Глава 24. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Еще недавно существовало лишь два реалистических подхода к лечению желчнокаменной болезни. Первый подход — оперативное лечение — холецистэктомия, второй — «ждать и наблюдать». В настоящее время лечебные возможности существенно расширились благодаря активной фармакологической терапии, направленной на растворение камней, а также дроблению камней и применению менее травматичной оперативной техники через лапароскоп.

Основная масса специалистов продолжают считать, что в подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих птупов желчной колики, развитии острого холецистита и их осложнений подлежит хирургическому лечению.

С целью оказания неотложной терапевтической помощи во время желчной колики вводят спазмолитические

и наркотические препараты: 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидро-тартрата (подкожно); 2 мл 2% раствора папаверина, 2—4 мл раствора но-шпы, 1—5 мл баралгина; 1—2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (внутримышечно или внутривенно). Показан холод на живот, но иногда больные лучше переносят умеренное тепло. В условиях стационара, особенно в гериатрической практике, Л. Н. Валенкевич (1987) для купирования птупа желчной колики рекомендует внутривенное капельное введение смеси следующего состава: 2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 5 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл дроперидола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Хороший эффект, по мнению части исследователей, дает и двусторонняя паранефральная блокада.

При бессимптомной и диспепсической формах холелитиаза, в межптупный период болевой формы или при наличии противопоказаний к операции проводится консервативное лечение. Оно имеет целью уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и наклонности к камнеобразованию, улучшению оттока желчи.

Больным рекомендуется соблюдение режима труда и отдыха, достаточно подвижный образ жизни, пешие прогулки на свежем воздухе, ходьба, лечебная физкультура.

Для предупреждения рецидивов обострения холелитиаза решающее значение имеет хорошо подобранная и сбалансированная диета, применяемая больными практически всю жизнь. Показан частый дробный прием пищи — 4—5 раз и более в день, поскольку еда сопровождается опорожнением желчного пузыря, что частично способствует уменьшению застоя желчи.

В лечебном питании используются диеты № 5 и № 5а. Рекомендуется белый и серый хлеб (вчерашний), вегетарианские овощные, молочные, крупяные и фруктовые супы, некрепкие мясные и рыбные бульоны, вторые блюда из нежирных сортов мяса и рыбы (говядина, кролик, треска, судак, окунь), птицы (нежирная курица), лучше сваренные или приготовленные на пару кусочками или в виде кнелей, фрикаделей, рулета. Отварные овощи — картофель, морковь, кабачки, тыква и блюда из них, при отсутствии острых болей — свекла, молоко и молочные продукты, блюда из круп (лучше овсяной, гречневой). Пациентам с нормальной массой тела в качестве гарнира показаны лапша, вермишель, макароны. Разрешаются сырые овощи и фрукты: свежие спелые яблоки, огурцы, помидоры. Запрещается употребление изделий из сдобного теста, тортов и пирожных с кремом, жареных пончиков, пирожков, беляшей, чебуреков, жареных и тушеных овощей, наватых мясных, рыбных, куриных и грибных супов, жирных сортов мяса (свинина, баранина) и птицы (гусь, утка) особенно в жареном виде, мозгов, пряностей, грибов, щавеля, шпината, лука, редиса, редьки, белокочанной капусты, клюквы. Категорически запрещается употребление шоколада, мороженого, газированных напитков, в том числе и пива, консервированных соков.

Большое значение в лечении желчнокаменной болезни вне птупа многие авторы отводят применению лечебных мине ральных вод внутрь. Назначают ессентуки № 4 и № 17, смирновскую, славяновскую, сульфатный нарзан (Кисловодск), наф-туси № 1. Минеральные воды употребляют по 100—200 мл в теплом виде (40—45 °С) 3 раза в день за 30—60 мин до еды в течение 10—30 дней. Части больных холелитиазом показан периодический прием желчегонных препаратов (холеретиков), хотя их применение связано с определенным ком. Холеретики усиливают секрецию желчи и улучшают ее реологические свойства. На наш взгляд, лучше использовать препараты растительного происхождения, обладающие смешанным действием (т. е. холеретиче-ским и холекинетическим), в виде отвара смеси трав: цветков бессмертника песчаного, кукурузных рылец, мяты перечной, плодов шиповника, семян укропа. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченной травы на 2 стакана кипятка. Принимают по ¹/г стакана за 30 мин до еды 2—3 раза в день в течение 2—3 нед. Существуют и другие сборы трав, включаемые в желчегонный чай. Данной категории больных можно рекомендовать фламин, представляющий собой сухой экстракт бессмертника. Его назначают по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до приема пищи.

