ГЛАВА 11. ТАКТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЖАЛОБАМИ ПСИХИЧЕСКОГО И ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА

Эдвин Г . Кэссем (Edwin H. Cassem)

Очень часто больные обращаются к врачу с жалобами субъективного харак­тера, такими как усталость, напряжение, нервозность, вялость, страх, подав­ленное состояние, головокружение, которые бывает трудно отнести к какому-то конкретному заболеванию. Один больной может жаловаться, что он постоянно «на взводе», другой—на то, что его мысли транслируются по местному теле видению, третья — на то, что потеряла всякий интерес к жизни после рождения последнего ребенка. Кроме того, могут возникать жалобы соматического харак­тера: на головокружение, одышку, неустойчивость или боль (головная боль, боль в спине, колики); однако выраженность жалоб обычно не соответствует выявляе­мым при осмотре объективным данным, если таковые вообще имеются. У таких людей, как правило, встревоженный вид, слезы, отчаяние; потоотделение повы­шено, несмотря на то что в помещении довольно прохладно. На наличие какого-либо расстройства нервной системы могут указывать и другие особенности поведения: открывая дверь в кабинет, больной может пользоваться носовым платком, избегать смотреть прямо в глаза, разговаривает с секретаршей в снисходитель­ной и покровительственной манере, неоднократно требует назначения анальгетиков. Строго говоря, подобные особенности поведения не являются жалобами, и если спросить о них больного, то он может с возмущением отрицать их или же иметь готовое оправдание своему поведению. Тем не менее врачу следует обращать внимание на подобное поведение, поскольку оно часто бывает обуслов­лено определенными заболеваниями.

Если жалобы больного нечеткие, их не удается уточнить данными осмотра или нет признаков эмоционального расстройства, следует выяснить, имелось ли стрессовое состояние. В ответ на вопрос, были ли у него в последнее время какие-либо напряженные ситуации, больной может рассказать о том, что у него недавно умер родственник, были крупные финансовые затраты или на работе воз­никли стрессовые ситуации, причем все эти неприятности начались или усугу­бились незадолго до появления симптоматики. Зачастую обсуждение этих быто­вых стрессовых ситуаций и эмоционально обусловленных ими симптомов может в значительной степени улучшить самочувствие больного. Подобные воздействия не требуют доказательств, поскольку основными компонентами обследования являются тщательное наблюдение и беседа с больным.

В каких случаях умственные и эмоциональные расстройства являются отклонениями от нормы? Любой человек в течение дня подвергается различного рода стрессовым ситуациям. Тревога или упадок духа могут быть нормальными реакциями в ответ на угрозу или разочарование. У большинства людей в течение жизни развиваются различные характерологические особенности. Психиатрия как часть медицины не акцентирует внимания на отклонения поведения у здоровых лиц. Основным объектом диагностических исследований врача является болезнь. При всех встречах с больными, предъявляющими жалобы или имеющими объек­тивные признаки патологического изменения мышления, ощущений или поведе­ния, врач в первую очередь должен не столько оценить «психическое здоровье» (которое невозможно определить), сколько выяснить, не являются ли данные объективные и субъективные признаки проявлениями психического расстройства.

В тех случаях, когда имеется нечеткая и не объяснимая данными осмотра симптоматика и больной отвергает все возможные психологические причины, установление диагноза, который мог бы объяснить подобные симптомы, часто бывает затруднено. Как правило, такие жалобы бывают вызваны известными и поддающимися лечению психическими расстройствами, такими как состояния тре­воги или аффекта, которые возникают у 8,3 и 6% американцев соответственно [Robins et al., 1984]. Врач, ошибочно полагающий, что психиатрический диагноз является чисто субъективным, не имеющим четких критериев, и ставится методом исключения, может не включить эти общеизвестные расстройства в дифференциальную диагностику жалоб больного. Трудности возникают также в тех слу­чаях, когда больному по поводу какого-либо заболевания, например болезни Паркинсона, назначается соответствующее лечение, приводящее к значительному уменьшению ригидности и брадикинезии, в то время как жалобы на крайнюю усталость, бессонницу и невозможность сосредоточиться продолжаются. В этом случае необходимо лечение как болезни Паркинсона, так и депрессивного со­стояния. С другой стороны, этот же самый больной мог бы обратиться к врачу с первоначальными жалобами на крайнюю усталость, подавленность. В таком случае эти жалобы могли быть отнесены к разряду эмоциональных расстройств, а болезнь Паркинсона не была бы диагностирована.

В этой главе рассматриваются особенности диагностики нарушений психи­ческой и эмоциональной деятельности и поведения. Классификация подобных симптомов, приведенная в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, составлена таким образом, чтобы дать возможность установить, соответствуют ли жалобы и симптоматика у больного диагностическим крите­риям психических заболеваний.

