Дискинезия (нарушение двигательной функции) применительно к билиарной системе — это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Лют-кенса, Мирицци. В основе дискинезии внепеченочных желчных путей лежит нарушение взаимодействия иннервационной и пара-кринной систем, координирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров. Дискинезия может возникнуть при отсутствии органических изменений желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов. В таких случаях ее следует считать самостоятельной нозологической единицей. Дискинезия желчных путей может способствовать развитию воспалительного процесса, камнеобразованию, а также сопутствовать или быть одним из проявлений желчнокаменной болезни, воспалительных заболеваний желчных путей, их аномалий.
Между билиарной системой и другими органами пищеварения существуют многообразные анатомические, функциональные и гормональные связи. Они оказывают существенное влияние на деятельность этой системы. Так, например, под влиянием механического раздражения интерорецепторов желудка в большинстве случаев наступает усиление желчеобразования и моторики желчных путей, а вследствие раздражения илеоцекальной зоны и прямой кишки наступает задержка желчеотделения в рефлекторной фазе. На этот процесс определенное влияние оказывает правый диафрагмальный нерв; его раздражение снижает тонус сфинктера Одди.
Образование желчи в печени — процесс непрерывный, а поступление ее в двенадцатиперстную кишку происходит главным образом во время пищеварения. Координация наполнения и опорожнения желчевыделительного аппарата осуществляется благодаря сопряженным реципрокным отношениям между желчным пузырем и концевым отделом общего желчного протока. Желчный пузырь у человека в период пищеварения совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Выход желчи в кишку происходит при активном сокращении стенок желчного пузыря и одновременном расслаблении сфинктера Одди; расслабление пузыря сопровождается закрытием этого жома и прекращением желчевыделения. Двигательная функция желчного пузыря, желчевыводящих путей в значительной степени зависит от влияния симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной нервной системы. Внепеченочные желчные пути иннервируются волокнами этих нервов. В конечном эф-фекторном сплетении симпатические и парасимпатические элементы слиты друг с другом. Нервные проводники к желчному пузырю отделяются от чревного сплетения и блуждающего нерва. В пече-ночно-дуоденальной связке они образуют переднее и заднее печеночные сплетения. От переднего сплетения, иннервирующего печень и желчный пузырь, отходит внутренний нерв желчного пузыря. Заднее (правое) печеночное сплетение снабжает нервами желчный пузырь, желчные протоки и сфинктер Одди. Нервные пучки подходят к этим органам по ходу печеночной и пузырной артерии. Нервные волокна стенки желчного протока оканчиваются рецепторами не только в его слизистой оболочке, но и в стенке панкреатического протока. Тесная связь между нервными структурами обоих протоков имеет значение в регуляции поступления желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Стенки желчных протоков пронизаны нервными пучками различной толщины. Более тонкие проходят между тяжами гладкой мускулатуры и в виде особых сплетений располагаются под прото-ковым эпителием. Часть нервных волокон идет в сопровождении сосудов, питающих стенку протоков. Места пересечения нервных стволиков, содержащие нервные клетки, группируются в ганглии преимущественно парасимпатической природы, так как на их клетках заканчиваются предузловые волокна блуждающего нерва. Они обеспечивают двигательную активность протоков, имеющих развитый мышечный слой и пущий им автоматизм. В слизистой оболочке желчного пузыря и желчных протоков у человека обнаружены разнообразные чувствительные нервные окончания и хеморецепторы. В толще гладкой мускулатуры пузыря находятся механорецепторы, сигнализирующие о степени растяжения стенок органа.
Чувствительная иннервация желчного пузыря обеспечивается главным образом нейронами, находящимися в узловатых ганглиях блуждающего нерва и в грудных спинальных узлах. Их периферические волокна достигают стенок органа в составе блуждающего, чревного и отчасти дифрагмального нервов. Источником симпатической эфферентной иннервации желчного пузыря (его мускулатуры и сосудов) служат мотонейроны узлов чревного сплетения, звездчатых узлов и интрамуральных ганглиев. Двигательные волокна направляются к этому органу в составе печеночных сплетений и блуждающих нервов.
Важную роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют гуморальные факторы, кишечные пептидные гормоны. В эксперименте на животных введение пилокарпина, ацетилхолина подобно раздражению блуждающего нерва вызывает сокращение желчного пузыря; введение атропина, адреналина расслабляет его мускулатуру, снижает тонус пузыря. Раздражение «-рецепторов стимулирует моторную функцию внепеченочных желчных протоков, усиливает их спазм, раздражение ^-рецепторов расслабляет желчные пути.
Моторная функция желчного пузыря регулируется различными нейропептидами: холецистокинин-панкреозимин вызывает сокращение желчного пузыря и выход желчи в двенадцатиперстную кищку; большие его дозы тормозят моторику желчного пузыря. Гастрин также обладает стимулирующим действием, но оно менее выражено, чем у холецистокинина. Оба гормона высвобождаются во время еды. Стимулирующий эффект характерен также для секретина, глюка-гона. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин тормозят сокращение желчного пузыря.
Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей нередко является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза. Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения.
Частота различного типа расстройств нервной системы при гастроэнтерологических заболеваниях составляет, по данным Н. В. Эль-штейн (1983), 3,2±7%. Представления о функциональных заболеваниях остаются в настоящее время уделом клиницистов, тогда как патологи и философы считают принципиально невозможным существование как чисто функциональных, так и чисто органических изменений органов и систем. В теоретическом плане недопустимость разделения заболеваний на функциональные и органические не вызывает сомнений, но в клиническом аспекте сохранить представление о функциональных заболеваниях вообще, органов пищеварения в частности представляется вполне оправданным [Пеле-щук А. П. и др., 1985].
Этиология, патогенез. Дискинезию желчных путей как самостоятельное первичное заболевание следует отличать от вторичной, обусловленной органическими заболеваниями желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. По данным А. М. Ногаллера (1969), «чистая» форма дискинезии наблюдается в 12,5% всех заболеваний желчных путей. Психогенные факторы играют важную роль в генезе дискинезии желчных путей.
Дискинезией болеют преимущественно женщины. Нередко отмечается связь с менструальным циклом, особенно в период первого
появления менструации или в климактерический период, а также за 1—4 дня до менструации. Чаще болеют лица молодого возраста (20—40 лет), астенической конституции, пониженного питания [Пе-лещук А. П. и др., 1985].
Мышечная слабость желчных путей может носить конституциональный характер при несбалансированном питании, нарушении гормональных влияний. Уменьшение выработки холицистокинина приводит к гипотонии желчного пузыря. Нарушение равновесия между продукцией секретина, соматостатина и других нейропептидов оказывает определенное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Снижению тонуса мускулатуры способствует также недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов.
Нарушение функциональной деятельности желчного пузыря и желчевыводящих путей может быть проявлением аллергической реакции организма. Одной из причин функциональных нарушений этих органов являются интоксикации или воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта бактериальной или вирусной проироды, воздействующие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчных протоков, вызывая повышенное раздражение интрамуральных парасимпатических нервных узлов^ симпатических ганглиев и моторных нервных окончаний сфинктеров Одди, Лют-кенса. Особое место среди причин дискинезии желчного пузыря и желчных путей занимает острый вирусный гепатит.
Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при внезапно возникшей гипертонии Люткенса или Одди. Болевой синдром при гипокинезе обусловлен преимущественным растяжением инфундибулярной части желчного пузыря.
Вторичная дискинезия чаще всего обусловлена органическими заболеваниями желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Однако некоторые органические заболевания протекают так малосимптомно, что вначале не распознаются или неверно трактуются как первичная дискинезия желчных путей. Особенно трудно бывает отличить первичную дискинезию желчных путей от некоторых их аномалий (сифонопатия, перегиб желчного пузыря, врожденные перегородки его и др.), а также от воспалительных процессов в них.
Классификация дискинезии. Дискинезия как основное страдание может выражаться функциональными расстройствами моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Выделяют гиперкинетическую (гипертоническую), гипокинетическую (гипотоническую) и смешанную формы дискинезии желчных путей.
При гипертонической дискинезии выделяют варианты с гипертонией желчного пузыря или(и) пузырного протока и спазмом сфинктера Одди. При гипотонической дискинезии может быть гипотония пузыря или недостаточность сфинктера Одди.
Клиника. Клинические проявления непосредственно обусловлены
нарушениями двигательной функции желчевыводящих путей (так называемые местные симптомы) и общими симптомами, чаще всего невротическими.
При гиперкинетической форме дискинезии желчных путей периодически возникает острая коликообразная, иногда сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, а иногда в левую половину грудной клетки, область сердца* Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, при этом не наблюдается повышения температуры тела, увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Иногда птупы болей сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Нередко у таких больных возникают вазомоторный и нейровегетативный синдромы: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль.
Возникновние птупа боли в правом подреберье обусловлено не только погрешностями в еде, но и психоэмоциональным напряжением. Многие больные отмечают повышенную раздражительность, нарушение сна, ощущение болей в области сердца, сердцебиение. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается также при внезапно возникшей гипертонии сфинктера Люткенса или Одди.
При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность в области проекции желчного пузыря*. Могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи. Зоны кожной гиперестезии Захарьина—Геда в большинстве случаев отсутствуют.
При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межптуп-ный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье или ощущение давления. Боли обычно усиливаются после острых, холодных блюд, при сотрясении тела, в период менструации.
Гипокинетическая дискииезия характеризуется постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой иррадиации. Чрезмерные эмоции, а иногда и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на плохой аппетит, отрыжку, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже понос). При пальпации — небольшая болезненность в области желчного пузыря.
Гипокинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Этому способствует выделение ан-тихолецистокинина, избыточное количество которого значительно снижает образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке. Снижение его синтеза, являющегося холекинетическим агентом, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря [Пе-лещук А. П. и др., 1985].
