ГЛАВА 143. АРБОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford)

Большинство вирусных инфекций человека протекает либо бессимптомно, либо в виде неспецифических заболеваний, характеризующихся лихорадкой, не­домоганием, головными болями и генерализованными миалгиями. Сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различными вирусами, такими как миксовирусы (грипп), энтеровирусы (полиовирус, вирус Коксаки, вирус ECHO), некоторые герпесвирусы (вирус цитомегалии) и арбовирусы, обычно не позволяет поставить этиологически точный диагноз, основываясь только на клинических признаках. Для этого необходима вспомогательная информация об эпидемио­логических свойствах вируса и его серологических особенностях. Цель данной главы заключается в том, чтобы привлечь внимание ко все расширяющемуся списку вирусов, вызывающих фебрильные заболевания у человека. Поскольку количество этих агентов велико, упоминаться будут только те из них, которые лучше всего изучены, обладают необычными свойствами или, по всей видимости, оказывают наибольшее влияние на здоровье общества.

Определение и классификация.Самые ранние попытки классифицировать вирусы основывались на их общих патогенных свойствах (вирусы гепатита), общей тропности (респираторные вирусы) или общих этиологических характе­тиках (арбовирусы). Определение вирусов, переносимых кровососущими насе­комыми (арбовирусы), было опубликовано ВОЗ в 1967 г.:

Арбовирусы — это вирусы, которые сохраняются в природе главным образом или в большей степени благодаря биологическому распространению между восприимчивыми позвоночными хозяевами кровососущими насекомыми; они раз­множаются и вызывают вирусемию у позвоночных, размножаются в тканях насе­комых и попадают в организм новых хозяев при укусе насекомых, после того как прошли период внешней инкубации.

Из данного определения видно, что термин арбовирусы используется главным образом в экологическом смысле. Распространение вируса насекомыми не связано с их (вирусами) строением. Современные подходы к таксономии вирусов основываются на их морфологии, структуре и функции. И как результат, с таксономических позиций, термин «арбовирусы» был изъят.

Более 250 антигенно различных «арбовирусов» в настоящее время сгруппированы в пять семейств (табл. 143-1). Геном большинства вирусов представлен односпиральный РНК, хотя некоторые из них, такие как представи­тели семейства Reoviridae, содержат двуспиральную РНК.

Таблица 143-1. Таксономическая категория экологической группы арбовирусов

¹В таблице указаны только те вирусы, о которых известно, что они в естествен­ных условиях инфицируют человека.

¹Вирусные виды формально еще не были выделены. Международный комитет по таксономии вирусов зарегистрировал их под названием «Английское эндемиче­ское имя».

³Вирусы, обнаруженные в США и/или имеющие большое значение для общест­венного здравоохранения.

«Арбовирусы» встречаются как в умеренных, так и в тропических климати­ческих зонах. Они были обнаружены практически во всех географических зонах, за исключением полярных регионов.

«Арбовирусные» инфекции у позвоночных протекают, как правило, бессимптомно. Вирусемия стимулирует иммунный ответ организма, который резко огра­ничивает ее продолжительность. При «арбовирусных» инфекциях, отличных от го­родской желтой лихорадки, лихорадки денге, флеботомной лихорадки, от ин­фекций, вызываемых вирусами чикунгунья, онъонг-нъонг, Майяро, оропуш, а возможно, и вирусом Росс-Ривер, инфекция у человека представляет собой слу­чайное событие, связанное лишь с основным жизненным циклом вируса. Следо­вательно, выделение вируса у насекомого-переносчика или выявление заболева­ния у естественного хозяина — позвоночного животного может быть средством раннего обнаружения вируса, что позволяет контролировать эпизоотическую обстановку.

Большинство «арбовирусных» инфекций человека протекает бессимптомно. Если заболевание возникает, то клиническая картина в различных случаях варь­ирует как по признаку преобладающего синдрома, так и по тяжести его выра­женности. Чаше всего заболевание оканчивается самостоятельно и характери­зуется лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Как самостоятель­ный симптом может выступать сопутствующая лимфаденопатия. В табл. 143-2 представлены «арбовирусы», вызывающие три основных клиничеких синдрома: атралгия — артрит; энцефалит — асептический менингит; геморрагическое забо­левание.

Таблица 143-2. Основные клинические синдромы, сопутствующие арбовирусным—ареновирусным инфекциям, и их географическая локализация

Большинство вирусов чаще всего вызывает неспецифическое фебрильное заболевание. Подробности в тексте.

Флеботомная лихорадка.Флеботомная лихорадка (песчаная муха, паппатачи, трехдневка) представляет собой острое, относительно легко протекающее, самокупирующееся инфекционное заболевание, возбудителем которого могут быть по меньшей мере пять иммунологически различных флебовирусов — Неаполи­танской москитной лихорадки. Сицилийской москитной лихорадки, Пунта-Торо, Чагресс и Кандиру. У человека были обнаружены серологические признаки ин­фекционного процесса, вызванного еще четырьмя агентами (Бужару, Какао, Каримабад, Салехабад). Человек, единственный известный хозяин этих вирусов, является одновременно и конечной точкой их распространения. Считается, что на Среднем Востоке эндемическим хозяином вирусов могут быть и птицы.

Распространение. Заболевание встречается во всем Средиземно­морском бассейне, на Балканах, Ближнем и Среднем Востоке, в восточной части Африки, странах Азии, Пакистане, в некоторых районах Индии, а воз­можно, и в некоторых южных областях Китая. Недавно эта москитная лихорадка была обнаружена в Панаме и Бразилии. У местного населения стран Среднего Востока и Центральной Азии заболевание возникает в раннем возрасте, обус­ловливая развитие и поддержание высоких уровней иммунитета. Случаи, заре­гистрированные в Панаме и Бразилии, носят спорадический характер и отмечены в основном у лиц, посещающих леса. Отсутствие явных признаков флеботомной лихорадки у взрослых аборигенов, проживающих в местностях, изобилующих москитами, может создать ложную картину истинного ка заболевания у вос­приимчивых лиц.

Эпидемиология. На Среднем Востоке и в Центральной Азии заболе­вание возникает в жаркое, сухое время года (летние и осенние месяцы) и рас­пространяется москитами (Phlebotomus papatasii). Очень маленькие размеры (2—3 мм) позволяют москитам проникать через обычные занавески в домах. Кусают только женские особи, чаще ночью. Люди с пониженной чувствитель­ностью не ощущают боли при укусе, у них не развивается местного раздраже­ния. Вследствие этого только около 1% пациентов могут сообщить об укусе. Напротив, большинство москитов, кусающих человека (вид Lutzomyia), встре­чающихся в тропической Америке, обитают преимущественно в лесах. Было указано на возможность трансовариальной и трансстадийной передачи вирусов, что с учетом слабой выраженности и кратковременности вирусемии у человека позволяет предположить, что флеботомные москиты являются одновременно и переносчиком, и резервуаром вирусов. Инкубационный период заболевания у человека составляет в среднем от 3 до 5 дней. Вирусемия развивается по меньшей мере за 24 ч до появления лихорадки, однако уже через 2 дня и позже после начала заболевания выявить ее невозможно.

Клинические проявления. Более чем у 90% больных симптомы появляются внезапно, сопровождаясь быстрым повышением температуры тела до 37,8—40,1°С. Почти во всех случаях больные жалуются на головную боль и боль при движении глаз, а также на боль в ретроорбитальной области. Часто возникает миалгия в области груди, напоминающая плевродинию, или в области живота. Появляются рвота, фотофобия, головокружение, ригидность мышц шеи, изменение или потеря вкуса, артралгии. Приблизительно у 30% пациентов наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы. На мягком небе появляются мел­кие пузырьки, на коже — макулярная или уртикарная сыпь. Селезенка пальпи­руется редко, лимфаденопатия отсутствует. В 1-й день частота сердечных сокра­щений может увеличиваться пропорционально температуре тела. После этого часто развивается брадикардия. У большинства пациентов температура дер­жится в течение трех дней, после чего постепенно понижается. На стадии вы­здоровления больные испытывают головокружение, слабость и чувство депрессии. В 15% случаев через 2—12 нед после первого развивается второй птуп заболевания.

Как и при других «арбовирусных» инфекциях, флеботомная лихорадка может сопровождаться асептическим менингитом. В одной серии наблюдений у 12% пациентов развивались симптомы, обусловливающие необ­ходимость проведения люмбальной пункции, — плеоцитоз (среднее количество клеток 0,9•10⁹/л с преобладанием полиморфно-ядерных или мононуклеарных лейкоцитов); концентрация белка в спинномозговой жидкости варьировала от 200 до 1300 мг/л. В других сериях наблюдений у нескольких пациентов с тяже­лым течением болезни обнаружен умеренный отек диска зрительного нерва.

Лабораторные исследования. Единственным результатом иссле­дования крови является обнаружение изменения числа лейкоцитов. Ежедневное исследование крови на протяжении всего фебрильного периода и периода ре-конвалесценции выявило уменьшение общего числа лейкоцитов (до 5•10⁹/л и менее) у 90% больных. Лейкопения может появиться лишь в последний день лихорадки или даже после понижения температуры. Лейкоцитарная формула характеризуется абсолютным снижением числа лейкоцитов в 1-й день заболева­ния, после чего происходит повышение уровня несегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. На 2—3-й день заболевания число лимфоцитов начинает нормали­зоваться и может достигать 40—65% от общего. Одновременно происходит реверсия соотношений сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофильных грану­лоцитов. Формула белой крови нормализуется в течение 5—8 дней после пони­жения температуры. Показатели красной крови и анализы мочи нормальные.

Диагностика. При отсутствии специфических серологических данных диагностика основана на клинических и эпидемиологических признаках.

Лечение. Инфекция самокупирующаяся. Лечение симптоматическое, включая постельный режим, адекватное потребление жидкости и аналгезию ацетилсалициловой кислотой. Выздоравливают больные в течение недели или не­сколько дольше.

Прогноз. Во время наблюдения за несколькими десятками тысяч боль­ных не отмечено ни одного смертельного случая.

Колорадская клещевая лихорадка.Колорадская клещевая лихорадка — одна из двух вирусных болезней человека, передаваемых клещами, обнаружен­ными в США и Канаде. Возбудителем другой служит вирус Поуссан. Несмотря на то что «горная лихорадка» была описана во времена первого переселения иммигрантов в район Скалистых гор, ее следует отличать от пятнистой лихо­радки Скалистых гор. После описания клинической картины заболевания оно было переименовано в колорадскую клещевую лихорадку. Второй серотип серогруппы вируса колорадской клещевой лихорадки (вирус Эйах) был выделен у клещей Ixodes ricinus вблизи деревни Эйах (Германия).

Этиология. Вирус колорадской клещевой лихорадки относится к экологи­ческой группе «арбовирусов», семейству реовирусов, роду орбивирусов ( табл. 143-1). Геном вируса представлен двуспиральной РНК; репликация вируса происходит в теле клеща.

Распространение. Случаи заражения отмечены в Колорадо, Айдахо, Неваде, Вайоминге, Монтане, Юте, восточной части Орегона, Вашингтоне, Калифорнии, северных районах Аризоны и Нью-Мексико, Альберте и Британ­ской Колумбии. Вирус колорадской клещевой лихорадки был выделен у клеща Dermacentor variabilis, пойманного на Лонг-Айленде. Это наблюдение не было подтверждено, но указывает на возможность более широкого географического распространения колорадской клещевой лихорадки. Заболевание может протекать в легкой, клинически незаметной форме. В крови у 15% лиц, постоянно прожи­вающих в походных условиях, выявляются нейтрализующие антитела. Число за­регистрированных случаев колорадской клещевой лихорадки в 20 раз больше, чем случаев заболевания пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Действительно, оказалось, что почти 50% пациентов, которым был поставлен диагноз пятнистой лихорадки Скалистых гор, страдали колорадской клещевой лихорадкой.

Эпидемиология. Люди заражаются колорадской клещевой лихорад­кой при укусе взрослых древесных клещей, имеющих твердую оболочку.

Dermacentor andersoni. Вирус был обнаружен у 14% клешей этого вида, собранных в эндемичных областях. Среди клещей вирус распространяется трансовариальным путем. Для колорадской клещевой лихорадки характерна сезонность — с конца марта до сентября, пик заболеваемости приходится на май и июнь. В течение 2 нед после укуса вирус может быть обнаружен в крови боль­шинства пациентов, в течение 1 мес — почти у 50% заболевших, в острой фазе инфекции — в спинномозговой жидкости. В течение 120 дней вирус сохраняется в эритроцитах выздоровевших пациентов. Вирус можно выделить из отмытых эритроцитов в течение 100 дней после инфицирования. Были сообщения о слу­чаях развития колорадской клещевой лихорадки после переливания крови.

Клинические проявления. Инкубационный период обычно состав­ляет 3—6 дней. В 90% случаев в анамнезе есть сведения об укусе клеща в те­чение 10 дней до начала заболевания. Отсутствие таких данных свидетельствует против подобного диагноза. Чаще заболевают люди, работа или отдых которых связаны с повышенным ком укусов клещей. Болеют люди всех возрастов, хотя 40% обследованных находились в возрасте 20—29 лет. Клиническая карти­на характеризуется внезапным появлением болей в мышцах спины и ног, чувства познабливания, но без настоящего озноба, быстрым повышением температуры обычно до 38,9—40°С, головной болью, болями при движении глаз, ретроорбитальными болями и фотофобией. У 25% пациентов возникают боли в животе и рвота; понос бывает редко. Данные физикального обследования неспецифичны. Наблюдают тахикардию, пропорциональную температуру тела, гиперемию лица, инъекцию конъюнктивы различной степени выраженности. Иногда пальпируется селезенка. Высыпания появляются только у 5% пациентов. Сыпь может иметь петехиальный характер и локализоваться прежде всего на конечностях или макулопапулезный характер и распространяться на все тело. В редких случаях на месте укуса образуется глубокая язва. Повышенная температура тела и со­путствующие ей симптомы сохраняются в течение 2 дней, затем температура внезапно понижается до нормальных или субнормальных величин, вызывая у больного сильную слабость в течение 2 дней. После этого температура тела повышается вновь до значений, превышающих предыдущие, и держится на этом уровне в течение 3 дней. Такая седлообразная температурная кривая встречается у 50% пациентов. В редких случаях может иметь место и третья фаза лихорадки. У 70% больных в возрасте старше 30 лет выздоровление протекает более 3 нед, в то время как у 60% больных в возрасте моложе 20 лет симптомы со­храняются в течение менее 1 нед. Затяжное выздоровление не связано с сохра­няющейся вирусемией.