Динамика жалоб. В гл. 10 обсуждались особенности обследования больных с заболеваниями нервной системы. Осмотр больного с психиатриче­скими объективными и субъективными симптомами должен быть столь же тща­тельным и системным. Исходным пунктом в постановке диагноза являются анам­нестические данные. Необходимо учитывать следующие факторы.

Начало заболевания. Необходимо установить, с чего начались затруднения у больного, было ли начало внезапным или постепенным, возникло ли ощущение подавленности после какой-либо потери, рождения ребенка, начала лечения, развития общего заболевания (инсульт, инфекционный мононуклеоз, злокачественное новообразование), прекращения лечения или после приема пре­паратов без назначения врача (бензодиазепины или кокаин).

Длительность заболевания. Важно знать, возникли симптомы заболевания впервые или уже наблюдались ранее. Например, возникновение гипоманиакального психоза у 70-летнего больного при отсутствии указаний в анамнезе на предшествующие депрессии или мании явно свидетельствует о наличии органического поражения нервной системы. Протекает ли болезнь с пе­риодами ремиссий и нормальной деятельности или же симптоматика устойчи­ва—на этот вопрос также следует. ответить. Повторные птупы паранойи с периодами ремиссий и полностью нормальной психической деятельности ха­рактерны скорее для депрессивного психоза, чем для шизофрении. Необходимо установить, обращался ли больной когда-либо к врачу по поводу данной симпто­матики; назначалось ли какое-либо лечение и насколько оно было эффективным.

Семейный анамнез. Необходимо установить, возникали ли подобные симптомы или какое-нибудь другое психическое заболевание у родственников больного. Следует обязательно наводить справки о депрессии, мании, птупах панического состояния, фобии, алкоголизме, психозе, эпилепсии. Большая депрес­сия относится к семейным заболеваниям. Поэтому при наличии сходных симп­томов лекарственные препараты, которые успешно применяли для лечения близ­ких родственников, могут быть особенно эффективными для данного больного.

Особенности поведения больного на доклинической стадии развития болезни. Правильно диагностировать заболевание могут помочь особенности поведения каждого больного на доклинической стадии развития болезни. Например, для хронической шизофрении более характерны плохие межличностные взаимоотношения и другие трудности в доклинической стадии, чем для маниакально-депрессивных психозов, при которых у больных до наступления непрерывного периода психического расстройства могут отмечаться определенные успехи в учебе, спорте, общественной и личной жизни. В анамнезе у больных с психическими расстройствами, приводящими к формированию анти­социальной личности, всегда имеются данные о довольно ярких нарушениях поведения в возрасте до 15 лет (например, прогулы, кражи, бессмысленные разрушения, лживость). Если больные не сообщают подобные сведения из своего прошлого, а также особенности наследственного анамнеза добровольно, инфор­мацию следует получать от родственников больного, а также рт врачей, наблю­давших его ранее. Больные с психическими расстройствами могут быть не в со­стоянии (вследствие психоза, ухудшения памяти, потери адекватной самооценки) или не желать (вследствие нерешительности, стремления ввести в заблуждение или боязни не быть принятым всерьез) давать сведения о прошлом.

Ипохондрические, конверсионные состояния, злоупотребления различными лекарственными средствами, соматические нарушения психогенной природы и искусственно созданные расстройства относятся к таким состояниям, при кото­рых наиболее важная диагностическая информация содержится в анамнезе заболевания.

Объективные и субъективные симптомы заболевания, выявляемые при осмотре. Во время осмотра врач может определить, не находится ли больной в состоянии депрессии; кроме того, если в прошлом у него диагностировали гипоманиакальный психоз или биполярное состояние у его родственников, может быть рекомендовано лечение солями лития. Лекар­ственные препараты и некоторые другие вещества могут оказывать отрицатель­ное влияние на состояние больного, поэтому данные о их применении являются необходимым компонентом каждого анамнеза.

Психиатрическое обследование.Несмотря на то что психические и эмоцио­нальные проявления могут быть первыми и даже единственными симптомами заболевания, врач не должен .делать поспешных выводов. Систематическое психиатрическое обследование является лучшей гарантией правильной постановки диагноза. Подобная оценка больных с психическими заболеваниями дается в гл. 360—367.

Ниже перечислены факторы, которые необходимо учитывать при осмотре больного:

1. Внешний вид: а) одежда (цвет, наличие драгоценностей); б) кожа (гирсутизм, наличие татуировок); в) поза; г) ухоженность.

2. Телосложение.

3. Зрительный контакт.

