для человека; она была впервые определена как причина трахомы в 40-х годах. С тех пор С. trachomatis считается возбудителем перинатальной инфекции и инфекции, передаваемой половым путем. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты; первоначально их относили к крупным вирусам. Хламидии обладают РНК, ДНК, имеют клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий, их рост угнетают антибиотики, например тетрациклин. Поэтому в настоящее время хла­мидии классифицируют как бактерии и объединяют в отряд Chlamydiales и род Chlamydia.

Уникальной чертой всех хламидии является их сложный репродуктивный цикл, в котором участвуют две формы микроорганизма — внеклеточное элемен­тарное тельце и внутриклеточное сетчатое тельце. Элементарное тельце адапти­ровано для выживания вне клетки и является инфективной формой. Элементарные тельца прикрепляются к восприимчивым клеткам-мишеням (обычно это клетки цилиндрического или переходного эпителия) посредством специфических рецепто­ров и проникают в клетку внутри фагосомы. В течение 8 ч элементарные тельца реорганизуются в сетчатые тельца. Эти формы адаптированы к внутриклеточной жизни и размножению. Они претерпевают двойное деление, образуя в конечном итоге многочисленные репликаты, содержащиеся внутри ограниченного оболочкой «тельца-включения», занимающего значительную долю объема инфицированной клетки-хозяина. Хламидийные включения устойчивы к разрушению лизосомами вплоть до последней стадии цикла их развития. Через 24 ч сетчатые тельца уплотняются и образуют .элементарные тельца, все еще находящиеся внутри включения. Затем включение разрушается, высвобождая из клетки элементарные тельца, инфицирующие соседние клетки.

С. psittaci и С. trachomatis имеют общий родоспецифический, или групповой, антиген. Антитела против этого антигена определяют в реакции связывания комплемента, которую выполняют в большинстве государственных медицинских учреждений. Штаммы С. trachomatis могут быть затем охарактеризованы серо­логически или на основании определения антител, продуцируемых против основ­ного белка клеточной стенки. На основании этих антигенов выделено два серовара хламидии — Wang и Graystone. Согласно этой классификации, штаммы, вызывающие развитие трахомы, относят к сероварам А, В, Ва и С, в то время как серовары D — К представлены в основном штаммами, вызывающими инфекции, передаваемые половым путем и приобретаемые перинатально. Серовары LI — L3 вызывают развитие пахового лимфогранулематоза (ПЛГ) и геморрагического проктоколита. Эти штаммы более инвазивны, чем другие серовары, вызывают поражение лимфоидной ткани, успешно развиваются в культурах клеток и макрофагов и приводят к летальному исходу у мышей и обезьян при инокуляции в головной мозг. Не-ПЛГ штаммы С. trachomatis обычно вызывают поверхно­стные инфекции цилиндрического эпителия глаз, половых органов и дыхательных путей.

С. psittaci и С. trachomatis можно дифференцировать в лаборатории по типу включений и чувствительности к сульфонамидам. В то время как С. trachomatis чувствительна к сульфонамидам, С. psittaci резистентна к ним. Включения С. trachomatis содержат гликоген и окрашиваются йодом, в то время как вклю­чения С. psittaci не содержит гликогена и не окрашиваются йодом.

Инфекции половых органов, вызываемые С. trachomatis.В настоящее время инфекции, вызванные С. trachomatis, признаны самыми распространенными из передаваемых половым путем заболеваний (ЗППП) в США. Согласно прове­денным оценкам, число заболевших составляет 3 — 4 млн в год. У взрослых больных клинический спектр вызванных С. trachomatis инфекций, передаваемых половым путем, очень близок к спектру гонококковых инфекций (табл. 150-1). Оба возбудителя вызывают уретрит у лиц обоего пола, эпидидимит, слизисто-гнойный цервицит, острый сальпингит, бартолинит, проктит и синдром Fitz— Hugh—Curtis (перигепатит), а также системные осложнения, в частности артрит. У 30 — 50% женщин с гонококковой инфекцией шейки матки и у 25% мужчин-гетеросексуалистов, страдающих гонококковым уретритом, одновременно имеет место инфицирование С. trachomatis.

Таблица 150-1. Клинические параллели между передаваемыми половым путем инфекционными заболеваниями, вызываемыми Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis

Эпидемиология.Инфекции половых путей, за исключением ПЛГ, вызываются сероварами С. trachomatis D—К. Хотя и не существует точных данных, вероятно, что частота развития инфекций половых путей, вызванных С. trachomatis, уве­личивается, поскольку частота случаев заболевания негонококковым уретритом (НГУ) резко возросла за последние два десятилетия, а С. trachomatis постоянно выделяют из мазков, взятых у 30 — 50% мужчин, страдающих НГУ. Пик частоты развития инфекций половых путей, вызванных С. trachomatis, приходится на лиц в возрасте 17— 19 и 20—25 лет, что сходно с картиной частоты распро­странения других передаваемых половым путем инфекционных заболеваний. Еще одним доказательством того, что эти инфекции передаются половым путем, служит увеличение титра антител к С. trachomatis в сыворотке крови в соответ­ствии с увеличением числа половых партнеров у пациента. Распространенность хламидийных инфекций мочеиспускательного канала среди молодых мужчин составляет: 3—5% мужчин, наблюдаемых в обычных медицинских учреждениях; более 10% солдат, не имеющих никаких симптомов заболевания, проходящих стандартное физикальное обследование, и до 15—20% мужчин, наблюдаемых в кожно-венерологических клиниках (КВК). У мужчин-гомосексуалистов инфек­ции мочеиспускательного канала, по-видимому, встречаются реже (у 4 — 5% мужчин-гомосексуалистов в КВК), чем у гетеросексуальных мужчин; но инфекции прямой кишки распространены среди 4 — 7% наблюдаемых в КВК мужчин-гомосексуалистов. Распространенность инфекций шейки матки у женщин США составляет от 5% и более среди не имеющих никаких симптомов заболевания студенток колледжей и пациенток, наблюдаемых в пренатальном периоде, 10% и более среди женщин, наблюдаемых в клиниках, занимающихся плани­рованием семьи, и до 20% и более среди женщин, наблюдаемых в КВК. В США у беременных женщин С. trachomatis в шейке матки выявляют в 5—10 раз чаще, чем N. gonorrhoeae. Самая высокая частота инфицирования любым из этих микроорганизмов отмечается у представителей цветного населения в возрасте 18 — 24 лет, не состоящих в браке. Соотношение хламидийных и гонокок­ковых уретритов наивысшее среди гетеросексуальных мужчин и мужчин, име­ющих высокий социально-экономический статус, а самое низкое — у мужчин-гомосексуалистов и мужчин, принадлежащих к малообеспеченным слоям насе­ления. Доля инфекций, протекающих бессимптомно, по-видимому, выше при инфицировании С. trachomatis, чем при заражении N. gonorrhoeae, а вызван­ные С. trachomatis симптоматические инфекционные заболевания клинически протекают менее тяжело. Существует подозрение, что даже легко протекающее или бессимптомное хламидийное инфекционное поражение маточных труб может вызвать последующее повреждение труб и бесплодие. Кроме того, поскольку в промышленно развитых странах общее число заболеваний, вызванных С. tracho­matis, превышает число заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae, общая забо­леваемость, связанная с инфицированием половых путей С. trachomatis, срав­нима с аналогичным показателем заболеваемости, связанной с инфицированием N. gonorrhoeae. В промышленно развитых странах распространенность С. tracho­matis выше, чем распространенность N. gonorrhoeae; отчасти это объясняется тем, что такие мероприятия, как одновременное лечение половых партнеров и бактериологическое исследование посевов для выявления случаев инфициро­вания лиц с отсутствием симптомов заболевания, используются более эффек­тивно в целях борьбы с гонореей, чем для предотвращения распространения хламидийных инфекций.

Клинические проявления.Негонококковый и постгонококко­вый уретрит. Негонококковый уретрит диагностируют у мужчин с симпто­мами уретрита, не больных гонореей. Постгонококковый уретрит (ПГУ) отно­сится к негонококковому уртериту, развивающемуся у мужчин через 2—3 нед после лечения по поводу гонококкового уретрита. С. trachomatis служит причиной НГУ и ПГУ у 30 — 50% гетеросексуальных мужчин, но реже выявляется у страдающих этими синдромами мужчин-гомосексуалистов. У остальных больных причина развития уретрита неизвестна, хотя многочисленные данные позволяют предположить, что иногда такие инфекционные заболевания вызывала Ureaplasma urealyticum.

В современной практике НГУ диагностируют по наличию лейкоцитов в экссудате из мочеиспускательного канала и результатам окрашивания мазка по Граму или бактериологического исследования посева для исключения гонореи. Уретрит, вызванный С. trachomatis, обычно протекает менее тяжело, чем гоно­кокковый, хотя у конкретного больного эти две формы уретрита нельзя отдифференцировать только на основании клинического течения болезни. У больных наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала (часто белые и слизи­стые, а не гнойные, часто появляющиеся только при его сдавливании), дизурия и зуд в мочеиспускательном канале, болезненность и покраснение вокруг наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала. Приблизительно у 30% мужчин-пациентов КВК, страдающих вызванной С. trachomatis инфекцией мочеиспуска­тельного канала, нет явных признаков или симптомов уретрита. У таких больных часто имеется инициальная пиурия (15 лейкоцитов на 400 микроскопических полей зрения при исследовании осадка мочи, собранной при первом мочеис­пускании) или увеличение числа лейкоцитов в окрашенном по Граму мазке, взятом с тампона, введенного на глубину 1 — 2 см в переднюю часть мочеис­пускательного канала. Мазок сначала просматривают при малом увеличении микроскопа с целью выявить участки, содержащие наибольшую концентрацию лей­коцитов. Эти участки затем исследуют под масляной иммерсией (1000х). Обнару­жение 4 или более лейкоцитов в пяти полях зрения при увеличении в 1000 раз (мас­ляная иммерсия) указывает на уретрит и коррелирует с выявлением С. trachomatis. Для того чтобы отдифференцировать истинный уретрит от функциональных симптомов или поставить предположительный диагноз инфекции С. trachomatis у лиц, у которых отсутствуют симптомы заболевания (мужчины—пациенты КВК; половые партнеры женщин, страдающих негонококковым сальпингитом или слизисто-гнойным цервицитом; родители детей, страдающих конъюнктивитом с включениями), полезно исследовать мазок содержимого мочеиспускательного канала с целью выявления повышенного числа лейкоцитов. (Это исследование целесообразно осуществлять в том случае, если нет возможности провести специфические диагностические тесты.)