Если в процесс вовлекается центральная нервная система, возможно раз­витие асептического менингита, сопровождающегося ригидностью мышц шеи, или энцефалита с угнетением чувствительности, возбуждением и комой. Имеются отдельные сообщения о таких осложнениях, как орхит с эпидидимитом и очаговая пневмония.

Клинические проявления Эйах-вирусной инфекции не установлены. Антитела к вирусу Эйах были обнаружены у больных с различными невропатиями.

Лабораторные исследования. Наибольшее внимание привлекает умеренная или заметная лейкопения, хотя в 30% случаев подтвержденного за­болевания число лейкоцитов остается в пределах 4,5•10⁹/л. В 1-й день заболе­вания общее число лейкоцитов может оставаться в пределах нормы, но обычно на 5—6-й день оно снижается до 2—3•10⁹/л . Характерны пропорциональное снижение числа лимфоцитов и гранулоцитов, токсические изменения нейтрофильных гранулоцитов, появление лимфоцитов типа «вироцитов». Исследование костного мозга свидетельствует об «остановке созревания» гранулоцитарной ли­нии. Показатели функции эритроцитов остаются в пределах нормы, возможны отдельные случаи тромбоцитопении. Картина крови возвращается к норме в те­чение недели после понижения температуры.

Диагностика. Основой диагностики колорадской клещевой лихорадки служат соответствующие эпидемиологические условия и клинические данные. Поскольку сыпь при этом заболевании — явление редкое, то в том случае, если лихорадка у больного сопровождается появлением высыпаний после укуса клеща, у него следует заподозрить пятнистую лихорадку Скалистых гор. Для подтверж­дения диагноза колорадской клещевой лихорадки используют методы инокуляции мышам эритроцитов больного или флюоресцирующих антител; желательно соче­тание двух методов. Специального хранения крови перед проведением теста с флюоресцирующими антителами не требуется, так как антитела сохраняются в течение нескольких недель после исчезновения клинических признаков забо­левания.

Лечение симптоматическое.

Прогноз благоприятный.

Профилактика. Для создания активного иммунитета используют ос­лабленный вирус, однако сама по себе иммунизация может вызвать легкую форму заболевания. В целях профилактики инфекции рекомендуется избегать контакта с древесным клещом. Лиц, перенесших заболевание, не допускается использовать в качестве доноров в течение 6 мес после выздоровления.

Венесуэльский энцефалит лошадей (ВЭЛ).Впервые ВЭЛ был зарегистриро­ван в Колумбии в 1935 г.

Этиология. Вирус венесуэльского энцефалита лошадей относится к роду альфа-вирусов. Диаметр вириона 40—45 нм, геном представлен односпираль­ной РНК. На основании результатов серологических тестов и олигонуклеотидных отпечатков был выявлен комплекс вирусов венесуэльского энцефалита: подтипы с IA по IE, II (Болотистая местность), III (Мукамбо) и IV (Пиксуна). Подтип IA вызвал эпидемию в Венесуэле, a IB был обнаружен в Эквадоре в 1963 г. Они распространились по всей Центральной Америке, Мексике и Южному Техасу, вызвав там в 1971 г. эпидемию, сопровождавшуюся 76 случаями заболевания человека. В начале 1973 г. около 4000 случаев заболевания было отмечено в Перу.

Эпидемиология. ВЭЛ первоначально представлял собой заболевание лошадей и других млекопитающих. Признаки инфекции у человека (выделение вируса или специфических нейтрализующих антител) были обнаружены в Ко­лумбии, Эквадоре, Панаме, Суринаме, Гвиане, Мексике, Бразилии, Аргентине, Перу, Флориде, Техасе, на Кюрасао и в Тринидаде. Каждый подтип вируса ВЭЛ имеет собственного энзоотического переносчика. Наиболее распространен энзо­отический цикл между москитами Culex и лесными грызунами. Энзоотические переносчики ВЭЛ инфицируют людей, посещающих влажные тропические леса или болота, сборщиков каучука, военнослужащих, дислоцированных в эндемичных районах. Во время эпизоотии переносчиками вируса служат многие виды москитов, в частности Aedes, Mansonia, Psorophora. Вирус имеет широкий спектр хозяев среди диких млекопитающих, включая обезьян капуцинов, крыс, мышей, опоссумов, американских зайцев, лис и летучих мышей, которые инфици­руются естественным путем. Кроме лошадей, болеют также крупный рогатый скот и свиньи в Мексике, козы и овцы в Венесуэле. Вирус ВЭЛ хорошо размно­жается в организме млекопитающих, создавая высокий титр антител в крови. Так, у инфицированных лошадей их титр в миллилитре крови может достигать 10^7,5 мышиных летальных доз при внутрибрюшном введении. Несмотря на то что в естественных условиях вирусом ВЭЛ могут быть инфицированы 29 видов диких птиц (чаще это цапли, гнездящиеся колониями, и связанные с ними виды), остается неизвестным, достаточен ли уровень вирусемии у этих птиц для инфи­цирования москитов-переносчиков. В первые три дня заболевания вирусемию выявили у 60% больных. Уровни вирусемии при этом были достаточно высоки для того, чтобы человек мог выступать в качестве резервуара инфекции. У не­скольких больных вирус ВЭЛ был также изолирован из смывов глотки, что ука­зывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что естественным пере­носчиком является москит, а первичным резервуаром—либо дикие, либо домаш­ние наземные млекопитающие. Однако в естественных условиях инфекция мо­жет иметь место и без участия членистоногих переносчиков. Известны случаи лабораторного заражения, явившегося результатом вдыхания аэрозолей.

Клинические проявления. У человека инфекция, вызванная ви­русом ВЭЛ, протекает в виде нетяжелого острого фебрильного заболевания, не сопровождающегося неврологическими осложнениями. Заболевание возникает в любом возрасте; половой предрасположенности не существует. Инкубацион­ный период варьирует от 2 до 5 дней, после чего внезапно появляется головная боль, лихорадка часто сопровождается ознобами, недомоганием, миалгиями, тошнотой, рвотой, поносом, болью в горле. Иногда развиваются фотофобии, судороги, нарушения сознания, кома, тремор и диплопия. У 30% больных увели­чиваются лимфатические узлы. Первоначально число лейкоцитов остается в пре­делах нормы; 80% из них составляют нейтрофильные гранулоциты. На 3-й день у 30% больных развивается лейкопения. В спинномозговой жидкости обнаружи­вается плеоцитоз с незначительным повышением концентрации белка при нор­мальном уровне содержания глюкозы. Вирус можно выделить из крови и спинно­мозговой жидкости. В нетяжелых случаях симптомы сохраняются в течение 3—5 дней, при более серьезном течении заболевания — в течение 8 дней; крайне редко лихорадка может длиться до 3 нед. В случае двухфазного течения забо­левания повторные симптомы появляются на 6—9-й день. Описан один случай развития петехий на мягком небе и рвоты «кофейной гущей» у одного и того же пациента. Во время эпидемии в Венесуэле в 1962 г. было зарегистрировано и изучено почти 16000 случаев острого течения инфекции. У 38% больных был диагностирован энцефалит, однако лишь у 3—4% из них имелись тяжелые не­врологические расстройства, судороги, нистагм, сонливость, возбуждение или ме­нингит. Смертность составила менее 0,5%, преимущественно среди детей раннего возраста.

Лихорадка долины Рифт.Лихорадка долины Рифт — это острое заболевание главным образом домашних животных (овец, коз, крупного рогатого скота, верблюдов), широко распространенно в Южной Африке. Она впервые была опи­сана у человека во время обширной эпизоотии гепатита у овец в долине Рифт в Кении. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1950—1951 гг. было инфицирова­но 20000 человек. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1975 г. впервые были зарегистрированы случаи смерти больных, а также развитие геморрагического заболевания и гепатита. В 1977 г. лихорадка долины Рифт пересекла Сахару и вызвала массовые вспышки в Египте. Случаи заболевания регистрировали и в последующие годы вплоть до 1980 г. В 1977 г. было зарегистрировано 200000 заболевших, 598 из них погибли. По меньшей мере один случай был отмечен у канадского тута.

Вирус был обнаружен у москитов вида Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus, Aedes circumluteolus, Culex theileri. Возможно, что в Египет заболевание было занесено москитами вида Culex pipiens. Несмотря на то что антитела к вирусу Рифт-Валли были обнаружены у диких полевых крыс в Уганде, резервуар заболевания неизвестен. Предположительно вирус может существовать за счет трансовариальной передачи среди москитов вида Aedes. Несмотря на то что традиционными переносчиками инфекции являются членисто­ногие, заражение человека может происходить в результате контакта с тканями инфицированных животных. Случаи лабораторного заражения доказывают воз­можность проникновения вируса в организм через дыхательные пути.

Инкубационный период длится обычно 3—6 дней. Начало внезапное; боль­ной испытывает недомогание, чувство понабливания или настоящий озноб, го­ловную боль, ретроорбитальные боли, генерализованные боли, боль в пояснице. Температура тела быстро повышается до 38,3—40°С. Позже пациенты жалуются на ухудшение аппетита, потерю вкуса, боли в эпигастрии, фотофобию. При фи­зикальном обследовании отмечают покраснение лица и инъекцию сосудов конъ­юнктивы. Температурная кривая имеет двухфазный характер: первичное повы­шение длится 2—3 дня, за ним следуют ремиссия и повторное повышение тем­пературы. В типичных случаях выздоровление наступает быстро. До вспышки в Египте лихорадка долины Рифт не сопровождалась смертельными исходами. Приблизительно у 1% заболевших в Египте развились серьезные осложнения, такие как энцефалит, ретинопатия или геморрагические проявления. Энцефалит возникал как острая инфекция, затем симптомы его затухали, но у выживших ос­тавались тяжелые последствия. По мере течения заболевания возникали геморра­гические проявления — генерализованные кровоизлияния и желтуха. При обшир­ном некрозе печени через 7—10 дней после начала заболевания может наступить смерть. В тяжелых случаях смертность превышает 50%. Через 2—7 дней после начала лихорадки возможна потеря зрения, включая световое восприятие. Раз­виваются отек желтого пятна, кровоизлияние, васкулит, ретинит и окклюзии со­судов. У 50% больных снижение остроты зрения не восстанавливается. Харак­терно, что в начале заболевания количество лейкоцитов не изменяется, но затем развивается лейкопения со снижением общего числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличением доли палочкоядерных форм. Диагностика основана на выде­лении вируса из крови и инокуляции его мышам. При первом обследовании вирусемию обнаруживают у 75% больных (титр до 10⁸ мышиных летальных доз при интрамеритопеальном введении в 1 мл крови). Нейтрализующие антитела появляются на 4-й день после начала заболевания. Специфического лечения не существует. Применяется убитая вакцина, созданная в США.

Лихорадка Зика.Впервые вирус Зика был выделен у обезьяны-резус в Уганде, затем у москитов. Серологические исследования показали наличие ин­фекции у 50% населения Центральной Африки и некоторых частей Азии (Индо­незия), однако сообщения о заболевании людей редки. Во время исследований, проводимых в Восточной Нигерии при вспышке желтухи, которую рассматри­вали как желтую лихорадку, врачи выделили вирус Зика у одного больного и зарегистрировали повышение уровня нейтрализующих антител еще у двух. У этих больных наблюдали лихорадку, артралгии, головные и ретроорбитальные боли. У одного из них имелась желтуха, у другого в моче были обнаружены желчные кислоты. У одного больного была выявлена альбуминурия. Протромбиновое время оставалось в пределах нормы. Создавалось впечатление, что клинический синдром имитирует нетяжело протекающую желтую лихорадку.

Буньявирусы.Почти все представители семейства буньявирусов распростра­няются среди позвоночных животных членистоногими. Семейство насчитывает более 200 вирусов, сгруппированных в пять родов: Буньявирус (прежнее на­звание Буньямвера супергрупп), Уукувирус, Найровирус, Флебовирус, вирус Хантаан ( табл. 143-1). Большинство буньявирусов были выделены при иссле­довании тропических экосистем Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки. Они не патогенны для человека и не вызывают у него заболевания. В настоящее время, однако, установлено, что 24 представителя семейства вызывают фебрильные заболевания у человека, иногда сопровождающиеся появлением сыпи. Это прежде всего вирусы гриппа С, вирусы Буньямвера и Оропуш. Географическая зона распределения вирусов группы С включает Бразилию, Тринидад и Панаму. Вирусы были выделены главным образом у лесных рабочих и технического персо­нала лабораторий. Эпидемии не зарегистрированы. Заболевание начинается с го­ловной боли, лихорадки (температура тела повышается до 40,6°С) и миалгии. Затем появляются недомогание, фотофобия, головокружение и тошнота. Заболе­вание обычно протекает нетяжело, длится 2—4 дня, иногда бывают рецидивы. О смертных случаях не сообщалось. Иногда период выздоровления затягивается. При лабораторных исследованиях выявляют лейкопению со снижением общего числа лейкоцитов до 2,6•10⁹/л. Диагностика основана преимущественно на вы­делении вируса.

