Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевы-водящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз), в протоках (холедохолитиаз).
Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь встречается очень часто; в последние годы число больных увеличивается в драматических пределах. В 1969 г. академик В. X. Василенко образно отмечал: «...в последние десятилетия на нас надвигается целая туча воспалительных процессов желчных путей. Желчнокаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами». Сегодня это положение подтверждено работами многих отечественных и зарубежных исследователей.
Первые упоминания о желчнокаменной болезни относятся к глубокой древности, когда желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений, в культовых обрядах. Исторически известно,
что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.
В 1814 г. М.-Е. Chevrenl детально исследовал химические свойства холестерина, но лишь в 1824 г. он был выделен из желчи. К середине XIX в. одни авторы видели причину возникновения камней в патологическом состоянии печени, продуцирующей измененную желчь, что приводит к выпадению составляющих ее компонентов в осадок, другие — в самом желчном пузыре. На значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни указывал С. П. Боткин. Он подробно описал семиотику и возможности лечения заболевания. К этому же периоду относятся первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. С. Langenbuch произвел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые была выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским. Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.
Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков. Встречаются, однако, и химически чистые конкременты. Обычно химический состав камня меняется от центра к периферии. Традиционно камни делят на холестериновые (содержат до 90% холестерина), пигментные и редкие, образованные из карбоната кальция. Смешанные камни обычно на 70% состоят из холестерина.
Эпидемиология. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в нашей стране была высокой и, по мнению В. С. Маята и соавт. (1978), является второй проблемой в гастроэнтерологии, уступая первенство лишь язвенной болезни.
По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза.
Согласно сообщению А. В. Шапошникова и Я. Д. Абусары (1976), изучавших протоколы вскрытий более 12 000 лиц, умерших от различных причин, камни желчного пузыря были обнаружены у женщин с частотой 1:11, а у мужчин — 1:29. Л. В. Поташев и соавт. (1993) обращают внимание на тот факт, что частота холелитиаза увеличивается среди лиц молодого возраста (с 16 до 35 лет), достигая 16,4%. В рамках бывшего СССР, по данным Минздрава за 1989 г., общее число зарегистрированных по всем республикам Союза больных желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом составило 2 266 645 человек, или 1060 на 100 000 населения.
По данным М. Coyne и L. Cholenfield (1975), желчнокаменной болезнью страдают около 10% населения мира. Частота холелитиаза варьирует. К 1980-м годам заболеваемость в странах Западной Европы достигла в среднем 18,5%, наивысшая отмечена в Швеции — 38%. В Америке наиболее часто желчнокаменная болезнь выявляется у индейцев племени пима (до 32%), а самая низкая заболеваемость
зарегистрирована среди коренного населения Африки (1%) и эскимосов Гренландии.
В некоторых странах были подсчитаны абсолютные цифры больных холелитиазом. В США болеют 16 млн человек, ежегодно появляются до 800 000 новых больных, производится от 300 000 до 600 000 холецистэктомий, 5000—8000 человек погибают от осложнений холелитиаза.
Установлено, что более 5 млн жителей Германии страдают желчнокаменной болезнью, каждый год производится 60 000 холецистэктомий, 1500 человек умирают от холелитиаза [Weis H. J. и др., 1980].
По данным С. Mackay (1990), в Англии 10% людей старше 40 лет болеют желчнокаменной болезнью; в Японии, по данным Н. Kameda (1991), частота обнаружения желчных камней при па-тологоанатомических вскрытиях возросла до 9%.
Желчнокаменной болезнью болеют люди в любом возрасте, но чаще в среднем, пожилом и старческом. У детей болезнь встречается в 600—1000 раз реже, чем у взрослых; описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, и лишь после пубертатного периода болезнь наблюдается чаще у девочек [Паичев Г., Радивенска А., 1986]. В странах Восточной и Западной Европы холелитиаз у лиц в возрасте до 20 лет наблюдается очень редко. Так, частота желчнокаменной болезни, по данным вскрытий больных старше 20 лет, проведенных в ФРГ в 1969—1977 гг., а также среди 6564 амбулаторных больных, которым в 1970—1974 гг. провели холецистографию, значительно увеличивалась с возрастом больных и составила, по данным S. Massarrat и соавт. (1989), у мужчин соответственно 22 и 12,6% (в возрасте старше 70 лет — 30 и 23%, а 31—40 лет — 10 и 8%), у женщин — 46 и 33% (в возрасте старше 70 лет — 55 и 57%; 31—40 лет — 22 и 27%). Е. Б. Выгоднер (1987) считает, что лишь в 10—12% случаев холелитиаз встречается в возрасте 25—30 лет; Д. Ф. Скрип-ниченко и В. И. Мамчин (1985) установили, что 86% больных, прооперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, были старше 59 лет. Установлено, что с каждым десятилетием жизни частота заболевания увеличивается. По данным Н. Grosse (1966), заболеваемость мужчин «отстает» от заболевания женщин примерно иа 20 лет, т. е. у мужчин в возрасте 70 лет холелитиаз встречается так же часто, как и у 50-летних женщин. К. Einarsson и соавт. (1985) отметили, что с возрастом количество холестерина в желчи вследствие усиления его секреции печенью и снижения синтеза желчных кислот возрастает. Именно этим авторы объясняют, почему более зрелый возраст является фактором ка развития холестериновых желчных камней.
По данным разных статистик женщины страдают желчнокаменной болезнью чаще мужчин, однако среди последних камни желчного пузыря не являются редкостью. По данным кафедры пропедевтики внутренних болезней (зав. — проф. А. Л. Гребенев) ММА им. И. М. Сеченова, это соотношение составляет 1:6, в Западной Европе и Америке — 1:2,6. Поскольку в Европе и Америке примерно 80—85% камней — холестериновые, преобладание женщин среди заболевших выражено достаточно четко. В странах Азии до последнего времени у больных обычно выявлялись пигментные камни (например в Японии, у сельского населения 70% камней пигментные). Поэтому увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью среди женщин не было выражено. Превалирование женщин среди больных с холестериновыми желчными камнями хорошо известно. Это различие начинается в пубертатном периоде. Литоген-ность желчи у женщин выше, чем у мужчин [Bennion L. J. и др., 1978]. Беременность считается одной из причин, способствующих развитию желчнокаменной болезни у женщин. Так, F. Glenn и С. McSherry (1968) показали, что у 75% женщин, которые были беременными, встречаются камни желчного пузыря, а начальные симптомы заболевания часто относятся к периоду беременности. J. Lynn и соавт. (1973) доказали, что эстриол — основной эстроген, обнаруживаемый у беременных женщин, может вызывать продукцию литогенной желчи у самок макак резусов в эксперименте. Известно, что при холецистографии у беременных выявляется гипокинезия желчного пузыря, отмечается слабое опорожнение его после приема холецистокинетических продуктов. М. Potter (1936), исследуя желчный пузырь во время операций кесарева сечения у 309 женщин, у 75% из них нашли «большой, атоничный, шаровидный, растянутый» пузырь, а аспирированную желчь — «густой, вязкой, тягучей, дегтеобразной». А. Саргоп и соавт. (1980) утверждают, что половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря, кроме того, при беременности значительно увеличивается насыщение желчи холестерином и снижается синтез желчных кислот.