4. Речь: а) интенсивность; б) качество (громкость, отчетливость, плавность); в) содержание (логичность).

5. Двигательная активность: а) интенсивность (повышенная или недостаточная активность); б) качество (тикообразная, судорожная, хорееподобная).

6. Сознание: а) бодрствование; б) снижение уровня бодрствования: помраченное, ступорозное сознание.

7. Настроение.

8. Общая познавательная способность.

9. Контактность.

Данный перечень не является полным, однако и он убеждает, что психиат­рическое обследование не должно ограничиваться выводами, основанными на предчувствиях или интуиции. Оно должно быть тщательным и подробным, выхо­дящим за рамки исследования речевой продукции больного.

Психические заболевания вызывают расстройства пяти сфер умственной деятельности: познавательных способностей, эмоций, поведения, восприятия и па­мяти. Так же как терапевт последовательно исследует внутренние органы — сердце, легкие, печень, почки и т. д., психиатр оценивает мышление, ощущения, поведение.

Познавательная способность. Познавательная способность включает в себя ориентировку, уровень бодрствования, мышление, вниматель­ность, речь, рассудительность и способность понять характер своего заболевания. При отсутствии других заболеваний, вызывающих изменения в данной сфере, дифференциальную диагностику обычно проводят среди неврологических забо­леваний, включая деменции и психозы ( гл. 23, 364). Особое значение имеет оценка памяти. Больной может утверждать, что он «потерял память», основы­ваясь преимущественно на неспособности помнить имена и подробности. Иссле­дование памяти может выявить первичные ослабления собранности и внима­тельности, выраженные в такой степени, что больной адекватно ведет себя только под влиянием определенных раздражителей. Для описания этого состоя­ния ошибочно употребляют термин «псевдодеменция при депрессии». У больных с депрессивными расстройствами иногда бывает трудно выделить изменения познавательной деятельности, хотя сама по себе большая депрессия не вызы­вает ухудшения памяти. О наличии большой депрессии свидетельствуют ухуд­шение способности к сосредоточению, а также другие диагностические при­знаки. При лечении депрессии и восстановлении способности сосредоточиваться (а также способности проявлять интерес к обсуждаемой теме) подобные дефекты памяти исчезают. С другой стороны, у больного с аналогичными жалобами в анамнезе могут появиться незаметно нарастающие затруднения в решении простых материальных проблем, в выполнении инструкций и в межличностных отношениях. При осмотре отмечают нарушение способности называть предметы, ухудшение памяти, умеренную выраженную апраксию, ослабление абстрактного мышления. В таком случае наиболее вероятным заболеванием является деменция. У больного могут одновременно диагностировать деменцию и депрессию. В таком случае лечение деменции приведет к заметному улучшению психической деятельности больного. Однако этот эффект будет обусловлен не восстановле­нием кратковременной памяти, которая необратимо нарушается при деменции, а повышением собранности, внимательности и мотиваций.

Эмоции. Все чувства человека можно свести к четырем основным состояниям, каждое из которых имеет свой диапазон выраженности проявлений: депрессии (грусть, печаль), эйфории (радость, маниакальный синдром), тревоге (страх, паническое состояние) и гневу (раздраженность, ярость). Одни люди довольно точно различают и контролируют свои ощущения, у других это затруд­нено. Соответствующее выражение лица, повышенный голос, гримасничанье, скрежетание зубами, сжатые кулаки, сверкающие глаза, повышенное потоотде­ление, слезы и др. не только свидетельствуют о наличии определенных эмоций, но и позволяют отнести их к соответствующей категории. Когда больной в каби­нете врача кладет ноги на стол или стряхивает пепел, на ковер, кажется, что он настроен враждебно. Подобное поведение производит неблагоприятное впечат­ление на врача, даже если больной категорически отрицает тот факт, что он раздражен. Больной может разразиться бурными рыданиями при упоминании о смерти супруга или родителей, хотя и утверждать при этом, что он не находится в состоянии депрессии. Слова больного, что у него все в прошлом, свидетель­ствуют лишь о несоответствии между субъективной оценкой больным своего поведения и его объективным состоянием. Эмоциональные расстройства часто возникают у человека, находящегося в состоянии аффекта или тревоги (гл. 360 361).