Представители группы вирусов Буньямвера обнаружены на всех населяемых людьми континентах, за исключением Австралии. Только пять вирусов этой груп­пы — вирусы Буньямвера, Гермистон, Илеша, Гуароа и Уикомия — способны вызвать клинически проявляющееся заболевание. Данные, полученные при серо­логических исследованиях, свидетельствуют о том, что в некоторых регионах распространена бессимптомно протекающая инфекция. Клинически заболевание характеризуется невысокой лихорадкой, головной болью и миалгиями, которые сохраняются в течение нескольких дней и могут сопровождаться слабостью в пе­риод выздоровления. Инфекция, вызванная вирусом Буньямвера, часто сочетается с артралгиями, а иногда и с сыпью. Начиная с 1962 г. в Бразилии, в населенных областях южной Амазонки, имели место семь вспышек инфекции, вызванной вирусом Оропуш и поразившей тысячи людей. Вспышки возникали в сезон дож­дей. Переносчиком инфекции служили Culicoides paraensis. Инкубационный пе­риод длится 4—8 дней. Болезно сопровождалась внезапным повышением тем­пературы, головной болью, фотофобией, головокружением, миалгией, ухудшением аппетита, тошнотой и рвотой, сохранявшимися в течение 2—5 дней. Лимфадено­патии, спленомегалии или сыпи не было. При лабораторных исследованиях вы­являли лейкопению с относительным лимфоцитозом. Анализы мочи в пределах нормы. Уровни трансаминаз умеренно повышены. О смертельных исходах не сообщали.

Чикунгунья.В 1952 г. в Танзании была зарегистрирована новая болезнь, которая получила название чикунгунья («та, которая сгибает»), поскольку сопровождалась внезапным развитием суставных болей. В 1956 г. из сыворотки больных и из пула москитов Aedes aegypti был выделен вирус рода альфа-вирус, относящийся к комплексу вирусов леса Семлики.

Вирус чикунгунья вызывает денгеподобное заболевание человека в Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, Новой Гвинее и Гуаме, а также довольно легко протекающую геморрагическую лихорадку у детей в Азии. Вспышки сопровож­дались большим числом заболевших; в некоторых поселениях заболевало до 80% жителей. При крупных эпидемиях переносчиком вируса выступали москиты Aedes aegypti. В Африке вирус распространяется среди обезьян и павианов лес­ными москитами Aedes africanus. Цикл инфекции в Юго-Восточной Азии окон­чательно не установлен, но известно, что организм человека может выступать в качестве хозяина вируса.

После инкубационного периода длительностью 3—12 дней заболевание в типичных случаях начинается внезапно с быстрого повышения температуры до 38,9—40,6°С, озноба и головной боли. В крупных суставах появляется боль, способная обездвижить человека на несколько минут. Артралгии часто сочетают­ся с объективными признаками артрита. Поражаются коленные, голеностопные, плечевые суставы, суставы кисти или проксимальные межфаланговые суставы. Часто возникают миалгия, в частности в области поясницы, и недомогание. У 60—80% больных на туловище или разгибательных поверхностях конечнос­тей появляется макулопапулезная сыпь. Лимфатические узлы, преимущественно паховые и подмышечные, увеличиваются. У некоторых больных отмечают фарин­гит и инъекцию сосудов конъюнктивы. Лихорадка сохраняется 1—10 дней, но у некоторых больных после периода нормализации температуры тела в течение 1—3 дней лихорадка возобновляется. Суставные боли могут сохраняться и после нормализации температуры тела. У отдельных пациентов суставные боли дер­жались в течение 4 мес. Гематокритное число не изменяется. Общее число лейкоцитов снижается до 5•10⁹/л и менее или остается в пределах нормы. Результаты исследования мочи остаются в пределах нормы. Специфического про­тивовирусного лечения нет. Предпринимались попытки использовать такие противовоспалительные препараты, как ацетилсалициловая кислота или индометацин. Рецидивов заболевания не наблюдали. Если не развивается синдром геморрагической лихорадки, больные выздоравливают.

Лихорадка Майяро.В Бразилии и Боливии было зарегистрировано не­сколько случаев инфекции, вызванной вирусом Майяро. Серологические иссле­дования показали, что почти у 30% жителей Рио-де-Жанейро в сыворотке крови имеются антитела к возбудителю. Вирус Майяро был выделен у дикого москита Mansonia venezuelansis, он может существовать также у москитов Aedes aegypti и Anopheles quadrimaculatus.

Длительность инкубационного периода около 1 нед. Возраст пациентов варьировал от 2 до 62 лет; заболевают лица обоих полов. Вначале появляются лихорадка, озноб, тяжелые фронтальные головные боли, миалгии и головокруже­ние. Температура тела превышает 40°С. Развивается артралгия, носящая доволь­но выраженный характер, иногда лишающая трудоспособности. В некоторых случаях ее появление на несколько часов предшествует повышению температуры. В процесс вовлекаются преимущественно суставы костей, пальцев конечностей, голеностопные суставы. Мене чем у 30% пациентов заболевание начинается с тошноты, рвоты, поноса. При первичном обследовании обнаруживают увеличение паховых лимфатических узлов (у 50% больных), увеличение объема поражен­ного сустава (у 25% больных), гиперемию конъюнктивы. Первичные клиниче­ские симптомы, за исключением артралгии, которая может сохраняться в тече­ние 2 мес, исчезают через 3—5 дней. На 5-й день у 90% детей и у 50% взрослых на туловище и конечностях появляется макулопапулезная сыпь, сохраняющаяся в течение 3 дней.

При лабораторном исследовании выявляют лейкопению со снижением числа лейкоцитов на 1-й неделе заболевания до 2,5•10⁹/л. У 25% больных обнаружи­вают альбуминурию (2+). У некоторых больных отмечают небольшое повыше­ние уровней сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы.

В Бразилии не наблюдали случаев рецидивов заболевания или смерти больных. Случаи заболевания, зарегистрированные в Боливии, были более тяже­лые, некоторые из них заканчивались смертью больного.

Лихорадка онъонг-нъонг.Лихорадка онъонг-ньонг впервые была зарегист­рирована в северной провинции Уганды в 1959 г. Это острая инфекция, сопро­вождающаяся суставными болями, сыпью и лимфаденопатией. Вызывает ее одно­именный вирус рода альфа-вирусов, имеющий тесную антигенную связь с ви­русами чикунгунья. Первичная вспышка носила характер эпидемии, распростра­нившейся до Танзании и других областей Восточной Африки. К 1961 г. было за­регистрировано 2 млн случаев заражения. В некоторых областях у 91% населения отмечали либо клиническое, либо субклиническое течение заболевания. Местные вспышки возникают на протяжении всего года. Поражаются все возрастные группы. Наиболее вероятным переносчиком является Anopheles funestus. Кли­нические признаки сходны с таковыми при лихорадке чикунгунья. С 1962 г. случа­ев заболевания не отмечено. Несмотря на то что в 1978 г. в Кении также удалось выделить вирус у москитов-переносчиков, вспышек инфекции не было.

Лихорадка Синдбис.Вирус Синдбис был выделен в Африке (Уганда, Южно-Африканская Республика), Австралии и Европе (СНГ, Финляндия и Швеция). Ранее считалось, что он редко вызывает клинически протекающую инфекцию. В СНГ это заболевание известно под названием карельской лихорадки, в Шве­ции — болезни Окельбо, в Финляндии — болезни Погоста. Клинически болезнь выражается невысокой лихорадкой, сопровождающейся недомоганием, миалгией и артралгией, захватывающей суставы и сухожилия. Наиболее яркой чертой является макулопапулезная сыпь, распространяющаяся на туловище и конечнос­ти, но обычно не захватывающая лицо. В отличие от чикунгуньи или лихорадки онъонг-нъонг, при-лихорадке синдбис сыпь часто приобретает характер везику­лярной, особенно на кистях и ступнях.

Инфекция, вызванная вирусом Росс-Ривер.В Австралии с 1928 г. наблюдают вспышки полиартритов, сопровождаемых сыпью. Практически всегда эпидемии возникают в период с декабря по июнь. До 1979 г. инфекция, вызванная виру­сом Росс-Ривер, встречалась исключительно в Австралии, Новой Гвинее и на Соломоновых Островах. В 1979 г. большая вспышка возникла на Фиджи и рас­пространилась затем па острова Самоа, Кука и некоторые острова Меланезий­ского архипелага. Во время вспышки на Фиджи в 1979 г. инфекция поражала одинаково все возрастные и половые группы. Однако частота клинических слу­чаев у больных в возрасте моложе 20 лет составила 4%, более старшего воз­раста — 42%, а соотношение между мужчинами и женщинами было 1:1,7. Нача­ло заболевания характеризуется головной болью, умеренными катаральными яв­лениями, а иногда повышенной чувствительностью стоп и ладоней. Вначале тем­пература тела не повышается или повышается незначительно — до 38°С. При­близительно у 50% больных за 1—15 дней до появления сыпи развивается артрит. главным образом мелких суставов, суставов кистей, голеностопных суставов, сопровождающийся отеком и парестезиями. В остальных случаях появление сыпи предшествует артралгиям. Сыпь, сохраняющаяся в течение 2—10 дней, имеет макулопапулезный характер, возникает на лице, иногда распространяется на туловище или может локализоваться только на конечностях, сопровождается зудом. Пузырьки возникают редко. У 20% больных развивается напряженная лимфаденопатия. Признаки поражения суставов могут сохраняться от 3 нед до 3 мес. Обнаружение антител на ранних этапах клинического течения заболе­вания свидетельствует об участии иммунных механизмов в его генезе. Указаний на то что инфекция вызывает смерть плода или развитие врожденных пороков у детей, нет. Вирус был выделен у москитов рода Culex annulirostris и Aedes vigilax. В Австралии резервуаром инфекции служат животные. В Тихоокеанском регионе наиболее вероятная цепочка распространения инфекции следующая: че­ловек—москит —человек.

Другие «арбовирусы».В ряде случаев этиологическим фактором синдрома сыпи и артралгии служат вирусы группы Буньямвера.

Лихорадка денге.Лихорадка денге — эндемическая болезнь зоны тропиков и субтропиков, Юго-Восточной Азии, Южной части Тихоокеанского региона и Африки. Начиная с 1969 г. вспышки лихорадки денге возникали в Карибском ре­гионе, включая Пуэрто-Рико и Виргннские острова США. В 1979 г. в Мексике было зарегистрировано около 3000 случаев заболевания. Осенью 1980 г. впервые за 35 лет в США были зарегистрированы одиннадцать случаев инфекции у жите­лей долины Рио-Гранде в Техасе. Летом 1981 г. на Кубе денгеподобным заболе­ванием было поражено уже 79000 человек, более 30 из которых умерли. На по­бережье Мексиканского залива в США был обнаружен Aedes aegypti, переносчик инфекции, что сделало угрозу заболевания в этом регионе реальной.

Этиология. Существует четыре различных серогруппы вирусов денге: тины 1, 2, 3 и 4. Все они относятся к флавовирусам. Тип 1 был причиной вспыш­ки заболевания в Карибском регионе в 1977—1978 гг., тип 2—в 1968—1969 гг., тип 3—в 1963—1964 гг., тип 4 в Западном полушарии был впервые зарегистри­рован в 1981 г.

Эпидемиология. В естественных условиях заражаются прежде всего люди и москиты Aedes. В Малайзии и Западной Африке денге распространяется с участием обезьян и лесных москитов Aedes. Aedes aegypti — наиболее важный переносчик инфекции во всем мире. Обитая вокруг жилищ человека, насекомые-переносчики оставляют потомство в небольших водоемах, емкостях для воды или на компостных кучах. Кусает преимущественно людей. В Техасе в контейнерах с водой на 25% обследованных усадеб были обнаружены представители семей­ства A. aegypti. Насекомые активны в течение дня. Создается впечатление. что инфекции подвержены все люди без исключения, независимо от возраста, пола и расы. Во время вспышек число случаев клинически выраженного забо­левания может быть очень большим. В Пуэрто-Рико и на Виргинских островах США частота возникновения клинически значимых случаев заболевания составила 20%, а частота инфекции, выявляемой серологическими методами, достигала 79%.

Клинические проявления. Вирусы денге часто вызывают у чело­века незаметно протекающую инфекцию. При появлении клинических симптомов может быть три варианта течения заболевания: классическая лихорадка денге, геморрагическая лихорадка ( ниже) и мягкая атипическая форма. Классиче­ская лихорадка денге (лихорадка, ломающая кости) возникает прежде всего у не­иммунизированных лиц, в частности у приезжих (взрослых и детей). Обычно инкубационный период длится от 5 до 8 дней. Продромальный период характе­ризуется умеренным конъюнктивом или насморком, затем через несколько часов внезапно начинаются сильная разламывающая головная боль, ретроорбитальная боль, боль в спине, особенно в поясничной области и нижних конечностях и суставные боли. Головная боль усиливается при движениях. По меньшей мере у 75% пациентов возникает боль в глазах, в частности при их движении. У не­которых пациентов развивается легкая фотофобия. Для заключительной стадии болезни типичны ознобы. Появляются бессонница, слабость, ухудшается аппетит, снижаются вкусовые ощущения, во рту появляется горечь. У 25% больных воз­никает транзиторный ринофарингит. Кашель не развивается, иногда возможно носовое кровотечение. При обследовании выявляют инъекцию склер (90%), чувствительность при надавливании на глазное яблоко. Задние шейные, эпитрохлеарные и паховые лимфатические узлы увеличены, но безболезненны. Более чем у 50% пациентов на задней стенке мягкого неба появляется энантема, сначала в виде мелких везикул. Язык часто обложен. На коже в области грудной клетки и внутренней поверхности плеча можно обнаружить сыпь, характер кото­рой варьирует от диффузного покраснения до скарлатинозной и кореподобной и которая впоследствии сменяется четкой макулопапулезной сыпью, распростра­няющейся на туловище, а через 3—5 дней — и на периферические участки тела. Сыпь часто сопровождается зудом и вызывает шелушение. Выраженной бради­кардии не наблюдают. Через 2—3 дня после начала заболевания температура понижается до нормальных уровней, исчезают и другие симптомы. В типичных случаях ремиссия длится 2 дня, а затем лихорадка и другие симптомы возвра­щаются, хотя и в менее тяжелой форме, чем в первой фазе. Такая «седловидная» двухфазная температурная кривая характерна для данного заболевания, но часто ее может и не быть. Лихорадка обычно держится 5—6 дней. Нередко в течение нескольких недель после выздоровления больные жалуются на утомляе­мость.