Дискинезия желчных путей может протекать и с менее выраженными клиническими симптомами, поэтому для их диагностики необходимо применять дополнительные методы исследования. Помогает диагностике многомоментное дуоденальное зондирование, которое дает возможность разграничить нарушение тонуса и сокра-тительно-эвакуаторной функции желчного пузыря, с одной стороны, и состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей — с другой.
Многомоментное дуоденальное зондирование предложено уругвайскими исследователями в 1950 г. Исследование проводится утром натощак. Олива дуоденального зонда устанавливается под рентгенологическим контролем в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Механическое раздражение двенадцатиперстной кишки способствует открытию сфинктера Одди и отделению светло-желтой желчи из общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (холедохус-фаза). Количество выделяемой по зонду желчи измеряется и фиксируется на графике каждые 5 мин в течение всего исследования. В графике отмечают также реакцию больного во время исследования и характер выделения желчи (прерывистый, непрерывистый).
Исключить примесь желудочного сока к получаемому дуоденальному содержимому можно с помощью двойного гастродуоденального зонда. Через желудочный канал представляется возможным аспи-рировать содержимое желудка.
После введения через зонд в двенадцатиперстную кишку первого раздражителя (40 мл 33% раствора магния сульфата, подогретого до 35—37°С) сфинктер Одди смыкается (фаза закрытого сфинктера Одди). Затем происходит рефлекторное открытие сфинктера Одди и выделение светло-желтой желчи порции А. Открытие сфинктера Люткенса, находящегося в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток, характеризуется появлением темно-коричневого или оливкового цвета вязкой пузырной желчи порции В.
Заканчивается зондирование открытием сфинктера Мирицци (расположенного в дистальной части общего печеночного протока) и получением янтарно-желтой желчи порции С.
Для проверки состояния сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря в конце исследования через зонд вводят второй раздражитель (30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% раствора сорбита; при отсутствии выделения желчи порции В вводят питуитрин подкожно или холецистокинин внутривенно). Введение оливкового масла или другого раздражителя вызывает повторное
сокращение желчного пузыря и выделение желчи порции В лишь в случае его гипотонии.
Таким образом, многомоментное дуоденальное зондирование дает возможность выделить 5 фаз.
Первая фаза, или холедохус-фаза, длится 10—15 мин, в течение которых изливается 15—20 мл содержимого общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.
Продолжительность второй фазы, или фазы закрытого сфинктера Одди, — от введения холецистокинетика до появления желчи — составляет 3—6 мин; в это время прекращается выделение желчи. Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о спастическом состоянии сфинктера Одди,
Третья фаза, фаза выделения желчи порции А, длится 3—5 мин, в течение которых выделяется 3—5 мл светло-коричневой желчи; она начинается с момента открытия сфинктера Одди и до появления фазы выделения желчи порции В, т, е. заканчивается открытием сфинктера Люткенса. Скорость выделения желчи в течение холе-дохус-фазы и фазы А-желчи 1—2 мл/мин.
Четвертая фаза, пузырная фаза выделения желчи порции В, начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря —=- появляется темно-оливковая порция В-желчи (заканчивается появлением янтарно-желтой С-желчи). Длительность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера—Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество получаемой желчи — от его тонуса. У здоровых людей получают 30—50 мл порции В~желчи, время ее выделения составляет 20—30 мин. Адекватный пузырный рефлекс после введения раствора сульфата магния возникает не во всех случаях. Хороший рефлекс, по данным А. М. Ногаллера, наблюдается в 34% случаев, а 60% он нечеткий, а в 7—9% — отсутствует. При отсутствии пузырного рефлекса повторное дуоденальное зондирование следует повторить; можно ввести еще 30 мл 33% раствора магния сульфата; вместо него можно ввести 30 мл подогретого до температуры 37—38°С оливкового или подсолнечного масла, чтобы получить уверенность в полном опорожнении желчного пузыря. Эти вещества как сильные холеки-нетики стимулируют секрецию холецистокинина, который более адекватно, чем магния сульфат, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.
Пятая фаза — печеночная, фаза С-желчи — от окончания выделения В-желчи длится обычно 10-—20 мин, в течение которой выделяется 10—30 мл янтарно-желтой желчи. .
Дуоденальное зондирование не должно вызывать каких-либо болезненных ощущений. Боли на различных этапах зондирования указывают на патологические изменения в системе желчевыводящих путей. В зависимости от времени наступления соответствующего рефлекса, продолжительности выделения желчи и его объема в ответ на раздражитель можно составить представление о степени выраженности патологических изменений в системе желчевыводящих путей.
По данным А. М. Ногаллера, при дискинезии желчного пузыря нарушение латентного периода пузырного рефлекса (чаще замедление) выявляется у 35,2% больных, изменение объема желчного пузыря (чаще уменьшение) — у 57,7%, снижение тонуса пузыря — у 36%, повышение тонуса — у 27,4%, замедление моторно-эваку-аторной функции — у 45%, а ускорение — у 18,6%.
Подбирая соответствующие стимуляторы желчеотделения в комбинации с препаратами миотропного действия, можно добиться нормализации желчеотделения и восстановления утраченных рефлексов.
