ГЛАВА 133. КРАСНУХА И ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ

К . Джордж Рэй (С . George Ray)

Определение.Краснуха («немецкая корь», «3-дневная корь») — доброка­чественная болезнь, сопровождающаяся лихорадкой и высыпаниями на коже. У беременных женщин она может привести к развитию тяжелой хронической патологии и уродств плода.

Этиология.В конце 30-х — начале 40-х годов была доказана возможность передачи краснухи между людьми, а также обезьянами, и в 1962 г. возбудитель ее был выделен из клеточной культуры, куда была инокулирована слизь из носо­глотки от инфицированных лиц. Геном вируса краснухи представлен однонит­чатой РНК; вирусная частица имеет сферическую форму с диаметром 60—70 нм. Вирус относится к семейству тогавирусов.

Патогенез и патологические изменения.Краснуху можно вызвать у восприим­чивых лиц путем инстилляции вируса в носоглотку. В естественных условиях заражение происходит, вероятно, аналогичным способом. За несколько дней до появления сыпи вирус обнаруживается в крови, смывах из глотки и иногда в фекалиях. Его можно выделить из крови в течение 1—2 дней и в смывах из глотки на протяжении 7 дней до появления сыпи и на протяжении 2 нед после начала бо­лезни. В лимфатических узлах отмечаются отек и гиперплазия.

Врожденная краснуха развивается в результате трансплацентарной переда­чи вируса плоду от инфицированной матери и приводит к замедлению роста плода, инфильтрации печени и селезенки клетками кроветворной ткани, интер­стициальной пневмонии, снижению числа мегакариоцитов в костном мозге, а также формированию различных уродств органов кровообращения и центральной нервной системы. Вирус может персистировать в организме плода в период внутриутробного развития, и ребенок может выделять его в течение 6—31 мес после рождения.

Эпидемиология.Краснуха не настолько контагиозна, как корь, и иммунитет к ней распространен не столь широко, У женщин детородного возраста уровень восприимчивости к краснухе, по оценкам, колеблется от 10 до 25%. До широ­кого внедрения в практику в 1969 г. вакцины против краснухи эпидемии возника­ли регулярно с интервалом 6—9 лет; однако в настоящее время указанной цикличности не наблюдается. В США в 1964 г. было зарегистрировано более 1,8 млн случаев краснухи; в 1984 г. отмечен самый низкий за все время пока­затель — только 745 случаев. В свое время краснуха чаще всего поражала детей в возрасте от 5 до 9 лет, однако с началом проведения программ иммуни­зации, нацеленных главным образом на эту возрастную группу, большая часть случаев инфекции отмечается у старшеклассников (в возрасте 15—19 лет) и мо­лодых людей (в возрасте 20—24 лет).

Клинические проявления.Длительность периода от момента заражения до появления сыпи при краснухе колеблется от 14 до 21 дня и в среднем составляет 18 дней. У взрослых лиц за 1—7 дней до появления сыпи могут отмечаться пред­вестники болезни — недомогание, головная боль, лихорадка, умеренный конъ­юнктивит и лимфаденопатия. У детей сыпь может быть первым проявлением бо­лезни. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что в 25—50% случаев инфекция протекает субклинически либо может вызывать только увеличение лимфатических узлов без формирования элементов сыпи на коже; вместе с тем наличие сыпи без увеличения лимфатических узлов встреча­ется весьма редко. Респираторные симптомы бывают выражены умеренно либо отсутствуют. На мягком небе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера), однако они не являются патогномоничными для краснухи.

Сыпь появляется в области лба, затем распространяется вниз по туловищу и на конечности. При краснухе сыпь несколько бледнее, чем коревая, и представ лена отдельными мелкими макулопапулезными элементами, которые сливаются, формируя диффузную эритему, напоминающую поражение кожи при скарлатине. Высыпания сохраняются на протяжении 1—5 дней, но чаще в течение 3 дней. Лимфатические узлы увеличиваются до появления сыпи и остаются увеличенными в течение нескольких дней после угасания сыпи (главным образом заушные и затылочные лимфатические узлы). Отмечаются спленомегалия или генерализо­ванная лимфаденопатия. В качестве осложнений можно рассматривать артралгии и небольшую припухлость в области суставов, особенно у молодых женщин. Боли и припухлость в области запястий, пальцев и коленных суставов наиболее вы­раженными бывают в период высыпаний и могут сохраняться на протяжении 1—14 дней после угасания других клинических проявлений краснухи. Описаны также рецидивы симптомов поражения суставов в течение года и больше. Возможно появление пурпуры с тромбоцитопенией или без нее, при этом могут отмечаться кровотечения. Краснушный энцефаломиелит напоминают другие пост­инфекционные энцефалиты, однако встречаются гораздо реже, чем коревой энце­фалит. У молодых людей мужского пола иногда наблюдались также боли в яичках.