Кроме этого классического синдрома, может наблюдаться атипическое. Лег­кое течение заболевания, проявляющееся лихорадкой, анорексией, головными болями, миалгией, быстро исчезающей сыпью. Лимфаденопатия отсутствует.

Названные признаки проявляются в течение не более 72 ч.

При классическом и легком течении,лихорадки денге в начале заболевания число лейкоцитов может быть пониженным или нормальным. Однако на 3—5-й день заболевания отмечается лейкопения с числом лейкоцитов менее 5•10⁹/л и нейтропения. Иногда возникает умеренная альбуминурия.

Диагностика. Для первичной изоляции вирусов используют инокуля­цию крови, взятой в первые 3—5 дней заболевания, в культуру клеток тканей москита или непосредственно в тело москита. Диагноз может быть установлен с помощью серологических тестов с использованием парных сывороток для тестов подавления гемагглютинации и фиксации комплемента. При первичной инфекции продуцируются антитела класса IgM. Специфическая серологическая диагностика осложняется перекрестными реакциями с антителами к другим флавовирусам, та­ким, например, как после иммунизации вакциной против желтой лихорадки. Лечение. Лечение симптоматическое.

Прогноз. При отсутствии геморрагической лихорадки денге или синдрома шока денге прогноз благоприятный.

Профилактика. Аттенуированная вакцина против вируса денге типа 2 в настоящее время проходит ранние экспериментальные испытания. Контроль за заболеваемостью зависит от эффективности мер борьбы с москитами.

Лихорадка Западного Нила.Вирус лихорадки Западного Нила распростра­нен по всей Африке, Среднему Востоку, частично в Европе (Франция), СНГ, Индии и Индонезии. Он вызывает заболевание, клиническая картина которого сходна с таковой при лихорадке денге. Вспышки заболевания с поражением нескольких сотен человек, возникали в Израиле в 1950—1952 гг. При одной из вспышек явные симптомы заболевания были отмечены более чем у 60% насе­ления.

Эпидемиология. Заболевание широко распространено в Египте, но протекает в основном недиагностированно. Предполагается, что у большей части взрослого населения формируется иммунитет к этому заболеванию. У детей ли­хорадка Западного Нила протекает в виде недифференцированного легкого фебрильного заболевания. Отмечено, что в Израиле поражается главным обра­зом взрослое население. Летом инфекция встречается как в Израиле, так и в Египте. Цикл распространения вируса на Среднем Востоке можно представить так: птица—москит—птица. При этом Culex univittatus и Culex pipiens molestus являются основными переносчиками. В Азии роль переносчика выполняет Culex tritaeniorhynchus. Несмотря на то что человек и ряд других позвоночных могут быть инфицированы этим вирусом, их участие в инфекционном процессе случайно.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 1—6 дней. В Израиле большая часть заболевших—люди молодого возраста. Половой предрасположенности не отмечено. Начало обычно внезапное, без продромальных симптомов. Температура тела быстро поднимается до 38,3—40°С. У 30% пациентов возникают ознобы. Больные жалуются на сонливость, тяжелые фрон­тальные боли, боли в глазах, животе и спине. У незначительного числа пациен­тов отмечаются отсутствие аппетита, тошнота и сухость во рту. Кашель нехарак­терен. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция со­судов конъюнктивы, обложенность языка. Лимфатические узлы незначительно увеличены, однако не уплотнены и лишь слегка болезненны. Обычно поражают­ся затылочные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. У некоторых боль­ных слегка увеличиваются селезенка и печень. У 5% пациентов на 2—5-й день заболевания может появиться сыпь, сохраняющаяся в течение всего нескольких часов до начала снижения температуры. Сыпь появляется преимущественно на туловище и представлена бледными розеодезными макулопапулезными элемента­ми. У 80% пациентов болезнь длится от 3 до 5 дней, затем заканчивается выздо­ровлением.

У отдельных пациентов можно наблюдать транзиторные менингеальные симптомы. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз и не­которое повышение содержания белка.

У большинства пациентов развивается лейкопения, у 30% из них число лейкоцитов менее 4•10⁹/л. Изменение формулы крови может варьировать от умеренного сдвига влево до незначительного лимфоцитоза.

Выздоровление часто затягивается на 1—2 нед, характеризуясь значитель ной утомляемостью. Состояние лимфатических узлов нормализуется в течение нескольких месяцев. Лишь в редких случаях при естественном течении заболе­вания возникают осложнения, нежелательные последствия, приводящие к смерти больного. Тем не менее при одной из эпидемий у пациентов пожилого возраста часто отмечали симптомы менингоэнцефалита, было отмечено четыре случая смерти.

Диагностика основана на выделении вируса (что не связано с большими трудностями, так как вирусемия сохраняется в течение 6 дней) или на регистра­ции повышения титра специфических антител.

Лечение. Лечение симптоматическое.

В США в настоящее время выделены четыре основные группы «арбовирусов», выступающих в качестве основной причины заболеваний центральной нервной системы: вирус энцефалита Сент-Луис (ВЭСЛ), вирус восточного энце­фалита лошадей (ВЭЛ), вирус западного энцефалита лошадей (ВЗЭЛ) и ви­русы калифорнийской антигенной группы (К.АГ). Спектр заболеваний, вызывае­мых этими агентами, включает бессимптомное течение инфекции, лихорадку с головной болью, асептический менингит и энцефалит. Ежегодно в Соединенных Штатах сообщают о 1500—2000 случаев энцефалита. При отсутствии эпидемии только 5—10% всех случаев энцефалита (75—200 случаев) имеют подтвержден­ную «арбовирусную» этиологию. Вне эпидемии 60—75% всех случаев энцефалита вызваны вирусами калифорнийской антигенной группы (преимущественно ви­русом Ла-Кросс). В результате эпидемий энцефалита Сент-Луис и западного лошадиного энцефалита, ставших причиной большей части случаев этого заболе­вания, общая структура заболеваемости энцефалитом за 30 лет между 1955 и 1984 г. была следующая: энцефалит Сент-Луис—65%; энцефалит, вызванный вирусами калифорнийской антигенной группы,—20%; западный лошадиный энцефалит — 13%; восточный лошадиный энцефалит — 2%.

Этиология. Несмотря на большое разнообразие специфических вирус­ных агентов ( табл. 143-2), клинические проявления асептического менингита и энцефалита у отдельных пациентов очень сходны, что затрудняет постановку этиологического диагноза без дополнительной информации об эпидемиологических и серологических особенностях заболевания (табл. 143-3). Клиническая картина асептического менингита, вызванного «арбовирусами», неотличима от таковой при более распространенные энтеровирусных энцефалитах. Поскольку инфицирование человека в Соединенных Штатах и Канаде происходит с участи­ем москитов, за исключением клещевой лихорадки Поуссан и Колорадо, заболе­ваемость в этих странах выше в периоды максимального распространения москитов, а именно с поздней весны до ранней осени. Сначала будет обсуждена разнообразная клиническая картина «арбовирусного» энцефалита, а затем при­ведены специфические эпидемиологические и прогностические данные, характе­ризующие основные типы.

Т а б л и ц а 143-3. Особенности «арбовирусных» энцефалитов, встречающихся

Клинические проявления. Клинические проявления «арбовирусно­го» энцефалита различны в разных возрастных группах. У детей до 1 года един­ственным стойким симптомом является внезапное развитие лихорадки, часто сопровождаемые судорогами. Судороги могут быть генерализованными или ло­кальными. В типичных случаях температура тела колеблется от 38,9 до 40°С. При физикальном обследовании можно обнаружить также выбухание родничка, ри­гидность конечностей, патологические рефлексы.

У детей в возрасте от 5 до 14 лет легче выявить субъективные симптомы. Чаще всего за 2—3 дня до обращения к врачу дети жалуются на головную боль, лихорадку, сонливость. Затем симптомы могут стихнуть или стать более интенсивными; появляются тошнота, рвота, мышечные боли, фотофобия и, реже, судороги (менее чем в 10% случаев, за исключением калифорнийского энцефа­лита). При обследовании ребенка обращают на себя внимание лихорадка, вя­лость, заторможенность. Часто обнаруживают затылочную ригидность и тремор при целенаправленных движениях, иногда — мышечную слабость.

У взрослых заболевание начинается с внезапного появления лихорадки, тошноты, рвоты, головной боли. Головная боль чаще всего локализуется в лоб­ной или затылочной области или носит диффузный характер. Обычно в течение последующих 24 ч развиваются спутанность сознания и дезориентация. Возможно появление диффузной миалгии и фотофобии. Помимо нарушений преимуществен­но неврологического происхождения, нередки конъюнктивальная инъекция и кож­ная сыпь. Среди наиболее заметных клинических признаков следует отметить расстройства мышления. Они могут варьировать от комы и тяжелой дезориен­тации до слабовыраженных нарушений, выявляемых лишь при выполнении функ­циональных церебральных тестов. Меньшая часть пациентов пребывает в сос­тоянии заторможенности: они спокойно лежат и, если их не трогать, кажутся спящими. У лиц старшего 40 лет часто отмечают тремор различной локализации постоянного типа, или возникающий лишь при целенаправленных движениях. Можно обнаружить нарушения функции черепных нервов, приводящие к парезу мышцы, иннервируемой глазодвигательным нервом, и нистагму, слабости ли­цевых мышц и затруднению глотания. Эти нарушения развиваются обычно в первые несколько дней заболевания. Объективные изменения чувствительности нетипичны. Развиваются гемипарез или монопарез. Часто встречаются нарушения рефлексов— пальмоментальных, сосательного и нюхательного. Верхний брюшной и кремастерный рефлексы обычно отсутствуют. Изменения сухожильных реф­лексов разнообразны и непостоянны. Подошвенная реакция может быть экстензорного типа, и ее активность изменяется ежечасно. Часто имеется дисдиадохокинез (нарушение поворачивания кистей).

в США

Лихорадка и неврологические симптомы могут сохраняться от нескольких дней до месяца, но обычно 4—14 дней. Если нет необратимых анатомических изменений, клиническое улучшение состояния обычно следует за снижением тем­пературы и происходит в течение нескольких дней.

Лабораторные исследования. Показатели красной крови в пре­делах нормы. Общее число лейкоцитов может быть незначительно увеличено (обычно более 20•10⁹/л), имеется нейтрофилез. Число клеток в спинномозговой жидкости может превышать 1•10⁹/л. В первые дни заболевания преобладают полиморфно-ядерные нейтрофильные гранулоциты. Первоначально содержание белка в спинномозговой жидкости может быть лишь незначительно повышено, но иногда оно может превышать 1000 мг/л; уровень сахара в пределах нормы. Значительное снижение его должно заставить серьезно задуматься о правиль­ности диагноза. По мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к увеличению числа мононуклеарных клеток в спинномозговой жидкости, так что они начинают доминировать, одновременно увеличивается и концентрация белка. В ряде лабораторных исследований выявляли гипонатриемию, часто вы­зываемую неадекватной секрецией антидиуретического гормона, и повышение уровня креатинфосфокиназы в сыворотке.

Диагностика. Специфическая диагностика основана на выделении ви­руса или регистрирования специфических антител, титр которых повышается в фазу выздоровления по сравнению с острой фазой болезни. Для обнаружения антител используют методы подавления гемагглютинации, связывания комплемен­та или нейтрализации вируса.

Лечение. Лечение носит исключительно поддерживающий характер и тре­бует тщательного ухода за коматозными пациентами.

Энцефалит Ла-Кросс.В 1943 г. в Керн Каонти, Калифорния, выделили не­известный ранее вирус. Начиная с 1963 г. было выявлено большое количество вирусов, получивших название калифорнийская антигенная группа ( табл. 143-1). Из вирусов, распространенных в Северной Америке, энцефалит у человека вызывают вирусы Ла-Кросс, снежной лапы зайца, каньона Джеймстаун и калифорнийского энцефалита. Вирусы Тагина и Инкоо встречаются в Европе, где вызывают фебрильное и, редко, энцефалитическое заболевание.

Начиная с 1966 г. в средне-западной части Соединенных Штатов энцефалит, вызванный вирусом Ла-Кросс (Калифорния), встречался в 5—6% случаев всех заболеваний центральной нервной системы, что было значительно выше других патогенных агентов, за исключением энтеровирусов.

Эпидемиология. Вирусная инфекция Ла-Кросс встречается в северных и центральных штатах, Нью-Йорке, в лесных зонах Техаса и Луизианы и вдоль восточного побережья. Сохранение вируса в природе обусловлено трансовариальной передачей среди лесных москитов Aedes triseratus, обитающих в дуплах де­ревьев твердых пород и адаптировавшихся к жизни в использованных шинах. Вирус находится в семенной жидкости самцов москитов. Зимует вирус в яйцах москитов. Бурундуки и серые белки служат местом размножения вируса. Ви­русный энцефалит Ла-Кросс (Калифорния) возникает в летний период (июнь-октябрь), чаще всего поражает мальчиков (60%) 5--10 лет (60%), живущих в сельской местности.

