27.1. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

С момента широкого использования УЗИ и улучшения техники рентгеноконтрастных исследований доброкачественные опухоли желчного пузыря стали выявляться чаще, чем прежде.

Этиология этих опухолей неизвестна. Озлокачествление наблюдается редко. Несмотря на достаточно противоречивые данные по этому вопросу, считается, что все доброкачественные опухоли, включая очаговый холестероз желчного пузыря, представляют некоторую

опасность в отношении возможности перерождения, и их обнаружение может служить основанием для холецистэктомии, что особенно важно для лиц, обследуемых по поводу латентных форм желчнокаменной болезни. Эти обстоятельства приходится постоянно учитывать у больных, страдающих полипозными и полипозно-сст-чатыми формами холестероза желчного пузыря. Холестерозы желчного пузыря обычно относят к классу гиперпластических холеци-стозов, т. е. к пограничным заболеваниям, как бы находящимся на границе обменно-дистрофических и бластоматозных заболеваний. Учитывая возможность развития на их фоне злокачественных опу холей, мы рассматриваем холестерозы в разделе опухолей желчного пузыря.

Эпителиальные опухоли желчного пузыря представлены в основном аденомами и папилломами. Папилломы обнаруживаются примерно у 0,3% больных, перенесших холецистэктомию. Папилломы сочетаются с камнями желчного пузыря в 50% случаев, Опухоли, чаще небольших размеров (менее 1 см), бывают как единичными, так и множественными. Наиболее поражаемая зона — дно желчного пузыря. Встречаются папилломы как на узкой ножке, так и на широком основании.

Аденомы выявляются примерно у 0,7% больных, перенесших холецистэктомию. У 50% больных наблюдается сочетание аденом с желчнокаменной болезнью. Несколько чаще аденомы выявляются в области шейки желчного пузыря. Обычно это полипообразные опухоли рыжеватой окраски, мягкой консистенции, небольших размеров.

Достаточно часто встречаются близкие по морфологической структуре к аденомам аденомиомы, обычно располагающиеся в области дна желчного пузыря. Средние размеры 0,5—2 Слизистая оболочка над опухолью представляется неизмененной.

Существенно реже выявляются другие типы новообразований желчного пузыря — лейомиомы, липомы, миксомы, фибромы и др. Почти «специфическим» для желчного пузыря заболеванием оказывается холестероз этого органа. Интенсивная инфильтрация стенки пузыря липоидами (в первую очередь эфирами холестерина) ведет к развитию обменно-дистрофических нарушений либо почти равномерно по всей стенке желчного пузыря, либо преимущественно в какой-то ограниченной зоне, что и послужило основанием для отнесения холестерозов к классу гиперпластических холецистозов. Устойчивый «патогенетический мостик» между обменно-дистрофи™ ческими и гиперпластическими процессами, наблюдающийся при этом заболевании, по существу не построен.

Холестероз встречается часто. Различные формы холестероза желчного пузыря обнаруживаются в 5—10% вскрытий и в 20—30% удаленных на операции желчных пузырей. В 25% наблюдений холестероза выявляются полипозная и полипозно-сетчатая формы. Подобные формы заболевания нередко называют ксантомными поли-пами. Эти опухолевидные образования могут быть как на тонкой ножке, так и на широком основании и имеют нередко ярко-желтую

окраску. Встречаются как одиночные, так и множественные формы заболевания. Наиболее частые размеры этих образований 0,2— 0,8 см; обычно они располагаются в теле и шейке пузыря.

Диагностика доброкачественных опухолей желчного пузыря. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Лишь изредка возникают тупые боли в правом верхнем квадранте живота и крайне редко — птупы желчной колики. В прошлые десятилетия доброкачественные опухоли желчного пузыря выявлялись случайно на операционном столе (во время холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни) или на вскрытии. В настоящее время все чаще они распознаются с помощью УЗИ и рентгеноконтрастных исследований, выполняемых во время диспансеризации или при обследовании по поводу других заболеваний.

Картина крови не изменена. Дуоденальное зондирование дополнительной информации не дает. Цитологическое исследование желчи пока тоже неинформативно.

При рентгеноконтрастных исследованиях обычно выявляются птеночные дефекты наполнения обычно округлой формы, с ровными контурами, не смещающиеся при перемене положения тела.

При УЗИ выявляются эхопозитивные фиксированные птеночные образования, выступающие в просвет желчного пузыря, не дающие акустической дорожки.

Рентгенологическое и УЗИ распознавание доброкачественных опухолей желчного пузыря может быть затруднено из-за наличия камней, особенно фиксированных птеночно.

