ГЛАВА 148. РИККЕТСИОЗЫ

Теодор Е. Вудворд (Theodore E. Woodward)

Введение.Риккетсиозы человека вызываются микроорганизмами, относящими­ся к семейству Rickettsiaceae. Риккетсии — это облигатные внутриклеточные паразиты, по размеру примерно равные бактериям и обычно наблюдаемые при микроскопическом исследовании в виде полиморфных кокковых бактерий. Пато­генные для человека риккетсии способны размножаться в одном или нескольких видах членистоногих, в организме человека и животных. Для риккетсии харак­терно циклическое развитие, которое включает в себя насекомое в качестве пере­носчика и животное в качестве резервуара; инфицирование человека не занимает важного места в этом цикле. Эпидемический сыпной тиф имеет ряд отличий от большинства других риккетсиозов. Ранее считали, что в естественный цикл раз­вития этой инфекции включены только человек и вши. Обнаружение связанного с напоминающим классический тиф заболеванием людей лесного резервуара риккетсии в белках-летягах доказывает, что существуют и другие механизмы.

Краткие сводные данные о риккетсиозах представлены в табл. 148-1. Поскольку больные с любой формой риккетсиозов успешно лечатся препаратами тетрациклинового ряда или хлорамфениколом (левомицетин), то методика лечения в данной таблице не приводится. Диагностические методы выделения риккетсии тоже упомянуты в таблице, поскольку они менее ценны, чем серологические методы, а техника их выполнения высокоспециализированна и небезопасна. Инфор­мацию о методах выделения риккетсии можно найти в справочниках, посвя­щенных вирусным заболеваниям и риккетсиозам.

Среди всех болезней человека риккетсиозы и особенно разновидности эпиде­мического сыпного тифа числятся в ряду самых серьезных и часто приводящих к смерти заболеваний. Данные о числе смертей от эпидемического сыпного тифа в этом столетии, зарегистрированных в странах Балканского региона, а также в Польше и России, поражают воображение. Тиф свирепствовал в России и в восточных районах Польши с 1915 по 1922 г.; тифом переболело 30 млн человек, 3 млн из них умерли.

На протяжении двух последних десятилетий происходила разработка весьма эффективных методов профилактики риккетсиозов и лечения больных, так что в настоящее время риккетсиозы не представляют серьезной опасности в США и во многих других странах. Однако, будучи побежденными, риккетсиозы не ликвиди­рованы полностью и вновь могут принять угрожающей размах, если в случае войны или стихийного бедствия будет ослаблен контроль за их распростра­нением и произойдет снижение современных стандартов санитарии, а необходи­мые для изготовления эффективных инсектицидов и лекарственных средств произ­водственные мощности будут существенно свернуты.

Патогенез.Инфицирование происходит через кожу или дыхательные пути. Возбудители тифа и риккетсиозов, относящихся к группе пятнистых лихорадок, попадают в организм человека при укусе инфицированными членистоногими переносчиками. Клещи — переносчики возбудителей пятнистой лихорадки и лихо­радки цуцугамуши вводят риккетсии в кожу человека при укусе. Вши и блохи, переносчики соответственно эпидемического и эндемического сыпного тифа, откладывают инфицированные испражнения на кожу; болезнь развивается тогда, когда микроорганизмы попадают в проколотую членистоногими ранку в коже. Инфицирование риккетсиями — возбудителями Ку-лихорадки происходит через дыха­тельные пути (при вдыхании инфицированной пыли); кроме того, респираторный путь заражения иногда наблюдается и при эпидемическом сыпном тифе (в резуль­тате вдыхания засохших инфицированных испражнений вшей).

Таблица 148-1.Риккетсиозы

ФК — фиксация комплемента; МА — микроскопическая агглютинация; ИФА — иммунофлюоресцирующие антитела. Некоторые авторы более не относят данный возбудитель к виду Rickettsia, потому что его можно культивировать в искусствен­ной питательной среде.

Хотя вполне вероятно, что размножение микроорганизмов происходит и в месте их проникновения в организм человека, локальные первоначальные повреж­дения кожи обычно наблюдаются только при лихорадке цуцугамуши, везикулезном риккетсиозе и марсельской лихорадке, а пневмонит развивается примерно у 50% больных, зараженных Ку-лихорадкой.

У добровольцев, инфицированных лихорадкой цуцугамуцш или Ку-лихорадкой, развивается риккетсиемия в позднем инкубационном периоде, часто за несколько часов до начала лихорадки. Это характерно, вероятно, для всех риккетсиозов; циркулирующие в крови риккетсии могут быть выявлены в раннем лихорадочном периоде практически у всех больных. Мало известно о патогенезе инфекцион­ного заболевания в середине инкубационного периода. Можно лишь предполо­жить, что в это время у больных сыпным тифом или пятнистой лихорадкой имеется преходящая незначительная риккетсиемия в результате высвобождения микроорганизмов, размножающихся в месте первоначального проникновения воз­будителя, и в результате чего инфекция распространяется на эндотелиальные клетки сосудистого русла. Поражения сосудов вызывают различные патологи­ческие изменения, в том числе сыпь.

Риккетсии, по-видимому, внедряются в эндотелиальные клетки небольших кровеносных сосудов и пролиферируют в них, приводя к разрушению и гибели клетки. Риккетсии могут оказывать цитотоксическое действие на эндотелиальные клетки, .вызывая у мышей значительное увеличение проницаемости капилляров независимо от пролиферации. При тщательном исследовании почек, легких, сердца и печени установлено полное соответствие анатомической локализации множествен­ных поражений микроскопического размера и многочисленных очагов риккетсиальных сосудистых изменений с содержащимися в сосудах микроорганизмами. Современные наблюдения подтверждают первоначальный вывод, сделанный Wolbach, о том, что «поражения кровеносных сосудов обусловлены путствием паразита». Отсутствие воспалительных реакций клеток при молниеносной пятнистой лихорадке Скалистых гор позволяет исключить некоторые опосредуемые через хозяина патогенетические механизмы. Во время инфекционного заболевания раз­вивается гиперчувствительность отсроченного типа. Однако процесс в целом нельзя объяснить иммунопатологическими механизмами.

Скрытая причина токсико-лихорадочного состояния, характерного для рик­кетсиозов, остается неясной. Некоторые виды риккетсии содержат типоспецифические токсины, вызывают гибель мышей.

Патологическая физиология.При молниеносном течении заболевания пери­ферический сосудистый коллапс приводит к летальному исходу в течение 1-й недели. Отмечают скопление крови и расширение капилляров и без увеличения их проницаемости или потери жидкости во внесосудистое пространство. По мере развития пролиферативных и тромботических повреждений небольших сосудов в снабжаемых ими кровью участках развивается гипоксия, что приводит к некрозу и повышению проницаемости капилляров, потере жидкости, электро­литов, белков и эритроцитов. Это в свою очередь ведет к уменьшению объема циркулирующей крови одновременно с увеличением объема жидкости во внесосудистом пространстве и развитием отека. На ЭК.Г отмечают гипоксию миокарда и признаки миокарда, развиваются тяжелые аритмии. Нарушается функция печени. Азотемия, появляющаяся у тяжелобольных, по-видимому, является преренальной. К клиническим проявлениям периферического сосудистого коллапса от­носятся олигурия и анурия, азотемия, анемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, отек и кома. При пятнистой лихорадке и сыпном тифе у больных с геморраги­ческими поражениями кожи развивается коагулопатия потребления. При легком течении болезни или в тех случаях, когда больные получают специфическое лечение в ранней стадии заболевания, эти изменения отсутствуют или мини­мальны.

Патология.Основные изменения при заболеваниях, относящихся к группам пятнистых лихорадок и тифов, затрагивают сосуды, в результате чего развиваются распространяющиеся во всему организму повреждения в прилежащих парен­химатозных тканях. Чаще всего такие повреждения отмечаются в коже, мышцах, сердце, легких и головном мозге. Наиболее заметные и разнообразные повреж­дения выявляют при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Это отек, пролиферация и дегенерация эндотелиальных клеток, часто сопровождаемые образованием тром­ба, который частично или полностью перекрывает просвет сосуда. В мышечных клетках артериол развиваются отек и фибриноидные изменения. Адвентициальная оболочка сосудов инфильтрируется мононуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Указанные поражения сосудов затрагивают артерии, вены и капилляры, хотя в большей части сосудистого русла преобладает нормальная архитектоника. Изменения сосудов при эндемическом и эпидеми­ческом сыпном тифе и лихорадке цуцугамуши сходны с таковыми при пятнистой лихорадке Скалистых гор, но при этом тромбоз и поражение мышечного слоя происходят редко.

Интерстициальный миокардит характерен для всех заболеваний, но более выражен он при пятнистой лихорадке Скалистых гор и лихорадке цуцугамуши. Глиальные узелки в головном мозге выявляют при всех заболеваниях этой группы, но микроинфаркты в ткани головного мозга или в миокарде чаще всего наблюдаются при пятнистой лихорадке.

У многих больных с пятнистой лихорадкой или сыпным тифом развивается риккетсиозный пневмонит различной степени тяжести; он является характерным патологическим изменением у больных с Ку-лихорадкой. Этот процесс проте­кает неоднородно, и при микроскопическом исследовании выявляются отдельные участки, характеризующиеся застоем крови и отеком. Альвеолы в уплотненных участках заполнены компактным фибриноклеточным экссудатом, содержащим лимфоциты, плазматические клетки, крупные мононуклеарные клетки и эритро­циты, полиморфно-ядерных лейкоцитов немного или они отсутствуют совсем.

Иногда в срезах тканей при микроскопическом исследовании можно видеть риккетсии. Однако неудачная попытка выявить возбудитель таким способом не говорит об отрицательном диагнозе на риккетсиоз. Риккетсии легко иденти­фицировать при помощи иммунофлюоресцентных методов исследования.