Клинические проявления. Выделяют два варианта клинического течения вирусного заболевания Ла-Кросс. Первый вариант — нетяжелое заболе­вание. Продромальный период, длящийся 2-3 дня, характеризуется лихорад­кой, головной болью, недомоганием и желудочно-кишечными симптомами. На 3-й день температура тела повышается до 40°С, больной становится вялым, у него появляются менингеальные знаки. Эти нарушения исчезают постепенно в течение 7—8 дней без явных последствий, Второй вариант — тяжелая форма. Она встречается по меньшей мере у 50% пациентов. Начинается внезапно с ли­хорадки, головной боли и рвоты. Затем больные становятся вялыми, наступает дезориентация. В первые 2—4 дня заболевание быстро прогрессирует, разви­ваются судорожные припадки (у 50—60% пациентов), локальные неврологиче­ские симптомы (у 20%), патологические рефлексы (у 10%) и кома (у 10%). Локальные неврологические нарушения могут включать и асимметричный вялый паралич. Иногда встречаются артралгия и сыпь. Из клинико-лабораторных данных следует отметить лейкоцитоз до 7—30•10⁹/л (в среднем 16•10⁹/л), со­провождающийся нейтрофилезом. При исследовании спинномозговой жидкости в 1 мл ее можно обнаружить до 10—500 клеток (0,01—0,5•10⁹/л); доминируют мононуклеарные клетки. Содержание белка не превышает 1000 мг/л, а сахара — остается в пределах нормы. По меньшей мере у 80% больных на электроэнце­фалограмме выявляют замедление дельта-волновой активности. У 50% больных эти изменения асимметричны, что указывает на наличие местного деструктив­ного процесса. Сканирование мозга с использованием ^99mТс-пертехнетата и компьютерной томографии (КТ) также может выявить нарушения. Таким обра­зом были обнаружены патологические изменения в височной доле. Начиная с 4-го дня заболевания и в течение последующих 3—7 дней состояние больного постепенно улучшается: понижается температура, исчезают судорожные при­падки. Через 2 нед после начала заболевания больные выздоравливают.

Диагностика. Сыворотку и спинномозговую жидкость следует исследо­вать на наличие антител класса IgM к вирусу Ла-Кросс. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) с захватом IgM сыворотки уже при поступлении больных в стационар позволяет идентифицировать 83% лиц с энцефалитом Ла-Кросс. Ранняя постановка специфического диагноза устраняет необходимость проведения биопсии мозга для исключения герпетической этиологии энцефалита, который можно заподозрить на основании височной локализации патологического процесса.

Лечение. Первичная судорожная активность часто сохраняется и с тру­дом поддается контролю. Наиболее эффективным противосудорожным медика­ментозным средством является диазепам, который вводят парентерально. Пациентам с тяжелой формой заболевания следует принимать противосудорожные препараты, такие как фенобарбитал, в течение 6 -- 12 мес.

Прогноз. Уровень смертности не более 2%. Однако у 30% пациентов при выписке из стационара патологические неврологические симптомы могут сохраняться. На ранних этапах периода выздороления у больных отмечают эмоциональную лабильность и раздражимость. У 25% пациентов с судорогами во время острой фазы заболевания рецидивы судорог возникали и на ранних этапах выздоровления. У 30% больных на протяжении 1 года — 8 лет после острого заболевания сохранялись изменения на ЭЭГ. У 15% пациентов также имелись остаточные явления после энцефалита, преимущественно это были лич­ностные и поведенческие проблемы.

Энцефалиты, вызванные другими вирусами калифорнийской антигенной группы.Энцефалит, вызванный вирусом каньона Джеймстаун, встречается редко; чаще болеют взрослые. У москитов, населяющих Канаду и Аляску, был выделен вирус снежной лапы зайца. Сообщалось о развитии энцефалита в восточных провинциях. Инфекция, вызванная вирусом Тагина, зарегистрированная у детей в Европе, характеризуется лихорадкой, фарингитом, пневмонитом, желудочно-кишечными симптомами и асептическим менингитом. Случаев смерти или тяже­лых последствий не отмечено.

Восточный лошадиный энцефалит.Возбудителем восточного лошадиного энцефалита является альфа-вирус, впервые выделенный в 1933 г. из мозга боль­ных животных во время вспышки заболевания среди лошадей в Нью-Джерси. Первая зарегистрированная вспышка v человека наблюдалась в Массачусетсе в 1938 г.

Эпидемиология. Вирус распространяется вдоль восточного побережья Американских континентов от северо-восточных регионов Соединенных Штатов до Аргентины. Очаги были обнаружены в районе Сиракуз штата Нью-Йорк, в Онтарио, Канаде, западных областях Мичигана и Южной Дакоте. Имеются сообщения также о выделении вирусов в Таиланде, на Филиппинах, в Чехии, Словакии, Польше, СНГ. Однако при этом вопрос о типовой специфичности не был решен. В северо-восточных областях Соединенных Штатов эпидемии возникают поздней осенью и ранней весной. Эпизоотии у лошадей предшествуют возникновению случаев заболевания у человека на 1 — 2 нед. Заболевают главным образом дети раннего и младшего возраста и взрослые старше 55 лет. Половой предрасположенности не отмечено. Во всех возрастных группах имеет место бессимптомное течение инфекции. Это свидетельствует о том, что более редкое возникновение клинически выраженной инфекции у лиц в возрасте от 15 до 54 лет не является следствием того, что представители этой возрастной группы реже контактируют с возбудителем. Соотношение бессимптомного и клинического течения энцефалита составляет приблизительно 25:1.

Распространение вируса осуществляется при участии москитов вида Culiseta melanura и птиц, обитающих на болоте, например краснокрылых трупиалов, воробьев, фазанов. Передача инфекции при клевках была отмечена в стаях домашних фазанов. Москиты С. melanura редко нападают на лошадей или человека, поэтому считается, что переносчиком, вызывающим эпидемии, служат москиты других видов, в частности Aedas sollicitans, обитающие на солончаках и активно нападающие на человека. Эпидемиология зимования и сохранения вида в природе в промежутках между вспышками остается неизученной. Лошадь и человек представляют собой «конечные точки» в цикле распространения вируса, инфекционный процесс у них является случайным.

Клинические проявления. Несмотря на то что инфекция у человека обычно рассматривалась как серьезное заболевание (если не смертель­ное, то приводящее к тяжелому поражению центральной нервной системы), обнаружение бессимптомного течения заболевания, а также относительно легких форм свидетельствует о разнообразии его течения. У многих пациентов при обследовании получают мутную спинномозговую жидкость, содержащую более 1•10⁹/л клеток.

Диагностика. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) позволяет обнаруживать специфические антитела класса IgM как в спинномоз­говой жидкости, так и в сыворотке крови больных, что делает возможной раннюю диагностику инфекции; в то же время отсутствие IgM не исключает ее. Для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать с помощью тестов связы­вания комплемента (СК), подавления гемагглютинации или нейтрализации вируса четырехкратное повышение или снижение титра антител.

Прогноз. Смертность при клинически явном течении инфекции превы­шает 50%. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает между 3-м и 5-м днем заболевания. Вероятность выживания после острой инфекции у детей моложе 10 лет больше, чем в старших возрастных группах, но у них также более высока вероятность развития тяжелых инвалидизирующих последствий: отставание в умственном развитии, судороги, эмоциональная лабильность, слепота, глухота, нарушения речи и гемиплегия.

Энцефалит Сент-Луис.Впервые энцефалит Сент-Луис был признан как самостоятельное заболевание во время большой вспышки в городе Сент-Луис, Миссури, и прилежащих районах в 1933 г. Впоследствии спорадические непред­сказуемые вспышки возникали, например, в Хьюстоне в 1964 г., Далласе в 1966 г., Мемфисе в 1974 г., в северной части Миссисипи и Иллинойсе в 1975 г. Заболеваемость в Гринвилле, Миссисипи, в 1975 г. была наиболее высокой и составила 10 заболевших на 10000 населения.

Эпидемиология. В Соединенных Штатах эпидемии энцефалита Сент-Луис протекали в двух эпидемиологических вариантах. Первый вариант встречается на Западе США, где возникают смешанные вспышки западного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис, преимущественно в орошаемых сельских областях. В качестве переносчика выступал Culex tarsalis. Второй вариант встречается в области первичной вспышки, Сент-Луисе, в Техасе, Нью-Джерси, Флориде, где имели место и последующие вспышки. Эти вспышки отмечались преимущественно в городских районах и характеризовались возникно­вением энцефалита у лиц пожилого возраста. Переносчиками инфекции служили москиты комплекса-Culex pipiens—quinquefasciatus, за исключением эпидемии во Флориде, где роль переносчика исполнял Culex nigripalpus. Выделение вируса в Тринидаде, Панаме, Ямайке, Бразилии и Аргентине свидетельствует о циркуляции инфекции и за пределеами США. Однако, за исключением Ямайки, не было сообщений о регистрации случаев заболеваний вне Соединенных Штатов. Основной цикл распространения вируса: дикая птица—москит—дикая птица. Вирус зимует в организме самок москитов, сосущих кровь у птиц, у которых вирусемия имеет место непосредственно перед зимовкой. Человек заболевает обычно с середины лета и до ранней весны. Для городских эпидемий половая предрасположенность нехарактерна, в то время как при возникновении спора­дических случаев инфекции в западных районах мужчины вследствие про­фессиональных особенностей заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Человек является случайным хозяином и не играет роли в цикле основной передачи. Серологические исследования, выполненные в течение большинства городских эпидемий, не выявили различий в заболеваемости в ранних возрастных группах. В то же время увеличение заболеваемости энцефалитом пожилых людей, что типично для городских вспышек инфекции, возможно, является результатом большей предрасположенности к клинически явному течению энцефалита, чем к скрытому протеканию. Общая заболеваемость при этом не изменяется.

Клинические проявления. Внедрение вируса энцефалита Сент-Луис в организм чаще всего сопровождается бессимптомным течением инфекции. Приблизительно у 75% пациентов с подтвержденным заболеванием имеет место клинически явный энцефалит, у остальных — асептический менингит, головные боли с повышением температуры или неспецифические заболевания. Практи­чески у всех больных старше 40 лет имеются клинические проявления энцефалита. Учащение мочеиспускания и дизурические явления наблюдали приблизительно у 20% пациентов, несмотря на отсутствие аэробных микроорганизмов в посевах мочи. Но в моче был обнаружен антиген к вирусу энцефалита Сент-Луис, что и может быть причиной возникновения симптомов со стороны мочевых путей.

Диагностика. Развитие энцефалита или асептического менингита, проявляющихся лихорадкой и плеоцитозом, преимущественно с июня по сен­тябрь у взрослых, в особенности после 35 лет, должно заставить заподозрить энцефалит Сент-Луис. Поскольку приблизительно у 40% больных с энцефалитом Сент-Луис имеются антитела, которые можно обнаружить методом подавления агглютинации уже в начале заболевания, необходимо сразу же в остром периоде проводить серологические исследования сыворотки. Ранний специфический диагноз может быть поставлен по результатам твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), позволяющего уже на ранних этапах обнаружить специфи­ческие антитела класса IgM в спинномозговой жидкости или сыворотке.

Прогноз. При первичной эпидемии энцефалита Сент-Луис смертность составила 20%. При большей части последующих вспышек смертность варьиро­вала от 2 до 12%. После выздоровления пациенты жалуются на субъективные ощущения со стороны нервной системы, включая нервозность, головные боли, быструю утомляемость, раздражительность, возбудимость. Приблизительно у 5% пациентов спустя три года после заболевания можно обнаружить такие поздние органические последствия, как нарушение речи, затруднения при ходьбе и расстройства зрения.

Западный лошадиный энцефалит.Вирус западного энцефалита лошадей отно­сится к альфа-вирусам, был выделен в 1930 г. в Калифорнии у лошадей с энцефалитом. В 1938 г. его выделили у человека, умершего от инфекционного забо­левания.

Эпидемиология. Вирус западного энцефалита лошадей был обнару­жен в Соединенных Штатах, Канаде, Бразилии, Гайане и Аргентине. Случаи заболевания человека были зарегистрированы в Соединенных Штатах, Канаде ц Бразилии. Вирус обнаружен практически во всех географических зонах США. Центральная Калифорнийская долина представляет собой важную эндемичную область. Заболевание возникает главным образом в начале и в середине лета. Основным резервуаром являются дикие птицы, у которых развивается вирусемия с достаточно высоким титром для того, чтобы инфицировать москитов, сосущих у них кровь. Основным переносчиком на Западе США служит Culex tarsalis.

В областях, расположенных к востоку от Аппалачей, должен обитать другой переносчик. Вирус был повторно выделен у Culiseta melanura. Однако значение этого вида москитов ставилось под сомнение, поскольку они не нападают на человека. Условия зимования вируса неизвестны. Отношение бессимптомно протекающей инфекции к клинически явному заболеванию варьирует от 58:1 у детей, до 1150:1 у взрослых. Приблизительно 25% пациентов составляют дети моложе 1 года. Максимальная заболеваемость наблюдается у лиц старше 55 лет.

Прогноз. Смертность при западном лошадином энцефалите составляет около 3%. Частота и тяжесть последствий заболевания зависят от возраста. У детей очень раннего возраста (менее 3 мес) осложнения развиваются часто (в 61% случаев) и в тяжелой форме. Характеризуются они повреждением верхних двигательных нейронов, включая пирамидные пути, экстрапира­мидные структуры и мозжечок, вызывают нарушения поведения и судороги. Как частота, так и тяжесть последствий заболевания быстро уменьшаются после 1-го года жизни. В течение 6 мес и долее взрослые больные предъявляют жалобы на нервозность, раздражительность, легкую утомляемость, робость и неуверенность. Последствия, достаточно тяжёлые для того, чтобы иметь практи­ческую значимость, развиваются, вероятно, не более чем у 5% взрослых пациен­тов. Постэнцефалитические судороги встречаются редко.