Врожденная краснуха.К синдрому врожденной краснухи обычно принято от­носить пороки развития сердца — незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола; поражения глаз — помутнение роговицы, катаракты, хориоретинит, а также микрофтальмию; мик­роцефалию; умственную отсталость; глухоту. Во время эпидемии в Америке в 1964 г. наряду с ранее известными проявлениями синдрома часто отмечались тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, интерстициальная пневмония, миокардит или некроз миокарда и пора­жение кости в области метафиза, что привело к появлению понятия расширенный синдром краснухи. У некоторых детей отмечались также вы­раженные признаки гуморального и/или клеточного иммунодефицита, которые обычно исчезали по мере уменьшения хронического выделения вируса и полного его прекращения. В тех или иных случаях у детей можно обнаружить любые сочетания патологических изменений, причем степень тяжести последних весьма разнообразна. К числу поздних осложнений относят более высокую, несомненно, вероятность развития впоследствии сахарного диабета. Кроме того, у некоторых больных с врожденной краснухой на втором десятилетии жизни описаны случаи развития прогрессирующего подострого панэнцефалита. Характерными призна­ками последнего являются отставание умственного развития, атаксия, судорож­ные припадки и спастическое состояние мышц.

Врожденная краснуха обычно является результатом заражения матери в I триместре беременности, хотя точно известны и случаи этой формы заболевания при инфицировании матери за несколько дней до зачатия; заражение на IV меся­це может привести к глухоте ребенка. К тяжелому поражению плода приводят и бессимптомные формы краснухи у матери, выявленные по результатам серологи­ческих исследований. Поэтому весьма желательно проверять иммунный статус у каждой женщины как до зачатия, так и в возможно более ранние сроки бере­менности, как по данным анамнеза, так и по результатам серологических реак­ций. Если специфические антитела обнаруживаются до или в течение 10 дней после заражения, женщина считается иммунной, при этом к поражения плода сводится практически к нулю. Если антитела не обнаруживаются и на фоне этого происходит заражение беременной женщины, следует одновременно определить титры антител в парных сыворотках, полученных от больных в острой фазе бо­лезни и в период реконвалесценции с интервалом 2—4 нед в .зависимости от того, сколько времени прошло от момента заражения до взятия первой пробы сы­воротки.

Диагностика.Краснуху часто ошибочно принимают за другие описанные в гл. 49 болезни, протекающие с макулопапулезными высыпаниями, и за инфек­ционный мононуклеоз (гл. 138), а также за лекарственную сыпь и скарлатину. Точный диагноз краснухи можно установить только по­средством выделения и идентификациии вируса либо на основании изменений титров специфических антител. Спе­цифические антитела в реакции торможения гемагглютинации можно обнаружить на 2-й день после появления высыпаний, причем количество их увеличивается в течение последующих 10—21 дней. Для диагностики краснухи и определения уровня специфического иммунитета используется также ряд других реакций — реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), радиоиммунный анализ (РИА), а также различные тесты на выявление специфических антител класса IgM. Кроме того, имеется несколько экономичных и ускоренных полуколичественных отборочных тестов для определения иммунитета—реакция латекс-агглютинации (РЛА), ре­акция пассивной моногемагглютинации (РПГА) и реакция монорадиального гемолиза (РМРГ). Динамика титров антител, выявляемых посредством ИФА, РИФ и РИА, соответствует результатам РТГА, в то время как в РСК антитела проявляются на 3—7 дней позже указанных выше и часто обнаруживаются в течение 1—2 лет после выздоровления. В РПГА антитела обнаруживаются еще позднее (на 14—21-й день после появления сыпи), однако затем они сохраняются более продолжительное время. Наличие специфических антител класса IgM сви­детельствует о недавно произошедшем заражении краснухой (в пределах 2 мес), однако известно, что в некоторых случаях они могут сохраняться до 1 года. Ре­зультаты других лабораторных исследований неспецифичны для краснухи, хотя возможен лимфоцитоз с наличием атипичных лимфоцитов.