Изучая пул желчных кислот, моторную функцию и объем желчного пузыря у беременных и небеременных женщин, D. Braverman и соавт. (1979, 1980) выявили заметное замедление опорожнения желчного пузыря и увеличение его объема по мере увеличения срока беременности, повышение литогенности желчи.
Наши исследования [Бурков С. Г., 1990] также показали, что биохимический состав желчи в период беременности резко нарушается, опорожнение желчного пузыря (по данным дуоденального зондирования и эхографии), моторика сфинктера Одди заметно ухудшаются во II и особенно III триместрах беременности. Поэтому наблюдающееся у беременных перенасыщение желчи холестерином в сочетании с ее стазом — благоприятные условия для камнеобра-зования.
Другим подтверждением влияния женских половых гормонов на частоту развития желчнокаменной болезни является повышение частоты холелитиаза среди женщин, принимающих экзогенные эстрогены как заместительную терапию после менопаузы или для контрацепции.
Имеется множество сообщений о связи ожирения с желчнокаменной болезнью. Повышение литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. При
снижении массы тела, как показали исследований L. J. Schoenfield и соавт. (1986), относительная растворимость холестерина улучшается.
На развитие желчнокаменной болезни большое влияние оказывает характер питания. Так, в Японии увеличилось число больных с холестериновыми желчными камнями среди городского населения, что объясняется появлением «западных привычек» в диете и питании. Во Франции Н. Sarles и соавт. (1979) показали, что больные холелитиазом употребляют более калорийную пищу. Проведенные F. Pixley и соавт. (1991) исследования позволили установить, что соблюдение определенной диеты в сочетании с вегетарианством оказывает защитное действие в плане профилактики образования камней у женщин среднего и пожилого возраста.
Расовые различия предполагают наследственный механизм, что подтверждают находки R. Danzinger и соавт. (1972), определивших, что у младших сестер молодых женщин с холестериновыми камнями желчь более насыщенная, чем у младших сестер женщин, не имеющих камней. Кроме того, желчнокаменная болезнь встречается чаще у людей с группой крови А (II) и О (I) и у монозиготных близнецов, главным образом у сестер. По данным R. Redinger и соавт. (1972), прослеживается прямая связь между формированием камней и растворимостью холестерина в пузырной желчи у людей разной национальности.
Многие исследователи отмечают более высокую частоту развития желчнокаменной болезни у больных сахарным диабетом обоих полов. Возможно, это объясняется избыточной массой тела у данной категории пациентов, а также повышенной секрецией холестерина в желчь.
У больных с семейной гиперлипопротеидемией вообще и гипер-триглицеридемией (тип IV) в частности, как представляется, наблюдается более высокая частота образования холестериновых желчных камней, однако его механизм в этих случаях неизвестен [Einarsson К. и др., 1975 ].
Для лечения гиперлипйдемии используют клофибрат, который ингибирует синтез холестерина и увеличивает его экскрецию в желчь путем мобилизации тканевого пула холестерина; уровень холестерина в плазме снижается. Повышение секреции холестерина желчи приводит к формированию желчных камней. М. Bateson и соавт. (1978) полагают, что терапия клофибратом приводит к значительному увеличению содержания холестерина в желчи и оказывает сильное литогенное действие, особенно у больных, склонных к образованию камней в желчном пузыре.
Недостаточность функции поджелудочной железы при кистозном фиброзе вследствие нарушения всасывания желчных кислот и уменьшения пула желчных кислот приводит к перенасыщению желчи и образованию холестериновых камней. Бо лезнь Крона и резекция тонкого кишечника оказывают отрицательное влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, нарушая пул желчных кислот и снижая их секрецию. Желчь
становится литогенной; именно у таких больных часто выявляют камни желчного пузыря.
У части больных наличие холестериновых камней обусловлено заболеваниями желчного пузыря или желудочно-кишечного тракта. Н. А. Скуя (1972) установил роль местной аллергии стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) в развитии нарушений, приводящих к камнеобразованию.
Инфекция билиарного тракта нарушает обмен билирубина, что приводит к появлению в желчи свободного билирубина, который соединяется с кальцием и формирует пигментные камни. При этом из желчи, полученной из желчного пузыря и общего желчного протока, по данным R. Machado и F. S. Goffi (1983), высевают аэробные (34,5 и 37,5%) и анаэробные (20 и 17,9%) бактерии.
Хорошо известно сочетание пигментных желчных камней с ге молитической анемией. К. A. Merendino и D. R. Manhas (1983) диагностировали холелитиаз у 1/з мужчин, перенесших операцию замещения аортального клапана с использованием аппарата искусственного кровообращения.
У больных циррозом печени также часто обнаруживаются желчные камни, но не холестериновые, а пигментные. Происходит нарушение конъюгации билирубина, кроме того, имеет место слабо выраженный гемолиз, что ведет к камнеобразованию.
Таким образом, перечисление факторов, способствующих образованию камней, убедительно показывает, что желчнокаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Основываясь на данных различных статистик, L. Capocaccia и G. Ricci (1985) показали, что реально существуют 7 факторов, которые действительно можно считать факторами ка развития желчнокаменной болезни: пол, возраст, избыточная масса тела, беременности в анамнезе, лечение клофибратом, влияние эстрогенов, национальность (раса). Совокупность нескольких факторов приводит к изменению физико-химических свойств желчи, она становится литогенной, что способствует формированию желчных камней.
