Длительное время вопрос о выделении бескаменных холециститов оставался неясным. В настоящее время большинство спорных вопросов разрешено, и эта нозологическая форма приобрела «твердые права гражданства». Бескаменные холециститы часто вызывают упорные боли. Не менее важно то, что они, чаще встречаясь в молодом возрасте, могут предшествовать развитию каменного холецистита.
В развитии бескаменного холецистита основную роль играет инфекция. Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной. Возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже — восходящим, т. е. из двенадцатиперстной кишки. Часто почти одновременно развиваются катаральный дуоденальный папиллит и шеечный холецистит.
У женщин первые признаки бескаменного холецистита мы наблюдали через 3—12 мес после перенесенного аднексита, а у лиц обоего пола — спустя 3—12 мес после острого гнойного аппендицита, тяжелой пищевой токсикоинфекции и др. Более редко бескаменный холецистит развивается в результате травмы, сепсиса, ожогов.
Морфогенез. При хроническом катаральном воспалении стенка пузыря уплотнена, слизистая оболочка либо атрофична, либо в ней выявляются утолщения и полиповидные изменения складок — создается своеобразное сетчатое строение.
Микроскопически отмечают атрофию слизистой оболочки, склероз ее стромы. На отдельных участках эпителий отсутствует, в других разрастается с образованием мелких полипов. Под эпителием видны многочисленные макрофаги, содержащие холестерин, липиды. Липиды могут находиться в строме. Видны также мелкие лимфо-макрофагальные инфильтраты. Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован ( 60). Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая оболочка атрофирована. Определяются тяжи рубцовой фиброзной ткани среди* гипертрофированных мышечных клеток. Видны также воспалительные инфильтраты во всех слоях стенки, представленные скоплением лимфомакрофагальных элементов с примесью сегментоядерных и эозинофильных лейкоцитов. Иногда в толще стенки из синусов Рокитанского—Ашоффа образуются дивертикулы, что является источником обострения процесса, а также развития язвы на слизистой оболочке, которая затем рубцуется и эпителизируется за счет клеток эпителия ходов Лушки. Ходы Лушки при хроническом холецистите ветвистые ( 61), разрастающиеся, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя. В отдельных участках стенки могут встречаться отложения солей кальция. Пузырь нередко деформируется. Появляются спайки с соседними органами. Иногда он представлен склерозированным мешочком, заполненным гноем. Постепенно утрачивается функция желчного пузыря, и он превращается в очаг хронического воспаления.
Среди различных форм хронического некалькулезного холецистита выделяют ксантогранулематозный. В литературе описано 91 наблюдение этой патологии. В стенке пузыря видны узлы, которые при различных методах исследования часто имитируют опухоль. Узлы в стенке пузыря представлены фиброзной тканью, в которой имеется скопление клеток — гигантских пенистых лимфоцитов, эозинофилов. Соотношение клеток в фиброзной ткани может быть различным. S. Delamare и соавт. (1985) отмечают, что этот холецистит встречается в 0,7—3,3% случаев среди других форм хронического холецистита.
Однако изолированная форма хронического холецистита встречается редко. Часто возникает и одновременно развивается воспаление в печени, желчных протоках и поджелудочной железе — возникают холецистоангиохолит, реактивный гепатит, в поджелудочной железе — токсический отек, очаги некроза, хронический панкреатит.
Большая роль отводится панкреатобилиарному рефлюксу в результате холестаза, а также лимфогенному распространению инфекции. Инфицированная желчь, попадая в проток поджелудочной железы, приводит к развитию патологического процесса, вплоть до острого геморрагического некроза железы. Лимфогенное распрост ранение инфекции заканчивается появлением хронического воспалительного процесса в железе.
Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным. Нам довелось наблюдать случай тяжелого течения такого холецистита у больного, страдавшего алкогольным циррозом печени и кистозным панкреатитом. У него развился ферментативный холецистит, осложнившийся множественными мелкими перфорациями стенки желчного пузыря. Непосредственной причиной смерти явился гнойный перитонит.
Преимущественно у лиц среднего и особенно старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий пузыря, реже — при системных заболеваниях сосудов (нодозный периартериит и др.).