При наличии желчнокаменной болезни желчегонные препараты из группы «чистых» холекинетиков (сорбит, ксилит и др.) не показаны.

Л. Н. Валенкевич (1987) больным желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста рекомендует применение холе-спазмолитика холагола при неприятных ощущениях в области правого подреберья по 5—10 капель на сахаре, а также розанола по 2 капсулы 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 10 дней, холагогума по 1 капсуле 3 раза в день до еды в течение 1—2 нед. По мнению автора, курсы лечения можно проводить 6—8 раз в год.

Антибиотики назначают при клинико-лабораторных признаках обострения инфекции.

Многие курортологи, в частности Е. Б. Выгоднер (1987), считают, что курортное лечение больным желчнокаменной болезнью вообще не показано. Хотя известно, что многие больные после такого лечения определенный период времени чувствуют себя лучше: уменьшаются боли, диспепсические явления, запоры, улучшается общее состояние. Важный лечебный фактор для таких больных — питьевое лечение минеральными водами. Оно может способствовать уменьшению застоя в желчном пузыре и желчных путях, воспаления в них, улучшению физико-химического состава желчи и микрофлоры пузыря, деятельности других органов пищеварения — желудка, поджелудочной железы, кишечника.

Воды (гидрокарбонатные, содержащие сульфаты, магний, органические вещества) назначат в теплом и горячем виде по 100—200 мл

3 раза в день за 30—60 мин до еды. Однако тактика курортного лечения больных холелитиазом должна быть весьма осторожной. Кроме питьевых минеральных вод назначают общие ванны температуры 36—37 °С через день, по 10—12 мин, климатолечение. Грязелечение или применение других физических факторов, физиотерапевтических процедур не показано.

Курортное лечение с питьевыми минеральными водами рекомендуется лишь больным холелитиазом в фазе ремиссии; в случаях, осложненных обострением инфекции (гипертермия, лейкоцитоз), с частыми и тяжелыми птупами желчных колик, а также больным с желтухой, водянкой, эмпиемой желчного пузыря, обострением сопутствующего панкреатита, гепатита курортное лечение противопоказано.

С 1971 г. J. L. Thistle и L. J. Schoenfield проводят лечение желчнокаменной болезни лекарственными препаратами, содержащими хенодезоксихолевую кислоту, растворяющими желчные камни.

Данная терапия имеет свои показания и противопоказания. Наличие лишь небольших клинических проявлений болезни без признаков обтурации, а также негативное отношение больных к операции служит показанием к химическому растворению камней. При отсутствии уменьшения диаметра камней и литогенности желчи через 6 мес после начала лечения терапию следует прекратить, а больным рекомендовать оперативное вмешательство.

Прием хено- и урсодезоксихолевой кислот противопоказан во время беременности, так как в эксперименте на приматах установлено, что они вызывают пороки развития плода, особенно печени. Клинических данных о врожденных уродствах, обусловленных хенодезоксихолевой кислотой, не имеется, неизвестна также степень секреции препарата с молоком матери.

Y. Salen и соавт. (1973), М. Coyne и соавт. (1974), R. Adler и соавт. (1975) выяснили, что основой литолитического действия хе-

нодезоксихолевой кислоты является торможение синтеза холестерина и, вероятно, его выделения в желчь. Хенодезоксихолевая кислота подавляет активность фермента 3-гидрокси-З-метилглутар-КоА ре-дуктазы (ГМГ-КоАР), регулирующего синтез холестерина в печени, а также ингибирует фермент холестерин-7а-гидроксилазу, уменьшая тем самым синтез других желчных кислот. Поэтому при лечении хенодезоксихолевой кислотой ее концентрация в желчи возрастает с 20—30% от общего пула желчных кислот в ряде случаев до 90% от общего содержания желчных кислот в желчи.

Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты намного сложнее. Установлено, что эта кислота не действует на ГМГ-КоАР, а вызывает образование так называемой кталлической мезофазы на поверхности конкрементов в желчном пузыре, которая состоит главным образом из холестерина и фосфолипидов. Жидкие кталлы постепенно отделяются от поверхности камня и затем «рассеиваются» в желчи.

Противопоказанием к лечению хенодезоксихолевой кислотой является наличие: 1) «отключенного» желчного пузыря (по данным преимущественно пероральной холецистографии); 2) рент-геноконтрастных и пигментных камней; 3) частых желчных колик; 4) камней диаметром более 1,5—2 см; 5) признаков механической желтухи; внутри- или внепеченочного холестаза; 6) нарушений функции желчного пузыря, значительного воспалительного утолщения его стенки, спаек желчного пузыря с окружающими органами; 7) осложнений острого холецистита, панкреатита; 8) заболеваний печени с нарушением ее функции (ХАГ, цирроз); 9) повышения активности аминотрансфераз в крови; 10) нарушения функции почек; 11) энтероколита (так как нарушается всасывание препаратов в тонкой кишке); 12) множественных камней^ полностью заполняющих желчный пузырь и нарушающих поступление в него желчи, а следовательно, и желчных кислот; 13) ожирения; 14) беременности.

По мнению Т. Schersten (1978), с учетом противопоказаний лечение хенодезоксихолевой кислотой можно рекомендовать лишь 18— 20% больных желчнокаменной болезнью.

Терапевтическая доза хенодезоксихолевой кислоты (1 капсула препарата хенофалка содержит 250 мг кислоты), по данным разных авторов, колеблется от 2 до 15 мг/(кг«сут). Начинать лечение следует с дозы 13—15 мг/(кг»сут), что составляет около 1 г хенодезоксихолевой кислоты в день; поддерживающая доза равна 250 мг препарата в сутки. Лечение продолжается длительно, более 6 мес, пока не произойдет значительного уменьшения размеров камня. Во время лечения нежелательно употребление пищи, содержащей значительное количество холестерина, поскольку это снижает эффективность лечения. По данным многих авторов, лечебный эффект (уменьшение размеров камней или их полное растворение) наблюдается у 20—60% больных; аналогичные данные получены и в пропедевтической терапевтической клинике ММА им. И. М. Сеченова. Лучше всего растворяются «плавающие» камни, обычно это чисто холестериновые камни небольшого размера (диамет-

ром 0,5—0,8 см). При желчных камнях большего размера (диаметром до 2 см) лечение также возможно, но оно значительно более длительное, эффективность его ниже. В этих случаях целесообразно предварительно провести ударноволновую литотрипсию ( ниже).

Хуже растворяются более тяжелые, скапливающиеся на дне желчного пузыря камни, хотя по всем основным признакам напоминающие чисто холестериновые конкременты; однако при химическом исследовании они обычно оказываются по строению смешанными: содержат билирубин и примесь кальция.

Однако многие тонкие механизмы холелитиаза у конкретных групп больных пока еще находятся в стадии изучения. Поэтому в отдельных случаях, когда желчные конкременты, казалось бы, по всем вышеприведенным критериям и не должны растворяться под влиянием терапии, «неожиданно» обнаруживается положительный эффект, и наоборот, в случаях, как будто «идеально» подходящих для холелитической терапии, растворения желчных камней получить не удается.

