27.2. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Эти заболевания встречаются достаточно редко. По строению они относятся чаще к аденомам, реже к фибромам, аденомиофиб-ромам, лейомиомам, липомам. Доброкачественные опухоли бывают единичными, а также множественными. Они «разбросаны» по всему «желчному дереву», но несколько чаще встречаются в общем желчном протоке.

Этиология заболевания неизвестна. Озлокачествление наблюдается редко. Картина болезни складывается прежде всего из проявлений нарушений эвакуации желчи. Вначале об этом свидетельствуют колебания активности ферментов сыворотки крови — амино-трансфераз, ГДГ, несколько позднее — ЩФ и ГГТП. В дальнейшем появляется также гипербилирубинемия, а затем желтуха. К этому времени бывает отчетливо повышена концентрация холеглицина. В момент своего развития желтуха чаще бывает неполкой, т. е. обтурация желчного протока в этот момент происходит лишь частично, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек бывает неяркой, содержание билирубина сыворотки повышено в 2,5—4 раза по сравнению с нормой.

Проявления другого симптомокомплекса — болевого отличаются большой вариабельностью. У одних больных наблюдаются лишь легкие тупые боли в правом подреберье, у других изматывающие упорные «холедохеальные» боли.

Изжога, отрыжка, тошнота наблюдаются у 30—50% больных; рвота и снижение массы тела — менее чем у 20%.

УЗИ, КТ, а также ЭРПХГ помогают выявить опухоли крупных размеров. Мелкие опухоли (величиной менее 1 см) часто длительно не распознаются и выявляются лишь во время операции, предпринятой по поводу желтухи неясного происхождения.

Лечение хирургическое. Удаление опухоли приводит к улучшению состояния больных, хотя сама операция часто бывает очень травматичной.

Мы лечили больного, у которого была обнаружена крупная лейомиома терминального отдела общего желчного протока, протекавшая с выраженными болями в верхней половине живота и рецидивирующей желтухой. Больному была выполнена (Ю. Г. Шапошниковым) панкреатодуоденальная резекция. Последующее наблюдение продолжалось более 10 лет. Больной сохранял работоспособность, масса тела была стабильной.

Холангиокарциномы желчных протоков. Термин «холангиокар-циномы» получил распространение в последнее десятилетие. Таким образом, предпринята попытка объединить все карциномы (преимущественно аденокарциномы), исходящие из желчных протоков, независимо от калибра и расположения.

Холангиокарциномы объединяют в основном три группы опухолей.

1. Карциномы, исходящие из мелких и мельчайших внутрипеченочных протоков. Их называют периферическими холангиокарциномами; прежде их именовали холан-гиоцеллюлярными карциномами печени. По клинической картине периферическая холангиокарцинома мало отличается от гепатоцел-люлярной карциномы.

2. Карциномы, исходящие из начального (про ксимального) отдела общего печеночного протока, преимущественно из области развилки, т. е. из места слияния двух долевых желчных протоков. Эти карциномы принято называть гилюсными, или проксимальными холангиокарциномами, а также опухолями Клатчкина.

3. Карциномы дистальных отделов общего пече ночного протока, а также общего желчного протока объединены в группу дистальных холангиокарцином. Карциномы дистальных отделов общего печеночного протока обычно располагаются в зоне впадения пузырного протока и называются гепатикальными холангиокарциномами, а карциномы общего желчного протока — холедохальными холангиокарциномами.

За последнее десятилетие в своей практике мы отметили некоторое учащение появления холангиокарцином, в первую очередь гилюсной, или проксимальной, локализации. По нашим наблюдениям, к настоящему времени соотношение периферических холангиокарцином к ги-люсным (проксимальным) и дистальным составляет 3:4:2.