За всю историю изучения желчнокаменной болезни существовало несколько теорий патогенеза заболевания; основными были инфекционная, теории застоя желчи и нарушения липидного обмена веществ. Однако повседневный анализ показал, что нельзя рассматривать эти теории в отрыве друг от друга. Еще в 1934 г. С. П. Федоров указывал, что ни одна из этих теорий не решает вопроса о камнеобразовании, они лишь дают представление о многообразии условий, при которых могут образовываться камни. «Тем не менее можно сказать уже теперь, что основное значение инфекции, застоя желчи и холестерине ми и в происхождении желчных камней надо считать вполне установленным. Нельзя только приписывать каждому из этих факторов значение исключительной единой причины в происхождении даже одного какого-либо вида камней».
Патогенез желчнокаменной болезни. Желчь является сложной по своему составу жидкостью, включающей липиды (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды), конъюгированный билирубин,
протеин и неорганические ионы. При физиологических условиях все эти компоненты полностью растворимы в желчи. При возникновении патологических изменений в органах гепатобилиарной системы некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и преципитируют. Если процесс преципитации прогрессирует, то образуются камни. Однако и сегодня до конца не раскрыты механизмы, приводящие к камнеобразованию.
Патофизиология формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кталлизация и рост. Это означает, что каждая стадия существует независимо одна от другой и, наоборот, все три могут сосуществовать одномоментно. Наиболее важной является стадия насыщения желчи липидами (холестерином) и инициации желчного камня.
В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде. Механизм его растворения в желчи (солюбилизация) сложен и во многом определяется соотношением других липидов желчи. Среди всех прочих условий сохранения гомогенности желчи солюбилизация холестерина зависит прежде всего от соотношения концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина, которое может быть представлено графически в триангулярной системе.
Желчные кислоты образуют в желчи простые мицелы, которые имеют небольшую способность растворять холестерин, но они могут солюбилизировать и объединять лецитины (2:1), образуя сложную мицеллу, Лецитиновая фракция сложной мицеллы солюбилизирует холестерин в эквимолярном соотношении. В отсутствие лецитина требуется приблизительно 97 молекул желчных кислот для растворения 3 молекул холестерина. При увеличении количества лецитина пропорционально возрастает и количество «растворенного» холестерина, но до определенного предела. Значительная солюбилизация холестерина в желчи возможна лишь при наличии как лецитина, так и желчных кислот. Максимальная солюбилизация холестерина достигается при соотношении: 10 молекул холестерина, 60 молекул желчных кислот и 30 молекул лецитина, что является индикатором предела насыщения желчи холестерином. Это положение дополнил R. Hobzbach (1986), показавший, что значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах. При снижении тока желчи, зависимого от секреции желчных кислот (например, натощак), наблюдается увеличение транспорта холестерина, опосредуемого системой фосфолипидных пузырьков за счет мицеллярного транспорта, обратное соотношение наблюдается при увеличении в желчи концентрации желчных кислот. Возможно, что фосфолипидные пузырьки являются разновидностью экзоцитозной секреции липидов гепатоцитами. Наличие фосфолипидных пузырьков может объяснить феномен относительно длительной стабильности холестерина, солюбилизированного в перенасыщенном его растворе. Вместе с тем было показано, что в концентрированной, перенасыщенной холестерином желчи фосфолипидные пузырьки содержат повышенную концентрацию холестерина; эти растворы отличаются меньшей стабильностью и большей наклонностью к нук-леации, чем разведенные растворы желчи, содержащие фосфоли-пидные пузырьки с низкой концентрацией холестерина. Стабильность фосфолипидных пузырьков снижается также при увеличении в желчи соотношения желчные кислоты/фосфолипиды и при наличии в растворе ионизированного кальция. Агрегация фосфолипидных пузырьков желчи может быть ключевым феноменом процесса нук-леотизации холестерина.
Роль везикул и мицелл в физиологии желчи, в солюбилизации холестерина и его преципитации, их взаимосвязь находятся пока еще в стадии изучения.
Следовательно, нарушение коллоидного равновесия желчи возможно как при увеличении содержания холестерина по сравнению с количеством желчных кислот и фосфолипидов, так и при снижении концентрации желчных кислот.
Важным моментом в понимании механизма камнеобразования является ответ иа вопрос, почему холестерин, в норме растворенный в желчи, у больных холелитиазом выпадает из раствора. В связи с этим встает вопрос о степени насыщения желчи липидами, в частности холестерином, и о так называемых перенасыщенных растворах. Этот термин применяют для обозначения такого состояния растворимости, когда количество растворенного вещества в данной биологической жидкости превосходит его теоретическую возможность. Дальнейшие исследования по насыщению желчи липидами показали, что в триангулярной системе, помимо верхней границы (граница Адмиранта—Смола), существует нижняя граница (граница Гольцбаха) [Holzbach, Pak G., 1974]. Если верхняя граница ука зывает на максимальную солюбилизацию холестерина и дальнейший переход в состояние перенасыщения, то нижняя граница говорит о низком насыщении раствора холестерином. В зоне между верхней и нижней границами триангулярной системы холестерин находится в состоянии неустойчивого равновесия и существует в трех фазах: мицеллярной, в виде жидких кталлов и твердых микрокталлов. Наиболее неустойчивой является фаза жидких кталлов, когда возможен переход как в мицеллярную фазу, так и в фазу истинных микрокталлов. Чем ближе к верхней границе, тем больше вероятность преципитации и образования микрокталлов.
Физиологические и ферментные исследования позволяют говорить о том, что насыщение желчи холестерином является предпосылкой для образования холестериновых камней, однако это не означает, что камнеобразование при этих условиях обязательно.
Повышение насыщения желчи холестерином может быть обусловлено: 1) увеличением синтеза холестерина; 2) изменением метаболизма его превращения в желчные кислоты; 3) уменьшением синтеза желчных кислот, хотя перенасыщение желчи холестерином возможно и при их нормальной концентрации; 4) снижением секреции липидов.
Синтез холестерина происходит главным образом в печени и кишечнике (90%) из уксусной кислоты с участием микросомального
фермента HMg-CoA редуктазы (З-гидрокси-3 метил-глутарил-ко -фермент-А-редуктаза). Печеночный холестерин частично переходит в плазму в составе липопротейдов <8—12 ммоль/день), превращается в желчные кислоты (1 ммоль/день) и выделяется с желчью (2,5 ммоль/день).
