Клинические проявления опухолей на ранних стадиях скудны. Ультразвуковые признаки зависят от их макроструктуры (диффузная, узловатая, папиллярная, изъязвленная) и от стадии процесса; можно выделить прямые и косвенные признаки. К прямым относятся признаки самой опухоли, которая может проявляться локальным или диффузным утолщением стенки желчного пузыря, иметь вид ее полиповидного набухания, не дающего акустической тени и не смещающегося при полипозиционном исследовании, или представляться дополнительной структурой в полости желчного пузыря различной формы, тесно прилегающей к стенке желчного пузыря и не смещающейся или незначительно смещающейся при перемене положения тела больного. Может встречаться сочетание этих признаков ( 57).
К косвенным ультразвуковым признакам злокачественной опухоли желчного пузыря можно отнести следующие: 1) негомогенность просвета желчного пузыря; 2) при отсутствии просвета желчного пузыря выявление в области его проекции эхогенного образования, за которым следует ультразвуковая тень в сочетании с очаговыми изменениями печени; 3) неравномерность внутреннего или наружного контура желчного пузыря; 4) неотчетливое смещение конкрементов в процессе исследования и др.
Желчный пузырь на ранних стадиях опухоли может сохранять свою форму, в полости его бывает видна желчь и в 2/з случаев — конкременты. На поздних стадиях очертания желчного пузыря сливаются с окружающими тканями; выражены признаки механической желтухи с расширением желчевыводящих путей в зависимости от уровня и прорастания опухоли.
Дифференциальную диагностику рака желчного пузыря» имеющего при УЗИ вид дополнительной структуры в полости желчного пузыря, в первую очередь необходимо проводить с замазкообразной желчью. При этом помогает повторное УЗИ, которое всегда желательно осуществлять при наличии каких-либо подозрений на рак желчного пузыря. При злокачественной опухоли ультразвуковая картина стабильна, воспроизводится многократно и практически не меняется при повторном исследовании. Замазкообразная желчь смещается при перемене положения тела больного, что обусловливает непостоянный вид внутрипросветных масс. Необходимо также иметь в виду наличие детрита в желчном пузыре при остром холецистите. В последнем случае отмечаются клинические признаки острого холецистита и соответствующие эхографические данные.
Наиболее трудны в дифференциально-диагностическом плане небольшие полиповидные выбухания в просвет желчного пузыря. За злокачественную опухоль в этих случаях можно принять адс-номатозный полип или холестероз. Неровность контуров полипо-видного выбухания может свидетельствовать об его изъязвлении. Необходимо отметить, что при небольших размерах опухоли отличить ее от описанных выше образований не представляется возможным; разрешить вопрос может только гистологическое исследование.
Утолщение стенки желчного пузыря может наблюдаться при диффузной форме холестероза и хроническом холецистите с частыми обострениями. При раннем раке желчного пузыря утолщение стенки видно на ограниченном участке, в то время как при диффузном холестерозе и хроническом холецистите изменения имеют распространенный характер.
Негомогенность просвета желчного пузыря может быть связана с путствием замазкообразной желчи или плавающего желчного осадка у больных хроническим холециститом. Ультразвуковая картина при этом отличается изменчивостью. При сморщенном желчном пузыре с наличием в нем конкрементов очень трудно выявить опухолевое поражение, если нет метастазов в печени. Путствие очаговых изменений в печени делает диагноз рака желчного пузыря более вероятным.
Если конкременты в желчном пузыре фиксируются растущей опухолью, наблюдается плотная несмещающаяся структура в просвете желчного пузыря, окруженная акустически неплотной бахромчатой тканью, за которой следует ультразвуковая тень.
К факторам, затрудняющим ультразвуковую диагностику злокачественной опухоли желчного пузыря, необходимо отнести дистопии и аномалии развития желчного пузыря, спайки желчного пузыря с близлежащими органами, возможность принять другие структуры (заполненный жидкостью желудок, петли кишечника и т. д.) за просвет желчного пузыря и др.
Первичная опухоль желчного пузыря и метастатическое его поражение имеют сходную ультразвуковую картину. По гистологическому строению выделяют следующие' формы рака желчного пузыря: аденокарциному, скирр, слизистый рак, солидный рак, плоскоклеточный рак. У подавляющего числа больных злокачественная опухоль имеет строение аденокарциномы и распространяется на тело
желчного пузыря. На поздних стадиях проводят дифференциальную диагностику с другими опухолями панкреатодуоденальной зоны, опухолями протоков и метастазами в ворота печени.
Главная страница --> 