Сопоставимые данные вытекали и из крупных статистик прошлых лет. Так, D. Clemet (1965) сообщил, что из 37 больных, страдавших карциномами крупных желчных протоков, у 16 опухоль располагалась в области развилки, у И — в области впадения пузырного протока в общий печеночный проток, у одного — в левом печеночном протоке и у 9 — в общем желчном протоке.

К одной из причин объединения трех видов холангиокарцином в единое целое можно отнести известную общность этиотропных факторов, среди которых можно выделить 4 основные группы.

1. Факторы, обусловливающие повреждение стенки желчных протоков, в первую очередь его эпителия. К ним можно отнести желчнокаменную болезнь и описторхоз. Желчнокаменная болезнь заметнее влияет на развитие проксимальных и дистальных холангиокарцином, описторхоз — преимущественно на образование периферических карцином (подробнее ниже). Карциномы Клатчкина и дистальные карциномы у лиц моложе 50 лет чаще не сочетаются с желчнокаменной болезнью, тогда как у лиц старше 60 лет холангиокарциномы этой локализации обычно сочетаются с желчнокаменной болезнью.

2. Некоторые виды профессиональных вредностей. Наблюдений в этой области сравнительно немного, но все же можно говорить о том, что у работников авиационной, автомобильной и резиновой промышленности холангиокарциномы (в первую очередь проксимальные) встречаются несколько чаще, чем среди

лиц других профессий. По поводу вредного агента (или агентов), способствующих учащению развития опухолей у этих групп рабочих, существуют различные точки зрения.

3. Генетические факторы. Их влияние можно предполагать у сравнительно молодых групп больных (моложе 50 лет), как это наблюдается у части больных с опухолями Клатчкина То же самое можно предполагать в случае развития холангио-карцином на фоне заболеваний, в происхождении которых генетические факторы играют определенную роль. К ним можно от нести первичный склерозирующий холангит, на поздних стадиях которого отмечено развитие преимущественно периферической холангиокарциномы у 10—15% больных. Правда, появление холан-гиокарциномы лишь на поздних стадиях болезни как бы подчер кивает самостоятельное значение длительного повреждения стенки желчного протока.

4. Пока недостаточно изучена связь вирусов гепатита с развитием холангиокарцином. Между тем, по нашим убеждениям, такая связь существует. В течение нескольких десятилетий мы вели наблюдение за большой группой больных циррозом печени и получили следующие результаты (1994). Из 564 умерших больных циррозом печени, подвергнутых вскрытию, у 72 человек обнаружена гепатоцеллюлярная карцинома, у 12 — холангиоцел-люлярный рак (периферическая холангиокарцинома), у 3 — соче-танные гепатоцеллюлярные и холангиоцеллюлярные (периферические) карциномы, у 2 — проксимальные холангиокарциномы — опухоли Клатчкина и у одного — холангиокарцинома левого печеночного протока. Таким образом, при многолетнем наблюдении за 564 больными циррозом печени развитие гепатоцеллюлярных и холангиоцеллюлярных карцином наблюдалось у 16% больных, в том числе холангиоцеллюлярные карциномы выявлены у 18 человек, т. е. у 3,2%. Если учесть, что соотношение гепатоцитов и элементов желчных протоков составляет 4—6:1, то выявление карцином обоего типа соответствует этому соотношению клеток.

В качестве возможных редких причин развития проксимальных холангиокарцином выступает травма печени.

Мы наблюдали футболиста с повторными травмами правого верхнего квадранта живота с развитием опухоли Клатчкина в 26-лстнсм возрасте. А. К. Брамишанцев наблюдал больного 52 лет, в прошлом профессионального боксера, у которого также развилась опухоль Клатчкина.

Другой причиной объединения холангиоцеллюлярных карцином печени и опухолей Клатчкина являются большие трудности в их дифференциации. Не всегда можно определить исходное место опухолевого образования; например, возможен рост опухоли из мелких желчных протоков области ворот печени или из эпителия развилки общего печеночного протока.