Синтез желчных кислот из холестерина происходит в гепатоцитах и контролируется 7«-гидроксилазой, участвующей в процессе гид-роксилирования холестерина. Увеличение продукции холестерина может быть связано как с изменением активности HMg-CoA редуктазы, так и 7а-гидроксилазы. До настоящего времени считалось, что у больных желчнокаменной болезнью увеличение активности HMg-CoA редуктазы сочетается с уменьшением активности 7а-гид~ роксилазы, что приводит к относительному увеличению синтеза холестерина по сравнению с синтезом желчных кислот. О нарушении синтеза холестерина свидетельствует также увеличение в сыворотке крови больных холелитиазом сквалена — метаболита холестерина.
Однако работы последних лет показали, что, несмотря на увеличение холестерина в желчи при желчнокаменной болезни, активность микросомального фермента остается такой же, как и у здоровых. Эти исследования позволили сделать вывод о том, что в настоящее время нет достаточно веских причин считать, что при желчнокаменной болезни имеются первоначальные изменения в синтезе холестерина.
Избыточное поступление экзогенного холестерина ведет к увеличению его концентрации в желчи. Экспериментальные исследования показали, что перенасыщение печеночной желчи наступает при включении в ежедневный рацион 100 мг холестерина в течение 3 мес.
Роль экзогенного холестерина в перенасыщении желчи не совсем понятна, так как холестрин секретируется в желчь только в составе мицелл или фосфолипидных пузырьков. Поэтому количество поступающего с желчью холестерина будет прежде всего зависеть от количества желчных кислот. Кроме того, доказано, что участие микросом печени в секреции желчи обеспечивает относительную независимость его концентрации от уровня холестерина в плазме крови и количества, вводимого извне.
Несмотря на множество работ, публикуемых в мировой литературе, вопрос об увеличении выработки холестерина в организме при холелитиазе остается открытым. Поводом для размышления являются такие факты, как повышение ка камнеобразования с возрастом, большая распространенность желчнокаменной болезни у женщин, особенно тучных, роль беременности как патогенетического фактора в развитии этого страдания.
Принято считать, что с возрастом происходит увеличение синтеза холестерина печенью, а метаболизм желчных кислот не нарушается. Эстрогены способствуют не только увеличению содержания холестерина в желчи, но и пула хенодезоксихолевых кислот. У женщин по сравнению с мужчинами в печеночной желчи содержится значительно больше не только свободного холестерина (37%), но и эстерифицировамного. Увеличение синтеза холестерина во время беременности объясняется некоторыми авторами [Kern F. S. и др., 1981 j нарушением метаболизма первичных желчных кислот — хо-лиевой и хенодезоксихолиевой, что связано как с изменением эн-тершепатической циркуляции, так и с влиянием половых гормонов,
Для формирования желчи, перенасыщенной холестерином, имеет значение снижение пула желчных кислот, которое может быть обусловлено: 1) нарушением синтеза кислот в печени; 2) ускорением знтсрогепатической циркуляции; 3) усилением выведения кислот из организма.
Снижение синтеза, а следовательно, и секреции желчных кислот обусловлено нарушением регуляции синтетической функции печени, механизмы которой еще недостаточно изучены. Большинство исследователей считают, что у больных желчнокаменной болезнью снижается пул желчных кислот в основном за счет холиевых. Гистохимические исследования позволяют предположить, что уменьшение пула связано со снижением синтеза желчных кислот, которое обусловлено изменением активности микросомального фермента 7й-гидроксилазы. Однако не исключено, что в основе снижения синтеза желчных кислот лежат изменения в метаболизме холестерина.
Уменьшение пула желчных кислот может быть обусловлено нарушением абсорбции в тонкой кишке, следствием чего является усиленное выведение желчных кислот из организма с недостаточным их воспроизводством. Но это чаще наблюдается при различных заболеваниях кишечника.
Снижение пула желчных кислот приводит и к недостаточному их возврату в печень по системе воротной вены. Естественно, что организм стремится восстановить первоначальный пул. Это происходит путем либо увеличения синтеза желчных кислот (механизм обратной связи), либо учащения циклов энтерогепатической циркуляции.
Исследования К. Botham и соавт. (1981) показали, что значительное снижение пула желчных кислот приводит к дальнейшему уменьшению их секреции, вследствие чего увеличивается насыщение желчи холестерином.
Ускорение энтерогепатической циркуляции также является компенсаторным механизмом поддержания нормального пула до определенного предела. Предполагают, что у больных желчнокаменной болезнью секреция желчных кислот остается в норме даже при сниженном пуле желчных кислот за счет ускорения энтерогепатической циркуляции.
Основной причиной, по мнению Е. Pomarc (1973), ведущей к увеличению рециркуляции желчных кислот и вторично к уменьшению их пула, может быть нарушение функции желчного пузыря. Он считает, что эта причина более обоснованна, чем первичные изменения в синтезе желчных кислот.
Более чем 90% фосфолипидов желчи составляет лецитин. Его синтез происходит в микросомах печени путем трансформации хо-лина в диглицериды, причем метилирование этаноламина фосфо-
глицеридов является важным моментом в этом процессе. Имеются скудные доказательства того, что источником фосфюлипидов в желчи является мембрана канальцев.
Секреция лецитина в значительной степени зависит от секреции желчных кислот. Существуют два пути регуляции: желчные кислоты могут стимулировать синтез лецитина, и тогда увеличение его секреции является вторичным; возможна и непосредственная Стимуляция секреции лецитина.
В механизме камнеобразования определенное значение имеет уменьшение синтеза и секреции лецитина. Нарушение энтерогепа-тической циркуляции, снижение синтеза желчных кислот приводит к снижению секреции лецитина в большей степени, чем холестерина, несмотря на то, что желчные кислоты регулируют также синтез холестерина как в желчи, так и в кишке.
Многое остается спорным и неясным в механизме синтеза основных липидов желчи и их регуляции при холелитиазе.
Также нет единого мнения и в вопросе о перенасыщении желчи холестерином и его роли в формировании камней при желчнокаменной болезни. Проблема, волновавшая ученых в конце XIX в., остается нерешенной и до настоящего времени. Еще в 1897 г. французский клиницист Дъёляфуа писал: «Замечательно, что холестерин и известь, которые сравнительно с другими составными частями встречаются в желчи в очень малом количестве, преимущественно участвуют в образовании желчных камней. Так, количество холестерина в камнях доходит в среднем до 70%, тогда как содержание его в желчи составляет едва 2%».
