Одно из самых тяжелых проявлений желчнокаменной болезни — острый калькулезный холецистит, выделенный в отдельную главу вследствие большой клинической значимости. До настоящего времени летальность при остром холецистите остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет. Поэтому современным может считаться только такое лечение желчнокаменной болезни, которое позволяет больному избежать развития острого холецистита. В большинстве случаев такие гарантии дает только выявление латентных камней желчного пузыря, а при клинически выраженных формах желчнокаменной болезни — лишь своевременная холецистэктомия. Больной, перенесший острый калькулезный холецистит, приобретает дополнительные показания для оперативного лечения, так как подобная повторная атака болезни может закончиться летальным исходом.
Острые холециститы, как правило, связаны с острым нарушением циркуляции желчи в пузыре. В настоящее время этот элемент патогенеза является общепризнанным. Даже существует термин — «острый обтурационный холецистит» [Пиковский Д. Л., 1964; Макар Д. А. и др., 1983, и др. ]. Обычно острое нарушение циркуляции желчи в виде блокады пузыря происходит в тех случаях, когда камень вклинивается в шейку желчного пузыря или пузырный проток.
При острой закупорке желчного пузыря не всегда развивается острый холецистит. При непродолжительной блокаде неинфициро-ванного пузыря, как правило, возникает лишь птуп желчно-пузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро циркуляция желчи восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо проходит в общий желчный проток.
У меньшего числа колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях возникает неполное нарушение циркуляции желчи в зоне ущемления камня. У больных с непродолжительным птупом желчно-пузырной колики выраженных признаков острого холецистита не развивается, в частности не регистрируется при УЗИ значительного утолщения стенок пузыря. Повторные птупы желчной колики относятся к дополнительным показаниям для холецист-эктомии, поскольку у 6—15% больных, перенесших желчную колику, отмечается развитие холедохолитиаза, т. е. камень мигрирует в общий желчный проток. В отличие от желчной колики, наблюдаемой чаще у больных с малоинфицированным желчным пузырем, при наличии активного инфекционного начала в пузырной желчи и стенках, процесс развивается иначе. Быстро возникает прогрессирующий воспалительный (воспалительно-деструктивный) процесс в стенках пузыря, т. е. острый калькулезный холецистит. Таким образом, следует различать простую миграцию камня, сопровождающуюся желчно-пузырной коликой, и осложненную миграцию камня, приводящую к острому холециститу.
Патогенетические отличия обострения хронического калькулез-ного холецистита от острого холецистита заключаются прежде всего в отсутствии острого нарушения циркуляции желчи, в более медленном развитии и меньшей интенсивности воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Эта закономерность подтверждается, в частности, меньшим ее утолщением, меньшим снижением эхогенности и меньшей потерей четкости контуров по данным УЗИ. Разницу между острым калькулезным холециститом и обострением хронического калькулезного холецистита можно сравнить (по значимости) с различиями между инфарктом миокарда и обострением ишемической болезни сердца.
Морфогенез. При остром холецистите активный воспалительный процесс длится от 2—3 нед до 3 мес. По морфологической характетике острый холецистит может быть разделен на катаральный и деструктивный. При острой катаральной форме пузырь увеличен, напряжен, заполнен водянистой желчью. Слизистая оболочка гипе-ремирована, отечна, часто покрыта мутной слизью. Микроскопически в стенке видны отек, полнокровие мелких сосудов. В слизистой оболочке обнаруживаются мелкие клеточные скопления из полиморфно-ядерных лейкоцитов и небольшого количества макрофагов. На поверхности слизистой оболочки выявляются пласты десквамиро-ванного эпителия. Катаральная форма холецистита может быть проявлением ряда общих острых инфекционных заболеваний, таких как брюшной тиф, паратиф. Аналогичные изменения возникают при аутоинфекции (коли-бациллез), а также при внедрении животных паразитов.