Эпидидимит. С. trachomatis служит основной причиной развития эпидидимита у мужчин, ведущих активную половую жизнь. По данным одного из проведенных исследований, инфицирование С. trachomatis было выявлено при помощи бактериологического исследования посевов мазков содержимого мочеиспускательного канала, мочи, спермы или аспирата из придатков яичка или посредством серологического исследования у 17 из 34 мужчин моложе 35 лет, страдавших эпидидимитом, в то время как у 7 человек была диагностирована гонорея; из 16 мужчин старше 35 лет, страдающих эпидидимитом, только у одного были выявлены хламидии и никто из них не страдал гонореей. Самой распространенной причиной эпидидимита у мужчин в возрасте старше 35 лет служат бактерии из группы кишечных бактерий и Pseudomonas aeruginosa. Наличие выделений из мочеиспускательного канала или сведений о недавно перенесенном уретрите, а также односторонние боли в мошонке, припухлость и болезненность позволяют предположить диагноз хламидийного или гонококко­вого эпидидимита. Однако выявление пиурии при исследовании порции мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, а также бактериурии у больного пожилого возраста, у которого нет выделений из мочеиспускательного канала, но документальна подтверждены инструментальное исследование мочеполовых путей или же бактериальное инфицирование мочевых путей или предстательной железы, позволяют предположить инфекцию, обусловленную бактериями кишеч­ной группы или Pseudomonas. У подростка или молодого человека с острыми односторонними болями в яичке без признаков уретрита следует безотлагательно исключить наличие перекрута яичка, что можно сделать при помощи радиоизо­топного исследования, допплерометрии или диагностического хирургического вмешательства. У больного с односторонними болями в мошонке и припухлостью, не поддающимися соответствующей антимикробной терапии, следует исключить опухоль яичка или хроническое инфекционное заболевание (например, туберкулез).

Болезнь Рейтера. С. trachomatis были выделены из мочеиспуска­тельного канала почти у 70% мужчин, страдающих болезнью Рейтера (и не получавших лечения по этому поводу) и сопутствующим уретритом. Эта болезнь характеризуется сочетанием конъюнктивита, уретрита, артрита и характерных кожных поражений ( гл. 268). В отсутствие явных признаков уретрита важно исключить наличие субклинического уретрита, как было рассмотрено выше.

Проктит. С. trachomatis генитальных иммунотипов D—К или ПЛГ иммунотипа L2 вызывают развитие проктита у гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин, практикующих анальный коитус. Хламидии иммуно­типов D—К вызывают развитие или инфекционного бессимптомного заболевания, или легкой формы проктита, отличного от гонококкового проктита. Клинически заболевание проявляется слабыми болями в прямой кишке, слизистыми выделе­ниями, тенезмами и возникающими иногда кровотечениями. В содержимом прямой кишки при окрашивании мазка по Граму выявляют полиморфно-ядерные лейкоциты. При ректороманоскопии у больных с не-ПЛГ хламидийным проктитом обнаруживают неоднородные участки несколько разрыхленной слизистой оболоч­ки, а воспалительный процесс ограничивается дистальным отделом прямой кишки. ПЛГ-штаммы вызывают развитие более тяжелого язвенного проктита или неспецифического язвенного колита, гистологические признаки которого сходны с таковыми при болезни Крона (в обоих случаях наблюдается образо­вание гигантских клеток и гранулем; гл. 238). Дифференциальная диагно­стика проктита, ограниченного дистальным отделом прямой кишки у гомосек­суальных мужчин, включает в себя выявление гонококков, вируса простого герпеса или С. trachomatis.

Слизисто-гнойный цервицит. С. trachomatis были выделены из шейки матки 30 — 60% женщин, больных гонореей или имевших контакты с больными гонореей; у 30 — 70% женщин, половыми партнерами которых являются больные негонококковым уретритом мужчины, и у 10—20% посе­щающих КВК женщин, не имевших контактов со страдающим уретритом партнером. Можно предположить, что женщины, страдающие эктопией шейки матки или использующие пероральные противозачаточные средства, подвержены повышенной частоте поражения шейки матки С. trachomatis.

Хотя у некоторых женщин с инфекцией шейки матки, обусловленной С. trachomatis, нет симптомов заболевания, тщательное обследование с исполь­зованием зеркал выявляет, что многие из них страдают слизисто-гнойным цервицитом. Как обсуждалось более подробно в гл. 91, для слизисто-гнойного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из эндоцервикального цилиндрического эпителия и путствие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения (увеличение в 1000 раз), содержащихся в нитях выделений из шейки матки и обнаруживаемых в окрашенном по Граму тонком мазке эндоцервикального экссудата. В мазке, выполненном по методу Рар, число полиморфно-ядерных лейкоцитов также повышено; кроме того, выявляют харак­терную картину мононуклеарных воспалительных клеток, включая плазматические клетки, трансформированные лимфоциты и гистиоциты. При исследовании биоптатов шейки матки наблюдается главным образом мононуклеарная инфильтрация, часто с фолликулярным цервицитом (т. е. лимфоидные агрегаты с зародыше­выми центрами, содержащими трансформированные лимфоциты).

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ). С. trachomatis играют важную причинную роль в развитии саль­пингита. Хламидии были выявлены при лапароскопически подтвержденном сальпингите; они были выделены из маточных труб, их путствие было под­тверждено также исследованием сыворотки крови женщин, страдающих ВЗОМТ. В США С. trachomatis были обнаружены в маточных трубах или эндометрии почти у 50% женщин с ВЗОМТ, и в настоящее время повсеместно признана важная роль хламидии в качестве возбудителя этого заболевания. Способность С. trachomatis вызывать сальпингит была подтверждена в опытах на животных.

ВЗОМТ развивается вследствие восходящего распространения С. trachomatis из нижних отделов половых путей. Вслед за слизисто-гнойным цервицитом развиваются эндометрит, эндосальпингит и, в конечном итоге, тазовый перитонит. У женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом обычно наблю­дают признаки слизисто-гнойного цервицита, эндометрит, выявляемый при исследовании биоптатов эндометрия, инфильтрацию эндометриального эпителия плазматическими клетками. Хламидийный эндометрит развивается также и в от­сутствие клинических признаков сальпингита; по данным одного исследования, у 40% женщин, страдающих слизисто-гнойным цервицитом, был обнаружен эндометрит, характеризующийся инфильтрацией плазматическими клетками. Доказывающие наличие эндометрита результаты гистологических исследований коррелировали с «синдромом эндометрита», характеризующимся влагалищным кровотечением, болями внизу живота и болезненностью матки при безболезнен­ности ее придатков, а также лейкоцитозом в периферической крови. Поскольку у этих больных не выполняли лапароскопию, то неизвестно, у скольких из них при наличии хламидийного эндометрита без болезненности придатков имеется сальпингит. Однако при хламидийном сальпингите клинические симптомы, по-видимому, менее выражены, чем при гонококковом сальпингите, и он сопро­вождается меньшей болезненностью придатков матки. Слабая болезненность матки или ее придатков у страдающих цервицитом женщин, ведущих активную половую жизнь, должна вызвать предположение о наличии у них ВЗОМТ.

При проведении серологических исследований было установлено, что беспло­дие, вызванное рубцеванием маточных труб, тесно связано с восходящим инфицированием С. trachomatis. Однако поскольку не у всех бесплодных женщин, у которых выявляли рубцовые изменения маточных труб и антихламидийные антитела, в прошлом имелось документально подтвержденное ВЗОМТ, можно предположить, что рубцевание маточных труб явилось следствием их субкли­нического инфицирования. Полагают также, что значительная доля из 60 000 слу­чаев внематочной беременности, регистрируемых ежегодно в США, тоже связаны с рубцеванием маточных труб хламидийной этиологии.

Перигепатит, или синдром Fitz—Hugh—Curtis, был впервые описан как осложнение гонококкового ВЗОМТ. Однако данные бактериологических иссле­дований посевов и/или результаты серологических исследований подтвердили инфицированность С. trachomatis большинства женщин, .страдающих этим синдромом. С. trachomatis также были высеяны из экссудата, содержащегося в печеночной капсуле, в подтвержденных лапароскопически случаях заболевания. Этот синдром следует подозревать во всех случаях, когда молодая, ведущая активную половую жизнь женщина страдает заболеванием, имеющим признаки холецистита (лихорадка и подострые или острые боли в правом верхнем квадранте живота). Симптомы сальпингита могут быть выражены минимально.

Уретральный синдром у женщин. Именно С. trachomatis чаще всего выделяют у студенток колледжей, страдающих острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией. При этом не обнаруживали ни кишечных бактерий, ни Staphylococcus saprophyticus; хламидии выделяли из образцов свежей мочи, собранной в середине акта мочеиспускания ( гл. 225). Хламидии можно также выделить из мочеиспускательного канала женщин, у которых отсутствуют симптомы уретрита, и почти у 25% женщин — пациентов КВК.

Инфицирование С. trachomatis при беременности. В некоторых исследованиях (но не во всех) инфицирование С. trachomatis во время беременности связывали с преждевременными рода-ми и развитием после­родового эндометрита. Для ответа на вопрос о том, действительно ли эти ослож­нения можно частично отнести на счет этого возбудителя, необходимы допол­нительные исследования.

