ГЛАВА 118. БОЛЕЗНЬ ОТ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН

Лоуренс Корей (Lawrence Corey)

Определение.Болезнь от кошачьих царапин — инфекция, характеризующаяся безболезненным, иногда нагнаивающимся региональным лимфаденитом, развиваю­щимся после получения царапин или тесного контакта с кошками. На месте внедрения возбудителя обычно обнаруживается местный очаг, и 90% больных сообщают о наличии царапин или контакта с кошкой.

Этиология.Этиология болезни от кошачьих царапин остается неустановленной. К микроорганизмам, которым ранее приписывали роль возбудителей, относятся кислотоустойчивые бактерии, хламидиоподобные микроорганизмы и вирусы. В на­стоящее время кандидатом на роль возбудителя болезни является мелкая, плеоморфная, предположительно грамотрицательная бактерия, идентифицированная при импрегнации серебром по Warthin—Starry в лимфатических узлах 25 из 34 больных с клиническими и гистологическими признаками болезни от кошачьих царапин. Наиболее часто микроорганизм обнаруживается в стенках капилляров и в макрофагах, выстилающих синусы или зародышевые центры, значительно реже — в участках нагноения или формирования микроабсцессов. Этот же микро­организм был обнаружен в биоптате из очагов поражения на коже. Из лимфоузла одного из больных был выделен микроорганизм аналогичных размеров. Предпола­гаемый возбудитель оказался плеоморфным, неопределенно окрашивающимся по Граму и по всей вероятности относящимся к, бактериям рода Rothia. Бактерии этого рода являются частью нормальной орофарингеальной флоры. В эксперимен­тах in vitro была установлена чувствительность возбудителя к пенициллину, эритромицину, котримоксазолу (Cotrimoxazole), цефалоспоринам и клиндамицину (Clindamycin). Постулаты Коха не подтверждены в отношении этого микро­организма.

Эпидемиология.Болезнь известна во многих географических зонах. Наиболее часто она наблюдается осенью и зимой, причем 75% заболеваний регистрируется у детей. Положительная реакция на кожные пробы с антигеном выявляется у 3— 20% населения. Как установлено на основании анализа положительных реакций на кожные пробы с антигеном, лица, имеющие частые контакты с кошками (вете­ринарные врачи или люди, имеющие бытовой контакт), значительно чаще, чем ин-тактные лица, имеют в анамнезе указание на это заболевание, перенесенное в прошлом. Установлено, что кошки являются только переносчиками инфекции. Животные, как правило, не болеют и дают отрицательные реакции на кожные пробы с антигенами. Семейное распространение этой инфекции, проявляющееся последо­вательным развитием нескольких заболеваний на протяжении месяцев или лет, позволяет предположить, что кошки служат интермиттирующими или долговремен­ными носителями инфекции. Развитие сходного синдрома было описано после ца­рапин, нанесенных обезьянами, и повреждений, вызванных неустановленными объектами.

Патологические изменения.Гистопатологические изменения лимфатических узлов не имеют специфического характера. Описаны три стадии развития заболе­вания: в ранних очагах выявляется ретикулоклеточная гиперплазия; в более зре­лых очагах формируются гранулемы; в позднем периоде болезни в очагах обнару­живаются микроабсцессы. Гистологический характер изменений сходен с аналогич­ными, наблюдаемыми при атипичных микобактериальных инфекциях, венерической лимфогранулеме, токсоплазмозе, саркоидозе, бруцеллезе, туляремии и даже болез­ни Ходжкина.

Проявления.Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней. В типичных случаях очаг представляет собой приподнятую, слегка болезненную, незудящую папулу, которая, прогрессируя, образует в течение 2—3 дней везикулы или струпы. Описаны множественные первичные очаги. Очаг часто выглядит как укус насеко­мого и обычно не побуждает больного обратиться к врачу. Примерно у 40% боль­ных первичный очаг не выявляется, а у некоторых в анамнезе отсутствует указание на предшествующую травму.

Регионарная лимфаденопатия проявляется в период от нескольких дней до

6 нед после внедрения инфекции. Как правило, аденопатия проявляется в одном каком-либо участке тела и бывает односторонней и асимметричной, в большинстве случаев в процесс вовлекается только один лимфатический узел. Подмышечные, шейные, околоушные, подчелюстные, паховые, бедренные или эпитрохлеарные лим­фатические узлы с одной стороны становятся размягченными и болезненными, часто это сопровождается покраснением кожи в области пораженного узла. Иногда лимфатические узлы нагнаиваются, размягчаются и спонтанно дренируются, свищи полностью заживают с формированием на месте их нежных рубчиков. Болезнен­ность лимфатических узлов постепенно уменьшается, а безболезненные плотные, увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются пальпаторно в течение несколь­ких недель или даже месяцев. За редким исключением, генерализованное увеличе­ние лимфоузлов не выявляется, селезенка не пальпируется.