Японский энцефалит.Название японский энцефалит В было использовано во время эпидемии 1924 г. для того, чтобы дифференцировать это заболевание от болезни Экономо, которую обозначили как энцефалит типа А. В настоящее время употребляют название японский энцефалит.

Эпидемиология. Известно, что инфекция, вызванная вирусом японско­го энцефалита, встречается в Восточной Сибири, Китае, Корее, Тайване, Японии, Малайе, Вьетнаме, Таиланде, Сингапуре, Гуаме и Индии. Начиная с конца 1960-х годов заболеваемость в Японии и Китае снижается. Важной проблемой японский энцефалит остается для северного Таиланда. В странах умеренного климата заболевание встречается в период с позднего лета до ранней осени. В странах тропического климата сезонности заболеваемости нет. Основным переносчиком инфекции служат москиты вида Culex tritaeniorhynchus, -оби­тающие в сельских районах (в зонах оводства) и нападающие преимуще­ственно на домашних животных, таких как свиньи, на птиц и человека. Человек является случайным хозяином в цикле распространения инфекции. В эндемичных районах болеют прежде всего дети в возрасте от 3 до 15 лет. При эпидемиях в неэндемичных областях поражаются представители всех возрастных групп, но преимущественно дети младшего возраста и лица пожилого возраста. По данным серологического обследования австралийских войск во Вьетнаме, соотношение бессимптомной инфекции и клинического течения заболевания составляет 210:1.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 5— 15 дней. Как и энцефалит Сент-Луис, заболевание может протекать в виде энцефалита, асептического менингита или лихорадки с головной болью. Тяжелые ознобы в начале заболевания отмечают у 90% пациентов. При поступлении в стационар большая часть пациентов находится в сознании, однако в течение 3—4 дней у 75% из них отмечается нарушение психического статуса. При японском энцефалите чаще, чем при других «арбовирусных» энцефалитах, развиваются локальные парезы: в 31% случаев, с преимущественным пораже­нием верхних конечностей. Однако они быстро исчезают параллельно с пониже­нием температуры. Судороги развиваются у большинства детей и лишь у 10% взрослых. Иногда развивается тяжелая гипертермия, требующая применения соответствующих препаратов. В периферической крови выявляют лейкоцитоз с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов (50—90%). У больных снижается масса тела. Длительное сохранение высокой температуры, обильное потоотделе­ние, тахипноэ и скопление секрета в бронхах обусловливают неблагоприятный прогноз.

Прогноз. Смертность в остром периоде заболевания варьирует от 7 до 33% и даже выше. Частота развития осложнений обратно пропорциональна уровню смертности: в сериях наблюдений, где смертность достигала 33%, ослож­нения возникали в 3--14% случаев; в серии наблюдений, где смертность составила всего 7,4%, частота развития осложнений возросла до 32%. Вероят­ность полного восстановления неврологических функций у лиц с осложнениями, возникшими в острой фазе заболевания, но выживших, не превышает 80%. Японский энцефалит может оставлять после себя. такие последствия, как судо­рожные припадки, стойкие параличи, атаксия, замедление умственного развития, нарушения поведения.

Другие «арбовирусы», поражающие центральную нервную систему.Большая группа других «арбовирусов» также может вызвать энцефалит и асептический менингит ( табл. 143-2). Несмотря на то что эпидемиологическая картина каждого из этих агентов уникальна, у них много общих свойств, вследствие чего дифференциальная диагностика требует проведения лабораторных исследований.

В течение 300 лет единственной эпидемиологической вирусной инфекцией, сопровождающейся тяжелыми геморрагическими осложнениями, была желтая лихорадка. Начиная с 1930-х годов стало ясно, что синдром геморрагической лихорадки можеть иметь различную вирусную природу ( табл. 143-2). Кроме того, причиной этого синдрома могут служить представители различных вирусных семейств и родов: флавовирусы, филовирусы, флебовирусы, нейровирусы, хантаанская группа вирусов и ареновирусы (гл. 144). Несмотря на различную этиоло­гию, клинические проявления этих инфекций во многом сходны. Начало заболе­вания обычно внезапное, сопровождается головной болью, болями в. пояснице, генерализованной миалгией, конъюнктивитом и прострацией. На 3-й день забо­левания развивается гипотония, появляются геморрагические нарушения, ха­рактеризующиеся кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, кровохар­каньем, кровавой рвотой, кровавым поносом, точечными кровоизлияниями в кожу, кровоподтеками и кровоизлияниями в большинство внутренних органов. На ранних этапах наблюдается лейкопения, которую с появлением геморраги­ческих симптомов сменяет лейкоцитоз. Патофизиология основных признаков связана с повреждением гемопоэза и капилляров, и определяется специфиче­ской локализацией патологического процесса. На основании лишь ограниченного числа наблюдений можно говорить о том, что частично патофизиология синдро­мов геморрагической лихорадки обусловлена диссеминированным внутосудистым свертыванием крови различной степени выраженности. Смерть обычно развивается на 2-й неделе заболевания, в тот момент, когда повышается титр антител и температура у больного понижается. Смерти обычно предшествует кома, являющаяся следствием не энцефалита, а энцефалопатии. Морфологи­ческие изменения могут быть сходными, несмотря на различную вирусную этиологию заболевания, и заключаются в некрозе средней зоны печени и появ­лении ацидофильных цитоплазматических включений, напоминающих тельца Каунсилмена при желтой лихорадке.

Желтая лихорадка.Желтая лихорадка представляет собой острую инфек­ционную болезнь небольшой продолжительности, тяжесть которой значительно варьирует. Возбудителем является флавовирус. После заболевания остается пожизненный иммунитет. Классическая триада симптомов — желтуха, кровоиз­лияния и выраженная альбуминурия — наблюдается только в тяжелых случаях, составляющих лишь небольшую часть от всех случаев заболевания.

Распространение. На протяжении более чем 200 лет, после первой распознанной вспышки в Юкатане в 1648 г., желтая лихорадка была одной из самых страшных болезней. Позже, в 1905 г., в Новом Орлеане и других портах Соединенных Штатов было зарегистрировано по меньшей мере 5000 случаев заболевания и 1000 из них закончились смертью больных. Как показали вспышки в Центральной Америке 1948— 1957 гг., существование диких форм заболевания требует проведения профилактических мероприятий. В южной Эфиопии за период 1962— 1964 гг. было отмечено более 100000 случаев заболевания и 30000 слу­чаев смерти. С 1978 по 1980 г. были отмечены вспышки в Боливии, Бразилии, Колумбии, Эквадоре, Перу и Венесуэле. В 1979 г. желтая лихорадка вновь появилась в Тринидаде. В это же время обширные вспышки были зарегистри­рованы в Нигерии, Гане, Сенегале и Гамбии. В Гамбии заболело от 2,6 до 4,4% населения, смертность составила 19%. В 1983 г. эпидемии возникли в Буркина-Фасо и Гане.

Эпидемиология. Инфекция у человека является результатом двух принципиально различных циклов распространения вирусов — городского и лес­ного. Городской цикл включает цепочку человек — москит — человек. В этом случае переносчиком желтой лихорадки служат москиты Aedes aegypti. Через 2 нед внутреннего инкубационного периода москиты способны распространять инфекцию. Лесная желтая лихорадка протекает по-разному в зависимости от различных экологических условий. Во влажных тропических лесах Южной и Центральной Америки инфекция среди диких приматов поддерживается с по­мощью москитов видов Haemogogus или Sabethes, обитающих в кронах деревьев. Однажды инфицировавшись, москит-переносчик остается источником инфекции на всю жизнь. Следовательно, теперь он выступает в роли как резервуара, так и переносчика инфекции. Если человек подвергается укусам лесных москитов, то могут последовать отдельные случаи или локальные вспышки заболевания. Лесной желтой лихорадкой болеют преимущественно мужчины. Локальные вспышки могут быть довольно обширными. В Бразилии в 1973 г. были инфици­рованы по меньшей мере 21 000 из 1,5 млн жителей (1,4%). В восточной Африке цикл москит — человек поддерживается лесными москитами, обитающими в кро­нах деревьев, A. africanus, которые редко нападают на людей. Москиты A. simpsoni, обитающие возле жилищ человека, нападают на приматов, а затем могут переда­вать вирус человеку. После того как желтая лихорадка вновь попала в городскую зону, включается городской цикл, создающий угрозу возникновения эпидемии заболевания. Тот факт, что желтая лихорадка никогда не возникала в Азии, несмотря на широкое распространение здесь москитов A. aegypti, нападающих на человека, так и не получил удовлетворительного объяснения

Клинические проявления. Инкубационный период обычно состав­ляет 3—6 дней; при лабораторном или внутрибольничном заражении инкуба­ционный период увеличивается до 10— 13 дней. Принимая во внимание особен­ности клинического течения желтой лихорадки, более целесообразно классифи­цировать все случаи болезни в зависимости от их тяжести: бессимптомное, легкое, умеренно тяжелое и злокачественное течение. При легком течении желтой лихо­радки единственными симптомами могут быть внезапное развитие лихорадки, головная боль, тошнота, носовые кровотечения, относительная брадикардия, известная как признак Фаже, т. е. при температуре 38,9°С пульс может состав­лять всего 48 — 52 удара в минуту, незначительная альбуминурия. В легкой форме заболевание продолжается всего 1 — 3 дня и напоминает грипп, за исключением того, что отсутствует насморк.

Умеренно тяжелые и злокачественные случаи желтой лихорадки характери­зуются тремя четко отличающимися друг от друга клиническими периодами: период инфекции, период ремиссии и период интоксикации. Продромальные симптомы отсутствуют. Характерно внезапное начало заболевания с головными болями, головокружением, подъемом температуры до 40°С без относительной брадикардии. У детей младшего возраста развиваются фебрильные судороги. Головная боль быстросменяется болями в шее, спине и нижних конечностях. Появляются тошнота, позывы на рвоту и рвота. При обследовании обращает на себя внимание гиперемия лица и инъекция сосудов конъюнктивы, сохраняющиеся до 3-го дня заболевания. Типичен вид языка: ярко-красные края и кончик и белый, обложенный центр. Признак Фаже появляется на 2-й день. Часто возникают носовые кровотечения и кровотечения из десен. На 3-й день заболевания темпе ратура может понизиться критически, наступает стадия ремиссии или в случае злокачественной формы заболевания могут развиться массивное кровотечение, анурия или возбуждение, делириозный синдром. Период ремиссии продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Период интоксикации характеризуется развитием классических симптомов. Вновь повышается температура, но пульс не учащается. Желтуха обнаруживается на 3-й день. Хотя даже в случаях, оканчи­вающихся летально, желтуха не всегда выражена. Обычно развиваются носовые кровотечения, кровавый понос, маточные кровотечения, однако массивная гематурия возникает редко. Из классических признаков следует отметить не столько желтуху, сколько «черную рвоту». Кровавая рвота развивается обычно не раньше чем на 4-й день и часто служит предвестником смерти. У 90% пациентов на 3-й день развивается довольно заметная альбуминурия — от 3 до 20 г альбумина в 1 л мочи. Несмотря на массивную потерю белка, отеков или асцита не наблюдают. При злокачественном течении инфекции за 2 — 3 дня до смерти развивается кома. Непосредственно перед смертью, которая обычно наступает между 4-м и 6-м днем заболевания, пациент, как правило, становится чрезвычайно возбужденным, и у него развивается делирий, И хотя продолжительность лихорадки в период интокси­кации составляет обычно 5 — 7 дней, длительность его значительно варьирует, достигая 2 нед. Желтая лихорадка обычно протекает без осложнений, но иногда может развиться гнойный паротит. Клинические рецидивы нехарактерны для желтой лихорадки.

Лабораторные исследования. На ранних стадиях заболевания может развиться лейкопения. На 5-й день общее число лейкоцитов часто, главным образом за счет нейтрофильных гранулоцитов, снижается до 1,5—2,5•10⁹/л. Общее число лейкоцитов возвращается к нормальным значениям к 10-му дню, а при смертельном исходе можно наблюдать терминальный лейкоцитоз. Содер­жание гемоглобина остается в пределах нормы, за исключением терминальной фазы (в случае гемоконцентрации или кровотечения). Число тромбоцитов в пре­делах нормы или понижено. У больных с желтухой заметно увеличивается время свертывания, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Повыша­ются уровни общего и связанного билирубина. При желтухе заметно повышается активность глутаматоксалоацетаттрансаминазы сыворотки. У больных с тяжелым поражением печени наблюдают гипогликемию. На электрокардиограмме можно обнаружить изменения зубцов Т. При клиническом исследовании спинномозговой жидкости патологии не выявляют.

Диагностика. Выделения вируса из крови осуществляют методами инокуляции материала на культуру клеток москитов или введения материала в грудную полость москитов. Вероятность выделения вируса выше, если материал. взят в первые 3 дня заболевания. К серологическим методам диагностики относятся реакция подавления бляшкообразования парными сыворотками и обнаружение антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки, а также антигенов вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Последний позволяет подтвердить диагноз в течение 3 ч.

Лечение. Лечение симптоматическое и поддерживающее, основанное на исследовании и коррекции циркуляторных расстройств. При наличии признаков диссеминированного внутосудистого свертывания крови следует рассмотреть вопрос о возможности применения гепарина. Большое внимание следует уделять введению жидкости и электролитов.

Прогноз. Общая смертность при желтой лихорадке составляет от 5 до 10% всех случаев клинически явного заболевания. Случаи бессимптомного и легкого протекания желтой лихорадки в данном подсчете не учитывались.

Профилактика. В настоящее время разработаны эффективные меры контроля за заболеваемостью. Иммунизация населения эффективно предотвра­щает массовые вспышки желтой лихорадки. При возникновении критической ситуации в лесных районах работы в зонах эпизоотической активности должны быть прекращены и начаты интенсивные мероприятия по борьбе с москитами. Эти меры могут дать отсрочку во времени для проведения программы массовой иммунизации.