Эпидемиология.Выполненные в США исследования показали, что у 5 — 25% беременных женщин имеется хламидийная инфекция шейки матки, а инфицированность детей С. trachomatis достигает 50 — 70% от общего числа подвергавшихся воздействию этих микроорганизмов во время родов. Примерно у 50% младенцев с документально подтвержденным (по данным лабораторных исследований) инфицированием (или у 25% детей из группы, подвергавшейся воздействию С. trachomatis) развивался клинически выраженный конъюнктивит с включениями. В дополнение к инфицированию глаз С. trachomatis часто и устойчиво выделяли из носоглотки и прямой кишки этих младенцев. Приблизи­тельно у 10% детей, инфицированных перинатально, развивается пневмония, а в некоторых случаях — средний отит.

Конъюнктивит с включениями у новорожденных (неонатальный хламидийный конъюнктивит).Помимо С. trachomatis, конъюнктивит у новорожденных могут вызывать Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и вирус простого герпеса. Инкубационный период при хламидийном конъюнктивите у новорожденных более длительный (5—14 сут), чем при гоно­кокковом конъюнктивите (1—3 сут), хотя есть и индивидуальные различия. Нео­натальный хламидийный конъюнктивит характеризуется острым началом и профузными слизисто-гнойными выделениями. Однако нельзя отдифференцировать хламидийный конъюнктивит от других форм неонатального бактериального конъ­юнктивита только по клиническим признакам без привлечения лабораторной диагностики. В мазках, взятых с конъюнктивы и окрашенных по методу Рома­новского — Гимзы, можно выявить включения в эпителиальные клетки; но резуль­таты исследования мазков менее точны, чем результаты посевов или тестов для определения антигена. В мазках, окрашенных по Граму, можно обнаружить гонококки или, реже, небольшие грамотрицательные коккобактерии (в случае конъюнктивита, вызываемого Haemophilus), но и в этом случае микроскопию мазков следует дополнить культурными исследованиями (посев) для выявления соответствующих возбудителей. Очень редко трахомоподобное поражение глаз, вызванное хламидиями, развивается у детей, живущих в местностях, для которых трахома не является эндемичным заболеванием. В таких случаях заболевание, вероятно, является отдаленным результатом инфекции, приобретенной неонатально. Если больные с неонатальным хламидийным конъюнктивитом не полу­чают лечения соответствующими антибиотиками, применяемыми перорально, у них может развиться хламидийная пневмония.

Пневмония у младенцев.Это заболевание представляет собой характерный синдром пневмонии у младенцев, инфицированных С. trachomatis. Развивается у 2—6 младенцев из 1000 рожденных живыми. Диагноз хламидийной пневмонии подтверждается выделением этих микроорганизмов при исследовании биоптата легких и появлением высоких титров специфических антител IgM к С. trachoma­tis. Болеют чаще младенцы в возрасте 1—4 мес. Пневмония характеризуется постепенным началом, длительным течением, без повышения температуры тела. На рентгенограмме отмечают диффузное интерстициальное поражение легких. У большинства младенцев развиваются четко выраженный кашель (серия сле­дующих друг за другом с небольшими промежутками времени эпизодов кашля, разделенных короткими вдохами), тахипноэ, хрипы, перерастяжение легких, слабая эозинофилия и повышенные уровни содержания иммуноглобулинов в сы­воротке крови. Клинически выраженное заболевание длится несколько недель, в то время как хрипы на высоте вдоха и рентгенологические признаки болезни могут выявляться в течение нескольких месяцев. Примерно 50% больных пнев­монией младенцев страдают также и конъюнктивитом. Хотя многие из заболев­ших пневмонией младенцев выздоравливают без лечения, у некоторых из них — у тех, у кого болезнь связана с остановкой дыхания, течение заболевания было тяжелым.

Определение.Паховый лимфогранулематоз (ПЛГ) — передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызываемое штаммами С. trachomatis, отно­сящимися к сероварам L1—L3, чаще всего к серовару L2. У гетеросексуальных мужчин острое заболевание характеризуется преходящим первичным пораже­нием половых органов, после чего следует развитие многоячеистой, гнойной регионарной лимфаденопатии. У женщин, гомосексуальных мужчин, а иногда и у гетеросексуальных мужчин может развиться геморрагический проктит, сопро­вождаемый регионарным лимфаденитом. Острый ПЛГ почти всегда сопровож­дается системными симптомами, такими, как лихорадка и лейкоцитоз, а в редких случаях и системными осложнениями, такими как менингоэнцефалит. После длящегося несколько лет латентного периода развиваются отдаленные ослож­нения, включая такие, как слоновость половых органов, стриктуры и свищи по­лового члена, мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Эпидемиология.ПЛГ обычно передается половым путем, но были отмечены случаи переноса заболевания при неполовом личном контакте, через предметы обихода или в результате случайного заражения в лабораторных условиях. Ла­бораторные работы, связанные с возникновением аэрозолей, содержащих эти микроорганизмы (например, размельчение ультразвуком, гомогенизация), сле­дует выполнять с использованием соответствующих биологических ограничителей.

Чаще заболевают лица в возрасте 20—30 лет, ведущие активную половую жизнь. Показатели заболеваемости ПЛГ во всем мире снижаются, но болезнь все еще остается эндемической и является основной причиной заболеваемости в Азии, Африке и Южной Америке. В США в 1982 г. было зарегистрировано только 235 случаев заболевания.

Считают, что частота случаев инфицирования С. trachomatis значительно меньше этого показателя для гонококковой инфекции и сифилиса. У мужчин признаки заболевания выявляют несколько ранее, чем у женщин, которые обыч­но обращаются к врачу в более поздних стадиях болезни. В США, где, согласно статистике, соотношение полов составляет 3, 4 мужчины на 1 женщину, боль­шинство случаев заболевания приходится на гомосексуальных мужчин, путеше­ственников, моряков и военнослужащих, возвращающихся из-за границы, а так­же на лиц, относящихся к малоимущим слоям населения, проживающих в ре­гионах с низкой эндемичностью на юго-востоке страны. Предполагают, что глав­ным резервуаром инфекции являются лица с бессимптомным течением заболе­вания, хотя непосредственных доказательств справедливости такой точки зрения не было приведено.

150-1. Паховый лим­фогранулематоз. Двусто­ронние паховые бубоны с расположенным между ними «знаком желобка», вызванным аденопатией выше и ниже пупартовой связки (предоставлено A. Brathwaite).

Клинические проявления.У гетеросексуальных лиц первичное пора­жение половых органов развивается в сроки от 3 сут до 3 нед после контакта с больным партнером. Это поражение представляет собой небольшой безболезненный пузырек, неуплотненную язву или папулу, расположенные на половом члене у мужчин или на половых губах, задней стенке влагалища или уздечке половых губ у женщин. На этот первичный аффект обращают внимание менее 30% заболевших ПЛГ мужчин и лишь в редких случаях — женщины. Заживление первичного поражения происходит через несколько суток без обра­зования рубца, так что даже в тех случаях, когда его появление не осталось не­замеченным, его обычно не связывают с ПЛГ. Определенные сомнения возникают лишь тогда, когда появившееся поражение ассоциируется с некоторыми проис­ходившими в прошлом событиями. Иногда С. trachomatis выявляли в язвах половых органов, а также в мочеиспускательном канале мужчин и нижней части шейки матки женщин, обращавшихся по поводу паховой аденопатии. Это за­ставляло предположить, что в некоторых случаях именно эти области могут быть местом локализации первичного аффекта.

У женщин и гомосексуальных мужчин в результате инфицирования после анального коитуса развивается первичный анальный, или ректаль­ный, аффект. У женщин ректальное инфицирование ПЛГ (или не-ПЛГ)-штаммами С. trachomatis, по-видимому, может также произойти в результате распространения инфицированных секретов по промежности (как при ректаль­ном гонококковом инфицировании) или путем распространения инфекции в пря­мую кишку через тазовые лимфатические сосуды. От места первичного аффекта, расположенного в мочеиспускательном канале, половых органах, заднепроход­ном канале или прямой кишке, микроорганизмы распространяются через регионарные лимфатические узлы. Инфекция, локализующаяся в половом члене, на­ружных половых органах женщины и заднепроходном канале, может вызвать развитие пахового и бедренного лимфаденита. Инфекция, локализующаяся в прямой кишке, вызывает развитие подчревного и глубокого подвздошного лим­фаденита. Инфекция, локализующаяся в верхних отделах влагалища и в шейке матки, приводит к увеличению обтурирующих и подвздошных лимфатических узлов. У гетеросексуальных мужчин чаще всего наблюдают паховый син­дром, характеризующийся болезненной паховой лимфаденопатией, развившейся через 2—6 нед (реже — через несколько месяцев) после предполагаемого зара­жения, У 60% больных паховая аденопатия бывает односторонней и на той стороне, где наблюдается увеличение паховых лимфатических узлов, часто паль­пируются увеличенные подвздошные и бедренные лимфатические узлы. Посте­пенно прогрессирующий периаденит приводит к слиянию этих лимфатических узлов в единую массу, которая становится флюктуирующей и гнойной. Покры­вающая их кожа становится фиксированной, воспаляется и истончается, и в ко­нечном итоге в ней развиваются множественные сочащиеся гноем свищи. Чрез­мерное увеличение цепочек паховых лимфатических узлов, расположенных выше и ниже паховой связки («знак желобка»), — обычное, но не специфическое явле­ние и наблюдается у меньшей части больных ( 150-1). Первоначально гисто­логическая картина инфицированных лимфатических узлов характеризуется не­большими звездообразными абсцессами, окруженными гистиоцитами. Эти абсцес­сы затем сливаются, образуя большие некротические гнойные очаги. Через не­сколько месяцев происходит самопроизвольное заживление, оставляющее после себя паховые рубцы или гранулематозные массы разных размеров, сохраняю­щиеся в течение всей жизни больного. Массивная тазовая лимфаденопатия у женщин или гомосексуальных мужчин может вызвать необходимость диагнос­тической лапаротомии.