Лабораторная диагностика.Процедуры по выделению возбудителя из крови или другого клинического материала дорогостоящи, требуют больших затрат времени и опасны для персонала лаборатории. Первичная изоляция риккетсии инокуляцией в желточный мешок эмбрионов кур или в клетки тканей затруднена незначительным содержанием этих микроорганизмов в крови больного. Риккетсии были выявлены в окрашенной культуре моноцитов инфицированных обезьян и посредством прямой или непрямой иммунофлюоресценции тканей животных, зара­женных R. rickettsii. В большинстве случаев существующие в настоящее время серологические тесты позволяют получить лабораторное подтверждение клини­ческого диагноза риккетсиозов всех видов. Повышение титра специфических антител при выздоровлении имеет первостепенное значение в получении лабора­торного подтверждения диагноза. В табл. 148-2 приведены результаты сероло­гических тестов. Тест Вейля — Феликса с использованием штаммов Proteus OX-19 и ОХ-2 положителен у больных с пятнистой лихорадкой и эндемическим сыпным тифом и отрицателен у больных с везикулярным риккетсиозом и Ку-лихо­радкой. Этот тест полезен в качестве скрининговой процедуры, но его нельзя применять при дифференциальной диагностике пятнистой лихорадки и эндеми­ческого сыпного тифа. У больных, страдающих болезнью Брилла, реакция с использованием штамма ОХ-19 обычно бывает отрицательной или же положитель­ной при очень небольшом разведении.

Результаты серологических тестов с использованием группоспецифически риккетсиозных антигенов дают возможность четко дифференцировать большинство распространенных инфекционных заболеваний, например таких как эпидемический сыпной тиф, эндемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор и Ку-лихорадка. Кроме того, использование типоспецифически риккетсиозных анти­генов позволяет дифференцировать везикулезный риккетсиоз от пятнистой лихо­радки, а болезнь Брилла — от эндемического сыпного тифа.

При использовании более эффективных антигенов другие серологические исследования дают возможность не только провести дифференциальную диаг ностику риккетсиозов, но и помогают определить тип иммуноглобулина при остром (IgM) заболевании и в его поздних стадиях или при рецидиве (IgG), как при болезни Брилла. Тесты Вейля — Феликса и тесты с фиксацией компле­мента полезны для проведения обычной диагностики; для специфической иден­тификации возбудителя представляют ценность микроскопическая агглютинация, иммунофлюоресцентные антитела и реакции гемагглютинации.

Специфическая антибиотикотерапия в незначительной степени влияет на время появления антител в крови или на их конечный титр в том случае, если лечение начато через несколько суток после появления признаков заболевания. Однако если болезнь будет быстро купирована своевременно начатым энергичным лечением, то выработка антител может быть отсрочена примерно на неделю, а максимальные титры антител могут быть ниже значений, приведенных в табл. 148-2. В этом случае необходимо также исследовать кровь, взятую через 4—6 нед после начала заболевания.

Тест с иммунофлюоресцентными антителами чрезвычайно полезен для выяв­ления риккетсий в тканях больных риккетсиозами, относящимися к группам тифов, пятнистых лихорадок и Ку-лихорадке. Идентифицируемые риккетсий выде­ляли из кожных поражений больных с пятнистой лихорадкой Скалистых гор начиная с 4-х суток (ранние сроки) или с 10-х суток (поздние сроки) после начала заболевания. Риккетсий обнаруживают в тканях больного через несколько суток после введения ему хлорамфеникола или тетрациклина. Эта методика позволяет также выявить риккетсий в клещах и тканях животных, а также исследовать ткани, фиксированные в парафине.

У больных с тяжелыми формами риккетсиозов развивается нормохромная анемия. Содержания лейкоцитов при пятнистой лихорадке Скалистых гор, везикулезном риккетсиозе, эндемическом и эпидемическом сыпном тифе, болезни Брилла, Ку-лихорадке и других риккетсиозных обычно находится в пределах нормальных значений: 6—10•10⁹/л . Иногда наблюдается лейкопения, а при ос­ложнениях (инфекционное заболевание и обширные поражения сосудов) раз­вивается умеренный лейкоцитоз. Формула крови обычно бывает нормальной.

Тромбоцитопения развивается при тяжелых формах пятнистой лихорадки и лихорадки цуцугамуши с обширными поражениями сосудов; при этом возможны также гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, а также другие нарушения свертывания крови.

Лечение.Прежде чем назначать курс лечения больному, страдающему тяжелой формой одного из риккетсиозов, следует разобраться в том, какие физико-химические изменения происходят в организме такого больного. К числу этих изменений относятся сосудистая недостаточность, кома, олигурия и анурия, азоте­мия, анемия, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипонатриемия, отек. У больных с легкой формой риккетсиозов этих изменений часто нет и при их ведении бывает намного меньше осложнений. Лечение больных риккетсиозом заключается в специфической химиотерапии и поддерживающем уходе. При лечении больного, у которого риккетсиоз был распознан лишь в его позднем периоде, необходимо строго соблюдать эти принципы. В случае умеренной степени тяжести заболевания в течение 1-й недели болезни пациент нуждается в менее интенсивном поддержи­вающем уходе, поскольку применение специфической химиотерапии обычно бывает достаточно эффективным. В легких случаях, когда заболевание распознано в ран­ние сроки, больных можно успешно лечить дома; больных с более тяжелыми формами заболевания следует лечить в условиях стационара.

Мероприятия, рекомендуемые при лечении больных риккетсиозами всех видов, будут описаны подробно ниже в подразделениях, посвященных соответствующим конкретным заболеваниям,

Специфическая терапия. Специфическая терапия наиболее эффек­тивна в том случае, когда ее начинают в ранних стадиях заболевания, совпада­ющих по времени с появлением сыпи. Если начало лечения будет отложено до тех пор, когда сыпь станет геморрагической и распространится по всему телу, лечение будет менее эффективным. Наиболее активны хлорамфеникол и тетрациклины, обладающие риккетсиостатическим свойством (но не обладающие, риккетсиоцидным действием).

Лечение антибиотиками следует проводить по следующей схеме: начальная доза хлорамфеникола составляет 50 мг/кг, тетрациклина — 25 мг/кг. После­дующие суточные дозы равны начальной нагрузочной дозе, разделенной на равные части и вводимой с интервалом 6—8 ч. Лечение антибиотиками продолжают до тех пор, пока состояние больного не улучшится, а температура тела не нор­мализуется по крайней мере на период в 24 ч. Если тяжелобольные не могут принимать лекарственные средства через рот, то одно из выбранных антимикробных средств следует вводить внутривенно.

Тем больным, у которых заболевание выявлено в поздние сроки и протекает тяжело, может понадобиться введение адренокортикотропинов (благодаря их анти­токсическому действию). Для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, рекомендуют введение в течение коротких промежутков времени боль­ших доз этих гормонов в сочетании со специфическими антибиотиками; дли­тельность такого лечения около 3 сут.

Лечение антибиотиками следует продолжать до тех пор, пока не снизится уровень токсемии, существенно не улучшится общее состояние больного, а темпе­ратура не будет оставаться в пределах нормы в течение 24 ч. В неосложненных случаях пятнистой лихорадки симптоматическое улучшение происходит через 24 ч, а температура нормализуется через 60—72 ч.

Поддерживающий уход. Частое переворачивание больного умень­шает давление, оказываемое выступающими участками костей, а также препят­ствует развитию аспирационной пневмонии. Правильный уход за полостью рта, частая обработка ее тампонами могут предотвратить развитие паротита и гингивита. Слизистую оболочку полости рта полезно смазывать глицерином или мине­ральным маслом, а больному можно дать пососать ломтик лимона.

Больного с подозрением на риккетсиоз следует часто кормить, чтобы обес­печить обильное поступление белка в организм и предотвратить белковую недо­статочность. Больные риккетсиозом хорошо переносят кормление, и суточная диета должна обеспечить поступление в организм 1—2 г белка на 1 кг нормальной массы тела в сочетании с адекватным количеством углеводов и жиров, чтобы пища была вкусной. В тех случаях, когда больной неохотно принимает пищу, режим его питания можно дополнить ежечасным введением жидкого белка через желудочный зонд, выполняемым так, чтобы не происходило растяжения живота.

В критической стадии заболевания, когда у больного развивается гипопротеи­немия, а изменения проницаемости капилляров приводят к отеку и сосудистой недостаточности, необходимо уделить серьезное внимание усиленному парентераль­ному питанию растворами, содержащими высокие концентрации глюкозы и амино­кислот. При наличии показаний, основанных на результатах гематологических исследований, полезны медленно выполняемые переливания цельной крови. Введе­ние .одного из средств, вызывающих увеличение объема плазмы крови, в этой стадии заболевания может способствовать предотвращению развития острой сосудистой недостаточности. Если у больного наблюдаются анурия и выраженная азотемия, степень нагрузки системы кровообращеня жидкостями следует регу­лировать на основании оценки клинического состояния больного и результатов тщательно выполненных лабораторных исследований. Многократное определение во время критических периодов болезни содержания гемоглобина, гематокритного числа, электролитов и белка (иногда с интервалами в несколько часов) необходимо для выявления нарушений и принятия решения о проведении кор­ригирующих мероприятий. В тех случаях, когда имеются явные признаки острой почечной недостаточности, показано проведение диализа.

Определение.Пятнистая лихорадка Скалистых гор — острое лихорадочное заболевание, вызываемое Rickettsia rickettsii; передается человеку через клещей. Заболевание характеризуется внезапным началом, сопровождаемым головными болями и ознобом, с последующим развитием лихорадки, которая продолжается 2—3 нед. Приблизительно на 4-е сутки заболевания появляется характерная экзантема на коже конечностей и туловища. При тяжелой форме заболевания развиваются делирий, шок и почечная недостаточность.

Этиология и эпидемиология.Возбудитель заболевания R. rickettsii является прототипом всех возбудителей риккетсиозов. При окраске по методу Гимзы риккетсии окрашиваются в пурпурный цвет, по методу Маккиавелло — в красный; большинство из них грамотрицательны. Микроорганизмы часто образуют пары и имеют клеточную стенку, подобную по своей структуре и химическому составу клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Клетка обладает клеточной оболоч­кой, цитоплазматическими гранулами, соответствующими рибосомам и ядерным материалом прокариотической организации. Клеточная мембрана избирательно проницаема; в клеточной стенке сосредоточены основные антигены и эндотоксиноподобные вещества.