А. П. Пелещук и соавт. (1985) считают, что более четкую характетику процесса желчевыделения можно получить при использовании метода математической обработки результатов много-моментного дуоденального зондирования. Математический анализ оценки процесса желчевыделения со специальными расчетами в условиях эксперимента и у больных приведен авторами в их монографии «Функциональные заболевания пищеварительной системы» (Киев, «Здоров'я», 1985, с. 163—165). Поэтому считаем возможным не приводить эти сведения и ограничиться ссылкой на монографию.
У больных гипокинетической (гипотонической) дискинезией желчного пузыря желчь выделяется с большими промежутками (нередко после повторного введения раздражителя), рефлекс Мельтцера — Лайона удлиняется до 60 мин и более. Количество желчи порции В достигает 100—150 мл. Зондирование у таких больных чаще всего приносит уменьшение боли в правом подреберье. Многие исследователи в последнее десятилетие очень сдержанно оценивают методику многомоментного дуоденального зондирования.
Диагностика. Диагностика дискинезии желчных путей базиру ется на характерной клинической картине, данных УЗИ, рентгенологического исследования желчных путей и желудочно-кишечного тракта, результатах фракционного дуоденального зондирования.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить органические заболевания желчных путей (холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь и др.), поражение печени, со-лярит, мезентериальный лимфаденит, при которых дискинезия желчных путей носит вторичный характер. Следует также отличать такие заболевания, как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, колит, аппендицит и др., помня, что и при них по типу висцеро-висце-ральных рефлексов возможно возникновение дискинезии желчных путей.
Преобладание в клинической картине общеневротических симптомов с явлениями вегетативной дистонии, кратковременность болевого синдрома, отсутствие выраженной болезненности при пальпации области желчного пузыря вне периода обострения и зон кожной гиперестезии, обычно нормальная температура тела, отсутствие сдвигов в анализах крови — все это характерно для функционального расстройства моторики желчевыделительной системы.
При гипертонической форме дискинезии желчевыделительной системы интенсивность птупа боли может симулировать пече-
ночную колику, однако отсутствует напряжение мышц живота, симптомы Василенко, Мерфи, Ортнера, Мюсси не выражены.
При гипотонической форме дискинезии клиническая картина большей частью характеризуется ощущением тяжести, распирания в области правого подреберья. Больные предъявляют жалобы на запоры и диспепсию. Нередко удается прощупать желчный пузырь, Увеличение печени нехарактерно для дискинезии желчных путей.
Лабильность пузырного рефлекса, выделение увеличенного (при гипотонии) и уменьшенного (при гипертонии) количества желчи порции В, изменение ритма желчеоотделения — признаки, свойственные дискинезиям желчного пузыря и желчных протоков.
Исследование липидного комплекса желчи имеет определенное значение в дифференциальной диагностике. В состав липидного комплекса входят желчные кислоты, холестерин, билирубин, фос-фолипиды и небольшое количество белка. Липидный комплекс осуществляет транспорт липидов из печени в тонкую кишку, а также обеспечивает коллоидную устойчивость желчи. Его определяют методом электрофореза на бумаге. У больных дискинезией без воспалительных изменений в желчевыводящих путях часовой дебит желчных кислот составляет 400—600 мг. В норме содержание липидного комплекса в порции В-желчи равно 700—800 мг% (8 г/л), в С-желчи — 400—500 мг% (4—5 г/л). При хроническом холецистите, гепатите, желчнокаменной болезни происходит снижение часового дебита желчных кислот до 100 мг (1 г/л) и ниже, а липидного комплекса — до 100 мг% (1 г/л) и ниже (порции В и С).
Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей может сопровождаться нарушением концентрационной функции пузыря, что затрудняет разграничение фазы А-желчи от пузырной В-желчи.
В подобных случаях некоторое значение может иметь метод хроматического дуоденального зондирования, позволяющий разграничить пузырную желчь от других ее порций. За 14 ч до исследования (например, в 19 ч) больному дают принять внутрь 0,15 г метиле-нового синего (лучше в желатиновой капсуле). На следующий день в 9 ч утра вводят дуоденальный зонд. Принятый накануне мсти-леновый синий превращается в печени в бесцветное соединение, которое выделяется желчью, не меняя ее окраску. При попадании метиленового синего в желчный пузырь происходит ее окисление и восстановление первоначальной окраски. Так можно легко отграничить пузырную желчь, окрашенную в темно-синий цвет, от желчи порции А и порции С обычной окраски. Метод позволяет более точно установить время появления пузырной желчи в ответ, на введение раздражителя, продолжительность ее отделения и общее количество.
Изменений периферической крови при первичной дискинезии обычно не происходит.
Результаты рентгенологического исследования показывают, что хорошо контрастированная тень желчного пузыря без изменения величины, формы и положения, лабильность указанных признаков при перемене положения тела, ускорение или замедление темпа
опорожнения желчного пузыря и желчных протоков свидетельствуют о функциональном расстройстве желчевыделения.