150-2. Гистопатологические изменения при ПЛГ-проктите у активно­го мужчины-гомосексуа­листа. Обратите внимание на наличие гранулематозных изменений с гигант­скими клетками и крипта-абсцесс с прилегающей гигантской клеткой (вставка). Эти изменения сходны с теми поражения­ми, которые наблюдаются в прямой кишке при болез­ни Крона (из Т. С. Quinn et al„ N. Engl. J. Med., 305—195, 1981).

По мере того как расширялось использование бактериологических и серо­логических методов исследования при инфицировании С. trachomatis, стали вы­являть все возрастающее число случаев заболевания ПЛГ-проктитом у гомо­сексуальных мужчин. У больных наблюдаются аноректальные боли и слизисто-гнойные кровянистые выделения из прямой кишки. Жалобы больных на понос обусловлены частыми болезненными, безуспешными попытками дефекации (тенезмы). При ректороманоскопии обнаруживают язвенный проктит или проктоколит, сопровождаемый выделением гнойного экссудата и кровоточивостью сли­зистых оболочек. Поскольку возбудитель ПЛГ является облигатным внутрикле­точным патогеном, при гистологическом исследовании слизистой оболочки прямой кишки обнаруживают гранулемы с гигантскими клетками, а также крипта-абс­цессы и обширное воспаление. Эти клинические и гистопатологические признаки, а также полученная при ректороманоскопии информация могут быть весьма сходными с соответствующими изменениями в прямой кишке, выявляемыми при болезни Крона ( 150-2).

В стадии развития регионарной лимфаденопатии обычно наблюдаются конституциональные симптомы, при проктите включающие в себя лихорадку, озноб, головную боль, менингизм, анорексию, миалгии и артралгии. При наличии лимф­аденопатии эти симптомы иногда ошибочно принимают за лимфосаркому. К числу других системных осложнений, развивающихся, однако, достаточно ред­ко, относятся артрит, сопровождаемый стерильным выпотом, асептический ме­нингит, менингоэнцефалит, конъюнктивит, гепатит и узловатая эритема. Хламидии были выделены из цереброспинальной жидкости, а в одном случае из крови больного с тяжелыми конституциональными симптомами, что указывало на раз­витие диссеминированного инфицирования. Заражение в лабораторных условиях, вызванное, вероятно, вдыханием инфицированных аэрозолей, привело к развитию медиастинального лимфаденита, пневмонита и выпоту в плевральную полость.

При лабораторных исследованиях в острой стадии заболевания выявляли лейкоцитоз и небольшое увеличение скорости оседания эритроцитов, а при подостром и хроническом течении — аномальные результаты печеночных проб, гиперглобулинемию, смешанную криоглобулинемию, увеличение активности ревматоиидного фактора и повышение уровней содержания IgG, IgA и IgM. Серологиче­ские тесты по выявлению сифилиса редко дают ложноположительные результаты, и, если они оказываются положительными, у больного следует подозревать си­филис.

К числу осложнений нелеченого аноректального инфекционного заболевания относятся периректальный абсцесс, свищ заднего прохода, прямокишечно-влагалищный, пузырно-прямокишечный и седалищно-прямокишечный свищи. В раз­витии этих осложнений, возможно, играет роль и вторичная бактериальная ин­фекция. Стриктура прямой кишки является осложнением поздней стадии ано­ректального инфекционного процесса и обычно локализуется на расстоянии 2—6 см от заднего прохода, в пределах достижимости для пальцевого исследо­вания прямой кишки. Эта стриктура может простираться на несколько санти­метров в глубь прямой кишки, что приводит к ошибочному клиническому и рент­генологическому диагнозу рака прямой кишки.

У некоторых мужчин ПЛГ оставляет такие осложнения, как хроническое прогрессирующее инфильтративное, язвенное или свищевое поражение полового члена, мочеиспускательного канала или мошонки. Может развиться стриктура мочеиспускательного канала, обычно локализованная в его заднем отделе и вы­зывающая недержание мочи или затрудненное мочеиспускание.

Редким поздним осложнением ПЛГ является слоновость половых органов, представляющая собой хронические индурацию и отек полового члена или наружных половых органов женщины вследствие обструкции лимфа­тических сосудов. Полипоидные поражения кожи и большие звездчатые гипер­пластические келоидные рубцы на половых органах могут сочетаться с индурацией наружных половых органов женщины и лимфедемой и их бывает трудно отдифференцировать от паховой гранулемы и туберкулеза половых органов. Кроме того, могут иметь место хронические изъязвления наружных половых органов женщины (эстиомены) и гладкие, снабженные ножками перианальные разрастания (лимфорроиды). Однако неизвестно, связан ли хронический аноректальный или генитальный ПЛГ со злокачественными изменениями.

Диагностика.Хотя ПЛГ — не очень распространенное заболевание, его сле­дует иметь в виду при дифференциальной диагностике таких распространенных состояний, как паховая лимфаденопатия, пузырчатые, узелковые или язвенные поражения половых органов, а также периректальные абсцессы, свищи в заднем проходе или проктиты.

Самым надежным методом диагностики служит выделение ПЛГ-штаммов (Chlamydia) из аспирированного содержимого бубонов, из прямой кишки, моче­испускательного канала, шейки матки или других инфицированных тканей. Вы­делить эти штаммы из бубонов удалось у 30% больных с паховой лимфадено­патией, а из прямой кишки — у большинства страдающих проктитом гомосек­суальных мужчин. Ранее при иммунодиагностике чаще всего использовали тест на ПЛГ с фиксацией комплемента (ФК) и внутрикожные реакции Фрея. У боль­шинства больных после появления бубонов величина титра ФК>1:64, что по­зволяет предположить наличие ПЛГ. При повторных исследованиях сыворотки крови величина титра может не увеличиваться, поскольку большинство больных были инфицированы уже в течение нескольких недель до проведения первого теста. Положительные результаты ПЛГ ФК-теста могут наблюдаться и при ин­фекциях, вызванных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis, причем у больных с тя­желым течением заболевания титры ФК-антител могут быть достаточно высо­кими. Кожная реакция Фрея менее чувствительна, чем тест со связыванием комплемента, в связи с этим ее больше не применяют.

Тест с микроиммунофлюоресцирующими антителами выявляет наличие ан­тител к С. trachomatis почти у всех больных ПЛГ с диагнозом, подтвержденным результатами бактериологических исследований посева. Титры микроиммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови больных с ПЛГ составляют обыч­но >1:512, что превышает самые высокие значения титров, полученных при хламидийном НГУ. Следует отметить, что они обладают характерным широким спектром реактивности против многих иммунотипов С. trachomatis. Гистопатологическая картина ткани лимфатических узлов или результаты исследования биоптатов, взятых из прямой кишки, неспецифичны, но выявление звездчатых абс­цессов в лимфатических узлах или гранулемы в ректальном биоптате может вызвать подозрение о наличии ПЛГ и повлечь за собой проведение более специ­фических тестов. Связанные с флюоресцеином моноклональные антитела против С. trachomatis и против штамма L2 С. trachomatis могут оказаться полезными для выявления микроорганизмов в правильно фиксированных образцах ткани, взятой из лимфатических узлов или других органов, а моноклональные антитела против штамма L2 — для быстрой идентификации этих штаммов, выделенных из клеточных культур.

Лечение.ПЛГ- и не-ПЛГ-штаммы С. trachomatis обладают сходной чувст­вительностью к действию антимикробных средств. Антимикробная терапия не оказывает значительного влияния на длительность развития и заживления па­ховых бубонов, но зачастую приводит к быстрому исчезновению острых конституциональных симптомов и улучшению состояния больного (в частности, при ПЛГ-проктите). Антибиотики неэффективны при поздних осложнениях, таких как стриктура прямой кишки или слоновость половых органов, и применять их целе­сообразно лишь в случае вторичной инфекции. При слоновости половых органов, стриктурах и свищах прямой кишки, полового члена и мочеиспускательного ка­нала обычно требуется хирургическое лечение, хотя иногда больным со стрикту­рами мочеиспускательного канала и даже прямой кишки показана повторная механическая дилатация.

Больному вводят тетрациклина гидрохлорид по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 3 нед. Можно также применять сульфонамиды по 4 г в сутки в течение 3 нед, но некоторые возбудители болезни резистентны к сульфонамидам in vitro. Содер­жимое флюктуирующих бубонов по мере необходимости (для предотвращения их самопроизвольного разрыва) следует отсасывать путем прокола через кожу шприцем с иглой 18-го калибра. Нередко после начала лечения бубоны увеличи­ваются в размерах или появляются в другом месте. Хотя бубоны редко разви­ваются до стадии образования свища, в случае появления флюктуации их со­держимое следует отсасывать. Через несколько месяцев у большинства больных, получавших адекватное лечение, происходит 4-кратное и более снижение титра ФК-антител или микроиммунофлюоресцирующих антител. После начала лечения антибиотиками выделить возбудитель из пораженных участков не удается.

Определение.Трахома представляет собой хронический конъюнктивит, вы­званный С. trachomatis сероваров А, В и С. Во всем мире около 20 млн больных потеряли зрение вследствие заболевания трахомой, которая и до настоящего времени остается важной, но предотвратимой причиной развития слепоты. Конъ­юнктивит с включениями — острая глазная инфекция, вызываемая штаммами С. trachomatis (обычно это серовары D—К), передаваемыми половым путем. Болеют взрослые, а также их дети в период новорожденности.

Большая часть материала этого раздела взята из отдельной главы, посвя­щенной данной теме, написанной д-рами Grayston и Dawson для предыдущего (десятого) издания этой книги.