Риккетсии растут в ядрах и цитоплазме инфицированных клеток клещей, млекопитающих и эмбрионов кур; одинаковая внутриядерная локализация этих микроорганизмов характерна и для других возбудителей заболеваний, относящихся к группе пятнистых лихорадок, но не для возбудителей заболеваний из группы тифов. Rickettsia rickettsii не сложно отличить от возбудителей- тифа при помощи тестов на перекрестную иммунологическую специфичность, выполняемых на мор­ских свинках, а также тестов с фиксацией комплемента, в которых используются антигены, полученные из тканей инфицированного желточного мешка. Дифферен­циация R. rickettsii от возбудителей близко родственных заболеваний из группы пятнистых лихорадок часто требует применения усложненных методик. Виру­лентность штаммов возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор различна в отношении человека и животных.

Первые сообщения о заболевании пятнистой лихорадкой в штатах Айдахо и Монтана на протяжении последнего десятилетия прошлого века дали название этому заболеванию — пятнистая лихорадка Скалистых гор. Затем болезнь начали регистрировать по всей территории США (за исключением штатов Мэн, Аляска и Гавайи), а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Хотя сходные заболевания обнаруживаются и на других континентах, пятнистая лихорадка Скалистых гор встречается только в Западном полушарии. В 1981, 1982, 1983 и 1984 гг. соответственно были получены сообщения о 1176, 976, 1126 и 848 случаях заболевания. Частота летальных исходов составляла около 20% в то время, когда еще не существовало специфической терапии, благодаря которой позднее смертность снизилась до 7%. Больше половины случаев заболевания наблюдаются в штатах, расположенных на побережье Южной Атлантики и на юге центральных штатов, а самое большое число таких случаев зарегистрировано в штатах Северная Каролина, Вирджиния, Джорджия, Мэриленд, Теннесси и Оклахома.

Было обнаружено, что в природе существует несколько видов клещей, инфицированных R. rickettsii, но лишь два из них служат переносчиками воз­будителей пятнистой лихорадки человеку. Это Dermacentor andersoni — лесной клещ, являющийся основным переносчиком инфекции в западной части страны, и D. variabilis — собачий клещ — в восточной части. Amblyomma americanum — клещ «одинокая звезда», и D. variabilis являются самыми распространенными переносчиками возбудителей заболевания на юго-западе центральных штатов. Инфицированные самки клещей передают возбудителя трансовариально по мень­шей мере некоторым из своих потомков. Клещи, инфицированные или в стадии яиц, или в одной из стадий цикла своего развития при укусе зараженных животных, служат убежищем для риккетсии на протяжении всей жизни (до нескольких лет); это делает клеща одновременно резервуаром и переносчиком возбудителя заболевания. Можно предположить, что мелкие дикие животные иг­рают важную роль в широком распространении риккетсии в природе инфициро­ванными клещами, кусающими этих животных в период риккетсиемии.

Человек заражается при укусе его инфицированным клещом. Перенос воз­будителя заболевания маловероятен, если только клещ не остается прикрепленным к коже человека в течение нескольких часов. Инфицирование человека может также происходить через царапины, на коже, которые загрязняются фекалиями или соками из тканей инфицированного клеща, поэтому, удаляя клеща с кожи человека или животного, надо стараться не раздавить его. Отмечались факты случайной передачи возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор человеку при переливании крови, полученной от донора незадолго до развития у него инфек­ционного процесса.

Существуют сезонные колебания частоты случаев заболевания пятнистой лихорадкой, так же как и различия в ее распространении, обусловленные возрастом и полом больных. Заражение чаще всего происходит в период макси­мальной активности клещей, т. е. с апреля по сентябрь, и 60% заразившихся — это лица моложе 20 лет. На также распределение больных по возрасту, несомненно, влияет соседство с местами обитания лесных и собачьих клещей. Показатели смертности возрастают с увеличением возраста больного.

Были случаи аэрогенного заражения лабораторных работников, поэтому при работе с возбудителями необходимо принять специальные меры предосторож­ности.

Клинические проявления.Инкубационный и продромальный периоды. Сведения об укусе клеща выявляются при опросе приблизительно у 80% больных. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—12 сут, в среднем 7 сут. Короткий инкубационный период обычно указывает на более тяжелую степень заболевания.

Начало. У невакцинированных лиц заболевание начинается внезапно и со­провождается сильной головной болью, ознобом, прострацией, генерализованной миалгией, особенно выраженной в мышцах спины и икроножных мышцах, тошно­той, изредка рвотой, повышением температуры тела, которая в течение первых 2 сут заболевания достигает 39,5—40°С. Могут наблюдаться очень сильные боли в мышцах живота, нередко развивается артралгия. При глубокой пальпации мышц выявляется их болезненность. Иногда заболевание у детей и взрослых начинается легко, сопровождаясь летаргией, анорексией, головной болью и неболь­шой лихорадкой. Эти симптомы сходны с таковыми при многих острых инфек­ционных болезнях, что затрудняет специфическую диагностику в течение первых нескольких дней.

Пирексия. Лихорадочное состояние в нелеченых случаях наблюдается около 15—20 сут; у детей может быть менее продолжительным. Повышение температуры до 40,5°С или выше служит неблагоприятным прогностическим приз­наком, хотя летальный исход может иметь место и у больного с гипотермией и одновременно развившимся вазомоторным коллапсом. Лихорадка обычно за­канчивается лизисом в течение нескольких суток и лишь в редких случаях разрешается кризисом. Рецидивы лихорадки отмечаются редко, за исключением тех случаев, когда имеются вторичные пиогенные осложнения.

Больные жалуются на головную боль, генерализованную и мучитель­ную и часто наиболее выраженную в лобной части головы. При отсутствии лечения она стойко сохраняется на протяжении первых двух недель заболевания. Иногда головная боль бывает слабой. В течение первой недели больные испыты­вают недомогание, у них развивается раздражительность, в результате чего они стараются избегать опросов и обследований.

Кожные проявления. Сыпь, появляющаяся практически всегда, служит самым характерным и полезным диагностическим признаком. Она обычно появляется на 2—6-е сутки лихорадочного периода (чаще на 4-е сутки), а бледно-розовые пятнышки, которые обесцвечиваются при надавливании, отмечаются уже в 1-е сутки. Первичные поражения появляются в области запястий, лодыжек, ладоней, подошв стоп и предплечий. Первичные аффекты имеют вид пятен размером 2—6 мм, не фиксированы, розового цвета, с нечеткими контурами. Теплый компресс, накладываемый на конечность, делает сыпь более четко выраженной в ранней стадии заболевания. Экзантема наиболее выражена при повышенной температуре. Через 6—12 ч сыпь распространяется на подмышечные ямки, яго­дицы, туловище, шею и лицо. (Подобное распространение сыпи отличается от такового при сыпном тифе; в этом случае сыпь сначала появляется на туловище и распространяется на конечности, редко затрагивая лицо, ладони или подошвы стоп.) Через 2—3 сут сыпь становится макулопапулезной (т. е. ее можно ощутить при легкой пальпации) и приобретает более глубокий красный оттенок. На 4-е сутки сыпь становится петехиальной и не исчезает при надавли­вании. Нередко геморрагические поражения сливаются, образуя большие экхиматозные пятна; при этом чаще поражаются места выпячивания костей, впо­следствии эти участки начинают шелушиться, образуются безболезненные медленно заживающие язвы. У больных с типичной сыпью в период выздоровления в течение нескольких недель наблюдается коричневатое обесцвечивание в месте про­явлений сыпи. В более легких случаях сыпь не приобретает пурпурной окраски и может исчезнуть через несколько суток. Антибиотикотерапия может оборвать развитие ранней экзантемы; поражения, фиксированные в более поздние стадии заболевания, исчезают медленнее под воздействием специфической терапии. Иног­да сыпь не развивается совсем или остается незамеченной, особенно у больных с темной кожей.

Наложение жгутов на несколько минут или изредка производимое измерение величины артериального давления могут спровоцировать появление дополнитель­ных петехий (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде), что является дополнительным свидетельством повреждения капилляров.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Во время ранних стадий заболевания пульс регулярный и хорошего наполнения; он улучшается пропорционально повышению температуры, а артери­альное давление поддерживается на достаточном уровне. Во время пика заболе­вания и тяжелобольных пульс становится частым и слабым, артериальное дав­ление нередко опускается до 90 мм рт. ст. и ниже. Если нарушение кровообра­щения сохраняется в течение длительного времени, то развившиеся в результате этого гипоксия и шок ведут к появлению тревожного возбуждения и делирия и вызывают образование экхимозов и развитие гангрены пальцев конечностей, половых органов, ягодиц, ушных раковин и носа. Обычно наблюдается цианоз периферических частей тела. Венозное давление не увеличивается. Может сни­жаться общий объем циркулирующей крови. На ЭКГ обнаруживают низкий вольтаж вентрикулярных комплексов, небольшую деформацию сегмента ST, а иногда и замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения прехо­дящи и неспецифичны. У тяжелобольных отмечаются одутловатость лица, отеч­ность рук, лодыжек, ступней ног и нижних отделов крестца. Иногда тяжелая аритмия, связанная с миокардитом, приводит к внезапной смерти больного.

Частота дыхания у больного обычно бывает в пределах нормы или немного повышена. Иногда наблюдается изнуряющий, без отхождения мокроты кашель; может также развиваться локализованный пневмонит, но уплотнение легочной ткани происходит чрезвычайно редко. Проведение избыточных внутривенных вли­ваний может привести к отеку легких.

Печеночные и почечные проявления. У большинства боль­ных функции печени или почек изменяются незначительно. Печень может быть увеличена, но желтуха развивается редко. У тяжелобольных часто развивается олигурия, а у критически больного пациента — анурия. Часто имеется азо­темия; сильно выраженная азотемия является крайне неблагоприятным приз­наком. Нарушения функции печени включают в себя гипопротеинемию, харак­теризуемую уменьшением фракции альбумина.