Сравнительно редко встречающийся острый бескаменный холецистит связан, как правило, с нарушением кровообращения в стенке пузыря или с забросом в желчный пузырь панкреатических ферментов.
У больных холециститом из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и др. Как правило, высевается патогенная или условно-патогенная монокультура. Нередко в желчи из воспаленного пузыря вообще нет роста микробов. Между тем в желчи, полученной из двенадцатиперстной кишки у больных острыми и хроническими холециститами, бактериальная флора высевается почти всегда и имеет, как правило, сочетанный характер.
Наиболее часто бескаменный холецистит характеризуется поражением шеечного отдела пузыря. Его проявления в основном связаны с затруднением оттока желчи, что хорошо выявляется при рентге-ноконтрастных и радионуклидных исследованиях. Эта же особенность объясняет явное увеличение объема пузыря, нередко встречающееся при длительном течении болезни.
Больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40—90 мин после еды, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Часто боль сочетается с изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10—15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные птупы желчной колики.
Приведенные характетики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 больных бескаменным холециститом; менее чем у '/3 больных наблюдаются атипичные формы.
Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, а также аритмии, чаще типа экстраси-столии, возникающие после обильной еды, нередко в положении
лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочного комплекса — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.
Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).
Кишечные формы протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: 1) пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок (тело лежит в положении под углом 45°; 2) пальпацию следует осуществлять в момент глубокого вдоха и максимального выдоха; 3) пальпацию проводить также в положении больного стоя.
Пальпация дополняется поколачиванием в области желчного пузыря. При обострении бескаменного холецистита нецеленаправленная пальпация позволяет выявить отчетливую локальную болезненность лишь у 35—45% больных. При целенаправленной пальпации и поколачивании с соблюдением приведенных выше условий локальную болезненность обнаруживают у 70—80% больных. Как известно, желчный пузырь чаще всего расположен в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем печени. У больных бескаменным холециститом локальная болезненность захватывает не только зону расположения желчного пузыря, но и участок в несколько сантиметров медиальнее и ниже.
У большинства больных край печени на 1—2 см выступает из-под реберной дуги. Анализы периферической крови и мочи обычно в норме. Дуоденальное зондирование мало помогает в подтверждении диагноза.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария позволяет установить усиление моторики желудка и парциальный стаз в луковице двенадцатиперстной кишки (буль-бостаз), а также косвенные показатели перихолецистита — изменение положения выходной части желудка, перетягивание вправо луковицы, деформацию нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, деформацию и подтягивание к дну желчного пузыря печеночной кривизны.
При сонографии ( 62) и КТ находят увеличение желчного пузыря и утолщение его стенок. При пероральной холецистографии тень пузыря может быть как нормальной интенсивности, так и слабой или даже отсутствует. Более информативны результаты внутривенной холеграфии.
При выраженных формах бескаменных холециститов тень желчного пузыря при холецистографии может отсутствовать. С помощью холеграфии часто удается установить причину этого явления.
Если при холеграфии изображение пузыря тоже не появляется, то у больного непроходим пузырный проток. Если же тень пузыря возникает, то ослаблена концентрационная функция, что выражается в отсутствии слоистости и опускании контрастной желчи сразу на дно пузыря. Что касается моторики пузыря, то в период обострения болезни отмечается удлинение периода опорожнения, ослабление темпа и силы сокращения, возрастание объема остаточной желчи в пузыре. В периоды ремиссии двигательная функция приближается к нормальной, сохраняется волнообразность опорожнения пузыря при приеме пищи. Стойкая деформация шеечного отдела пузыря и задержка его опорожнения свидетельствуют о шеечном холецистите. При длительном течении болезни (шеечная форма холецистита) изменяется конфигурация пузыря — он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются. Изображение желчного пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке».
Пузырная артерия на целиакограммах, как правило, различима. Артериальный стенки желчного пузыря усилен, ветви 1 — 3-го порядка в стенке пузыря извилисты. Сопутствующими признаками являются диффузная гиперваскуляризация двенадцатиперст ной кишки и гиперваскуляризация V сегмента печени. В паренхиматозную фазу устанавливают заметное утолщение стенки желчного
пузыря (более 2—3 мм) и умеренное усиление аккумуляции в ней контрастного вещества.