Эпидемиология. В эпидемиологическом отношении С. trachomatis вызывает развитие двух видов глазных болезней. В эндемичных по трахоме регионах, где распространено классическое заболевание глаз, перенос инфекции из одного глаза в другой осуществляется посредством рук, полотенец, мух и др.; чаще ин­фекцию вызывают представители штаммов А, В или С. В неэндемичных по тра­хоме регионах микроорганизмы, относящиеся к сероварам D—K, могут перено­ситься в глаза из половых путей, обычно вызывая развитие конъюнктивита с включениями в сочетании с кератитом или без него. В редких случаях приобре­тенное таким путем заболевание глаз прогрессирует вплоть до развития паннуса и образования рубцов, подобных тем, которые образуются при эндемической трахоме. В этих случаях заболевание следует рассматривать как паратрахому, чтобы эпидемиологически дифференцировать его от эндемической трахомы, пе­редаваемой из одного глаза в другой.

Улучшение гигиенических условий и экономического положения населения заметно снизили за последние 30 лет распространенность трахомы и степень ее тяжести. Эндемическая трахома все еще остается основной причиной предотвратимой слепоты в Северной Африке, в регионах Африки, расположенных южнее Сахары, на Ближнем Востоке и в отдельных регионах Азии. Перенос эндемиче­ского заболевания происходит главным образом при тесных личных контактах, особенно среди детей младшего возраста в сельских местностях. В эндемичных регионах трахома связана с повторным инфицированием микроорганизмами, но инфекционное заболевание может протекать и латентно. В США случаи заболе­вания эндемической трахомой легкой степени тяжести все еще отмечаются среди американцев мексиканского происхождения, а также среди иммигрантов, при­бывших из стран, эндемичных по трахоме. Острый рецидив перенесенной ранее трахомы может наблюдаться иногда после лечения кортизоновой глазной мазью или у лиц преклонного возраста, перенесших трахому в молодости.

Клинические проявления.Как эндемическая трахома, так и конъюнктивит с включениями у взрослых проявляются сначала в виде конъюнктивита, харак­теризующегося наличием небольших лимфоидных фолликулов в конъюнктиве. В тех регионах, где распространена гиперэндемическая вызывающая слепоту классическая трахома, заболевание обычно начинается незаметно в возрасте до 2 лет. Часто наблюдается повторное инфицирование, которое, вероятно, вно­сит свой вклад в патогенез трахомы. В экспериментах на приматах повторное инфицирование глаз через регулярные промежутки времени вызывает трахомоподобное рубцевание.

В процесс вовлекается роговица; в ней развиваются воспалительная лимфоцитарная инфильтрация и поверхностная васкуляция (образование паннуса). По мере дальнейшего развития воспалительного процесса происходит рубцева­ние конъюнктивы, что в конечном итоге приводит к деформации век, вызывая их заворот внутрь таким образом, что загнутые внутрь ресницы будут непрерыв­но тереть глазное яблоко (трихиаз и заворот века); в конечном итоге эпителий роговицы стирается, в результате чего может развиться бактериальная язва роговицы с последующим рубцеванием роговицы и слепотой. Разрушение бока­ловидных клеток конъюнктивы, слезных протоков и слезной железы может вы­звать развитие синдрома «сухого глаза», в результате чего произойдет помут­нение роговицы, обусловленное ее сухостью (ксероз), или образование вторич­ных бактериальных язв роговицы.

В тех сообществах, где распространена вызывающая слепоту трахома, часто наблюдаются сезонные эпидемии бактериального конъюнктивита, вызываемого Haemophilus influenzae (биотип III, или бактерии Коха—Уикса), которые уси­ливают интенсивность воспалительного процесса. В таких регионах активный инфекционный процесс у инфицированных лиц обычно прекращается самопро­извольно в возрасте 10—15 лет, но рубцы конъюнктивы продолжают сморщи­вать веки, вызывая развитие трихиаза и заворота век и последующее рубцевание роговицы во взрослой жизни этих лиц. В тех местностях, где заболевание харак­теризуется более легким течением и меньшей распространенностью, этот процесс может протекать намного медленнее и активная фаза болезни будет продолжать­ся и во взрослой жизни; в этих случаях слепота развивается редко.

Инфицирование глаз локализованными в половых органах штаммами С. tra­chomatis, происходящее обычно у ведущих активную половую жизнь взрослых молодых людей, проявляется острым началом одностороннего фолликулярного конъюнктивита и преаурикулярным лимфаденитом, сходными с изменениями, наблюдаемыми при остром конъюнктивите, вызванном аденовирусом или вирусом герпеса. Если больных не лечить, это заболевание может продолжаться от 6 нед до 2 лет. Оно часто влечет за собой воспаление роговицы в виде дискретных очагов помутнения («инфильтраты»), точечных эпителиальных эрозий и незна­чительной поверхностной васкуляризации роговицы. Очень редко развиваются рубцевание конъюнктивы и выворот века, особенно у тех больных, которые в течение многих месяцев получали лечение кортикостероидами местного действия. Рецидив заболевания глаз развивается чаще всего у тех больных, половые парт­неры которых не проходили антимикробного лечения.

Диагностика.Клинический диагноз классической трахомы можно поставить при наличии у больного двух из указанных ниже четырех признаков:

1. Лимфоидные фолликулы на конъюнктиве верхних век.

2. Типичное рубцевание конъюнктивы.

3. Сосудистый паннус.

4. Фолликулы в верхней части края роговицы или их последствия, глазки Бонне.

У детей с большей выраженностью воспалительного процесса клинический диагноз эндемической трахомы следует подтвердить результатами лабораторных исследований. В этой популяции внутрицитоплазматические хламидийные вклю­чения выявляются в 10—60% от общего числа окрашенных по методу Романов­ского — Гимзы мазков с конъюнктивы, но метод бактериологических исследова­ний посевов более чувствителен. Фолликулярный конъюнктивит у взрослых евро­пейцев или американцев, проживающих в регионах с высокой распространен­ностью трахомы, редко является таковой.

Спорадические случаи конъюнктивита с включениями у взрослых следует дифференцировать от кератоконъюнктивита, вызванного аденовирусом и вирусом простого герпеса (в течение первых 15 сут после начала заболевания), а позд­нее — с другими формами хронического фолликулярного конъюнктивита. Обнару­жение хламидий в окрашенных по методу Романовского — Гимзы мазках по­средством иммунофлюоресцентных исследований или бактериологического ис­следования посевов представляет собой решающее доказательство наличия дан­ного инфекционного заболевания. Выявление соответствующих антител в сыво­ротке крови не является доказательством хламидийного инфицирования глаз, поскольку у многих ведущих активную половую жизнь взрослых людей в сыворотке крови имеются эти антитела. Практической диагностической процедурой при заболевании хроническим фолликулярным конъюнктивитом служит перораль­ный прием тетрациклина или эритромицина в течение 6 сут; заметная симптомат­ическая реакция на такое лечение через 3—4 сут после его начала с большой степенью вероятности указывает на наличие конъюнктивита с включениями, а лечение следует продолжать в течение по меньшей мере 3 нед.

Дифференциальный диагноз.Инфицирование глаза и прилежащих к нему структур наблюдают при многих кожных и системных вирусных заболеваниях. Иногда такие глазные инфекционные заболевания протекают сравнительно легко, например преходящая потеря аккомодации при лихорадке денге и более легкие формы конъюнктивита при системных аденовирусных инфекциях. Однако другие . вирусные инфекции, такие как простой герпес ( гл. 136), опоясывающий герпес ( гл. 135), корь ( гл. 132) и коровья оспа ( гл. 134), иногда вызывают серьезные и необратимые нарушения зрения. Кроме того, важной причиной слепоты являются врожденные вирусные инфекции, в частности краснуха, кото­рая приводит к развитию катаракт, микрофтальму и появлению цитомегалических включений, вызывающих поражение сетчатки.

К числу вирусных инфекционных заболеваний, ограниченных наружными покровами глазного яблока и проявляющихся в виде фолликулярного конъ­юнктивита, относятся эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), герпетический кератоконъюнктивит, вызываемый вирусом простого герпеса; конъюнктивит, вы­зываемый вирусом ньюкаслской болезни (ВНБ); острый геморрагический конъ­юнктивит. Чаще всего причиной возникновения эпидемий ЭКК служат аденовирусы типов 8 и 19, хотя более легкие случаи этого заболевания могут быть вы­званы аденовирусами других типов. Самым частым способом переноса аденови руса типа 8 является его передача при выполнении медицинским персоналом манипуляций с глазом, например при удалении из глаза инородного тела или во время офтальмологического обследования. Этот вирус, необычно резистентный к инактивации, передается с рук медицинского персонала через инструменты или растворы. Более редкий возбудитель ЭКК аденовирус типа 19, по-видимому, передается от человека к человеку во время небольших вспышек заболевания в каком-либо населенном пункте.

Инкубационный период при ЭКК длится в течение 5—12 сут. Затем разви­вается фолликулярный конъюнктивит, в начальной стадии заболевания одно­сторонний, сопровождающийся преаурикулярной лимфаденопатией; степень тяжести конъюнктивита варьирует от умеренной до очень тяжелой. В тяжелых случаях могут наблюдаться подконъюнктивальные кровоизлияния и образование конъюнктивальных пленок с последующим рубцеванием конъюнктивы. Систем­ные проявления у взрослых минимальны и характеризуются небольшой (или вообще отсутствующей) лихорадкой, головной болью или недомоганием; у детей, страдающих инфекционными заболеваниями, вызванными аденовирусом типа 8, даже при легкой степени конъюнктивита наблюдаются поражение верхних ды­хательных путей, сопровождающееся лихорадкой, или средний отит. Такие дети могут, служить источником инфицирования для взрослых. При ЭКК очаговое поражение роговицы появляется через 7 сут после начала конъюнктивита; боль­ным начинает казаться, что им в глаза попал инородный предмет, у них разви­ваются светобоязнь и слезотечение. По мере затухания конъюнктивита в течение 2-й недели заболевания появляются субэпителиальные помутнения роговицы диаметром 1—2 мм, которые могут сохраняться на протяжении 2 лет или долее.