Достоинством терапии хенодезоксихолевой кислотой является отсутствие серьезных осложнений, наиболее частым из них является диарея, возникающая примерно у половины больных (вследствие раздражающего действия желчных солей на толстую кишку) при дозе препарата 1000 мг/сут и у 30% — при дозе 750 мг/сут. Диарея обычно легко устраняется временным снижением дозы. В результате лечения камни уменьшаются в размерах и в отдельных случаях могут пройти в общий желчный проток, вызвав его закупорку. Острый холецистит также может осложнить лечение. Небольшие изменения активности печеночных ферментов (повышение активности трансаминаз) отмечаются приблизительно у 7% пациентов при лечении хенодезоксихолевой кислотой, но они не сочетаются со значительными структурными изменениями ткани печени. Н. Levy и соавт. (1978) при повторных биопсиях печени в течение курса лечения у некоторых больных установили лишь незначительные морфологические изменения: расширение синусоидов, гиперплазию эндоплазматического ретикулума. По данным F. Perez-Aguilar и соавт. (1990), изменения содержания липидов сыворотки крови под влиянием хенодезоксихолевой кислоты могут повышать к развития атеросклероза у лиц с предрасположенностью к нему. Имея в виду подобные предположения некоторых авторов, мы специально изучили содержание сывороточного холестерина и тригли-церидов в группе больных (59 человек) до, в процессе и после лечения препаратами желчных кислот как при приеме одного из препаратов, так и при комбинированном их применении. У всех больных эти лабораторные показатели оставались в среднем в пределах нормальных величин и по сравнению с исходными данными существенно не изменялись. К этому следует добавить, что ни у одного из больных, страдавших желчнокаменной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца на фоне атеросклероза, не наблюдалось тех или иных клинических признаков прогрессирования проявлений атеросклероза под влиянием лечения препаратами жел-

чных кислот (не отмечалось утяжеления или учащения птупов стенокардии, неблагоприятных изменений электрокардиограммы и т. д.).

После полного растворения камней и прекращения приема хе-нодезоксихолевой кислоты возможен рецидив заболевания. По данным N. Villanova и соавт, (1989), у успешно вылеченных пациентов к повторного образования желчных камней очень высок, составляя в среднем 50%. По наблюдениям J. L. Thistle и соавт. (1981), камни вновь образовывались у 20% пациентов через 6—48 мес после успешного окончания лечения (полное растворение камней). J. W. Marks и соавт, (1978) показали, что в одном из шести случаев, наблюдавшихся в течение 6 мес после прекращения лечения, сопровождавшегося растворением камней, наблюдался рецидив заболевания. Другие авторы приводят менее высокие цифры рецидивов желчнокаменной болезни. Это объясняется в значительной мере тактикой отмены холелитических препаратов. Некоторые врачи, ориентируясь на данные холецистографии и ультразвукового исследования, не обнаруживающих в конце курса лечения желчных конкрементов, сразу прекращали лечение. Однако при этом не учитывали, что очень мелкие конкременты диаметром 1—2 мм (так называемый песок) иногда не выявляются при использовании этих диагностических методов, и при прекращении лечения они могут стать основой, ядром для последующего отложения холестерина и увеличения песчинки, т. е. «рецидива» холелитиаза (хотя -на самом деле это не истинный рецидив, а просто недолеченное заболевание). На первом этапе нашей работы в области растворения желчных камней препаратами хенодезоксихолевой кислоты (1979—1982) мы также наблюдали высокий процент ранних рецидивов — в течение первых 6—16 мес: желчные камни обнаруживались вновь у 7 из 19 лечившихся больных. Однако у 12 больных, переживших эти «критические месяцы», камни не образовывались в течение последующих 3—4 лет наблюдения. В дальнейшем и за рубежом, и в нашей клинике было принято правило: после того как желчные камни перестают визуализироваться при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, лечение следует продолжать еще по крайней мере 3—6 мес, чтобы быть уверенным, что и мельчайшие остатки холестериновых камней, не обнаруживаемые этими диагностическими методами, также растворились.

Рецидивы желчнокаменной болезни у некоторых больных после прекращения лечения препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот не являются чем-то неожиданным. Ведь возникновение этого заболевания в значительной степени связано с нарушенным метаболизмом холестерина и изменением соотношения холестерина, желчных кислот и других компонентов содержимого желчного пузыря. Холелитическая терапия временно изменяет это соотношение в более благоприятную сторону, что способствует растворению холестериновых конкрементов.