Неврологические проявления. Основные неврологические прояв­ления — головная боль, возбужденное состояние и бессонница различной сте­пени. Часто наблюдается ригидность мышц спины. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) прозрачная, с нормальными динамическими показателями и химическими составляющими. Иногда давление ЦСЖ повышено; содержание мононуклеаров в ней незначительно увеличено. Могут развиться кома и мышечная ригидность. Угрожающими признаками являются атетоидные движения, судорожные при­падки и гемиплегия. Нередко во время активных стадий заболевания развивается глухота. Как правило, все неврологические симптомы исчезают без следа. Данные, полученные в результате длительного наблюдения (в течение года или более дли­тельного времени после выздоровления) и проведение электроэнцефалографии у некоторых больных, могут указывать на незначительное остаточное поражение головного мозга.

Другие физиологические проявления. Происходит заметное обезвоживание организма больных, проявляющееся сухостью губ, десен, языка и глотки. Кожа горячая и сухая, конъюнктива инъецирована и гиперемирована. В ранних стадиях заболевания часто развивается светобоязнь. В конъюнктиве или в сетчатке глазных яблок могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Селезенка увеличена у половины больных; она плотная и безболезненная. Часто имеет место растяжение живота, а иногда наблюдается кишечная непрохо­димость.

Течение.У лиц с легкими и умеренно тяжелыми формами заболевания, не получающих специфической антибиотикотерапии, болезнь постепенно ослабевает на протяжении 2 нед, быстро наступает выздоровление. В фатальных случаях больные умирают в конце 2-й недели болезни в результате токсемии, вазомоторного коллапса и шока или почечной недостаточности. Иногда болезнь протекает скоро­течно и смерть наступает уже на 6-е сутки после начала заболевания.

У вакцинированного человека заболевание протекает легко и характеризуется коротким лихорадочным периодом и атипичной сыпью.

Прогноз.Осложнения развиваются редко и представлены главным образом вторичными бактериальными инфекциями, а именно бронхопневмонией, средним отитом и паротитом. Тромбоз основных кровеносных сосудов может привести к развитию гангрены части какой-либо конечности. Реже возможны гемиплегия и периферический неврит.

Суммарный показатель смертности от пятнистой лихорадки раньше составлял около 20%. Более 50% больных старше 40 лет умирали, но у детей и лиц более молодого возраста летальность была намного меньше. Со времени внед­рения в практику антибиотиков широкого спектра действия и приобретения более точных знаний относительно коррекции физиологических нарушений, развиваю­щихся во время болезни, число летальных исходов значительно снизилось. Некоторые из случаев с летальным исходом можно отнести на счет нераспозна­вания пятнистой лихорадки при дифференциальной диагностике и происшедшей в результате этого задержки надлежащего лечения.

Дифференциальный диагноз.Во время ранних стадий заболевания, до появ­ления сыпи, дифференцировать пятнистую лихорадку от других острых инфек­ционных заболеваний трудно. Помочь при дифференциальной диагностике могут сведения об укусе клеща во время, проживания или путешествия в лесистой или покрытой кустарником местности, известной как область с высокой эндемичностью. Сыпь, характерная для менингококкемии ( гл. 103), сходна с таковой при пятнистой лихорадке Скалистых гор (пятнистая, макулопапулезная или петехиальная при хронической форме заболевания и петехиальная, сливная или экхимозная при скоротечном течении болезни). Менингококковые поражения кожи болезненны и развиваются чрезвычайно быстро при молниеносной форме заболевания, в то время как риккетсиозная сыпь появляется приблизительно на 4-е сутки и постепенно становится петехиальной. Пятнистую лихо­радку часто путают с корью. Кожная коревая сыпь быстро приоб­ретает сливной характер, в то время как при краснухе она обычно остается дискретной.

Эндемический сыпной тиф протекает легче, чем пятнистая лихорадка Ска­листых гор; тифозная сыпь распространена менее обширно, не носит гемор­рагического и сливного характера, и при этом заболевании редко развиваются почечные и сосудистые осложнения. Нередко для дифференцировки этих двух видов риккетсиоза необходимо дождаться результатов специфических серологи­ческих тестов. Эпидемический сыпной тиф способен вызывать все резко выра­женные клинические, физиологические и анатомические изменения, наблюдаемые у больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, т. е. гипотензию, коллапс периферических сосудов, цианоз, некроз кожи и гангреНу пальцев, почечную недостаточность и азотемию, а также определенные неврологические проявления. Однако сыпь при классическом сыпном тифе первоначально появля­ется в подмышечных ямках на туловище, а позднее распространяется к пери­ферии, редко поражая ладони, ступни ног или лицо. Серологические реакции при этих двух заболеваниях будут различными в тех случаях, когда используются специфические риккетсиозные антигены. Кроме того, переносимый вшами тиф в настоящее время распознан в США как заболевание, связанное с инфицированием от белок-летяг, которое развивается спорадически, и как болезнь Брилла (рецидивная форма сыпного тифа). Везикулезный риккетсиоз, хотя и вызывается микроорганизмами, относящимися к группе возбудителей пятнистых лихорадок, обычно легко дифференцируется от пятнистой лихорадки Скалистых гор по началь­ным поражениям, относительно легкому течению и раннему образованию пузырьков на месте макулопапулезной сыпи. Реакция Вейля — Феликса положительна при заболевании пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также при эндеми­ческом и эпидемическом сыпном тифе, но отрицательна при везикулезном риккетсиозе. Агглютинины против штаммов Proteus OX-19 и ОХ-2 появляются в сыворотке крови больных с пятнистой лихорадкой, тогда как в крови больных, страдающих энедмическим и эпидемическим сыпным тифом, обнаруживаются толь­ко те из них, которые действуют против ОХ-19.

Осложнения.Пиогенные ослож не н и я, включая средний отит и паро­тит, встречаются у больных, страдающих тяжелой формой лихорадки Скалистых гор и другими риккетсиозами. Эти локальные инфекционные процессы хорошо поддаются воздейстию соответствующих антибиотиков в сочетании с хирурги­ческими манипуляциями.

Пневмонит обычно развивается в результате специфического действия риккетсий. Мокроты бывает мало, но ее необходимо исследовать, чтобы выявить, нет ли наложившейся на основное заболевание бактериальной инфекции. Специ­фическая терапия основана на результатах этих лабораторных исследований. Больные обычно хорошо реагируют на антибиотикотерапию, но при подозрении на стафилококковую пневмонию, помимо антибиотиков широкого спектра дей­ствия, следует назначить резидентный к пенициллиназе пенициллин.

Больным с недостаточностью кровообращения перифериче­ского или центрального генеза показано осторожное введение средств, увеличи­вающих объем плазмы крови, и жидкостей. Сердечная недостаточность может развиться вследствие самого заболевания или в результате чрезмерно усердной внутривенной терапии; ее диагностируют по учащенному пульсу, галопирующему ритму и увеличивающемуся венозному давлению. Если клинические симптомы однозначно указывают на сердечную недостаточность, следует применить пре­параты наперстянки и мочегонные средства. Кислородотерапия улучшает дея­тельность сердца и кровообращение и показана больным, страдающим гипоксией с поражением центральной -нервной системы.

Профилактика.Основой профилактики служит ограничение пребывания в на­селенных клещами регионах. В тех случаях, когда это практически невозможно, необходимо сделать следующее: 1) опрыскать почву диэлдрином или хлорданом для уничтожения клещей (при особых условиях такие мероприятия могут быть оправданы, несмотря на предупреждение экологов о возможности загрязнения окружающей среды остающимися в почве инсектицидами); 2) на одежду и на открытые участки тела наносить такие репелленты, как диэтилтолуамид или диметилфталат, или (в сильно зараженных регионах) носить одежду, препят­ствующую прикреплению клещей (ботинки и верхняя одежда в виде комбине­зона); 3) ежедневно осматривать все тело, включая покрытые волосами участки, для выявления и удаления прикрепленных к коже клещей. При удалении клещей следует соблюдать большую осторожность, чтобы не раздавить насекомое, так как может произойти загрязнение ранки в месте его укуса; воздействие на клеща бензином или виски способствует его отделению от кожи, но можно осторожно вытянуть клеща пинцетом, наложенным ближе к его головному концу, кожу в месте укуса следует промыть водой с мылом или продезинфицировать другими антисептиками. Следует соблюдать предосторожность и при удалении налитых кровью клещей с кожи собак и других животных, поскольку возможно заражение через небольшие царапины на коже рук. В настоящее время разра­батываются улучшенные вакцины, содержащие инактивированные R. rickettsii, и, когда они появятся в продаже, их следует использовать для профилактики заражения людей, часто пребывающих в эндемичных местностях, а также сотрудников лабораторий, подверженных профессиональному ку заражения. Вакцинировать лиц с небольшим ком заражения нецелесообразно, поскольку антибиотики широкого спектра действия достаточно эффективны при лечении заболевших.

После укуса клеща в какой-либо местности, известной как эндемический очаг инфекции, человек должен находиться под наблюдением для выявления таких признаков, как лихорадка, головная боль, прострация и сыпь; лечение очень эффективно, если оно начато в ранние сроки заболевания.

Определение.Эндемический сыпной тиф представляет собой острое лихо­радочное заболевание, вызываемое Rickettsia typhi (mooseri) (риккетсия Музера) и передаваемое людям блохами. Клинически заболевание характеризуется лихо­радкой, длящейся 9—14 сут, головной болью, макулопапулезной сыпью, появ­ляющейся на 3-и, 4-е или 5-е сутки болезни, и миалгией.

Этиология и эпидемиология.По своим морфологическим свойствам, харак­тетикам окрашивания и внутриклеточному паразитизму R. typhi сходна с другими риккетсиями. При электронной микроскопии видно, что R. typhi содержит плотные массы ядерного материала, находящиеся внутри менее плотной гомогенной протоплазмы, окруженной ограничительной оболочкой. В отличие от R. rickettsii R. typhi размножается в пределах цитоплазмы клеток.

