ГЛАВА 149. МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Уоллес А. Клайд, младший (Wallace A. Clyde, lr.)

Микоплазмы, ранее называемые pleuropneumonia-like organisms (PPLO), вызывают развитие высококонтагиозной формы пневмонии и плеврита у быков. В настоящее время микоплазмы причислены к классу Mollicutes, состоящему из трех семейств и четырех родов.

Микоплазма, обусловливающая инфекции дыхательных путей у человека — М. pneumoniae, другие — М. hominis и Ureaplasma urealyticum — поражают мочеполовые пути. М. pneumoniae растет на среде из бычьего сердца, обога­щенной пептоном, в виде маленьких круглых колоний, частично погруженных в агар, без образования периферии в виде «поджаренного яйца», характерной для роста М. hominis и многих других микоплазм. Ureaplasma urealyticum выра­щивают в анаэробных условиях на специальной среде с кислым рН.

Микоплазмы резистентны к пенициллину и антибиотикам, противодейству­ющим предвестникам полимеризации стенки клетки, не окрашиваются по Граму. Тетрациклин и в отдельных случаях эритромицин угнетают рост микоплазм. Подобно бактериям, микоплазмы растут вне клетки, обладают рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислотами и размножаются делением.

Определение.Пневмония, вызываемая М. pneumoniae, характеризуется лихорадкой, фарингитом, кашлем и инфильтрацией легких, при которой рентге­нографические признаки заболевания более обширны, чем это можно было бы предположить на основании физикального обследования. Синонимами этого заболевания являются первичная атипичная пневмония, пневмония, вызываемая возбудителем Eaton, и пневмония, дающая положительный результат теста на холодовой агглютинин. Этот микроорганизм также обычно вызывает заболевание верхних дыхательных путей без развития пневмонии и бессимптомную инфекцию.

Этиология.В отличие от других микоплазм М. pneumoniae быстро гемолизирует эритроциты овцы или морской свинки и утилизирует глюкозу и другие сахара. Серологическая идентификация этого микроорганизма основана на методах флюоресцирующих антител, связывания комплемента, угнетения роста и непрямых тестах с гемагглютинацией. Эти методы используют при серологической диагностике микоплазменных инфекций человека.

Эпидемиология.В обычной популяции инфекционное заболевание, обуслов­ленное М. pneumoniae, характеризуется внутемейным распространением. В большинстве случаев инфекцию вносит в семью ребенок, посещающий школу, вслед за этим инфицируются большинство членов этой семьи. При семейных вспышках заболевания пневмония чаще* всего развивается у детей школьного возраста, главным образом у мальчиков. Лица старше 40 лет болеют реже. Пневмония, обусловленная М. pneumoniae, развивается на протяжении всего года, хотя длительные вспышки болезни могут происходить в зимнее время среди учащихся колледжей или населения общин. Суммарная частота случаев заболе­вания пневмонией, согласно данным исследования, проведенного в Сиэтле, со­ставляла 1,3 на 1000 в год, что составляет около 15—20% от всех случаев пневмонии, вызванных разными возбудителями. С интервалами в несколько лет могут развиваться эпидемии пневмонии, вызываемой М. pneumoniae, и при этом частота случаев развития заболевания будет вдвое превышать ее обычный уровень.

Некоторые группы населения подвержены высокому ку развития инфекционного заболевания, вызываемого М. pneumoniae. Это микоплазма является ведущей причиной развития пневмонии среди студентов колледжей (около. 50% всех заболевших). Другая группа населения с высоким ком развития микоплазменной пневмонии представлена лицами, призванными на военную службу; 20 — 50% случаев заболевания у них вызваны М. pneumoniae.

М. pneumoniae, вероятно, распространяется с секретом инфицированных дыхательных путей. Эти микроорганизмы можно выделить из мокроты больных, заразившихся естественным путем, и у зараженных добровольцев. У последних естественно приобретаемые антитела обеспечивают высокую степень резистентности к инфекции. Однако этот иммунитет непостоянен, поскольку были зарегистриро­ваны случаи повторного заболевания через 4 — 10 лет.