Деструктивный холецистит представлен гнойным, флегмонозно-язвенным, фибринозным (дифтеритическим) и гангренозным. Острый гнойный холецистит развивается, как правило, при наличии камней в полости пузыря. Желчный пузырь увеличен, напряжен, серозная оболочка его тусклая, покрыта нитями фибрина.
В просвете желчного пузыря выявляется гнойное содержимое часто с примесью желчи и крови. Самой частой формой гнойного воспаления стенки пузыря оказывается флегмона. При этом его стенка становится утолщенной, обычно расслаивается с отторжением слизистой оболочки. На слизистой оболочке обнаруживаются большие кровоизлияния, очаги некроза в виде эрозий или изъязвлений.
Микроскопически выявляются диффузная инфильтрация всех слоев стенки полиморфно-ядерными лейкоцитами, полнокровие сосудов и небольшие кровоизлияния ( 72).
Иногда воспаление приобретает гнойно-геморрагический характер. В стенке пузыря могут образовываться абсцессы. Абсцесс вскрывается в просвет желчного пузыря с нередким образованием язвы или в брюшную полость, что завершается перитонитом.
При фибринозном (дифтеритическом) холецистите некротизиро-ванные участки стенки пузыря пропитываются фибрином; это придает им вид грязно-зеленых пленок, которые плотно прикреплены к подлежащим тканям, отторгаются с трудом. Подобные изменения позволяют говорить о дифтеритическом холецистите. При отторжении пленок остаются глубокие язвы.
При гангренозном холецистите некротический процесс может распространяться на всю толщу стенки, чаще всего это связано с нарушением гемодинамики вследствие фибриноидного некроза стенок сосудов, гнойных васкулитов, тромбоваскулитов при гнойном холецистите. При этом грязно-бурого цвета стенка пузыря становится еще более дряблой.
Гангренозный холецистит изредка может развиваться и при отсутствии камней, чаще всего при поражении сосудов. Это происходит при атеросклеротическом поражении артерии желчного пузыря, узелковом периартериите, других формах васкулитов, гипертонической болезни.
Острый холецистит может осложняться эмпиемой желчного пузыря, холангитом, панкреатитом и перитонитом.
Типичное течение острого холецистита. Болевой птуп обычно начинается внезапно, и наблюдательный больной нередко может назвать часы, а иногда и минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли — ее интенсивность, третья характерная черта — «необычность». Больной часто говорит, что такой боли никогда ранее не испытывал.
Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе птупа в эпигастраль-ную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.
Обычно больной острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3—12 ч нередко повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38 °С и выше.
В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость; при прогрессировании холецистита язык обложен. Чаще эти изменения наблюдаются при далекозашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.
Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» относится к частым и важным симптомам и может указывать на начинающийся местный перитонит.
При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяют локальную болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т. е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени (точка Кера).
Кроме того, становится болезненным поколачивание по правой реберной дуге. Наконец, может выявляться симптом Щеткина— Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области. В первые часы заболевания все эти симптомы могут быть выражены неотчетливо. В частности, нередко трудно верно оценить небольшую болезненность при глубокой пальпации. Часто самым ранним признаком является напряжение мышц. Для выявления легкого напряжения мышц мы пользуемся следующим приемом. От реберных дуг ведем обе руки по наружным краям правой и левой прямых мышц живота. Сопоставимая разница пальпаторных ощущений позволяет нередко выявить легкое напряжение мышц в области желчного пузыря уже в первые часы заболевания.
Таким образом, уже в начале заболевания обычно появляется напряжение мышц в зоне расположения желчного пузыря, вскоре констатируется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, а затем резкая болезненность в области желчного пузыря при глубокой пальпации. Конечно, последовательность возникновения симптомов может быть и иной. При средних темпах развития патологического процесса через 6—12 ч от начала заболевания у большинства больных все эти симптомы выражены достаточно отчетливо. При быстром развитии процесса эти же симптомы очевидны уже через 2—3 ч от начала птупа.