Поведение. Нарушения поведения могут проявляться расстройством двигательной функции или изменениями во взаимоотношениях больного с окру­жающими. При сборе анамнеза и осмотре обычно выявляют автоматизм, стерео­типию и компульсивные побуждения — наиболее яркие примеры нарушений пове­дения. Для оценки социального поведения больного необходимо иметь сведения о его семье, работе, развлечениях, а также о предыдущих контактах с врачами. Нарушения мышления и эмоциональные расстройства часто оказывают неблаго­приятное влияние именно на эти стороны жизни человека. При психозе или тяже­лой депрессии больные обычно теряют способность к эффективной деятельности в любой из этих сфер. Сведения о поведении больного в прошлом могут иметь большое значение в тех случаях, когда врач не находит изменений мышления и эмоций на момент осмотра. Иногда основной причиной обращения больного к врачу является преждевременная эякуляция. В таком случае говорят о сексуаль­ном расстройстве, которое может возникать без какого-либо психического забо­левания. Иногда больной не может или не хочет реально оценивать свое пове­дение, а в нарушении поведения может проявляться изменение личности. На­пример, после выздоровления некоторые зависимые люди могут продолжать предъявлять соответствующие жалобы, поскольку во время болезни им был обес­печен заботливый уход и внимание. Признаков депрессии нет, больной может показаться несколько встревоженным, но не настолько, чтобы это укладывалось в диагноз тревожного состояния. Больной с ипохондрическим синдромом может иметь толстую историю болезни, в которой описываются посещения десятков врачей по поводу разнообразных нарушений. При этом больной всегда испыты­вает страх, что их причиной является злокачественное новообразование. Обсле­дования не выявляют органической патологии, однако больной, искренне убеж­денный в наличии у него рака, добивается консультации другого специалиста.

Восприятие. К нарушениям восприятия относятся галлюцинации и иллюзии, которые могут возникать при участии любой из первичных сенсорных систем как по отдельности, так ив комбинации. При депрессивном психозе больной обычно слышит обвиняющие его голоса в то время, как вокруг никого нет. Для шизофрении более характерны такие слуховые галлюцинации, когда больной слышит, например, что его мысли передают по радио всем остальным покупателям в магазине. Зрительные галлюцинации могут возникать вследствие органического поражения, наиболее частыми причинами их бывают височная эпилепсия, алкогольный абстинентный синдром и отравление препаратами наперстянки.

Память. Память—это процесс накопления информации мозгом, для последующего ее воспроизведения. Различают кратковременную и долговремен­ную память. При оценке памяти следует учитывать ее тесную взаимосвязь с вни­мательностью и собранностью. Оценивая кратковременную память, больного просят повторить названия нескольких перечисленных предметов или прочитан­ный рассказ. Неспособность сделать это обычно бывает обусловлена деменцией, хроническим алкоголизмом или злоупотреблением лекарственными препаратами. Нарушения долговременной памяти иногда называют амнезией. Прогрессирую­щая деменция приводит к ухудшению долговременной памяти. Иногда органи­ческое поражение (например, транзиторная глобальная амнезия) или функцио­нальные расстройства (например, истерическая реакция бегства) могут быть причиной случая амнезии у больного с неизмененной памятью. Типичной осо­бенностью является то, что такой больной может внезапно покинуть местожитель­ство, затем предстать как бы другой личностью и быть неспособным вспомнить свое прошлое. Психогенная амнезия возникает в тех случаях, когда больной не может вспомнить травмирующее происшествие, например, сексуальные притя­зания родителя в детстве. Если больной делает вид, что не в состоянии вспомнить события, происшедшие с ним в прошлом, это называют симуляцией. Иногда к истинным обстоятельствам дела поединяются выдуманные подробности, как это бывает в так называемых охотничьих рассказах. Нарушения памяти могут возникать при многих патологических процессах. Органическое поражение голов­ного мозга часто вызывает конфабуляции: больной пытается заполнить пробелы в памяти выдуманными, но правдоподобно звучащими рассказами. Deja vu озна­чает такое искажение реальной обстановки, при котором больному кажется, что все происходящее с ним уже имело место в прошлом.

Постановка вопроса. Проводя дифференциальную диагностику, психиатр учитывает сведения о прошлом и настоящем больного, данные семей­ного анамнеза, историю предшествовавших заболеваний, характер медикамен­тозного лечения и результаты последнего обследования, включая данные лабо­раторных методов исследования. Диагностику осуществляют в два этапа: сначала исключают органическое поражение, затем ставят психиатрический дифферен­циальный диагноз. Такую последовательность в определении окончательного диагноза должен соблюдать каждый врач.