Учитывая изложенное, врач, наблюдавший больного с возможной опухолью печени или билиарной системы, должен учитывать все возможные локализации холангиокарциномы.

Периферические холангиокарциномы. Этиоло гия, как уже указывалось, неизвестна. Относительно часто опухоли выявляются в местах, где изобилуют паразиты, живущие в желчных путях. В первую очередь это касается печеночной двуустки. Так, по данным А. А. Шайна (1973), в пораженных описторхозом регионах Тюменской области среди больных первичными карциномами печени холангиоцеллюлярный рак составил 77%, тогда как в областях, где описторхоз встречается редко, этот вид карцином не превышает 12—18% от числа всех первичных злокачественных эпителиальных новообразований печени.

Отчетливого преобладания пола при периферических холангиокар-циномах не наблюдается. Возраст большинства больных 50—70 лет.

Клиническая картина болезни очень близка к клинике гепатоцеллюлярного рака печени. Наиболее часто отмечаются ге-патомегалия, общая слабость, снижение массы тела. Желтуха встречается у 25—35%, асцит — у 40—50%.

Из функциональных проб печени характерно повышение активности ЩФ и ГГТП. Несколько реже отмечается повышение активности аминотрансфераз и ЛДГ.

У 50—60% больных повышено содержание КЭА и СА-19-9. Лишь у немногих отмечается повышение содержания альфа-фе-топротеина.

При первом осмотре с помощью УЗИ, КТ, ЯМР выявляют опухоль у 70—80% больных. Все шире используется прицельная тонкоигольная биопсия, помогающая уточнить структуру очагового поражения печени. Опасаясь возможного разноса клеток опухоли, не все специалисты относятся положительно к этой диагностической процедуре.

Лечение должно быть хирургическим. Недостаточная эффективность этого лечения вынуждает прибегать к трансплантации печени. Однако и пересадка печени часто не дает хороших отдаленных результатов.

Химиотерапия. Обычно назначают терапию митомицином в сочетании с 5-фторурацилом. В качестве другого химиотерапев-тического средства используется эпирубицин. Курсовая доза препарата чаще равна 60—90 мг/м² поверхности тела. Эту дозу делят на 2—3 ежедневных введения. Такую же лекарственную процедуру повторяют через 21 день. Суммарная курсовая доза не дожна превышать 1000 мг/м² поверхности тела. При гипербилирубинемни дозу препарата снижают на 75%.

Гилюсные (проксимальные) холангиокарциномы, или опухоли Клатчкина. Эти опухоли встречаются чаще у лиц старше 60 лет, однако 25% больных составляют лица более молодого возраста — около 50 лет. Примерно одинаково часто болеют мужчины и женщины. В клинической картине до-минируют симптомы холестатической желтухи, а также гепатоме-галия. Обычно проявления заболевания начинаются с «необъяснимого» зуда, к которому далее поединяется постепенно усиливающаяся желтуха. На более поздних стадиях болезни поединяется картина гнойного холангита, который нередко оказывается непос-

редственной причиной смерти больного. У части больных долго сохраняются аппетит и относительно удовлетворительное общее самочувствие, что особенно заметно при наложении эндопротезов и реканализации опухоли.

Данные лабораторных исследований близки к таковым при периферических холангиокарциномах. У 65—80% отмечено повышение содержания карбоангидратного антигена СА-19-9.

В наших наблюдениях у 60% больных было отмечено повышение концентрации альфа-фетопротеина сыворотки крови, причем у половины из них уровень этого гликопротеина более чем в 2 раза выше нормы. В последние годы описаны так называемые гепатоидные карциномы легких, желудка, поджелудочной железы и почек [Ishikura H. et al., 1991; Ballesta A. M. et al., 1993, и др.]. Можно предположить, что часть карцином общего желчного и общего печеночного протоков относится к типу «гепатоидных» аденокарцином, продуцирующих альфа-фетопротеин. Инструментальная диагностика опухолей Клатчкина часто оказывается более сложной, чем диагностика периферических холангиокарцином. УЗИ, КТ, ЯМР при первом осмотре выявляют опухоль лишь у 50—60% обследованных. При повторных процедурах процент диагностически эффективных исследований возрастает до 70—75, Однако, как правило, эти исследования не вполне четко выявляют точную локализацию очагового процесса и тем более его характер. Правда, появляется все больше сообщений о высокой ценности эндолюмбальной дуоденальной эхографии.