Клинические проявления.Инкубационный период длится 9— 12 сут в случа­ях экспериментального инфицирования, но интервалы между случаями заболе­вания в одной семье составляют около 3 нед. Вначале появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей, затем переходящего в бронхит и пневмо­нию. Было выявлено четыре синдрома поражения дыхательной системы: пневмо­ния, трахеобронхит, фарингит и буллезный мирингит. При семейных вспышках у 30% членов семьи развивается пневмония, у 50% — трахеобронхит, у 10% — фарингит и у 10% больных инфекция протекает бессимптомно. Чаще всего болеют дети в возрасте 5 — 10 лет. У детей обычно развивается отит и появ­ляется кожная сыпь неопределенного вида, в то время как у 50% взрослых больных имеет место синусит. Пневмония почти всегда сопровождается кашлем, который зачастую развивается даже в тех случаях, когда в процесс не вовлечены легкие. В более тяжелых случаях может отходить мокрота с незначительной примесью крови, но выраженное кровохарканье отмечается редко. Могут иметь место и другие респираторные и системные симптомы. Обычно наблюдаются лихорадка, ринит и болезненность в горле. У больных пневмонией дыхание жесткое, перкуторный звук укорочен, но бронхиальное дыхание выслушивается редко. Чаще (у большинства больных) выслушиваются мелкие хрипы на глу­бине вдоха. Шум трения плевры и плевральный выпот определяются редко. Исследования распределения пневмонии показали, что больше чем у 50% боль­ных она была многодолевой, у остальных — двусторонней. Нижнедолевая пневмония отмечалась значительно чаще, чем верхнедолевая. Легочные ин­фильтраты могут развиться в виде отдельных участков на периферии легких, но чаще они распространяются из области ворот легкого.

Это заболевание варьирует по степени тяжести, но у нелеченых больных повышенная температура может сохраняться в течение 1 — 2 нед, а изменения на рентгенограммах легких наблюдаются до 3 нед; при адекватной терапии эти изменения выявляются не долее 7 — 10 сут. Даже у нелеченых больных осложне­ния развиваются редко (главным образом это гнойный синусит, затянувшийся кашель и в редких случаях плеврит). Взрослые больные, выздоровевшие без соответствующего лечения, длительное время испытывают слабость и недомогание.

Крайне редко развиваются такие осложнения, как менингоэнцефалит, полиневрит, моноартрит, синдром Стивенса—Джонсона, перикардит, миокардит, гепатит, диффузная внутосудистая коагуляция, некардиогенный отек легких, гемолитическая анемия.

Лабораторные исследования.Во время острого периода заболевания у 25% больных развивается лейкоцитоз в пределах 10— 15- Ю^л клеток. Увеличение СОЭ свыше 40 мм/ч наблюдается у 60% больных. Анализ мочи, электрокар­диограмма, состояние водно-электролитного баланса и функция печени не изменены. Специфическую диагностическую информацию получают при прове­дении тестов с фиксацией комплемента, флюоресцирующими антителами, не­прямой агглютинацией и угнетением роста. Тест с фиксацией комплемента . в связи с простотой его выполнения предпочтителен для широкого использования, хотя менее чувствителен и специфичен, чем другие. Четырехкратное увеличение титра часто происходит через 2 нед, а максимальное его увеличение достигается через 4 нед болезни. Неспецифическим тестом для диагностирования инфекции, вызываемой М. pneumoniae, на протяжении многих лет служит выявление холодовых агглютининов. Конечной целью этого теста является определение такого разведения сыворотки крови больного, при котором происходит агглюти­нация эритроцитов человека группы крови 0 при температуре 4°С. Этот тест обусловлен путствием макроглобулиновых антител к I антигену эритроцитов. При инфекции, обусловленной М. pneumoniae, холодовые агглютинины появ­ляются к концу 1-й недели болезни и исчезают через 2 — 6 нед. Этот тест бывает положительным приблизительно у 50% больных, чаще у лиц с тяжелым течением болезни. Реакция с холодовым агглютинином происходит и при наличии других антигенов эритроцитов в случае инфекционного мононуклеоза, лимфопролиферативных заболеваний и при некоторых инфекционных заболеваниях дыхательных путей, особенно у детей моложе 5 лет.