Исключение органического поражения. Диагностику бо­лезней, сопровождающихся психическими нарушениями, следует начинать с исключения органических заболеваний, которые могли бы привести к комплексу объективных и субъективных признаков, выявленных при обследовании боль­ного. Чем более запутаны и нечетки симптомы, тем труднее убедиться, что в осно­ве их появления не лежит органическое заболевание. Необходимо только учиты­вать, насколько выраженными могут быть изменения мышления, чувств и пове­дения, вызванные тяжелой гипогликемией, гипертонической энцефалопатией, энцефалопатией Вернике, острой гипоксией, субарахноидальным кровоизлия­нием, менингитом или передозировкой лекарственных препаратов. Например, больного, страдающего сахарным диабетом, в состоянии гипогликемии вначале можно принять за человека, находящегося в нетрезвом состоянии, поскольку у него наблюдается помрачение сознания, нечеткость речи и неадекватность поведения. Врачу следует опасаться, что его небрежность или слишком большое доверие клинической «интуиции» без тщательного осмысления проблемы, требую­щего уточнения анамнеза, учета показателей жизненно важных функций, дан­ных лабораторных методов исследования, могут привести к ошибке. Весь этот учебник посвящен вооружению врача всесторонними знаниями о различных заболеваниях. В настоящей главе вам напоминают, что во многих случаях психиатрическая симптоматика возникает при органических поражениях. Из-за многообразности проявлений сифилис был назван «великим имитатором». Если у больного с нейросифилисом возникает маниакальный психоз, это сможет определить только тот врач, который будет учитывать это заболевание при диф­ференциальной диагностике.

Психические расстройства могут проявляться следующими состояниями: деп­рессией, тревогой, психозом, спутанностью сознания, эйфорией. Разные заболевания могут вызывать у больных одинаковые нарушения психики. Например, при микседеме или в результате приема какого-либо лекарственного препарата могут развиться симптомы, характерные для большой депрессии.

Симптомы депрессии. Многие внешние и внутренние причины могут обусловливать жалобы на бессонницу, усталость, несобранность и т. д. Деп­рессивное состояние часто развивается на фоне приема алкоголя, антигипертензивных препаратов — резерпина, метилдофа и бета-адреноблокаторов — и кортико­стероидов. Применение циметидина вызывает спутанность сознания и другие характерные признаки депрессии. Депрессивный синдром часто возникает при приеме кокаина, барбитуратов и фенамина. Депрессия может быть предвестником гипотиреоза, гиперпаратиреоза, болезни Кушинга и Аддисона, субкортикальных деменций типа болезней Гентингтона и Паркинсона. При анемии, гипо- и гипер­гликемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, гипокалиемии, энцефалите и скрытых злокачественных новообразованиях больные, как правило, чувствуют слабость и усталость, состояния, пущие депрессии. Апатия, ошибочно принятая родст­венниками или обслуживающим персоналом лечебного учреждения за состояние депрессии, может быть следствием поражения лобной доли мозга или правополушарного инсульта.

Симптомы тревоги. Симптомы тревоги очень демонстративны и часто выражаются соматическими признаками: «бабочки или узлы» в желудке, чрез­мерное потоотделение, дрожь, сердцебиение, покраснение или бледность кожных покровов, одышка, онемение конечностей, напряжение мышц, сухость во рту, учащенные позывы к мочеиспусканию. Кофеин и глутамат натрия, содержа­щиеся в продуктах питания, могут способствовать возникновению острого или хронического (кофеин) .тревожного состояния. Алкогольная абстиненция и синд­ром отмены барбитуратов, мепробамата и бензодиазепинов могут приводить к выраженному состоянию тревоги, достигающему иногда степени, опасной для жизни человека. Ощущение тревоги, пугающее больного, может быть обуслов­лено заболеваниями, о которых он и не подозревает. Чувство страха может вызвать любое происшествие или заболевание, сопровождающееся тахикардией или активацией адренергической системы, например гипертиреоз, пароксизмаль­ная предсердная тахикардия, пролапс митрального клапана, феохромоцитома, инсулинома, инфаркт миокарда или гипогликемия. Прием избыточных доз тиреотропных препаратов, симпатомиметиков, бронхолитиков типа теофиллина также может вызвать тахикардию и тревожное состояние. Симптомы тревоги часто развиваются у больных с застойной сердечной недостаточностью и легочными за­болеваниями, сопровождающимися одышкой, такими как астма, обструктивные заболевания легких, пневмоторакс, эмболия легочной артерии, а также при отеке легкого. Подобные состояния редко путают с эмоциональными расстройствами, даже при самой стертой и запутанной симптоматике, как это, например, бывает при асимптомных повторных эмболиях ветвей легочной артерии.