У постели больного не всегда легко установить природу желчной колики: является ли она проявлением первичной дискинезии или желчнокаменной болезни, хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, желчных протоках, поджелудочной железе, области большого дуоденального сосочка и т. д.
Диагностика желчнокаменной болезни основана не только на клинических, но и на рентгенологических признаках, данных УЗИ желчного пузыря.
При диагностике дискинезии желчного пузыря, желчных путей необходимо исключить их аномалию (сифонопатия, перегиб пузыря, его перегородки и др.), а также воспалительные процессы в них.
При аномалиях сифона желчного пузыря (острые углы между шейкой, воронкой, пузырным протоком, спиральные клапаны в перегородке, обусловливающие штопорообразную извилистость и сужение их просвета) возникают птупы резких болей, однако при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях камни не выявляются; рентгенологически определяют удлинение и чрезмерную выраженность кривизны сифона, шаровидный желчный пузырь, который, как и при гипотонической дискинезии, недостаточно опорожняется после пробного завтрака.
Воспалительный процесс, локализующийся лишь в шейке желчного пузыря, пузырном или общем желчном протоке, ампуле, так же как и врожденные аномалии, распознать трудно, часто эти аномалии расцениваются как первичная дискинезия желчных путей. Окончательный диагноз в таких случаях можно установить методом ex juwantibus.
Если курсовое лечение антибиотиками в сочетании с противовоспалительными средствами и «дренированием» желчных путей дало стойкий эффект, основным заболеванием следует считать воспалительный процесс желчевыводящих протоков, в первую очередь «шеечный» холецистит.
Не во всех случаях легко отграничить дискинезию от бескаменного холецистита, латентно протекающего хронического панкреатита, дуоденита.
При хроническом холецистите птупы болей в правом подреберье чаще всего возникают после нарушения диеты, интеркуррен-тных инфекций, физического напряжения.
При дискинезиях боль чаще всего появляется после волнения, нервного переутомления, реже — от нарушения диеты. Боль непостоянная, незакономерная: то несколько раз в неделю, то долго отсутствует, непостоянная. Острая боль длится от нескольких секунд до нескольких минут; периоды обострения болей не превышают более суток.
При хроническом холецистите боль в правом подреберье может продолжаться неделями и месяцами, чаще всего постоянная. Острая боль может беспокоить часами или минутами, иррадиировать под лопатку справа, сопровождаться ознобом (повышением температуры тела), тошнотой, горечью во рту, рвотой, иногда поносом.
При дискинезии ознобов не бывает, но возникает картина вегетативного криза: боль в области сердца, головная боль, онемение конечностей, потливость. Боль в правом подреберье чаще всего распространяется в подложечную область. При дискинезии боль может прекратиться самостоятельно или же при пользовании грелкой. При холецистите чаще всего облегчение наступает от спазмолитических средств.
При пальпации живота у больных холециститом выявляются болевые пальпаторные точки как в период обострения, так и вне его, выражены зоны гиперестезии.
При дискинезии во время птупа определяется болезненность в области проекции желчного пузыря, вне птупа — боль при пальпации отсутствует или слабо выражена.
При дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают дополнительные методы исследования, в частности данные дуоденального зондирования ( выше).
При холецистографии признаком холецистита является ослабление тени желчного пузыря в результате нарушения концентрационной функции, его деформация, изменение опорожнения. В выраженных случаях регистрируются такие симптомы, как отсутствие слоистости желчи и краевых теневых полосок, быстрое опускание контрастированной желчи в дистальный отдел пузыря.
При дискинезии тень желчного пузыря интенсивная. Форма, положение и опорожнение меняются при разных формах дискинезии.
УЗИ желчного пузыря позволяет определить не только форму, размеры, но и состояние наружных и внутренних контуров, толщину и структуру стенок, дополнительные включения в его полости, сократительную способность. УЗИ желчного пузыря и желчевыво-дящих путей имеет важное значение в дифференциальной диагностике первичной дискинезии желчного пузыря ( главу 19).
Дифференциальная диагностика дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих протоков от дуоденита основывается на дополнительных методах исследования, так как клиника хронического дуоденита не имеет закономерных признаков: боли нечетко локализованы, отчетливой периодичности их не наблюдается, могут ирра-диировать за грудину, по ходу реберных дуг. Иногда жалобы больных такие же, как при гастрите или хроническом холецистите.
При пальпации живота может быть болезненность в пилородуо-денальной зоне. При дуоденальном зондировании максимальные изменения выявляются в желчи порции А; из-за увеличения количества слизи желчь мутная, вязкая. При микроскопическом исследовании обнаруживают много спущенных эпителиальных клеток, эритроцитов, большое количество лейкоцитов в хлопьях слизи.
Хронический дуоденит характеризуется нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки и рельефа слизистой оболочки. Рентгенологически часто наблюдают раздраженную луковицу, ускоренное продвижение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке, сочетающееся с задержкой ее перед спастически сокращенными участками, которые чередуются с атоническими.
Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией расширяет возможность отличить функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки от воспалительных изменений.
Диагностика хронического панкреатита базируется на определении характера болей, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований, показателях внешней секреции поджелудочной железы, определении активности амилазы в крови и моче и других ферментов, результатах копрологических исследований.