Новые данные об изменениях иммунного ответа у хозяина при инфекциях, обусловленных М. pneumoniae, заставляют проявлять осторожность при интер­претации результатов серологических исследований. Вследствие активации поликлональных В-клеток могут появиться «неспецифические антитела»; в сочета­нии с подавлением Т-лимфоцитов это может также служить объяснением появления различных антител к тканям хозяина и возникновения преходящей анергии. Поскольку другие возбудители инфекционных заболеваний, включая цитомегаловирус, вирусы Эпстайна—Барра и кори, вызывают развитие сходных эффектов, это может затруднить диагностику. Серологические тесты по опре­делению М. pneumoniae не следует включать в перечень исследований, прово­димых для диагностики заболеваний неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагноз.Пневмонию, вызванную М. pneumoniae, следует отличать от пневмоний всех других типов. Ее течение обычно менее тяжелое, сопровождается менее плотной инфильтрацией легких, чем при пневмо­кокковых и других бактериальных пневмониях, и она может развиться в любое время года. Наличие инфильтратов в легких при отсутствии симптомов или физических признаков заболевания может первоначально вызвать предположение об остром туберкулезе легких. При диагностике у военнослужащих необходимо исключить аденовирусную пневмонию. Поражение легких при гриппе или в результате его осложнения поединением пневмококковой, стрептококковой, стафилококковой инфекции или инфекции, вызванной Haemophilus influenzae, затрудняет постановку диагноза. Пневмонию, развивающуюся при Ку-лихорадке, орнитозе и туляремии, также следует иметь в виду при дифференциальной диагностике инфекции, обусловленной М. pneumoniae. У детей, особенно у мла­денцев, пневмония, вызванная вирусами парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусом, сходна с инфекцией, вызванной М. pneumoniae. Болезнь «легионеров» ( гл. 117) сходна с тяжелыми случаями пневмонии, вызванной М. pneumoniae.

Лечение.Для лечения больных с успехом применяют производные эритромицина и тетрациклина. Взрослым обычно назначают эритромицин (0,5 г через каждые 8 ч перорально) или тетрациклин (250 мг через каждые 6 ч перорально) в течение 10— 14 сут. В тяжелых случаях эти дозы можно увеличить и вводить лекарственное средство в течение 21 сут. При необходимости эритромицин можно вводить внутривенно, но тетрациклин вводить таким путем не рекомендуется. Детям моложе 8 лет рекомендуется эритромицин в дозе 30 — 50 мг/кг в сутки перорально в течение 10—14 сут. Больным более старшего возраста показан тетрациклин.

Лечение временно уменьшает частоту получения положительных результатов посева мазков из дыхательных путей, но выделение микроорганизмов в окру­жающую среду может продолжаться в течение нескольких недель после окончания лечения, как это наблюдается и при пневмонии, обусловленной орнитозом. Иногда могут иметь .место рецидивы пневмонии, вызыванной М. pneumoniae; таким больным показано повторное лечение. В тех случаях, когда не удалось провести идентификацию возбудителя заболевания между М. pneumoniae, Legionella и пневмококками, для лечения больных следует использовать эритро­мицин, отдавая ему предпочтение перед тетрациклином. Вакцин от инфекции, вызываемой М. pneumoniae, не существует.

Растущее число сообщений в научной литературе свидетельствует о наличии других вызываемых микоплазмами заболеваний человека, поражающих его особенно в перинатальном периоде, а также ряда мочеполовых синдромов у лиц обоего пола. Если при уретрите, сальпингите, амнионите, неонатальном менин­гите, а также пневмонии и пиелонефрите бактериологическими методами выявить возбудителя не удается, целесообразно предположить микоплазменную этиологию этих гнойных процессов. Микоплазмы могут вызвать развитие абсцессов и артрита у лиц с ослабленным иммунитетом. Вызванные микоплазмами заболевания, передаваемые половым путем, рассмотрены в другом разделе ( гл. 91).

Наиболее распространены М. hominis и U. urealyticum. M. hominis гидролизует аргинин в жидкой среде, образуя аммиак, что вызывает смещение рН в щелочную сторону. Уреаплазмы называются так потому, что они расщепляют мочевину, что опять-таки приводит к образованию аммиака. Были описаны селективные дифференциальные среды, которые позволяют продемонстрировать уникальную уреазную активность первично выделенных микроорганизмов на протяжении 24 — 48 ч.

Очень немногие микробиологические лаборатории выполняют бактериологи­ческие исследования посевов микоплазм, и серодиагностика остается исследова­тельским методом изучения микоплазм (кроме М. pneumoniae). При транспорти­ровании образцов в соответствующую лабораторию для проведения исследования их следует хранить на влажном льду (в течение 24 ч или менее) или на сухом льду (более 24 ч). М. hominis чувствительна к тетрациклину и клиндамицину, но не к эритромицину, в то время как уреаплазмы чувствительны к тетрациклинам и эритромицину. Поскольку чувствительность к антибиотикам у этих микроорга­низмов варьирует в широких пределах, то для эффективного лечения больного могут потребоваться данные лабораторных исследований.