Большинство работ свидетельствует о том, что желчь при холелитиазе является литогенной. Термин этот появился в англо-американской литературе в 60-х годах (lithos — камень, genos — происхождение) и предполагает нарушение коллоидного равновесия желчи, ведущее к камнеобразованию в основном за счет пересыщения холестерином.
Увеличение содержания холестерина в желчи обусловлено также снижением концентрации суммарных желчных кислот либо нарушением соотношения их конъюгатов.
Однако исследования последних лет показали, что изменения соотношения конъюгированных желчных кислот (таурохолаты, тауро-диоксихолаты, хенодиоксихолаты, дигидрооксихолаты и т. д.) не имеют какого-либо принципиального значения в солюбилизации холестерина, так как изменения концентрации этих кислот носят индивидуальный характер и легко коррелируются секрецией фосфолипидов.
По-видимому, неправильно предполагать, что изменение состава липидов желчи само по себе приводит к литогенности желчи.
У больных желчнокаменной болезнью продуцируется потенциально литогенная желчь и имеются первоначальные изменения в синтезе холестерина и фосфолипидов. В связи с этим R. Holzbach (1974) предполагает, что желчь здорового человека поддерживается в состоянии «нестабильного равновесия» определенными факторами, подавляющими кталлизацию, природа которых пока не известна.
И наоборот, литогенная желчь у больных желчнокаменной болезнью испытывает недостаток этих ингибиторов, вследствие чего она часто подвержена процессам преципитации.
R. Redinger и D. Small (1972) указывают, что «ненормальную* желчь может секретировать любой человек эпизодически или периодически, потенциальный больной желчнокаменной болезнью, ве роятно, секретирует желчь, перенасыщенную холестерином, 24 ч в сутки. Если уровень перенасыщенности значителен, в какой-то кри тический момент спонтанно происходит преципитация холестерина, Множество маленьких кталлов холестерина может плавать, про дуцируя агрегаты, или единичный кталл может вырасти, формируя камень. Уровень роста зависит среди прочих условий oi уровня перенасыщенности желчи холестерином — чем выше последний, тем более быстрый рост,
Основываясь на данных Литературы и собственных исследованиях, Ю. М. Дедерер и соавт. (1983), X. X. Мансуров и соавт. (1990) выделяют следующие этапы инициации желчных камней. Обязательным условием образования холестериновых желчных камней является пересыщение желчи холестерином. Второе условие — выделение слизистой оболочкой желчного пузыря в результате воздействия того или иного инициирующего фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, содержащей гликопротеиды. Ускорять или замедлять этот процесс, по-видимому, могут содержащиеся в желчи вещества, оказывающие влияние на процессы кталлизации холестерина. Отложение холестерина на комочках слизи и последующее слияние их приводят к образованию холестериновых желчных камней, а возникающие в дальнейшем процессы перекталлизации сопровождаются образованием микро-, а затем и макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его центр, или ядро. Н. Мок и соавт. (1986) нашли, что внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см3, а наружные — на 0,9 см3 в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год.
D. M. Small в 1974 г. описал 5 стадий развития холестериновой желчнокаменной болезни: I стадия включает генетические, биохимические или метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи; II стадия — химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи; исследуя состав желчи, полученной хирургическим путем или при дуоденальном зондировании, и накладывая результаты исследования на треугольные координаты Адмиранда-—Смола, можно определить «литогенность желчи», или индекс литогенности; III стадия — физическая, включающая изменение состояния желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кталлов холестерина; ключевые процессы в этой стадии — нуклеация, флоккуляция и преципитация холестерина из перенасыщенной желчи; IV стадия включает рост маленьких кталлов в макроскопические камни, а V стадия — появление клинических симптомов холелитиаза.
Таким образом, диагноз желчнокаменной болезни может быть установлен уже на II стадии, поскольку собранную при дуоденальном зондировании желчь можно исследовать микроскопически и химически. Если желчь перенасыщена холестерином, но не содержит кталлов, заболевание можно отнести ко II стадии; III стадия также определяется при исследовании дуоденального содержимого, когда при пероральной холецистографии камни еще не выявляются; IV стадия регистрируется при обнаружении камней на ультрасоно-граммах или холецистограммах; V стадия устанавливается при наличии клинической симптоматики. По мнению G. Nicolau (1978), I стадия пока не может быть диагностирована, однако генетические дефекты или ферментные нарушения, которые могут указывать на потенциальных больных желчнокаменной болезнью, будут найдены в будущем.
Известно несколько гипотез о механизмах образования пигментных желчных камней. Наиболее обоснованными можно считать три механизма: 1) при поражении клеток печени секретируется желчь, содержащая пигменты ненормального строения, быстро выпадающие в осадок [Summerfield J. и др., 1976]; 2) возможно выделение желчных пигментов обычного строения, но в чрезмерном количестве, не способных раствориться в данном объеме желчи [Soloway R., 1977; Fevery J. и др., 19801; 3) патологическое превращение экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения под влиянием патологических процессов в желчных путях [Matsushiro N. и др., 1977; Nagase M., 19781.
Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюку-роновой кислотой и экскретируется в желчь главным образом в виде диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы учащения образования пигментных желчных камней при поражениях печени неизвестны.
Установлено, что пигментный холелитиаз развивается при состояниях, связанных с повышенным выделением билирубина в желчь. Если количество экскретируемого билирубина (как, например, при гемолитической анемии) превышает возможность его растворения в данном объеме желчи, то часть его выпадает в осадок. Дальнейшие исследования показали, что образованию пигментных желчных камней у больных гемолитическими анемиями способствует не только увеличение содержания билирубина в желчи, но и часто встречающийся у них дефект ферментных систем, в частности би-лирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающих конъюгацию билирубина.
Одна из теорий пигментного холелитиаза сводится к следующему. Микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду /3-глюкуронидазу, которая может превратить растворимый конъюгированный билирубин в свободный — нерастворимый. В нормальной желчи этого фермента нет, в ней даже содержится ингибитор последней — глюкаровая кислота. Свободный билирубин вступает в реакцию с ионами кальция, образуя билирубинат кальция
(наиболее часто входит в состав пигментных желчных камней). Обычно молекулы билирубината кальция, соединяясь друг с другом, образуют различные полимеры, плохо растворимые как в воде, так и в различных органических растворителях.