В последние годы привлекает внимание интенсивно сгущенная желчь, известная под термином sludge, или желчный ил. Желчный ил особенно затрудняет проведение УЗИ. Сгущенная желчь становится настоящим диагностическим препятствием в случаях так называемого атипичного желчного ила, который плохо смещается при перемене положения тела («turn erf active biliary sludge»). Отличить эту форму желчного ила помогают повторные исследования. По данным W. Swobodnik и М. Classen (1992), желчный ил выявляется наиболее часто при внутрипеченочных холестазах, инфекциях в билиарной системе, длительном голодании и др.

Лечение доброкачественных опухолей желчного пузыря. При эпителиальных опухолях рекомендуется оперативное удаление желчного пузыря [Милонов О. Б., 1991, и др.]. Не всегда удается получить согласие на операцию по поводу доброкачественной опухоли. Нередко приходится ограничиваться лишь динамическим наблюдением за больным: контрольные обследования сначала 1 раз в 6 мес, а в дальнейшем I раз в год. Исследуют периферическую кровь, активность ЩФ, ГГТП, определяют путствие раково-эмбрионального антигена, проводят УЗИ, Изменения любого из перечисленных лабораторных тестов, а также увеличение размеров опухоли при УЗИ дают основание подозревать перерождение доброкачественной опухоли; в этих случаях показано

проведение холецистэктомии. При выборе лечебной тактики очаговые холестерозы могут рассматриваться как доброкачественные опухоли желчного пузыря.

Рак желчного пузыря занимает пятое место по частоте выявления среди всех злокачественных опухолей органов пищеварения и чаще встречается в странах с высокой распространенностью желчнокаменной болезнью. Так, в США в конце 80-х годов от этих опухолей ежегодно умирали 6500 человек.

Ранее считалось, что среди всех больных, перенесших холеци-стэктомию, рак желчного пузыря выявлялся примерно у 1%. В последние годы этот показатель увеличился. Он составляет 1,5—1,8%, а по данным некоторых исследователей [GomerA. et al., 1989, и др.], наблюдавших большое число больных, — 2,8%.

Этиология карциномы желчного пузыря неизвестна, однако связь развития опухоли с хроническим воспалением желчного пузыря очевидна; в частности, камни желчного пузыря у.больных карциномой обнаруживаются у 70—90% больных. В отдельных случаях эта связь особенно наглядна. Так, мы наблюдали больного, у которого на фоне типичных птупов желчной колики в 1949 г. при холе-цистографии выявлены множественные камни пузыря. От операции больной отказывался многократно. С начала 70-х годов желчный пузырь был блокирован. В 1981 г. больной умер от рака желчного пузыря. Женщины болеют чаще, чем мужчины, в 2 /₂—37г раза, что, вероятно, связано с большей частотой заболеваемости желчнокаменной болезнью.

Средний возраст заболевших около 65 лет, но наиболее часто заболевание встречается у лиц старше 70 лет, т. е. этот вид карцином преимущественно поражает лиц пожилого и старческого возраста.

Учитывая частое развитие карциномы у больных желчнокаменной болезнью, представляет интерес вопрос о возникновении рака у лиц с латентными формами желчнокаменной болезни — «камне-носителей».

Исследования последних лет [Grimaldie С. Н. et al., 1993, и др. ] показали, что при многолетнем наблюдении за такими больными выявлено, что вероятность развития рака желчного пузыря в 6 раз выше, чем у лиц, не имеющих камней в желчном пузыре.

Кроме больных, имеющих камни в желчном пузыре, карцинома этой локализации чаще, чем в популяции, встречается у больных с доброкачественными опухолями желчного пузыря, включая ксан-томные полигш, а также при фарфоровом пузыре. Подобные паци-анты старше 60 лет входят в группу ка в отношении развития карциномы желчного пузыря. В последние годы к этой группе также относятся лица, у которых обнаруживается атипичная форма желчного ила.

Особенности карциномы желчного пузыря и ее распознавание. Опухоль чаще поражает большую часть пузыря,

существенно реже на момент распознавания опухоли бластоматозный процесс обнаруживается в каком-либо отделе, например в области дна или шейки. К сожалению, при распознавании опухоли она нередко выходит за пределы органа и распространяется на ворота печени и на печеночно-дуоденальную связку, несколько реже — на желудок, двенадцатиперстную кишку, сальник, поперечную ободочную кишку. При этом метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы наблюдаются у 25—30% больных. Гистологически у 80—90% опухоль относится к аденокарциномам. Существенно реже встречается малодифференцированный и чешуйчато-клеточный рак.

Макроскопически наиболее часто встречаются узловатые и ин~ фильтративные формы опухоли.