Лечение и профилактика. Дискинезия желчных путей требует систематического лечения. Общий принцип лечения состоит в у луч шении нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделс-ния, устранении дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов на мышцы желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. По возможности следует выявить в каждом случае основные этиологические и патогенетические факторы, чтобы активно воздействовать на них. В частности, устранение и лечение невротических и диэнцефальных расстройств, борьба с инфекцией, неполноценным и нерегулярным питанием, с заболеваниями пищеварительной системы, гормональными расстройствами и т. д.
Для уменьшения невротических и диэнцефальных расстройств необходимо создать благоприятные условия труда и быта, устранить конфликтные ситуации. Для нормализации функционального состояния центральной нервной системы показано применение в одних случаях седативных средств, в других — тонизирующих.
При явлениях кардиалгии полезно применять валокордин, корвалол или кардиовален по 15—20 капель 2—3 раза в день в промежутках между приемом пищи. Больным с мигренью, головной болью или другими церебральными невротическими симптомами можно рекомендовать анальгин, реже спазмовералгин или баралгин. Хороший эффект могут оказать транквилизаторы: элениум (напотон) по 5 мг 3—4 раза в день, седуксен (диазепам, реланиум) по 5 мг 1—2 раза в день, феназепам, нозепам (тазепам), мезапам (рудотель) по 5 мг 2—3 раза в день. Мышечно-расслабляющий эффект этих транквилизаторов обусловлен их влиянием на центральную нервную систему, а миорелаксация — тормозящим влиянием на полисинаг!-тические спинальные рефлексы. Транквилизаторы нельзя назначать во время работы лицам, от которых требуется быстрая психическая и двигательная реакция (автоводители, операторы, и др.). Дозу и продолжительность лечения устанавливают индивидуально, так как возможно побочное действие (сонливость, диспепсия, возникновение психической зависимости). В некоторых случаях можно прибегать к назначению «малых» транквилизаторов, которые оказывают меньшее общее угнетающее действие и в терапевтических дозах не вызывают выраженной миорелаксации (триоксазин по 0,3 г 3—4 раза в день, оксилидин по 20 мг 3—4 раза в день, грандаксин по 50 мг 1—3 раза в день).
Седативные средства как самостоятельные лекарства неээфек-тивны при лечении больных дискинезией желчевыводящих путей (беллоид, беллатаминал, корвалол, препараты валерианы, бромкам-
фора, настой травы пустырника и др.), но они могут усилить действие снотворных, нейротропных успокаивающих препаратов.
Большое внимание следует уделить нормализации сна. Для этого назначают в небольших и средних дозах амитал-натрия (барбамил) или этаминал-натрия (нембутал) по 0,05—0,1 г перед ночным сном. Для пролонгирования сна можно назначить фенобарбитал (люминал) 0,1 г 1 раз (запить теплой водой).
С успехом можно лечить электросном в послеобеденное время в течение 30—40 мин. Это способствует улучшению ночного сна.
При гипотоническом состоянии желчного пузыря рекомендуются препараты, оказывающие тонизирующее действие: настойки элеутерококка, пантокрина, стрихнина, препараты мышьяка. При явлениях гипертонии желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков показано применение препаратов преимущественно миотропного спазмолитического действия: папаверин, но-шпа, нитриты (нитронг и др.), галидор, ганглерон, платифиллин, эуфиллин.
Больным гипокинетически-гипотонической формой дискинезии желчного пузыря назначают диету с достаточным количеством желчегонных продуктов. Принимать пищу следует не менее 5 раз в сутки, так как дробное питание является лучшим стимулятором желчеотделения. Последний прием пищи — за 3—4 ч до ночного сна. В основу берутся диеты № 5, № 15 (по Певзнеру). Однако при гипотонии желчного пузыря рекомендуется употреблять в значительном количестве растительные масла (1—2 столовые ложки 3—4 раза в день перед едой), сметану, сливки, яйца (по 1—2 штуки в день, лучше всмятку), фрукты, овощи, ржаной хлеб и другие продукты, способствующие опорожнению кишечника, что рефлек-торно стимулирует и эвакуацию желчи из желчного пузыря.
При гипокинетической дискинезии желчного пузыря и желчных протоков назначают диету, обогащенную солями магния, грубой растительной клетчаткой (отруби, гречневая каша, морковь, творог, капуста, помидоры, яблоки, мясо, отвар шиповника). Необходимо не реже одного раза в неделю проводить «слепые» тюбажи. Желательно 1 раз в 2—3 нед проводить дуоденальное зондирование (при хорошей его переносимости).
Целесообразно применять средства, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник (Cholagoga, или Cholekinetica). Большинство желчегонных средств оказывает комбинированное действие, усиливая секрецию желчи и облегчая ее поступление в кишечник. Некоторые препараты оказывают противовоспалительное (цик-валон) и антибактериальное (никодин) действие.