Страх очень часто возникает при сложных фокальных судорожных припад­ках. Особый интерес представляет карциноид, опухоль эндокринных структур пищеварительного тракта, поскольку вызываемые им птупы тахикардии и при­ливы крови к голове провоцируются сильным волнением. В таком случае больной может рассказывать, что гнев вызвал ощущение, как будто бы он весь «в огне». У лиц, получающих нейролептики, в некоторых случаях развиваются акатизия, побочный эффект, характеризующийся чрезвычайным беспокойством, неусидчи­востью больного с постоянным стремлением к движениям, а также состояние, напоминающее тревожное возбуждение. Неправильно оценив данную ситуацию, врач может увеличить дозу нейролептиков, что приведет лишь к усугублению акатизии. Парадокс заключается в том, что тревога является наиболее частым и тяжелым симптомом большой депрессии, несмотря на то что депрессивные и тревожные состояния выделяют в виде двух самостоятельных категорий психиче­ского расстройства. Если врач не включит депрессивное состояние в дифферен­циальную диагностику симптомов тревоги, диагноз может быть поставлен не­верно.

Психоз, протекающий с ясным сознанием. Психозом обычно называют состояние, при котором познавательная способность наруша­ется бредовыми расстройствами, галлюцинациями или их сочетанием. Главенст­вующее положение среди психотических расстройств занимает шизофрения. Эта болезнь не является наиболее частой причиной психоза, но, как правило, при­водит к потере трудоспособности вследствие характера психических нарушений. Одним из признаков психического заболевания является бред. Для шизофрении наиболее характерен причудливый нелепый бред, например бред управления со стороны, транслирования или навязывания мыслей. Сходные вычурные бредовые идеи также часто возникают при маниакальном психозе. Сенестопатические бредовые идеи (организм разлагается или дурно пахнет), бред величия (боль­ной открыл секрет всеобщего мира), параноидный бред и различные галлю­цинации (слуховые, зрительные, обонятельные, осязательные) требуют система­тической дифференциальной диагностики. Все эти симптомы, как правило, воз­никают при спутанности сознания, но даже если больной находится в ясном сознании и полностью ориентирован, подобные проявления могут быть признаком какого-либо заболевания или воздействия внешних причин. Параноидные состоя­ния часто возникают при злоупотреблении фенамином и кокаином. Применение леводопы для лечения болезни Паркинсона может привести к развитию параноидных, маниакальных состояний, спутанности сознания. Лизергиновая кислота (ЛСД), мескалин (Mescaline), фенциклидин (Phencyclidine) и другие психомиметики могут вызывать галлюцинации, бред или их сочетание; фенциклидин наиболее часто приводит к выраженной спутанности сознания, характеризую­щейся возбуждением и ожесточенностью. Характерные бредовые состояния, вызванные нарушениями органического происхождения, наблюдаются в случае некоторых неврологических поражений, например, отказ больного признать свою слепоту при двусторонних очагах в затылочной доле (синдром Антона) или отри­цание гемипареза при поражении теменной доли. Последнее может сопровож­даться бредовыми идеями о том, что на пораженной стороне туловища имеется множество конечностей. Другой неврологический бред, редупликационная парамнезия — это состояние, при котором больной убежден, что он находится одновременно в двух разных местах. Подобные лица могут быть психически здоровыми в других отношениях. Бред отношения, например внезапное настойчи­вое убеждение больного, что комментатор телевизионных новостей обращается именно к нему, может возникать в результате сложного фокального эпилептиче­ского припадка. Кроме того, при сложных фокальных припадках может раз­виться психоз, сходный с функциональным.

При депрессивных расстройствах чаще всего бредовые идеи имеют параноид­ный или депрессивный характер. Бредовые состояния, отмечаемые у людей пожи­лого возраста, убежденных, что они больны паразитарными болезнями, или у мо­лодых людей, считающих, что их носы (мужчины) или молочные железы (жен-шины) слишком велики, называют моносимптомным ипохондрическим психозом. Помочь молодым людям обычно бывает крайне тяжело, а у пожилых больных с навязчивыми идеями о паразитарном заболевании отмечают хороший эффект от применения пимозида — антагониста дофамина. Диффузное поражение голов­ного мозга органической (как при болезни Альцгеймера) или токсической (мета­болической) этиологии может сопровождаться психогическими проявлениями, которые иногда бывают первыми симптомами, заставляющими обратиться к врачу.

Галлюцинации часто возникают в случае органических поражений. В первую очередь органическое поражение следует исключить при наличии зрительных галлюцинаций. Алкогольный галлюциноз в отличие от белой горячки обычно сопровождается слуховыми галлюцинациями параноидного содержания (обви­няющие голоса). Сознание, как правило, ясное, тремор отсутствует, возникает во время употребления спиртных напитков, а не в период абстиненции ( гл. 365), обычно развивается у людей, хронически злоупотребляющих алкоголем. Синдром отмены наркотических веществ, особенно алкоголя, может сопровождаться организованными зрительными галлюцинациями. Они могут также возникать на фоке приема дигоксина и пентазоцина, при вирусном энцефалите, болезни Крейтцфельда—Якоба, сенсорной депривации. Макропсия, микропсия (иллю­зорное увеличение или уменьшение предметов), организованные зрительные галлюцинации, обонятельные галлюцинации deja vu и jainais vu являются ха­рактерными симптомами фокальной эпилепсии, возникающей при поражении ви­сочной доли мозга или подкорковых лимбических образований.