По крайней мере у ²/з больных на ранних и относительно ранних стадиях заболевание течет малосимптомно. Примерно у Чъ больных появляются жалобы, которые можно связать с состоянием желчного пузыря (монотонные и острые боли в правом подреберье, отрыжки горечью). Эти явления трудно отличить от проявлений калькулезного холецистита, с которым он часто сочетается. Потеря массы тела, анорексия, слабость наблюдаются обычно при далекозашедшем опухолевом процессе. Еще более неблагоприятно в прогностическом плане появление желтухи. На этой стадии опухоль нередко становится доступной пальпации. Впрочем иногда плотное образование, которое сравнивают с торчащим большим пальцем, выступает из-под края печени и на более ранних стадиях болезни.

При биохимических исследованиях у 40—70% больных регистрируется повышение активности ЩФ и ГГТП. При исследовании опухольассоциированных антигенов у 25—40% больных отмечается повышение концентрации карциноэмбрионального антигена (СА). Так же часто бывает повышена концентрация СА-19-9. Увеличение маркеров опухоли, хотя и не очень частое, указывает на целесообразность подобных исследований как у больных, подозрительных в отношении возможного развития карциномы желчного пузыря, так и у лиц, отнесенных к группе ка. Основными методами прямого распознавания опухоли являются УЗИ и рентгеноконтра-стные методы. Оценка диагностической эффективности УЗИ при раке желчного пузыря далеко не однозначна. Ясно, что с помощью этого метода диагностика стала более достоверной. Среди больных, подвергнутых операции, у которых диагноз был подтвержден гистологически, в предоперационном периоде рак был выявлен у 45— 60% больных. Основной вывод этих данных: метод достаточно ценен для распознавания опухоли, но не может служить подспорьем для исключения опухоли при наличии клинико-лабораторных подозрений в отношении этого заболевания.

Трудности распознавания карциномы желчного пузыря усугубляются частым сочетанием опухоли с желчнокаменной болезнью и нередким путствием в желчном, пузыре сгущенной желчи — желчного ила ( «Доброкачественные опухоли желчного пузыря»).

Возможности рснтгсноконтрастных методов исследования часто ограничены блокадой желчного пузыря, что наблюдается при карциномах этой локализации не менее чем в 25% случаев. У остальных больных рентгеноконтрастные методы достаточно эффективны, особенно ЭРПХГ. С помощью этого рентгеноэндоскопического метода карциному желчного пузыря удается обнаружить у 60—70% обследованных с контрастированием желчного пузыря (т. е. у 45—55% всех больных, подвергнутых этой процедуре).

Цитологическое исследование желчи, взятой катетером на уровне впадения пузырного протока в общий печеночный, выявляет опухолевые клетки в 20—40% случаев.

Несмотря на ряд диагностических трудностей, прогресс в диагностике этого заболевания не вызывает сомнений. В прошлое десятилетие (1970—1979) рак желчного пузыря выявлялся всего у 5—7%; в последние годы (1980—1989), по суммарным данным литературы, этот процент возрос до 12—20 и продолжает расти. Так, М. Ochiai и соавт. (Япония, 1993) сообщают, что среди 483 больных карциномой желчного пузыря на момент распознавания у 20,4% была констатирована первая стадия заболевания, а у 38,1% больных заболевание было операбельным.

Осложнения. При раке желчного пузыря наблюдают развитие острого холецистита, перфорацию желчного пузыря, кровотечения, подпеченочную (обтурационную) желтуху, сдавление воротной вены.

Основной вид лечения — хирургический. Выше указывалось, что количество операбельных больных в последние годы возросло. Удручающие отдаленные результаты оперативного лечения постепенно уходят в прошлое. В период 1970—1979 гг. пятилетняя выживаемость у оперированных по поводу рака желчного пузыря колебалась от 1 до 3%, в период 1980—1989 гг. она возросла до 8—13%.

По-прежнему продолжает оставаться высокой потребность в паллиативных вмешательствах, в первую очередь эндопротезнровании крупных желчных протоков.

Химиотерапия. При невозможности радикального хирургического лечения, а также в качестве дополнительной терапии применяется химиотерапия, основу которой составляет митомнцнн, нередко в сочетании с 5-фторурацилом.

Схема лечения № 1. Мнтомицин в количество 20 мг/м' поверхности тела вводят внутривенно 1 раз в 4—6 нед.

Схема лечения № 2. Мнтомицин в количестве 20—60 мг в 20—40 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят внут ривенно 1 раз в неделю в течение 6—8 нед.

Как правило, лечение мнтомицнном сочетается с лечением 5~фторурацилом. Часто препарат вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг массы тела через день. Суммарно на курс лечения назначают 4—5 г препарата. Сравнительно нередко возникают такие осложнения, как угнетение кроветворения, диарея, стоматит, рвота. Возможность побочных влияний препарата требует птального внимания врача.

Нередко до химиотерапии проводят курс лучевого лечения.