Инвазия R. typhi в организм провоцирует развитие специфических и неспе­цифических иммунных реакций. Используя высокоочищенные антигены, можно легко выявить специфические антитела по фиксации комплемента, микроско­пической агглютинации и реакциям иммунофлюоресцирующих антител. Положи­тельная реакция Вейля — Феликса при этом заболевании является неспецифи­ческой, поскольку она обусловлена наличием общего углеводородного антигена как у Proteus OX-19, так и у R. typhi; эта реакция положительна также при эпидемическом сыпном тифе и пятнистой лихорадке. Группоспецифические риккетсиозные антигены являются общим для R. typhi и R. prowazekii.

Общим переносчиком R. typhi для человека и для крысы является крысиная блоха (Xenopsylla cheopis). В природе роль переносчика этого возбудителя среди грызунов может выполнять крысиная вошь (Polypax spinulosis). Крысиные блохи инфицируются при питании кровью больных крыс; риккетсий размножаются в клетках кишечника членистоногого и экскретируются с его фекалиями. Заболе­вание у человека развивается после блошиного укуса и загрязнения кожной ранки выделениями блохи, содержащими риккетсий. Сухие блошиные фекалии могут также инфицировать человека через конъюнктивы или верхние отделы дыхательных путей.

Крысы и мыши заражаются эндемическим сыпным тифом естественным путем, и, хотя это заболевание у грызунов не приводит к летальному исходу, жизнеспособные риккетсий переживают в головном мозге этих животных на протяжении различных по продолжительности отрезков времени.

Эндемический сыпной тиф — один из самых легко протекающих и широко распространенных видов риккетсиозов в США. Преобладая в юго-восточных штатах и в штатах, расположенных на побережье Мексиканского залива, он был выявлен и в большинстве других государств и портовых городов мира, где имеются большие скопления крыс и блох. В первой половине 1940-х годов сообщалось о 2000—5000 случаев заболевания эпидемическим сыпным тифом в год. Эти цифры резко отличаются от тех 61 и 58 случаев заболевания в США, о которых было сообщено соответственно в 1981 и 1982 гг. Такое резкое снижение заболеваемости было достигнуто благодаря активной борьбе с распространением крыс и крысиных блох. В городах случаи заражения чаще отмечаются в летние и осенние месяцы и главным образом среди лиц, работающих поблизости от зернохранилищ или складов продовольствия. В некоторых сельских районах вспышки заболевания были связаны с изменениями в сельскохозяйственной практике, когда облегчался доступ крысам к запасам пищи. Небольшая вспышка эндемического сыпного тифа (5 случаев) произошла в конце 1982 г. в сельской местности на севере центральной части штата Техас. Не исключено, что использо­вание крысиного яда за несколько недель до начала этой вспышки заставило инфицированных блох использовать человека в качестве альтернативного хозяина. Все больные выздоровели; четверо из них получали лечение тетрациклином. Со­общалось о случаях заболевания эндемическим сыпным тифом сотрудников лабо­раторий. Это подчеркивает важность соблюдения особых предосторожностей при работе с риккетсиями в лабораторных условиях.

Клинические проявления.Инкубационный и прдромальный периоды. Инкубационный период длится 8—16 сут, в среднем 10 сут. Обычно предвестниками заболевания являются головная боль, боль в спине, артралгия и ощущение озноба. Истинному началу заболевания могут предшествовать тош­нота, недомогание и преходящее повышение температуры.

Начало болезни и общие симптомы. Для начала заболевания характерны сильный трясущий озноб и рецидивирующие птупы дрожи, сопровождающиеся жестокой болью в лобной части головы и лихорадкой. Затем через несколько часов развиваются тошнота и рвота. Прострация, недомогание и слабость выражены в такой степени, что взрослые больные вынуждены прекра­тить физическую активность в противоположность детям, у которых болезнь протекает не столь тяжело. Иногда симптомы выражены столь слабо, что это затрудняет точное определение времени фактического начала болезни.

Пирексия. У взрослых больных при эндемическом сыпном тифе лихора­дочное состояние продолжается около 12 сут; температура тела колеблется в пре­делах 38,8—40°С, у детей она может достигать 40,5—41°С. Температура может резко подскочить до таких высоких значений сразу после начала заболевания или подниматься постепенно в течение первых нескольких дней болезни. При появлении сыпи лихорадочное состояние обычно сохраняется; при этом на протяже­нии суток отмечается колебание температуры, которая по утрам иногда достигает нормальных значений. Снижение температуры обычно происходит при посте­пенном ослаблении болезни в течение нескольких суток, но иногда развивается кризис. В начальной стадии периода выздоровления часто наблюдается преходящее небольшое повышение температуры до 37,7°С. У некоторых больных на всем протяжении болезни температура повышается лишь незначительно, но это не обязательно свидетельствует о легком течении заболевания.

Кожные проявления. Первичные поражения кожи, редкие и дискрет­ные, локализуются в подмышечных областях и на внутренней поверхности пред­плечий. Затем у большинства больных генерализованная тускло-красная пятнистая сыпь внезапно распространяется на верхнюю часть живота, плечи, грудь, пред­плечья и бедра. Вначале поражения размером с горошину с хорошо различимой границей расположены отдельно друг от друга, в течение первых 24 ч при надавливании бледнеют. Позднее они приобретают макулопапулезный характер, тогда как при эпидемическом тифе сыпь остается пятнистой. Характер распрост­ранения сыпи по туловищу с участками поражений на конечностях, ладонях, подошвах стоп и лице отличается от периферического характера распределения сыпи и поражения кожи лица при пятнистой лихорадке Скалистых гор. При эндемическом сыпном тифе сыпь обычно появляется на 5-е сутки лихорадочного периода, но изредка высыпания наблюдаются одновременно с началом лихорадки или же развиваются позднее обычного, например на 7-е сутки.

У 80% больных сыпь сохраняется на протяжении 4—8 сут болезни и исчезает до начала снижения температуры. Кожные проявления болезни значительно варьи­руют по своей интенсивности и продолжительности и могут быстро исчезать. Кожные поражения легко не заметить у больных с темным цветом кожи, у которых их следует выявлять при помощи легкой пальпации и визуально при помощи бокового освещения.

Сердечно-сосудистые и дыхательные проявления. Для эндемического сыпного тифа часто характерен раздражающий сухой кашель, иногда сопровождающийся умеренным кровохарканьем. В начале 2-й недели забо­левания в нижних отделах легких выявляют хрипы. Эти изменения обычно имеют риккетсиозную, а не бактериальную природу и поддаются воздействию антибиотиков широкого спектра действия. У тяжелобольных и пожилых пациентов развивается застой крови в легких.

Отмечаются также учащенный пульс, гипотония и общая недостаточность кровообращения, хотя и реже, чем у больных с эпидемическим тифом или пятнистой лихорадкой Скалистых гор.

Неврологические проявления. Головная боль — самое рас­пространенное неврологическое проявление эндемического сыпного тифа, и она может доминировать в клинической картине болезни. Боль локализуется в лобной части головы и продолжается до конца 2-й недели заболевания, тогда же могут развиться ступор и прострация, а в тяжелых случаях могут наблюдаться делирий, чрезмерное возбуждение или кома. У пожилых больных кома пред­вещает летальный исход. Ригидность затылочной области шеи и общая мышечная спастичность часто наводят на мысль о развитии менингита, хотя состав и свойства цереброспинальной жидкости сохраняются в пределах нормы, за исключением незначительного увеличения ее давления и числа лимфоцитов в ней (5—30 в 1 мм³ или 5—30•10⁶/л). Иногда развивается преходящая частичная глухота, но локализованный неврит или гемиплегия отмечаются редко. Неврологические осложнения обычно не развиваются. У детей неврологические изменения мини­мальны.

Другие физиологические проявления. В течение первых двух дней болезни у больного могут отмечаться тошнота и рвота, но появление рвоты в более поздние сроки заболевания должно возбудить подозрение отно­сительно возможного интеркуррентного осложнения. Отмечается беспокоящая боль в животе; в тех случаях, когда она сопровождается диареей, больного следует перевести на внутривенное питание. Гепатомегалия и желтуха наблюда­ются редко. Приблизительно у 25% больных отмечается спленомегалия.

Часто имеют место светобоязнь, боль в ретроокулярном пространстве и гиперемия конъюнктив, но эти нарушения менее выражены, чем при других заболеваниях из группы тифов или из группы пятнистых лихорадок.

Функция почек у больных обычно сохранена, за исключением лиц пожи­лого возраста, страдающих в течение длительного времени гипотензией. При этих обстоятельствах у больного может развиться азотемия такой степени тяжести, какая наблюдается при заболевании эпидемическим сыпным тифом. При тяжелой форме эндемического сыпного тифа, как и при эпидемическом тифе, у больного развиваются гипонатриемия и гипоальбуминемия.

Течение.После снижения температуры больные эндемическим сыпным тифом быстро выздоравливают. Пожилые и ослабленные больные умирают на 9—12-е сутки болезни; смерть наступает обычно в результате недостаточности кровооб­ращения и почечной недостаточности или вследствие интеркуррентного бактери­ального инфекционного заболевания.

Прогноз.Показатель смертности при заболевании эндемическим сыпным тифом был низким даже до внедрения в практику современной специфической терапии. Только один из 114 больных умер (по данным исследования Махсу), и ни одного смертного случая не было описано в охватившем 180 случаев заболевания исследовании Stuart и Pullen.

Дифференциальный диагноз.В связи с тем что эндемический сыпной тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор распространены в одних и тех же штатах, часто возникает необходимость проведения дифференциального диагноза. Вспышка блошиного эндемического сыпного тифа, который чаще встречается в городах, наиболее вероятна в конце лета и осенью. Напротив, пятнистая лихорадка преобладает в сельских местностях и городских предместьях, в ее распространении большую роль играют клещи. Чаще это заболевание регистрируют весной и летом.

Лечение и профилактика.Больных успешно лечат как хлорамфениколом, так и антибиотиками из группы тетрациклинов ( выше).

В целях профилактики эндемического сыпного тифа у человека необходимо проводить мероприятия, направленные на уничтожение грызунов, и применять соответствующие инсектициды в местностях, зараженных крысами, для уничтоже­ния крысиных блох. Распыление ДДТ в крысиных норах эффективно снижает популяцию переносчиков возбудителя.