УЗИ также дает возможность выявить утолщение стенок, оценить изменения шеечного отдела желчного пузыря. При этом определяют утолщение и деформацию стенок, особенно заметные в период обострений.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с йзаенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому всем больным необходимо осуществлять эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
Реже необходима дифференциация с перигепатитом. У больного с перигепатитом обычно дольше увеличена печень, пальпаторно болезненность отмечается по всему ее нижнему краю. При поко-лачивании по реберной дуге болезненность определяется как по правой среднеключичной линии, так и по правой задней подмышечной линии. При УЗИ выявляют характерную картину пери-гепатита.
Лечение. О показаниях к хирургическому лечению нет единого мнения, но большинство хирургов и терапевтов считают оперативное лечение при обычном течении болезни малоцелесообразным. Исключение составляют больные с упорным болевым синдромом и резко увеличенным в объеме желчным пузырем, а также с тяжелыми проявлениями перихолецистита. В многолетней практике из 500 больных бескаменным холециститом мы рекомендовали операцию только 7 больным, тогда как из 1200 больных кальку-лезным холециститом — 400.
Консервативная терапия. При обострении бескаменного холецистита целесообразен общий режим с несколько большим, чем обычно, пребыванием в постели (до 10—11 ч/сут), пока сохраняется боль.
Назначается диета № 5. По мере стихания болевого синдрома увеличивают количество овощных блюд (тертая сырая морковь, винегреты и др.); питание 4—5-разовое. При выраженном болевом синдроме (включая местную болезненность, выявляемую при пальпации и перкуссии) имеются основания предполагать воспалительный процесс преимущественно в проксимальной части пузыря. Поэтому рекомендуется ампиокс в дозе 1 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 8—12 дней. В амбулаторных условиях с этой целью используют доксициклин (вибрамицин) по 0,1—0,15 г 1—2 раза в сутки внутрь в течение 7—10 дней. Антибактериальная терапия сочетается с внутримышечными инъекциями солкосерила по 2 мл ежедневно в течение 15 дней или с 3—4 сеансами аутогемотерапии. При постоянной боли в первые дни лечения используют 50% раствор анальгина по 2 мл внутримышечно, иногда в сочетании с 2 мл 2% раствора но-шпы.
Показаны холеретические (холесекретирующие) и холецистоки-нетические средства: фламин по 1 таблетке 3 раза в день, бисульфат берберина (0,005 г) по 1 таблетке 3 раза в день, никодин (0,5 г) по 1 таблетке 3 раза в день. Все эти средства применяют в течение
2—5 нед. Назначают также и другие холеретические и холецисто-кинетические средства, в частности, при особенно упорном течении болезни — хологол по 5 капель на сахар, после еды. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение 8—12 сеансов коротковолновой диатермии на область желчного пузыря.
Поддерживающая терапия проводится вне периода обострения заболевания. Большинству больных рекомендуются ежедневная ходьба не менее 5—6 км, утренняя гимнастика без прыжков и упражнений для брюшного пресса. Показано плавание в бассейне. Питание должно способствовать стойкой ремиссии болезни и препятствовать развитию литогенности желчи. Оно не должно быть избыточным. Желательно, чтобы у больного были весы и он имел возможность строго следить за стабильностью массы тела. Питание должно быть относительно дробным, не менее 4 раз в сутки. Рацион желательно обогащать овощами, растительным маслом, запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, острые приправы, жареные блюда, особенно нежелательна обильная еда на ночь. При усилении чувства тяжести в правом подреберье или изжоги 2—3 раза в год в течение месяца проводят курс лечения желчегонными средствами.
У лиц с затянувшимся болевым и диспепсическим синдромами 1 раз в 7—10 дней проводят слепое дуоденальное зондирование. С этой целью больной натощак маленькими глотками выпивает 172-2 стакана горячего раствора карловарской соли (2 пакетика) или ксилита (15 г), растворенного в воде. После этого на 40—60 мин больной удобно ложится на правый бок, положив на область печени теплую грелку. Этим же больным иногда почти постоянно приходится принимать желчегонные средства — 5—6 капель хола-гола после завтрака.
Главная страница --> 