Спутанность сознания и делирий. Спутанностью сознания называют общее функциональное расстройство, характеризующееся нарушением ориентации, внимания, бодрствования, мышления и памяти ( гл. 23). Симпто­матика может быть скрытой, как, например, у больного, у которого родственники отмечали депрессивное состояние, а при обследовании выявили болезнь Альцгеймера, или же явной, как при белой горячке. Внезапное нарушение сознания наиболее характерно для отравления. Потенциальной причиной глобального нарушения психической деятельности может быть токсическое действие лекарст­венных препаратов или резкая их отмена. Резкое прекращение приема алкоголя, барбитуратов, мепробамата, бензодиазепинов, других седативных снотворных средств, препаратов опия обычно приводит к повышенному возбуждению адренергических систем, выражающемуся в треморе, тахикардии, мидриазе, повыше­нии потоотделения, бессоннице и в тревожном возбуждении, которое может уси­ливаться вплоть до развития делирия. К быстрому появлению сходных симптомов может привести отмена противосудорожных препаратов из группы барбитуратов у детей. У взрослых людей резкая отмена трициклических антидепрессантов может вызвать бессонницу, кошмары, желудочно-кишечные расстройства и дви­гательные нарушения с брадикинезией и ригидностью. Считают, что подобная симптоматика вызывается «холинергическим ускорением», которое возникает при прекращении поступления этих сильнодействующих антихолинергических веществ в организм. По той же причине к аналогичным проявлениям может привести резкая отмена антихолинергического нейролептика тиоридазина. У больных с маниакально-депрессивным психозом после резкой отмены депрессантов может возникнуть реактивное-маниакальное состояние. В наиболее тяжелых формах его бывает трудно отличить от делирия. Реактивное маниакальное состояние также отмечали при резкой отмене фенелцина (Phenelzine), ингибитора моноаминоксидазы, лишенного антихолинергической активности.

Чаще всего спутанность сознания бывает обусловлена непосредственным воздействием лекарственных препаратов на организм больного. К ним относятся антихолинергические средства (атропин, скополамин, трициклические антидепрессанты) и средства для лечения паркинсонизма, барбитураты, бензодиазепины длительного действия и бромиды, а также часто применяющиеся для лечения маниакальных и депрессивных состояний препараты лития в избыточных дозах. Спутанность сознания может быть обусловлена действием практически любого лекарственного препарата, чаще это бывает при использовании средств для нар­коза, антиаритмических препаратов, антибиотиков, дигоксина и других препара­тов наперстянки, циметидина, (3-адреноблокаторов, метилдофа, метризамида (Metrizamide), ингибиторов простагландинсинтетазы, теофиллина, леводопы, бромокриптина, клофелина. Спутанность сознания могут вызывать противоопухо­левые препараты, такие как прокарбазин, метотрексат, цитарабин, иногда винктин и винбластин, и в редких случаях циклоспорин (Cyclosporine), исполь­зуемый с целью предотвращения реакции отторжения при пересадке органов.

Когда в палату интенсивной терапии поступает больной в делириозном со­стоянии, следует помнить о том, что оно может быть следствием возможного злоупотребления некоторыми лекарственными препаратами, такими как фенициклидин и другие галлюциногены, кокаин, фенамин, а также несовместимости некоторых лекарственных веществ с алкоголем.

Делирий и спутанность сознания часто бывают проявлениями неврологи­ческих заболеваний ( гл. 23). Внезапное развитие спутанности сознания мо­жет наблюдаться при травме, церебральной гипоксии, опухоли головного мозга, эпилептическом статусе сложных фокальных припадков, вирусном энцефалите и менингите, болезни Крейтцфельда—Якоба. Внезапная спутанность сознания может возникать у больных с деменциями, госпитализированных по поводу органических заболеваний.