Обычно желчь возвращается к перенасыщенному состоянию через 3 нед после окончания приема препарата. Следует отметить, что

вновь образовавшиеся конкременты растворяются под влиянием повторного курса лечения препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот легче и быстрее, чем при первом курсе лечения. R. Dowling (1986) считает, что рецидив образования желчных камней после их растворения возникает при появлении перенасыщенной холестерином желчи, при дефекте нуклеации, а также при аномальной моторной функции желчного пузыря.

Проблема рецидива болезни пока не решена; по-видимому, необходима длительная поддерживающая терапия. По данным ряда исследователей, после растворения камней необходимо продолжать прием препарата, хотя и в меньшей дозе (0,5 г/сут), в течение как можно более длительного времени. Необходимы подвижный образ жизни, нормализация режима и ритма питания, соблюдение определенной диеты, прием отрубей.

С 1978 г. применяется в клинической практике препарат ур-со фа л к (капсулы по 250 мг), действующим началом которого является урсодезоксихолевая кислота (изомер хенодезоксихолевой кислоты), образующаяся в кишечнике из хенодезоксихолевой кислоты). По своему лечебному эффекту препарат оказался более эффективным. Механизм действия схож с таковым хенодезоксихолевой кислоты. Однако поскольку необходима меньшая доза, урсодезоксихолевая кислота оказывает меньше побочных влияний, в частности не вызывает диареи. Однако у небольшого числа пациентов препарат может вызывать кальцификацию желчных камней. Пациенты, регулярно принимающие холестирамин, антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия, не должны одновременно получать урсофалк, так как эти лекарства нарушают его всасывание.

По материалам Базельского конгресса гепатологов [Мансу ров X. X., 1987], наибольший эффект дает комбинированное лечение больных холелитиазом хено- и урсодезоксихолевыми кислотами. Комбинированная терапия (5—6 мг/кг урсо- и 5—10 мг/кг хенодезоксихолевой кислот) способствует большему «разнасыщению» желчи и более быстрому растворению холестериновых желчных камней, чем применение каждой из этих кислот в отдельности. В процессе комбинированной урсохенотерапии никаких побочных явлений, которые возможны при раздельном приеме холелитических препаратов желчных кислот, не наблюдается. Эффективность соче-таиного использования урсохенотерапии можно повысить путем назначения препаратов в равной дозе и обязательно на ночь. Так, через 12 мес полное растворение камней отмечено у 64,2% больных, в то время как в группе пациентов, получавших препараты 3 раз в день, — у 50%.

Л. Н-. Валенкевич (1987) отметил, что холелитическая терапия малоэффективна у лиц пожилого и старческого возраста, однако в наблюдениях, проведенных врачами нашей клиники, холестериновые желчные камни (до 79 лет) растворились под влиянием препаратов хено- и урсодезоксихолевой кислот практически в таком же проценте случаев, как и у лиц более молодого возраста. Следует особо подчеркнуть, что все эти больные имели тяжелые сопутствующие заболевания: выраженный атеросклероз (почти у всех наблюдались птупы стенокардии, у части из них нарушения сердечного ритма, двое перенесли острый инфаркт миокарда), 5 больных, кроме того, страдали гипертонической болезнью, один — хронической пневмонией. В группе больных, которым был проведен полный курс лечения (13 из 17), холестериновые камни растворились у 6 (46%), средние сроки лечения составляли 11,3 мес (от 6 до 15 мес). На фоне лечения почти у всех больных уменьшились диспепсические явления, боли в правом подреберье. Таким образом, эти данные свидетельствуют о возможности и целесообразности лечения холестеринового холелитиаза препаратами желчных кислот у лиц не только среднего, но и пожилого и старческого возраста, в том числе у страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это особенно важно в связи с тем, что при обострении желчнокаменной болезни (птуп колики, обострение холецистита) у этих больных значительно возрастает к оперативного лечения. Поэтому целесообразно больным пожилого и старческого возраста своевременно проводить консервативную терапию, не дожидаясь обострения болезни.

Холелитолитическая терапия также проводится путем чрескожно-чреспеченочного введения в желчный пузырь с помощью специального катетера метилтрибутилового эфира (метод впервые предложен I. Thistle и соавт. в 1986 г.) или других веществ, растворяющих желчные камни, однако этот метод пока применяется редко ввиду своей сложности.