Геморрагическая лихорадка денге.Геморрагическую лихорадку денге (ГЛД) и шоковый синдром денге (ШСД) могут вызвать все четыре серотипа вируса денге. В патогенезе заболевания особо важную роль играет внедрение в организм вирусов серотипов 1, 3 или 4, за которым через несколько лет следует и серотип 2. Принято считать, что в развитии ГЛД особое значение имеют иммунологические факторы. Усиленный рост вируса денге типа 2 происходит в мононуклеарных фагоцитах, полученных из периферической крови иммунизированных доноров, или в клетках здоровых доноров в путствии субнейтрализующих концентраций вируса денге или перекрестных гетеротипичных антител к флавовирусам. Комплек­сы вирус—антитело поединяются, а затем внедряются в мононуклеарные моноциты с помощью Fc-рецепторов. Активная репликация вируса в этих клетках может сопровождаться серией вторичных реакций: активацией комплемента, дегрануляцией лаброцитов и активацией системы кинина.

Распространение. Причины, лежащие в основе такого «внезапного» возникновения синдрома, за последние 30 лет так и остались неясными. Однако во время эпидемии лихорадки денге в 1922 г. в Луизиане наблюдали носовые кровотечения, кровотечение из десен, кровавый понос, гиперменорею и даже «черную рвоту». В настоящее время ГЛД представляет собой основную причину заболеваемости и смертности в тропической Азии. За последние 5 лет в Китайской Народной Республике, Вьетнаме, Индонезии, Таиланде и на Кубе во время крупных эпидемий ГЛД официально сообщалось о 500 000 случаев заболевания. На Кубе во время вспышки 1981 г. лихорадка денге развилась почти у 350000 человек, приблизительно у 10000 из них имелись геморрагические явления, а 158 больных умерли (смертность 1,6%). В Азии ГЛД болеют преимущественно дети: первый пик заболеваемости наблюдают у детей моложе 1 года, а второй — в возрасте от 3 до 5 лет. Заболевание у детей раннего возраста обусловлено первичной инфек­цией в путствии материнских антител. Исследования в Таиланде показали, что ШСД развивался с частотой 11 случаев на 1000 пациентов с вторичной ин­фекцией денге. ШСД чаще развивается у девочек, чем у мальчиков. ГЛД возникает практически исключительно у коренного населения. Она редко поражала предста­вителей европеоидной расы — выходцев из Европы, несмотря на то что классиче­ская лихорадка денге часто возникает в этой группе населения среди коренных жителей.

Клинические проявления. Заболевание начинается внезапно. Начальная стадия характеризуется лихорадкой, кашлем, фарингитом, головной болью, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой и болями в животе, часто тяже­лыми. Длительность ее 2 — 4 дня. В отличие от классической денге миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко. При физикальном обследовании отмечают повышение температуры до 38,3 — 40,6°С, гиперемию миндалин и глот­ки, лимфатические узлы и печень пальпируются. После начальной стадии со­стояние больного быстро ухудшается, появляются вялость и слабость (табл. 143-4). При осмотре ребенок беспокоен, конечности у него холодные и липкие, туловище теплое. Обращает на себя внимание бледность лица и периоральный цианоз. У 50% больных имеются петехии, локализующиеся чаще всего на лбу и дисталь­ных участках конечностей. Иногда может появиться макулярная или макулопа-пулезная сыпь. Развиваются гипотензия, сопровождающаяся сужением пульсово­го давления и тахикардией, цианоз конечностей, появляются патологические рефлексы. Чаще всего смерть развивается на 4 — 5-й день заболевания. Мелена, кровавая рвота, кома или шок являются неблагоприятными прогностическими признаками. Цианоз, одышка и судороги представляют собой терминальные проявления болезни. Лица, пережившие этот критический период, быстро и без рецидивов выздоравливают.

Таблица 143-4. Клиническая классификация геморрагической лихорадки денге, предложенная ВОЗ

Обозначения: ГЛД — геморрагическая лихорадка денге; ШСД — шоковый синдром денге.

Лабораторные исследования, Гемоконцентрация отмечается у 20% детей. У взрослых больных в большинстве случаев число лейкоцитов составляло 5—10•10⁹/л; у 30% пациентов имелся лейкоцитоз. Лишь у 10% детей выявили истинную лейкопению. Часто выявляли тромбоцитопению с числом тромбоцитов не менее 75•10⁹/л , а также положительную турникетную пробу и увеличенное время кровотечения. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время оставалось обычно в пределах нормы. Наблюдали угнетение V, VII, IX и Х факторов свертывания. При исследовании мозга выявляли пре­кращение созревания мегакариоцитов. При вспышках в Маниле или Бангкоке гематурия у больных встречалась редко, несмотря на то что имелись другие серьезные геморрагические синдромы. В то же время на Таити массивная гема­турия встречалась довольно часто. Показатели спинномозговой жидкости остава­лись в пределах нормы. Из других изменений лабораторных показателей следует отметить гипонатриемию, ацидоз, повышение уровней азота мочевины в крови, повышение уровней глутаматоксалоацетаттрансаминазы, умеренную гипербилирубинемию и гипопротеинемию. На электрокардиограмме обнаруживали диффузные изменения миокарда. У 60% больных имелись рентгенологические признаки бронхопневмонии и признаки плеврального выпота.

Диагностика. ВОЗ разработала критерии для диагностики ГЛД: лихорадка — острое начало, высокая, стойкая продолжительностью от 2 до 7 дней; геморрагические проявления, включая по меньшей мере положительную турни­кетную пробу и любой из следующих признаков: петехии, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровавая рвота или мелена; увели­чение печени; тромбоцитопения не более 100- 10Ул, Гемоконцентрация, повы­шение гематокрита не менее чем на 20%. Критерии для диагностики ШСД— быстрый, слабый пульс с сужением пульсового давления (не выше 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная, липкая кожа, беспокойство. Классификация ВОЗ включает несколько степеней тяжести заболевания ( табл. 143-4). При классической лихорадке денге могут возникать малые геморрагические проявления, не отве­чающие критериям ВОЗ для диагностики ГЛД. Эти случаи следует рассматри­вать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как ГЛД. Специ­фическую вирусную диагностику в разделе «Лихорадка денге».

Лечение. Основой лечения является коррекция циркуляторного коллапса и профилактика перегрузки жидкостью. Введение 5% раствора глюкозы в 0,5 Н растворе хлотого натрия со скоростью 40 мл/кг позволяет уже через 1 — 2ч 50% больных восстановить артериальное давление. После стабилизации состо­яния скорость внутривенной инфузии может быть снижена до 10 мл/кг в 1 ч. Если состояние больного не улучшается, следует начать внутривенное введение плазмы или плазмозаменителя (20 мл/кг). Переливание цельной крови не реко­мендуется. Необходимо проводить оксигенотерапию. Имеются данные об исполь­зовании глюкокортикостероидов, однако дозы порядка 25 мг/кг не вызывали значительного улучшения состояния. Поскольку нет четких данных о развитии тяжелого внутосудистого свертывания крови, вопрос об использовании гепарина однозначно не решен. Тем не менее на Филиппинах у детей с лихорадкой денге, вызванной вирусом типа 3, введение гепарина (1 мг натриевой соли гепарина на 1 кг массы тела) сопровождалось поразительным увеличением числа тромбоцитов и уровня фибриногена плазмы. Применение антибиотиков не показано, а симпатомиметических аминов и препаратов салициловой кислоты противопоказано. Восстановление после сосудистого коллапса обычно происходит в течение 24 — 48 ч, в это время может потребоваться применение мочегонных средств и сердечных гликозидов. В 1981 г. на Кубе было проведено неконтроли­руемое эпидемиологическое исследование роли интерферона, продемонстриро­вавшее его незначительную эффективность.

Прогноз. Смертность варьирует от 1 до 23%. Смерть чаще всего наблю­дается у детей моложе 1 года.

Профилактика. В настоящее время единственным методом профилак­тики геморрагической лихорадки является борьба с переносчиками вируса.

Клещевые геморрагические лихорадки.Конго-крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ). Незадолго до второй мировой войны на Крымском полуостро ве было обнаружено новое самостоятельное заболевание. Ретроспективные исследования показали, что практически идентичный синдром был выявлен на территории СНГ в южных и центральных азиатских регионах много лет назад. Отечественные исследователи повторно выделяли штаммы вируса в 1967 — 1969 гг.

Вирус крымской геморрагической лихорадки по антигенному составу иден­тичен вирусу Конго, который был выделен у человека, рогатого скота и клещей в Африке (Кения, Уганда, Конго, Нигерия). Вирус конго-крымской геморраги­ческой лихорадки в настоящее время известен в Южной Африке, в большинстве стран Африки к югу от Сахары, Восточной Европы, среднего Востока, в Азии (Китай). ККГЛ встречается там, где можно обнаружить клещей рода Hyalomma.

Приблизительно 30 случаев заболевания ежегодно регистрируются в каждом из районов СНГ, эндемичных по КК.ГП. Заболевание возникает в период с апреля по сентябрь. Люди обоего пола одинаково часто болеют ККГЛ. В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет, преимущественно работники сель­ского хозяйства. Основным переносчиком инфекции служат клещи рода Hyalomma. Важным резервуаром инфекции являются дикие зайцы и крупный рогатый скот, птицы (в частности, грачи). Инфицированный человек также может включаться в цепь передачи инфекции. В СНГ, Пакистане, Индии и Ираке возникали внутри-больничные вспышки заболевания. Считается, что передача осуществляется с инфицированной кровью. Данных о воздушном пути распространения инфекции не получено.

После инкубационного периода длительностью 3 — 6 дней заболевание начи­нается внезапно с повышения температуры до 40°С, головокружения, головной боли и диффузной миалгйи. Течение лихорадки диффузное, средняя продолжи­тельность 8 дней. Физикальные признаки характеризуются гиперемией лица, инъекцией сосудов конъюнктивы, рвотой и иногда болью в эпигастральной области. У 59% больных обнаруживают гепатомегалию, у 2 — 25% — сплено­мегалию. Симптомы со стороны системы органов дыхания нехарактерны. Гемор­рагические проявления начинаются на 4-й день и характеризуются петехиями на слизистой оболочке ротовой полости и коже, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, кровавой рвотой и меленой. У 10 — 25% больных имеют­ся неврологические изменения, такие как ригидность затылочных мышц, возбуж­дение и кома. При лабораторном обследовании выявляют лейкопению со сни­жением числа лейкоцитов до 1•10⁹/л и тромбоцитопению, которая иногда может быть довольно тяжелой. Часто развиваются протеинурия и микроскопи­ческая гематурия, однако азотемия и олигурия встречаются редко. Выздоровление может быть продолжительным. Смерть обычно наступает на фоне шока или интеркуррентной инфекции. После выздоровления могут оставаться алопеция и моно- или полиневриты.

Лечение главным образом поддерживающее. Хорошо зарекомендовала себя иммунная сыворотка реконвалесцентов при условии введения ее в первые 3 дня заболевания. Больных следует изолировать. Контакт возможен лишь с больнич­ным персоналом и ближайшими членами семьи. Посетители должны надевать маски и халаты, а кровь и другие жидкости организма необходимо рассматривать как инфицированные. Смертность может варьировать от 9 до 50%.

Омская геморрагическая лихорадка. Омская геморрагиче­ская лихорадка (ОГЛ) представляет собой острое фебрильное заболевание, встречающееся в Омской и Новосибирской областях России и вызываемое флавовирусом. Сезонность возникновения ОГЛ имеет двухфазный характер с пиками в мае и августе. Путь передачи инфекции не установлен. Заражение человека ОГЛ происходит либо при укусах инфицированных клещей Ixodes apronophorus, либо при контакте с инфицированными животными (ондатра). Естественными резервуарами инфекции являются ондатры, другие грызуны, особенно водяные полевки, и клещи. Эпидемии возникали в период с 1945 по 1948 г., но в последние годы заболевание встречалось реже.

После инкубационного периода продолжительностью от 3 до 8 дней заболе­вание начинается внезапно с лихорадки, головной боли и геморрагических проявлений, характеризующихся носовыми, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями. В редких случаях могут возникнуть неврологические нарушения. При лабораторных исследованиях выявляют лейкопению. В отличие от других геморрагических лихорадок смертность при ОГЛ мала — 0,5 — 3,0%.

Болезнь кьясанурского леса.Впервые как самостоятельная клиническая единица болезнь кьясанурского леса была обнаружена в тропических лесах западной области Майсур в южной Индии в 1957 г. Было показано, что возбудителем ее является флавовирус. Переносчиками инфекции служат клещи вида Haemaphysalis spinigera. В настоящее время считают, что скрытым резер­вуаром и источником заражения клещей вида Haemophisalis являются клещи вида Ixodes, паразитирующие на мелких лесных млекопитающих. Клещи Haemophi­salis в свою очередь инфицируют при укусе приматов и птиц. Нередки также случаи заражения в лабораторных условиях.

Болезнь характеризуется внезапным началом лихорадки, головной болью, утомляемостью, миалгией (особенно поясничной области и мышц голени), ретроорбитальными болями, кашлем и болями в животе. Кроме того, развиваются фотофобия и полиартралгия. У некоторых больных можно наблюдать носовые кровотечения и кровавую рвоту. При обследовании обращают на себя внимание относительная брадикардия, инъекция сосудов конъюнктивы и генерализованная лимфаденопатия. В легких выслушиваются нежные и грубые хрипы. Иногда имеется гепатоспленомегалия. В начальной фазе заболевания развивается генерализованная гиперестезия кожи. Лихорадка длится в течение 6—11 дней. После афебрильного периода продолжительностью от 9 до 21 дня у 50% больных развивается вторая фаза повышения температуры, сохраняющаяся в течение 2—12 дней. Кроме возвращения лихорадки, эта фаза характеризуется тяже­лыми головными болями, тугоподвижностью шеи, расстройствами сознания, грубым тремором, головокружением, патологическими рефлексами, а также по­явлением симптомов, типичных для первой фазы болезни. Последствий не наблюдают, однако выздоровление может затягиваться.