Многие холсрстики содержат желчные кислоты: аллохол, холен-зим, хологон или кислота дегидрохолевая, дехолин, лиобил. Другие относятся к синтетическому ряду: никодин, оксафенамид, циквалон. Истинные холеретики улучшают как секреторные, так и фильтрационные процессы желчеобразования. Они увеличивают содержание в желчи холатов, повышая холатохолестериновый коэффициент, тем самым снижают возможность выпадения холестерина желчи в осадок и образования камней. Повышая секрецию желчи, желче-
гонные лекарственные средства увеличивают ее ток по желчным ходам, уменьшают интенсивность воспалительного процесса, предупреждают распространение восходящей инфекции по желчным ходам. По усмотрению врача назначают одно из следующих лекарств: аллохол внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды; холензим по 1 таблетке 3 раза в день после еды; хологон (таблетки дегид-рохолиевой кислоты по 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в день в конце еды. Курс лечения 2—4 нед. Необходимо учитывать индивидуальную переносимость лекарств. Никодин (0,5 г в таблетке) назначают по 1—2 таблетке 4 раза в день за 20—30 мин до еды, курс лечения 10—14 дней; оксафенамид (по 0,25 г в таблетке) по 1—2 таблетки 3 раза в день перед едой, курс лечения 15—20 дней; циквалон (0,1 г в таблетке) по 1 таблетке 4 раза в день (первые 2 дня), затем по 1 таблетке 4 раза в день перед едой, курс лечения 3—4 нед.
Из холекинетиков назначают также берберина бисульфат по 5—10 мг 3 раза в день перед едой, курс лечения 2—4 нед (препарат противопоказан при беременности); фламин (сухой концентрат цветов бессмертника — цмина) по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день за 30 мин до еды, курс лечения 10—40 дней; холагол по 5 капель на кусочке сахара 3 раза в день за 30 мин до еды; холосас по 1 чайной ложке 2—3 раза в день; холецин (в 1 таблетке 0,15 г) по 2 таблетки 3 раза в день за 15—20 мин до еды. После уменьшения болей дозу постепенно снижают до 3—4 таблеток в день, курс лечения 3—4 нед.
Лекарства обычно хорошо переносятся. В отдельных случаях может быть послабляющее действие.
Желчегонные препараты растительного происхождения нередко назначают в сочетании друг с другом в виде так называемого желче гонного сбора или чая. Чаще всего в его состав входят цветки бессмертника песчаного (4 части), листья или трава тысячелистника (3 или 2 части), плоды кориандра (2 части). Оба сбора выпускают в-упаковке по 100 г: одну столовую ложку заварить двумя стаканами кипятка, настоять 20 мин, процедить. Принимать по полстакана 3 раза в день за полчаса до еды. В составе желчегонного чая могут быть кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, шиповник. Назначают в виде отвара по /3 стакана 2—3 раза в день в промежутках между приемом пищи.
Хороший желчегонный эффект можно получить от приема натощак 25—30 мл теплого (температура 37—38°С) оливкового или подсолнечного масла.
Желчегонным действием обладают также Лив 52 (Индия), Ро-занол (Болгария), соль карловарская искусственная и натуральная по V2—1 чайной ложке в стакане теплой воды (40—45°С) за 30— 40 мин до еды, моршинская слабительная соль.
Больным следует рекомендовать питье высокоминерализованных вод (ессентуки № 17, арзни, баталинская) комнатной температуры (19—22°С) по 150—200 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды, не более 500—600 мл/сут. Показаны также физиотерапевтические методы лечения (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Широко применяется тонизирующая лечебная физкультура.
При гиперкинстической форме дискинезии желчных путей рекомендуются диеты № 5, № 5а, (по Певзнеру), ограниченное употребление механических и химических пищевых раздражителей, жиров, нейротропные средства преимущественнно седативного действия (бром, транквилизаторы, барбитураты, новокаин, в том числе ин~ традуоденально по 50—100 мл 0,25% раствора).
Широкое применение в лечении дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей получил препарат метаклопрамид (церукал, реглан). Препарат оказывает регулирующее влияние на функции желудочно-кишечного тракта, усиливает тонус и петальтику пищеварительного тракта, снимает спазмы, ускоряет эвакуацию пищи из желудка.
При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей сначала назначают внутримышечно инъекции церукала по 2 мл (10 мг препарата) 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 5—7 дней, затем инъекции заменяют таблетками: по 10 мг 3 раза в день за 40 мин до еды в течение 7—10 дней.
Вместо церукала можно назначать препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, т. е. обладающие миотропйым действием. Основными из них являются папаверин и но-шпа. В зависимости от выраженности гиперкинеза назначают внутримышечные инъекции одного из них по 2 мл 2 или 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. В последующем рекомендуются таблетки папаверина или но-шпы по 0,04 г 3 раза в сутки (7—10 дней). Курс лечения может продолжаться от 2 до 4 нед в зависимости от времени достижения терапевтического эффекта, обусловленного не только правильно подобранными лекарствами, но и выполнением больным предписаний врача в отношении диеты, режима труда и отдыха.