Кроме инфицирования желчевыводящих путей, имеют значение такие особенности питания населения стран Азии, в частности японцев, у которых наиболее часто обнаруживаются пигментные желчные камни. Отсутствие достаточного количества белков в пище приводит к снижению содержания в желчи бета-глюкуролактона, являющегося естественным ингибитором /?-глюкуронидазы.
Обнаружены и другие варианты участия микрофлоры в образовании пигментных желчных камней. Так, по данным R. Levitt и соавт. (1979), около 12% находимых в холедохе пигментных камней у японцев и 4% — у лиц стран Запада содержат значительное количество жирных кислот. Эти камни образуются при наличии инфекции и стаза. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления содержащегося в желчи лецитина под влиянием выделяемых микроорганизмами лецитиназ (фосфолипаз).
Клиническая картина. Клинические проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Различают латентную, диспепсическую, болевую торпидную и болевую птупообразную формы. По мнению Ю. М. Дедерера и соавт. (1983), в определенном смысле, хотя и весьма относительно, эти формы можно рассматривать как стадии развития болезни. У одного и того же больного после периода латентного течения могут появиться диспепсические расстройства, через некоторое время — умеренно выраженный болевой синдром и, наконец, типичные птупы желчной колики. Однако такая последовательность развития заболевания далеко не обязательна.
Латентная форма. Известно, что наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. Чаще всего подобное течение заболевания наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» (область дна) желчного пузыря. По данным А. Т. Лидского (1963), И. М. Тальмана (1963), у 75—90% лиц обнаруженный на вскрытии холелитиаз протекал бессимптомно. R. Samplier и соавт. (1970), обследовав 600 североамериканских индейцев, нашли, что лишь у половины женщин и /з мужчин наблюдались клинические проявления болезни.
Н. Мок и соавт. (1986), изучив историю течения желчнокаменной болезни на 59 образцах камней, извлеченных из желчного пузыря или общего желчного протока у 15 больных, нашли, что от момента инициации желчных камней до времени появления тех или иных проявлений болезни проходит довольно длительное время — от 2 до 11 лет. В качестве индикатора для определения времени образования камней использовался С, попавший в окружающую среду во время испытаний атомного оружия; «возраст» камней был соотнесен с временем появления первых клинических симптомов.
С. К. McSherry и соавт. (1985) наблюдали в течение в среднем 46,3 мес 135 пациентов с латентной формой холелитиаза, за это время только у 10% появились симптомы болезни, а 7% были прооперированы.
По-видимому, латентная форма желчнокаменной болезни может продолжаться достаточно долго.
Диспепсическая форма желчнокаменной болезни характеризуется общими диспепсическими расстройствами, характерными для заболеваний органов пищеварения: ощущение чувства тяжести в эпигастрии и правом подреберье, изжога, отрыжки воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, непереносимость острой или жирной пищи, чувство горечи во рту. Эти проявления беспокоят больных часто достаточно отчетливо, но в ряде случаев могут иметь периодический характер. При объективном обследовании больных все же нередко удается обнаружить болевые точки в правом подреберье.
Болевая то рп и дна я форма желчнокаменной болезни протекает без выраженных болевых птупов. Больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье» чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете; тряская езда, физические перегрузки, отрицательные эмоции, резкая смена погоды могут усиливать или провоцировать появление болей. Характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо. При обследовании лишь у части больных выявляются патологические симптомы. У них обнаруживаются зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой. Выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря, или в эпигастрии; симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Лепене, Кера, Вольского, Боаса — нерезко положительные* У части больных наблюдаются тошнота, отрыжки воздухом, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул, а также раздражительность, слабость, недомогание. У женщин отмечается усиление болей во время менструации. Как показали наши исследования [Бурков С. Г., 1990], в период беременности обострение желчнокаменной болезни в 85,2% случаев наблюдается во II триместре.
Болевая тропидная форма холелитиаза может продолжаться десятилетиями, и при отсутствии лечения у значительной части завершается птупами желчной колики, а у 10—15% заканчивается птупом острого холецистита.
Болевая птупообразная форма (желчная ко лика). Данная форма желчнокаменной болезни имеет типичную клиническую картину. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые птупы желчной колики. Частота птупов весьма вариабельна, повторный птуп может развиться через несколько дней, недель, месяцев или даже лет. Желчная колика характеризуется резчайшей интенсивной болью колющего, режущего или раздирающего характера в правом подреберье, чаще всего в области проекции желчного пузыря (точка Кера) или эпигастральной области. Больные мечутся в по-
стели, не могут найти положения, которое облегчило бы страдание, стонут, кричат.
Нередко боли возникают без видимой причины, но чаще желчная колика провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной пищи, пряностей), приемом алкоголя, физическими или нервными перенапряжениями. У женщин иногда птуп совпадает с менструациями, нередко отмечается и во время беременности, особенно в I и II триместрах. В трети случаев желчная колика развивается ночью.
Обычно отмечается иррадиация болей под правую лопатку, надключичную область и ключицу, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя (или провоцируя) птуп стенокардии.
Часто болевой птуп сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота, сопровождающая желчную колику, может быть диагностическим признаком вовлечения в патологический процесс. поджелудочной железы.
Наиболее интенсивная боль отмечается у больных с мелкими камнями в желчном пузыре. В возникновении болевого синдрома имеет значение не столько механическое раздражение камнем слизистой оболочки желчного пузыря, сколько перерастяжение его стенки вследствие повышения внутрипузырного давления. По-видимому, в возникновении боли определенную роль играет спазм мускулатуры желчного пузыря, а при нахождении камня в области дуоденального сосочка — повышение давления во вне- и внутрипеченочных желчных протоках.
Целесообразно разграничивать желчную (или печеночную) колику и острый калькулезный холецистит. В тех случаях, когда боли обусловлены только спазмами мускулатуры желчного пузыря и повышением внутрипузырного давления, говорят о желчной колике. Если же болевой птуп у больного холелитиазом связан как с повышением внутрипузырного давления, так и с воспалительным процессом в желчном пузыре, то говорят об остром калькулезном холецистите.