Определение.Классическая эпидемическая форма сыпного тифа представляет собой тяжелое лихорадочное заболевание, вызываемое R. prowazekii (риккетсия Провацека) и передаваемое человеку платяной вошью. Основными клиническими признаками заболевания являются сильная головная боль, продолжающаяся около двух недель, непрерывная пирексия, появляющаяся приблизительно на 5-е сутки лихорадочного периода пятнистая кожная сыпь, недомогание, а также сосудистые и неврологические нарушения. Диагноз подтверждается посредством выявления агглютининов к Proteus OX-19 и специфических комплементсвязывающих антител в период выздоровления. К специфическим терапевтическим средствам относятся антибиотики широкого спектра действия.

Этиология и эпидемиология.Возбудитель R. prowazekii находится в близком родстве с R. typhi, вызывающей заболевание эндемическим сыпным тифом; действительно, эти два микроорганизма имеют ряд общих антигенов.

Человек обычно заражается при втирании в поврежденную кожу инфи­цированных фекалий вшей; расчесывание мест укусов способствует этому процессу. Pediculus humanus corporis — единственный важный переносчик эпидемического тифа — специфически адаптирована к человеку. Инфицированные вши погибают и не могут передавать риккетсии своему потомству. R. prowazekii была выделена у белок-летяг, и не исключено, что этот возбудитель находится в организме их эктопаразитов. Однако обычно существование этих микроорганизмов поддер­живается посредством цикла человек — вошь — человек. Новые эпидемии, по-видимому, берут свое начало от больных, страдающих болезнью Брилла (воз­вратный эпидемический тиф). Белки-летяги могут играть роль потенциального хозяина, иницируя вспышку эпидемического тифа при условии широкого распро­странения основного переносчика возбудителя — платяной вши. Патогенные риккетсии переживают в организме больных эпидемическим сыпным тифом в те­чение долгого времени, так же как и в организме больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также лихорадкой цуцугамуши. Вши инфицируются, питаясь кровью больных. Человек может заразиться при вдыхании пыли, содер­жащей засохшие фекалии вшей. Установившийся не связанный с человеком природный резервуар, такой как белки-летяги, также представляет собой серьезную угрозу.

При отсутствии лечения в восприимчивой популяции эпидемический сыпной тиф развивается как циклическое заболевание и длится на протяжении трех лет. В течение первого года число заболевших в данной популяции постепенно увели­чивается; на протяжении второго года происходит эпидемическая вспышка, и в течение третьего года эпидемия затухает, поскольку большинство членов этой популяции приобретают иммунитет. Последние вспышки эпидемического сыпного тифа в США были отмечены в XIX веке, а случаи разновидностей этого заболе­вания в настоящее время относят к болезни Брилла и тифу, связанному с белками-летягами, играющими роль резервуара возбудителей.

Клинические проявления.Эпидемический вшиный сыпной тиф сходен с эндеми­ческим блошиным сыпным тифом, но протекает более тяжело. После инкубаци­онного периода, длящегося около 7 сут, внезапно развиваются головная боль, озноб, быстро повышается температура тела. Головная боль, недомогание и про­страция не ослабляются до появления сыпи на 5-е сутки лихорадочного пери­ода. Сыпь первоначально имеет вид пятен и располагается в подмышечных областях, но в конечном итоге распространяется на туловище и конечности в виде розовых, беспорядочно расположенных пятнистых поражений, которые становятся фиксированными, петехиальными и сливными на поздних стадиях болезни.

Неврологические проявления варьируют от головной боли и общей спастичности мышц до чрезмерного возбуждения, ступора и комы. Нарушения крово­обращения, проявляющиеся тахикардией, гипотонией и цианозом, более глубокие, чем те, которые имеют место при эндемическом сыпном тифе, и почти столь же тяжелые, как при пятнистой лихорадке Скалистых гор. В конечном итоге, у нелеченных больных азотемия часто достигает высоких значений в результате сосу­дистой и почечной недостаточности, и в конце 2-й недели заболевания больной умирает. Кроме того, развиваются тромбоз крупных кровеносных сосудов и кожная гангрена, аналогично тому, как это происходит при вирулентной форме пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Осложнения и отдаленные последствия заболевания эпидемическим сыпным тифом более тяжелые, чем при эндемическом сыпном тифе, но не столь тяжелые, как при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Однако известно, что во время некоторых вспышек до 60% заболевших эпидемическим сыпным тифом больных умирали, а период выздоровления у выживших сильно затягивался. Применение антибиотиков широкого спектра действия почти полностью исключает летальные исходы при этом грозном заболевании при условии, что лечение начинают до развития необратимых изменений в тканях.

Дифференциальный диагноз.Дифференциальная диагностика эпидемиче­ского сыпного тифа от других риккетсиозов, а также других видов заболеваний, с которыми его можно спутать, была описана выше. Неизвестны случаи, когда это заболевание протекало бы в форме эпидемии в отсутствие вшивости насе­ления. В условиях, когда не исключается заболевание эпидемическим сыпным тифом, к числу других заболеваний, от которых его следует дифференцировать, относятся малярия, возвратный тиф, пневмония и туберкулез. Классический тиф у предварительно вакцинированного человека обычно протекает легко, и по клиническим проявлениям его невозможно отличить от эндемического сыпного тифа; это возможно лишь с применением серологических методов. Заболевание, относящееся к группе тифов, но внешне сходное с пятнистой лихорадкой Скалистых гор, вызывается возбудителем R. canada.

Лечение и профилактика.Было установлено, что хлорамфеникол и антибио­тики из группы тетрациклинов наиболее эффективны при лечении больных эпи­демическим сыпным тифом. Температура тела нормализуется к концу 2-х суток лечения. В полевых условиях назначение единовременного приема доксициклина в дозе 100 мг внутрь приводит к ослаблению клинических проявлений болезни и снижению температуры.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием является борьба с вшивостью населения. Для этой цели одежду следует обрабатывать ДДТ или порошком линдана. При выявлении вшей, резистентных к этим препаратам, эф­фективными могут оказаться малатион или карбарил.

Имеющаяся в продаже вакцина, приготовленная из обработанной форма­лином суспензии ткани инфицированных желточных мешков, является эффектив­ным иммунизирующим средством. Вакцина, в которой используются жизнеспо­собные ослабленные штаммы R. prowazekii, тоже эффективна, но ее нет в продаже.

Болезнь Брилла представляет собой рецидив эпидемического сыпного тифа. Поражает через несколько лет выздоровевших после перенесенного тифа лиц во время их проживания в странах, где это заболевание распространено. Возбудители R. prowazekii были выделены из вшей, питающихся кровью больных во время активной стадии заболевания.

Эта нозологическая форма, не всегда легкого течения, сходна с эпидеми­ческим сыпным тифом по характеру сыпи, нарушениям кровообращения и изме­нениям в печени, почках и нервной системе. Как правило, больной выздоравли­вает. Реакция Вейля — Феликса с использованием различных антигенов Proteus обычно бывает отрицательной или же положительной при очень малых разведениях. Большую ценность для уверенной постановки диагноза представляют реакции связывания специфического комплемента, микроскопической агглюти­нации и иммунофлюоресцирующих антител. При болезни Брилла специфические комплементсвязывающие антитела появляются уже на 4-е сутки после начала заболевания; антитела относятся к классу IgG, и пик их концентрации дости­гается на 8—10-е сутки болезни. Титры специфических антител при первичной атаке эпидемического сыпного тифа определяются позднее, приблизительно на 8—12-е сутки болезни, а максимальное значение титра достигается приблизи­тельно на 16-е сутки после начала заболевания. Лечение такое же, как и при других риккетсиозах.

Определение.Распространение лихорадки цуцугамуши ограничивается Вос­точной и Юго-Восточной Азией, Индией, Северной Австралией и прилегающими к ним островами. Возбудитель — R. tsutsugamushi. Болезнь характеризуется первичным аффектом в месте укуса инфицированным клещом, лихорадкой, длящей­ся около 2 нед, кожной сыпью, развивающейся приблизительно на 5-е сутки, и появ­лением в конце 2-й недели болезни агглютининов против штамма Proteus ОХ-К. Специфическими лечебными средствами являются антибиотики широкого спектра действия.

Этиология.Возбудитель лихорадки цуцугамуши сходен с другими риккетсиями по своим физическим особенностям, но отличается антигенной структурой, а также видами переносчика и резервуара. Переносчиками служат личинки клещей некоторых видов, в частности Leptotrombidium (Trombicula) akamushi и L. deliense. Личинки прикрепляются к коже и при питании тканевыми соками могут заражаться от хозяина или переносить риккетсии к позвоночным животным. Эта инфекция поддерживается в природе за счет клещей и мелких грызунов, а также путем трансовариальной передачи у клещей; развитие заболевания у человека представляет собой случайное событие, обусловленное пребыванием в местности, зараженной этими возбудителями.

Клинические проявления.Примерно через 10—12 сут после заражения у больного появляются озноб, сильная головная боль, лихорадка, развиваются инъецирование конъюнктивы глаз и умеренная генерализованная лимфадено­патия, наиболее выраженная в тех лимфатических узлах, к которым притекает лимфа от места первичного поражения. Первичный аффект при начале лихо­радки представляет собой эритематозный, уплотненный участок диаметром 1 см, над которым располагается многокамерный пузырек; через несколько суток этот пузырек изъязвляется и покрывается черной коркой.

Лихорадка постепенно усиливается в течение 1-й недели болезни, и темпера­тура обычно достигает 40—40,5°С, но пульс остается относительно редким — от 70 до 100 ударов в минуту. Красная пятнистая сыпь, которая появляется на туловище приблизительно на 5-е сутки болезни и распространяется на конеч­ности, иногда становится макулопапулезной, но чаще постепенно исчезает через несколько суток. Течение болезни и ее осложнения сходны с таковыми при эндемическом и эпидемическом сыпном тифе. Однако интерстициальный миокардит развивается чаще, чем при других заболеваниях из группы тифов.