Пока не существует эффективных методов растворения желчных камней, содержащих большое количество кальция и/или желчных пигментов. Разрабатывается методика вливания через катетер, помещенный в желчные пути (или введенный в желчный пузырь путем чрескожно-чреспеченочного катетера), глицерил м о н о -октаната, пальмидрола, метил гексилового эфира и некоторых других веществ, растворяющих эти камни. Но все эти методы пока находятся на стадии разработки [Bouchier J. A. D., 1990, и др.].

Ударно-волновая холел итотрипси я (от греч.

chole — желчь, lithos — камень, triptos — растертый, раздробленный) — также новый метод лечения (применяется с 1986 г.) желчнокаменной болезни дроблением крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Дроблению подлежат крупные желчные конкременты диаметром до 3 см, холестериновые по составу; наличие кальциевых солей исключается путем пероральной холецистографии (на рентгенограмме отсутствуют тени, по плотности эквивалентные таковым ребер и других костей), а также на основании анализа клинических данных (отсутствие холестаза и желтухи в прошлом со значительной степенью вероятности позволяет исключить преимущественно пигментные камни в желчном пузыре). Этот метод для лечения желчнокаменной болезни впервые был применен I. Thistle и соавт. в 1986 г. Данный вид лечения показан 25—30% больных с латентной формой и 10—20% больных с активной формой желчнокаменной болезни.

Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами достаточно сильные ударные волны (с помощью подводного искрового разряда с использованием электромеханического или пьезокерамического преобразователя) передаются через водяную среду (ванна, наполненная водой, или так называемая водяная подушка, заполненная водой) и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в области расположения желчного пузыря (пациент находится на специальной кушетке в положении лежа на спине или на животе). Возникающие и сфокусированные ударные волны большой силы (500—1200 бар в фокусе рефлектора) и вызывают дробление желчных камней на мелкие части (4—8 мм). В настоящее время предложено несколько модификаций литотриптеров. Лечение чаще проводится с анестезией (наркотические или ненаркотические анальгетики, нейролептики с перидуральной анестезией, общий наркоз).

Показаниями к лечению являются холестериновые конкременты диаметром до 3 см без признаков обызвествления, числом до 3—4, при нормальном контрастировании пузыря (холецистогра-фия) и сохраненной сократимости желчного пузыря. Противопоказания — более значительные размеры конкрементов в желчном пузыре, их кальцификация, блокада желчного пузыря, нарушение свертываемости крови, заболевания печени, обострения хронического холецистита, гастродуоденальные язвы, беременность. Метод эффективен у 60—85% больных. Осложнением в первую очередь может быть миграция крупных осколков камней, включая закупорку пузырного протока осколком конкремента с последующим развитием острого холецистита и водянки желчного пузыря, реже наблюдается закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи; возможно также образование спаек стенки желчного пузыря с большим сальником, кишечником, поскольку в какой-то степени повреждается стенка желчного пузыря и развивается ее воспаление, иногда появляется гематурия.

За 2—8 нед до холелитотрипсии и в течение нескольких месяцев после нее рекомендуется прием урсодезоксихолевой кислоты либо комбинации хено- и урсодезоксихолевой кислот в обычных дозах до полного растворения фрагментов (что контролируется ультразвуковым исследованием, а также холецистографией) и еще 3—6 мес для закрепления достигнутого эффекта и уверенности растворения мельчайших частичек желчных камней, которые уже не определяются с помощью указанных ранее инструментальных методов. Следует очень ответственно подходить к назначению холелитотрипсии, поскольку, кроме перечисленных ранее осложнений, в отдельных случаях осколки конкрементов могут просто не раствориться при последующей терапии хено- и урсодезоксихолевой кислотами. В результате вместо одного или нескольких крупных, но «молчащих» конкрементов у больного образуется множество мелких, способных выходить в желчные протоки и вызывать их обтурацию со всеми известными последствиями. Без поддерживающей холелитической терапии часто наблюдается рецидив болезни.