При лабораторных исследованиях во время первой фазы болезни на 4 — 6-й день выявляли лейкопению со снижением общего числа лейкоцитов до 3•10⁹/л. Лейкопения сочетается с нейтропенией. Во второй фазе развивается умеренный лейкоцитоз. Результаты люмбальной пункции, проведенной во второй фазе, свидетельствуют о признаках, характерных для асептического менингита. Диагностика основана на выделении вируса из крови, что не составляет большого труда, поскольку вирусемия сохраняется в течение продолжительного времени. Информативны также серологические тесты с парными сыворотками. Лечение поддерживающее.

Синонимами этого заболевания (ГЛПС) являются корейская геморрагиче­ская лихорадка, дальневосточная геморрагическая лихорадка, эпидемический нефрозонефрит, маньчжурская эпидемическая геморрагическая лихорадка, бо­лезнь Чурилова, скандинавская эпидемическая нефропатия.

В 1932 г. русские врачи впервые наблюдали ГЛПС в Юго-Восточной Сибири. В апреле 1951 г. ранее неизвестное заболевание, позже диагностиро­ванное как ГЛПС, возникло среди вооруженных сил ООН в Корее.

Этиология. В 1976 г. антиген ГЛПС был обнаружен в легких грызунов вида Apodemus agrarius coreae. В 113 из 116 случаев тяжелой ГЛПС было зарегистрировано диагностическое повышение титра иммунофлюоресцирующих антител в крови. Возбудителем являлся агент, получивший название вирус Хантаан. Он представлял собой вирус с односпиральной РНК, принадлежавший семейству буньявирусов и выделенный в отдельный род ( табл. 143-1). Группа Хантаан состоит по меньшей мере из четырех агентов: вирус Хантаан (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Пуумала (эпидемическая нефропатия) и два вируса из Соединенных Штатов (вирус проспекта Хилл и вирус Чупитулас), которые не вызывают заболевания.

Распространение. В Корее в период между апрелем 1951 и январем 1953 г. среди персонала ООН было зарегистрировано 2070 случаев дальневосточ­ной геморрагической лихорадки, носивших спорадический характер. Следова­тельно, показатель общей заболеваемости имеет относительно небольшое зна­чение. С учетом этих данных заболеваемость в двух дивизиях армии США, рас­положенных в Корее, в эпидемический период варьировала от 1,9 до 2,9 случая на 1000 человек. Вне эпидемии в год регистрируется приблизительно 800 слу­чаев. Однако в настоящее время большая часть случаев заболевания возникает среди гражданских и военных лиц — граждан Кореи, а среди военного персонала США в год регистрируется не более 10 случаев. За последние 10 лет заболевание стало чаще встречаться среди населения Кореи, городского населения Японии и в Китае. В Китайской Народной Республике в 1980 г. сообщалось о 30000 гос­питализированных больных, а в 1981 г.—о 42000. Начиная с 1930-х годов в Финляндии и других Скандинавских странах ежегодно возникают сотни случаев эпидемической нефропатии. В 1953 г. в Балканских странах, а в 1982 г. в Греции и Франции была зарегистрирована тяжелая форма ГЛПС. Серологические иссле­дования показали, что заболевание распространено по всему миру. Сывороточные антитела были обнаружены у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Бельгии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, Юго-Восточной Азии, Египта и Центральной Африки.

Эпиде, миологи я. Большинство случаев заболевания возникает с мая по июнь и с октября по ноябрь. Эти пики совпадают с увеличением плотности популяции грызунов. Вирус Хантаан в высоком титре путствует в моче, фекалиях и слюне грызунов. Передача между грызунами осуществляется прежде всего через дыхательные пути, передача от грызунов к человеку происходит при вдыхании сухих испражнений, содержащих вирус. Данных о передаче вируса от человека к человеку нет. В городе резервуаром инфекции являются, видимо, домовые крысы. Лабораторные вспышки были зарегистрированы в СНГ, Корее, Японии, Франции и Бельгии. Установлено, что в Корее и Японии причиной были крысы линии Вистар.

Клинические проявления. Существует две формы заболевания: легкая форма, как правило, встречается в Скандинавских странах и диагности­руется как эпидемическая нефропатия; более тяжелая — дальневосточная форма.

Эпидемическая нефропатия характеризуется внезапным повышением темпе­ратуры до высоких значении, болями в пояснице, головными болями и болями в животе. На 3 — 4-й день заболевания развиваются геморрагические прояв­ления: конъюнктивальные кровоизлияния, петехии на небе и петехиальная сыпь на туловище. Приблизительно у 20% наблюдается «токсическое» течение заболевания, сопровождающееся нарушением сознания. Развиваются олигурия, азотемия, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Приблизительно через 3 дня сыпь исчезает, развивается полиурия, и в течение нескольких недель больной выздоравливает.

Эпидемическая геморрагическая лихорадка.Инкубационный период эпидеми­ческой геморрагической лихорадки составляет 10—25 дней с возможными колебаниями от 7 до 36 дней.

На основании лежащих в основе заболевания физиологических изменений клиническое течение эпидемической геморрагической лихорадки можно разделить на следующие фазы: фебрильная, гипотензивная, олигурическая, диуретическая и фаза выздоровления. Тяжесть заболевания значительно варьирует. Например, у 60% больных его течение можно классифицировать как средней тяжести, в то время как у 14% — как тяжелое. Тяжесть заболевания большинства пациентов в каждую фазу была сравнительно одинаковой.

Фебрильная (инвазивная) фаза. У 10—20% больных появ­ляются неясные продромальные симптомы, напоминающие инфекцию верхних дыхательных путей. Начало заболевания обычно внезапное, часто сначала боль­ной испытывает чувство познабливания, сопровождаемое повышением темпера­туры, болями в спине, в животе и генерализованной миалгией. Практически всегда пациенты жалуются на отсутствие аппетита и жажду, тошнота и рвота наблюдаются часто, но не являются постоянными симптомами. Головные боли, как правило, локализуются во фронтальной или ретроорбитальной областях. Характерны симптомы со стороны глаз, в частности умеренная фотофобия, боли при движениях глаз. Поноса не бывает. Практически у всех больных температура повышается до 37,8—41°С. Пик лихорадки приходится на 3—4-й день забо­левания, а на 4 — 7-й день заболевания температура литически понижается. При этом развивается относительная брадикардия. Первоначально артериальное давление остается в пределах нормы. Одним из наиболее типичных ранних признаков является диффузное покраснение кожи, наиболее выраженное на лице и в области шеи, напоминая тяжелый солнечный ожог. Эритема бледнеет при на­давливании. Одновременно с гиперемией кожи более чем у 90% пациентов выявляют дермографизм. Небольшой отек верхних век вызывает затуманенность зрения. Наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока и век. На 3 — 5-й день заболевания могут появиться петехии на конъюнктиве. В зна­чительной степени выражены подконъюнктивальные кровоизлияния. Для эпиде­мической геморрагической лихорадки типично интенсивное покраснение слизистой оболочки глотки, не сопровождающееся болевыми ощущениями. У 50% больных петехии прежде всего появляются на мягком небе. Через 12 — 24 ч их можно обнаружить в местах повышенного давления, таких как подмышечные складки, латеральные поверхности грудной клетки, линия, соответствующая поясному ремню, бедра и бока. Кровоизлияния в сетчатку возникают редко. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы немного увеличены, но не напря­жены. Чувствительность передней брюшной стенки и костовертебральных отделов повышена. Спленомегалия нехарактерна и в Корее практически всегда была результатом сопутствующей (у 1% пациентов) малярии. Степень гиперемии, лихорадки, конъюнктивальиой инъекции и количество петехии коррелирует с общей тяжестью заболевания.

Изменения лабораторных показателей в этой фазе заболевания часто не выражены. Первоначально показатели гемоглобина и гематокритное число остаются в пределах нормы. К 4-му дню заболевания число лейкоцитов варьирует от 3,6 до 6•10⁹л, сопровождается нейтрофилезом. На первых этапах плотность мочи может оставаться высокой. Альбуминурия, выявляемая почти у всех боль­ных, возникает часто внезапно между 2-м и 5-м днем болезни. При исследовании мочевого осадка обнаруживают микрогематурию и гиалиновые цилиндры, остатки гранулоцитов, эритроцитов и/или лейкоцитов. В 1-ю неделю болезни СОЭ оста­ется нормальной. При поступлении пациента в стационар тесты на хрупкость капилляров обычно положительные к 9-му дню становятся более патологическими. У 15—30% пациентов обнаруживают изменения на электрокардиограмме. К ним относятся синусовая брадикардия и низкий или инвертированный зубец Т. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости находят большое коли­чество крови.

Гипотензивная фаза. На 5-й день заболевания в последние 24 — 48 ч фебрильной фазы могут развиться гипотензия или шок. В нетяжелых случаях возникает лишь транзиторное понижение артериального давления. У больных, находящихся в состоянии средней тяжести или тяжелом, шок может сохраняться в течение 1 —3 дней. Из 829 пациентов у 16,5% развился клини­чески явный шок, у 14% — гипотензия без шока. Головные боли часто стано­вятся менее выраженными, но жажда остается. В начале гипотензивной фазы у большинства пациентов кожа туловища и конечностей теплая и сухая. По мере прогрессирования гипотензивной фазы, понижения систолического артериального давления и сужения пульсового давления кожа становится прохладной и влажной. На место относительной брадикардии приходит тахикардия.

На этой стадии наблюдается повышение гематокрита без изменения уровня общего белка сыворотки. Считают, что это отражает потерю плазмы через поврежденные капилляры. Приблизительно на 5-й день у больных развивается заметная протеинурия. Исходно нормальная плотность мочи начинает снижаться и через 2—3 дня обычно составляет порядка 1,010. Постепенно повышаются концентрации азота мочевины в крови. При лабораторных исследованиях выявляют также лейкоцитоз с общим количеством клеток 10—56•10⁹/л и нейтрофилией и токсической зернистостью. Количество тромбоцитов часто сни­жается менее 70•10⁹/л .

Олигурическая фаза (геморрагическая, или токси­ческая, фаза). На 5-й день заболевания артериальное давление возвра­щается к нормальным величинам, а в некоторых случаях даже повышается до гипертензивных значений. Если в шоковой фазе олигурии может и не быть, то на этом этапе она становится преобладающим симптомом. Олигурия развивается даже при отсутствии гипотензии. У больных сохраняется слабость и жажда, боли в спине усиливаются. Могут последовать затяжные рвота и икота.

Быстро повышаются уровни азота мочевины в крови, сопровождаясь гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиполькациемией. Тяжелый метаболический аци доз возникает редко. Несмотря на то что количество тромбоцитов возвращается к нормальным значениям, геморрагические проявления становятся все более выраженными, включая петехии, кровавую рвоту (аналогичную «черной рвоте» при желтой лихорадке), мелену, кровохарканье, массивную гематурию и крово­излияния в центральную нервную систему. Увеличенные лимфатические узлы на этой стадии могут стать напряженными и болезненными.

С восстановлением диуреза, приблизительно на 7-й день заболевания у па­циентов при умеренно тяжелом течении болезни и на 9-й день у пациентов при тяжелом течении, могут появиться симптомы нарушения баланса жидкости и элек­тролитов, а также осложнения со стороны центральной нервной системы и легких. Нарушение деятельности центральной нервной системы характеризуется дезориен­тацией, сильным беспокойством, вялостью, заторможенностью, параноидным бредом и галлюцинациями. У некоторых больных развиваются судороги по типу больших эпилептических припадков, отек легких и легочная инфекция.

Диуретическая фаза. После восстановления диуреза состояние больных постепенно улучшается. Больные начинают принимать пищу. Суточный диурез не более 4 л, а часто менее 2 л в эту фазу является показателем не­благоприятного прогноза, так как у выживших и выздоравливающих больных объем мочи значительно больше.

Фаза выздоровления длится в течение 3—6 нед. Постепенно восстанавливается масса тела. Больные жалуются на мышечную слабость, интенциозный тремор, отсутствие уверенности и устойчивости. Сохраняются гипостенурия и полиурия. Однако через 2 мес у большинства пациентов кон­центрационная способность почек восстанавливается и удельный вес мочи через 12 ч после ограничения потребления жидкости достигает 1,023 или более.

Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении специфических антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) или четырехкратном изменении титров в реакции иммунной адгезии — гемагглютинации.

Лечение главным образом поддерживающее. Во время эпидемий в Корее были использованы различные препараты, включая антибиотики, адренокортикостероидные гормоны, антигистаминные препараты, и сыворотка реконвалесцентов, однако без существенного эффекта.

Прогноз. В СНГ смертность варьирует от 3 до 32%; в Китае—от 7 до 15%. В Корее общая смертность за период с апреля 1951 по декабрь 1976 г. составила в среднем 6,6%.

Остаточные явления возникают редко. Из 783 выживших больных, нахо­дившихся под наблюдением в Центре геморрагической лихорадки в Корее в период между апрелем и декабрем 1952 г., только 16 человек не смогли вернуться к нормальной жизни через 4 мес лечения; у 15 из них отмечалась стойкая гипо­стенурия. Последующие наблюдения в течение 3 — 5 лет за больными, пере­несшими ДВГЛ, показали, что они значительно чаще, чем пациенты контрольной группы, обращались за медицинской помощью по поводу урологических рас­стройств. Частота обращения была прямо пропорциональна тяжести острого периода ДВГЛ. Значительно чаще, чем принято считать, встречается бессимптомная остаточная дисфункция почечных канальцев.