У больных с врожденной краснухой антитела в РТГА могут исчезнуть на 3-м или 4-м году жизни. Поэтому отрицательные результаты серологических реакций у ребенка в возрасте старше 3 лет не исключают возможности врожденной краснухи. Врожденную краснуху необходимо дифференцировать с помощью соот­ветствующих серологических реакций от врожденного сифилиса ( гл. 122), токсоплазмоза ( гл. 157) и болезней, вызванных вирусами цитомегалии ( гл. 137). На 1-м году жизни у детей с врожденной краснухой часто обнаружи­вают специфические антитела класса IgM, однако самым надежным способом подтверждения диагноза служит выделение вируса.

Профилактика.У взрослых и детей краснуха обычно протекает легко и редко приводит к осложнениям. Однако в связи с тем что врожденная краснуха вызы­вает тяжелые поражения плода, стали разрабатываться меры по ее профилак­тике. Введение инфицированным лицам гамма-глобулина может прервать клини­ческие проявления болезни, однако, несмотря на введение больших доз препарата вскоре после заражения, может произойти сероконверсия и передача инфекции от матери плоду.

В США с 1969 г. практикуется активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами, особенно среди детей младшего возраста. Вакцинация про­водится с целью уменьшить частоту инфекции среди населения и снизить, таким образом, к заражения восприимчивых беременных женщин. Учитывая проблему возможного увеличения количества восприимчивых подростков и взрос­лых, все большую поддержку получают мероприятия по серологическому скринингу среди непривитых девушек пубертатного возраста с последующей выборочной иммунизацией серонегативных лиц. Такого рода иммунизация, ко­нечно, должна проводиться с соответствующими предосторожностями, о которых будет упомянуто ниже. Сотрудники больниц и клиник, которые могут заразиться краснухой от инфицированных больных, или те из них, которые в случае зараже­ния могли бы послужить источником инфекции для госпитализированных бе­ременных женщин, должны пройти проверку на наличие иммунитета к краснухе (доказательством последнего служит либо свидетельство о прививке, либо на­личие в сыворотке специфических антител).

В течение 4 нед после иммунизации в секретах дыхательных путей обнару­живается аттенуированный вирус, однако при этом передача его другим вос­приимчивым лицам отмечается редко или не происходит вообще, даже в тех семьях, где восприимчивые беременные женщины находятся в контакте с вакци­нированными детьми. Вакцина вызывает образование антител в достаточном для обнаружения количестве у 95% реципиентов, однако напряженность и дли­тельность иммунитета в настоящее время требуют дополнительного изучения. При очень тесных контактах в закрытых коллективах у лиц, подвергшихся вакцинации, иногда развивается субклиническая форма инфекции, диагностируе­мая по повышению уровня антител и выделению вируса. Однако вирусемии не обнаруживалось, что свидетельствует о том, что заблаговременно вакцинирован­ные женщины не передадут инфекцию плоду даже в случае возникновения у них субклинической формы краснухи.

У привитых детей достаточно редко отмечаются побочные явления в виде лихорадки, лимфаденопатии, полиневропатии или артралгий, однако более чем у 25% женщин, привитых первыми вариантами вакцин, наблюдались боли и припухлость в области суставов или парестезии. С началом применения вакцин, приготовленных на культурах фибробластов эмбрионов человека (вакцина РА 27/3), к развития осложнений снизился до 2% и менее. Симптомы поражения суставов обычно появляются на 2—10-й неделе после вакцинации и могут быть ошибочно приняты за другие формы артритов.

Вакцину против краснухи никогда не следует вводить беременным женщинам, женщин следует предупредить о нежелательности беременности в течение 3 мес после вакцинации. Хотя не описано ни одного случая синдрома врожденной краснухи у ребенка, родившегося от матери, по небрежности привитой во время беременности, нельзя не считаться с теоретическим ком поражения плода вакцинальным вирусом. Кроме того, введение вакцины противопоказано боль­ным с нарушениями иммунитета, а также лицам, принимающим иммуносупрессивные препараты.