Иногда острый фолликулярный конъюнктивит может быть вызван вирусом простого герпеса; при этом на веках появляются один или несколько герпетических кожных пузырьков. У детей это может быть результатом первичного инфи­цирования вирусом герпеса, но у взрослых больных такой конъюнктивит часто представляет собой рецидив герпетической инфекции иной локализации. Эти кожные поражения могут остаться незамеченными, ошибочно быть принятыми за ячмень, они могут вообще отсутствовать, поэтому это заболевание практиче­ски невозможно отдифференцировать от ранних стадий ЭКК. На роговице могут возникнуть очаговые эпителиальные поражения в виде типичной линейной, вет­вистой (древовидной) язвы, или же роговица может быть неповрежденной. Та­кой конъюнктивит обычно купируется в течение 2 нед.

Инфицированию вирусом родственной группы ньюкаслской болезни подвер­жены главным образом работники птицеферм, ветеринарные врачи и вирусологи. Через 24—72 ч после случайного попадания в организм живого вируса (напри­мер, вакцины) или зараженного материала от естественно инфицированных жи­вотных у больного развиваются конъюнктивит, отек век и слезотечение. Систем­ные симптомы появляются очень редко, и полное выздоровление наступает через 10—14 сут. Диагноз этого заболевания может быть подтвержден выделением вируса из зараженных куриных эмбрионов.

Геморрагический энтеровирусный конъюнктивит (ГЭК) проявляется в форме острого конъюнктивита с многочисленными точечными кровоизлияниями на конъ­юнктиве глазного яблока, которые через 24 ч сливаются друг с другом. При этом незначительно поражается роговица. Воспалительный процесс ослабевает через 4—5 сут, но кровоизлияния не рассасываются в течение 7—10 сут. Единст­венным известным осложнением было развитие в редких случаях поясничного радикуломиелита, конечным результатом которого являлся вялый паралич, как при полиомиелите. Во время большинства эпидемий ГЭК в качестве возбудителя этого заболевания был выявлен энтеровирус 70, относящийся к семейству пикорнавирусов; однако некоторые вспышки ГЭК были вызваны вирусом Коксаки А24, также относящимся к семейству пикорнавирусов. Эпидемии ГЭК наблюдались в перенаселенных городских районах развивающихся стран, поражая представи­телей всех возрастных групп и социальных слоев. Иногда вспышки ГЭК в Европе локализовались вокруг глазных клиник. Эпидемии ГЭК в масштабе отдельных общин имели место в США и в Центральной Америке.

Лечение.Штаммы С. trachomatis чувствительны к тетрациклинам, эритромицину и сульфонамидам. Программы охраны здоровья населения в части борь­бы с эндемической трахомой подразумевают массовое применение тетрациклиновой или эритромициновой мази для нанесения ее на конъюнктиву всем детям в пораженных эпидемией общинах в течение 21—60 сут непрерывно или по интермиттирующей схеме. Эти программы также включают в себя хирургическую коррекцию деформированных (вывернутых) век, которая осуществляется пере­движной хирургической бригадой, посещающей каждый населенный пункт. Пе­роральный прием эритромицина (но не тетрациклина) является ценным альтер­нативным методом массовой антибиотикотерапии при трахоме у детей младшего возраста и беременных женщин.

Взрослые больные конъюнктивитом с включениями хорошо поддаются ле­чению полными дозами тетрациклина или эритромицина системного действия в течение 3 нед. Для предотвращения повторного заражения глаз и с целью избежать развития хламидийной инфекции половых органов следует проводить одновременное лечение всех сексуальных партнеров больного. Больным, полу­чающим лечение антибиотиками системного действия, не требуется назначать антибиотики местного действия.

Профилактика.Усилия по созданию вакцины против трахомы оказались безуспешными. Для ликвидации эндемической трахомы необходимо улучшение условий жизни населения и выполнение общегигиенических мероприятий. Клю­чевым фактором при этом может быть обеспечение населения достаточным ко­личеством воды для соблюдения правил личной гигиены. В некоторых регионах важное значение имеет борьба с мухами в жилых помещениях.

Существуют данные, что С. trachomatis может вызывать развитие подострого эндокардита и респираторные инфекции у детей старшего возраста и у взрослых. Было получено серологическое подтверждение роли Chlamydia в заболевании пневмонией и острым фарингитом, распространяющихся в общинах, но выделить этот возбудитель в подобных случаях не удалось. У страдающих пневмонией больных, с ослабленным иммунитетом в некоторых случаях было получено серо­логическое или бактериологическое подтверждение инфицирования хламидиями, но для определения точной роли возбудителя у таких больных необходимы даль­нейшие исследования. Многие инфекционные заболевания, вызванные С. tracho­matis, сопровождаются развитием лишь небольшого числа симптомов, или же симптомы заболевания вообще отсутствуют или являются неспецифическими, что затрудняет диагностику инфицирования С. trachomatis. Немаловажно и то, что бактериологические исследования посевов для выявления хламидийной ин­фекции имеют ограниченную доступность и высокую стоимость. Все это затруд­няет подтверждение диагноза инфекционного заболевания у отдельных больных и ограничивает эффективность мер по охране здоровья населения.

Определение.Орнитоз — инфекционное заболевание главным образом птиц, вызываемое Chlamydia psittaci. У человека С. psittaci приводит к развитию ли­хорадочного заболевания, характеризующегося пневмонитом и системными прояв­лениями. Возможны также бессимптомная инфекция или легкие формы гриппоподобного заболевания. Термин «орни т оз» иногда применяют для обозна­чения инфекционного заболевания, приобретаемого от птиц, не относящихся к семейству попугаев или длиннохвостых попугайчиков, но термин «пситтакоз» является предпочтительным родовым термином для обозначения всех видов этого заболевания. Ранее не идентифицированный штамм С. psittaci (штамм TWAR) посредством серологических исследований ассоциировали с респираторным за­болеванием человека. Этот штамм, по-видимому, вызывает развитие легкого пневмонита и/или инфекции верхних дыхательных путей у лиц молодого воз­раста.

Эпидемиология.Резервуаром С. psittaci могут служить птицы почти всех видов. Чаще всего инфицированы птицы из семейства попугаев (попугаи, длин­нохвостые попугайчики, волнистые попугайчики), но были зарегистрированы случаи заболевания человека и после контактов с голубями, утками, индюшками, цыплятами и птицами многих других видов. Пситтакоз можно считать профес­сиональным заболеванием владельцев зоомагазинов, работников птиферм, лю бителей голубей, таксидермистов и служителей зоопарков. Частота случаев за­болевания у человека в США начиная с 1930 г. постепенно увеличивалась вслед­ствие все возрастающей популярности содержания в качестве домашних любим­цев попугаев и длиннохвостых попугайчиков, а также, как выяснилось впослед­ствии, переноса инфекции домашней птицей и голубями. Число зарегистрирован­ных случаев достигло пика в 1956 г., а затем постепенно снижалось. К 1963 г. в связи с принятием соответствующих мер по борьбе с болезнью, таких как до­бавление тетрациклинов в корм для птиц, эта болезнь снова стала относительно редкой. Однако начиная с 1973 г. происходит постепенный рост заболеваемости, отмечаемой главным образом среди работников птицефабрик. В 1983 г. в Центры по борьбе с болезнями поступили сообщения о 150 случаях заболевания пситтакозом. Предполагают, что еще много случаев заболевания не диагностируется. Это заболевание, по-видимому, более распространено в Англии, где популярны волнистые попугайчики и были ослаблены ограничения на импорт этих птиц.

Возбудитель заболевания путствует в выделениях из носа, экскрементах, тканях и перьях инфицированных птиц. Хотя пситтакоз может заканчиваться летально, у инфицированных птиц часто наблюдаются лишь незначительные признаки болезни, такие как взъерошенные перья, летаргия и анорексия. Обыч­ным является существование бессимптомных птиц-носителей, и после полного выздоровления птица может оставаться распространителем микроорганизмов в течение многих месяцев.

Человек заражается респираторным путем. В редких случаях это заболева­ние может быть приобретено человеком в результате удара и ранения клювом птицы. Для заражения человеку необязателен длительный контакт с больной птицей; даже пребывание в течение нескольких минут в помещении, где ранее находилась инфицированная птица, приводило к заболеванию. Степень тяжести заболевания у человека не имеет явной взаимосвязи со степенью близости или длительности контакта человека с птицей, хотя больные птицы могут с большей вероятностью оказаться переносчиками инфекции, чем здоровые. Отмечены слу­чаи передачи пситтакозоподобного возбудителя среди персонала больниц, в ре­зультате чего развивались тяжелые инфекционные заболевания, иногда закан­чивавшиеся летально. Существуют данные о том, что эти «человеческие» штам­мы более вирулентны, чем естественные микроорганизмы птиц. Не зарегистри­ровано случаев развития подобного заболевания в результате употребления в пищу мяса домашних птиц.

Патогенез.Возбудитель пситтакоза проникает в организм через верхние отделы дыхательных путей, распространяется гематогенным путем и в конечном итоге локализуется в легочных альвеолах и в ретикулоэндотелиоцитах селезенки и печени. Проникновение возбудителя в легкие, вероятно, происходит гематогенно, а не путем непосредственного распространения через верхние отделы ды­хательных путей. Развитие лимфоцитарной воспалительной реакции происходит как на интерстициальной и дыхательной поверхностях альвеол, так и в периваскулярном пространстве. Стенки альвеол и интерстициальные ткани легкого утол­щаются, становятся отечными, некротичными и иногда геморрагичными. При гистологических исследованиях в пораженных участках наблюдают заполнение альвеолярных пространств жидкостью, эритроцитами и лимфоцитами. Эта кар­тина не является патогномоничной для пситтакоза, если только не удастся вы­явить макрофаги, содержащие характерные цитоплазматические включения (тельца LCL). Дыхательный эпителий бронхов и бронхиол не повреждается.