При обследовании больного иногда можно отметить различной степени выраженности ожирение и ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхнем веке и ушах. Нередко определяются болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина—Геда: в области правого подреберья, в плечевой зоне, в точке лопаточного угла, в паравертебральных точках справа от VIII—IX грудного позвонка. Живот, как правило, умеренно вздут, пальпаторно болезненность максимально выражена в области правого подреберья и правой прямой мышцы живота. Здесь же можно отметить напряжение мышц брюшной стенки. Желчный пузырь при пальпации чаще не определяется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи — положительные, симптом Щеткина—Блюмберга чаще не выражен. Температура тела может быть повышена до субфебрильных цифр; высокая лихорадка (более 38 °С) в сочетании с сухим обло-
женным языком — частый признак деструктивного холецистита. В 10—20% случаев отмечается субиктеричность и иктеричность кожи, слизистых оболочек и склер; колика у части больных может сопровождаться потемнением мочи, реже — обесцвечиванием кала.
Выделяют также стенокардитическую форму холелитиаза, или холецисто-кардиальный, или холецисто-коронарный синдром (данная форма рассмотрена выше).
Течение и осложнения желчнокаменной болезни. Клиническая картина желчнокаменной болезни существенно изменяется, если поединяется инфекционно-воспалительный процесс или возникает закупорка в различных участках желчных путей в результате движения камней из желчного пузыря.
Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация проявляется ре-зчайшим болевым птупом, после которого спустя несколько недель удается прощупать значительно увеличенный, эластичный, дающий «зыбление», безболезненный желчный пузырь. При отсутствии сращений его с соседними органами (в результате перихоле-цистита) он довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании, а дно его при пальпации также легко смещается в стороны (так называемый маятникообразный пузырь).
К подобному увеличению желчного пузыря, доступного для пальпации, обычно приводит неполная (клапанообразная) закупорка входа в него, когда камень слабоподвижен и поступление желчи в пузырь может продолжаться, в то время как отток ее по пузырному протоку прекращается. В результате желчный пузырь переполняется желчью и растягивается (симптом Курвуазье). При водянке желчного пузыря его содержимым является слегка желтоватая или бледная жидкость — так называемая белая желчь, по своему составу близкая к плазме. Эта водяночная жидкость образуется в связи с тем, что элементы желчи всасываются стенкой пузыря, а его слизистая оболочка выделяет серозный выпот.
С развитием водянки пузыря резкие боли в области правого подреберья сменяются ощущением тяжести. Температура тела нормальная, изменений в формуле крови не отмечается. Если же поединяется инфекция, развивается эмпиема желчного пузыря. Состояние больного резко ухудшается: появляются озноб, высокая температура, возобновляются боли в правом подреберье. В крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь, когда прекращается и поступление, и отток желчи, он постепенно сморщивается и атрофируется.
Закупорка общего желчного протока возникает при попадании конкрементов из желчного пузыря в наиболее узкую часть общего желчного протока и, как правило, сопровождается резчайшим птупом желчной колики. Спустя непродолжительное время после стихания болей развивается желтуха, которая имеет признаки механической. Кал ахоличный, но не всегда.
При передвижении камней из более узкой в более расширенную
часть желчевыносящего протока (так называемые вентильные, или клапанные, камни) или при расслаблении его стенок создаются условия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В этих случаях неполной закупорки интенсивность желтухи периодически то усиливается, то ослабевает. Соответственно изменяется и окраска испражнений. Полная закупорка общего желчного протока возникает, когда наряду с наличием камня выражены спазм и особенно воспалительный отек слизистой оболочки протока, препятствующие оттоку желчи. Развивается гепатомегалия вследствие застоя желчи в печени, а также вовлечения ее в патологический процесс; она несколько уплотняется и становится чувствительной при пальпации.
Желчный пузырь, как правило, не увеличивается, несмотря на застой, так как стенки его часто бывают изменены вследствие сопутствующего воспалительного процесса и утрачивают способность растягиваться. В связи с нарушением оттока желчи может развиться воспалительный процесс также в желчных путях и как следствие — холангит.
При хроническом течении процесса в дальнейшем могут произойти необратимые изменения в печени: холангиогепатит, били-арный цирроз печени, в острой стадии болезни — печеночно-по-чечная недостаточность.
Течение желчнокаменной болезни, как видно из приведенных данных, весьма разнообразно. Заболевание может протекать вполне доброкачественно, чаще, однако, возникают повторные птупы, следующие один за другим с различными интервалами между ними, при этом один из птупов желчной колики может привести к таким осложнениям, как желтуха, водянка, эмпиема, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, панкреонекроз, требующим срочного хирургического лечения.
Как правило, холелитиаз сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов системы пищеварения, изменения которых прогрессируют по мере длительности основного страдания.
Известны казуистические случаи спонтанного выздоровления, когда желчная колика заканчивается выходом конкремента в просвет кишки.
Самым частым осложнением холелитиаза, желчной колики является развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и перитонита. Вследствие пролежня от крупного камня, гангрены стенки, расплавления последней гнойным процессом происходит образование дефектов стенки желчного пузыря, ведущее к перфорации.
Поданным Ю. М. Дедерера и соавт. (1983), перфорация желчного пузыря развивается у 2—3% больных острым холециститом. Авторы объясняют это тем, что к желчному пузырю обычно припаиваются сальник, петли кишечника и воспалительный процесс отграничивается от брюшной полости. В этом случае развивается другое осложнение — эмпиема желчного пузыря с характерной клинической картиной.
Другим осложнением является холангит; при его развитии состояние больного всегда резко ухудшается.
Длительное наличие камней в желчном пузыре может привести краку желчного п у з ы р я , он практически во всех возрастных группах встречается в 3—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Другим, очень редким осложнением холелитиаза может быть желчнокаменная непроходимость кишечника. Заку порка же выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки желчными камнями встречается еще реже и описывается в виде отдельных наблюдений. По мнению авторов, в желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями вследствие пролежня в стенке этих органов. Этому обычно предшествует образование сращения желчного пузыря или желчного протока с желудком или двенадцатиперстной кишки, последующее разрушение стенок этих органов, которое клинически проявляется птупом острого холецистита. Крайне редко крупный желчный камень, закупоривающий просвет кишки, проникает через большой дуоденальный сосочек. Желчнокаменный илеус может возникать на почве более мелких камней, чему способствуют спазм двенадцатиперстной кишки и привратника^ или язвенный стеноз этих органов. Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки, как и желчнокаменная непроходимость тонкой кишки, чаще наблюдается у пожилых людей, преимущественно у женщин.