Аналогичные расстройства психической деятельности могут быть следствием системных нарушений; ухудшение познавательной способности может развиться при гиперкапнии, гипоксемии, почечной недостаточности, печеночной недостаточ­ности и нарушении баланса электролитов ( гл. 349). Спутанность сознания могут вызвать недостаточность тиамина, витамина Bis, фолиевой и никотиновой кислот, эндокринные расстройства, гипер- и гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, болезни Кушинга и Алдисона, пангипопитуитаризм, нарушения обмена глюкозы, системная красная волчанка, гипертоническая энцефалоцатия. К не­ожиданному появлению энцефалопатии могут привести хирургические манипу­ляции, не затрагивающие непосредственно ЦНС. Наиболее часто встречается делирий, который возникает на 3-й или 4-й день после операции на сердце и может длиться в течение нескольких суток. Причину этого можно установить далеко не всегда. У больных с патологическим ожирением, которым провели операцию еюноилеостомии, описаны случаи спутанности сознания после приема пищи, содержащей большое количество углеводов, что связывают с повышенной концентрацией D-лактата в крови.

Эйфория (раздражимость). Чрезмерная активность больных— экспансивность, бурная радость, словоохотливость, высокое самомнение, повы­шенная отвлекаемость и беспредельная энергия при сниженной потребности в сне — может быть проявлением определенного склада личности, а может свиде­тельствовать о маниакальном или гипоманиакальном состоянии, или быть прояв­лением органического поражения. Наиболее частыми причинами поражения явля­ются применение лекарственных препаратов и патологические изменения в го­ловном мозге. Чаще других симптомы, напоминающие маниакальный психоз, возникают на фоне применения кортикостероидов, АКТГ, стимулирующих средств типа фенамина, кокаина, симпатомиметиков, передозировке препаратов щитовид­ной железы, антидепрессантов и средств, применяемых для лечения паркинсо­низма.

В некоторых случаях маниакальный психоз могут вызывать опухоли голов­ного мозга, опухоли, вырабатывающие АКТГ, вирусный энцефалит, височная эпи­лепсия, нейросифилис, рассеянный склероз, болезнь Гентингтона, уремия, гипертиреоз, недостаточность витамина B12, карциноидный синдром, синдром диализной деменции. Когда маниакальный синдром выявляют у больного в возрасте старше 50 лет, в анамнезе которого нет указаний на депрессивные и маниакаль­ные состояния в прошлом, данный синдром почти всегда является вторичным, возникающим вследствие одного из вышеперечисленных условий, а не первичным психическим заболеванием.

Психиатрическая дифференциальная диагностика. Терапевт не должен ставить диагноз психического заболевания. Однако некото­рые психические заболевания, например большая депрессия, настолько распро­странены, что терапевты встречаются с ними чаще, чем психиатры. Предпола­гают, что до 60% больных с депрессиями наблюдаются терапевтами, 20% — психиатрами и специалистами по психогигиене, а 20% больных вообще не полу­чают квалифицированной помощи по поводу своего заболевания. Терапевт, вовремя обративший внимание на симптомы депрессивного состояния, сможет своевременно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение.

Что это означает в практическом смысле? Примерами послужат два пси­хических расстройства: большая депрессия и панический страх. Для краткости мы можем сказать, что для постановки диагноза депрессии врачу необходимо установить, что у больного имеется хотя бы 4 из 8 признаков болезни, а для диагностирования состояния панического страха—4 из 12 (отличающихся от предыдущих) признаков. Поскольку оба заболевания часто встречаются среди населения, то их симптомокомплексы должны быть известны всем врачам и дос­тупны для дифференциальной диагностики. В этом случае дифференциальная диагностика должна происходить следующим образом. Если больной жалуется на выраженную тревогу, беспокойство и рассеянность, следует собрать анамнез, провести обследование с использованием лабораторных методов исследования для исключения органического заболевания. Установив наличие у больного пси­хомоторного возбуждения и несобранности (2 из 8 симптомов большой депрессии), врач должен выяснить наличие остальных—расстройства сна или аппети­та, притупление интересов, снижение активности, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Если у больного выявляют 4 и более симпто­мов то наиболее вероятным заболеванием является большая депрессия. Тем не менеe необходимо исключить другие болезни, способные привести к подобному симптомокомплексу. Убедившись, что у больного отсутствует скрытое органиче­ское поражение, врач может птупать к лечению депрессивного состояния.

Что делать, если обследование завершено, а точный диагноз органического или психического заболевания не установлен? Термин «невротический» или «психоневротический», охватывающий некоторые проблемы, которые могут возникать у больного, не относится в настоящее время к психиатрическому диагнозу. Некоторые другие термины, такие как неврастения, психастения, нейроциркуляторная дистония и кардионевроз, также были удалены из перечня психиатри­ческих диагнозов, поскольку их заменили более точные диагностические кате­гории. Так как основной задачей медицины является диагностика и лечение, выявление патологических изменений мышления, чувств и поведения будет иметь важное значение до тех пор, пока не установят правильный диагноз. После этого врач может назначить лечение и облегчить патологическое состояние, побудив­шее больного обратиться за медицинской помощью.