Подобная закономерность развития симптоматики нередко нарушается при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, а также у лиц старше 65—70 лет.
У первых больных обычно отмечается выраженная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, но локальная болезненность и напряжение мышц долго могут отсутствовать.
У большинства больных старше 65—70 лет местные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, не выражены и только сухой язык, лихорадка и общая интоксикация свидетельствуют об их тяжелом состоянии.
Петальтические шумы в первые часы заболевания прослушиваются обычно отчетливо. По мере прогрессирования пареза кишечника определяют вздутие живота и ослабление кишечных шумов, что в дальнейшем нередко дополняется затрудненным отхождением газов.
При исследовании крови определяется лейкоцитоз (12— 17,5* 10 /л и более) с палочкоядерным сдвигом; СОЭ увеличена. В моче часто увеличено количество уробилина, иногда определяются желчные пигменты. Дуоденальное зондирование противопоказано. Содержание билирубина в сыворотке крови в первые часы заболевания чаще в пределах нормы. Активность аминотрансфераз сыворотки крови обычно повышена в 2—5 раз.
Рентгенологическая диагностика (Л. Д. Линденбра-тен, К. В. Таточенко). Распознавание острых холециститов строится в основном на клинических данных. Лучевые исследования важны главным образом для подтверждения диагноза в трудных случаях и для своевременного выявления осложнений. В первые же часы острого течения болезни при рентгенологическом исследовании определяется ослабление подвижности диафрагмы и нередко небольшое количество жидкости на дне правого реберно-диафрагмального синуса. На фоне раздутой газом толстой кишки иногда можно заметить слабую тень увеличенного желчного пузыря.
Косвенными признаками холецистита служат симптомы пареза двенадцатиперстной кишки — она заполнена газом, а также обнаружение тени желчных камней. Рентгенологическое исследование позволяет исключить ряд других острых поражений — механическую непроходимость кишечника, острый панкреатит, острый аппендицит. При холесцинтиграфии в случае острого холецистита тень желчного пузыря не выявляется в противоположность панкреатиту и аппендициту. Сходные, но менее точные результаты дает холеграфия.
При газовом холецистите рентгенограммы позволяют уловить скопления газа в полости желчного пузыря (через 24—48 ч от начала заболевания). Позднее пузырьки газа обнаруживаются в стенке пузыря и в окружающих его тканях.
Артериографию применяют изредка, при значительных трудностях дифференциальной диагностики. Пузырная артерия обычно несколько расширена, ее ветви как бы окаймляют увеличенный желчный пузырь. Стенка последнего в паренхиматозную фазу утолщена, иногда неравномерно накапливает контрастный препарат. При кровотечении из желчного пузыря наблюдается выход контрастного вещества за пределы ветви пузырной артерии, а в поздние фазы ангиографии — интенсивное контрастирование полости желчного пузыря излившимся в нее контрастом.
В последнее десятилетие тактика рентгенологов при остром холецистите стала более активной. Под контролем ультразвуковой установки или компьютерной томографии пунктируют желчный пузырь. По методике Сельдингера в него вводят катетер с множественными боковыми отверстиями. Санационную декомпрессию осуществляют также через лапароскоп. Ниже боковых отверстий на катетере располагается фиксирующее устройство, в противном случае почти неизбежно подтекание содержимого пузыря в полость брюшины, дислокация катетера с выпадением его из пузыря. Получение из катетера гноя и результаты катетеризационной холеци-стографии удостоверяют наличие острого воспаления. Диагностическое значение имеют данные манометрии при введении в пузырь растворов, отражающие выраженность блокады пузырного протока, и результаты санационной декомпрессии. Полость желчного пузыря освобождают от содержимого, вводят антибактериальные препараты. Во время операции больным с расширенным общим желчным протоком, мелкими камнями в пузыре, а также перенесшим подпече-ночную желтуху проводят холангиографию, чтобы исключить хо-ледохолитиаз и оценить функцию сфинктера Одди.