Диагностика и дифференциальная диагностика желчнокамен ной болезни. Обычно диагноз холелитиаза не вызывает затруднений при наличии у больных типичных птупов желчной колики. Труднее диагностируется заболевание при преобладании диспепсических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. И в этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез (связь болей с приемом пищи, погрешностями в диете, время проявления и длительность птупа, сопутствующие симптомы, характер обострений). В типичных случаях признаки поражения желчного пузыря и печени во внептупном периоде отсутствуют.
В диагностике холелитиаза определенное место отводится лабораторным исследованиям. У трети пациентов с желчной коликой выявляется лейкоцитоз от 8,0*10 /л до 12*10 /л и почти у половины больных СОЭ превышает 15 мм/ч.
Общий анализ мочи у большинства больных остается нормальным. Обнаружение в моче после птупа желчной колики желчных пигментов при нормальном содержании уробилина является ранним признаком осложнения желчнокаменной болезни механической желтухой. При тяжелых сопутствующих поражениях печеночной паренхимы наблюдается уробилинурия. У 10—20% пациентов желчная колика сопровождается повышением показателей амилазы мочи.
Отсутствие стеркобилина в кале вскоре после типичного птупа болей с одновременным появлением желтухи позволяет предположить ахолию, обусловленную холедохолитиазом.
В 15—20% случаев выявляется диспротеинемия. При тяжелых формах калькулезного холецистита в начале заболевания содержание а2-глобулинов может возрастать. Прогрессирующее течение болезни с развитием холестаза приводит к повышению количества /J-глобулинов.
У 5—10% больных наблюдается гипо- или гипергликемия. Содержание билирубина в сыворотке крови превышает нормальные показатели у 25% больных. Исследование жиролипидного обмена не имеет решающего значения в диагностике желчнокаменной болезни. У многих больных отмечено повышение содержания в сыворотке крови холестерина, лецитина, /J-липопротеидов. Щелочная фосфатаза (ЩФ) также широко используется как диагностический тест в распознавании холелитиаза, особено в варианте, связанном с обтурацией магистральных желчевыводящих протоков. При механической желтухе с нарушенным поступлением желчи в кишечник содержание ЩФ в крови резко повышается.
Некоторое значение в диагностике желчнокаменной болезни имеет дуоденальное зондирование, особенно многомоментное непрерывное дуоденальное зондирование или хромодиагностическое дуоденальное зондирование; последнее позволяет у многих больных определить пузырную (В) порцию желчи. В случае, когда пузырную порцию желчи получить не удается, возникает подозрение о непроходимости пузырного протока желчного пузыря, вероятнее всего связанной с холелитиазом.
В настоящее время большинство исследователей подвергают сомнению значение многих цитологических находок в порциях желчи В и С дуоденального содержимого, за исключением признаков паразитарной инвазии. У больных желчнокаменной болезнью в ряде случаев удается обнаружить кталлы холестерина и билирубината кальция в дуоденальном содержимом.
Биохимическое исследование желчи позволяет обнаружить уровень литогенности желчи. При этом можно проводить определение липидного комплекса, содержание холевой и дезокси-холевой кислот, холестерина, билирубина, фосфолипидов и холато-холестеринового коэффициента. При холелитиазе, по данным мировой литературы, отмечается снижение концентрации холевой кислоты, билирубина, фосфолипидов и повышение количества холестерина. Отмечено изменение холатохолестеринового коэффициента. При желчнокаменной болезни нарушается соотношение холевой и дезоксихолевой кислот (4:1), по сравнению с таковым у здоровых (3:1). Индекс литогенности желчи, предложенный как диагностический тест в 1972 г. A. Metzger и соавт., представляет собой частное от деления количества холестерина, солюбилизированного в исследуемой желчи, на максимальное его количество, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов, в треугольных координатах Адмиранта—Смола (желчь при этом собирается специальным зондом с обтураторами, изолирующими ту часть кишки, откуда забирается содержимое, для стимуляции сокращения желчного пузыря следует использовать только холецистокинин). Если индекс литогенности больше единицы, желчь считается литогенной; данный показатель некоторые авторы рекомендуют выражать в процентах. С 1978 г. используются таблицы М. Carey» применение которых позволяет быстро и точно определить данный индекс.
Определение пула желчных кислот из-за сложности методики не нашло широкого применения в клинической практике. Оно используется в основном в научных целях.
Решающая роль в диагностике желчнокаменной болезни принадлежит УЗИ и рентгеноконтрастным методам иссле дования. На 63—71 приводятся результаты рентгеноконтра-стных исследований и УЗИ при различных видах и локализациях камней.
Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни следует в первую очередь проводить с обострением хронического бескамен ного холецистита и с острым бескаменным холециститом.
Для острого холецистита характерно не такое бурное начало; причем, несмотря на сильные боли, больные более спокойны. Птупу острых болей, обусловленных дискинезией желчевыводящих путей, нередко предшествует нервно-эмоциональное перенапряжение. Боли не носят длительного, упорного характера, птуп не сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, температура тела не повышается выше 37,5 °С.
Птупы желчной колики необходимо дифференцировать также от острых болей другого происхождения, связанных с заболеваниями почек, кишечника, червеобразного отростка. При почечной колике в отличие от печеночной боли, как правило, ирра-диируют вниз живота: в паховую область, промежность, бедро; в момент птупа наблюдается поллакиурия. Наибольшую дифференциально-диагностическую ценность в этих случаях приобретает эхография.
Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. В этих случаях, кроме данных анамнеза, важное значение имеют результаты эндоскопического и ультразвукового исследований.
Птупы печеночной колики в редких случаях могут быть
вызваны гельминтами (печеночная двуустка, аскариды и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям.
Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, обусловленной острым вирусным гепатитом, гемолитической анемией. В ряде случаев желтуху при холелитиазе, особенно у пожилых людей, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, обусловленной раком желчного пузыря. В подобных случаях наблюдается медленное развитие желтухи, непосредственно перед ее появлением не отмечается типичного птупа желчной колики, наблюдается общее истощение больного, резкое увеличение СОЭ.
Значительно реже возникают трудности при разграничении хо-лелитиаза и правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии, особенно у пожилых людей. В этом случае решающее значение имеют результаты физикального и рентгенологического исследований легких.
Главная страница --> 