Системные симптомы обычно выражены слабо и проявляются головной болью, лихорадкой и недомоганием, которые в течение нескольких дней ликвидируются. Заболевание может сопровождаться ознобом и повышением температуры тела до 40°С, но такие проявления крайне редки. У многих больных не отмечается никаких симптомов. Иногда во время начальных стадий болезни появляются транзиторные макулярные или везикулярные высыпания, исчезающие в течение 48 ч. Могут также наблюдаться узловатая эритема и мультиформная или тромбоцитопеническая пурпура.

К другим клиническим формам этой болезни относятся энцефалит, характе­ризующийся лихорадкой, судорогами, нарушением сознания, невысоким плеоцитозом в цереброспинальной жидкости и повышением содержания белка (эти измене­ния при выздоровлении обычно нормализуются); железисто-глазной синдром Парино, характеризующийся, гранулематозным конъюнктивитом и увеличением гемолатеральных околоушных узлов; мезентериальный лимфаденит; спонтанно излечи­вающиеся остеолитические костные очаги; тромбоцитопеническая и нетромбоцитопеническая пурпура. При всех этих синдромах для постановки диагноза болезни от кошачьих царапин необходимо наличие характерных для этой болезни диагно­стических критериев.

Диагностика.Прежде чем будет подтвержден диагноз болезни от кошачьих царапин, должно быть установлено наличие следующих критериев: сведения о контакте с кошкой; первичный очаг поражения; регионарная лимфаденопатия; положительная внутрикожная проба; гистопатологические изменения, характер­ные для болезни от кошачьих царапин, в биоптате из лимфатического узла (этот критерий не является обязательным, если есть положительные результаты внутри-кожного теста); выявление предположительного этиологического бактериального . агента в первичном очаге поражения или лимфатическом узле и неудачи при поисках другого этиологического агента.

Специфическая диагностика основывается на результатах кожной пробы. В США нет стандартного коммерческого антигена для постановки кожных проб. Он приготавливается путем смешивания одной части гноя, аспирированного из пораженного лимфатического узла, с тремя частями изотонического раствора с последующим инактивированием полученной смеси путем нагревания или облуче­ния. Положительная реакция проявляется в течение 24—48 ч как замедленная реакция туберкулинового типа и проявляется уплотнением диаметром 5 мм и более и эритемой размером 10 мм. Хотя активность отдельных партий антигена варьирует, больные, реагирующие на антиген одной партии, обычно реагируют также и на антиген другой партии. Материал для кожных проб можно сохранять в заморо­женном состоянии. Проба становится положительной через 30 дней после зараже­ния и может сохраняться в течение многих лет. Активность каждой партии антигена необходимо тестировать у больных с верифицированным диагнозом болезни. Могут наблюдаться ложноотрицательные реакции. В то же время приблизительно у 5% здоровых людей обнаруживается положительная реакция.

К другим изменениям лабораторных показателей относятся небольшой лей­коцитоз (15•10⁹/л), иногда невысокая эозинофилия и повышенная СОЭ.

Болезнь от кошачьих царапин — доброкачественное заболевание с благо­приятным прогнозом. Основная трудность заключается в возможности спутать его с другими, более серьезными заболеваниями, сопровождающимися поражением лимфатической системы. К их числу относятся туляремия, туберкулез лимфати­ческой системы, споротрихоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, токсоплазмоз и бактериальные адениты. То, что аденопатия безболезненна, может спровоцировать подозрение на болезнь Ходжкина или другие лимфомы. Болезнь от кошачьих цара­пин следует дифференцировать от туляремии, которая иногда передается кошками. Массы, расположенные в области шеи, могут ошибочно быть приняты за кисты тиреоглоссального протока, дермоидные кисты, кистозные гигромы, аденомы щито­видной и паращитовидной желез, опухоли слюнной железы или каротидного тела, аневризмы, дивертикулы глотки или пищевода, мезодермальные опухоли, а также лимфомы. Для выявления других инфекций используются результаты соответст­вующих серологических и культуральных тестов; биопсия поможет исключить на­личие опухоли. Положительные результаты кожной пробы с антигеном возбудите­ля болезни от кожных царапин могут избавить от необходимости проведения биопсии.

Лечение.Заболевание излечивается самопроизвольно, симптомы исчезают спонтанно в течение 1—2 мес. Иногда аспирация гноя из пораженных лимфоузлов приводит к уменьшению боли. Антибиотики и стероидные препараты неэффективны.