Как одно из средств лечения дискинезии желчных путей можно назвать препарат, относящийся к антагонистам кальция — нифе-дипин. Он вызывает расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, трахеобронхиального дерева, а также сфинктера Одди. Этот препарат рекомендуют принимать по 20 мг/сут под язык [Guelrud M. et al., 1988] при острых болях и по 10—20 мг 3 раза в день внутрь при плановом лечении.
При выраженных невротических реакциях терапевтический эффект можно достичь с помощью сульпирида (эглонила)*. Сульпи-рид — мощное противорвотное средство, обладает антидопаминовым действием, противоположным действию апоморфина, оказывает выраженное психотропное действие. Препарат оказывает нормализующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденаль-ной системы, особенно в сочетании с невротическими нарушениями.
Эглонил назначают по 50—100 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 7—10 дней, затем в капсулах по 50 мг 2 раза в день
(в первой половине дня) еще 7—10 дней. При невротических нарушениях или психотравмирующих ситуациях препарат способствует улучшению настроения, нормализации сна, ликвидации диспепсических явлений.
При возникновении птупа боли в предменструальный период положительные результаты могут быть получены от применения гормона желтого тела (прогестерон в виде масляных растворов внутримышечно по 1 мл 4—5 раз в день до начала менструального цикла). Противопоказания: нарушения функции печени, гепатит, рак молочной железы и половых органов, склонность к тромбозам. Возможные побочные явления: повышение артериального давления, отеки.
Застой желчи в желчном пузыре может способствовать его инфицированию и развитию воспалительного процесса. Поэтому от дуоденального зондирования при гиперкииезии желчного пузыря и желчных протоков отказываться вряд ли всегда целесообразно, но проводить его надо с осторожностью. При нерациональном зондировании может усилиться спазм пузыря, сфинктеров желчевыводя-щих протоков, возникнуть птуп болей в правом подреберье как во время, так и после этой процедуры. Для улучшения желчеотделения за 10—15 мин до введения зонда сделать инъекцию 2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл раствора но-шпы (внутримышечно). После установки оливы зоида в двенадцатиперстной кишке необходимо положить под язык таблетку валидола или нитроглицерина, вместо сульфата магния ввести 30 мл оливкового масла, подогретого до 37—38°С. Во время зондирования больной может лежать на спине или правом боку (как удобно), так как положение не влияет на желчеотделение, но с горячей грелкой на области правого подреберья (тепло снимает спазм гладкой мускулатуры).
Повторное дуоденальное зондирование проводят через 3—5 дней на фоне терапии седативными средствами. Увеличение объема желчи порции В свидетельствует о положительном влиянии этой процедуры. «Закрепить» эти рефлексы можно с помощью систематического проведения «слепых» тюбажей на фоне курсового приема препаратов миотропного действия (папаверин, но-шпа, бишпан), иногда — производных пурина и пиримидина (теофиллин, эуфиллин), обладающих спазмолитическим, сосудорасширяющим действием, расслабляющих сфинктер Одди.
За 20 мин до «слепого» тюбажа следует принять 1 таблетку папаверина (0,04 г) или но-шпы (0,04 г), таблетку предварительно размельчить. Через 10 мин можно принять 1 таблетку эуфиллина (0,015 г в размельченном виде). Затем в 1 стакане теплой (60—65°С) минеральной воды (любой) растворить 1/3 чайной ложки карловарской соли, которую пить утром натощак глотками. В промежутках между приемами соли необходимо лежать на спине или правом боку, а на область правого подреберья положить теплую грелку (70°С), обернутую тканью для сохранения тепла и предупреждения ожога. Вне этих процедур таким больным назначают минеральные воды относительно малой минерализации, с низким содержанием
газа, в горячем виде, до 500—1000 мл 5—6 раз в сутки (славяновская, смирновская, ессентуки № 4, 20, нарзан). Широко применяются тепловые процедуры, физиотерапевтические методы лечения (электрофорез новокаина, папаверина, магния сульфата). Назначается лечебная физкультура по щадящей методике.
При дискинезии желчевыводящих путей всегда показано лечение на курортах. При рекомендации питьевых курортов следует учитывать тип дискинезии и состав минеральных вод.
В хирургическом лечении больные дискинезией желчных путей, как правило, не нуждаются.
Профилактика. Для предупреждения возникновения функциональных расстройств в желчевыделительной системе необходимо соблюдать режим труда и отдыха, рационально сочетать умственный и физический труд, полноценно и регулярно питаться. Целесообразна выработка адекватных нервно-психических реакций на раздражители окружающей среды. Большое значение имеет также своевременное лечение заболеваний, санация очагов инфекции, устранение причин, которые могут привести к возникновению дискинезии желчных путей. Запрещаются курение, чрезмерное употребление спиртных напитков, жирной пищи.
Прогноз при дискинезиях желчных путей благоприятный. Трудоспособность больных длительно сохраняется. При заболеваниях, вызывающих вторичную дискинезию желчного пузыря, желчевыводящих путей (язвенная болезнь, гастрит, хронический холецистит и др.), прогноз и трудоспособность зависят от течения основного заболевания.
Главная страница --> 