Клинические проявления.Клинические проявления и течение пситтакоза чрезвычайно разнообразны. После инкубационного периода, продолжающегося 7—14 сут или более, болезнь может начаться внезапно с сильного озноба и по­вышения температуры, достигающей 40,5°С. Нередко заболевание начинается с постепенного повышения температуры на протяжении 3—4 сут. Самым явным симптомом почти всегда является мучительная головная боль, чаще диффузная; как правило, именно она служит предметом основных жалоб больного.

У многих больных отмечается сухой отрывистый кашель, обычно без мокро­ты, но по мере прогрессирования болезни могут выделяться небольшие количе­ства слизистой или кровянистой мокроты. Кашель может появиться в самом на­чале болезни или только на 5-е сутки после начала лихорадки. Отмечают также, хотя и редко, боль в груди, плеврит с выпотом в плевральную полость или шум трения плевры. Были сообщения о случаях развития перикардита и миокардита. У большинства больных частота дыхания не изменяется или слегка увеличива­ется; выраженная одышка с признаками цианоза развивается только в тяжелых случаях пситтакоза, сопровождаемых обширным поражением легких. При пситтакозе, как и при большинстве небактериальных пневмоний, признаки пневмонита, выявляемые при физикальном обследовании, менее выражены, чем можно было бы ожидать на основании симптомов и рентгенологических данных. При началь­ном обследовании можно обнаружить тонкие свистящие хрипы, или же клини­ческие признаки пневмонии могут отсутствовать. По мере прогрессирования за­болевания хрипы становятся слышимыми и более многочисленными. Признаков явного уплотнения легочной ткани обычно нет. Симптомы инфекции верхних отделов дыхательных путей выражены незначительно, хотя часто отмечают не­которую болезненность в горле, воспаление гортанной части глотки и аденопатию шейных лимфатических узлов; иногда эти изменения могут быть единствен­ными проявлениями заболевания. У 25% больных наблюдают кровотечение в полость носа, развивающееся в ранние сроки заболевания. Больные часто жа­луются на светобоязнь.

Часто развивается генерализованная миалгия, а спазм и ригидность мышц спины и шеи могут привести к постановке ошибочного диагноза менингита. В не­которых случаях эпидемических вспышек заболевания доминирующими призна­ками его были летаргия, депрессия, тревожное возбуждение, бессонница и дез­ориентация; однако при других эпидемических вспышках болезни эти признаки отсутствовали; в случае тяжелого течения заболевания в конце 1-й недели раз­виваются делирий и ступор. Некоторые больные в момент первого наблюдения находятся в коматозном состоянии, что крайне затрудняет диагностику пситта­коза. Иногда больные предъявляют жалобы на желудочно-кишечные расстрой­ства — боль в животе, тошноту, рвоту или понос; иногда в качестве поздних осложнений возможны запор и вздутие живота. В редких случаях вследствие тяжелого поражения печени развивается желтуха, являющаяся очень неблаго­приятным признаком. Были описаны случаи появления слабой макулезной сыпи (пятна Horder), напоминающей розеолезную сыпь при брюшном тифе.

Больные, у которых нет кашля или каких-либо иных клинических признаков поражения дыхательных путей, обращаются к врачу с жалобой на лихорадку неизвестной природы. В сравнении со степенью повышения температуры частота пульса у больного изменена незначительно. В тех случаях, когда у больного с острым пневмонитом имеется спленомегалия, следует рассмотреть вероятность наличия у него пситтакоза; по опубликованным данным, частота случаев разви­тия спленомегалии при этом заболевании колеблется от 10 до 70%. Печень мо­жет быть увеличена, безболезненна, но желтуха появляется редко. В период вы­здоровления нередко развивается тромбофлебит; поздним осложнением болезни иногда может явиться инфаркт легкого, способный привести к летальному исходу.

В нелеченых случаях пситтакоза стойкая или слабо ремиттирующая лихо­радка сохраняется от 10 сут до 3 нед, а иногда и в течение 3 мес. На протяжении этого периода проявления поражения дыхательных путей постепенно ослабевают. Если источником инфицирования служили попугаи или длиннохвостые попугай­чики, то, по всей вероятности, течение болезни будет более тяжелым и продол­жительным, чем при заражении от голубей или домашней птицы. Рецидивы воз­никают редко. У некоторых больных развивается эндокардит, и в случаях отри­цательных результатов бактериологических исследований посевов крови следует рассмотреть возможность инфекции, обусловленной С. psittaci. Вторичная бакте­риальная инфекция поединяется редко. Иммунитет к повторному заражению, вероятно, постоянный.

Лабораторные исследования.Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки при пситтакозе неспецифичны. Поражения легких могут быть диффузными, гомогенными, долевыми, ателектатическими, клинообразными, узловыми или милиарными. Число лейкоцитов в пределах нормы или умеренно понижено в острой фазе заболевания, но может повышаться в период выздоров­ления. Скорость оседания эритроцитов часто не увеличивается. Может наблю­даться преходящая протеинурия. Цереброспинальная жидкость иногда содержит небольшое число мононуклеаров, но во всех других отношениях находится в пре делах нормы. Несмотря на гепатомегалию, результаты исследования функции печени обычно в пределах нормы.

Диагноз заболевания можно подтвердить только путем выделения микро­организма или при помощи серологических исследований. Возбудитель пут­ствует в крови больного во время острой фазы болезни, в бронхиальных секре­тах — в течение нескольких недель, а иногда и лет после инфицирования, но вы­делить его трудно. Пситтакоз легче всего диагностируется путем выявления уве­личения титра комплементсвязывающих антител в сыворотке крови. Всегда не­обходимо исследовать образцы крови, полученные при острой фазе болезни и в период выздоровления. Наличие даже низкого титра антител в период острой фазы лихорадочного заболевания служит признаком возможного пситтакоза. Было показано, что быстрое начало лечения тетрациклином замедляет увеличе­ние титра антител в период выздоровления на несколько недель или месяцев. Интерпретация результатов однократного исследования титра комплементсвязы­вающих антител иногда может быть затруднена вследствие перекрестной антигенности между С. psittaci и С. trachomatis.

Дифференциальная диагностика.Наличие в анамнезе сведений о контакте больного с птицами может оказаться единственным клиническим основанием для дифференциации пситтакоза от большого числа других инфекционных и неин­фекционных лихорадочных заболеваний. Частичный перечень заболеваний легких, которые следует дифференцировать от пситтакоза, включает в себя вызванную Mycoplasma пневмонию, Ку-лихорадку, кокцидиоидоз, туберкулез, энтеровирусную инфекцию, рак легкого, сопровождаемый обструкцией бронха, и бактериаль­ные пневмонии. В ранних стадиях заболевания, до развития пневмонита, пситтакоз следует отличать от гриппа, брюшного тифа, милиарного туберкулеза, инфекционного мононуклеоза и болезни «легионеров».

Лечение.При лечении больных эффективны тетрациклины. Ослабление и исчезновение симптомов болезни обычно происходят через 24—48 ч после начала введения препарата (ежедневно в дозе 2 г, разделенной на четыре приема). Во избежание рецидива заболевания лечение, вероятно, следует продолжать в тече­ние по меньшей мере 7 сут после снижения температуры тела до нормы. В тя­желых случаях показано применение кислорода и проведение других поддержи­вающих мероприятий.

Традиционно для подтверждения диагноза инфекционного заболевания, вызванного С. trachomatis, используют три типа лабораторных исследований: прямое микроскопическое исследование соскобов тканей для выявления типичных внутрицитоплазматических включений; выделение возбудителя и выявление анти­тел в сыворотке крови или в местных секретах. Прямое микроскопическое иссле­дование окрашенных по методу Романовского — Гимзы клеток характеризуется неприемлемо низкой чувствительностью, в результате чего может иметь место ложноположительная интерпретация результатов неопытными исследователями. Для выделения С. trachomatis используют бактериологическое исследование посевов на культурах клеток, заменивших использование желточного мешка ку­риных эмбрионов. Применять культуры клеток значительно удобнее, они чувст­вительнее, особенно для выявления штаммов, населяющих половые пути. В то время как вызывающие развитие ПЛГ штаммы хорошо растут на многих куль­турах клеток, выращивать другие штаммы С. trachomatis гораздо труднее. Чаще всего используют линии клеток Мак-Коя и HeLa-229. Клетки обеих линий нуж­даются в специальной предобработке и центрифугировании посевного материала на монослой для эффективной изоляции штаммов С. trachomatis, инфицирующих половые пути или глаза. Положительные результаты посевов определяют путем визуализации типичных внутрицитоплазматических включений, окрашенных по методу Романовского — Гимзы или йодом, или же с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител.

Хотя посев остается «золотым стандартом» для диагностики хламидийной инфекции, его осуществление дорогостоящее, требует соответствующего техниче­ского оснащения и доступно достаточно узкому кругу специалистов. В этой связи были разработаны другие методы выявления антигена. При проведении теста с иммунофлюоресцирующими микроскопическими препаратами потенциально инфицированные секреты из половых путей или из глаз наносят в виде мазка на стекло, фиксируют и окрашивают с использованием связанных с флюоресце­ином моноклональных антител. При исследовании этих мазков с помощью флюоресцентного микроскопа наличие флюоресцирующих элементарных телец под­тверждает диагноз. Чувствительность этого теста по сравнению с чувствитель­ностью метода посевов составляет 85—90%, он весьма специфичен при исполь­зовании для подтверждения инфицирования мочеиспускательного канала, шейки матки или глаз у подверженных высокой степени ка лиц с подозрением на обусловленную С. trachomatis инфекцию. Всестороннего рассмотрения его цен­ности в качестве метода скринингового исследования не проводилось. В качестве еще одной альтернативы бактериологическому исследованию посева для выявле­ния хламидийного антигена была разработана методика твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Согласно сообщениям, чувствительность и спе­цифичность этого теста в отношении выявления инфицирования половых путей составляли 67—95% и 92—97% в обследованных к настоящему времени по­пуляциях.