Более эффективным методом исследования при распознавании острого холецистита является ультразвуковой. Это исследование в условиях естественной контрастности тканей, без подготовки больного позволяет выявить картину воспаленного, с утолщенными стенками, блокированного камнем, обычно увеличенного желчного пузыря. При этом в большинстве случаев удается обнаружить причину блокады, т. е. камень в шейке пузыря или пузырном протоке.
Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита. При остром катаральном холецистите выявляют утолщение стенок (до 0,5—0,7 см; в норме 0,1—0,2 см), понижение их эхогенности, сочетающееся с потерей четкости контуров, а также увеличение размеров пузыря, его напряженность. При деструктивных формах толщина стенок достигает 1—1,5 см, в их толще появляются линейные или лентовидные эхонегативные включения, характерные для особенно выраженных воспалительно-инфильтративных процессов. Для флегмо-нозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме
конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в пара вези кал ьных тканях [Никитин В. Г., 1989].
Больной с подозрением на острый холецистит должен находиться под наблюдением врача не менее 4 ч, причем каждые 2 ч его необходимо осматривать. В качестве минимального объема обследования допускается проведение общего анализа крови и УЗИ. Если больной находится в терапевтическом кабинете поликлиники или в терапевтическом стационаре, ему необходима консультация хирурга. В направлении на консультацию рекомендуется четко указывать «направляется по подозрению на острый холецистит». Не рекомендуется при подозрении на острый холецистит указывать в направлении «обострение хронического холецистита».
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с желчно-пузырной коликой, т. е. с простой миграцией камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита.
При желчной колике больной, как правило, беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате в поисках положения, которое может принести облегчение.
В области желчного пузыря обычно определяется лишь небольшая болезненность. Птуп колики в большинстве случаев продолжается I—4 ч и нередко снимается после инъекции атропина и промедола. При УЗИ отсутствуют выраженные изменения стенок пузыря.
Хотя «инфарктоподобная» картина острого холецистита встречается примерно в 5% случаев, дифференциация с этим заболеванием заслуживает особого внимания. Поэтому снятие ЭКГ необходимо, как в любом другом случае. Снижение или инверсия зубца Г, особенно в грудных отведениях, нередко наблюдается и при остром холецистите. Определенную помощь оказывает исследование активности ферментов (креатинфосфокиназы) сыворотки крови. Крайне редко наблюдается одновременное развитие острого холецистита и инфаркта миокарда, тем не менее приходится учитывать и такую возможность.
При остром панкреатите более выражены тошнота и рвота, локализация болей в эпигастрии и в надпупочной области с иррадиацией в спину; отсутствует связь болей с дыханием, меньше выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует локальная болезненность в области желчного пузыря. Умеренное повышение активности амилазы сыворотки крови и мочи большой роли в дифференциальной диагностике не играет, так как такие изменения наблюдаются при обоих заболеваниях. Высокая гипер-амилаземия и гиперамилазурия, особенно в сочетании с липемиче-ской сывороткой и гипокальциемий, свидетельствуют в пользу панкреатита. При остром аппендиците боли чаще локализуются в правом нижнем квадранте живота, там же определяются локальная болезненность и симптом Щеткина—Блюмберга. Острый алкогольный гепатит также следует иметь в виду, поскольку иногда он протекает с интенсивными болями, и у этих больных часто находят камни в желчном пузыре. Гепатомегалия, «печеночные знаки» и другие характерные признаки острого алкогольного гепатита помогают поставить правильный диагноз.
Возможность развития нижнедолевой правосторонней пневмонии исключается при рентгенологическом исследовании грудной клетки, а поражение правой почки улавливается с помощью УЗИ.