Прогноз.До внедрения в практику антибиотиков широкого спектра действия показатель летальности варьировал от 1 до 60% в зависимости от географического региона и вирулентности местного штамма R. tsutsugamushi, процесс выздоров­ления был длительным. При современных методах лечения летальные случаи редки, а выздоровление наступает быстро.

Дифференциальный диагноз.Лихорадку цуцугамуши следует дифференциро­вать от других заболеваний из группы тифов и группы пятнистых лихорадок, а также от кори, брюшного тифа и менингококковых инфекций. Для уверенной постановки диагноза особенно важно установить географическую локализацию лихорадки цуцугамуши, выявить первичный аффект и появление агглютининов против штамма Proteus OX-K.

Лечение и профилактика.Для лечения больных чрезвычайно эффективны хлорамфеникол и антибиотики из группы тетрациклинов. Лихорадка цуцугамуши лучше поддается воздействию лекарственных средств, чем другие риккетсиозы. Через 24 — 36 ч после начала лечения независимо от стадии заболевания у больных быстро нормализуется температура, улучшается их состояние. Лечение антибиотиками можно прекращать после того, как у больного в течение не­скольких суток будет удерживаться нормальная температура.

Рецидива клинических проявлений заболевания обычно не происходит, если только специфическое лечение не было начато слишком рано, например раньше чем на 5-е сутки лихорадочного периода. В случаях рецидива больным назначают введение соответствующего антибиотика в течение нескольких суток, лечение возобновляют примерно через 5 сут после прекращения первоначального курса терапии.

. Профилактика лихорадки цуцугамуши заключается в обработке одежды и кожи акарицидными препаратами (дибутилфталат, бензилбензоат, диэтилтолуамид и др.). Эффективной вакцины против этого заболевания не существует. Химиопрофилактические исследования, проведенные в высокоэндемичных ре­гионах, показали, что пероральный прием хлорамфеникола или тетрациклина 1 раз в день через каждые 5 сут в течение 35 сут (7 доз с 5-суточными интер­валами) предотвращает развитие лихорадки цуцугамуши и обеспечивает при­обретение активного иммунитета. Эта процедура рекомендуется при особых обстоятельствах. Использование тетрациклина пролонгированного действия (доксициклин) служит той же цели.

Определение.Окопная лихорадка — лихорадочное заболевание, передаваемое человеку платяной вошью Pediculus humanus corporis. Характеризуется вне­запным началом, сопровождаемым головной болью и сильными болями в мышцах, костях и суставах. В большинстве случаев лихорадка и другие симптомы носят рецидивирующий характер. Летальные исходы редки. Заболевание известно также под названиями лихорадка тибиальная, лихорадка волынская, болезнь Вернера—Гиса и лихорадка пятидневная.

Этиология и эпидемиология.Возбудитель окопной лихорадки R. quintana, размножается вне клеток, в пищевом канале платяной вши в противоположность другим патогенным риккетсиям, которые могут размножаться только внутри клеток. Европейский штамм R. quintana был выращен на кровяном агаре, он вызвал у добровольцев развитие типичной окопной лихорадки.

Человек служит единственным известным резервуаром этой инфекции. Вошь не передает микроорганизмы трансовариально, но заражается, питаясь кровью больного с риккетсиемией. Возбудители размножаются вне клеток в пищевом канале вшей, не причиняя вреда своему хозяину, и экскретируются в большом количестве с фекалиями. Человек заражается при попадании содержащих риккетсии фекалий вшей в кожные ранки или конъюнктиву. R. quintana можно периодически выявить в крови человека через несколько лет после его выздо­ровления от острого заболевания. Известно, что окопная лихорадка распро­странена в Мексике, Тунисе, Эритрее, Польше, СНГ и, возможно, в Китае; имеются также данные серологических исследований, подтверждающие ее при­сутствие в Боливии, Бурунди и Эфиопии.

Патология.Поскольку не было зарегистрировано случаев летальных исходов, гистологические исследования ограничиваются изучением пятнистых поражений кожи, которые являются неспецифическими периваскулярными инфильтратами, не вовлекающими в процесс стенки сосуда, как это наблюдается при тифах.

Клинические проявления.Клинически окопная лихорадка проявляется от легкого афебрильного заболевания до изнурительного заболевания с длительным клиническим течением, сопровождающегося многократными рецидивами. После инкубационного периода продолжительностью 10 — 30 сут начало заболевания может быть постепенным или внезапно резким. Острое заболевание характери­зуется недомоганием, головной болью, лихорадкой и болями в костях и теле, особенно сильными в области большеберцовых костей. В некоторых случаях наблюдают единичный пик лихорадки; в других—лихорадочное состояние продолжается в течение 5 — 7 сут; а иногда вслед за первичным лихорадочным периодом, длящимся 1 — 3 сут, развиваются рецидивы, протекающие с 4 — 5-су­точными интервалами. В некоторых случаях лихорадка и симптомы заболевания наблюдаются в течение 2—3 нед. У 70 — 80% больных увеличивается селе­зенка и появляется красная пятнистая сыпь. Боль в мышцах и их болезненность возобновляются при каждом рецидиве лихорадочного состояния.

Заболевание характеризуется стойкой риккетсиемией, которая отмечается во время первичного заболевания и продолжает существовать во время рецидивов, бессимптомных периодов между рецидивами и в течение нескольких месяцев или даже лет после исчезновения явных симптомов болезни. Было сообщение о случае рецидива через 10 лет после первоначального заболевания.

Прогноз.Нет сведений ни об одном летальном исходе, который был бы связан с заболеванием окопной лихорадкой, но продолжительность заболевания варьирует. Около 85% больных возобновляют деятельность через 2 мес после начала заболевания, но приблизительно у 5% всех заболевших окопная ли­хорадка переходит в хроническую форму. Выздоровление еще более затягивается у пожилых и ослабленных пациентов.

Дифференциальный диагноз.Во время эпидемий типичные случаи болезни легко диагностируются на основании имеющихся симптомов. Окопную лихорадку следует дифференцировать от гриппа, брюшного тифа, сыпного тифа, лихорадки денге и возвратного тифа по результатам специфических лабораторных тестов, применяющихся для постановки диагноза каждого из этих заболеваний.

Лечение и профилактика.R. quintana чувствительна к антибиотикам широ­кого спектра действия in vitro, но не существует достоверной информации отно­сительно эффективности этих лекарственных средств для лечения больных. Лече­ние симптоматическое. Уменьшить боль и облегчить состояние дискомфорта поможет ацетилсалициловая кислота (аспирин), но может потребоваться и кодеин. Больные должны соблюдать постельный режим в течение недели или более после полного исчезновения субъективных и объективных признаков инфекционного заболевания. Они должны оставаться под наблюдением врача в течение нескольких месяцев.

Определение.Везикулезный риккетсиоз — легкое, несмертельное, самоограни­чивающееся лихорадочное заболевание, вызываемое R. akari, переносимой че­ловеку клещами, от мышей. Заболевание характеризуется первичным кожным аффектом в месте укуса клеща, недельным лихорадочным состоянием и папулезно-везикулезной сыпью.

Этиология и эпидемиология.Везикулезный риккетсиоз был впервые выявлен в Нью-Йорке в 1946 г., и в течение нескольких лет после этого сообщалось примерно о 180 случаях заболевания в год. Заболевание было диагностировано и в нескольких других регионах США, были также сообщения о его вспышках в европейской части России. Переносчиком служит небольшой бесцветный клещ Allodermanyssus sanguineus (Hirst), поражающий мышей и мелких грызунов. Домашние мыши служат резервуаром инфекции. R. akari морфологически и биологически сходна с другими риккетсиями и антигенно родственна им, но отли­чается от R. rickettsii, возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Клинические проявления.Первичный кожный аффект появляется через 7— 10 сут после укуса клеща в виде плотной папулы красного цвета диаметром 1 — 1,5 см. Через несколько суток в центре папулы появляется пузырек, а вокруг самой папулы образуется область эритемы. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличиваются. Очаг первичного поражения, который никогда не бывает болезненным, покрывается черной коркой; после медленного заживления и отде­ления струпа остается небольшой шрам.

Фаза лихорадки начинается через 3 — 7 сут после появления первичного кожного аффекта. Экзантема может появиться одновременно с лихорадкой или через несколько суток. Лихорадка начинается внезапно с ощущения озноба или сильной дрожи, головной боли, потливости, миалгии, анорексии и светобоязни. Температура тела достигает 39,5—40°С и сохраняется на этом уровне в течение недели, иногда снижаясь в утренние часы.

Сыпь носит макулопапулезно-везикулезный характер, генерализованная и может быть как обильной, так и скудной, распространяется на слизистую оболочку полости рта, но не затрагивает ладони или подошвы ступней. Через неделю пузырьки подсыхают и образуют корки, которые в конечном итоге слущиваются, не оставляя рубцов.

Конституциональные симптомы обычно выражены слабо, и болезнь протекает без осложнений. Не было сообщений о случаях заболевания с летальным исходом.

Заболевание следует дифференцировать от ветряной оспы. Последняя обычно развивается в детском возрасте, и у больного нет первичного аффекта, а папулезные кожные поражения полностью превращаются в пузырьки. Натуральная оспа сопровождается более тяжелой конституциональной реакцией, а пузырьки превращаются в пустулы. Для кожных поражений при других риккетсиозах характерно отсутствие пузырьков. Реакция Вейля—Феликса при этом риккетсиозе обычно бывает отрицательной, но реакция связывания специфического ком­племента, микроскопической агглютинации и иммунофлюоресцирующих антител оказывают большую помощь в постановке диагноза, несмотря на то что в данном случае имеет место значительная перекрестная антигенная совместимость с анти­генами возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Лечение и профилактика.Лечение больных следует проводить хлорамфениколом и антибиотиками из группы тетрациклинов. Температура нормализуется через 2 сут, выздоровление наступает быстро.

Мероприятия по борьбе с распространением везикулезного риккетсиоза должны быть направлены на уничтожение домашних мышей и клещей — пере­носчиков болезни.