Серологические тесты имеют ограниченную ценность для диагностики хла­мидийной инфекции. Реакцию связывания комплемента (РСК.) с устойчивым к тепловому воздействию группореактивным антигеном довольно успешно исполь­зовали для диагностики пситтакоза и ПЛГ. Этот тест нечувствителен при инфек­циях, обусловленных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis. Микроиммунофлюоресцентный (микро-ИФ) тест с антигенами С. trachomatis более чувствителен, но все еще остается доступным только для исследовательских лабораторий. С по­мощью этого теста определяют титр антител как в сыворотке крови, так и в ме­стных секретах при помощи специфических сероваров и иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, секреторный IgA). Серологическая диагностика при помощи микро-ИФ теста может быть полезной в некоторых специальных случаях. При заболевании детской пневмонией почти всегда имеется высокий титр антител; поскольку на­личие у ребенка определенного клинического синдрома может обусловить необ­ходимость визита к врачу в ранний период заболевания, часто можно обнаружить высокий титр антител IgM и/или 4-кратное увеличение титра. По аналогичным причинам серодиагностика применялась в исследовательских учреждениях для постановки диагноза у женщин, страдающих хламидийным сальпингитом, осо­бенно при наличии синдрома Fitz — Hugh — Curtis. При заболевании ПЛГ титр микро-ИФ антител против С. trachomatis высокий (1:512) и, как правило, эти антитела обладают характерным типом реактивности широкого диапазона против всех иммунотипов С. trachomatis, поскольку вызывающие ПЛГ штаммы индуци­руют образование антител с реактивностью широкого диапазона.

В табл. 150-2 приведены диагностические тесты выбора для постановки диагноза у больных с подозрением на хламидийную инфекцию. За редким исклю­чением, оптимальным методом диагностики служит выявление возбудителя в клеточных культурах или методами определения антигена. Выбор самого подхо­дящего из этих тестов зависит от возможности его выполнения в местных усло­виях и уровня компетентности. Поскольку С. trachomatis является внутриклеточ­ным патогеном, образцы для посева должны включать в себя эпителиальные клетки. Реже удается выделить микроорганизмы из посевов гноя. При уретрите для получения надлежащего материала для посева следует ввести в мочеиспус­кательный канал тонкий мочеполовой тампон на глубину по меньшей мере 2 см. При взятии мазка для посева из шейки матки прежде всего следует очистить наружный зев от остатков органических веществ и гноя, после чего ввести в шейку матки пластиковый тампон, медленно повернуть его несколько раз и затем вынуть. При сборе материала для посева с конъюнктивы следует сделать соскоб с эпителия для отделения клеток, а не просто собрать гной. Все образцы, собран­ные для посева с целью выделения хламидий, следует немедленно поместить в ту среду, в которой они будут транспортироваться, и хранить их в холодиль­нике, если они попадут в лабораторию через 12—18 ч, или заморозить при тем­пературе —70°С, если предполагается более длительное их хранение. Большим преимуществом методик определения антигенов является их меньшая зависимость от условий транспортировки материала.

Таблица 150-2. Диагностические тесты при инфекционных заболеваниях, вызванных С. Trachomatis

Хотя предположительный диагноз хламидийной инфекции часто ставят при наличии у больного перечисленных здесь синдромов, в тех случаях, когда не обнаруживают гонококки, положительный результат теста на наличие Neisseria gonorrhoeae не исключает вероятности наличия у больного и С. trachomatis, ко­торая очень часто путствует у больного гонореей.

С точки зрения интересов здравоохранения еще не определено самое эффек­тивное диагностическое исследование для выявления хламидийной инфекции, и выбор соответствующего теста будет варьировать в зависимости от клиниче­ской популяции, местных ресурсов и оснащенности лабораторий. Центры по борьбе с болезнями рекомендуют начинать эмпирическое лечение (без диагнос­тического тестирования, если нет возможности для его проведения) больных, относящихся к группам высокого ка. К их числу относятся мужчины, страдаю­щие НГУ или передаваемым половым путем эпидидимитом; женщины со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) или ВЗОМТ; не имеющие никаких симптомов половые партнеры страдающих этими синдромами больных; женщины и гетеросексуальные мужчины с гонореей (из-за того, что большая часть из них будет также иметь инфекционное заболевание, вызванное С. trachomatis); лица, кон­тактировавшие с больными гонореей мужчинами или женщинами. Там, где рас­ходы на диагностическое тестирование ограничены (например, в общественных больницах для неимущих слоев населения), установлено, что эти группы насе­ления в любом случае будут получать эмпирическую терапию, и поэтому диа­гностическое тестирование не является абсолютно необходимым. Однако там, где имеется возможность его проведения, диагностическое тестирование обеспе­чивает такому больному ряд преимуществ, включая подтверждение наличия у него инфекционного заболевания (особенно у женщин, страдающих СГЦ и ВЗОМТ), подкрепление обоснования для направления полового партнера к врачу, определение прогноза заболевания и накопление опыта врачами (способность сопоставлять признаки и симптомы заболевания с результатами бактериологи­ческих исследований посевов). Там, где диагностическое тестирование должно быть ограничено из-за нехватки средств, следует в первую очередь провести скрининговое исследование относящихся к группам высокого ка женщин, не имеющих никаких симптомов заболевания, особенно тех из них, кто наблюдается в лечебных учреждениях для лиц с высоким ком (т. е. в КВК, абортариях, клиниках планирования семьи), или лиц, потенциально подверженных высокому ку (лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров, принадлежащих к неимущим слоям населения).

Чувствительность к антимикробным средствам.При лабораторных исследо­ваниях гибель зараженных мышей или куриных эмбрионов, а также рост микро­организмов в культурах клеток удается предотвратить или подавить введением тетрациклинов, эритромицина и рифампицина; сульфонамиды и циклосерин активны в отношении С. trachomatis, но не С. psittaci; бацитрацин и полимиксин В менее эффективны; пенициллин и ампициллин подавляют размножение Chlamydia, но не уничтожают эти микроорганизмы in vitro. Цефалоспорины также относительно неэффективны против С. trachomatis. Стрептомицин, гента­мицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, тоцетин, спектиномицин и нистатин неэффективны, когда их используют в концентрациях, угнетающих рост боль­шинства бактерии и грибов. Для лечения человека от инфекционного заболевания наиболее подходят тетрациклины, эритромицин и сульфонамиды.

Лечение.При лечении больного с хламидийной инфекцией однократное введение или краткосрочный курс введения антимикробных средств неэффектив­ны. В большинстве случаев необходимо вводить антибиотики по крайней мере в течение 7 сут, а иногда в течение 2—3 нед. Неудачный исход лечения тетра­циклином в случае инфекции половых путей обычно указывает на неадекватную терапию, несоблюдение режима лечения больным или повторное заражение. Не было описано резистентных к тетрациклину штаммов С. trachomatis.

Лечение больных с уретритом, вызванным С. trachomatis, более эффективно, чем лечение при других формах НГУ. Тетрациклина гидрохлорид назначают в дозе 500 мг ежедневно 4 раза в сутки в течение 7 сут, доксициклин — в дозе 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 сут. Эффективной альтернативной схемой является назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки ежедневно в течение 7 сут.

Для очищения шейки матки от С. trachomatis применяют тетрациклин, докси­циклин и эритромицин в дозах, аналогичных указанным выше. Продолжитель­ность лечения такая же. Лечение эритромицином по 500 мг 4 раза в сутки в те­чение 10—14 сут показано беременным женщинам, страдающим вызванным С. trachomatis инфекционным заболеванием. Введение тетрациклина гидрохлори­да по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 сут обеспечивает клиническое и микро­биологическое излечение больного от. эпидидимита, вызванного С. trachomatis.

Лечение при ВЗОМТ рассмотрено в гл. 91. Лечение больного гонореей должно включать в себя эффективное антихламидийное средство ( гл. 104).

Лечение половых партнеров. Частота случаев инфекционных заболеваний половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжала увеличивать­ся с середины 70-х до середины 80-х годов, в то время как в течение того же периода частота случаев гонококковой инфекции постепенно снижалась. Распро­странение хламидийной инфекции, вероятно, обусловлено неспособностью клини­цистов диагностировать бессимптомные инфекции, а также неудачами в поста­новке диагноза и лечении инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, у имеющих симптомы больных и их половых партнеров. В случаях развития НГУ, эпидидимита, болезни Рейтера и слизисто-гнойного эндоцервицита больному иног­да не назначают антимикробных средств, а его половых партнеров лечат еще реже. Вызванные С. trachomatis инфекционные поражения мочеиспускательного канала или шейки матки были хорошо документированы у значительной части половых партнеров больных, страдающих НГУ, эпидидимитом, болезнью Рей­тера, сальпингитом или эндоцервицитом. Аналогичная проблема существует и с развитием бессимптомного гонококкового инфекционного заболевания у поло­вых партнеров больных гонореей. Если это возможно, следует получить лабора­торное подтверждение наличия инфицирования Chlamydia, но тесты с опреде­лением антигена могут быть менее чувствительны у бессимптомных носителей инфекции. Предложить провести лечение следует даже лицам, не имеющим кли­нических симптомов заболевания, но недавно подвергшихся воздействию дока­занного или возможного инфекционного хламидийного заболевания (например, НГУ).

Страдающим конъюнктивитом новорожденным или больным пневмонией младенцам можно назначить эритромицина этилсукцинат или эстолат в дозе 500 мг/кг в сутки перорально, предпочтительно по 12,5 мг/кг 4 раза в сутки в те­чение 2 нед. Птальное внимание следует уделить правильному соблюдению больным назначенной схемы лечения — эта проблема возникает нередко. Часто рецидивы инфицирования глаз возникают после применения эритромициновой или тетрациклиновой глазной мази местного действия; они могут развиваться и после перорального приема эритромицина, поэтому через некоторое время после лечения следует выполнить бактериологическое исследование посевов. Обо­их родителей следует обследовать на наличие у них вызванного С. trachomatis инфекционного заболевания, если нет возможности провести диагностические тесты, им необходимо также пройти курс лечения тетрациклином.