Холслитотрипсию целесообразно проводить в стационарных условиях, однако можно и амбулаторно. Необходимо только, чтобы пациент некоторое время находился под контролем медицинского персонала, так как возможно возникновение птупа желчной колики при выхождении небольшого фрагмента желчного камня в протоки. В этом случае проводится лечение, такое же, как при птупе желчнокаменной болезни.

Таким образом, благодаря успехам консервативной терапии показания к хирургическому лечению желчнокаменной болезни, особенно при холестериновых конкрементах в желчном пузыре, несколько сужаются.

При холедохолитиазе лечение препаратами желчных кислот неэффективно, так как не удается достигнуть их необходимой концентрации. Однако в этих случаях с успехом используется эн доскопическая папиллосфинктеротомия [BouchierJ. A. D., 1990; Филимонов М. И. и др., 1991 ].

Лапароскопическая холецистэктомия — сравнительно новый метод лечения желчнокаменной болезни — стал применяться с 1987—1988 гг. Общее число таких операций быстро увеличивается, конкурируя с обычной, открытой холецистэктомией. Операция проводится под лапароскопическим контролем с помощью так называемых манипуляторов (обычно четырех), вводимых через небольшие проколы передней брюшной стенки. Преимущества этого метода заключаются в следующем: 1) значительно меньшая болезненность и большая быстрота заживления небольших кожных дефектов от этой операции по сравнению с достаточно большим послеоперационным разрезом при обычной открытой холецистэктомии; 2) возможность более быстрой активизации больных и сокращения сроков их пребывания на больничной койке до 2—3 дней; 3) отсутствие довольно нередко встречающихся послеоперационных осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны или расхождение ее краев, исключение таких поздних осложнений, как возникновение послеоперационной грыжи в области операционного шва, образования обширных спаек брюшной полости, клинически проявляющихся как спаечная болезнь; 4) отсутствие грубых косметических дефектов передней брюшной стенки. Считается также, что поскольку эта операция проводится под большим увеличением благодаря оптической системе лапароскопа (приблизительно в 10 раз), то при лапароскопической холецистэктомии хирургу удается лучше рассмотреть мелкие детали строения желчного пузыря, его протока, расположения мелких артерий и вен. Благодаря этому повышается возможность качественного выполнения операции, значительно снижается число операционных ошибок, обусловленных какими-либо их аномалиями.

Заключая данный раздел, можно сделать вывод, что до тех пор, пока консервативное лечение холелитиаза не является достаточно надежным, основным методом лечения желчнокаменной болезни остается холецистэктомия при отсутствии противопоказаний для ее проведения.

Прогноз при желчнокаменной болезни, как правило, неясен и зависит от многих факторов, в том числе наличия или развития осложнений. Много лет прошло с тех пор, как доктор W. J. Mayo заявил, что безвредная, доброкачественная желчнокаменная болезнь — миф. В 1982 г. W. A. Gracie и D. F. Ransohoff опубликовали результаты наблюдения в течение 15 лет за 123 пациентами с холелитиазом и показали, что общая частота развития желчных колик и осложнений составила 18%.

Известны казуистические случаи спонтанного выздоровления, когда птуп желчной колики приводил к выходу конкремента в просвет кишечника и «самоизлечению»,

Профилактика желчнокаменной болезни состоит в устранении причин, способствующих застою желчи и нарушениям обмена. Необходимо проводить активные предупредительные и лечебные мероприятия у больных с дискинезиями желчного пузыря и желчных протоков, хроническим холециститом. Рекомендуются регулярное дробное питание с исключением элементарных излишеств, жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи; занятия физкультурой и спортом, производственной гимнастикой, изменения положения тела в процессе трудовой деятельности, пешеходные прогулки; устранение запоров; ношение правильно раскроенной и сшитой одежды, отказ от тугих поясов, ремней. Женщинам в послеродовом периоде очень полезно кормление ребенка грудью, поскольку при этом из организма выводится избыточное количество холестерина.

Диспансерное наблюдение проводится терапевтом (лучше гастроэнтерологом) поликлиники 1—2 раза в год.