Определение.Марсельская лихорадка, североазиатский и австралийский клещевые риккетсиозы, представляющие собой три заболевания, распростра­ненные в Восточном полушарии, вызываются риккетсиями, состоящими в близком родстве друг с другом и с возбудителем пятнистой лихорадки Скалистых гор. Все они передаются при укусах иксодовыми клещами. Степень тяжести течения этих заболеваний варьирует от легкой до умеренно тяжелой; все они характе­ризуются первичным аффектом («черное пятно» при марсельской лихорадке), лихорадкой, длящейся от нескольких суток до 2 нед, и генерализованной макулопапулезной эритематозной сыпью, которая появляется приблизительно на 5-е сутки после заболевания и обычно поражает ладони и подошвы стоп. Специфические комплементсвязывающие антитела появляются в сыворотке крови больных в период выздоровления, но агглютинины против штамма Proteus OX-19 (реакция Вейля—Феликса) часто обнаруживаются только в очень низких титрах.

Этиология и эпидемиология.Возбудители всех этих заболеваний — риккетсии, относящиеся к группе возбудителей пятнистых лихорадок. Они имеют общие антигены с R. rickettsii и R. akari; эти антигены выявляются с помощью реакций агглютинации, фиксации комплемента, микроскопической агглютинации и имму­нофлюоресцирующих антител.

Возбудителем марсельской лихорадки, которую можно рассматривать в качестве прототипа этих трех заболеваний, является R. conorii. Серологическими методами, включающими применение специфических риккетсиозных антигенов, показано, что эта риккетсия является возбудителем единственного конкретного широко распространенного заболевания, известного под разными местными названиями. Информация о географическом распространении и этиологии раз­личных риккетсиозов, переносимых клещами, представлена в табл. 148-1.

Эпидемиология этих переносимых клещами риккетсиозов сходна с эпиде­миологией пятнистой лихорадки в Западном полушарии. Иксодовые клещи и мелкие дикие животные поддерживают существование риккетсии в природе; если в этот цикл случайно попадает человек, то он становится тупиковым звеном в этой передаточной цепи. В некоторых регионах цикл марсельской лихорадки включает в себя домашних животных, где основным переносчиком служит коричневый собачий клещ Rhipicephalus sanguineus.

Клинические проявления.Эти три переносимых клещами риккетсиоза, которые распространены в разных частях Восточного полушария, весьма сходны. Их клиническое течение обычно более легкое, чем течение пятнистой лихорадки, с менее длительным лихорадочным периодом и с меньшим числом тяжелых осложнений; случаи летальных исходов редки (умирают обычно пожилые и ослабленные больные). Первичный аффект, наблюдаемый в большинстве слу­чаев в начале лихорадочного периода, заживает медленно; регионарные лим­фатические узлы увеличиваются. Сыпь обычно папулезная и только в тяжелых случаях становится геморрагической.

Клиническая картина (включая первичный аффект), географическая лока­лизация и эпидемиологические особенности помогают поставить правильный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики следует рассматривать различные виды сыпного тифа, менингококковые инфекции, лептоспироз и корь; при этом большое значение имеют результаты серологических реакций, т. е. реакции Вейля—Феликса и теста с фиксацией комплемента.

Лечение и профилактика.Для лечения больных марсельской лихорадкой применяют хлорамфеникол и тетрациклины. Температура нормализуется через 2—3 сут после начала лечения, больные быстро выздоравливают. Предполо­жительно такое же лечение необходимо и больным с североазиатским и австра­лийским клещевым риккетсиозом.

Для профилактики заболевания следует избегать укусов клещей, быстро удалять клещей, прикрепившихся к коже или к одежде, а также применять репелленты. Эффективных вакцин в продаже нет.

Определение.Ку-лихорадка представляет собой острое инфекционное заболе­вание, вызываемое Coxiella burnetii. Характеризуется внезапно начинающимися лихорадкой, недомоганием, головной болью, слабостью, анорексией и интер­стициальным пневмонитом. Во время лихорадочного периода развивается риккетсиемия, в период выздоровления в крови больного выявляют специфические комплементсвязывающие антитела. В отличие от других риккетсиозов Ку-лихо­радка не сопровождается появлением кожной сыпи или агглютининов к штаммам Proteus (реакция Вейля—Феликса).

Этиология и эпидемиология.С. burnetii обладает основными свойствами других риккетсий, но несколько более резистентна к инактивации в неблаго­приятных условиях окружающей среды и более полиморфна, чем другие рик­кетсий. Способность возбудителя сохранять свою инфицирующую активность при высушивании в естественных условиях имеет важное значение в распро­странении инфекции. С. burnetii имеет широкий диапазон хозяев в природе, но в лабораторных условиях для их размножения чаще всего используют морских свинок и куриные эмбрионы.

Человек заражается Ку-лихорадкой при вдыхании инфицированной пыли, соприкосновении с инфицированными материалами, возможно, при употреблении молока, зараженного С. burnetii. В одном известном случае заражение про­изошло при переливании крови. Это заболевание является энзоотическим среди животных Австралии, особенно среди бандикутов (сумчатые барсуки), и пере­носится в природе клещами. Зараженные риккетсиями экскременты клещей могут загрязнять шкуры крупного рогатого скота, а вдыхание пыли с содер­жащимся в ней подобным материалом вызывает развитие инфекционного заболевания у человека. В США обитают несколько видов клещей, инфициро­ванных в природе; среди них Dermacentor andersoni и Amblyomma americanum, а в Северной Африке была продемонстрирована трансовариальная передача возбудителя у местных клещей. В Северной Америке и в Европе были выявлены инфицированные естественным путем овцы, козы и коровы, а из молока таких жи­вотных был выделен С. burnetii. Возможно, что молоко, так же как и инфицирован­ные экскременты домашнего скота, служат иногда причиной вспышек заболевания у человека. Аэрогенное распространение зараженного сухого материала явля­ется наиболее вероятным способом транспортирования инфекции. Отмечен ряд случаев возникновения эпидемий среди занятых исследованием С. burnetii сотруд­ников лабораторий. Болезнь не передается от человека к человеку.

Клинические проявления.По истечении инкубационного периода, длящегося 14—26 сут (в среднем 19 сут), заболевание начинается с головной боли, ощу­щения озноба, лихорадки, недомогания, миалгии и анорексии. В течение не­скольких суток температура тела больного находится на уровне 38,3 — 40°С; общая продолжительность заболевания редко превышает 2 нед, а обычно оно длится 3 — 6 сут. Температура тела колеблется в широких пределах. В ранних стадиях болезни в клинической картине преобладают такие симптомы, как го­ловная боль и лихорадка. Приблизительно через 5 сут после начала заболевания появляются сухой кашель и боли в груди, в легких выслушиваются хрипы. На 3—4-е сутки заболевания на рентгенограммах выявляют изменения, неотли­чимые от таковых при первичной атипичной пневмонии, которые проявляются сначала в виде пятнистых очагов уплотнения, затрагивающих часть одной из долей легкого, и имеют вид матового стекла. Иногда гомогенный локальный инфильтрат может имитировать опухоль. Эти рентгенологические признаки сохраняются и после окончания лихорадочного периода и могут появиться у больных, не подозревающих о поражении легких. Осложнения развиваются редко, у больного снижается температура, появляется аппетит. Выздоравливают больные медленно, в течение нескольких недель, и в это время главным пре­пятствием для проявления физической активности является слабость. За время острой стадии заболевания больные нередко теряют 7 — 9 кг массы тела. При­мерно у 20% больных заболевание протекает несколько дольше, при этом лихорадка продолжается более 4 нед, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда происходит рецидив болезни, особенно у больных, получавших лечение-антибиотиками в течение первых нескольких дней заболевания.

Гепатит, сопровождаемый развитием клинически различимой желтухи, отмечается приблизительно у 30% больных с затяжным течением заболевания. Эта форма Ку-лихорадки характеризуется лихорадкой, недомоганием, отсутст­вием головной боли или дыхательных симптомов, гепатомегалией, сопровож­даемой болью в верхнем правом квадранте живота. При исследовании биоптатов печени выявляют диффузные гранулематозные изменения с многоядерными гигантскими клетками и разрозненные участки инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами. Методом флюоресци­рующих антител в образцах такой ткани можно выявить С. burnetii. Поэтому Ку-лихорадку следует иметь в виду при дифференциальной диагностике гепатита, а также заболеваний, связанных с возможным наличием гранулем в печени, таких как туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сифи­лис и др.

Возможно также развитие эндокардита. С. burnetii выявляли в мазках с тромботических наложений, взятых с клапанов сердца и полученных во время операции или при вскрытии. Чаще всего поражается клапан аорты с образо­ванием на нем значительных наложений. Поэтому следует включить Ку-лихорадку в круг возможных причин в случае явного подострого септического эндокардита со стойкими отрицательными результатами посевов крови у больного. Лечение оперативное, связанное с протезированием поврежденных клапанов, поскольку существующие антибиотики не обладают риккетсиоцидным действием. В неко­торых случаях была эффективна долгосрочная антибиотикотерапия.

У больных, страдающих эндокардитом и гранулематозным гепатитом, от­мечается высокий титр комплементсвязывающих антител к антигену I фазы.

Прогноз.В целом прогноз благоприятный, за исключением больных с за­тяжным течением болезни, а также поражением печени или эндокардитом.

Лечение и контроль за распространением.Для лечения больных можно рекомендовать антибиотики из группы тетрациклинов и хлорамфеникол. Боль­шинство больных в случае раннего начала терапии быстро излечиваются, рецидивов не возникает. Схема лечения сравнима с таковой при пятнистой лихорадке.

Контроль за распространением Ку-лихорадки зависит в первую очередь от иммунизации восприимчивых лиц специфическими вакцинами. Вакцины, изго­товленные с использованием риккетсий I фазы, обеспечивают надежную защиту лиц, работающих на бойнях и молочных фермах, пастухов, лиц, работающих на производствах, занятых вытапливанием сала, сортировщиков шерсти, дубиль­щиков, сотрудников лабораторий и других лиц, подверженных ку заболевания. Должны быть приняты меры, направленные на предотвращение соприкосновения с инфицированными аэрозолями; молоко, полученное от инфицированного домаш­него скота, следует пастеризовать или кипятить.