В общем диагноз острого холецистита надежен при следующей симптоматологии: I) острое начало, интенсивные боли в животе, связанные с дыханием; 2) напряжение мышц и пальпаторная болезненность в зоне желчного пузыря; 3) лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом в периферической крови; 4) характерные УЗИ-признаки ( выше); 5) при радионуклидной холесцинтиграфии выявляется блокада желчного пузыря.
Лечение больных острым холециститом проводят в хирургических отделениях стационара. Большинство больных подвергаются оперативному лечению. Сроки операции определяются прежде всего стремлением обеспечить безопасность больного и получить максимальный эффект от этого вида лечения.
Не подвергаются оперативному лечению больные, не дающие согласия на операцию, и лица, имеющие очень серьезные противопоказания к операции.
До перевода больных в хирургическое отделение (т. е. на поликлиническом этапе или до перевода из терапевтического отделения стационара) лечение включает постельный режим; применение обезболивающих средств (2—5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, при сильной боли вводят внутримышечно 1—2 мл 2% раствора про-медола); спазмолитические средства (2—3 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитические средства (1 мл 0,1 % раствора атропина под кожу); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод; при некоторой задержке в переводе в хирургическое отделение внутривенно вводят 500 мл раствора Рингера.
Больной, у которого часто возникают птупы острого холецистита, нуждается в оперативном лечении. При отсутствии противопоказаний хирург определяет сроки проведения хирургического вмешательства. Операцию производят сразу по поступлении больного или через 48 ч, необходимых для подготовки больного, либо через 6—7 дней, дождавшись стихания острых проявлений болезни, и, наконец, через 6 нед после явного стихания птупов острого холецистита. Через 6 нед от начала птупа при, казалось бы, явном стихании проявлений болезни на операционном столе все же иногда выявляется картина персистирующего острого холецистита.
В последние годы все более широкое распространение приобретает лапароскопическая холецистэктомия. При этой модификации хирургической помощи заметно уменьшается объем хирургической травмы и резко уменьшается период послеоперационного пребывания в стационаре.
В хирургических отделениях выделяется сравнительно небольшая группа больных старше 65 лет с выраженным нарушением общего,
коронарного или мозгового кровообращения, а также дыхания и функции по«ек. В прежние годы лечение этих больных ограничивалось интенсивной антибактериальной терапией и коррекцией водно-электролитных нарушений. Тогда отмечалась очень высокая летальность, достигавшая в отдельных сериях наблюдений 30—50%. В последнее десятилетие таким больным нередко выполняют транс-гепатическую пункцию желчного пузыря. Кроме диагностических целей ( выше), она играет важную лечебную роль у этих больных. После того как игла установлена в полости желчного пузыря, производят удаление жидкого его содержимого. Исчезает растяжение пузыря, падает внутрипузырное давление и далее нередко происходит возвращение камня из шейки в полость пузыря. Клинически этот процесс сопровождается быстрым и значительным уменьшением интенсивности болей. В просвет пузыря вводят антибиотики (чаще это цефалосиорины третьего поколения в сочетании с современными аминогликозидами). При необходимости оставляют катетер в полости пузыря.
Для ликвидации острых воспалительных явлений у 75% достаточно одной пункции. У остальных требуются еще несколько инсталляций антибиотиков. Отсутствие эффекта наблюдается у 5% больных. В. Г. Никитин (1989) провел последующее 2—-3-летнее наблюдение за группой пунктированных больных. Рецидивы острого холецистита за этот срок наблюдались у 7% из них.
Осложнения. Острый холецистит может осложняться эмпиемой и перфорацией пузыря. Перфорация чаще протекает как прикрытая, но с нередким возникновением паравезикальиых или внутрипече-ночных абсцессов в зоне, прилегающей к пузырю. Как редкое осложнение можно назвать фистулы в двенадцатиперстную и толстую кишку, а также в желудок; кроме того, изредка у пожилых, а также у страдающих сахарным диабетом крупные камни пузыря в результате развития фистул или пролежней мигрируют в кишечник и могут вызвать непроходимость.
Главная страница --> 