Наряду с такими болезнями, как корь, краснуха и ветряная оспа, которые издавна связывались с наличием ярких высыпаний на коже, имеются и другие вирусные инфекции, при которых возможно появление различных элементов сы­пи. В табл. 133-1 представлен перечень наиболее распространенных инфекций, вызывающих макулопапулезную сыпь. Некоторые из указанных возбудителей, в частности энтеровирусы, иногда могут также вызывать папуловезикулярные или петехиальные высыпания; другие могут быть причиной формирования сыпи, напоминающей мультиформную экссудативную эритему. Макулопапулезная сыпь вирусной этиологии относительно редко локализуется на ладонях и по­дошвах — об этом следует помнить при осмотре больного. Высыпания, вызывае­мые лекарствами, бактериями, микоплазмами и риккетсиями, напротив, бывают особенно выражены на ладонях и подошвах.

Внезапная экзантема (розеола младенцев).Внезапная экзантема — добро­качественное заболевание детей в возрасте 6—24 мес, характеризующееся зна­чительным повышением температуры тела и сыпью. Передача инфекции чело­веку и обезьянам возможна через кровь, полученную от больного в первые дни после заражения. Возбудителем ее является, по-видимому, вирус, хотя выделить его пока не удалось. После инкубационного периода продолжительностью примерно 5—15 дней внезапно появляются первые клинические проявления болезни—раздражительность и лихорадка, длящаяся в течение 3—5 дней; температура тела может достигать 40,5°С. Развивается умеренный фарингит, в незначительной степени увеличиваются лимфатические узлы; на пике лихорадки могут отмечаться судороги. На 4-й или 5-й день болезни происходит внезапное понижение температуры тела до нормальных значений или ниже. За несколько часов до или после этого неожиданно появляется сыпь, характеризующаяся бледными пятнистыми или макулопапулезными элементами размером 2—3 мм, локализующимися в области шеи и туловища и распространяющимися иногда на бедра и ягодицы; сыпь может держаться от нескольких часов до 1—2 дней. В конце периода лихорадки часто отмечается лейкопения. Заболевание про­текает доброкачественно и не вызывает осложнений, хотя в редких случаях у де­тей и могут наблюдаться остаточные явления в виде судорог. В первые дни, до появления сыпи, могут возникнуть трудности в проведении дифференциальной диагностики болезни от острой бактериемии, особенно от тех ее форм, которые вызываются пневмококками (Streptococcus pneumoniae). Хотя при указанных формах бактериемии часто отмечается лейкоцитоз с повышенным количеством ленточных форм, окончательная диагностика основывается на результатах по­севов крови.

Таблица 133-1. Причины макулопапулезных высыпаний

Инфекционная эритема (пятая болезнь).Инфекционная эритема—легкая лихорадочная экзантематозная болезнь с нерезко выраженными продромальными явлениями или без них. Инкубационный период колеблется от 4 до 12 дней (в среднем 7 дней). Первые проявления болезни—небольшое повышение тем­пературы тела, различной степени выраженности конъюнктивит, симптомы со стороны верхних отделов дыхательных путей, кашель, миалгия, зуд, тошнота и диарея, вслед за которыми во многих случаях на щеках возникают плотные сливающиеся эритематозные элементы, придавая лицу «пылающий» вид. Через день или позже на конечностях (редко на ладонях и подошвах) и туловище по­являются симметричные высыпания. Макулопапулезные элементы сыпи имеют тенденцию к слиянию, образуя нередко возвышающиеся участки поражений в виде пятен и сетей или кружев. Сыпь сохраняется около недели и в течение этого времени может исчезать и вновь появляется на том же месте через несколько часов. В некоторых случаях сыпь то появляется, то угасает на протяжении не­скольких недель, причем рецидивы высыпаний могут быть вызваны лихорадкой, перегревом, физическими нагрузками, пребыванием на солнце или эмоциональ­ным стрессом.

Нерезкие боли и припухлость в области суставов наблюдались у большей части взрослых больных с инфекционной эритемой, а у некоторых лиц указанные симптомы отмечались на протяжении периода от нескольких месяцев до 4 лет. Инфекционная эритема поражает людей любого возраста, однако она чаще всего встречается у детей школьного возраста и может вызывать эпидемические вспыш­ки. В настоящее время возбудитель этой инфекции идентифицирован как парвовирус человека (В 19), который рассматривается также как основная причина апластических кризов у больных с хроническими гемолитическими анемиями, такими, как серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз. В ес­тественных условиях болезнь передается, вероятно, аэрогенным путем. Инфекция часто протекает субклинически. В 30—40% случаев у здоровых взрослых людей обнаруживали антитела к возбудителю инфекции. Специфическая диагностика проводится путем обнаружения при электронной микроскопии вирусных частиц в сыворотке, полученной в первые дни острой фазы болезни и путем обнаружения специфической вирусной ДНК в сыворотке или в глоточной слизи, либо чаще всего посредством обнаружения специфических антител класса IgM в сыворотке, полученной в остром периоде болезни или на ранней стадии реконвалесценции. Однако в США возможности для постановки этих реакций имеются не везде. Диагностику инфекционной эритемы по одним лишь клиническим данным в не­которых случаях следует проводить с осторожностью, поскольку возбудители краснухи и некоторых энтеровирусных инфекций, по данным ряда исследовании, иногда также вызывают сходную клиническую картину.