Локализацию и протяженность опухоли обычно удается установить при проведении ЭРПХГ или операционной холангиографии. В случае полной обтурации протока информативной оказывается чрескожная транспеченочная холангиография. И все же, даже выполнив эти технически сложные исследования, иногда не удается точно расшифровать характер препятствия в общем печеночном или желчном протоке. Поэтому естественны большие надежды, которые возлагаются на созданную недавно трансдуоденальную (эндоскопическую) холедохоскопию.

Лечение опухолей хирургическое. Постепенно приобретает известное распространение резекция доли печени и пораженного участка протока, хотя это обширное вмешательство все еще считается эксквизитным.

При невозможности радикальной операции и трансплантации печени изредка прибегают к помощи эндопротезов, реканализируя отток желчи. Таким образом больной избавляется от мучительного зуда, кроме того (что очень важно), резко уменьшается опасность возникновения гнойного холангита.

При невозможности хирургического лечения или как дополнительный метод лечения проводится химиотерапия по принципам, изложенным в разделе «Периферическая холангиокарцинома».

В качестве симптоматической терапии при кожном зуде используется холестирамин по 8—12 г/сут. Принимать холестирамин не следует ранее 4 ч после приема других лекарств. Примерно такому

же назначению служит энтеросорбент СКН, который принимают по 10 г 3 раза в день.

Некоторый положительный противозудный эффект в ряде случаев оказывает применение плазмафереза.

Дистальные холангиокарциномы — карциномы дистального отдела общего печеночного протока, а также общего желчного протока. Этиология, как уже указывалось, неизвестна. Группы ка аналогичны таковым у больных гилюсными холангиокарциномами.

По клинической картине эти опухоли очень напоминают опухоли Клатчкина: доминируют симптомы холестатической желтухи и гепатомегалия. Диагностика дистальных холангиокар-цином часто еще более сложна, чем опухолей Клатчкина. В отличие от проксимальных холангиокарцином дистальные нередко протекают как внуттеночные, интрамуральные опухоли. Пока практически отсутствует метод регистрации довольно равномерного по толщине, достаточно протяженного, почти не расширенного по наружному диаметру пораженного опухолью магистрального желчного протока. Возможно, ситуация изменится к лучшему в результате применения трансдуоденальной холедохоскопии. Пока же лишь у части больных УЗИ, КТ и ЯМР дают основание заподозрить интермуральную опухоль этой локализации.

Выполняя операцию по поводу длительной холестати ческой желтухи, проделав операционную холангиографию, хирург далеко не всегда может объяснить умеренное сужение общего желчного протока, особенно если не удается обнаружить плотный увеличенный парахоледохальный лимфатический узел, пораженный элементами опухоли.

Лечение хиругическое. При невозможности радикальной операции или трансплантации печени выполняют паллиативные вмешательства (наложение билиодигестивного анастомоза или билиар-ного эндопротеза). У части больных прогрессирование заболевания происходит медленно, и после наложения билиодигестивного анастомоза они живут относительно долго. Мы наблюдали женщину и мужчину, проживших в удовлетворительном состоянии после наложения анастомоза соответственно 5 и более 7 лет.

В последние годы с определенным успехом проводится рекана-лизация крупных желчных протоков с помощью лазера. Проходимость протока сохраняется обычно в течение 8—14 мес.

Принципы применения химиотерапии и симптоматичеекго лечения указаны в разделе «Проксимальные холангиокарциномы».