Энтеровирусные экзантемы.Одной из многочисленных причин появления сыпи могут служить энтеровирусы. Из числа последних реже всего в этой роли выступают полиовирусы. Чаще всего сыпи вызывают вирусы ECHO серотипов 1—7 9 11 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 и 20, вирусы Коксакн серотипов А4, А5, А6, А9, А10, А16 и В2, В3 и В5. За исключением ящура, происхождение которого связывают с вирусом Коксаки А16 или энтеровирусом серотипа 71 ( гл. 139), не имеется каких-либо определенных клинических признаков и эпидемиологиче­ских данных, позволяющих точно установить, какой вид энтеровируса вызвал конкретный случай заболевания. Любой вид энтеровируса способен вызвать макулопапулезные высыпания, варьирующие по интенсивности и продолжитель­ности, а в ряде случаев привести к образованию петехиальных или папуловезикулярных экзантем и энантем. При семейных или коллективных вспышках у детей младшего возраста и младенцев, вероятно, более частыми клиническими признаками являются экзантемы, в то время как другие признаки энтеровирусной инфекции, такие как лихорадка, миалгия и асептический менингит, чаще отмечаются у детей более старшего возраста и молодых людей. Ниже в качестве примеров эпидемических энтеровирусных инфекций дано описание двух детально изученных энтеровирусных инфекций, часто сопровождающихся появлением сыпи.

Бостонская экзантема (инфекция, вызванная вирусом ECHO 16). Возбудитель инфекции был впервые описан и наиболее тщательно изучен во время эпидемии в Бостоне в 1951 г. У заболевших детей на коже появ­лялась сыпь, незначительно повышалась температура тела, в то время как у взрослых членов семьи повышение температуры тела было более значительным, отмечались прострация и признаки асептического менингита с появлением крат­ковременных высыпаний или без них. У детей первыми признаками заболевания было повышение температуры тела до 38—39°С в течение 1—2 дней, фарингит с мелкими язвенными элементами, напоминающими герпетическую ангину, и уме­ренное увеличение шейных и заушных лимфатических узлов. Сыпь появлялась во время лихорадки или после нее и была представлена мелкими розовыми макулопапулезными элементами, локализующимися на лице, верхней половине груд­ной клетки и иногда на других участках тела, включая ладони и ступни. Сыпь сохранялась в течение 1—5 дней. Каких-либо серьезных осложнений или по­следствий не наблюдалось. Болезнь напоминала внезапную экзантему, однако отмечалась у детей всех возрастов, а также у взрослых.

Инфекция, вызываемая вирусом ECHO 9. У детей и взрослых болезнь сопровождается лихорадкой, возможно развитие асептического менинги­та; примерно у 30% больных появляется сыпь, представленная макулопапулезными элементами. Сначала сыпь появляется на лице и шее, затем распростра­няется на туловище и конечности, иногда в небольшом количестве локализуется на ладонях и ступнях; при этом высыпания сохраняются в течение 3—5 дней. При данной инфекции наряду с макулопапулезными элементами наблюдаются петехии; если последние возникают на фоне менингита, заболевание может быть ошибочно принято за менингококковый менингит, что приведет к некоторым трудностям при дифференциальной диагностике, поскольку вспышки инфекций, вызываемых вирусом ECHO 9 и менингококками, наблюдались одновременно. В ряде случаев появляются покрытые корочками везикулы. Примерно у 30% больных на слизистой оболочке щек и мягкого неба отмечаются высыпания в виде мелких розовых с белесым центром элементов, напоминающих пятна Коплика. Обычно заболевание протекает доброкачественно, но в редких случаях приводит к стойким поражениям центральной нервной системы. При инфекции вирусом ECHO 9 отмечают также острый некроз скелетных мышц, сопровождаю­щийся миоглобинурией.